Клинические различия в течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (более низкая кислотность желудочного сока, более спокойное клиническое течение язвенной болезни желудка, большая склонность ее к малигнизации) требуют различного подхода к оперативному лечению их.

Установление показаний кооперации и выбор метода оперативного лечения язвенной болезни являются основными вопросами в хирургическом лечении этого заболевания.

Различают абсолютные и относительные показания в оперативном лечении.

К абсолютным показателям относят: перфорацию, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, не останавливаемое кровотечение.

К относительным показаниям относят: каллезные язвы с выраженным первисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, пилорические язвы, язвы большой кривизны и задней стенки, а также кардии как более часто малигнизирующиеся, неуспех консервативного лечения в течение 3-5 лет, язвенную болезнь, сопровождающуюся резким ограничением трудоспособности.

Дифференция выбора того или иного больного может производится только на основе тщательного анализа показателей дооперационных функциональных проб.

При язве желудка (средняя и верхняя треть малой кривизны, большая кривизна, передняя и задняя стенка желудка) показана классическая резекция желудка по Бильрот-I или Бильрот-II зависимости от предрасположенности к развитию демпинг - синдрома.

Выбор метода операции при пилоро - дуоденальной локализации язвы устанавливается в зависимости от изменений различных фаз желудочной секреции, определяемых с помощью инсулиновой и гистаминовой проб.

Если нарушена (повышена) вторая фаза (нервно-гуморальная) желудочной секреции, то показана обычная по объему резекции желудка, при которой уделяется пилорический отдел, вырабатывающий мощный гуморальный возбудитель секреции - гастрин.

Если нарушенной оказывается первая фаза (сложнорефлекторная или вагусная) секреции или первая и вторичная вместе, то одной резекции желудка откорреогировать желудочную секрецию не удается. В этих случаях следует сочетать антрумэктомию с ваготомией. Такое сочетание вмешательств позволяет воздействовать на обе фазы желудочной секреции.

Ваготомия в практику лечения язвенной болезни введена в 1943 году Dragstedt, который с 1945 года стал сочетать стволовую ваготомию с гастроэнтероанастомией.

В Советском Союзе увлечение ваготомией в 50-е годы сменилось отрицательным отношением к ней. Это связано с тем, что в те годы производили стволовую (нал- или поддиафрагмальную) ваготомию без дренирующих желудок операций, в результате чего у больных резко нарушалась моторика желудка, длительно сохранились изнуряющие боли и диарея.

Идея селективной ваготомии была впервые высказана в 1922 году Летарже (detorget).

В настоящее время различают 5 видов ваготомий:

• 1) двусторонняя стволовая;
• 2) передняя стволовая, задняя селективная;
• 3) передняя селективная, задняя стволовая;
• 4) двусторонняя селективная;
• 5) селективная проксимальная ваготомия.

В последние 10 лет все шире применялись селективная проксимальная ваготомия, при которой сохраняется вагусная иннервация антрального отдела и при которой нет необходимости в проведении дренирующих желудок операций.

При стволовой или селективной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями коррегируется в основном I-ая фаза желудочной секреции и в меньшей степени 2-ая фаза.

Результаты пробы на демпинг - синдром позволяют решить вопрос о том, какой из способов резекции следует применить - Бильрот-I или Бильрот-II. Если проба положительна, то следует стремиться выполнить резекцию желудка по Бильрот-I.

Предоперационная подготовка больных, которым предстоит операция по поводу заболеваний желудка, должна включать мероприятия, направленные на коррекцию электролитных и белковых нарушений, на борьбу с анемией, подготовку желудочно-кишечного тракта, сердечно сосдистой системы и легких.

Благоприятный исход резекции желудка зависит так же от правильного ведения больного в послеоперационном периоде, Комплекс лечебных мероприятий должен быть направлен на коррекцию нарушения обменных процессов и жизненно важных функций организма: внутривенное капельное переливание крови, внутривенное введение 5% раствора глюкозы и изотонического раствора поваренной соли, полиглюкина, кровозаменяющих и противошоковых жидкостей. Важное значение имеет современная коррекция электролитного баланса, а также компенсация белкового дефицита. Больному ежегодно вводят кардиотропные и вазотонические препараты, дают увлажненный кислород, обезболивающие препараты.

Принимают все меры для профилактики послеоперационных пневмоний.

Главными осложнениями после резекции желудка в раннем послеоперационном периоде считаются:

• 1) недостаточность желудочно-кишечного анастамоза;
• 2) недостаточность культи двенадцатиперстной кишки и дуоденальные свищи;
• 3) послеоперационные кровотечения;
• 4) нарушения моторно - эвакуаторной функции культи желудка;
• 5) послеоперационный панкреатит;
• 6) перитонит;
• 7) кишечную непроходимость;
• 8) инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

Основной профилактикой дуоденальных свищей являются тщательное ушивание культи двенадцатиперстной кишки и ее декомпрессия с помощью назо - гастрального зонда. Если во время операции возникает сомнение в прочности ушивания культи двенадцатиперстной кишки, то к ней рекомендуется подвести тампон и дренажную трубку.

При образовании дуоденального свища, если он не отграничен от свободной брюшной полости, показана срочная релапаротомия.

С целью профилактики нарушений моторно - эвакуаторной функции желудочно- кишечного тракта применяется открытая длительная новокаиновая блокада рефлексогенных зон брюшной полости через брыжейку поперечно-ободочной кишки.

Поздние осложнения после резекции по поводу язвенной болезни желудка получили название постгастрорезекционных синдромов, или болезни оперированного желудка. Их подразделяют на:

• 1) функциональные расстройства;
• 2) органические поражения;
• 3) смешанные расстройства.

Демпинг - синдром, относящийся к функциональным расстройствам, в

переводе означает синдром сбрасывания. Частота его составляет 10-30 процентов. Демпинг - синдром развивается в результате быстрой эвакуации в кишечник пищи, недостаточно обработанной желудочным соком.

По тяжести течения демпинг - синдром условно разделяют на три степени - легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени вскоре после еды возникает чувство слабости, тошноты, головокружение, потливость, побледнение кожных покровов, сонливость. Гемодинамические показатели остаются стабильными.

Клинические симптомы при демпинг - синдроме средней тяжести выражены значительно резче, приступы появляются 2-4 раза в неделю. У больных отмечается дефицит веса, нарушается функция внешней секреции поджелудочной железы.

При тяжелой степени демпинг - синдрома расстройства наступают после каждого приема пищи, нередко после еды бывает полуобморочное состояние, осложнение носит злокачественный характер.

Лечение демпинг - синдрома представляет значительные трудности. При безуспешности консервативного лечения возникает необходимость в оперативном лечении, целью которого является улучшение резервуарной функции желудка и обеспечение порционного поступления пищевых масс в кишечник, или же включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время врачи отдают предпочтение консервативным методам лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это связано с риском развития послеоперационных осложнений, известных какболезни оперированного желудка.

Резекция желудка считается хорошо разработанной операцией, она проводится многими хирургами, если это позволяет наличие соответствующего оборудования в больницах.

Но в настоящее время накоплен большой опыт лечения язвенной болезни различными методами. И многие клиницисты пришли к выводу: если есть хотя бы минимальная вероятность излечения болезни безоперационным способом, даже если он потребует больше времени, следует лечить больного консервативными методами. Это связано с тем, что у многих пациентов после операции развивались состояния, значительно осложнявшие им жизнь, вызывавшие ряд бытовых неудобств, провоцировавших развитие анемии - их и назвали болезнями оперированного желудка. Поэтому считается, что мастерство хирурга во многом зависит помимо профессиональных качеств, еще и от правильного отбора пациентов на оперативное лечение.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни.

Одним из важнейших показаний к оперативному лечению является злокачественное перерождение язвы, хотя достаточно часто бывает сложно определить, не является ли данное озлокачествление просто медленно формирующейся первично злокачественной опухолью.

Безусловно, широкое внедрение в медицинскую практику определения онкомаркеров позволило в более ранние сроки выявлять таких больных, но и этот метод не обладает 100%-ной достоверностью. Поэтому чрезвычайно важны данные остальных методов обследования. Они позволяют хирургу не только поставить верный диагноз и назначить соответствующий тип операции, но и прогнозировать ее исход.

Также имеет значени е выявление метастатических поражений, особенно отдаленных - в надключичные лимфоузлы, в легкие, печень, кости. Поэтому наличие язвы с вовлечением в процесс других органов и лимфоузлов всегда настораживает хирурга, а во многих случаях заставляет отказаться от операции, особенно если начинает формироваться асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Здесь иногда помогает эндоскопическая лапароскопия, позволяющая выявить метастазирование, прорастание стенки желудка опухолью, а в некоторых случаях и уточнить природу выраженного болевого синдрома.

Пациенты с отдаленными метастазами обычно признаются неоперабольными, лишь по жизненным показаниям им проводят неотложное оперативное вмешательство: перфорация или пенетрация злокачественной язвы, кровотечение, быстро прогрессирующий рубцовый стеноз выходного отдела желудка.

Если отмечается сочетание язвенной болезни и полипоза желудка, особенно при наличии множественных полипов, желательна резекция, так как полипоз очень часто при прогрессировании сопровождается изъязвлением и озлокачествлением.

В тех случаях, когда у пациентов отмечается наличие часто обостряющейся язвенной болезни, с тяжело и длительно протекающими обострениями, плохо поддающимися консервативной терапии, с прогрессирующим ухудшением общего состояния пациента, то оперативное лечение является наилучшим решением этой проблемы. Если же появляются осложнения, то хирургическое вмешательство является единственным способом излечения пациента.

Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подразумевает не только иссечение самой язвы, но и устранение нарушения перистальтической и эвакуаторной функции желудка, проявляющейся стойкими локальными спазмами и несвоевременным опорожнением желудка (стеноз). Кроме того, в связи с повышенной активностью парасимпатической нервной системы (блуждающего нерва) отмечается постоянное и неупорядоченное (вне зависимости от приема пищи) усиление желудочной секреции. Решение этих проблем также является целью проводимой операции.

Виды операций на желудке и послеоперационные синдромы

Если хирург не учитывает необходимости комплексного решения всех этих проблем, высока вероятность рецидива язвенной болезни в оставшейся части желудка, а также развитие тяжелых послеоперационных синдромов. Но, к сожалению, и сейчас приходится нередко встречаться с пациентами, которым был проведен один из следующих видов операций.

Локальное иссечение язвы. Данная операция не решает проблемы работы всего желудка, а является лишь удалением следствия, что в будущем может привести к повторному изъязвлению оставшейся части желудка. В области шва часто формируется грубая рубцовая деформация, которая нарушает опорожнение желудка. У таких пациентов в некоторых случаях приходится делать повторную операцию.

Операция пилоропластики использовалась при локализации язвы в выходном отделе желудка (антральный, препилорический и пилорический отдел), когда в результате рубцового процесса у пациента развивался стеноз, в связи с этим желудок резко перерастягивался и его содержимое разъедало стенки желудка, вызывала воспаление. Для ликвидации этого состояния рассекали привратник, чтобы пища надолго не задерживалась в желудке. Но в настоящее время эта операция используется только в качестве дополнительного компонента во время оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни.

Операция ваготомии заключалась в пересечении веточек блуждающего нерва, в связи с чем нарушалась секреция желудочного содержимого, падала его кислотность. Но эта операция в последующим способствовала нарушению обменных процессов не только в стенке желудка, но и соседних органах.

Создание желудочно-кишечных анастомозов- гастроэнтеростомия и гастроэнтероанастомоз. Цель этих операций - более быстрое опорожнение желудка, а также частичная нейтрализация желудочного содержимого забрасываемым из кишечника щелочным пищеварительным соком. В половине случаев эти операции приносили не только значительное улучшение самочувствия, но и приводили к полному выздоровлению пациентов, особенно при стенозе выходного отдела желудка вследствие его рубцово-язвенной деформации. Но в некоторых случаях состояние пациента ухудшалось, так как при этой операции не устранялись причины возникновения язвенной болезни, а лишь устранялись последствия. Кроме того, язвы вновь рецидивировали или развивался язвенный анастомозит, что только усугубляло состояние пациента.

Резекция желудка оказалась одним из наиболее успешных (в 90% случаев) типов операции, так как при этом не только уменьшалась повышенная секреция в желудке, но и устранялась сама язва, что приводило к излечению пациентов, несмотря на то, что сама по себе операция резекции - достаточно травматична и после нее все-таки возникают пострезекционные синдромы.

Немаловажным фактором, влияющим на решение об оперативном вмешательстве, является локализация язвы - в желудке или двенадцатиперстной кишке. Дело в том, что даже при длительно существующей и рецидивирующей язве двенадцатиперстной кишки можно достаточно долго подбирать оптимальное лечения язвенной болезни, в то время как при язве желудка достаточно высока вероятность озлокачествления, поэтому не следует отказываться от хирургического лечения при безрезультативности проводимой консервативной терапии.

Язвой является расстройство слизистой оболочки желудка, которая возникает в результате избыточного количества желчи, соляной кислоты либо пепсина. Язва желудка зачастую лечится в амбулаторных условиях, но части пациентов всё же необходимо проводить хирургическое вмешательство. Операция при язве желудка в основном назначается в процессе осложнённого протекания недуга. Незамедлительно она назначается во время кровотечений, сужения сфинктера между участком желудка и двенадцатиперстной кишкой, формирования спаек, прорыва язвы в брюшную полость либо остальные смежные органы. Не срочную операцию могут назначить в ситуации, когда медикаментозные средства не способны помочь, а самочувствие больного со временем становится хуже.

Причины заболевания

Существуют различные причины формирования язвенной болезни желудка. К основным можно отнести следующие:

1. Употребление разнообразных медикаментозных средств, негативно влияющих на слизистую желудка, возникают воспалительные процессы.
2. Ненадлежащий рацион питания - чрезмерное применение горячего, холодного, острого, копченого.
3. Зачастую язва возникает у пациентов с расстройствами ЦНС. Циркуляция крови слизистой нарушается, и формируются воспалительные процессы.
4. Интоксикация организма никотином либо алкоголем.
5. Множественные язвы способны развиваться у больных с разными недугами миокарда.
6. Шок, инфаркт, травмы и ожоги ведут к снижению АД, а в результате - к воспалительным процессам в слизистой оболочке.
7. Постоянные болезни также провоцируют появление язвы желудка.

Показания к осуществлению хирургического вмешательства

Одним из показаний к операции считается невозможность консервативной терапии язвы желудка либо повышенный риск возникновения опасных неблагоприятных последствий в результате употребления разных лекарственных препаратов. Операция во время язвы, которая проводится без наличия весомых показаний, способна спровоцировать неудовлетворительные результаты.

Помимо этого ее проводят в ситуации, когда язва желудка осложнена кровотечением, существует подозрение на малигнизацию, наблюдают перфорацию или пенетрацию язвы.

Таким образом, кровотечения во время заболевания являются показанием из-за того, что во многих случаях оно появляется после проведения консервативной терапии и представляет для здоровья пациента повышенную степень риска.

При пенетрации недуга, то в такой ситуации оперативное вмешательство по устранению язвы желудка осуществляется, обычно, после того, как медикаментозное лечение не дало должного результата.

Вспомогательные факторы, которые влияют на надобность осуществления операции в период язвы, считаются:

• возрастные показатели пациента;
• личная восприимчивость на различные медикаментозные средства;
• присутствие тяжелых патологических процессов;
• продолжительность периода недуга.

Оперативное лечение язвы желудка

Хирургическое устранение изъянов слизистой оболочки основывается не лишь на иссечении язвы, но и ликвидации эвакуаторной и перистальтической желудочной функции. Подобные явления могут выражаться в частичных спазмах в некоторых участках брюшной полости и несвоевременным опорожнением.

Более того, большая часть больных наблюдает усиленную работу парасимпатической нервной системы и увеличение секреции. Такие явления негативным образом влияют на организм и общее самочувствие пациента. Чтобы решить такую проблему необходима операция язвы желудка.

Резекция язвы

Смысл резекции желудка состоит в устранении поврежденного участка органа (преимущественно это большая его половина). Подобный способ считается одним из наиболее трудных, и одновременно самых действенных и популярных.

Для резекции желудка характерны различные противопоказания и неблагоприятные последствия, но и при надлежащем хирургическом вмешательстве существует риск проявлений разнообразных неблагоприятных последствий, что крайне отрицательно скажется на общем самочувствии и здоровье больного.

Сама процедура продолжается примерно 2-3 часа. Когда пациент хорошо перенес операцию, уже спустя 7 дней он может сидеть, а еще через 10 суток можно начинать вставать и употреблять в пищу бульоны, каши, супы.

Ваготомия язвы

Смысл осуществления подобной процедуры состоит в рассечении нервных волокон, отвечающих за производство гастрина (гормон, который участвует в регулировании пищеварительного процесса). Сам желудок останется в целости. В дальнейшем все изъяны слизистой заживают сами по себе спустя определенное время.

Ваготомия становится популярной благодаря росту смертельного исхода в процессе резекции. Подобная операция язвы желудка нацелена на блуждающий нерв, выполняющий секреторную и моторную функции.

Обычно, ваготомию желудка назначают в процессе постоянных недугов в целях предотвращения различных сбоев. Разрезав нерв, все важные органы останутся в целости, а вот секреция желудочного сока понизится. Подобное ведет к понижению рецидивов. Главным достоинством такого способа называют то, что само функционирование секреции останется прежним, но оно будет храниться в антральной части органа.

Ушивание язвы желудка

В отличие от подобного радикального способа терапии, как устранение участка желудка, паллиативное ушивание приносит значительно меньший вред здоровью пациента.

Преимущественно ушивают в таких ситуациях, когда у пациента с продолжительным анамнезом язвы происходит прободение.

В процессе хирургического вмешательства, хирург вскрывает брюшную полость и посредством аспиратора устраняет из неё излившееся содержание желудка. После делает осмотр желудка в целях обнаружения прободной язвы и затем, когда она обнаружена, ее ограничивают при помощи марлевых салфеток. Сама язва зашивается серозно-мышечным швом таким образом, чтобы шов был поперечным к оси желудка, что даст возможность избежать сужения просвета пилорического отдела.

Возможные осложнения

Проведение операции при язвенной болезни, как говорилось ранее, возможно лишь когда присутствуют определенные показания к процедуре. Но подобное не сможет уберечь больного от вероятных неблагоприятных последствий в дальнейшем.

Более того такие осложнения после операции при язве желудка способны появиться сразу же после окончания процедуры либо же спустя конкретный период времени.

Таким образом, по окончании оперативного вмешательства вероятно:

• возникновение кровотечения;
• образование воспалений в швах посреди тонкого кишечника и желудка;
• расхождение швов посреди тонкого кишечника и желудка.

На поздних этапах формируются следующие осложнения:

• демпинг-синдром. Данное явление, в процессе чего пища, которая попадает внутрь организма, не вовремя проникает в кишечник, чересчур быстро проходя желудок;
• синдром приводящей кишки. Подобное неблагоприятное последствие после язвы развивается тогда, когда проведена резекция. Пища по конкретному участку в слепом отделе кишечника не имеет дальнейшего продвижения;
• щелочной рефлюкс-гастрит. Самое популярное расстройство, формирующееся у больных с резецированным желудком. В итоге все накапливающиеся в двенадцатиперстной кишке массы будут вымещены назад внутрь желудка, что неблагоприятно влияет на самочувствие слизистой. В результате, формируется гастрит.

Послеоперационный период

На сегодняшний день специалисты советуют пациентам активный реабилитационный период после хирургического вмешательства. Следует увеличить физическую активность, осуществлять особую целебную гимнастику и по возможности быстрее начинать полноценно и сбалансировано питаться, соблюдать строгую диету. Больной должен занимать удобное положение в кровати, возле головы часть кровати должна быть приподнята. Подобное упредит определенные неблагоприятные последствия по окончании операции. Встать с кровати пациент может уже спустя 2 суток.

Каждому пациенту необходимо следовать специальному диетическому питанию. Когда неблагоприятные последствия не появились, то на 2 сутки разрешено принять половину стакана воды небольшими глотками. На 3 сутки количество жидкости допустимо повысить до половины литра. Ей может выступать вода, чай либо бульон. Спустя неделю больному дают протертое мясо.

Если соблюдать все предписания неблагоприятные последствия после операции по устранению язвенной болезни происходят реже, а сам реабилитационный период происходит скорее. Преимущественно наложенные швы снимаются спустя 7 дней. Если благоприятно протекает послеоперационный период, больного могут выписать спустя 14 дней.

Независимо от избранного способа хирургического вмешательства, не следует забывать, что во время язвенной болезни операция должна быть проведена успешно с первого раза, поскольку проводить повторное оперативное вмешательство довольно трудно, а в некоторых ситуациях и попросту не представляется возможным. Изначально специалист обязан осуществить всё надлежащим образом.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хандра молодого поколения 21 века. По данным мировой статистики язвенная болезнь желудка распространена примерно у 10% процентов взрослого населения земного шара. В последнее время наблюдается значительный рост заболевания, за последние 10 лет он составил около 38%, что является устрашающим показателем для здоровья человечества. Врачи всего мира бьют тревогу и постоянно говорят о необходимости профилактики данного недуга, а это, прежде всего, здоровое питание, отсутствие стрессовых ситуаций и исключение никотина и алкоголя.

Современная медицина хорошо научилась бороться с этим недугом, такие заболевания пищеварительной системы, как и двенадцатиперстной кишки не звучат уже как приговор, и затяжные заболевания происходят только в случаях несвоевременного обращения за помощью. В большинстве случаев болезнь удается победить, применяя интенсивную медикаментозную терапию и здоровый образ жизни — соблюдение режима питания, отказ от никотина и алкоголя. Острые симптомы болезни врачи научились снимать за 10 - 14 дней интенсивной терапии.

Хирургическое лечение.

Однако, несмотря на успехи современного консервативного лечения, все же продолж ают встречаться сложные формы язвенной болезни. Частые обострения язвенной болезни, сопровождающиеся признаками ухудшения и осложнения заболевания, нередко ставят в тупик многих лечащих врачей при выборе тактики ее лечения. Нередко именно в таких случаях лечение язвенной болезни является, чуть ли не единственной возможностью избавления от недуга.

О выборе методик и тактик лечения язвенных болезней врачи-хирурги и врачи-терапевты ведут давние споры. У каждого в свою защиту есть несколько неоспоримых фактов.

Ведущий российский хирург В. И. Оноприев разработал уникальную методику для операций на двенадцатиперстной кишке и желудке с применением микрохирургической техники оперирования, за что даже был удостоен престижной награды и государственной премии за вклад в развитие здравоохранения. В. И. Оноприев провел немало успешных операций с помощью своей методики, многие обязаны жизнью этому талантливому хирургу. Его ученики делают такие операции и сейчас, но, к сожалению, данный метод применяется далеко не всегда и не всеми врачами-хирургами.

Многие терапевты вообще подвергают сомнению факт полезности любого хирургического вмешательства при лечении язвенной болезни и настаивают на интенсивном медикаментозном лечении. Рассмотрим возможные случаи.

Для любого хирургического вмешательства требуются показания к операции. При лечении язвенной болезни принято выделять две группы - абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

К абсолютным следует относить такие показания как: стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями, профузное кровотечение и перфорация язвы, так как процент летальных исходов при таких патологиях составляет от 5,5 до 20% от общего количества случаев, что совершенно недопустимо. Поэтому лечение больных с такими симптомами болезни удел врачей-хирургов. Специалист-гастроэнтеролог может быть привлечен к лечению такого больного, но только для коррекции кровопотери и согласования режима питания больного.

Относительными показаниями к хирургическому лечению болезни являются часто рецидивирующие язвы, которые в анамнезе имеют ухудшения общего состояния больного, а также язвы, не поддающиеся медикаментозному лечению в течение 8 недель, повторные желудочно-кишечные кровотечения, крупные каллезные язвы.

Плановое хирургическое лечение язвенной болезни — это воздействие на зону язвенного инфильтрата, что позволяет в послеоперационный период восстановить трофические нарушения слизистой оболочки желудка, и привести в порядок ее функциональную нагрузку на организм. Экстренное же хирургическое вмешательство, имеет под собой основу спасения жизни больного, тогда когда иного выбора нет.

Метод стволовой ваготомии.

В экстренных состоян иях, как правило, используют метод стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией, при плановых же операциях — применяют все ту же стволовую ваготомию, но с экономной резекцией желудка или селективную проксимальную ваготомию.

Роль врача терапевта играет огромную роль при отборе больных для плановых операций. Терапевт в зависимости от сложности протекания болезни устанавливает какую именно операцию провести больному — органосберегающую либо же резекцию желудка.

При направлении больного на плановую операцию по относительным показаниям, врачу следует учитывать, что летальный исход при резекциях желудка составляет 0,8%, а при органосберегающей 0,1%, однако рецидивы после такой операции встречаются гораздо чаще и составляют 30 % от общего числа оперированных, тогда как после резекции желудка рецидивы составляют 10-15 % от общего числа операций. Больные, которые излечились от язвы, страдают в дальнейшем от различных органических и функциональных нарушений желудка.

Несмотря на передовую методику В. И. Оноприенко по применению операций на основе микрохирургии, к сожалению, основным методом хирургического лечения желудочных язв остается резекция желудка. По мнению многих хирургов, такие операции должны проводиться, как можно реже и со временем их проведение должно быть сведено к минимуму, их должны применять только в особых случаях. Такое мнение хирургов в отношении резекции желудка, связано с тем, что операция калечит органы, а в некоторых случаях может привести к инвалидности.

В любом случае, к вопросу о необходимости хирургического лечения следует подходить очень ответственно, с учетом всех возможных рисков и состояния самого больного. Хирургическое вмешательство должно происходить только в случаях тяжелых, не поддающихся медикаментозному лечению, либо тогда, когда речь идет о спасении жизни человека.

Содержание статьи

Язвенная болезнь желудка - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нервных и гуморальных механизмов, регулирующих трофические, моторные и секреторные процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке образуется язва.

Этиология, патогенез язвенной болезни желудка

При локализации язвы в желудке основные этиопато- генетические механизмы обусловлены нарушением местных факторов, проявляющихся в снижении резистентности слизистой оболочки желудка, ослаблении ее сопротивляемости повреждающему воздействию желудочного сока, на фоне имеющихся ультраструктурных изменений слизистой оболочки и нарушений в ней тканевого обмена.
Различают (Johnson, 1965) три типа язв желудка:
I - язвы малой кривизны (60 % случаев),
II - комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (20 %),
III - препилорические язвы (20 %).
В основе образования язв малой кривизны желудка лежит дуоденогастральный рефлюкс, возникающий в результате нарушения нейрогуморальной регуляции моторики пилородуоденального сегмента пищеварительного канала. Длительное воздействие содержимого двенадцатиперстной кишки (в особенности лизолецитина и желчных кислот) на слизистую оболочку желудка нарушает защитный слизистый барьер.
Возникающая усиленная обратная диффузия Н+ приводит к развитию хронического атрофического гастрита. Последний обычно поражает антральный отдел желудка и распространяется вдоль малой кривизны до его кислотопродуцирующей -зоны. Возникающие на фоне гастрита нарушения регенерации, местная ишемия и иммунологические сдвиги, недостаточное слизеобразование приводят к некрозу стенки желудка с образованием язвы. При язве малой кривизны желудка продукция соляной кислоты снижается, что связывают с обратной диффузией Н+, уменьшением массы обкладочных клеток вследствие атрофического гастрита. Чем выше по малой кривизне располагается язва, тем выраженнее явления гастрита и тем ниже продукция соляной кислоты.Образование комбинированной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки объясняют, исходя из теории антрального стаза (Dragstedt, 1942, 1970). Начальным моментом у таких больных считают язву двенадцатиперстной кишки, которая сама по себе или вследствие стеноза приводит к нарушению эвакуации из желудка, растяжению антрального отдела желудка, повышенному выделению при этом гастрина. Гиперсекреция последнего приводит к образованию язвы желудка.Патогенез препилорических язв такой же, как и язв двенадцатиперстной кишки.

Клиника язвенной болезни желудка

Клиника язвенной болезни желудка имеет свои особенности и зависит от локализации язвы, возраста больного и наличия осложнений. Общим для язв желудочной локализации является меньшая интенсивность болевого синдрома, чем при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Боль отмечается через 0,5-1,5 ч после еды, в то время как при язве двенадцатиперстной кишки - через 2,5-3 ч. При язвенной болезни желудка прослеживается зависимость болевого синдрома от состава принятой пищи. Боль усиливается после приема острой и плохо обработанной пищи.Иррадиация боли обычно зависит от локализации язвы и наличия осложнений. При локализации язвы в кардиальном отделе желудка боль локализуется в области мечевидного отростка, иррадиирует в область сердца, левое плечо, спину, левую лопатку. Боль возникает во время еды или через непродолжительное время после нее. Интенсивность боли возрастает при пенетрации язвы в поджелудочную железу.Язвы привратника и препилорические язвы характеризуются болью, иррадии- рующей в спину, ранними диспепсическими расстройствами в виде тошноты, изжоги, отрыжки кислым, рвоты.В пожилом и старческом возрасте, когда уже имеются атеросклеротические изменения сосудов, язвы в желудке нередко имеют значительные размеры, быстро становятся каллезными, сопровождаются различными осложнениями.

Диагностика язвенной болезни желудка

Диагностика язв желудка, как и язв двенадцатиперстной кишки, основывается на данных гастродуоденоскопии, в ходе которой обязателен забор материала для биопсии из 4-5 точек в крае язвы с последующим цитологическим исследованием. Впоследствии, в ходе медикаментозного лечения, производят динамический эндоскопический контроль за результатами лечения, а после его завершения - контрольную гастродуоденоскопию и биопсию.Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка основана на выявлении характерных симптомов, которые делятся на прямые и косвенные. При этом обращают внимание на анатомические изменения, вызванные язвенным процессом (размер язвы, ее локализация), а также сопутствующие ему функциональные нарушения нижнего сфинктера пищевода, моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
При язвенной болезни желудка нарушения желудочной секреции, как правило, противоположны тем, которые отмечаются при язве двенадцатиперстной кишки. Обычно при язве желудка секреция соляной кислоты и пепсина в пределах нормы или понижена, что следует учитывать при выборе лечебной тактики.Течение язвенной болезни желудка носит торпидный характер с обострениями в весенне-осенний период.

Осложнения язвенной болезни желудка

Как и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка сопровождается рядом осложнений.Пенетрация язв желудка обусловлена локализацией язвенного дефекта, его размерами. Чаще всего язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, левую долю печени, реже - в поперечную ободочную кишку, ее брыжейку.
Крупные язвы, локализующиеся в антральном или препилорическом отделе желудка, приводят к стенозированию выходного отдела желудка и нарушению его эва- куаторной функции.Обильная васкуляризация желудка и торпидное течение язвенной болезни с невыраженным болевым синдромом нередко сопровождаются кровотечением различной интенсивности.Одним из тяжелых осложнений язв желудка является малигнизация язв, частота которой, по данным литературы, колеблется от 5,5 до 18,5 %. Именно это осложнение заставляет хирургов на более ранних этапах переходить от консервативного лечения к хирургическому.
Абсолютными показаниями к операции являются: стеноз выходного отдела желудка с нарушением эвакуации, подозрение на мапигнизацию или малигнизация язвы желудка, неостанавливаемое кровотечение из язвы; относительными - язвы большой кривизны и кардиального отдела желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся, каллезные язвы диаметром более 2 см, рецидивирующие и повторно кровоточащие язвы.
Операцией выбора при язвенной болезни желудка является пилоросохраняющая резекция желудка, которая выполнима при локализации язвы на малой кривизне желудка и отсутствии воспалительных изменений в стенке желудка на протяжении 3-4 см от привратника При двойной локализации язвы или распространении язвенного инфильтрата на препилорический отдел желудка показана резекция желудка по Бильрот-1.
У больных с язвенной болезнью желудка, осложненной прободением или кровотечением, когда необходимо быстро завершить операцию, допустимо выполнение ваготомии с клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой. Резекцию желудка по Бильрот-Н в различных модификациях можно применять лишь при технической сложности формирования гастродуоденального анастомоза, после обширного иссечения желудка и при наличии дуоденостаза. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка, осложненной малигнизацией, проводят с учетом онкологических требований.