Желудочно-кишечное кровотечение – это выделение крови из потерявших целостность сосудов в просвет пищеварительного тракта. Данным синдромом осложняются многие заболевания органов пищеварения и сосудов. Если объем кровопотери небольшой, больной может и не заметить проблемы. Если же крови в просвет желудка или кишечника выделяется много, обязательно появляются общие и локальные (наружные) признаки кровотечения.

Разновидности кровотечений желудочно-кишечного тракта

Кровотечения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) бывают острыми и хроническими, скрытыми и явными (массивными). Кроме того, их делят на две группы в зависимости от того, где находится источник кровопотери. Так кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной (дуоденальной) кишке называют кровотечениями верхних отделов ЖКТ, кровотечения в остальном кишечнике – кровотечениями нижних отделов гастроинтестинального тракта. Если выявить источник кровотечения не удается, говорят о кровотечении невыясненной этиологии, хотя благодаря современным методам диагностики это большая редкость.

Причины кровотечений ЖКТ

К развитию кровотечений в верхних отделах пищеварительного тракта чаще всего приводят:

• и дуоденальной кишки.
• , сопровождающийся образованием эрозий на слизистой оболочке желудка.
• Эрозивный .
• Варикоз вен пищевода. Эта патология является последствием гипертензии в вене, по которой кровь отходит от органов брюшной полости к печени. Возникает такое состояние при различных печеночных заболеваниях – , опухолях и т.п.
• Эзофагит.
• Злокачественные опухоли.
• Синдром Меллори-Вейса.
• Патологии сосудов, проходящих в стенке органов пищеварительного тракта.

Чаще всего кровотечения возникают при язвенных и эрозивных процессах в пищеварительных органах. Все остальные причины встречаются реже.

Этиология кровотечений из нижних отделов ЖКТ более обширная:

• Патологическое изменение сосудов кишечника.
• (доброкачественное разрастание слизистой оболочки).
• Злокачественные опухолевые процессы.
• (выпячивания стенки) кишечника.
• Воспалительные заболевания инфекционной и аутоиммунной природы.
• Туберкулез кишечника.
• Инвагинация кишечника (особенно часто возникает у детей).
• Глубокие .
• . Гельминты, присасываясь и цепляясь к стенке кишечника, повреждают слизистую, поэтому она может кровоточить.
• Травмы кишечника твердыми предметами.

Среди указанных причин наиболее часто вызывают серьезные кровотечения патологии сосудов слизистой оболочки кишечника и дивертикулез (множественные дивертикулы).

Симптомы желудочно-кишечных кровотечений

Самый достоверный признак желудочно-кишечного кровотечения – это появление в кале или рвотных массах крови. Однако если кровотечение немассивное, данный признак манифестирует не сразу, а иногда и вовсе остается незамеченным. Например, чтобы началась кровавая рвота, в желудке должно скопиться достаточно много крови, что встречается не часто. В кале кровь также может не выявляться визуально ввиду воздействия пищеварительных ферментов. Поэтому стоит, прежде всего, рассмотреть симптомы, которые появляются первыми и косвенно указывают на то, что в пищеварительном тракте открылось кровотечение. К таким симптомам можно отнести:

Если эти симптомы развились у человека, страдающего язвенной болезнью или сосудистой патологией пищеварительных органов, ему стоит обратиться к врачу. В таких ситуациях и без появления наружных признаков можно заподозрить кровотечение.

Если же на фоне описанной общей симптоматики возникла и рвотные массы имеют примесь крови или вид «кофейной гущи», а также если кал приобрел вид дегтя и неприятный запах, значит у человека однозначно имеет место серьезное желудочно-кишечное кровотечение. Такому больному необходима неотложная помощь, поскольку промедление может стоить ему жизни.

По виду крови в рвотных массах или кале можно судить о том, где локализуется патологический процесс . Например, если кровоточит сигмовидная или прямая кишка, кровь в фекалиях остается неизменной – красной. Если же кровотечение началось в верхних отделах кишечника или желудке и оно характеризуется как необильное, кал будет содержать так называемую скрытую кровь – ее можно обнаружить только с помощью специальных диагностических методик. При запущенной язвенной болезни желудка у больного может открыться массивное кровотечение, в таких ситуациях появляется обильная рвот окисленной кровью («кофейной гущей»). При повреждениях нежной слизистой оболочки пищевода и при варикозной патологии пищеводных вен, больной может рвать неизменной кровью – ярко-красной артериальной или темной венозной.

Неотложная помощь при желудочно-кишечных кровотечениях

В первую очередь необходимо вызвать скорую помощь. Пока медики будут ехать, больного следует уложить, немного приподняв ноги и развернув в бок голову на случай возникновения рвоты. Чтобы уменьшить интенсивность кровотечения, на живот желательно положить холод (например, завернутый в полотенце лед).

Важно : человеку с острым желудочно-кишечным кровотечением нельзя:

• пить и есть;
• употреблять внутрь какие-либо лекарства;
• промывать желудок;
• делать клизму.

Если больной хочет пить, можно смазать его губы водой. На этом помощь, которую можно оказать человеку до приезда бригады врачей, оканчивается. Помните: самолечение может иметь плачевные последствия, особенно при таких состояниях как желудочно-кишечное кровотечение.

Диагностика и лечение кровотечений ЖКТ

Наиболее информативным методом диагностики при желудочно-кишечных кровотечениях является - и . В ходе этих процедур врачи могут обнаружить источник кровотечения и сразу же провести лечебные манипуляции, например, прижигание поврежденного сосуда. При хронических кровотечениях из желудка или кишечника больным показана контрастная , ангиография и пищеварительного тракта.

Для обнаружения скрытой крови в кале применяются специальные иммунохимические тесты. В европейских странах и США всем пожилым людям рекомендуют ежегодно проходить такие тесты . Это дает возможность выявить не только хронические кровотечения, но и заподозрить опухоли желудочно-кишечного тракта, которые могут начать кровить даже при небольших размерах (до появления кишечной непроходимости).

Для оценки тяжести кровотечения больным обязательно проводят , и . Если кровопотеря серьезная, будут сдвиги со стороны всех этих анализов.

Тактика лечения больных с кровотечениями ЖКТ определяется локализацией и причинами появления данного синдрома. В большинстве случаев врачам удается обойтись консервативными методами, но не исключается и хирургическое вмешательство. Операции проводятся планово, если позволяет состояние пациента, и экстренно, когда медлить нельзя.

• Постельный режим.
• До остановки кровотечения голод, а потом строгая диета, максимально щадящая пищеварительный тракт.
• Инъекции и прием внутрь кровеостанавливающих препаратов.

После купирования кровотечения пациенту проводят лечение основного заболевания и анемии, которая практически всегда развивается после кровопотери. Назначаются препараты железа инъекционно, а в последующем – внутрь в виде таблеток.

При массивных кровопотерях больных госпитализируют в реанимационное отделение. Здесь медикам приходится решать несколько задач: останавливать кровотечение и устранять его последствия – вливать кровезамещающие препараты и эритроцитарную массу для восстановления объема циркулирующей в теле крови, вводить белковые растворы и т.д.

Последствия желудочно-кишечных кровотечений

При массивном кровотечении у человека может развиться шоковое состояние, острая и даже смерть . Поэтому крайне важно, чтобы такой больной как можно быстрее был доставлен в медицинское учреждение, имеющее хирургическое и реанимационное отделение.

Если же кровопотеря хроническая, возникает анемия (малокровие). Данное состояние характеризуется общей слабостью,

Когда возникает желудочное кровотечение, признаки его распознать довольно легко. Главное в этой ситуации – адекватно принимать решения и грамотно оказать первую помощь, поскольку при обильной кровопотере дорога каждая минута.

В этом случае не стоит сложа руки дожидаться приезда медиков: необходимо попытаться остановить или хотя бы уменьшить интенсивность кровопотери. Даже если кровотечение в желудке не сильное, нужно также предоставить человеку минимальную помощь и обратиться к врачу.

Это состояние возникает довольно часто, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Согласно медицинской статистике, 8-9% пациентов хирургических отделений, которые поступают по «скорой», имеют такой диагноз.

Более половины случаев приходится на внутреннее кровотечение желудка, на втором месте – 12-перстная кишка. Примерно 10% приходится на кровотечения из прямой кишки. В среднем отделе кишечника потеря крови возникает редко.

Как и почему возникает желудочно-кишечное кровотечение?

Существует три основных механизма развития такого состояния:

1. Повреждение кровеносного сосуда в слизистой желудка или кишечника. Основные причины – механическое или химическое повреждение, воспалительный процесс, язвенная болезнь, чрезмерное растяжение стенок желудка.
2. Снижение свертываемости крови.
3. Просачивание крови сквозь стенки сосудов.

Всего причин, которые могут вызвать желудочное кровотечение, более двух сотен . И хоть большинство случаев связаны и наличие патологий верхних отделов пищеварительного тракта, привести к такому состоянию могут и другие заболевания.

Группа заболеваний	Заболевания и состояния, которые могут спровоцировать желудочные и кишечные кровотечение
Язвенные поражения ЖКТ – на них приходится наибольший процент кровотечений пищеварительного тракта	Непосредственно язвенная болезнь пищевода, желудка или 12-перстной кишки, вызванная бактерией хеликобактер пилори или возникшая как осложнение гастрита или дуоденита. Язва на фоне хронического стресса. Разрушение слизистой оболочки в результате приема некоторых медикаментов (гормоны, нестероидные противовоспалительные, салицилаты и пр.) Эрозивный гастрит. Спровоцированные нарушениями в работе эндокринной системы.
Неязвенные заболевания пищеварительной системы	Опухоли (доброкачественные и злокачественные). Варикозное расширение вен в области желудка и кишечника, которое часто возникает в связке с заболеваниями печени. Анальные трещины. Геморрой. Дивертикулиты. Заболевания печени и желчного пузыря.
Заболевания крови и системы кроветворения	К этой группе относятся тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, лейкоз, апластическая анемия и ряд других заболеваний.
Проблемы с сосудами и сердцем	Закупорка вен при образовании рубцов. Атеросклероз. Системная красная волчанка. Сердечная недостаточность. Гипертоническая болезнь – острое состояние криза.

Также привести к развитию такой патологии могут туберкулезное или сифилитическое поражение желудка, ожоги, ишемия слизистой желудка – но эти случаи единичны.
Повышенная склонность и большой риск существует у лиц, которые злоупотребляют алкоголем: за счет изменения в сосудах органов пищеварения.

Также к факторам риска относятся:

1. Авитаминозы, особенно нехватка витамина К может вызвать слабое кровотечение.
2. Шоковое состояние.
3. Заражение крови.
4. Пожилой возраст и наличие большого количества хронических заболеваний.
5. Грыжа пищевода.
6. Черепно-мозговая травма.
7. Пониженное артериальное давление в сочетании с тахикардией.

Обычно желудочные и кишечные кровотечения возникают при наличии нескольких факторов из приведенного в таблице списка.

Внутрижелудочное кровотечение может возникнуть однократно и более не тревожить человека, или же время от времени повторяться. Во втором случае можно говорить о рецидивирующем состоянии. В этом случае пациенту нужно тщательное обследование , которое поможет выявить весь комплекс причин, которые каждый раз приводят к потере крови.

Острое развивается внезапно и стремительно, приводит к потере больших объемов крови и резкому ухудшению общего состояния. Человеку требуется неотложная медицинская помощь, поскольку есть риск потери большого объема крови. Признаком является рвота алой кровью, спутанность, снижение артериального давления (верхний показатель ниже 100) и потеря сознания.

Хроническое может длиться несколько дней и даже недель. Для пациента часто проходит незаметно, но со временем развивается железодефицитная анемия. Не стоит надеяться, что через время это состояние пройдет само по себе: обследование и медпомощь необходимы, чтобы стабилизировать состояние.

В зависимости от объема кровопотери оно бывает:

1. Легкое – практически не проявляется. Человек может заметить незначительное количество крови в кале или рвотных массах. Обычно поражаются мелкие сосуды и потеря крови незначительна.
2. Среднее легких головокружением и незначительным снижением артериального давления.
3. Тяжелое, при котором человек может потерять сознание, не реагировать на окружение.

Больному кишечным кровотечением необходимо обеспечить покой и консультацию врача. Чем тяжелее состояние, тем быстрее нужна помощь медиков. Если самочувствие удовлетворительное, обратиться к терапевту или гастроэнтерологу все равно необходимо.

Пациент может не заметить никаких признаков, если поражение не масштабное.

На более поздних стадиях и при серьезных заболеваниях могут возникать:

1. Головокружение.
2. Бледность.
3. Озноб, липкий пот.
4. Слабость, усталость.
5. Темный цвет кала – практически черный. Кровь в кишечнике успевает частично перевариться, поэтому принимает черный цвет. Если повреждены сосуды прямой кишки, кал с кровью не смешивается.
6. Тошнота.
7. Рвота – алой кровью при большой и быстрой кровопотере или при поражении пищевода. При медленном, но объемном рвота напоминает кофейную гущу – кровь сворачивается под воздействием желудочного сока.
8. Уменьшение частоты пульса.
9. Шум в ушах, потемнение в глазах.

Боль не обязательно сопровождает это состояние. Прободение язвы обычно сопровождается острыми ощущениями. Если кровотечение возникает при повреждении язвой сосуда или она кровоточит периодически, при этом не прорывается стенка желудка, боль наоборот стихает.

Причина желудочных и кишечных кровотечений	Симптомы, которые помогут определить локализацию
Язвенная болезнь – примерно половина всех желудочных кровоизлияний	При язве желудка в рвотных массах есть примеси неизмененной крови. При поражении 12-перстной кишки рвотные массы имеют вид кофейной гущи. В момент открытия кровотечения боль утихает. Черный стул – из-за частично переваренной крови.
Раковые опухоли желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки – 10% случаев	Сам онкопроцесс в верхних отделах пищеварительного тракта часто протекает бессимптомно едва ли не до терминальной стадии. Наличие крови (преимущественно алой) в рвотных массах в сочетании со снижением аппетита и массы тела – один из наиболее ярких признаков этой патологии.
Синдром Мэллори Вэйса	Продольный разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя, который возникает при употреблении большого количества алкоголя и чрезмерных физических усилиях. Может появляться при сильном кашле или икоте. Характерный признак – большой количество алой крови в рвоте.
Расширение вен пищевода (5%)	Возникает на фоне заболеваний печени, особенно цирроза, из-за повышения давления в печеночной вене. Развивается острое состояние, обычно ему предшествует физнагрузка. Из-за больших объемов кровопотери требуется срочная медпомощь.
Язвенный колит	Большое количество крови и слизи в кале, быстро развивается анемия и характерные для нее симптомы.
Рак кишечника	Кровотечения хронические и частые, иногда в кале можно заметить примесь темной крови и слизи. На фоне этого состояния быстро развивается анемия.
Геморрой, трещина прямой кишки	Кровь алая, не смешана с калом – находится на поверхности или выделяется каплями после дефекации. Возникают зуд и жжение, ложные позывы к опорожнению кишечника. При геморрое кровь имеет темный цвет.
Болезнь Крона	Количество крови среднее, часто есть примеси гноя в стуле.

Если есть подозрение на кровоизлияние в желудок у взрослых, в первую очередь нужно обеспечить покой . Оптимальное положение – лежа на спине, на твердой поверхности. Если человек теряет сознание, нужно следить за тем, чтобы во время рвоты массы не попали в органы дыхания.

При рвоте алой кровью нужно немедленно звонить в скорую. Рвота гущей указывает на более медленной потере крови. Но попытаться остановить кровотечение необходимо в обоих случаях. Для этого на область живота положить холод. Контакт со льдом – не дольше 20 минут, затем нужно сделать перерыв, чтобы не вызвать обморожение.

Ни в коем случае нельзя давать пищу и воду. Если пациент в сознании и очень просит пить, стоит дать ему пососать лед: холод вызовет спазм сосудов и уменьшит кровопотерю, при этом не будет большого количества воды в желудке.

Как остановить кровотечение в домашних условиях? При остром состоянии можно только замедлить скорость кровопотери и помочь человеку продержаться до приезда медиков. Следует помнить, что доврачебная помощь может как спасти человека, так и навредить.

Нельзя заставлять человека двигаться. Транспортировать можно только на носилках, опустив голову ниже ног. В таком положении можно уложить пациента до приезда скорой, подложив под ноги подушку или свернутое полотенце. приток крови к голове поможет избежать потери сознания.

Медицинские препараты принимать не желательно. Только в остром состоянии можно дать 30-50 мл аминокапроновой кислоты, 2-3 измельченный таблетки Дицинона или пару ложек хлористого кальция. Применять желательно что-то одно, поскольку все три препарата повышают свертываемость крови, и передозировка приведет к образованию тромбов. Нужно записать название, дозировку и примерное время приема, чтобы передать эти данные медикам.

Диагностика

При легкой и иногда при средней степени кровотечения пациент проходит лечение амбулаторно. В остром состоянии показана госпитализация. Только в условиях стационара медики смогут оказать быструю и квалифицированную помощь, которая поможет спасти человеку жизнь.

Амбулаторным лечением занимается гатсроэнтеролог. Острое состояние купирует хирург. Если кровотечение и боль локализованы в области прямой кишки, нужна консультация проктолога. В зависимости от результатов предварительного обследования может потребоваться консультация гематолога или онколога.

Выяснить, почему идет кровь из слизистой желудка и кишечника, а также оценить состояние пациента помогут:

1. ФГДС. Этот метод позволяет врачу увидеть степень поражения. Также во время процедуры можно ввести адреналин для быстрого предотвращения кровопотери.
2. Анализ кала на скрытую кровь применяется при внутреннем кишечном кровотечении. Он позволяет определить наличие примесей крови даже в том случае, если объем суточной потери составляет 15 мл.
3. Общий анализ крови. Его расшифровка поможет выявить наличие воспаления, оценить свертываемость и выявить анемию.
4. При необходимости проводится анализ рвотных масс.
5. Рентген и КТ желудка или кишечника.

Чем лечить пациента – выбирает врач после тщательного обследования.

В условиях стационара обычно назначают:

1. Средства для повышения свертываемости.
2. Препараты для восполнения объема крови.
3. Ингибиторы протонной помпы.
4. Эндоскопические операции (прижигание, сшивание, лигирование сосуда).
5. Хирургическая перевязка сосудов, резекция поврежденной части желудка или кишечника.

Последствия и осложнения

Чем больше объем кровопотери, тем опаснее последствия. Острое кровотечение может привести к геморрагическому шоку и быстрой смерти. Потеря небольших объемов приводит к развитию стойкой анемии. Если вовремя не выявить причину, по которой возникло внутрикишечное кровоизлияние, можно запустить болезнь до той стадии, когда врачи будут бессильны.

Поэтому первое, что нужно делать при кровотечениях ЖКТ – обращаться к врачу. Внутренние кровотечения опасны тем, что сложно оценить масштаб потери крови и вероятность определенных осложнений.

Видео — Аптечка. Внутреннее кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение является не самостоятельным заболеванием, а осложнением многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Помощь при желудочно-кишечном кровотечении должна быть оказана как можно быстрее и в полном объеме, так как это грозное осложнение, в тяжелых случаях оно может привести к летальному исходу.

Причины желудочно-кишечного кровотечения

Причиной желудочно-кишечного кровотечения является повреждение стенки желудочно-кишечного тракта с вовлечением кровеносного сосуда или мелких капилляров на любом из его участков. Наиболее частыми причинными желудочно-кишечного кровотечения являются следующие заболевания:

• Язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Геморрой;
• Опухоли, как доброкачественные (полипоз), так и злокачественные (рак) в любом из отделов желудочно-кишечного тракта;
• Варикозное расширение вен пищевода;
• Трещины слизистой оболочки пищевода;
• Трещины заднепроходного отверстия;

Желудочно-кишечное кровотечение у детей чаще всего вызвано травмой пищевода или желудка, в том числе химическим ожогом, а также геморрагической болезнью новорожденных.

Виды желудочно-кишечного кровотечения

Различают желудочно-кишечное кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, к которому относятся пищевод и желудок, и нижнего отдела, состоящего из кишечника.

Желудочно-кишечное кровотечение по продолжительности может быть:

• Однократным (эпизодическим);
• Рецидивирующим (периодически возобновляющимся);
• Хроническим (постоянным).

По форме:

• Острым;
• Хроническим.

По характеру проявления:

• Скрытым;
• Явным.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения схожи с симптомами кровопотери вообще. К ним относятся бледность кожных покровов, слабость, шум в ушах, холодный пот, тахикардия, одышка, головокружение, мушки перед глазами, снижение артериального давления. Боль, или усиление уже имеющейся боли желудочно-кишечному кровотечению не свойственны.

Характер же самой выделяемой крови зависит от того, в каком именно участке желудочно-кишечного тракта произошло нарушение целостности кровеносного сосуда, и от того, скрытое это кровотечение или явное.

Вначале остановимся на явных желудочно-кишечных кровотечениях.

Желудочно-кишечные кровотечения из верхнего отдела ЖКТ проявляют себя кровавой рвотой (гематемезис). Рвота может содержать неизмененную кровь, что свойственно кровотечениям из пищевода, или иметь вид кофейной гущи, если кровотечение произошло в желудке, характерный вид ей придает кровь, свернувшаяся под действием соляной кислоты. Однако желудочное артериальное кровотечение значительной силы может также иметь вид рвоты с неизмененной кровью, поскольку кровь при этом не успевает сворачиваться.

Желудочно-кишечное кровотечение из тонкого кишечника и ободочной кишки может проявиться как в виде рвоты «кофейной гущей», так и в виде мелены – кровавого поноса, имеющего дегтеобразную консистенцию и черный цвет. Мелена может продолжаться еще несколько дней после прекращения кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, дегтеобразный кал будет выделяться по мере продвижения содержимого по кишечнику.

Если кровотечение произошло в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта (толстый кишечник, прямая кишка, анус), то проявляется оно как кровавый стул (гематохезия). В этом случае кал содержит примесь неизменной алой крови, иногда в значительных количествах. Однако иногда кровавый стул может быть и при кровотечении значительной силы в тонком кишечнике, когда из-за большого количества крови содержимое тонкого кишечника двигается очень быстро.

Скрытые желудочно-кишечные кровотечения обнаруживаются при лабораторных исследованиях кала и желудочного сока. Скрытое кровотечение из верхних отделов ЖКТ может выглядеть как примесь черных хлопьев в рвоте, во всех остальных случаях невооруженному глазу оно незаметно, и проявляет себя лишь общими признаками нарастающей анемии.

Нет особой разницы в проявлении желудочно-кишечных кровотечений у детей и у взрослых, лишь анемия у детей развивается гораздо быстрее, и из-за меньших компенсаторных возможностей организма последствия могут быть более опасными.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Если произошло острое кровотечение, доврачебная первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении состоит в следующем:

• Как можно скорее вызвать скорую помощь;
• Немедленно уложить больного в постель;
• Исключить поступление внутрь желудочно-кишечного тракта любых веществ, включая воду, лекарства и пищу;
• Положить на живот пузырь со льдом;
• Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, где лежит пациент;
• Обеспечить постоянное наблюдение за ним до приезда скорой помощи, не оставляя одного.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении у детей не отличается от таковой у взрослых. Важно обеспечить ребенку покой, что несколько сложнее, чем у взрослого, особенно, если ребенок маленький. Если предположительно желудочно-кишечное кровотечение у детей вызвано травмой, необходимо постараться как можно точнее определить травмирующий фактор (острый предмет, химическое вещество).

Экстренная врачебная помощь при желудочно-кишечном кровотечении зависит в первую очередь от силы кровотечения и его характера, а также от состояния пациента. В том случае, если кровотечение значительной силы, с алой (артериальной) кровью, и его не удается остановить в течение определенного времени обычными средствами, пациента доставляют в отделение экстренной хирургии.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Лечение желудочно-кишечного кровотечения, в зависимости от его характера, проводится хирургическими или консервативными средствами.

При кровотечениях значительной силы, если не удается остановить кровопотерю, прибегают к реанимационным методикам и экстренной операции. До операции желательно хотя бы отчасти восполнить объем потерянной крови, для чего проводят инфузионную терапию, путем внутривенного вливания препаратов крови или ее заменителей. В случае угрозы жизни возможна неотложная операция без подобной подготовки. Операция может проводиться как классическим, открытым методом, так и эндоскопическим (ФГС, лапароскопия ректороманоскопия, колоноскопия), в зависимости от показаний. Оперативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит в перевязке вен пищевода и желудка, наложении сигмостомы, резекции участка желудка или кишки, коагуляции поврежденного сосуда и т.д.

Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит из следующих мероприятий:

• Введение кровоостанавливающих средств;
• Эвакуация крови из ЖКТ путем введения назогастрального зонда и очистительных клизм (если кровотечение не из нижнего отдела ЖКТ);
• Восполнение кровопотери;
• Поддержка жизненно важных систем организма;
• Лечение основного заболевания, приведшего к кровотечению.

Видео с YouTube по теме статьи:

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Catad_tema Коагулопатии и кровотечения - статьи

Желудочно-кишечные кровотечения

Опубликовано в журнале:
"Врач", N2, 2002 Овчинников А., доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М.Сеченова

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Патофизиологические нарушения

Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УOC) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных реакций организма, используя ряд показателей. Наиболее надежным и достоверным из них является разница ОЦК до и после геморрагии. Исходный ОЦК вычисляют по номограмме.

Гемоглобин косвенно отражает величину кровопотери, но является довольно непостоянной величиной.

Гематокритное число достаточно точно соответствует кровопотере, но не сразу, так как в первые часы после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы как форменных элементов, так и плазмы крови. И только после того, как экстравоскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, гематокрит падает.

Артериальное давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, так как поддается полной компенсации. При частичной компенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление поддерживается близким к норме, пока больной лежит, но оно может катастрофически упасть, когда больной сядет. При более массивной кровопотере, сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем положении и развивается сосудистый коллапс. Пациент впадает в шок (бледность, переходящая в аспидно-серый цвет, пот, истощение).

Частота сердечных сокращений . Тахикардия - первая реакция на снижение УОС для сохранения МОК, но само по себе тахикардия не является критерием тяжести состояния больного, так как может быть вызвана рядом других факторов, в том числе психогенных.

Шоковый индекс . В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Приведенные показатели необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных показателей и состояния больных В.Стручковым и соавт. (1977) разработана классификация, выделяющая 4 степени тяжести кровопотери:

I степень - общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5% от должного;
II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15% от должного;
III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного;
IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций.

Инфузионная терапия

При кровопотере не более 10% ОЦК переливания крови и кровезаменителей не требуется. Этот объем излившейся крови организм в состоянии полностью компенсировать самостоятельно. Однако следует помнить о возможности повторного кровотечения, способного быстро дестабилизировать состояние больного на фоне напряжения компенсации.

Пациенты со значительным острым ЖКК, особенно находящиеся в нестабильном состоянии, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходим постоянный доступ к вене (желательна катетеризация одной из центральных вен), Инфузионная терапия должна проводиться на фоне постоянного мониторного контроля за сердечной деятельностью, АД, функцией почек (количество мочи) и дополнительной оксигенации.

Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию физиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве коллоидного кровезаменителя может быть использован среднемолекулярный полиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль). Кровь переливают для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и свертываемости (плазма, тромбоциты). Так кок при активном ЖКК необходимо и то, и другое, целесообразно перелить цельную кровь. При остановившемся ЖКК, когда дефицит ОЦК восполнен солевыми растворами, для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания крови имеют значение главным образом для гемостаза. Если нарушено свертываемость, что имеет место у большинства больных с циррозом печени, целесообразно переливать свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Пациент должен получать инфузионную терапию до тех пор, пока его состояние не стабилизируется; при этом необходимо количество эритроцитов, обеспечивающее нормальную оксигенацию. При продолжающемся или повторно возникшем ЖКК инфузионную терапию продолжают до полной остановки кровотечения и стабилизации параметров гемодинамики.

Диагностика причин кровотечения

В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находится источник кровотечения. Кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки).

Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличать легочное. Кровь из легких - более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможна типичная кровавая рвота и даже рвота "кофейной гущей". Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелено), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться меленой, но при наличии 3 условий: 1) достаточное количество измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильное кровотечение; 3) замедленная перистальтика кишки, чтобы хватило времени для образования гематина. Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления кровотечений из ЖКТ

Характер кровотечения	Возможная причина
Рвота неизмененной кровью со сгустками	Разрыв варикозных вен пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса
Рвота "кофейной гущей"	Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; другие причины кровотечения в желудке
Дегтеобразный стул (мелена)	Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; источник кровотечения может находиться в тонкой кишке
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом	Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей толстой кишке
Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета	Источник кровотечения - в нисходящей или сигмовидной кишке
Алая кровь в виде капель в конце дефекации	Геморроидальное кровотечение; кровотечение из анальной трещины

Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечных шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде всего - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сложна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

На их долю приходится около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным А.Гринберга и соавт. (2000), кровотечения язвенной этиологии в 1988-1992 гг. наблюдались у 10 083 больных, а в 1993-1998 гг. - у 14 700. т.е. частота их увеличилось в 1,5 раза. При этом смертность кок в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от токовой 40 лет назад; от 10 до 14% больных умирают, несмотря на лечение (А.Гринберг и соавт., 1999; Ю.Панцырев и Д.Федоров, 1999). Причина этого - увеличение доли больных пожилого и старческого возраста с 30 до 50%. Среди них основную массу составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по поводу патологии суставов (Э.Луцевич и И.Белов, 1999). Смертность же у больных старше 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Наиболее высока оно при кровотечении из варикозных вен пищевода - 60% (в среднем - 40%).

Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения - она в 3 раза выше токовой при операциях, выполненных после его остановки. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Решению ее может способствовать эмпирическое лечение, для которого не нужен точный диагноз, требующий достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне инфузионной терапии. Особую важность оно приобретает, когда срочно выполнить эндоскопическое исследование в силу розных причин невозможно.

Эмпирическая терапия заключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка, и остановка кровотечения, хотя бы временная, достигается при этом у 90% больных. Кроме того, лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови, что значительно облегчает последующую гастроскопию. Обосновано парентеральное назначение блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, пепсин, способствующий дисагрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведенная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно подготовить больного к эндоскопическому обследованию и операции.

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.

Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП)

Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагностика ВВП несложна; расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП - наиболее важный фактор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 сут) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровотечения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутривозальным или паравозальным (что безопаснее) введением склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии используют 96% этиловый спирт.

Эндоскопическое лечение ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условиями относительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии являются стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозировония вен НА фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%.

Перспективный метод лечения кровотечения из ВВП - эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием она позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7% (А.Шерцингер,1999).

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные мезокавальные и другие анастомозы) выполняют, чтобы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операций частота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой -больные погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистольного спленоренального шунта.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса) наблюдается при сильной рвоте. Появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию. Диагноз ставят по данным ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается самостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции (гастротомия и прошивание сосудов в области разрыва).

Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая весьма распространена. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться, помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной), рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. Особенно опасны язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:
I. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови.
II. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.

Эта классификация позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IА) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом, Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы. При использовании всего перечисленного набора эндоскопических методик, по данным Ю.Панцырева и Е.Федорова (1999), стойкий гемостоз был достигнут у 187 (95%) из 206 больных. У 9 (4,6%) человек гемостаз оказался неэффективным, больные были экстренно оперированы. Экстренная операция показано и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIА по Форресту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки - экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией (Ю.Панцырев, 1986, Ю.Панцырев и Е.Федоров, 1999).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка сравнительно редко являются причиной ЖКК. Обычно они располагаются в месте желудочно-еюнального анастомоза или вблизи него, возникают, как правило, из-за неправильного выбора метода операции и технических погрешностей при её выполнении (Ю.Панцырев, 1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотечения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при недиагностированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время резекции был оставлен участок антрального отдела желудка. Повторная операция у больных с резецированным желудком весьма сложна, поэтому у них предпочтительны консервативная терапия и эндоскопические методы гемостаза. В целом выбор лечебной тактики определяется интенсивностью кровотечения, принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных больных.

Иногда эрозивно-язвенные кровотечения возникают вследствие солитарных изъязвлений, описанных Дьелафуа. Это небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия. Аррозия последней приводит к профузному, иногда - смертельному желудочному кровотечению. В основе заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в его патогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см.

Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением. Консервативная терапия при СИД чаще всего безуспешна, почти все больные погибают от кровопотери (А.Пономарев и А.Курыгин, 1987). Хирургическое лечение заключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии или в иссечении патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной может оказаться эмболизация сосудов.

Острый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаментов (аспирина, НПВС) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а также после тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Провести дифференциальную диагностику острых кровоточащих язв желудка с геморрагическим гастритом можно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка. Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Причиной от 3 до 20% всех ЖКК становятся распадающиеся опухоли желудка. В большинстве наблюдений такие кровотечения характеризуются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, о затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена не столь часты, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Диагноз устанавливают или уточняют при ЭГДС. При запущенные раках возможна стертая, атипичная симптоматика. В диагностике осложненных случаев, помимо эндоскопического исследования, важна роль рентгенографии брюшной полости.

Экстренная помощь заключается в эндоскопической электро- или фотокоагуляции лазером, прижигании концентрированные раствором капрофера. В последующем, а также при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса.

Полипы желудка редко вызывают острые кровотечения. Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др. При этом они могут быть их первым проявлением (Ю.Панцырев, 1986).

Гемобилия, гематобилия - выделение крови из желчевыводящих путей. Артериобилиарные фистулы образуются вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендовано селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности - её перевязка.

Желудочно-кишечный эндометриоз встречается довольно редко. Диагноз позволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. Появлению мелены или темного стула либо гематохезии предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются.

Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небольшие продромальные кровотечения - "предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновения аортокишечной фистулы при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения и синдрома Лериша.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

В 15% наблюдений ЖКК возникают ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой и прямой.

Диагностика. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000)

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.

Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Одна из самых частых причин гематохезии у пожилых больных - дивертикулез толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом; после 70 лет дивертикулы обнаруживают при колоноскопии у каждого 10-го пациента. Образованию дивертикулов способствуют малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10-30% случаев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они встречаются и в поперечной ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.

Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение α-аминокапроновой кислоты, децинона, введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии) эффективна у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин, 2000), Если при колоноскопии обнаружен источник кровотечения, что бывает довольно редко, можно рассчитывать и на эффект местных гемостатических мер (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать к хирургическому вмешательству (резекция толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика).

При полипах толстой кишки изредка возникают кровотечения в случаях самопроизвольного отрыва ножки полипа или - значительно чаще - при воспалении и изъязвлении его поверхности.

Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших "плевков" крови, иногда - в смеси со слизью или - при высоком расположении опухоли - с изменением цвета и консистенции каловых масс.

Кровотечения умеренной или малой интенсивности возможны при неспецифических колитах (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, которая, кок правило, смешана со слизью. В диагностике и дифференциальной диагностике колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний. Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки.

Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при отеросклеротическом их поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более молодых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) могут явиться причинами острых нарушений мезентериального кровообращения, ишемических поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененной крови. Для таких кровотечений характерны предшествующий им выраженный болевой синдром, тошнота, рвота, иногда - коллаптоидное состояние, а по мере прогрессирования болезни - нарастание симптомов интоксикации, перитонеальные явления.

При геморрагическом инфаркте толстой кишки в зависимости от стадии заболевания колоноскопия выявляет обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной кровью слизистой с повышенной кровоточивостью, множественные подслизистые кровоизлияния. Позже появляются поверхностные кровоточащие изъязвления, могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии возможны инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и правой половины толстой кишки; при тромбозах нижней брыжеечной артерии в связи с наличием мощных сосудистых коллотералей инфарцирование обычно ограничивается сигмовидной кишкой.

В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография - точно устанавливаются характер нарушения кровотока, локализация и протяженность окклюзии, наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечника важную диагностическую информацию дает лапароскопия.

Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезентериольного кровообращения, как правило, оперативное. Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспособных остающихся отделов (В.Савельев и И.Спиридонов, 1986).

Довольно редкая причина кишечных кровотечений - геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, которым проявляется ангиодисплазия, известная под названием болезни (синдрома) Рандю-Ослера-Вебера. Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудистого рисунка слизистой.

Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Клинически заболевание проявляется главным образом кровотечениями из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах возможны массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморроем, очень непроста.

Основную роль в диагностике гемонгиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизистой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчатости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургический, хотя, по мнению В.Федорова, лечебная тактика требует дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом М.Аничкин и соавт. (1981) производили эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии, что останавливало кровотечение, хотя и временно. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистольных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.

Самая частая причина ректального кровотечения - геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения, выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации. Кал сохраняет обычный цвет. Кровотечение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, которые усиливаются во время дефекации и после нее. Нередко геморроидальные узлы выпадают при натуживании. При массивных геморроидальных кровотечениях требуется активная гемостатическая терапия. При повторных кровотечениях рекомендуют гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэктомии. Сходную клиническую картину дает трещина заднего прохода. Для дифференциальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.

Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина очень похожа на проявления острого аппендицита, диагноз у большинство больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых 2 лет жизни выделение из заднего прохода порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе) в сочетании с беспокойством и криком является основным симптомом инвагинации толстой кишки - острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).

Истечение крови из верхних и нижних отделов пищеварительной системы называется кишечным кровотечением. Оно возникает по причине травм, заболеваний органов брюшной полости и других патологических процессов. Явление наносит вред здоровью и опасно для жизни человека.

Рассматриваемый симптом возникает по причине таких заболеваний:

Виды кровотечений

Явление классифицируют по его локализации, характеру течения.

Возможные варианты:

• Интенсивные (профузные) кровотечения. Они характеризуются тем, что биологическая жидкость выделяется в больших количествах. Кровопотеря опасна для жизни человека.
• Слабые. Они имеют не выраженную симптоматику, влекут за собой развитие малокровия.

Источниками кровотечений могут быть органы верхних и нижних отделов ЖКТ.

Причины

Провоцирующими факторами возникновения кровотечений являются язва желудка, полипы, дивертикул Меккеля и воспалительные процессы пищеварительной системы. Кроме того, они возникают вследствие:

• Повторного возникновения язвенных поражений.
• После операции, во время которой было произведено удаление части желудка.
• Доброкачественные опухоли. К ним относятся липома, лейомиома.
• Злокачественные новообразования: аденокарцинома, рак прямой кишки.
• Множественные полипы, происходящие из слизистой прямой кишки.

Неязвенные патологии провоцируют истечение крови из кишечника. К ним относятся:

• Воспалительный процесс в наружных, внутренних геморроидальных узлах.
• Трещины в полом органе.
• Дивертикулы кишечника.

Обнаруживают при инфекционных поражениях органа. Острые кишечные инфекции по типу сальмонеллеза, брюшного тифа, дизентерийного энтероколита являются причинами кровопотери.

Симптомы

Клиническая картина недуга зависит от его характера, локализации. При этом появляются такие общие признаки внутреннего кровотечения:

• Выраженная слабость.
• Частые головокружения, склонность к обморочному состоянию.
• Помутнение сознания.
• Пониженное артериальное давление.
• Гипергидроз.
• Бредовое состояние.
• Зрительные, слуховые галлюцинации.
• Бледная окраска кожных покровов.
• Периоральный цианоз (посинение кожи вокруг рта).
• Сухость во рту, чувство жажды.
• Рвота, с кровью.
• Кровяной кал, мелена.

Наличие этих признаков требует срочной госпитализации. Промедление грозит летальным исходом.

Кровь из кишечника появляется по причине болезней желудка, двенадцатиперстной кишки.

Аневризма аорты относится к тяжелым недугам, при которых возникает кровотечение. Заболевания является следствием портальной гипертензии, которая возникает по причине цирроза печени, острой сердечной недостаточности. Стенки кровеносного сосуда истончаются, что приводит к его разрыву, возникновению кровопотери.

Симптоматика:

• Повышенное кровяное давление.
• Сильное потоотделение.
• Учащенное сердцебиение.
• Головокружение, потеря сознания.

Гастроэнтерологические патологии сопровождаются такими симптомами:

• Изжога.
• Отрыжка с неприятным запахом.
• Рвота.
• Отвращение к пище, плохой аппетит, потеря массы.
• Неприятный вкус во рту.
• Болевые ощущения в области живота.
• Диарея.
• Обезвоживание.

Особенности явления

Кровь, которая выходит из заднего прохода, является основным симптомом. Каловые массы имеют темный цвет. Следует помнить, что такой окрас также вызывает прием лекарственных препаратов, которые содержат железо, активированный уголь, висмут . Черника, черная смородина, гранат тоже провоцируют потемнение цвета каловых масс.

Некоторые заболевания имеют особые симптомы, которые позволяют распознать причину кровотечения.

Аденокарцинома, рак ободочной, прямой кишки

Кровотечение слабое. У больного развивается анемия. Кал смешивается с кровью, слизью. Эти признаки свидетельствуют о наличии опухоли левых отделов толстого кишечника.

Болезнь Крона

Наблюдаются признаки колита. Осложнение возникает по причине поражения полого органа.

Неспецифический язвенный колит

Больной жалуется на постоянные позывы к дефекации. Кал имеет примеси слизи, крови, гноя.

Геморрой

Кровь алого цвета. Она выходит струйкой во время испражнения.

Трещина прямой кишки

Каловые массы имеют ярко-красный цвет. Возникают сильные болевые ощущения во время дефекации и после нее. Возникает спазм анального сфинктера.

Кишечное кровотечение у ребенка

Кровопотеря из нижних отделов пищеварительной системы может быть у и детей в возрасте до 3 лет. Так проявляется врожденная патология новорожденных. Рассматриваемое явление происходит при наличии таких заболеваний:

• Заворот, непроходимость кишечника.
• Удвоение тонкой кишки.
• Язвенно-некротический энтероколит.

Симптомы осложнения проявляются в виде вздутия живота, постоянной отрыжки, срыгивания, рвоты и стула со слизью, который имеет зеленый оттенок, водянистую консистенцию.

Первая помощь

Мероприятия, которые помогают остановить кровотечение, можно провести дома.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Больному обеспечивают правильное положение тела. Его укладывают на спину. Ноги приподнимают под углом 15˚.
2. Не разрешают принимать пищу, пить.
3. На область живота прикладывают лед. Он обеспечивает сужение сосудов, уменьшает кровоток. Процедуру проводят 15 минут. Делают 5-минутный перерыв. Манипуляцию повторяют.
4. Пациенту дают таблетку Дицинона. Ее предварительно измельчают.

Инъекции Папаверина, Атропина делают в случае острого кровотечения.

Окна в помещении открывают для нормальной циркуляции свежего воздуха. Кишечник промывать запрещается. Освобождают дыхательные пути от крови, рвотных масс, слизи. Нашатырный спирт используют, если больной теряет сознание.

Доврачебная помощь поможет предотвратить нежелательные, опасные последствия.

Диагностика

Кровь в каловых массах, во время рвоты помогает в постановке диагноза. Программа диагностики включает в себя такие методы обследования, как:

1. Общий, биохимический анализ крови.
2. Исследование мочи.
3. Коагулограмма.
4. Фиброгастродуоденоскопия.
5. Ректороманоскопия.
6. Анализ кала на скрытую кровь.
7. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
8. Мезентерикография, сцинтиграфия брыжеечных сосудов.
9. Рентгенография.

Лечение

Выбор тактики зависит от причины кровотечения. Лечение в домашних условиях не проводят. Как остановить кишечное кровотечение и провести адекватную терапию, знает специалист.

Кровоостанавливающие мероприятия проводят инструментальными методами. Они включают в себя:

• Клипирование.
• Лигирование.
• Хирургическое лечение.

Терапевтические мероприятия проводят с применением таких препаратов, как:

• Аминокапроновая кислота.
• Кровоостанавливающие препараты Фибриноген, Этамзилат.
• Реополиглюкин.
• Эритроцитарная масса.
• Замороженная плазма крови.
• Хлористый кальций.
• Витамин К.
• Лекарства, которые восстанавливают объем межклеточной жидкости.

Выбор специфического малоинвазивного лечения зависит от клинической картины:

• Коагулирование поврежденных сосудов с помощью эндоскопа используется при часто рецидивирующих кровоизлияниях.
• Лигирование сосудов, склерозирование применяется в случае травмирования варикозно-расширенных вен пищевода.
• Колоноскопический электрокоагулятор используют при тяжелых, продолжительных кровотечениях из нижних сегментов пищеварительной трубки.

При умеренных потеря крови главной целью терапии является устранение первопричины.

Кровотечение из толстой кишки, которое возникло на фоне осложненной дивертикулярной болезни, устраняют инфузией Вазопрессина. Осуществляют это с помощью катетера, который не убирают 48 часов, поскольку осложнение рецидивирует.

Некроз стенки кишечника, местный или разлитой перитонит требуют экстренной оперативной помощи. При этом проводится резекция пораженной части кишечника .

Геморроидальное поражение органа лечат склерозированием, перевязкой.

Если признаки кровотечения не прекращаются или усиливаются, больному проводят вскрытие брюшной полости. Оперативное вмешательство позволяет обнаружить источник кровотечения. Последующее лечение проводят согласно проведенному обследованию.

Рецепты народной медицины

Народные средства включают использование кровоостанавливающих трав. Рецепты:

1. Калина обыкновенная. 4 ч. ложки коры растения измельчить, залить 250 мг воды. Смесь поставить на огонь, кипятить полчаса. Отвар настоять. Его необходимо пить по 10 г трижды в день, перед приемом пищи.
2. Тысячелистник. Растение показано при кровопотере любой этиологии. 2 ч. ложки сухого растения заливают кипятком. Настой принимают 4 раза в день.
3. Кровохлебка. Корень растения заливают водой. Смесь кипятят на малом огне в течение 30 минут. Настаивают 2 часа. Столовую ложку отвара принимают 5 раз в день.
4. Горец. Растение заваривают стаканом кипятка. Настой выпивают 4 раза в день перед едой.
5. Герань. 20 г растения добавляют в 1 л воды. Кипятят 20 минут.
6. Стебли огурца. Растение полезно принимать при кровотечении из кишечника.
7. Бессмертник розовый. Столовую ложку растения настаивают 1 час в 250 мл кипятка. Выпивают по 1 ст. ложке каждые 2 часа.

Реабилитация

Кишечное кровотечение требует соблюдения голодной диеты от 1 до 3 дней. Питательные вещества, глюкозу и белковые препараты поставляют в организм при помощи капельницы.

В рацион больного вводят яйца в сыром виде, молоко, фруктовое желе. К концу недели пациент питается вареными яйцами, протертыми кашами, суфле из мяса, киселем. Все блюда должны быть холодными.

Восстановление кишечника требует длительного времени для заживления язв, рубцов. Правильное питание соблюдается в течение 6 месяцев. Физические нагрузки запрещены.

Прогноз

Острые кровотечения всегда представляют опасность для жизни человека, поскольку от первых проявлений до принятия срочных мер, хирургического вмешательства проходит много времени.

Острый геморрагический приступ в трети случаев заканчивается смертельным исходом. Это случается вследствие большой кровопотери, несвоевременного обращения к специалистам. Кровотечение не всегда удается остановить. Кроме того, имеется большой риск рецидива.