Удаление пищевода, или, согласно медицинской терминологии - эзофагэктомия - крайняя мера лечения пищеварительного тракта, к такому способу прибегают при наличии онкозаболевания пищевода, в случае безрезультатности консервативных способов лечения. Зависимо от сложности протекания заболевания, степени развития, пищевод может быть удален полностью или частично. Восстановление процессов в организме проходит за несколько месяцев, оперированный орган или отсутствие пищевода не приносит явного дискомфорта, разве что нужно пересмотреть питание.
Удаление любого из органов — крайняя мера по спасению здоровья человека.Описание
Операции на пищеводе - отсечение части органа (резекция пищевода) или полное замещение имплантом. Главной предпосылкой к удалению считается дисфункция отдельных частей органа - недостаточность нижнего отдела, розетка слизистой оболочки кардии препятствует гастроэзофагеальному рефлексу.
Пищевод - промежуточный орган, который передает пищу из ротовой полости в желудок в процессе переваривания. Резекция даже незначительной части пищевода требует ее замены и укрепления для сохранения целостности пищеварительной системы. Удалить его можно разными методами, выбор конкретного способа зависит от опыта хирурга и индивидуальных потребностей пациента.
Показание
Оперативные вмешательства на пищеводе - крайняя мера лечения недостаточности пищеварительной системы, чтобы обеспечить несмыкание прохода, поэтому показания должны быть серьезными. Резекцию назначают в следующих случаях:
- Эрозивный эзофагит - сильное воспаление розетки слизистой оболочки кардии в верхней части системы. Хирургическое вмешательство уместно, если просвет постепенно смыкается, а терапевтические методы не принесли нужного результата.
- Пищевод Баррета с обширным изменением клеток. Радикальные методы лечения уберегают пациента от возможности образования опухоли.
- Медиастинит - воспаление в средней области грудины, вызванное наличием в пищеводе инородного тела большого размера, что оказывает серьезное давление на стенки, проход начинает смыкаться.
- Механические, химические повреждения органа, сужение. Без своевременного хирургического вмешательства тяжело сохранить несмыкание прохода, а последствия могут быть разными - острая недостаточность печени, почек, легких, желудка.
- Рак. Развитие злокачественной опухоли (рака) предполагает частичное или полное изъятие пищевода - зависимо от степени развития онкологического заболевания. При раке, эзофагектомия - основной этап лечения.
Диагностика
Наличие основных симптомов не может быть существенной предпосылкой к хирургическому вмешательству, основанием для проведения хирургического вмешательства служит конкретный диагноз, исходя из которого врач определяет необходимость радикальных мер.
Для уточнения диагноза делают тщательное обследование, которое включает себя следующие процедуры диагностики:
- флюорография пищевода - определяет расширение просвета пищевода, перестройку рельефа слизистой оболочки, неровность очертаний;
- эзофагоманометрия - определяет смещения кардии в заднее средостение (недостаточность кардии);
- эндоскопия;
- биопсия;
- анализ на наличие онкомаркеров;
- эндоскопическая оптическая когерентная томография.
Подготовка к процедуре
Любое хирургическое вмешательство - серьезная нагрузка на организм. Важно соблюдать предоперационные рекомендации во избежание негативных последствий:
- убедитесь, что другие сопутствующие заболевания - диабет, сердечная недостаточность, повышенное давление, патологии в желудке - находятся под контролем и присмотром врача;
- узнайте пищевые рекомендации;
- ни в коем случае не принимайте лекарства для свертывания крови - аспирин, витамин Е;
- не принимайте лекарства, снижающие мышечный тонус, так как они снижают тонус кардиального сфинктера;
- за месяц до проведения процедуры удержитесь от курения - никотин приводит к резкому повышению давления и сбоям в дыхательной системе. Будьте готовы, что врач, может назначить анализы на наличие никотина в крови.
Операция
Особенности процедуры зависят от индивидуальных особенностей пациента и наличия определенных симптомов и признаков. Лечение состоит из нескольких этапов - анестезия, оперирование больного, послеоперационный период.
Анестезия
При операции используют общий наркоз - он вводит больного в состояние сна на период оперирования и блокирует болевые ощущения. Для поддержания дыхательного процесса в трахею помещается специальная трубка.
Продолжительность
Удаление пищевода в среднем занимает 6 часов. Осложнения во время хирургической процедуры, тяжесть заболевания и сопутствующие недуги могут продлить это время. Продолжительность зависит от того, полностью удалили орган или его часть.
Типы
Как говорилось ранее, оперативные методы делятся на несколько видов. В общем их можно разделить на две группы - радикальные и паллиативные.
Радикальные
Полностью устраняют пораженные участки. Существует несколько способов радикального хирургического вмешательства:
- Экстирпация пищевода - полное удаление. Экстирпация пищевода уместна при онкозаболеваниях, габаритных рубцовых образованиях или болезни Баррета.
- Резекция - частичное удаление пищевода при онкозаболевании, которое поразило только отдельный участок органа, он начинает постепенно смыкаться; при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и рубцовых сужениях, воспалении розетки слизистой оболочки кардии. Существует два вида пластик - немедленная или вторичная.
- Технология Льюиса - частичное иссечение с моментальной заменой трубкой, изготовленной из тканей желудка.
- Тоннельный метод экстирпации пищевода - оперирование совершается через два надреза на шее и в эпигастрии, под кожей проделывают зияющий ход, который их соединяет.
Паллиативные
Необходимы для поддержания функционирования пищевода, необходимы для улучшения самочувствия пациента. Разделяются на несколько подвидов:
- Наложение гастростомы - если пластика пищевода, резекция невозможны, пациенту вставляют желудочный свищ, минуя сам пищевод, для питания.
- Стентирование - введение в пищевод специальной трубки для несмыкания прохода.
- Склерозирование вен пищевода - актуально при циррозе печени. По сути, это использование веществ, сморщивающих вены - этоксисклерола или медицинского акрилового клея. Вещества вводят до тех пор, пока не наступит полное склерозирование вен.
- Лигитирование варикозных вен - процедура, напоминающая предыдущий метод, но длится немного дольше.
Отдельные виды
Кроме основных типов, выделяют несколько отдельных разновидностей оперативных способов.
Полное удаление
Выполняется в условиях полного открытия грудной полости. Послеоперационный прогноз зачастую неблагоприятный, такое лечение назначают только при тяжелых патологиях пищевода. В таком случае, орган заменяют на имплантат, изготовленный из желудочных тканей - моментально или во время второго оперативного вмешательства.
Последняя малоинвазивная технология наносит меньше ущерба, более продолжительна, но имеет более позитивный прогноз, что делает ее наиболее желательной альтернативой лечения. Выполняется путем проникновения внутрь медицинскими инструментами сквозь подкожный туннель, который потом легко закрывается и срастается. Пищевод отсекают через верхний и нижний разрезы, удаляют через подкожный проход.
Резекция
Резекция пищевода необходима при наличии болезни Баррета, кардиоспазме, в случае, если ребенок родился с увеличенным пищеводом. Процедура подразумевает частичное удаление органа у ребенка или взрослого с его последующим моментальным замещением - оперирование по методу Льюиса.
Лапароскопические вмешательства
Назначают при заболеваниях нижнего отдела пищевода и верхнего пищеводного отверстия диафрагмы, дисфункции розетки слизистой оболочки кардии. Среди них - вшивание прослегрыжевых отверстий, их укрепление, уменьшение объема желудка, путем вшивания (шунтирование), пластика органа, в частности, нижнего кардиального отдела.
Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.
Радикальное лечение рака пищевода
При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.
Радикальное удаление пищевода , проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.
Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции - поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.
Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.
Операция при раке пищевода :(а) полное удаление пищевода с замещением ободочной кишкой;
(б) мобилизация желудка и низведение в случае карциномы нижней трети пищевода.
Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.
Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.
И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности , равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество - временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.
Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).
Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.
Радикальная лучевая терапия в случае карциномы шейного отдела пищевода.
В связи с несимметричной анатомией необходим план сложного многопольного облучения.
При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.
В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным , менее сложна.
При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.
Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.
Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.
К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого - медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.
У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.
Паллиативное лечение рака пищевода
Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.
В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.
188. Операция Торека. Выделение опухоли.
189. Операция Торека. Пересечение пищевода.
190. Операция Торека. Прошивание слизистой оболочки пищевода.
191. Операция Торека. Перевязка слизистой оболочки пищевода.
192.
193. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.
194. Операция Торека. Вид средостения после удаления грудного отдела пищевода.
195. Операция Торека. Подшивание культи пищевода к мышцам шеи.
196. Операция Торека. Формирование эзофагостомы.
197. Операция Торека. Законченный вид операции.
198. Операция Льюиса. Пересечение правой ножки диафрагмы.
199. Операция Льюиса. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.
200. Операция Льюиса. Выведение желудка в плевральную полость.
В заключение производят лапаротомию, реви | ющих нервов к воротам легкого. Мобилизо |
||||||||||
зию кардии, малого сальника, печени и накла | ванный желудок извлекают в грудную по |
||||||||||
дывают гастростому по Кадеру (рис. 197). | 200). Пищевод пересекают над |
||||||||||
Операция по Льюису. Первый этап - лапа- | кардией и инвагинируют (рис. 201-203). Ре |
||||||||||
ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением | зецируют пораженный участок пищевода и |
||||||||||
правых сосудов. При поражении селезеночных | накладывают пищеводно-желудочный анасто |
||||||||||
супрапанкреатических лимфатических | моз (рис. 204-208). Для уменьшения растя |
||||||||||
мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной | жения желудка его подшивают к краям плев |
||||||||||
Перевязывают | желудочную | ры. Наиболее высоко расположенную часть |
|||||||||
Производят пальцевое | расширение | желудка фиксируют к куполу плевры, окуты |
|||||||||
пищеводного отверстия диафрагмы и выпол | вая пищевод желудком (рис. 209). | ||||||||||
няют пилоропластику. | В отличие от | Одной из причин неблагоприятных исходов |
|||||||||
А. А. Шалимов выполняет пилоропластику ис | после операции является расхождение швов |
||||||||||
сечением части мышечного жома привратника | пищеводно-желудочного анастомоза вслед |
||||||||||
пересекает правую | диафрагмы | недостаточности | кровоснабжения дна |
||||||||
(рис. 198, 199). Брюшную полость ушивают. | желудка. Как показывают исследования ряда |
||||||||||
Больного укладывают на левый бок и произ | |||||||||||
водят правостороннюю торакотомию по пятому | 1962), в 25-30% случаев отмечается недоста |
||||||||||
межреберью. Рассекают медиастинальную пле | точное кровоснабжение дна желудка. В связи |
||||||||||
вру, перевязывают непарную вену. Выделяют | с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предло |
||||||||||
пищевод с опухолью, уделяя внимание крово | жили следующую модификацию. | ||||||||||
снабжению сохраняемой части. Наилучшие ус | Операция Льюиса в методике Шалимова. |
||||||||||
ловия для этого имеются на уровне дуги аорты. | Производят | лапаротомию | по средней | ||||||||
Мобилизуют | сохранением | ||||||||||
201. Схема операции Льюиса. Места пересечения пищевода.
202. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Места пересечения пищевода и желудка.
203. Схема операции Льюиса. Место наложения пищеводно-желудоч- ного анастомоза.
204. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова.
207. Операция Льюиса. Швы на переднюю | 208. Операция Льюиса. Передний ряд |
губу анастомоза. | се розно-мышечных швов. |
209. Операция Льюиса. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.
210. Операция Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.
снабжения его за счет правых желудочных ар терий. Пересекают правую ножку диафрагмы (см. рис. 198, 199).
Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому межреберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевя зывают и пересекают непарную вену. Выде ляют на 6-7 см выше и ниже опухоли пище вод. В грудную клетку извлекают желудок (см. рис. 200). Пищевод отсекают не над кардией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким обра зом желудочную трубку из большой кривизны
желудка (см. рис. 201). Танталовые швы перитонизируют серо-серозными швами, в основ ном по малой кривизне и на 1-2 см по боль шой, оставляя место для наложения анасто моза с пищеводом (см. рис. 204). Располагая желудочную трубку в заднем средостении, на кладывают пищеводно-желудочный анастомоз. При этом обязательно формируют инвагинационный анастомоз для профилактики рефлюксэзофагита. Для этого накладывают серозномышечные швы, отступя 2-2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд на кладывают с завязыванием узелков внутрь про света анастомозируемых органов (рис. 210).
Большой вклад в разработку методов опе ративного лечения рака грудного отдела пи щевода внес Nakayama. В 1954 г. он разра ботал комбинированный правосторонний торакоабдоминальный доступ.
Методика Накаямы. Разрезом по пятому межреберью (рис. 211) вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Вы деляют пищевод, пересекают выше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную по лость и отсекают от желудка. Мобилизован ный желудок проводят через расширенное пи щеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желу- дочный анастомоз (рис. 212).
Методика Киршнера - Вадела.О. М. Ави лова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резек цию пищевода с одновременной пластикой же лудком, проведя его загрудинно.
Техника операции следующая. Правосторон няя задне-боковая торакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобили зации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и уши вают. Производят верхнесрединную лапаротомию (рис. 213). Мобилизуют желудок. Плас тику целым желудком применяют при нали чии и достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочно-сальниковыми арте риями. Левую желудочную артерию перевязы вают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости. За грудиной делают канал (рис. 214-216) и в него вводят дно желудка. Накладывают ана стомоз между дном желудка и пищеводом (рис. 217-224). Раны на шее и брюшной по лости ушивают.
А. Г. Савиных (1943) разработал ориги нальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной плас тикой его тонкой кишкой.
211. абдоминально-то ракальным доступом по Накаяма. Линия разреза.
212. Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то ракальным доступом по Накаяма. Законченный вид операции.
213. Резекция пищевода с одномомент ной загрудинной пластикой желуд ка по Киригнеру - Авиловой. Кож ные разрезы.
214. - Авиловой. Моби лизация желудка. "Формирование тоннеля.
215. Резекция пищевода с одномомент ной загрудинной пластикой желуд ка по Киршнеру - Авиловой. Фор мирование тоннеля в области шеи.
216. - Авиловой. Схема образования загрудинного тоннеля.
217. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Начало формирования шейного пищеводножелудочного анастомоза.
218. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Первый ряд серозно мышечных швов.
219. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Вскрытие просвета пищевода.
220. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Швы на заднюю губу анастомоза.
Основным методом лечения рака пищевода является хирургическое вмешательство. Только своевременно проведённая операция даёт возможность избавить пациента от опухоли или же надолго затормозить развитие болезни.
Обязательным условием для проведения хирургического лечения является отсутствие метастазов – в случае их наличия удаление первичного новообразования не даст лечебного эффекта, а значит, проведение операции не показано.
Принципы операции
Суть хирургического вмешательства при раке пищевода заключается в резекции большей его части или же всего его объёма (экстирпации пищевода). При этом для реконструкции целостности желудочно-кишечного тракта производится одномоментное замещение пищевода толстой кишкой либо трубкой, выкроенной из тканей желудка.
Хирургическое вмешательство выполняется со вскрытием грудной клетки и брюшной полости. В брюшной полости врач проводит подготовительный этап: выкраивание фрагмента толстой кишки или желудочной трубки, необходимых для замещения удалённого куска пищевода. В грудной клетке производится непосредственное удаление поражённого сегмента пищевода и замещение этого участка подготовленным трансплантатом.
Объём проводимого хирургического вмешательства может быть расширен в случае, если новообразование прорастает расположенные рядом органы.
При прорастании бронхов и трахеи может быть проведена резекция части пищевода и трахеи/бронхов, а при прорастании в лёгкое может быть необходимо удалить часть лёгкого. Если патологический процесс затрагивает желудок, он может быть удалён вместе с пищеводом.
Одним из основных базисов современной онкологии является удаление регионарных лимфатических узлов – при лечении рака пищевода этот принцип соблюдается. В ходе операции необходимо удалить лимфоузлы, расположенные в брюшной полости и грудной клетки, рядом с пищеводом. Данная процедура называется лимфодиссекция, её внедрение в клиническую практику позволило улучшить результаты проводимых хирургических вмешательств и оказало позитивное воздействие на долгосрочную выживаемость пациентов.
Послеоперационный период
После операции пациентам рекомендуется как можно быстрее начать двигаться – это является очень важной частью реабилитации. Даже если больному показан постельный режим, необходимо регулярно выполнять упражнения для ног (позволяет предотвратить образование тромбов) и упражнения на глубокое дыхание (позволяют сохранить лёгкие чистыми).
Для возмещения жидкостей организма в период, когда пациент не может пить и есть, используют капельницу. Также может быть размещена назогастральная трубка – тонкий шланг, проходящий через нос в тонкий кишечник или желудок и нужный для того, чтобы удалять скапливающуюся жидкость. В течение первых двух суток после операции могут быть установлены дренажи грудной клетки – трубки, необходимые для отведения скапливающейся возле лёгких жидкости.
На протяжении 48 часов после хирургического вмешательства большинство пациентов остаются в отделении интенсивной терапии. В ряде случаев пациента подключают к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких) – это необходимо для обеспечения дыхания в период действия анестезии.
В течение первых дней пациент получает только небольшие дозы воды – эта диета сохраняется до тех пор, пока врач не получит уверенность в заживлении шва. Через несколько дней после операции пациент может нормально пить, ещё через неделю – есть. В первое время может иметь место расстройство пищеварения – это нормально.
Существует вероятность, что в первые недели после операции пациент потеряет в весе – это нормально. Потеря веса пройдёт после возвращения к нормальному питанию. Также может иметь место страх перед глотанием и неприятный привкус во рту.
Материал оказался полезным?
Ежегодно доктора открывают все новые и новые методики лечения разных патологических состояний. Тем не менее, некоторые медицина часто оказывается бессильной против некоторых недугов, и помогает лишь облегчить состояние больного. Так одними из наиболее сложных заболеваний человека принято считать онкологические поражения, они довольно распространены и частенько становятся причиной летального исхода. Сегодня мы будем вести речь о таком недуге, как рак пищевода. Поговорим об особенностях оперативного лечения данного заболевания.
Общий подход
Радикальная коррекция рака пищевода может осуществляться с использованием двух методов. Так проведение исключительно лучевого лечения с использованием методики дистанционной гамма-терапии в может дать вполне положительные результаты в определенном проценте случаев. Это касается и осуществления оперативного лечения.
Химиотерапия при таком недуге практически никак не влияет на продолжительность жизни больного. Однако сочетание такого лечения с лучевым дает более положительный эффект. Проведение облучения и химиотерапии незадолго до оперативного вмешательства помогает на порядок уменьшить размеры опухолевого формирования, а также улучшить отдаленную результативность оперативного лечения.
Множественные неудачи монотерапии побудили докторов чаще применять методики комбинированного лечения. На первом этапе воздействия осуществляют дистанционную гамма-терапию, а спустя две-три недели делают операцию.
Как хирургическим путем лечится рак пищевода? Операция
Хирургическое лечение оказывается целесообразным, если у больного было диагностировано поражение нижней трети либо дистальной зоны средней трети пищевода. Оперативное вмешательство помогает восстановить просвет органа. Его проведение может происходить по двум различным типам. Так если речь идет о раке нижней зоны пищевода, проводят резекцию пораженного участка, отступая вниз и вверх от опухолевого формирования минимум на пять-шесть сантиметров. При этом удаление может затрагивать и верхний отдел желудка. После чего больному создают так называемое пищеводно-желудочное соустье, при котором конец пищевода вшивается в культю желудка.
Второй тип оперативного вмешательства носит наименование операции Торека. Такая коррекция осуществляется, если опухоль сконцентрировалась в среднем отделе пищевода.
Для начала больному накладывают гастростому, которая представляет собой подшивание стенки желудка к участку передней брюшной стенки, а также создание соустья. Такая методика помогает обеспечить пациенту возможность питания. После проведения такой манипуляции осуществляется полная резекция пищевода, при этом его верхний конец выводится на шею. Больному предстоит жить, питаясь исключительно через зонд, введенный внутрь гастрономического отверстия. Если на протяжении одного-двух лет доктора не обнаруживают метастаз, пациенту проводят восстановление оптимального прохождения пищи. При этом отсутствующий пищевод заменяют толстой либо тонкой кишкой.
Расчленение оперативных вмешательств на три основных этапа необходимо по той причине, что ослабленный больной просто не переносит одномоментные довольно сложные операции.
До и после операции
Само собой, все больные тщательно подготавливаются к осуществлению такой коррекции. Так с момента их поступления в стационар им проводят ежедневные внутривенные вливания питательных жидкостей, а также витаминов, белковых составов, крови и плазмы. В том случае, если остается возможность питания через рот, больному дают минимальными порциями белковые продукты высокой калорийности, а также различные соки.
Если говорить о послеоперационном периоде, то его течение зависит исключительно от типа вмешательства. Так создание гастростомы не представляет собой тяжелого оперативного вмешательства, однако больному нужно получить ряд инструкций по питанию, которое до восстановления сил проводится медицинской сестрой. С этой целью больному вводят в отверстие гастростомы специальный желудочный зонд, при этом он должен направляться в левую сторону и вводиться поглубже, но без усилий. Сквозь специальную воронку больному вводят небольшие порции смесей, подобранных доктором. Со временем диета может расширяться, но пища должна быть исключительно протертой и жидкой. Питаться нужно маленькими порциями шесть раз в день.
Гораздо сложнее протекает послеоперационный период, если больному была проведена операция Терека либо пластика пищевода. Таким пациентам осуществляют противошоковые мероприятия (переливают кровь, а также кровезаменяющие растворы и пр.), кроме того им дают сердечнососудистые препараты, кислород и проводят активное отсасывание из дренажей, оставленных в грудине. Питание после пластической замены пищевода продолжается сквозь гастростому, через рот можно начинать есть только после полного сращения пересаженной кишки с пищеводом, а также с желудком. Со временем гастростома заживает сама по себе.
Чем опасен рак пищевода? Прогноз
Как и при всех остальных разновидностей рака прогноз для больного зависит исключительно от распространенности опухолевого формирования, а также от наличия метастаз. В среднем пятилетняя выживаемость после операции составляет от пяти и до пятнадцати процентов, если же недуг был оперирован на ранних стадиях, она повышается до тридцати процентов.
