Перевязка раны в стадии гидратации. Алгоритм оказания неотложной помощи

Течение раневого процесса

Развитие изменений в ране определяется происходящими в ней процессами и общей реакцией организма. В любой ране имеются погибающие ткани, крово- и лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже чистые, операционные, попадает то или иное количество микробов.

При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются (первичная склейка). Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань - рубец. С обеих сторон раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия.

Признаки нагноения ран соответствуют классическим признакам воспаления, как биологической реакции организма на чужеродный агент: dolor (боль);

calor (температура);

tumor (опухоль, отек);

rubor (покраснение);

functio lesae (нарушение функции);

Виды заживления ран. ПМП при ранениях.

Заживление ран без развития инфекции при сближенных стенках раны первичное заживление (заживление первичным натяжением).

Наличие значительного расстояния между стенками или развитие гнойной инфекции ведет к заживлению раны через стадию грануляций, или к вторичному заживлению (заживление вторичным натяжением) .

Различают три основных этапа заживления ран :

Рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний;

Развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;

Образование рубца из грануляционной ткани.

Большое значение имеет разделение течения раневого процесса на три фазы , определяемые на основании изучения морфологических, биохимических изменений, вида экссудата, состояния раны и выраженности клинической картины.

Первая фаза (фаза гидратации) - наступает сразу после травмы и длится несколько суток (3-4). За это время развивается воспаление со всеми его классическими признаками, см.выше.

Вторая фаза (фаза дегидратации) - фаза соответствует периоду угасания воспаления и очищению раны

Третяя фаза (фаза регенерации) - характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов.

В течении раневого процесса различают: ЭТАП ГРАНУЛЯЦИИ, - в очистившейся ране начинает буйно расти грануляционная ткань (фото слева), заполняющая всю полость раны. А так же ЭТАП ЭПИТЕЛИЗАЦИИ, - нарастание эпителия идет по перифирии раны, постепенно суживая ее, уменьшая ее площадь (то же самое фото слева). Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.

Принципы лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса. Первичная хирургическая обработка. Дренирование ран.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.

Общими задачами лечения ран являются:

1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;

2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;

3) удаление мертвых тканей;

4) усиление процессов регенерации.

Любая рана характеризуется присутствием инфекции, а через 2-3 суток - наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами.

Этапы раневого процесса: воспаление, регенерация, эпителизация.

Все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с этапами раневого процесса. Для каждого этапа имеются свои задачи лечения, а так же, способы их достижения.

ВОСПАЛЕНИЕ

Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т.п.

Задачи лечения этапа : дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения:

Гипертонические растворы:

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора.

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат, офлокаин. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия (ферментотерапия):

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

ГРАНУЛЯЦИЯ

Этап характеризуется полным очищением раны и выполнение полости раны грануляциями (ткань ярко-розового цвета с зернистой структурой). Она вначале выполняет дно раны, а затем заполняет всю полость раны. На этом этапе ее рост следует остановить.

Задачи этапа : противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ

Этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью. Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории.

Первым и основным этапом лечения ран в медицинском учреждении является первичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель - удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка ран:

Проводится, как правило, под местной анестезией. Этапы:

1. Осмотр раны, туалет кожных краев, их обработка аетисептиком (настойка иода 5%, не допускать попадания в рану);

2. Ревизия раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, мелких отломков костей, рассечение раны при необходимости, для устранения карманов;

3. Окончательная остановка кровотечения;

3. Дренирование раны, по показаниям;

4. Первичный шов раны (по показаниям);

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную − на протяжении вторых суток и позднюю − спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.

В годы Великой Отечественной войны не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5 − 1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при прикосновении пинцетом.

Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5 − 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.

В Великую Отечественную войну первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объеме − без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12 − 24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт второй мировой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны-исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из рассасывающегося, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

Дренирование ран

Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

Удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);

Плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);

Активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования: активное и пассивное (рис. 1).

Виды дренирования ран и их характеристика

Рис. слева. Виды дренирования ран и их характеристика

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Дренирование куском перчаточной резины на фото слева. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, - наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).

Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Рис 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.).

Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.

Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.

Дренитрование панариция: а) дренажная трубка; б) введение трубки в рану; в) промывания; г) извлечение трубки.

Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения. Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.

Факторы, способствующие заживлению ран:

Общее состояние организма;

Состояние питания организма;

Возраст;

Гормональный фон;

Развитие раневой инфекции;

Состояние кислородного обеспечения;

Обезвоживание;

Иммунный статус.

Виды заживления ран:

Заживлениепервичным натяжением - сращение краев раны без видимых рубцовых изменений;

Заживлениевторичным натяжением - заживление через нагноение;

- заживлениепод струпом - под образовавшейся корочкой, которую не следуер снимать преждевременно, дополнительно травмируя рану.

Этапы перевязки раны:

1. Снятие старой повязки;

2. Осмотр раны и окружающей области;

3. Туалет кожи, окружающей рану;

4. Туалет раны;

5. Манипуляции в ране и подготовка ее к наложению новой повязки;

6. Наложение новой повязки;

7. Фиксация повязки (см.раздел Десмургия)

Осмотр больной;

Перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации:

Обработка краев раны раствором антисептика;

Промывание раны р-ром 3% перекиси водорода, который обладает и дезодорирующим действием;

наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором хлорида натрия.

Наложение эластичного бинта на конечность.

Направление в хирургическое отделение с необходимыми сопроводительными документами.

Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: Бинт эластичный накладывается утром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так, чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий.

Лечебная программа

В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, кон-сервативная терапия не показана.

Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечнос-ти.

До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из раны, т.е. “из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации”. Это достигается ежедневными перевязками или с помощью наложения “сапожка” из пасты Унна или гипса. Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность остается в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой гипсовой повязкой. Кроме того гипсовая повязка создает покой ране.

В предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Вишневскому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.

Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуникантных вен голени над- или подфасциально, в сочетании с иссечением язвы и замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами.

Ведение послеоперационного периода:

1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой – находится нога на шине Белера.

2. На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).

3. С 3-4 дня больному разрешается ходить.

4. На 8 день снимают швы.

Задача №2

На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в облас-ти обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней трети передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой – все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2°. На передней поверхности левой го-лени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над которой гиперемирована, размер участка воспаления 3х8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о моментах, способствующих развитию данного заболевания.

3.Расскажите о возможном жизнеопасном осложнении при данном заболевании.

4.Составьте лечебную программу в случае амбулаторного лечения и лечения в стационаре.

Эталон ответа

Диагноз: Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени.

Факторы, способствующие развитию тромбофлебита

Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, за-медление кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови.

Осложнения тромбофлебита

Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной ве-ны голени является восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Лечебная программа

Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепарино-вая мазь, гепароид). Исключить втирание.

В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен постоянный контроль свертывающей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты как трентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибили-зации применяют димедрол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают рео-пирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое лечение.

Задача №3

Фельдшер ФАП посетил на дому больную 53 лет, предъявляющую жалобы на сильные боли в левой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5°. Болеет вторые сутки. При осмотре ко-жа левой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность левой голени больше правой на 5см. Пальпаторно выявляется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа

Диагноз: Острый глубокий тромбофлебит левой голени.

Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение темпера-туры до 38,5°С, сильные боли в левой голени, отек и гиперемия стопы и голени, увеличение окружности голени в сравнении со здоровой на 5см, пальпаторная болезненность по ходу сосудистого пучка.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Обезболивающие препараты (анальгин) и десенсибилизирующие (димедрол, супрастин).

2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в).

4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.

6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое от-деление в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Белер

Задача №4

В ФАП обратился мужчина 30 лет. Курит втечение 20 лет. Жалобы на перемежающуюся хромоту – (через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мыш-цах). Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400 метров. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.

Вторая фаза-дегидратации характеризуется снижением воспалительной реакции, снижением отёка, отбуханием коллоидов и преобладанием регенеративно--восстановительных процессов над некротическими. На протяжении этой фазы клинически достаточно хорошо различимы 2 основных периода, или фазы.

Первый период характеризуется преобладанием гранулирования: второй - преобладанием эпидермизации и рубцевания раны.

Био-физико-химические сдвиги в фазе дегидратации характеризуются регенеративно-восстановительными процессами, развивающимися на фоне нормализации трофики, снижения воспалительных процессов и дегидротации тканей. В ране, освобожденной от мертвых тканей, уменьшается гнойная экссудация, улучшается крово- и лимфообращение, ликвидируюстя застойные явления. вследствие обеспечения раны кислородом анаэробное расщепление переключается на окислительный тип обмена. В результате этого повышается окислительно-восстановительный потенциал, снижается ацидоз, уменьшается количество редуцирующих веществ. Это способствует снижению протеолиза и количества адениловых веществ (адениловая кислота, аденозин, пуриновые и пиримидиновые основания), нормализации тканевого обмена,снижению фагоцитоза и протеолиза белков и уменьшению молекулярной концентрации, что приводит к понижению онкотического и осмотического давления и уменьшению поверхностного натяжения; уменьшается клейкость коллоидных структур. Снижение ацидоза и ферментативного распада клеток уменьшает в зоне раны количество свободных ионов К и физиологически активных веществ при одновременном увеличении Са в тканевой жидкости. Данный процесс сопровождается уплотнением клеточных мембран и капилляров. Постепенно прекращается экссудация, рассасывается отечная жидкость, снижается гидратация. В экссудате и тканевой жидкости накапливаются стимуляторы регенерации и нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК), принимающие участие в синтезе белков и регенерации.

Недостаточная выработка нуклеиновых кислот, неполноценное снабжение ими вазогенных клеток, бедное содержание нуклеотидов в раневом секрете является одной из важных причин нарушения регенерации. Полифосфорные нуклеотиды, будучи продуктами распада нуклеиновых кислот, является наиболее активной фракцией лейкоцитарных «трефонов», стимулирующих регенеративные процессы. Ухудшает заживление ран интенсивно протекающий процесс дегидротации грануляций под влиянием ускоренной замены кислой реакции среды на нейтральную (рН=7) или слабощелочную (рН=7,2-7,3). Это приводит вначале к перезреванию грануляций и замедленному их формированию, затем к рубцеванию их и прекращению эпителизации. Повышенный ацидоз раневой среды, усиливая гидротацию грануляций, затормаживает нарастание на них эпителия, вследствие чего заживление раны замедляется. Такие набухшие грануляции легко повреждаются им не препятствуют проникновению через них патогенных микроорганизмов., в результате чего раневой процесс может осложниться инфекцией..

Видовые особенности раневого процесса у животных находятся в прямой зависимости от условий их обитания и является следствием филогенетически выработанной видовой адаптацией на рану. В связи с этим процесс очищения ран от мёртвых тканей и загрязнений у животных различных видов протекает по 3 основным типам: 1) гнойно-ферментативно, 2) гнойно-секвестрационно, 3)секвестрационно

Гнойно-ферментативный тип очищения ран наблюдается у плотоядных и лошадей. Характеризуется он гнойно-экссудативными явлениями, протекающими при выраженной гидратации, возникающего после ранения в виде травматического, затем воспалительного отеков. На этом фоне развивается гнойно-ферментативный процесс, в результате которого происходит ферментативное разжижение мёртвых тканей, подавление микробов, выведение во внешнюю среду инородных тел и других загрязнений вместе с гнойным экссудатом, Данный тип биологического очищения ран протекает в более короткие сроки и в меньшей степени препятствует движению животного по сравнению с двумя другими типами. Кроме того, в процессе ферментативных явлений, развивающихся в ране, в её зоне возрастают иммунобиологические процессы и формируется клеточный барьер который «удерживает» микробов и препятствует их проникновению в здоровые ткани. Однако в случаях задержки гноя в ране гнойно-резорбтивная лихорадка при этом типе очищения оказывается более выражена. По мере освобождения раны от мертвых тканей воспаление начинает стихать и раневой процесс переходит в фазу дегидротации.

Гнойно-секвестрационное очищение ран является основным у рогатого скота и свиней при ранах с большой зоной повреждения. В течении первых часов в ране скапливается большое количество фибринозного экссудата, который вместе с м1ртвыми тканями формирует фибрино-тканевую массу, которая вследствие ретракции фибрина дегидратируется и приобретает каучукообразную консистенцию.Выполняя роль биологической пробки, она защищает рану от вторичного микробного и других загрязнений, а загрязнения попавшие в рану, фиксируются фибрином, благодаря чему устраняется опасность проникновения микробов в здоровые ткани. Однако если рану с большим количеством мёртвых тканей попадают патогенные стафилококки, стрептококки, гнилостные микробы и особенно анаэробы, то фибрино-тканевая масса может при известных условиях (мёртвые ткани, отсутствие аэрации и контакта антисептических средств с микробами, ослабление иммунобиологических реакций, истощение организма и т.д.) способствовать развитию раневой инфекции. Фибрино-тканевая масса, выполняющая роль биологической пробки, постепенно секвестрируется. На границе здоровых тканей и фибрино-тканевой массы возникает гнойно-демаркационное воспаление, протекающее на фоне умеренной гидратации тканей. При гнойно-секвестрационном типе очищения раны заживление протекает медленнее, чем при гнойно-ферментативном, но зато в зоне секвестрации формируется полноценный грануляционный барьер при менее выраженных гнойно-резорбтивных явлениях. Ко времени полной секвестрации мёртвых тканей рана оказывается покрытой грануляциями, которые затем заполняют рану и эпителизируются.

Необходимо учитывать, что у крупного рогатого скота концентрическое рубцевание выражено в большинстве случаев в поверхностных частях раны, чем в глубоких. Это может затруднять выведение во внешняя среду гнойного экссудата, содержащего секвестрационные частицы мёртвых тканей.

У овец часть мёртвой ткани может обрастать грануляциями и как бы инкапсулироваться. В дальнейшем эта ткань рассасывается.

Секвестрационное очищение ран наблюдается при вторичном заживлении главным образом у грызунов и птиц; у рогатого скота и свиней оно встречается при относительно неглубоких а у лошадей и собак только при кожных ранах.

Сущность его сводится к следующему: возникшее у (грызунов и птиц) кровотечение при ранении довольно быстро останавливается вследствие выпадения плотного фибринозного сгустка. Последний, фиксируя микробные тела и другие инородные частицы, защищает рану от последующих загрязнений.Вскоре появляется небольшой травматический отек, к нему присоединяется фибринозное воспаление с минимальным выходом из сосудов серозного экссудата и большого количества фибриногенных продуктов, которые превращаются в нити фибринов. Они густо пронизывают мертвые ткани и вместе с ними образуют плотную эластическую массу. Последняя также защищает здоровые ткани от загрязнений и проникновения в них микроорганизмов. Затем в течении ближайших часов фибрины мертвой ткани подвергаются дегидротации. Высыхая, они превращаются в плотный фибрино- тканевой струп, который как « биологическая пробка» , надежно защищает рану от различных вредоносных воздействий. Попавшие в нее при ранении микроорганизмы фиксируются фибрином, а затем вместе с ним и мертвым субстратом мумифицируются. Это обеспечивает ране наиболее благоприятные условия заживления, защищая ее от загрязнения.

По мере формирования фибрино-тканевого струпа в реактивной зоне, граничащей с ней, образуется клеточковый инфильтрат и развивается гнойно-демаркационное воспаление в виде узкой полосы, где развивается гнойно-ферметативный процесс и фагоцитоз, в результате чего фибрино-тканевой струп секвестрируется. Данный процесс более выражен в начале в глубоких частях фибрино-тканевого струпа, затем секвестрация распространяется к поверхностным его частям.

Процесс секвестрации сопровождается формированием грануляционного барьера с последующим напластыванием грануляции, которая постепенно, заполняют раневой дефект, подталкивая секвестрирующийся струп.

Возможно отторжение фибрино тканевого струпа наоборот – с периферии в глубину раны. Этот вариант менее совершенен, так как в местах периферического отторжения возможно инфицирование раны.

Заживление ран по первичному натяжению. Первичное натяжение возможно при асептических операционных ранах, свободных от инфекции, и инородных тел, а также после хирургической обработки свежих и огнестрельных ран, при условии тщательной остановки кровотечения, наличия жизнеспособных краев раны, наложении на них глухих швов, при правильной коаптации, без значительного натяжения тканей. Такой вид заживления наиболее совершенен, т.к. завершается в короткие сроки (5 – 7 дней). Сущность первичного заживления ран сводится к следующему: После наложения швов узкая раневая щель заполняется небольшим количеством крови серофибринозным экссудатом. Через несколько минут кровь свертывается, фибриноген экссудата выпадает в виде фибринозной сети. Противоположные стенки и края раны соединяются первичной фибринозной спайкой. В этой спайке в течение первых суток на фоне слабовыраженного серофибринозного воспаления накапливается большое количество вазогенных гистиоцитарных клеток, происходит легкое покисление раневой среды, возникает протеолиз и фагоцитоз. Небольшое количество мертвых тканей лизируется, оказавшиеся в ране отдельные микробные клетки фагоцитируются. Одновременно с этим эндотелий капилляров набухает и вследствие разности потенциалов и понижения поверхностного натяжения начинает врастать в фибринозную спайку. Энодотелиальные выросты воссоединяются с такими же у противоположной стороны. Вскоре происходит их канализация – формирование капилляров, по которым начинает циркулировать кровь. Вокруг каждого из них концетрируются лейкоциты, полибласты, макрофаги, происходит трансформация макрофагов и других клеток в фибробласты. Частично трансформируются и лейкоциты. Сегментоядерные лейкоциты, выделяя протолитические ферменты, способствуют лизированию фибрина и оказавшихся в ране микробов. В результате указанных процессов к третьему- четвертому дню формируется вторичное сосудистая спайка раны. При этом клетки, трансформировавшиеся в фибробласты, вытягиваются в длину и складываясь в правильные ряды, формируют волокнистую соединительную ткань; оставшийся фибрин превращается в каллогеновые волокна. Благодаря этому к 4-5 дню образуется третьичная соединительнотканая спайка раны.

Мальпигиевый слой кожного края освобождается от эпидермиса, его клетки набухают, вытягиваются, подвергаются делению и наползают на формирующуюся молодую соединительнотканную спайку раны. Воспалительная реакция при этом снижается, нормализуется рН. На этом фоне происходит дегидратация коллагеновых и эластических волокон соединительнотканной спайки раны; Волокна укорачиваются и становятся тоньше, но прочнее. Так протекает рубцевание спайки. Под влиянием этого процесса в зоне формирующегося рубца капилляры сдавливаются и постепенно облитерируются. Рубец постепенно бледнеет и подвергается перестройке (разрыхлению в периферических и упрочению в центральной его части). Ширина его уменьшается, а прочность его достигает максимума. Процесс перестройки протекает длительно, около года. Рубец со временем становится едва заметным и не препятствует функции.

Нервные элементы в формирующемся рубце обнаруживаются в ранние сроки.

Заживление по вторичному натяжению. Этот вид заживления наблюдается при случайных, операционных инфецированных и огнестрельных ранах. Характерной особенностью такого заживления является двухфазность, нагноение, заполнение раны грануляциями и покрытие их эпителием. В связи с этой особенностью раны заживают более длительно: от 3-4 недель до 1.5 -2 и более, что связанно со степенью повреждения, топографическим расположением, а также морфо-функциональной особенностью поврежденных тканей и органов.

Процесс заживления по вторичному заживлению начинается с момента остановки кровотечения, однако клинико-морфологически регеративные процессы выявляются лишь в конце первой фазы по мере биологического очищения раны от мертвых тканей, инородных предметов, нейтрализации или подавления микробов.

Клинико-морфологические изменения в фазе гидротации раневого процесса. Через 3-4 часа после ранения в зоне раны постепенно нарастает воспалительный отек, ее полость заполняется сгустками крови и содержит больше или меньшее количество мертвых тканей. У рогатого скота и свиней вместе с этим происходит экссудация фибриногена и превращение его в фиброзный сгусток, заполняющий рану и пронизывающий зону мертвых тканей.

К концу вторых суток у рогатого скота и свиней формируется фибринотканевая масса, заполняющая рану и развивается гнойно-демаркационное воспаление, протеолиз и секвестрация мертвых тканей и фибрина. У лошадей и собак мертвые ткани лизируются, развивается фагоцитоз, в ране появляется гной, повышается общая температура, учащается пульс и дыхание, у крупного рогатого скота температура может остаться в пределах выше верхней границы нормы; пульс и дыхание учащены. У названных животных наблюдается увеличение в крови сегментоядерных лейкоцитов со сдвигом влево.

Чем больше в ране мертвых тканей, тем тяжелее и интенсивнее гнойное воспаление. Нередко оно приобретает гиперергических характер. При этом значительно возрастает общая температура, частота пульса и дыхания, прогрессирует отек и клеточная инфильтрация, припухлость в зоне раны становится плотной, очень болезненной, нарастает угнетение, рана переполняется гноем, развиваются признаки гнойно- резорбтивной лихорадки. Создаются условия для развития раневой инфекции. При благоприятном течении на 3-5 сутки раневой процесс постепенно переходит в период гранулирования. При этом в местах гнойно-ферментативного освобождения от мертвых тканей, а у рогатого скота и свиней между секвестрируемой мертвой и здоровой тканью формируются грануляции. По мере очищения тканей от мертвых тканей и формирования грануляций уменьшается нагноение, стихает воспалительная реакция, в местах полного отторжения мертвых тканей рана покрывается раневым секретом. В отличие от гнойного экссудата раневой секрет представляет собой мутноватую жидкость соломенного цвета, тягучей консистенции, содержащую трефоны, некрогормоны и другие физиологически активные и питательные вещества, а также относительно небольшое количества вазогенных, гистиоцитарных клеток и фибробластов. Подсыхая, оп превращается в корочки, под которыми протекает процесс гранулирования. Раневой секрет является необходимой средой, обеспечивающей формирование грануляций. Он стимулирует формирование первичных сосудистых дуг, пролиферацию клеточных элементов и фибробластиченский процесс. Как и при первичном натяжении, первыми регенерируют капилляры. Этому способствует кислая реакция раневой среды, отрицательный электропотенциал раневого секрета, а также стимулирующее влияние трефонов и некрогормонов. Набухание и почкование эндотелия способствует врастанию его в раневой секрет. Отрастающий эндотелиальный вырост, не встречаясь с таким же выростом противоположной стороны, загибается книзу и, сблизившись с другим образуют эндотелиальную петлю. Сформированные эндотелиальные петли, канализируясь, превращаются в капиллярные петли, в которых начинает циркулировать кровь. Параллельно с этим вокруг капиллярных петель концентрируются лейкоциты, полибласты, макрофаги, фибробласты, которые превращаются в волокнистую соединительную ткань. Так формируются гранулы, в основе которых залегают капиллярные петли окутанные волокнистой соединительной тканью. В результате этого поверхность нормальной грануляционной ткани оказывается мелкозернистой.

Сформированная и беспорядочно расположена в грануляциях сеть капилляров постепенно превращается в параллельно расположенные сосуды, идущие к поверхности грануляции и венулы, направляющиеся от гранулирующей поверхности вглубь.

При благоприятном течении резаные раны, имеющие небольшое количество мертвых тканей, покрываются грануляциями на 4-5 день. Значительно позднее это происходит при ушибленных и огнестрельных ранах с обширной зоной нежизнеспособных тканей. В таких ранах гранулирующие участки перемежаются с некротическими, что задерживает гранулирование всей поверхности раны до полного ферментативного отторжения или расплавления их. Полное освобождение раны от мертвых тканей и сплошное покрытие ее грануляционной тканью указывает на завершение первой фазы раневого процесса и переход во вторую фазу – дегидротации, что при благоприятном течении происходит чаще через -2-3 недели.

В фазе дегиротации на первый план выступает процесс гранулирования. Это протекает на фоне ослабления признаков воспаления, постепенного снижения кислой реакции среды к нейтральной а затем слабощелочной (рН = 7.3-7,4) . Постепенно происходит формирование, затем созревание и рубцевание грануляционной ткани с частичным разрыхлением формирующегося рубца.

Процесс гранулирования сводится к последовательному напластованию грануляционных слоев. При этом сформировавшийся поверхностный слой грануляции, будучи в состоянии умеренной гидротации оказывается покрыт гноем, а при полном очищении ткани от мертвых тканей раневым секретом – продуктом самих грануляций в глубже лежащих слоях, где последовательно понижается покисление раневой среды, протекают дегитратационные явления, способствующие созреванию грануляций и рубцеванию глубоких слоев.

В процессе созревания коллагеновые эластические волокна, теряя часть воды за счет дегидратационных явлений, уплотняются, становятся тоньше и короче, прочнее. На такие грануляции начинают нарастать эпителий мальпигиева слоя эпидермиса или слизистых оболочек, а при повреждении полостей – клетки серозного покрова.

В глубоких слоях грануляции дегидратационный процесс протекает более интенсивно, вследствие чего волокнистая структура этих слоев, принимая более правильное расположение, подвергается дальнейшему уплотнению, превращаясь в рубцевую ткань, что сопровождается накоплением в ней нейтральных мукополисахаридов. При этом каллогеновые и эластические волокна становятся очень тонкими прочными и укороченными. В результате чего происходит стягивание – концетрическое рубцевание ткани.

Как только грануляционная ткань заполнит рану до уровня кожных краев, ее рост прекращается. На этом заканчивается период гранулирования и раневой процесс переходит в период эпидермизации и рубцевания в данном периоде процесс рубцевания постепенно распространяется на более поверхностные слои грануляций. Одновременно с этим в глубоком слое формирующегося рубца протекает процесс разрыхления и частичного рассасывания его, тогда как созревший поверхностный слой грануляций подвергается эпителизации. Нарастание эпителия возможно только на созревшей грануляции. Эпителий не нарастает на гидремичные, воспаленные и на перезревшие – рубцово- перерожденные грануляции. Раннее рубцевание, до заполнения раны грануляциями, затормаживает их формирование и вследствие компрессионного воздействия на кровеносные сосуды и резкого снижения кровообращения поверхностных слоев грануляций может приводить к полному прекращению этого процесса и эпителизации.

Нормальные грануляции характеризуются мелкой зернистостью (с просяное зерно или несколько большей величины), они плотные, некровоточивые, розового или ярко-розового цвета, выделяют небольшое количество раневого секрета. Такие грануляции формируются только при нормально протекающем вторичном заживлении ран. Через них не проникают микробы и резко снижается всасывание токсинов и продуктов тканевого распада. Здоровые грануляции, будучи провизорной кожей, заполняя раневой дефект, служат надежным барьером для инфекции, фагируют микробов и стимулируют процесс эпителизации.

Патологические грануляции. Часто встречаются гидрамичные грануляции, они крупнозернистые, ярко-красные, мягкие, легко кровоточивые либо дряблые, грязно-бурые, с признаками некроза или слизисто-водянистые. Все это указывает на повышенную гидромичность их. Возникают они в результате механического, химического раздражения раны.. Такие грануляции не выполняют барьерной и фагоцитарной функции, на них не нарастает эпителий

Атоничные грануляции возникают в результате недостаточного кровоснабжения вследствие трофических нарушений или резко выраженной дегидратации и раннего рубцевания глубоких слоев грануляций. Все виды атоничных грануляций характеризуются отсутствием зетнистости, бледностью, малым или полным прекращением выделения раневого секрета, слабовыраженной регенерацией или отсутствием ее. Такие грануляции характерны для длительно незаживающих ран и язв.

Процесс эпителизации ран обычно начинается с 3-5 дня. Эпителиальные клетки утрачивают дифференцировку и начинают перемещаться на созревший слой грануляции – отрицательно зараженные эпителиальные клетки мальпигиевого слоя амебовидно передвигаются на положительно зараженный созревший слой грануляций. Клинически проявляется на 5-7 день в виде эпителиального ободка беловато-перламутрового или розовато-фиолетового цвета. Наползающий на грануляции эпителиальный валик на срезе имеет вид многослойного клина или булавовидного утолщения, состоящего из многослойного эпителия, представленного крупными клетками базального слоя. По мере митотического деления недифференцированных эпителиальных клеток рост эпиелия все более увеличивается и достигает оптимума, когда грануляции достигают уровня кожных краев раны или чуть ниже их. Если грануляции разрастаясь оказываются выше кожных краев эпителизация замедляется или прекращается.

Учитывая клинические особенности эпителизации во второй фазе, выделяют два варианта заживления ран: 1) концентрического рубцевания и 2) плоскостной эпителизации.

Концентрическое рубцевание наблюдается при глубоких ранах с более или менее значительным зиянием. Сущность:связана с процессом рубцевания, протекающим в глубоких слоях грануляций, где коллагеновые и эластические волокна, сокращаясь по всему периметру раны, концентрически стягивают рану, уменьшая зияние и глубину раны. Одновременно с этим происходит созревание вновь образовавшихся грануляций, на который нарастает узкий слой эпителиального валика. Так последовательно, слой за слоем идёт процесс концентрического рубцевания новых созревших слоёв на которые предварительно наползает эпителий. При этом ранее образовавшийся эпителиальный валик превращается в зрелый эпидермис. Концетрическое рубцевание ран завершается формированием ограниченного, подвижного рубца, так как при этом происходит рассасывание и разрыхление рубцовой ткани в периферических, наиболее ранних слоях.

Плоскостная эпителизация наблюдается при поверхностных ранах с большой утратой кожного покрова. В данных случаях грануляции достигают уровня кожных краев в короткие сроки и созревают на значительном протяжении. Это стимулирует рост эпителиального валика. Однако при обширных кожных дефектах эпителизация не успевает покрыть грануляции до их рубцевания, вследствие чего эпителизация прекращается и рана не заживает.

Заживление под струпом. Под струпом заживают раны у грызунов и птиц; у крупного рогатого скота, лошадей, собак и других животных – только поверхностные раны, ссадины, царапины. Струп формируется за счет сгустков крови, фибринозного экссудата и мертвых тканей. Если в ране мало мертвых тканей, нет инородных тел и не развивается гнойный процесс то заживление протекает асептично. В связи с этим указанный вид заживления приближается к первичному натяжению. В случае развития гнойного струп частично или полностью отторгается и рана заживает по вторичному заживлению, либо, как у рогатого скота формируется вторичный струп под которым и заканчивается заживление.

Лечение гнойных ран

Гнойная рана характеризуется наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Принципы лечения гнойных ран основываются на учении о процессах, происходящих в ране при ее заживлении, и условиях, способствующих регенерации. Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами.

Для лечения гнойных ран нужно предусмотреть факторы местного и общего воздействия на организм. Эти факторы отличаются в разных фазах заживления раны и это было упомянуто в разделе чем лечить гнойные раны .

Этапы раневого процесса: воспаление, регенерация, эпителизация.

Воспаление

В связи с этим необходимо обеспечить:

1) покой больного органа (иммобилизация, редкие перевязки);

2) введение антибиотиков и антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно;

3) усиление гиперемии и экссудации в рану применением повязок с гипертоническими растворами поваренной соли (5—10%), это улучшает процессы расплавления в ране и создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности гнойных микроорганизмов;

4) активирование иммунобиологических реакций прежде всего усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, применяя переливания небольших доз крови и др.;

5) уменьшение гнойной интоксикации созданием надежного оттока раневого экссудата путем широкого вскрытия гнойного очага и дренирования его;

6) бережное отношение к тканям раны, предупреждение травмирования стенок ее для сохранения формирующегося барьера.

Задачи лечения этапа: дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Данная последовательность в силе в том числе когда гноится рана . Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения.

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор).

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Арсенал антисептических и дезинфекционных средств огромен и необходим для лечения гнойных ран. К сожалению, антисептические средства, которыми оснащены наши лечебные и санитарно-профилактические учреждения, не отвечают современным требования. В «Национальный перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения» в группу антисептиков занесены: препараты борной кислоты, йода, перекись водорода, перманганат калия, этанол, бриллиантовый зеленый, биглюконат хлоргексидина, т. е. в большинстве своем те средства, которые применяли еще во времена Листера. До сих пор во многих медицинских учреждениях применяют фурациллин, который не только не активен в отношении многих микроорганизмов, но и является прекрасной средой для размножения некоторых патогенных и условно-патогенных бактерий.

Физиотерапию начинают на 2й день после хирургической обработки раны. Перед проведением процедур в первой фазе (при необходимости и во второй фазе) на открытой ране (не через повязку) ее следует очистить от гнойных масс. В первой фазе раневого процесса для лечения воспалительного синдрома применяют бактерицидные, противовоспалительные, некролитические и иммуностимулирующие методы; во второй фазе используют те же методы, за исключением некролитических. Анальгетические методы применяют в основном на протяжении первой, реже второй фазы раневого процесса. Репаративно-регенеративные и сосудорасширяющие методы, направленные на лечение синдрома метаболических и трофических нарушений, назначают во второй и третьей фазах, а фибромодулируюшие - в третьей.

Бактерицидные методы: КУФ-облучение, местная аэроионотерапия, аэроионофорез антибактериальных препаратов, электрофорез антибактериальных препаратов, местная аэрозольтерапия антибактериальных препаратов, местная дарсонвализация (искровой разряд), местные ванны с перманганатом калия.

Регенерация

Во второй фазе лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление процессов регенерации и на защиту раны от повреждений. В этой фазе уже создан прочный раневой барьер, количество микробов в раневом отделяемом и их вирулентность резко уменьшились, происходит созревание грануляций.

Лечение гнойных ран должно предотвратить развитие вторичной инфекции. Применяют повязку с рыбьим жиром, вазелиновым маслом или другой индифферентной мазью, что содействует заполнению раны грануляциями и эпителизации.
Этим задачам отвечают:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Для сохранения и восстановления функции пораженного органа должны расширяться показания к применению лечебной физкуль-туры, физиотерапевтических процедур. При ране на ноге восстановление происходит сначала медленной ходьбой.

Рубцевание

По мнению военного врача, лечить гнойные раны дома также возможно, если раны небольшие и нет осложнений.

Как вытащить гной из раны

Из всех видов воспаления, которое встречается в человеческом организме, гнойное воспаление по праву считается одним из наиболее сложных и потенциально опасных как для здоровья, так и для жизни. Тяжесть течения любого гнойного процесса зависит в первую очередь от таких факторов, как расположение гнойника, его распространенности, состояния организма человека, его иммунитета, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и многого другое.