Обтурация кишечника опухолью составляет 9-10% всех форм острой не­проходимости кишечника, причинами ее бывают в основном злокачествен­ные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), ре­же - опухоли тонкой кишки.

Симптомы непроходимости кишеч­ника развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокачественной опухоли (истощение, анемия, интоксикация и др.). Неред­ко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки.

Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непро­ходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную ободочную кишку, приводит к резким нарушениям микро­циркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорации.

Лечение. Применяют хирургическое и консервативное лечение в зави­симости от причины обтурации. При опухоли тонкой кишки производят резекцию кишки с первичным межкишечным анастомозом. При обтурации слепой и восходящей ободочной кишки опухолью производят гемиколэктомию. В случае неоперабельной опухоли накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. В случае неопе­рабельной опухоли этих отделов кишки накладывают противоестествен­ный задний проход. Послеоперационная летальность при этом составляет 20-30%.

Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена сдавле-нием нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей в некоторых случаях от аорты под острым углом. Иногда этот вариант непроходимости кишечника возникает остро после обильного приема пищи. Желудочное содержимое, поступающее в тощую кишку, оттягивает ее вместе с верхней брыжеечной артерией книзу. Это приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки между позвоночни­ком сзади и натянутой как струна верхней брыжеечной артерией и брыжей­кой тонкой кишки спереди.

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине преоблада­ют резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается в коленно-локтевом положении, при котором степень сдавления двенадцатиперстной киш­ки значительно уменьшается. Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. При контрастном ис­следовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двена­дцатиперстной кишки при вертикальном положении больного и улучшение эвакуации - в коленно-локтевом. Возможны варианты хронического тече­ния заболевания.

Лечение. Вначале применяют консервативное лечение: частое дробное питание, отдых после еды в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирур­гическое вмешательство - наложение дуоденоеюноанастомоза.

Прогноз благоприятный.

Обтурация желчными конкрементами составляет 0,5-2% всех случаев кишечной непроходимости.

Этиология и патогенез. При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре (пролежень ниж­ней стенки пузыря) происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной или толстой кишкой. При увеличении пролежня образуется пузырно-дуоде-нальный или пузырно-толстокишечный свищ, по которому конкремент из желчного пузыря проваливается в просвет кишечника. Обтурация возникает при конкрементах диаметром 3-4 см и более. Развитию острой непроходи­мости при этом способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто об-турация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью про­света этого отдела кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Явления непроходимости возника­ют, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, много­кратной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раз­дутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко выявляют газ в желчевыводящих протоках.

Лечение только хирургическое. Производят декомпрессию кишечника, энтеротомию дистальнее конкремента, удаление его. В дальнейшем по по­казаниям выполняют холецистэктомию.

Закупорка каловыми "конкрементами" происходит преимущественно в толстой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, длительным запором. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).

Клиническая картина и диагностика. Каловые конкременты могут само­стоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Конкременты могут вы­зывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое течение которой характерны для низкой непроходимости кишечника: схват­кообразные боли, задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняю­щаяся перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, принимающей форму раздутой автомобильной шины, пустая, раздутая баллонообразно ам­пула прямой кишки.

Лечение. При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или эндоскопического размельче­ния и удаления конкрементов через прямую кишку) не дают эффекта.

Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении конкремен­тов и наложении временной колостомы.

Странгуляшюниая кишечная непроходимость. Понятие. Классификация. Клиника различных видов сфангуляционной непроходимости. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Показания к резекции кишечника.

Частота странгуляционных видов непроходимости кишечника составляет 40-50% всех наблюдений острой непроходимости.

Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее бры¬жейкой вокруг продольной оси. Они составляют 4-5% всех видов непро¬ходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободоч¬ной и слепой кишки.

Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и произ¬водящие факторы.

К предрасполагающим причинам относят: а) чрезмерно длинную бры¬жейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сра¬щения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приоб¬ретенного характера; в) резкое похудание.

К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных пе¬тель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством гру¬бой пищи.

Заворот тонкой кишки. В нормальных усло¬виях петли кишечника совершают значитель¬ные по объему движения и нередко делают по¬вороты до 90°, не вызывая каких-либо патоло¬гических нарушений. При повороте кишки бо¬лее чем на 180° происходит перекрытие ее про¬света и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, уси¬ленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник

Клиническая картина и диагностика. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиниче¬скими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически воз¬никают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхрон¬но с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные ста¬новятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положе¬ние с приведенными к животу ногами. С самого начала заболевания возни¬кает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале - неизме¬ненным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом забо¬левания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения ниж¬них отделов кишечника, не приносящий облегчения.

Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают на¬рушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуля-торные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуре¬за. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

Нередко обнаруживают положительный симптом Валя - баллонообраз-но растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над кото¬рой определяют высокий тимпанит и шум плеска.

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.

Лечение хирургическое. Оно заключается в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резек¬цию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересе¬чения кишки должна быть на 40-60 см выше препятствия и на 10-15 ниже него.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собствен¬ную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку. При завороте сле¬пой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в пра¬вой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопу¬почной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный сим¬птом Шиманса-Данса (ощущение "пустоты" при пальпации в правой под¬вздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.

При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металличе¬ским оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую сле¬пую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной ободочной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной обо дочной кишки при мезосигмои-дите. Следствием этого является сближение приводящего и отво¬дящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При уси¬лении перистальтических сокра¬щений или переполнения плот¬ным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непро¬ходимости.

Клиническая картина. Боли возникают внезапно, бывают ин¬тенсивными, локализуются обыч¬но в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фека-лоидная рвота, как правило, воз¬никает только при развитии пери¬тонита и паралитической непро¬ходимости. Ведущий симптом за¬ворота сигмовидной ободочной кишки - задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия - выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приоб¬ретает характерный "перекошенный" вид.

Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нару¬шению сердечной деятельности.

При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне кото¬рой видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение. При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, приня¬тым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С це¬лью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной киш¬ки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3-4 па-раллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивает¬ся. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к пе¬редней или задней брюшной стенке.

Узлообразование кишки (nodulus intestini) протекает с тяжелыми наруше¬ниями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3 - 4% всех больных острой непроходимостью кишечника (рис. 25.3).

Этиология и патогенез. В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде "двустволки" вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки так¬же вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвиж¬ные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имею¬щей собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой киш¬ки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.

Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.

Клиническая картина и диагностика. Предполагать узлообразование ки¬шки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости тол¬стой кишки ("баллонообразная" ампула прямой кишки при ректальном ис¬следовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии за¬болевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.

Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.

Инвагинация кишки возникает вследствие внедрения одного из отделов кишечника в другой. В результате образуется цилиндр (инвагинат), состоя¬щий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Наружная труб¬ка цилиндра называется воспринимающей или влагалищем. Средняя и внутренняя трубки цилиндра называются образующими. Участок, где сред¬ний цилиндр переходит во внутренний, называют головкой инвагината, ме¬сто перехода наружного цилиндра в средний - шейкой. В редких случаях инвагинат состоит из 5 - 7 слоев. Внедрение одной кишки в другую проис¬ходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее бры¬жейка, что приводит к сдавлению сосудов (странгуляция), расстройству кровообращения и некрозу внутреннего и среднего цилиндра кишки. На¬ружный цилиндр инвагината, как правило, не подвергается некрозу.

Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (до 75% всего числа больных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2-3% больных с непроходимостью кишечника. Наибо¬лее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекаль-ная инвагинация) или (у 80% больных) подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную.

Этиология. Основной причиной инвагинации являются опухоли на "ножке", гематома, воспалительный инфильтрат и др., которые в результате перистальтических сокращений продвигаются в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки. Причиной инвагинации может стать стой¬кий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный участок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой отрезок кишки, находящийся в состоянии пареза.

Клиническая картина и диагностика. У детей чаще бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.

При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне эн¬терита или после приема слабительного средства. Ведущим симптомом яв¬ляются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интен¬сивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками уко¬рачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются неоднократ¬ной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижеле¬жащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид "малинового желе".

При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается опреде¬лить болезненное, малоподвижное, цилиндрической формы образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой ин¬вагинации). При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и голов¬ку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения.

Диагноз основывается на характерной триаде симптомов - схваткооб¬разные боли в животе, пальпируемое цилиндрической формы образование в правой половине брюшной полости, кровянистые выделения из прямой кишки. Важна дифференциальная диагностика инвагинации и аппендику¬лярного инфильтрата. Правильному распознаванию способствуют большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер, от¬сутствие присущих аппендициту симптомов. В сомнительных случаях диаг¬ноз уточняет обзорная рентгеноскопия живота, при которой выявляют го¬ризонтальные уровни жидкости в тонкой кишке, и ирригоскопия, при ко¬торой обнаруживается дефект наполнения в слепой или восходящей обо¬дочной кишке с четкими контурами, имеющий форму полулуния или дву¬зубца.

Лечение. Необходима экстренная опе¬рация. Консервативные мероприятия (си¬фонные клизмы, введение газа в ободоч¬ную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывают эффективными даже в пер¬вые часы заболевания. Во время операции, произведенной в ранние сроки, путем осторожного и неж¬ного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для умень¬шения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фиксируют отдельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней париетальной брюшине). Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка оказывается нежизнеспо¬собной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой непроходимости.

Прогноз у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимо¬стью зависит прежде всего от своевременной постановки диагноза и сроков выполнения оперативного пособия, а также от характера сопутствующих за¬болеваний у лиц пожилого и старческого возраста. К сожалению, средние показатели послеоперационной летальности у больных странгуляционной непроходимостью кишечника достигают 20% и более, что связано с позд¬ней обращаемостью больных к врачу, запоздалой диагностикой и, как след¬ствие этого, потерей времени для выполнения операции в более благопри¬ятных условиях.

Спаечная непроходимость кишечника. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное и хирургическое лечение.

Спаечная кишечная непроходимость встречается у 2/3 больных острой кишечной непроходимостью. Наиболее часто бывает послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, возникающая после различных лапаротомий. Чаще всего она развивается после аппендэктомий, операций по поводу острой кишечной непроходимости и гинекологических операций.

Спаечная непроходимость в 40-50% случаев может быть странгуляционной, в 15-20% - обтурационной и 30-40% - смешанной. Наиболее частой формой странгуляционной кишечной непроходимости является ущемление петли тонкой или толстой кишки рубцовой, шнуро-видной или плоскостной спайкой между петлями кишечника, сальником, маткой и ее придатками, червеобразным отростком, желчным пузырем и брюшной стенкой, в области послеоперационного рубца и т. д. Обтурация просвета кишечника возникает в результате перегиба кишечной петли, ее деформации и сдавления спайками. Спаечная непроходимость может сочетаться с заворотом и узлообразованием кишечника.

Клиническая картина

Клиника зависит от формы непроходимости. При странгуляционной кишечной непроходимости состояние больного тяжелое, отмечаются повторные рвоты, боли и вздутие живота, задержка стула и газов при ущемлении сигмовидной кишки. Пульс частый (до 120 ударов в минуту), язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, при аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При развитии гангрены кишки отмечаются симптомы перитонита. Обтурационная спаечная непроходимость отличается более благоприятным течением с постепенным нарастанием симптомов, нередко носит характер частичной непроходимости.

Лечение спаечной непроходимости

При спаечной кишечной непроходимости производят рассечение спаек, при некрозе - резекцию кишечника. При множественных сращениях, рубцовых стенозах кишки может быть выполнена операция обходного межкишечного анастомоза. Для профилактики повторного образования спаек в брюшную полость через капиллярную полихлорвиниловую трубку вводят 100 мл 4%-ного поливинилпирролидона совместно с 10-20 тыс. ЕД фибринолизина, 5-10 тыс. ЕД гепарина и 60-100 мг гидрокортизона, 200 мл 0,25%чного новокаина с антибиотиками (200 тыс. ЕД пенициллина, 250 тыс. ЕД стрептомицина и др.). После операции рекомендуется кратковременное введение гидрокортизона или кортизона в течение 4-5 дней. Кортикостероиды вводят внутримышечно в снижающих дозировках.

Инвагинация кишечника. Определение. Виды инвагинации. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Техника и показания кдезинвагинации и резекции кишки.

Инвагина́ция кише́чника - выделяемый в отдельную нозоформу вид непроходимости кишечника, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (85-90 %), особенно часто в период с 4 до 9 мес. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.)

Инвагинация встречается чаще у грудных детей (между 4 и 10 м месяцем жизни), которые хорошо упитаны. Заболевание начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, плачет, корчится, поджимает ножки. Приступ заканчивается так же неожиданно, как и начинается. Ребенок успокаивается, даже играет, но через некоторое время приступы болей повторяются снова. Приступы болей соответствуют волнам кишечной перистальтики, которые продвигают инвагинированную часть кишки вперед. Приступы болей встречаются в 90 % случаев заболевания. Вскоре после первых приступов боли возникает одно- или двукратная рвота, которая также возникает периодически. В начале заболевания рвота носит рефлекторный характер, а потом причиной становится обтурация просвета инвагинированной кишки. Температура тела как правило остается нормальной. Вначале у ребенка нормальный стул 1-2 раза, но позднее, через 6-10ч в испражнениях появляются примеси крови и они приобретают характерный вид «малинового желе». Позднее выделение испражнений и газов прекращается. Вследствие сдавления внедрившегося участка кишки и соответствующего ему участка брыжейки в них наступают выраженные расстройства кровообращения. Воспалительные явления приводят к слипанию цилиндров, что препятствует расправлению инвагинации. При внимательной пальпации в интервалах между приступами, живот мягкий, не вздут. Во время приступа ребенок рефлекторно напрягает брюшную мускулатуру и живот невозможно тщательно обследовать. Часто удается пропальпировать инвагинированный участок кишки, опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, колбасовидной формы, болезненное при пальпации. Опухоль изменяет свою форму и локализацию в зависимости от сроков заболевания и подвижности кишечника. В литературе описаны случаи, когда инвагинат пройдя по толстой кишке, выпадает из заднего прохода, и его принимают за выпавшую прямую кишку. О тяжести состояния ребенка с инвагинацией кишечника можно судить по выраженным явлениям интоксикации. В случаях поздней диагностики развивается клиника перитонита, живот становится вздутым, напряженным, резко болезненным при пальпации во всех отделах. Осмотр ребенка заканчивают исследованием через прямую кишку. При этом в ряде случаев бимануально удается ощупать опухоль. После извлечения пальца из заднего прохода выделяется слизь с кровью, без примеси каловых масс.

В зависимости от причины инвагинации (которая, как правило, существенно различается для разных возрастных групп) её лечение может быть консервативным или оперативным. У детей грудного возраста инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий. В данный момент применяется консервативный метод лечения кишечной инвагинации- нагнетание воздуха в толстый кишечник через газоотвод посредством манометрической груши. Данный метод эффективен при тонко-толстокишечных инвагинации на сроках до 18 часов. Тонко-тонкокишечную инвагинацию как правило таким способом расправить не удается. Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при кишечной инвагинации может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии-визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнедеятельности кишечника. Показаниями к этому методу являются:

неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболевания

попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении(исключая осложненные формы заболевания)

выяснение причин инвагинации у детей старше 1 года

Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации, которую производят не вытягиванием внедренной кишки, а методом осторожного «выдавливания» инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, производят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.

Свищи тонкой кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания к операции и ее сроки. Виды операций. Доступы.

Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей

По времени возникновения: врожденные, приобретенные.

По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, воз­никшие при заболеваниях тонкой кишки.

По функции: полные, неполные.

По характеру свища: губовидные, трубчатые.

По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные.

По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.

По количеству: одиночные и множественные.

Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незара-щении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, бо­лезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовид­ной кишки).

Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.

Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют на­ружным, один орган с другим - внутренним. При полном свище все кишеч­ное содержимое изливается наружу, при неполном - часть его проходит в от­водящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверх­ности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние на­зывают губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела име­ется ход, это - трубчатый свищ.

Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ бел­ков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже во­круг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнени­ям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые за­теки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные гры­жи, кровотечения из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям отно­сят кахексию, почечную и печеночную недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его функ­цию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического ис­следования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят че­рез рот и следят за его пассажем, при толстокишечных - через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистуло-графия, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в на­ружное отверстие свища.

При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной ки­шки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различ­ных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного па­рентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30-40% больных при его продолжительности 1 - 1 , 5 мес.

Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровож­дающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомни­тельный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки по­казано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных сви­щах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутри-брюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением ана­стомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.

При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их за­крытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных сви­щах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой це­лью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и уши­вают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анасто­моз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить ана­стомоз.

Острый аппендицит. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Хирургическая тактика. Методы операций. Доступы.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микроб­ной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные мик­роорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90%) обнаруживают анаэробную неспорообразуюшую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встреча­ется реже (6-8%) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости ап­пендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бур­ного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотокси­нов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровож­дается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять од­новременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие ме­диаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клет­ками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

Избыточное образование и выделение противовоспалительных интер-лейкинов (IL-1, IL-6, TNF - фактор некроза опухоли, PAF - фактор акти­вации тромбоцитов и др.) способствуют дальнейшему распространению де­структивных изменений в стенке органа. При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50% больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить пер­вичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между по­требностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспе­чения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии чер­веобразного отростка - артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

Большинством хирургов принята следующая классификация аппенди­цита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендику­лярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч­ный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци­дивирующий).

Клиническая картина и диагностика. Диагностика и лечение больных с острой болью в животе остается одним из трудных бастионов классического искусства врачевания. Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной по­лости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.

Жалобы. При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1-3 ч) интенсив­ность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давя­щая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигаст-рия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера-Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного при­нять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения вос­палительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лон­ной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой лока­лизации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль про­ецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отро­стка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположе­нии слепой кишки и отростка.

Хотя локальная боль в правом нижнем квадранте живота наблюдается более чем у 90% больных, эпигастральная фаза начала болезни встречается только у 70%, а симптом перемещения боли сверху вниз и вправо - лишь у 50% пациентов.

Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпи­мая. При растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она дости­гает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей. Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окон­чаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе. Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее рас­пространением на другие отделы живота.

В типичных случаях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за ис­ключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внут­ренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пу­зырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при ати пической локализации воспаленного отростка обусловливает характерную для этих органов отраженную боль.

Через несколько часов после начала "абдоминального дискомфорта" у большинства больных (80%) появляется тошнота, сопровождающаяся од­но- или двукратной рвотой (наблюдается у 60% больных, чаще у детей). Тошнота и рвота у больных аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

Как правило, у большинства больных (90%) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отро­стка проблематичен.

Важным и постоянным признаком острого аппендицита является за­держка стула (30-40%), обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине. В редких случаях (12-15%) больные отмечают жидкий одно- либо двукратный стул или те-незмы. Эти расстройства чаще проявляются при медиальном (воспаленный аппендикс раздражает брыжейку тонкой кишки и вызывает усиленную пе­ристальтику) и тазовом (ирритация сигмовидной или прямой кишки) поло­жениях червеобразного отростка.

У 50% больных в течение первых суток заболевания отмечают повыше­ние температуры тела до субфебрильных значений (37,2-37,6°С). Важно от­давать себе отчет в том, что в начальной стадии заболевания лихорадка у больных не развивается. Высокая температура (более 38°С), особенно в пер­вые сутки, указывает или на развитие осложнений аппендицита, или на дру­гое, чаще инфекционное заболевание.

Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная после­довательность в появлении симптомов:

боль в эпигастрии или околопупочной области;

анорексия, тошнота, рвота;

локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпа­ции живота в правой подвздошной области;

повышение температуры тела;

лейкоцитоз.

У больных пожилого и старческого возраста эту последовательность сим­птомов наблюдают лишь в 25% случаев, а у детей старше 6 лет - в 60%.

Объективное исследование. Клиническая картина острого аппендицита весьма изменчива. Он может симулировать многие заболевания органов брюшной полости, и наоборот, поражения других органов и систем могут протекать с клиническими признаками, напоминающими острый аппен­дицит.

Для аппендицита характерно постепенное, прогрессивное нарастание клинических признаков болезни в противоположность другим заболевани­ям, при которых симптомы могут то исчезать, то появляться вновь. Поэтому в высшей степени важно в сомнительных случаях некоторое время наблю­дать за больным, неоднократно обследовать его, чтобы убедиться в нараста­нии некоторых характерных симптомов.

Обследование необходимо начинать в положении пациента лежа на спи­не. Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на ли­цо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления.

После оценки состояния систем органов дыхания и кровообращения об­нажите живот: вверх - до сосков и вниз - до верхней трети бедер. Не сле­дует начинать пальпацию брюшной стенки до тщательного визуального на­блюдения за животом, так как зрительные впечатления о наличии или от­сутствии изменений часто бывают более точны, чем пальпаторные.

Аппендицит часто протекает как болезнь "здорового человека", поэтому в течение первых часов с начала заболевания вы можете не обнаружить его внешних проявлений. Если приступ постоянной боли в животе, вопреки ожиданиям больного, затягивается, не купируется самостоятельно, возника­ет повторная рвота, на его лице может появиться испуг и страдальческое выражение. При осложненном течении аппендицита оно становится блед­ным, осунувшимся.

Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает паци­ентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе.

Особенно характерно появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В по­ложении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.

Почти у 30-40% больных частота пульса соответствует норме. Тахикар­дию до 1 0 0 ударов в 1 мин обнаруживают в более поздней стадии у 50% больных. Пульс свыше 100, как правило, свидетельствует о наличии ослож­нений. Частота пульса обычно соответствует уровню температуры тела. Так, у 50% больных она меньше 37°С. Обнаружение несоответствия между пуль­сом, температурой и количеством лейкоцитов у больных острым аппенди­цитом при динамическом контроле за величиной этих показателей каждые 3 ч считают плохим прогностическим признаком, указывающим на разви­тие синдрома системной реакции на воспаление, свидетельствующим о тя­жести процесса и возможном развитии диффузного перитонита.

При неосложненных формах аппендицита язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие слизистые оболочки внутренней поверхности щеки и языка указывают на выраженную дегидратацию, наблюдаемую по мере развития перитонита. Описано большое число признаков острого аппендицита. Не все они имеют одинаковую диагностическую значимость, основные из них приведены далее.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не из­менена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызван­ное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в пра­вом нижнем квадранте.

При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отста­вание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах. При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий. У 60% больных сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болез­ненность (симптом Раздольского), в большинстве случаев соответствующую локализации источника воспаления.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита - локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпа­цию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно про­водя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

"Ключом" к диагнозу острого аппендицита, "симптомом, спасшим жизни миллионам больных", является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стен­ки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, на­конец, "доскообразный живот".

Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно (висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной брю­шины воспалительным процессом. Его местоположение соответствует лока­лизации воспаленного отростка. В случае типичного расположения аппен­дикса симптом локальной мышечной защиты выявляют только в правой подвздошной области. Более обширная зона мышечного напряжения сви­детельствует о распространении воспаления по брюшине, т. е. о диффузном перитоните. Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать у лиц с выраженной жировой клетчаткой, многорожавших женщин, престарелых людей, пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60-70%) зону кож­ной гипертензии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского).

Для определения болевых симптомов проводят глубокую пальпацию жи­вота. Ее начинают, так же как и поверхностную, с левой стороны вдали от места проецируемой боли. Одним из наиболее информативных признаков является симптом Щеткина-Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки боль­ной отмечает появление или резкое усиление боли). При остром аппенди­ците симптом Щеткина-Блюмберга положителен в той части брюшной стенки, которая ближе всего располагается к червеобразному отростку. Симптом обусловлен сотрясением воспаленной брюшины и не является специфическим. Нередко (40%) обнаруживают появление или усиление бо­ли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).

Сотрясение внутренних органов происходит и при симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной облас­ти соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой - на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.

При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становит­ся более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в пра­вой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье).

Если в положении больного на левом боку кистью правой руки медленно сместить петли кишечника снизу вверх и слева направо, а затем во время выдоха резко убрать руку, внутренние органы под влиянием силы тяжести смещаются в исходное положение. Это приводит не только к сотрясению внутренних органов и воспаленной брюшины, но и к натяжению брыжейки отростка, что провоцирует при остром аппендиците резкую боль в правой подвздошной области.

Если воспаленный отросток предлежит к правой подвздошно-пояснич-ной мышце (m. ilcopsoas), TO пальпация правой подвздошной области в мо­мент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги бу­дет вызывать резкую болезненность (симптом Образцова).

Сопоставляя данные перкуссии брюшной стенки, поверхностной и глу­бокой пальпации живота, можно выявить область максимальной выражен­ности симптомов раздражения брюшины, т. е. область наиболее выражен­ного развития воспалительного процесса. При неосложненном остром ап­пендиците она чаще всего проецируется в площадь треугольника, углы ко­торого соответствуют пупку, правой передневерхней ости подвздошной кос­ти и правому лонному бугорку. При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).

Физикальное обследование следует завершить ректальным исследова­нием. При расположении воспаленного отростка на дне пузырно-прямоки-шечного (маточно-прямокишечного) углубления можно установить резкую болезненность правой и передней стенок кишки, что часто позволяет поста­вить окончательный диагноз.

При клиническом обсле­довании больных с подозрением на наличие острого аппендицита следует считать обязательным проведение лабораторных и инструментальных ис­следований.

Изменения в крови не являются специфическими, однако они позволя­ют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с други­ми признаками подтвердить диагноз. Чаще всего (90%) обнаруживают лей­коцитоз более 10- 10 9 /л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12 10 9 /л и более. Кроме того, у 90% больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2 /з больных обнаружи­вают более 75% нейтрофилов. Однако у 10% больных количество лейко­цитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения.

В анализе мочи у 25% больных обнаруживают незначительное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

В ряде случаев целесообразно прибегать к лучевым методам диагностики (обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, компьютерная томография).

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% боль­ных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого ап­пендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе под­вздошной кишки (симптом "сторожащей петли"), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отро­стка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

При наличии стертой клинической картины заболевания, невозможно­сти с уверенностью установить или опровергнуть диагноз острого аппен­дицита, прежде всего у женщин детородного возраста, у пожилых людей и стариков, у детей, показаны УЗИ и/или лапароскопия.

При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90% больных. Его прямыми отличительными при­знаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8- 10 мм и более (в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом "мише­ни" ("кокарды"). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, ин­фильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной по­лости. Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95%.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки - наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих от­личить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует.

При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот.

При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибри­на, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области час­то виден мутный серозно-фибринозный выпот. Считают, что диагностиче­ская точность лапароскопии при остром аппендиците составляет 95-98%.

К компьютерной томографии прибегают при осложненном аппендиците с целью дифференциальной диагностики аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки, а также для поиска отграниченных скоплений гноя (абсцессов).

Острый аппендицит. Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к аппендэктомии. Доступы. Анестезия.

Обтурационная непроходимость вызвана закрытием просвета кишки изнутри (плотными каловыми "камнями", крупными желчными камнями, инородными телами, опухолью и крупные полипами кишечника, рубцовой стриктуой кишки), сдавлении кишки снаружи: кистами, большими опухолями, фиброзными тяжами и спайками.

Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса - переполнение приводящей петли поступающими пищеварительными соками (желудочный, кишечный, панкреатический сок, желчь, слюна), воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движениях. В результате жизнедеятельности микроорганизмов и реакции органических кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление в кишке возрастает, резко увеличивается ее диаметр. Сосуды стенки кишки сдавливаются, в капиллярах образуются тромбы. Раздутая приводящая петля становится отечной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет кишки и в полость брюшины выделяется значительное количество отечной жидкости. На слизистой оболочке на протяжении 30-40 см выше препятствия появляются кровоизлияния, а затем очаги некроза, нарушается защитный слизистый барьер, препятствующий проникновению бактериальных токсинов из просвета кишки в полость брюшины и в кровь; стенка кишки становится проницаемой для бактерий. Микроорганизмы проникают в полость брюшины - возникает перитонит. На фоне гиповолемии и дегидратации возникает гемоконцентрация. Минутный и ударный объемы сердца уменьшаются. Развивается централизация кровообращения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в жизненно важных органах и во всех тканях организма, гипоксия тканей с ДВС-синдромом, гиповолемический шок. В ответ на гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выработка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокращению диуреза, реабсорбции натрия и бесконтрольному выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате возникают гипокалиемия и связанные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики, перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Место ионов калия в клетке занимают ионы натрия и водорода - развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. По мере нарастания олигурии выведение калия замедляется, концентрация его в крови возрастает, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией, алкалозом и метаболическим ацидозом. Деятельность сердца, легких, печени, почек, ЦНС нарушается в еще большей степени.

Опухолевая обтурационная толстокишечная непроходимость.

Большое значение имеют анамнестические данные, указывающие на диспепсические явления, тошноту, запоры, сменяемые поносами, выделение с калом крови и слизи. Клинические проявления опухоли зависят от локализации её в левой или правой половине ободочной кишки. Рак правой половины толстой кишки в основном растёт в просвет кишки, не инфильтрируя стенки в виде фиброзного кольца, и поэтому длительное время не приводит к обтурации. Кроме этого, диаметр правой половины толстой кишки, как правило, в 1,5-2 раза больше левой. Даже при большой по размеру опухоли значительная часть кишечной стенки свободна от опухолевого роста и проходимость кишки редко бывает нарушенной. Для такой опухоли характерны общие признаки: субфебрилитет,

похудание и значительная анемия.

При опухолях левой половины толстой кишки чаще возникает инфильтрирующий рост, что приводит к циркулярному сужению её просвета с преобладанием в клинической картине признаков частичной кишечной непроходимости. Растущая опухоль постепенно сужает просвет кишки, но при этом успевает развиться гипертрофия мышечного слоя приводящей петли. Перистальтика становится более активной и оживлённой, она может быть заметна через переднюю брюшную стенку. У больных возникают периодические боли, связанные с усилением перистальтики, и вздутие живота. По мере сужения просвета кишки затруднения для продвижения содержимого возрастают, что приводит к усилению болей. Они обостряются в период функциональной активности толстой кишки. Характерна задержка стула, сменяемая поносом, что связано с усиленным выделением слизи воспалённой слизистой оболочкой приводящей кишки, которая разжижает скапливающиеся каловые массы.

При значительном вздутии живота, характерном для обтурационной непроходимости, трудно пальпаторно определить опухоль левой половины ободочной кишки, поскольку она представляет собой как бы простую её перетяжку в виде кольца плотной фиброзной консистенции. Судить о наличии такой опухоли можно по косвенному признаку - баллонообразному вздутию приводящего отдела толстой кишки. У половины больных с опухолевой непроходимостью её возможно разрешить консервативными мероприятиями - применением спазмолитиков и сифонной клизмы. Ликвидации этого патологического состояния способствует интубация опухоли и приводящей кишки во время колоноскопии. Купирование явлений острой кишечной непроходимости позволяет подготовить пациента к радикальной плановой операции по поводу злокачественной опухоли. В условиях острой кишечной непроходимости операцию выполняют в два или даже три этапа, что связано с чрезвычайно высоким риском несостоятельности швов первичного анастомоза. В первом случае после удаления опухоли накладывают одноствольную колостому (операция Хартманна), вторым этапом выполняют восстановительную операцию. У больных пожилого и старческого возраста, поступающих с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, наиболее оправдано трёхэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе формируют разгрузочную двуствольную трансверзостому. Данную операцию можно легко сделать под местным обезболиванием из небольшого разреза передней брюшной стенки. Преимущества такого вмешательства - малая травматичность и высокая эффективность в плане устранения проявлений острой кишечной непроходимости. После нормализации состояния пациента, водно-электролитного и белкового баланса (на это может уйти 2-3 нед) приступают ко второму этапу, а именно, к удалению злокачественной опухоли. Третьим этапом (через 2-3 мес) закрывают колостому, восстанавливая пассаж по прямой кишке.

Закупорка каловыми "конкрементами"

Происходит преимущественно в толстой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, длительным запором. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).

Каловые конкременты могут самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Конкременты могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое течение которой характерны для низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли, задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, принимающей форму раздутой автомобильной шины, пустая, раздутая баллонообразно ампула прямой кишки.

При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или эндоскопического размельчения и удаления конкрементов через прямую кишку) не дают эффекта.

Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении конкрементов и наложении временной колостомы.

Обтурация желчными конкрементами.

При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре (пролежень нижней стенки пузыря) происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной или толстой кишкой. При увеличении пролежня образуется пузырно-дуоденальный или пузырно-толстокишечный свищ, по которому конкремент из желчного пузыря проваливается в просвет кишечника. Обтурация возникает при конкрементах диаметром 3-4 см и более. Развитию острой непроходимости при этом способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто обтурация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника.

Явления непроходимости возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, многократной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко выявляют газ в желчевыводящих протоках.

Лечение только хирургическое. Производят декомпрессию кишечника, энтеротомию дистальнее конкремента, удаление его. В дальнейшем по показаниям выполняют холецистэктомию.

Артериомезентериальная непроходимость кишечника .

Обусловлена сдавлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей в некоторых случаях от аорты под острым углом. Иногда этот вариант непроходимости кишечника возникает остро после обильного приема пищи. Желудочное содержимое, поступающее в тощую кишку, оттягивает ее вместе с верхней брыжеечной артерией книзу. Это приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки между позвоночником сзади и натянутой как струна верхней брыжеечной артерией и брыжейкой тонкой кишки спереди.

В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается в коленно-локтевом положении, при котором степень сдавления двенадцатиперстной кишки значительно уменьшается. Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. При контрастном исследовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки при вертикальном положении больного и улучшение эвакуации - в коленно-локтевом. Возможны варианты хронического течения заболевания.

Вначале применяют консервативное лечение: частое дробное питание, отдых после еды в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство - наложение дуоденоеюноанастомоза.

Консервативное лечение . При отдельных видах обтурационной непроходимости кишечника на ранних стадиях можно попытаться использовать консервативное лечение. Для этого применяют: 1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого (иногда удается уменьшить давление в приводящей кишке, что в ряде случаев позволяет устранить частичную спаечную кишечную непроходимость, восстановить моторную функцию); 2) сифонную клизму, которая иногда при толстокишечной обтурационной непроходимости позволяет вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот сигмовидной ободочной кишки, устранить инвагинацию; 3) колоноскопию, с помощью которой можно не только визуально распознать причину непроходимости, произвести декомпрессию кишки, но также иногда устранить заворот сигмовидной кишки. У больных с высоким риском хирургического вмешательства можно с помощью эндоскопа установить саморасширяющийся металлический каркас (стент) в суженный участок кишки и таким образом ликвидировать непроходимость.

Раздел 10 вопрос

– расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов. Клиническая картина, в зависимости от причины непроходимости, может иметь свои отличительные черты; для всех видов обтурационной непроходимости характерны спазматические боли в животе, отсутствие стула и газов, вздутие живота, рвота. В диагностике используют рентгенологическое и ультразвуковое исследование, эндоскопию. Лечение также зависит от причинных факторов; чаще всего непроходимость устраняется оперативным путем.

Общие сведения

Причины обтурационной кишечной непроходимости

К перекрытию просвета кишечника могут приводить самые различные причины. Например, доброкачественные опухоли тонкого кишечника , рак тонкой и толстой кишки растут в просвет кишечной трубки, постепенно затрудняют пассаж содержимого и в конечном итоге приводят к полной механической непроходимости кишечника. Опухолевые поражения диагностируются в 10% случаев обтурационной кишечной непроходимости. Подобный патогенез имеет и обтурация, вызванная инородным телом кишечника , только в этой ситуации клиника непроходимости будет острой.

У пожилых пациентов, страдающих запорами, кишечная непроходимость часто бывает обусловлена копростазом – из-за длительного застоя кишечного содержимого вода всасывается через кишечную стенку, каловые массы значительно уплотняются, что приводит к формированию копролитов – каловых камней . Копролиты чаще всего обтурируют дистальные отделы толстого кишечника – диаметр сигмовидной кишки меньше, чем ободочной.

Нередкой причиной обтурационной кишечной непроходимости являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит . Камни желчного пузыря больших размеров приводят к образованию пролежней пузырной стенки, из-за чего в дальнейшем формируются свищевые ходы между желчным пузырем и кишечником (чаще с ДПК и поперечно-ободочной кишкой). По такому ходу камень размером 3-4 см может мигрировать в просвет кишки и вызвать ее обтурацию, преимущественно в дистальном отделе подвздошной кишки (это наиболее тонкая часть кишечника). Известны случаи, когда большой камень попадал в кишечник через желчные ходы.

Более редкими причинами обтурации кишки являются аскаридоз (просвет кишечника перекрывается клубком аскарид), воспалительные стриктуры кишки, опухоли брыжейки и женских половых органов, аберрантные сосуды, врожденные аномалии развития кишечника. К смешанным формам кишечной непроходимости относят инвагинацию , спаечную непроходимость – при этих состояниях наблюдается как обтурационная, так и странгуляционная непроходимость кишечника.

Симптомы обтурационной кишечной непроходимости

В клинике обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие симптомы, присущие любой этиологической форме этого заболевания, и частные (возникают при определенных причинах непроходимости). К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней.

Боль обычно является самым ранним признаком кишечной непроходимости. Боли при обтурационном илеусе обычно схваткообразные, появляются внезапно, имеют волнообразный характер. На высоте приступа пациент может характеризовать боль как невыносимую. Вместе с появлением боли начинает усиливаться перистальтика кишечной стенки – кишка пытается преодолеть возникшее препятствие. С течением времени нервно-мышечный аппарат кишечной стенки истощается, перистальтика начинает ослабевать, а затем полностью исчезает.

Вместе с исчезновением перистальтики у пациента обычно начинается рвота . Характер рвотных масс зависит от уровня непроходимости – если препятствие расположено в верхних отделах ЖКТ, то в рвотных массах будет содержаться съеденная пища, желудочный сок, желчь. При более низкой обтурации кишечника рвота постепенно принимает каловый характер, неприятный запах. Если обтурация произошла на уровне толстого кишечника, рвоты может и не быть. Развивается парез кишечника , отмечается выраженное вздутие живота. При высокой кишечной непроходимости на начальных этапах еще могут отходить газы и кал, а на поздних стадиях и при низком уровне обтурационной кишечной непроходимости кал и газы не отходят.

Обтурационная непроходимость, вызванная опухолью кишечника , обычно развивается исподволь, постепенно. На фоне общего истощения, интоксикации, анемии у пациента появляется вздутие живота, непостоянные схваткообразные боли. В течении заболевания имеются периоды просветления. Парез кишечника, развивающийся на фоне опухолевой обтурации, приводит к перераздутию кишки, из-за чего нарушается кровоснабжение ее стенки, формируются язвы и некрозы. Иногда первым проявлением опухоли кишечника и обтурационной кишечной непроходимости может быть кишечное кровотечение .

Имеет свои особенности и обтурационная непроходимость, вызванная аномальным ходом брыжеечной артерии. Такой вид обтурации кишки чаще проявляется в молодом возрасте. Во время приема пищи происходит опускание и сдавление тонкой кишки между аберрантной брыжеечной артерией и позвоночником. Возникает сильная спастическая боль в животе, рефлекторная рвота. Значительное облегчение наступает в коленно-локтевом положении, в котором артерия опускается вниз и перестает сдавливать кишечник. Заболевание может иметь волнообразное течение.

Желчные камни являются причиной обтурационной кишечной непроходимости не более чем в 2% случаев. Клиника заболевания обычно обусловлена не только попаданием большого камня в кишку, но и рефлекторным спазмом кишечной стенки. Учитывая тот факт, что обычно обтурация происходит в наиболее тонком отделе кишечника, возникает полная кишечная непроходимость. Заболевание протекает очень бурно, с сильными схваткообразными болями и многократной рвотой с примесью желчи.

Каловые камни вызывают обтурацию толстого кишечника у пожилых людей, имеющих сопутствующую патологию (запоры, атония кишечной стенки и т. д.). Клиника непроходимости в этом случае обычно острая, проявляется сильными спазматическими болями в животе, выраженным вздутием, отсутствием отхождения газов и кала. Характерным признаком является перераздутая, пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Иногда каловые камни могут отходить самостоятельно, но следует помнить о том, что они часто вызывают пролежни кишечной стенки, и у пациента в последующем может развиться перфорация кишечника и перитонит .

Диагностика обтурационной кишечной непроходимости

На сегодняшний день разработано множество методов диагностики непроходимости кишечника. Наиболее простыми и доступными из них являются различные рентгенологические методики. При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости , на которой могут быть видны чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости и арки воздуха. Эти рентгенологические признаки могут появиться в течение нескольких часов от начала заболевания. При необходимости может быть проведена прицельная рентгенография желудка и ДПК (при подозрении на инородное тело, желчные камни в начальных отделах кишки, аберрантную брыжеечную артерию), снимки в горизонтальной и латеропозиции, на правом или левом боку. Если явных признаков непроходимости выявлено не будет, рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием контраста (рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригографию). Контрастирование обычно позволяет точно установить локализацию и уровень непроходимости кишечника.

УЗИ и МСКТ органов брюшной полости дают возможность выявить точную причину обтурационной кишечной непроходимости, оценить состояние внутренних органов и их кровоснабжение, наличие перитонита. Эти исследования позволят визуализировать камни, инородные тела, опухоль.

Для более точной диагностики понадобится консультация врача-эндоскописта . Эндоскопическое исследование помогает не только визуализировть пораженный отдел кишечника и точно выявить причину обтурации, но в ряде случаев провести лечебные мероприятия. Особенно актуально эндоскопическое исследование при обтурации копролитами – во время колоноскопии можно попытаться удалить каловый камень, либо размыть его водой и устранить непроходимость кишечника консервативными методами. Если данный метод окажется эффективным, в дальнейшем пациенту следует провести анализ кала на скрытую кровь для исключения пролежней и перфораций кишечной стенки.

Прогноз заболевания напрямую зависит от его причины и осложнений кишечной непроходимости. Если у пациента нет перфорации кишечника, перитонита и кишечного кровотечения, прогноз более благоприятный. Специфической профилактики обтурационной кишечной непроходимости не существует. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и устранении причин этого заболевания.

Причины обтурационной кишечной непроходимости: Обтурация желчным камнем Обтурация каловым камнем

Обтурация глистами Закупорка инородными телами Обтурация опухолью Рубцовый стеноз кишки

Обтурационная кишечная непроходимость может быть вызвана перекрытием просвета кишки образованиями появившимися или находившимися в просвете кишки, исходящими из стенки кишки, а также сдавливающими ее из вне.

1. Внутрикишечная обтурация не связанная со стенкой кишки:а) обтурация желчным камнем – (0,5 – 2%). Это обычно камни величиной от 2 до 5 см, которые в результате образования патологических пузырно-кишечных свищей попадают в же-лудочно-кишечный тракт и вызывают закупорку просвета тонкой кишки.б) Обтурация просвета кишки каловыми камнями, безоарами, плодовыми косточками. Консистенция кишечных камней может достигать плотности хряща, а иногда и кости. Вели-чина кишечных камней иногда достигает огромных размеров. Кишечные камни могут быть одиночными и множественными.Предрасполагающими факторами для их образования служат запоры, мегаколон, мега-сигма. Наиболее часто кишечные камни находятся в просвете толстой кишки.в) закупорка инородными телами (монеты гвозди, ложки ножи, зубные протезы) чаще встречается у детей и душевнобольных.

Закупорка глистами – встречается по данным различных авторов от 0,9 – до 10% всех случаев непроходимости. Глистная обтурация чаще встречается аскаридами, но может быть и другими глистами, собравшимися в клубок, который наиболее часто застревает в наиболее узком отделе подвздошной кишки – дистальном.

2. Внутрикишечная обтурация исходящая из стенки кишки: а) обтурация опухолью – может быть тонкой, но чаще толстой кишки. б) рубцовый стеноз кишки – встречается редко, около 0,5 %. Рубцовые стенозы являются следствием туберкулезных, дизентерийных язв или болезни Крона. Развитие острой непроходимости при этой патологии все чаще связана с закупоркой су-женного участка плотным кишечным содержимым.

3. Внекишечная обтурация – может быть вызвана кистой брыжейки, кистами яичников, инфильтратом или абсцессом, злокачественными новообразованиями брюшной полости. Сдавление двенадцатиперстной кишки могут вызвать верхние мезентериальные сосуды – так называемая артериомезентереальная непроходимость.

46.Странгуляционная кишечная непроходимость (заворот, узлообразование, ущемление). Особенности патогенеза. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к резекции кишечника.

Причины странгуляционной кишечной непроходимости: Заворот желудка, тонкого кишечника, слепой поперечно-ободочной кишки Узлообразование Внутреннее ущемление

Если при ОКН в процесс вовлекаются брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная кишечная непроходимость – основными факторами которой являются ущемление, узлообразование, заворот. В этиологии заворота кишечника различают предрасполагающие и производящие факторы:К предрасполагающим факторам относятся:1. Чрезмерная длина брыжейки кишки, которая связана с врожденной аномалией, или удлиняется в связи с возрастом.2. Врожденные отклонения – прикрепление брыжейки от нормального косого в сторону более вертикального или прямого направления3. Наличие тяжей, спаек как врожденных, так и приобретенных.

К производящим причинам относятся:1. Внезапное повышение внутрибрюшного давления.2. Алиментарный фактор (переедание).3. Нарушение перистальтики – усиление после приема слабительных или наоборот, парез.

Заворот чаще всего происходит по ходу часовой стрелки. Заворот желудка может произойти по оси, проходящей вдоль тела желудка от кардии к привратнику.Узлообразование – является самой опасной и тяжелой формой странгуляционной непроходимости кишок, дающая наибольшую летальность. В узлообразовании принимает участие не менее 2 отделов кишечника. Вид образования узла может быть различным, что зависит от того, какие отделы кишечника принимают в нем участие. Наиболее часто встречается узел между сигмовидной и тонкой кишкой, несколько реже – узел между отдельными петлями тонкой кишки, еще реже между слепой и тонкой кишками. Описаны в литературе и более сложные узлы, в которых принимают участие несколько отделов кишечника.Для узлообразования необходимы некоторые предрасполагающие анатомические условия:1. Наличие длинной и подвижной петли тонкой кишки, 2. сближение стволов сигмы у ее основания,

3. узкая тонкая ножка сигмы, 4. рубцовые изменения брыжейки, 5. общая брыжейка слепой и подвздошной кишок, 6. спайки, тяжи и сращения, способствующие поворотам и вращению кишок.

К условиям производящим узлообразование следует отнести: 1. Укладывание кишечных петель в расположение, способствующее их ущемлению, 2. усиленную перистальтику кишок, 3. поворот кишечных петель до степени заворота, 4. неравномерное наполнение кишечных петель газами, каловым содержимым, 5. различные факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного давления.

Узел между кишечными петлями создается таким образом, что одна из длинных петель кишок, сложенная двухстволкой (чаще эту роль выполняет сигма), служит основной осью, вокруг которой другая длинная петля кишки, чаще тонкая закручивается, стягивая и одновременно ущемляя как себя, так и ту кишку, которую она странгулирует, что обычно происходит не менее чем в 4 местах. Сложившиеся таким образом кишечные петли, проскользнувшие благодаря усиленной перистальтике в образовавшиеся щели и кольцо между петлями кишок в дальнейшем фиксируются в таком невыгодном положении вследствие увеличения их объема в результате вздутия. Застой содержимого и увеличение перистальтики из – за появившегося препятствия способствует еще большему затягиванию узла и сдавливают втянутые в процесс брыжейки.

При узлообразовании между сигмой и тонкой кишкой, ущемляющее кольцо почти, как правило, состоит из петли тонкой кишки. Узлообразование дает наиболее тяжелую картину заболевания, потому что в ущемлении кишок принимают участие большие отделы кишечника с нарушением кровообращения.

Странгуляционные формы ОКН возникают при ущемлении петель кишечника во врожденных карманах брюшины или приобретенных отверстиях брыжейки кишечника.

Хирургическая тактика:

Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием для неотложной операции после предоперационной подготовки в течение 2-4 часов после поступления больного.

Неотложная операция показана при ОКН, осложнившейся перитонитом.

Предоперационная подготовка проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Обязательным компонентом предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи области операционного поля является опорожнение и декомпрессия верхних отделов ЖКТ через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза для предупреждения регургитации.

При сомнениях в диагнозе, а также, если синдром развивается на фоне длительно существующей спаечной болезни, следует консервативно разрешить ОКН

Консервативное лечение кишечной непроходимости:Аспирация желудочного содержимого Восстановление дефицита ОЦК (инфузионная терапия под контролем ЦВД почасового диуреза, АД) Медикаментозная стимуляция кишечника Постановка очистительных клизм Проведение консервативного лечения не должно занимать более 2-4 часов, если при контрольном рентгенологическом или УЗИ-исследовании не отмечается положительной динамики – не уменьшилось, а даже увеличилос количество чаш Клойбера, показана операция. Оперативное лечение кишечной непроходимости: Непосредственное устранение кишечной непроходимости (спаек, ущемленной грыжи, заворота инвагинации) Интубация кишечника

Санация и дренирования брюшной полости Показания к резекции кишечника.

При определении показаний к резекции используют визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровонаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора 0,25% новокаина (до 250 мл). При появлении перистальтики кишки, хорошей пульсации сосудов, изменение цвета кишки от багрового до розового можно признать, что кишка жизнеспособна.

Если перистальтика, пульсация сосудов не восстановлены, кишка черная, значит она не жизнеспособна и подлежит резекции.

Хирургическая тактика при некрозе кишки:

Окончательное решение о некрозе кишки принимается после введения в брыжейку 0,25% теплого раствора новокаина, согревания петли физиологическим раствором.

Признаки некроза кишечника: Черный цвет петли Отсутствие перистальтики Отсутствие пульсации пристеночных сосудов

Границы резекции: Отступить 35-40 см проксимально от видимой границы нарушения кровоснабжения кишки В дистальном направлении – 20-25 см

Перитониты. Анатомические и физиологические, гистологические сведения о брюшине. Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота, в зависимости от возбудителя). Стадии.

Перитонит - воспаление брюшины. Выделяют париетальную и висцеральную брюшину. Общая протяженность брюшинного покрова составляет 17182 см2, что почти равно поверхности человеческого тела (17502 см2).Гистологическое строение.В брюшине различают:- мезотелий;- пограничную базальную мембрану;- поверхностный волнистый коллагеновый слой;- поверхностную эластическую сеть;- глубокую продольную эластическую сеть;- глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.

Мезотелий представляет собой однорядный слой плоских эпителиальных клеток.

Мезотелий, базальная мембрана и поверхностный коллагеновый слой представляют собой плотную биологическую мембрану, которая обладает фильтрационными свойствами.

В глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое проходят кровеносные и лимфатические сосуды.

Не все отделы брюшины имеют одинаковое строение. Так, в диафрагмальной ее части отсутствует глубокая продольная эластическая сеть, кроме того, коллагеново-эластические пучки глубокого слоя не образуют решетки.

В диафрагмальной части брюшины имеются так называемые "люки". В месте их расположения пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся, образуя истонченные участки. К этим слоям прилежат лимфатические сосуды, в результате чего создаются наиболее благоприятные условия для всасывания.

Снабжение брюшины кровью происходит из межреберных, поясничных, почечных, селезеночных, подвздошных, диафрагмальных и других артерий.

Отток венозной крови происходит через обширные венозные сплетения в систему воротной вены и нижнюю полую вену.

Иннервация брюшины идет от начальных отделов передних ветвей межреберных нервов, поясничного, крестцового сплетения, от диафрагмальных нервов и симпатического ствола. Таким образом, брюшина является обширным полем, снабженным множественными рецепторными и нервными образованиями.

Лимфатическая система брюшины огромна и имеет большое значение в норме и при воспалении. Количество и глубина расположения кровеносных и лимфатических сосудов в различных участках брюшины имеют значение для процессов резорбции и транссудации. Установлено, что на участках, где происходит транссудация, кровеносные сосуды расположены более поверхностно, а лимфатические пути глубже. На участках резорбции сеть кровеносных сосудов расположена более глубоко под лимфатической сетью.

Классификация перитонита : По этиологии Бактериальныйа) первичный б) вторичный Абактериальный (желчь, моча, кровь, панкреатический сок) По распространенности Местный Распространенный: а) диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны), б) разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной полости). По характеру содержимого брюшной полости Серозный Серозно-фибринозный Гнойный Каловый

Мангеймский индекс перитонита (МИП)

МИП предусматривает три степени тяжести перитонита.

При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%,

от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) – 29%,

более 30 баллов (третья степень) – 100%.

Стадии перитонита по Симонян : Реактивная – до 24 часов Токсическая – более 24 часов Терминальная – более 48 часов

Реактивная стадия – (первые 6-8 часов) характеризуется выраженным болевым синдромом, слабовыраженным парезом кишечника, температурной реакцией соответственно объёму деструкции в брюшной полости, высоким лейкоцитозом (в среднем 12,0*109/л);

Токсическая стадия – (8-24 ч) – это период, который можно охарактеризовать как стадию мнимого благополучия, когда несколько стихают острота и интенсивность болевого синдрома; нарастают признаки интоксикации, проявляющиеся бледностью кожных покровов, эйфорией, тахикардией >100 в минуту, стабильно высокой температурой, нарастающим парезом кишечника (перистальтические волны характеризуются резким резонансом); сохраняется высокий лейкоцитоз (в среднем 15,5*109/л); Терминальная стадия – (24-96 ч) – эта стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности (ПОН), которая проявляется нестабильностью гемодинамики, появлением дыхательной недостаточности, олигурией, стойким парезом кишечника, элементами нарушения сознания. Её условно делят на стадию компенсации (48-72 ч) и декомпенсации (72-96 ч), когда клинические проявления прогрессируют до острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, анурии, комы.

Острый гнойный перитонит. Патолого-анатомические изменения при остром гнойном перитоните. Патогенез. Значение нарушения всасывания из брюшной полости, пареза кишечника, гемодинамики, интоксикации и гидроионного равновесия в развитии клинической картины перитонита.

Клинические признаки нарушения водного баланса: Анамнез (рвота, диарея) Жажда Сухость в подмышечных впадинах Снижение тургора тканей и кожи Внешний вид языка Тонус глазных яблок Изменение АД Наполнение наружных ярёмных вен Отёки Появление влажных хрипов Психические расстройства

49.Острый перитонит. Лечение. Предоперационная подготовка. Особенности оперативного вмешательства, ведение послеоперационного периода .

Современное лечение больных перитонитом включает: предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, коррекцию нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка: Аспирация желудочного содержимого Восстановление дефицита ОЦК и электролитных нарушений (инфузионная терапия под контролем ЦВД почасового диуреза, АД) Борьба с инфекцией (внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия) Лечебная программа при остром перитоните:

Задачи оперативного вмешательства: Устранение источника перитонита Устранение кишечной недостаточности

Назогастроеюнальная интубация Ретроградная интубация через аппендикостому или цекостому Трансанальная интубация толстой кишки Санация брюшной полости

Во время операции

забор материала на бакпосев (экссудат, кусочек сальника, париетальная брюшина),

эвакуация экссудата,

промывание полости брюшины антисептиками,

завершающий этап операции - дренирование брюшной полости

Программированные релапаротомии

лапаростомия

Послеоперационный период.

В послеоперационном периоде важное место занимают адекватное обезболивание наркотическими аналгетиками, пролонгированной эпидуральной аналгезией местными анестетиками, наркотическими аналгетиками, инфузионная терапия, антибиотикотерапия.

С целью коррекции дегидратации, гиповолемии, электролитных нарушений

используются – хлорид натрия, ацесоль, трисоль, дисоль, хлосоль, хлорид калия, калия-магния-аспарганата, глюкоза 10%, глюкоза 5%, растворы Рингера-Локка и Рингера, альбумин 5,10, 20%, реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин, рефортан.

Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза.

В динамике исследуется содержание электролитов в плазме и эритроцитах.

Основополагающим принципом антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции является эмпирическая терапия

1-й этап - максимально раннее назначение эффективных антибиотиков с учетом предполагаемого возбудителя, тяжести состояния больного, локализации инфекции и др.

2-й этап - коррекция терапии после получения результатов бактериологического исследования.

Профилактика тромбоэмболических осложнений:

лечебная гимнастика и эластическое бинтование конечностей;

введение реополиглюкина, реоглюкана, курантила,

улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции,

прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), с 4-5-го дня - антикоагулянты непрямого действия.

Обтурационная кишечная непроходимость – нарушение проходимости содержимого к заднему проходу. Это связано с частичным и полным перекрытием просвета. Часто причина развития непроходимости скрывается в наличии опухолей и спаек. Сопровождается характерными симптомами.

Возникновение обтурационной кишечной непроходимости является одной из разновидностей развития механической непроходимости, связана я нарушением передвижения содержимого кишечника. Причины развития болезни разнообразные. Во всех случаях возникает сужение кишечной трубки, перекрытие ее просвета.

Особенность заболевания заключается в проявлении симптомов. Признаки могут развиваться медленно или проявиться в острой форме. В группу риска попадают люди пожилого возраста.

Причины заболевания

Основные факторы, которые вызывают развитие кишечной непроходимости:

• Перекрытые просвета. Чаще всего это связано с образованием опухолей, наличием рака. Редко возникает из-за попадания инородного тела в кишечник.
• Копростаз. Часто наблюдается у пожилых людей, которые страдают от запоров. Каловые массы превращаются в копролиты. При их формировании возникает кишечная непроходимость.
• Желчнокаменная болезнь. Образование больших камней приводит к развитию свищевых ходов между кишечником и желчным пузырем. По таким ходам камень в размерах до 4 см может мигрировать в самый тонкий отдел кишечника. Вызывает обтурационный вид непроходимости. В медицинской практике зафиксированы случаи, когда камни попадали в кишечник из желчного пузыря.
• Аскаридоз. Сильная глистная инвазия сопровождается образованием клубков в кишечнике. Они закрывают просвет.
• кишечника.
• Генетическая предрасположенность.

Кроме этой формы, возникает спаечная непроходимость, ингвинация. Они относятся к механическим видам непроходимости.

Клиническая картина

Развитие обтурационной формы сопровождается закрытием просвета кишки. При этом брыжейка не повреждена и не нарушается кровоснабжение. Заболевание развивается постепенно. Период развития длится от 3 до 7 дней. Признаки тяжелых осложнений:

• боли в животе, имеющие характер схваток;
• задержка стула, отделения газов;
• тошнота, рвота;
• в первые часы проявления непроходимости наблюдается усиление перистальтики.

Данные проявления характерны для всех форм непроходимости. Степень развития зависит от срока заболевания.

• Симптомы при наличии опухоли. Возникновение заболевания в 10% случаев развивается из-за наличия опухоли в кишечнике. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. Это одинаково влияет на непроходимость. Симптомы развиваются постепенно. Обычно они совмещаются с признаками опухоли.
• Признаки характерные при сдавливании кишечника. Сдавливание может возникать в двенадцатиперстной кишке. Признаки появляются после приема пищи. Кроме этого, возникают сильные боли в верхней части живота, обильная рвота с примесями желчи. В лежачем положении, на боку, симптомы имеет свойство утихать. При рентгеноскопии наблюдается расширение желудка, двенадцатиперстной кишки. Может развиваться хроническая форма.
• Развитие признаков при образовании желчных конкрементов. В 2% случаев причина непроходимости скрывается в желчных конкрементах. Развитие свищевых ходов приводит к попаданию камней из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Первым признаком является спазм в области кишечника. Симптомы проявляются в острой форме в сопровождении схваткообразных болей. Часто возникает сильная и обильная рвота. При рентгеноскопии наблюдается увеличение петель тонкого кишечника.

Признаки при непроходимости в связи с каловыми конкрементами

Каловые камни в основном возникают в толстом кишечнике. Такая обтурационная кишечная непроходимость возникает в людей пожилого возраста. У них часто развиваются хронические колиты и склонность к длительным запорам.

Конкременты могут выходить с каловыми массами. Если это не происходит, возникают пролежни стенок кишечника. Наличие конкрементов вызывают острую форму непроходимости. При незначительной стадии развития, появляются такие симптомы:

• боли разной степени проявления;
• задержка стула и газоотделения;
• усиление перистальтики;
• вздутие желудка.

Признаки обтурационной кишечной непроходимости возникают, в зависимости от причины ее проявления. Большое значение имеет эмоциональное состояние человека. Оно влияет на пищеварительную систему, особенно не кишечник.

Диагностика заболевания

Современная методика диагностики позволит подробно изучить состояние кишечника. В первую очередь проводят рентгеноскопию. Если возникает подозрение на обтурационную непроходимость, проводят обзорный рентген. Обследование помогает определить наличие инородного тела в кишечнике. Также делают контрастную рентгеноскопию, что помогает определить локализацию непроходимости.

УЗИ диагностика позволяет обнаружить причину развития заболевания. Подробно можно оценить размеры, состояние, изменения внутренних органов. Такое обследование проводят при подозрении на перитонит. Также с помощью УЗИ можно выявить наличие камней в желчном пузыре, опухоли и потусторонние предметы.

Эндоскопия проводится при подозрении любых заболеваний пищеварительной системы. Процедура проводится узкопрофильным врачом. Эндоскопия с оптикой помогает тщательно изучить состояние стенок кишечника, выявить локализацию поражения. Полезно проводить эндоскопию в процессе колоноскопии, при копролитах. В процессе обследования врач может попытаться удалить камень или размыть его. Это поможет устранить непроходимость.

Дополнительно проводят лабораторные исследования:

• копрограмма кала;
• анализ на наличие гельминтов;
• общий анализ крови (определяет наличие воспаления), увеличение эозинофилов подтверждает наличие гельминтов;
• гистология.

После получения результатов, врач назначает эффективную лекарственную терапию.

Методы лечения

Обтурационная кишечная непроходимость требует немедленного лечения. В первую очередь определяют причину заболевания и направляют лечение на ее устранение. Наличие опухолей требует , химиотерапии и лучевой терапии. Хирургическое лечение зависит от стадии и типа онкологии.

• Доброкачественную опухоль удаляют в том случае, если консервативное лечение не было эффективным. Злокачественная требует дополнительной терапии. После проведения операции освобождается проходимость содержимого в кишечнике.
• Копростаз можно удалить с помощью эндоскопа и масляных клизм. В процессе обследования колоноскопа визуально заметны каловые конкременты. Обычно их удается удалить эндоскопом или размыть водой. Если это не помогает, используют масляные клизмы.
• Непроходимость вызвана аскаридозом, требует применения глистогонных препаратов. Цикл развития и жизни аскарид в организме человека – 12 месяцев. Несмотря на это, в данный период могут возникнуть тяжелые симптомы. Кроме непроходимости кишечника, возникает интоксикация, частая рвота, тошнота, головокружение, потеря сознания. Лечение является комплексным. Применяют энтеросорбенты, глистогонные средства, ферменты, антигистаминные препараты. Могут использовать клизмы.
• Удалить инородное тело можно с помощью операции и эндоскопа. Обтурационная кишечная непроходимость острой формы требует незамедлительного оперативного вмешательства.
• Результат лечения зависит от своевременного обращения к врачу. Большое значение имеет характеристика симптомов. Если вовремя обратится к врачу, то можно обойтись консервативными методами лечения. При отсутствии кровотечения, развития перитонита, ускоряется процесс выздоровления. В основном лечение является медикаментозным.
• Если причиной болезни является инородное тело, то устранить непроходимость можно только хирургическим методом.

Профилактика

Функция кишечника и пищеварительной системы зависит от питания и эмоционального состояния человека. Чтобы не столкнуться с данным заболеванием, важно придерживаться графика и рациона. Кишечник часто подвергается воздействию вирусов, патогенных организмов. На фоне нарушения микрофлоры развиваются разные заболевания и патологии.

Профилактика аскаридоза состоит в соблюдении правил личной гигиены. Фрукты и овощи следует тщательно мыть перед использованием. Яйца гельминтов хранятся в грунте и легко попадают в человеческий организм. При соблюдении всех правил можно существенно снизить риск непроходимости.