Варикоцеле является не просто одной из самых распространенных патологий среди мужчин, но и довольно молодым заболеванием: встречается у мужчин 15–25 лет. Частота встречаемости варикоцеле варьирует от 2,3 до 30,7 %. В 35 % случае при развитии данной патологии возникает первичное мужское бесплодие, в 80 % – вторичное.

Чаще всего развитие варикоцеле провоцирует половое созревание. Патология быстро достигает определенной степени, после чего редко прогрессирует. В связи с некоторыми анатомическими особенностями, варикоцеле бывает левосторонним – в 80 – 86 % случаев.

Если обратиться к определению, то с точки зрения андролога варикоцеле – это изменение вен гроздевидного сплетения, проходящих в семенном канатике. Расширение вен приводит к нарушению репродуктивной функции яичек и к мужскому бесплодию.

В зависимости от стадии заболевания будет различным лечение варикоцеле: операция или консервативная терапия. В первой стадии врач может попытаться обойтись медикаментозным лечением, то есть устранить застойные явления в малом тазу.

Однако во всех прочих случаях используется операция по удалению варикоцеле. Показания к проведению хирургического вмешательства:

• Первичное или вторичное бесплодие;
• Болевые ощущения;
• Атрофия яичка;
• Патологические изменения спермограммы;
• Прекращение роста яичка, когда происходит половое созревание;
• В редких случаях на первое место выходит косметический дефект.

Операции при варикоцеле яичка: виды

Современная урология предлагает более 120 видов операций варикоцеле. Многие из них уже ушли в прошлое в странах Европы, так как являются травматичными, имеют большое количество осложнений и рецидивов. Варикоцеле операцию можно разделить на две группы:

• С сохранением сообщения с почечной артерией;
• Прерывание сообщения с почечной артерией.

Исходя из сути операции, можно также выделить два типа:

• Удаление варикозно расширенной вены – после вмешательства полностью прекращается кровоток, в результате чего открываются новые пути оттока крови в яичках. Плюсы в простоте и малой инвазивности процедуры. Минусы – высокий рецидив, связанный с большой вариабельностью расположения сосудов в яичках. К вмешательствам этого типа относятся операция варикоцеле яичка по методу Иваниссевича, эндоскопическая, Мармар.
• Удаление и пластика вен яичка. Единственный представитель данного типа – микрохирургическая реваскуляризация яичка. Преимущество – физиологичное восстановление кровотока, исключен рецидив заболевания. Минусы – высокая сложность вмешательства и стоимость процедуры.

Варикоцеле операция может различаться по способу проведения:

• классическая;
• микрохирургическая;
• эндоскопическая.

Важно знать, что нелеченое варикоцеле может привести не просто к снижению репродуктивной функции яичка, но и к его гибели.

Микрохирургическая операция варикоцеле

Современные урологи отдают предпочтение малоинвазивным операциям, при которых снижается риск послеоперационных осложнений, уменьшается количество рецидивов. Наиболее широко используемое вмешательство – микрохирургическая операция варикоцеле.

Самыми распространенными операциями такого типа являются:

• операция Мармара;
• лапароскопическое клипироване вен яичек;
• эндоваскулярное флебосклерозирование;

Преимущества микрохирургической операции при варикоцеле:

• Снижен риск послеоперационных осложнений:
• Минимальный реабилитационный период;
• Отсутствует болевой синдром во время и после операции;
• Минимальный косметический дефект;
• Восстанавливаются показатели спермограммы;
• Операция может проводиться под общей или под местной анестезией.

Эндоскопическая операция варикоцеле

Эндоскопическая операция варикоцеле является приоритетным методом вмешательства при двухсторонней патологии. Преимущества эндоскопического вмешательства очевидны: малотравматична, малоинвазивна, практически не имеет рецидивов.

Выбор метода операции

Специалисты сети «Открытая клиника» владеют всеми современными методами хирургических вмешательств при варикоцеле. Однако решение о том или ином виде операции принимается на основании множества факторов: клиническая картина, изменения в спермограмме, стадия заболевания, одно или двухстороннее варикоцеле, финансовые возможности

• При выраженном или умеренном болевом синдроме рекомендовано проведение микрохирургической реваскуляризации яичка.
• Изменения в спермограмме – микрохирургическая реваскуляризация яичка.
• Бессимптомное течение, молодой возраст, планирование детей в будущем -–микрохирургическая реваскуляризация яичка или эндоскопическая операция.
• Двустороннее варикоцеле – эндоскопическая операция.
• Рецидив варикоцеле – эндоскопическая операция, в редких случаях проводится микрохирургическая реваскуляризация яичка.
• Средний возраст, когда пациент больше не предполагает иметь детей – решение о виде вмешательства принимается в индивидуальном порядке.

Операции по удалению варикоцеле распространены в европейских клиниках. Не менее успешно такие вмешательства проводятся специалистами сети «Открытая клиника». Наличие высококлассного оборудования, международный опыт врачей, комфортно оборудованные стационары, положительные результаты, доверие пациентов делают подобные операции предпочтительными в лечении варикоцеле.

Операция варикоцеле яичка: реабилитация

Благодаря возможностям современной медицины операция варикоцеле яичка проходит быстро, просто и не требует специальной реабилитации. Послеоперационный период длится 2–3 дня, в течение которых пациент находится под наблюдением врачей сети «Открытая клиника».

Основная реабилитация заключается в правильном подборе физической активности пациента, а также его сексуальной активности. Вести активную половую жизнь разрешают через 2–3 недели после операции, а активные занятие спортом – через 1 месяц.

Как правильно, репродуктивная функция восстанавливается в течение нескольких месяцев, а зачатие происходит через 1 – 2 года после проведенного вмешательства.

Почему Вам стоит прийти именно к нам?

В сети «Открытая клиника»:

• Консультацию и оперативное лечение проводят опытные специалисты с международным опытом работы.
• Используются современные стандарты лечения варикоцеле.
• Операционные оснащены передовым оборудованием, позволяющим проводить микрохирургические вмешательства.
• Мы имеем большой опыт в проведении операций по удалению варикоцеле, которые хорошо переносятся пациентами, имеют низкий процент развития осложнений и не требуют специальной реабилитации.
• При необходимости наши специалисты составляют курс реабилитации, включающий в себя все методы физиологической и психологической реабилитации.

Варикозное расширение вен семенного канатика и придатка яичка довольно распространенное заболевание, с которым сталкивается 17% мужчин преимущественно в молодом возрасте. Лечение зависит от стадии болезни и ее степени. При явных клинических признаках, когда вены наблюдаются визуально, есть болевые ощущения показано оперативное вмешательство для лигирования воспалённых вен поскольку создается серьезная угроза развитию мужского бесплодия.

Производится удаление варикоцеле яичка — операция при наркозе (обычно местном) и в нескольких случаях нужна общая анестезия. О том какие методы хирургической терапии используются в современной медицине для лечения варикозного расширения вен лозовидного сплетения, в чем их особенности, преимущества и недостатки пойдет речь в данной статье.

Причины образования варикоза яичковых вен

Причины развития варикоцеле разделяют на два типа: первичные и вторичные. К первичным относят венозную недостаточность, проявляемая в слабости венозных стенок и клапанов, ко вторичным все остальные факторы действие которых вызывает повышение кровяного давления в яичковых венах, что приводит к развитию венозной недостаточности. Результатом названых причин является развитие варикозной болезни и деформация вен мошонки. Рассмотрим подробнее как это происходит.

У варикоцеле есть несколько стадий, ранжируемых в зависимости от степени деформации варикозных вен. Самая ранняя называется субклинической или доклинической потому, что болезнь находится на этапе формирования, протекает латентно, не имеет никаких признаков и выявить ее можно только при помощи ультразвуковой диагностики, что при отсутствии симптоматики довольно сложно.

В это время венозные клапаны перестают полностью смыкаться, возникает реверс крови. Такое явление получило название рефлюкс. Он ведет к усилению внутрисосудистого давления и отрицательно сказывается на функциональной активности семенников поскольку с обратным током крови к яичкам доставляются стероидные гормоны, вырабатываемые надпочечниками.

Нужно знать. В детском и подростковом возрасте для развития варикоцеле не обязательно наличие факторов, вызывающих повышение венозного давления поскольку венозная недостаточность имеет генетическую предрасположенность и передается по наследству. Поэтому если в семье были случаи варикоцеле важно проходить регулярные медицинские осмотры юношам до окончания периода полового созревания.

Появление первых признаков свидетельствует о прогрессировании заболевания и переходе его в клиническую форму. В начале мужчина ощущает несильные периодические боли тупого или тянущего характера, которые поначалу возникают редко и как правило после значительных физических нагрузок, поднятия тяжестей или сексуального контакта.

Это симптомы первой стадии варикоцеле, при которой воспаление вен еще незначительное и они не только не видны визуально, но и для их определения недостаточно простого ощупывания мошонки. Установить наличие заболевания при физикальной диагностике возможно только лишь при проведении пробы Вальсальвы.

Ее суть состоит в том, чтобы при пальпации пациент натуживал брюшной пресс или умышленно кашлял при этом врач может выявить напряжение в венах. Для более точного диагноза больной всегда направляется на ультразвуковую диагностику с применением допплера, что позволит измерить диаметр сосудов в местах расширения вен и установить интенсивность рефлюкса.

Полученные данные важны не только для уточнения всех аспектов состояния болезни, их ценность состоит и в том, что на основании полученных первичных данных можно отслеживать течение болезни и мониторить ситуацию в восстановительном периоде после оперативного лечения.

Субклиническая и первая степени варикоцеле менее всего опасны для мужского здоровья поэтому на данном периоде развития болезни возможно использование медикаментозной и народной медицины для стабилизации варикозного расширения вен и поддержания сперматогенеза на должном уровне.

А вот при последующих стадиях уже создаются крайне неблагоприятные условия для функционирования семенников и даже для их анатомической целостности, поэтому диагностирование второй и особенно третьей стадии варикоцеле является прямым показанием к незамедлительному оперативному вмешательству.

Характеризуется устойчивыми болевыми ощущениями в мошонке, которые могут быть как периодическими, так и продолжительными. Они возникают уже не только после физических нагрузок, но и в конце дня. На этой стадии при пальпации воспаленные вены уже четко идентифицируются, но только в вертикальном положении, лежа они спадают.

Применение пробы Вальсальвы не требуется. Визуально вены могут проявляться в мошонке, что говорит о прогрессировании заболевания и возможного ее перехода в третью степень. Анализ спермы показывает существенное ухудшение процесса образования гамет.

Наиболее опасная и легко диагностируемая третья стадия. В мошонке развивается обильное сплетение из воспаленных вен отчетливо различимых визуально из-за чего мошонка приобретает синюшный оттенок. Ее ткани, а также гистологические структуры тестикул по причине недостаточного кровообращения испытывают проблемы с трофикой и газообменом, поэтому изменяется кожный покров мошонки, больное яичко становится меньше и провисает.

Боль при этом постоянная и довольно сильная. Лабораторные анализы показывают сильное понижение синтеза стероидных половых гормонов и ухудшение спермограммы, что требует срочного проведения операции по устранению варикоцеле. Для полного понимания в чем заключается негативное влияние на организм мужчины в следующем разделе кратко остановимся на освящении данного вопроса.

Вред мужскому здоровью наносимый варикоцеле

Существенной опасности для жизни пациента не несет и представляет главную угрозу прежде всего для репродуктивной системы, а также оказывается негативное влияние на эндокринные процессы, что в свою очередь меняет общий гормональный фон, понижение сексуального влечения и потенции. В таблице 1 указаны негативные последствия, развивающиеся из-за варикозного расширения вен семенного канатика и придатка яичка.

Таблица 1. Заболевания, связанные с развитием варикоцеле:

Патология	Что вызвало ее появление
Полная или частичная утрата фертильности	Увеличение общей площади вен в мошонке из-за варикоза ведет к возникновению гипертермии. Нарушение гистологических структур провоцирует аутоиммунные реакции и гибель сперматозоидов.
Деградация тканевой структуры яичка	Замедление циркуляции крови, нарушение питательной и дыхательной функции, застойные процессы, скопление активных химических веществ негативно влияют на клеточные структуры семенника
Атрофия яичка	Гипоксия при третьей степени варикоцеле может привести к сильной деградации гистологических структур семенника
Понижение в крови уровня тестостерона	В клетках Лейдига снижается синтетическая активность по причине гипоксии, атрофии яичка, а также при забросе стероидных гормонов с реверсом венозной крови при рефлюксе
Понижение потенции и либидо	При пониженном синтезе мужских половых гормонов, 90% которых вырабатывается в семенниках снижается не только интенсивность сперматогенеза, но и «мужская сила».

Наиболее ощутимо влияет на протекание сперматогенеза изменение температурного режима в мошонке в сторону повышения. Яички специально вынесены за пределы брюшины для того, чтобы обеспечить оптимальную температуру при которой могут образовываться полноценные половые гаметы, как правило, это 34,5 градуса с допустимыми незначительными колебаниями.

Мошонка имеет специальную мышцу -кремастер отвечающую за поднятие или опускание яичек, а также еще несколько мускулов отвечающих за уплотнение или расслабление кожных слоев. Так обеспечивается должная терморегуляция. При развитии варикоза вокруг яичка развивается значительная сеть из воспаленных вен поэтому температура неизменно растет с развитием варикоцеле.

На терминальной стадии она может достигать 37 градусов, при этом негативное влияние оказывается на здоровое яичко и если в течение болезни не вмешается врач, то развитие бесплодия наступает в преимущественном большинстве случаев. Поэтому для читателя должен быть очевиден ответ на вопрос о том нужна ли операция при варикоцеле или нет.

Кроме повышения температуры на процессы развития половых клеток негативно влияет замедление циркуляции крови, что ухудшает обменные процессы в клетках и замедление их метаболизма. Вместе с этим в них наблюдается кислородное голодание.

В участках деформированных вен образуются застойные процессы, из-за которых там возникает повышенная концентрация активных химических веществ (например, свободные радикалы, окиси азота и др.) являющихся причинами нежелательных химических процессов. Всё это ведет не только к снижению работы клеток, но и к их лизису поэтому гистологические структуры деградируют.

Гематестикулярный барьер в тестикулах отделяет место синтеза гамет от агрессивных клеток иммунной системы, которые при истончении начинают проходить через него и уничтожать сперматозоиды принимая их за чужеродные агенты. Так развивается аутоиммунная реакция, которая отвечает за формирование стойкого иммунного ответа.

Питательная функция гемотестикулярного барьера связана с локализацией в нем так называемых клеток нянек или клеток Сертоли, обеспечивающих надлежащую трофику развивающихся и новообразованных сперматозоидов.

Половые клетки в силу свой спецификации утратили часть органелл поэтому при помощи цитоплазматических мостиков они соединяются с клетками няньками, которые отвечают за обменные процессы спермиев. Соответственно уменьшение числа клеток Сертоли негативно скажется на качестве мужских половых клеток.

Те же процессы угнетают деятельность клеток Лейдига ответственных за синтез стероидных мужских половых гормонов, главным из которых является тестостерон, отвечающий за проявление половых признаков, рост мускулатуры, потенцию и половое влечение.

Поскольку многие задумаются все ли настолько страшно, обязательна ли операция при варикоцеле или есть случаи, при которых возможно консервативное лечение? Рассмотрим этот вопрос детальнее.

Когда операцию по удалению варикоцеле можно отсрочить

Само по себе наличие подтверждённого диагноза варикоцеле является показанием к проведению операции, но не всегда ее проводят.

Поводом для перенесения оперативного вмешательства на более поздний срок может быть:

• если болезнь находится на ранних стадиях в достоверно стабильном состоянии;
• незначительный срок болезни;
• возраст больного (дети и лица преклонного возраста);
• наличие иных патологий, не позволяющих проводить оперативное вмешательство;
• если для мужчины наступление бесплодия не страшно, например, уже имеется достаточное количество детей;
• категорический отказ больного от хирургического вмешательства или отсутствие финансовой возможности.

На ранних этапах формирования болезни (субклиническая и первая степень) негативные процессы, происходящие в семенниках малы, поэтому, как правило, спермограмма не показывает отклонений от нормы, а гистологические структуры остаются неизменными.

Поэтому если врач уверен в стабильности состояния пациента возможна отсрочка до тех пор, пока болезнь не начнет прогрессировать. Для больного определяется лечение и выдается подробная инструкция насчет мер профилактики. Обычно назначаются венотоники, антиоксиданты и препараты для стимуляции мейоза (процесс образования половых клеток).

Больной должен придерживаться определенных ограничений, связанных с недопущением повышения давления в мошонке, больше двигаться и придерживаться еще ряда советов, которые подробно изложены в разделе посвященном профилактике после операции варикоцеле ниже по тексту, а также на видео в этой статье.

Оперативное лечение может вообще не проводится в том случае, когда для мужчины сохранение детородной функции не актуально, например, в силу преклонного возраста или у него имеется достаточное количество детей и больше не планируется. Такой вариант возможет если варикоцеле стабильно, угрозы разрушению гистологической структуры нет, а само заболевание не доставляет сильного дискомфорта.

Важно. Если отсрочка операции по удалению варикозных вен мошонки касается мужчин детородного возраста, то обязательно постоянное наблюдение у уролога с постановкой больного на диспансерный учет.

Высокий процент откладывания проведения операции характерен для малолетних больных. Как правило, у детей и подростков варикоцеле определяется на первой стадии в период 13-16 лет. Отсрочка обуславливается несколькими причинами.

Во-первых, начальные этапы болезни не имеют существенного негативного влияния, во-вторых, у детей есть высокая вероятность развития послеоперационного рецидива поскольку венозная система не успевает быстро адаптироваться к интенсивно растущему юношескому организму.

Ребенок постоянно наблюдается, ему назначается медикаментозная поддерживающая терапия, направленная на поддержание заболевания. Операция проводится по окончании периода полового созревания или если будет замечено ухудшение состояния больного.

Но такой подход к лечению детей несколько устарел. Раньше для хирургического вмешательства пользовались преимущественно методикой, разработанной Иваниссевичем, которая отличается простой, но высокой вероятностью развития послеоперационных осложнений.

На данный момент медицина сделала несколько прогрессивных шагов и сегодня во всех регионах нашей страны доступны различные операции при варикоцеле, отличающиеся низкой травматичностью, высокой эффективностью при этом риски образования рецидивов минимальны.

Поэтому многие врачи склоняются к мнению резонности оперативного удаления больных вен семенного канатика на ранних стадиях заболевания, что позволит гарантированно сохранить целостность всех гистологических структур и минимизировать риски развития бесплодия у мальчика в будущем, когда он подрастет.

Когда операция необходима

Самый гарантированный способ избежать потери детородной функции состоит в ранней диагностике и оперативном устранении обнаруженной проблемы.

Есть случаи, когда проведение хирургического вмешательства требуется безотлагательно:

• варикозное расширение вен мошонки 2 или 3 степени;
• пораженного варикозом яичка;
• патологические изменения сперматозоидов или их количества в спермограмме;
• в биохимическом анализе крови обнаруживается сильное снижение уровня тестостерона;
• уменьшение яичка из-за деградации тканевой структуры тестикул.

Нужно еще раз подчеркнуть, что альтернативы оперативному лечению нет. Все иные методы лечения, назначаемые врачом направлены на поддержание и стабилизацию заболевания.

Следует понимать, что на данный момент современная медицина не обладает и в обозримом будущем не будет иметь консервативных способов восстанавливать деформированные вены и исправлять неправильно работающие клапана.

Важно! Варикоцеле полностью излечивается, но только после проведения операции по удалению воспаленных вен.

Оперативное лечение варикоцеле

На данный момент проводить удаление воспаленных яичковых вен можно более чем ста способами, но в реальной практике используются не более десяти методик и их разновидностей. В данном разделе будет проведено сравнение операций при варикоцеле с учетом их положительных и отрицательных характеристик.

Вне зависимости от выбранной методики суть лечения сводится к тому чтобы устранить циркуляцию крови по деформированным венам, питание яичка будет осуществляться через оставшиеся здоровые сосуды, чего вполне достаточно для обеспечения всех физиологических процессов, происходящих в семенниках.

Операции Иваниссевича и Паломо

1924 году аргентинский хирург Иваниссевич предложил методику оперативного устранения варикозных вен через забрюшинный доступ. С тех пор и до сегодня этот вид операций является доминирующим поскольку положительными сторонами является самая низкая цена и простая техника выполнения, причем для оперирования не нужно каких-либо особых условий в операционной или наличия специального инструментария.

Заметка. Классическая долгое время была практически основным методом хирургического лечения варикоцеле, но в последнее время предпочтение отдается более современным методикам осуществляемых преимущественно через микродоступ или с применением специальных зондов.

Несмотря на то, что на сегодняшний момент существует уже достаточно новых малоинвазивных способов лечения классические операции, до сих пор остаются на первых позициях, главным образом из-за отсутствия в большинстве клиник нашей страны специального хирургического оборудования, позволяющего проводить современные операции с высокой точностью при работе с сосудами.

Принцип операции варикоцеле по Иваниссевичу заключается в следующем. На теле в зоне брюшине в левой подвздошной области на уровне передне-верхней ости подвздошной кости параллельно ходу пахового канала иссекается кожа, подкожная клетчатка и мышечная ткань.

Через проделанный разрез размером до 6 сантиметров хирург добирается до вен семенного канатика и извлекает их. После проводится пережим больных вен с помощью зажимов Кохера, лигирование, пресечение, возвращение вен на их прежнее место. На разрез накладываются послойные швы. Длительность всей операции, как правило, находится в пределах 30-40 минут.

Отрицательные стороны методики при общей оценке доминируют над положительными. Это заключается, во-первых, в значительной вероятности развития рецидивов и осложнений, поскольку часть анастомозов яичковой вены часто остаются незамеченными и воспаляются повторно, во-вторых, повреждения тканей, особенно, мышечной заживают достаточно долго поэтому период полного восстановления длится не менее полугода.

Типы операций при варикоцеле Иваниссевича и Паломо довольно схожи из-за того, что второй был учеником первого. Различие заключается в предложении Паломо одновременно с яичковой веной пресекать и одноименную артерию.

Это долгое время вызывало полемику между сторонниками и противниками этого способа удаления варикоцеле, поскольку одни считали, что яичко будет недополучать нужного кровообращения, другие показывали абсурдность суждения первых поскольку между сосудами имеется много анастомозов и на практике часто врачи перевязывали и артерию, и вену, что не вызывало негативных последствий.

Тем не менее предложенная Поломо методика со временем не получила широкого признания и основной операцией по удалению варикоцеле до 90-х годов прошлого столетия стала операция по Иваниссевичу.

Заметка. Высокий уровень осложнений после оперирования указанными методиками заставил врачей модифицировать классические операции и исключать во время перевязки лимфатические сосуды, что снизило вероятность послеоперационного развития гидроцеле и отеков яичка.

Обратите внимание на таблицу 2 где в краткой форме дана сравнительная характеристика классических полостных операций по методикам Иваниссевича и Паломо.

Таблица 2. Положительные и отрицательные стороны операций Иваниссевича и Паломо.

Сильные стороны	Слабые стороны
операция не требует наличия специального хирургического оборудования; низкая стоимость лечения; спинальная анестезия при операции на варикоцеле; длительность не превышает часа, как правило, 30-40 минут.	рецидивы и осложнения случаются в 30-40% случаев; госпитализация 7-14 дней; снятие швов 7–8 день; остается заметный послеоперационный шрам; длительный восстановительный период – не менее 6 месяцев; боль после отхождения наркоза сохраняется несколько дней.

Варикоцелэкомия из субингвинального микродоступа по методике Мармара

Методика по сути схожа с упомянутыми выше полостными операциями, но используется иная техника. Весь процесс оперирования проходит под оптическим увеличением поэтому в операционной должен быть установлен специальный микроскоп, в качестве альтернативы хирурги используют особые увеличительные очки.

Это позволяет врачу значительно корректнее производить манипуляции при лигировании вен, при этом с высокой вероятностью нетронутыми остаются нервные и лимфатические волокна, а также яичковая артерия. При этом пресекается не только семенная вена, но и ее коллекторы, что существенно снижает риски возникновения рецидивов.

Субингвинальный доступ предполагает разрез в зоне наружного пахового кольца на удалении от основания пениса примерно в один сантиметр, поэтому чтобы добраться до вен семенного канатика не повреждаются мышечные ткани брюшины, а это сокращает срок реабилитации.

После рассечения образуется небольшое операционное отверстие не более 4 сантиметров, через него извлекаются вены, которые можно осмотреть по длине более лучше, чем при классических методиках. Перед лигированием обязательно выделяются и отводятся в сторону все другие сосуды и ткани, что исключает их травмирование.

После перевязки и пресечения всех найденных воспаленных вен рана ушивается. Снятие швов обычно производится через неделю, а если шов косметический, он рассосется сам.

Таким образом техника операции при варикоцеле по позволяет не только эффективно лечить варикозное воспаление вен лозовидного сплетения, но и значительно сократить сроки восстановления. При проведении лечения не требуется госпитализация, и пациент вечером в день операции оказывается дома. Обратите внимание на таблицу 3, где указаны отличительные особенности данной методики.

Таблица 3. Положительные и отрицательные стороны варикоцелэкомии по методике Мармара:

Характеристика операционной методики
Сильные стороны	Слабые стороны
длительность – 30-40; местный наркоз; пребывание в стационаре один день; разрез 3-4 см; послеоперационный шрам слабозаметный скрыт под трусами; вероятность осложнений – 5%, рецидивов до 7%; пресекается яичковая вена вместе с ее коллекторами; больше возможности для осмотра сосудов лозовидного сплетения; короткие восстановительные сроки, максимум до месяца.	дороговизна; наличие операционного микроскопа.

Важно. При оперировании по методике Мармара госпитализация не требуется!

Лапароскопическая или эндоскопическая операция

Использовать в хирургической практике стали недавно, примерно 30 назад. Его появление совершило поистине значительный провыв в медицине поскольку оперировать стало возможно без рассечения тканей брюшной полости, а точность проделываемых манипуляций значительно возросла.

Лапароскоп представляет собой трубку с микрокамерой и источником холодного освещения на конце, что позволяет выводить изображение на экран монитора, поэтому врач может не только отслеживать всю работу в реальном времени, но и увеличивать получаемую картинку, делать скриншоты и т. д.

При данном способе делается общая анестезия поэтому больному придется на несколько дней лечь в больницу. Для того чтобы облегчить манипуляции и расширить зону для действий хирурга в брюшину накачивается углекислый газ, и через три небольших отверстия вводятся микроинструменты и лапароскоп (самое большое отверстие в районе пупка – 10 мм, и остальные два по 5 мм слева и справа в подвздошной области)

Преимуществ у данного вида операций много, что объясняется более детальной визуализацией, возможностью осматривать сосуды с обеих сторон по всей их протяженности

Обратите внимание. Лапароскопическая операция единственный способ одновременно устранять двустороннее варикоцеле и лучший для лечения рецидивов.

Больные вены отыскиваются и лигируются с помощью микроинструментов. Весь процесс длится в среднем около полутора часа, после чего больной доставляется в палату. Как правило, проблем после отхождения наркоза не возникает поскольку послеоперационные осложнения маловероятные и мужчина покидает клинику на вторые или третьи сутки. Более детально о всех нюансах указано в таблице 4.

Таблица 4. Положительные и отрицательные стороны лапароскопической операции:

Характеристика операционной методики
Сильные стороны	Слабые стороны
нет разрезов, микроинструменты вводятся через небольшие отверстия; визуализация операции на мониторе; частота рецидивов не более 2 %, осложнения крайне редки; возможность осматривать вены по всей их длине; пребывание в стационаре два дня в среднем; короткие реабилитационные сроки; после наркоза боль слабая, длится недолго; возможность лечения варикоза слева и справа одновременно, лучший способ устранения рецидивов.	общая анестезия; продолжительность 1,5–2 часа; дороговизна; специально оборудованная операционная; наличие определенного опыта и навыков у хирурга.

Эмболизация и склеротизация яичковой вены

Польза операции при варикоцеле этим способом заключается в кардинальном отличии от всех других методов оперативного удаления варикозных вен. В данном случае вены не перевязываются и не пресекаются, а закупориваются с помощью специальных веществ или приспособлений (склеивающие вену агенты, титановые скобы, спирали и др.) поэтому циркуляция крови в них прекращается, а больные вены со временем рассасываются.

Кровоток постепенно восстанавливается по коллатералям в полном объеме достаточном для удовлетворения физиологических потребностей семенника.

Закупоривающий агент доставляется в нужную вену при помощи специального катетера, вводимого сначала в более крупный сосуд, а все манипуляции отслеживаются рентгенологической аппаратурой, поэтому полностью исключены послеоперационные осложнения.

Доля рецидивов при склеротизации составляет до 7%, которые могут случаться по таким причинам:

• недостаточное закрепление закупоривающего агента в сосуде;
• сохранение рефлюкса из-за неполного перекрытия венозного просвета;
• неправильно выбранное место закупорки.

Операция при варикоцеле у взрослых этим методом длится около 1–1,5 часа без госпитализации и имеет самые короткие сроки реабилитации. В таблице 5 вы сможете найти сравнительную характеристику описанной методики.

Таблица 5. Положительные и отрицательные стороны эмболизации яичковой вены при варикоцеле:

Характеристика операционной методики
Сильные стороны	Слабые стороны
обязательная ауторадиографическая предварительная диагностика; поскольку диаметр операционного отверстия несколько миллиметров следов на теле не остается; местное обезболивание; лечение проходит практически безболезненно; нет послеоперационных осложнений; риск развития рецидива не более 7%; лечение проводится амбулаторно; самый короткий срок реабилитации.	высокая стоимость; операционная должна быть оборудована соответствующим образом; для проведения подобных операций с сосудами требуются опыт и навыки медицинского персонала; пациент получает дозу рентгеновского излучения.

Важно. Данная методика лечения варикоцеле имеет большое значение для тех мужчин, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

Реваскуляризация яичковой вены

Суть этой микрохирургической операции заключается в удалении воспаленного сосуда и пришивание на его место здоровой вены, проходящей в непосредственной близости. Для шунтирования обычно используют надчревную вену. Операция довольно сложная в техническом плане, проводится под общей анестезией поскольку даже минимальное движение значительно осложняет ее проведение.

Разрез не более 6 сантиметров, производится в зоне пахового канала параллельно к идущим семенным сосудам. После окончания на рану накладываются швы, которые снимаются по истечении недели. Реабилитационный период довольно продолжителен, а на полное восстановление требуется не менее трех месяцев.

Явным преимуществом этой методики является быстрое восстановление кровотока яичка в полном объеме, что положительно сказывается с физиологической стороны. Но из-за высокой сложности в проведении данная методика в настоящее время применяется редко поскольку есть более простые и высокоэффективные способы лечения варикоцеле.

Помимо этого, в месте шунтирования существует вероятность образования тромбов, отрыва и миграции их по кровяному руслу. В таблице 6 указаны основные преимущества и недостатки данной операционной методики.

Таблица 6. Положительные и отрицательные моменты реваскуляризации яичковой вены при лечении варикоцеле:

Характеристика операционной методики
Сильные стороны	Слабые стороны
циркуляция восстанавливается сразу и в полном объеме; вероятность осложнений и рецидивов не велика.	высокая сложность выполнения; риски тромбообразования; после лечения накладываются швы и остается рубец; общая анестезия; госпитализация; время для полного восстановления не менее трех месяцев; дороговизна.

Шунтирование или реваскуляризация яичковой вены

Если не вдаваться в особенности медицинской терминологии суть операции состоит в том, что создается шунт из обрезанной яичковой вены, которая пришивается к близко расположенной вене. При этом кровь сразу начинает циркулировать, кровоток полностью восстанавливается, что хорошо с физиологической точки зрения.

Для осуществления манипуляций на венах используется микрооборудование, а все действия контролируются при помощи камеры, для обеспечения высокой точности.

Коротко опишем как проходит хирургическая коррекция. Для доступа к венам делается разрез в брюшине около 5-6 см, через него извлекаются яичковая и надчревная вены на всю их длину с целью полного иссечения варикозного сосуда, вместо которого пришивается надчревная вена. После завершения реваскуляризации вены помещаются на место, а разрез послойной зашивается.

Обратите внимание. Главным достоинством операции является быстрое восстановление кровотока к яичку, что создает хорошие условия для нормализации его функционирования. Среди негативных сторон следует отметить риски образования тромбов в месте шунта.

Особенности проведения шунтирования

Как и все иные методики реваскуляризация яичка имеет свои отличительные черты:

1. Для проведения операции больному нужен общий наркоз;
2. Варикозная вена удаляется сразу, а не рассасывается некоторое время, поэтому кровоток быстро нормализуется, что благоприятно для физиологии семенника;
3. Методика относится к микрохирургическим, для ее проведения нужны микроинстументарий и микроскоп;
4. Назначение медикаментов в первые несколько дней имеет общие принципы, как и при других способах: обезболивающие, антибиотики, противовоспалительные, иммуномодуляторы и витамины;
5. На разрез накладываю швы. В первые дни применяют стерильную повязку, которая через двое суток сменяется и так до заживления;
6. Обычно швы снимаются на седьмой или восьмой день, после операции на теле останется шрам.

Осложнения могут быть схожи с такими, как и при оперировании по методике Иваниссевича, с той разницей, что вероятность их возникновения существенно ниже. Также имеются предпосылки к образованию тромбоза.

По причине сложности проведения и наличия риска развития побочных эффектов шунтирование в лечении варикоцеле применяется все реже и реже. Появление более совершенных методик еще больше сократило использование реваскуляризации для устранения варикоза на яичках.

Коротко в таблице собраны основные характеристики описанных оперативных методик, которые наиболее часто интересуют пациентов.

Сравнительная таблица операций по устранению варикоцеле

Вид	Госпитализация (сутки)	Срок реабилитации (недели)	Вероятность рецидива	Фото
Иваниссевича или Паломо	От 8 до 14	2-4	30%
Мармара	1-2, или без госпитализации	2	5-7%
	2	2	1-2%
Шунтирование	3	2	5%

Другие методики хирургического лечения варикоцеле

Выше указанные операции самые популярные и наиболее часто применимые в современной медицине, но есть еще несколько методик оперативного удаления варикоцеле о которых следует упомянуть. Ранее они имели более широкое распространение, но сегодня успешно вытеснены современными и менее травматичными способами.

К таким операциям относят:

1. Операция лигирования при варикоцеле. Это метод известен и как операция Гольдштейна при варикоцеле. Лечения в этом случае подразумевает перевязку не только яичковой вены, но и кремастерной. Суть заключается в эвакуации яичка через операционную рану, размер которой будет зависеть от величины семенника, после выделяется семенной проток и его артерия, а все вены и их воспаленные коллекторы лируются. При этом особое внимание уделяется выделению нервов и лимфатических протоков с целью недопущения их травм. Для проведения операции требуется наличие увеличительной техники (операционный микроскоп или специальные очки). После окончания операции рана послойно ушивается и на нее накладывается антисептическая повязка. Риски рецидивов или осложнений примерно те же, что и при варикоцелэкомии из субингвинального микродоступа.
2. Операция Яковенко при варикоцеле. Ее техника была предложена в 1955 году. Суть состоит в перевязке кремастерной вены. По технике проведения операция не сложная, длится не долго под действием местного наркоза, но высока вероятность развития послеоперационного рецидива или осложнения. Разрез производится непосредственно на мошонке со стороны больного яичка, после чего в операционную рану выводится семенной канатик, идентифицируется воспаленная кремастерная вена. Перевязка производится в начале и конце деформированного участка, затем варикозные вены иссекаются. При этом важно выделить все воспаленные ответвления и проделать с ними те же манипуляции. После завершения рана ушивается наглухо.
3. Операция Кохера при варикоцеле. По сути напоминает оперирование варикоцеле по методике Яковенко, но с той разницей, что перевязываются все воспаленные вены, а разрез мошонки производится не с боку, а по центральной спайке мошонки, которая прикрыта половым членом, что с эстетической стороны более выгодно. Операция производится под местной анестезией и, как правило, выполняется в тех случаях при которых нет иного способа добраться до воспаленных вен, хотя с появлением современных методик это уже мало актуально.

Возможные осложнения

Ни одна операционная методика не дает абсолютной гарантии защиты от развития послеоперационных осложнений. Это в большей степени относится к открытом полостным классическим операциями и менее к эндоскопическим методам лечения варикоцеле.

В основе лежат различные причины как по вине врача, например, перевязка не всех коллекторов, слабое лигирование вен, увлечение косметической стороной и т. д., так и по вине больного несоблюдающего правила послеоперационного восстановления.

Среди наиболее вероятных негативных последствий могут быть:

1. Рецидив случается при недостаточной перевязке вен или, когда остаются незамеченными ответвления яичковой вены. Иногда врач может спутать и ошибочно перевязать совершенно не те сосуды;
2. Водянка яичка (гидроцеле) образуется в случае повреждения лимфатических сосудов из-за нарушения циркуляции лимфы;
3. Атрофия яичка возможна при повреждении яичковой артерии;
4. Онемение участка кожи, как правило, на внутренней поверхности бедра. Это случается при перерезании иннервирующего нерва.

Осложнения появляются в коротком промежутке времени после завершения лечения, а рецидивы могут возникать как сразу, так и через более длительные сроки. Лечат и те, и другие хирургическим способом, при гидроцеле есть возможность устранить патологию при помощи пункции.

Немедленным поводом для обращения к доктору за помощью будет проявление следующих признаков:

• появление температуры;
• возникновение в месте разреза отека, покраснения, припухлости или жидких выделений мутного характера с неприятным запахом;
• появление кровяных подтеков или непрекращающиеся увеличение гематомы;
• признаки воспаления мошонки, увеличение ее в размере;
• усиление боли или появление иного дискомфорта, вызывающего опасения.

Особенности реабилитации

Сроки реабилитационного периода и полного восстановления зависят прежде всего от операционной методики и менее от выполнения больным предписанных указаний. Больше всего времени на реабилитацию уйдет после классических открыто полостных способов лечения по методикам Иваниссевича и Паломо.

Наиболее комфортно чувствуют себя больные после эндоскопических и микрохирургических вмешательств. Все зависит не столько от установления постоянного кровотока и заживления вен, сколько от восстановления других тканей рассечение которых понадобилось для получения доступа к больным венам.

Прооперированный пациент должен неукоснительно соблюдать правила реабилитации. Для того чтобы не случился рецидив или не нарушилась целостность швов главное не допускать нагрузок и повышения внутрибрюшного давления.

Для этого следует отказаться от:

• любых тяжелых физических нагрузок;
• пока не разрешит врач поднимать тяжелые предметы более 10 кг не следует;
• разрешаются легкие виды спорта, но от длительного или интенсивного бега стоит воздержаться, а также от езды не велосипеде и лошади;
• не допускать появление запоров или поносов поскольку создается нагрузка на вены;
• избегать простуд и не допускать болезней дыхательных путей с продолжительным кашлем.

Первые несколько дней больной должен соблюдать постельный режим. По прошествии небольшого времени можно и нужно больше двигаться, гулять или заниматься легкой атлетикой, что усилит циркуляцию крови в органах малого таза. Обязателен отказ от вредных привычек.

Особых требований к соблюдению диет нет, но желательно исключить на период до полного восстановления жирную холестеринсодержащую пищу, а предпочтение отдать морепродуктам, курице, растительной пище богатой витаминами и клетчаткой. И самое важное не забываться своевременно посещать доктора для мониторинга процесса восстановления.

Заключение

Таким образом при сравнении операционных методик по удалению варикоцеле наиболее оптимальными является варикоцелэктомия из минидоступа по методике Мармара и лапароскопическая операция.

Наибольшими вероятностями развития послеоперационных осложнений и рецидивов выделяются все открытые полостные операции, выполняемые классическим способом. Эффективность лечения зависит не только от выбранного способа удаления варикоцеле, но в большей степени от особенностей диагноза, стадии и срока заболевания.

– патология, связанная с варикозным расширением вен, которые находятся в мошонке мужчины. Обычно заболевание появляется у подростка. Оно способно ничем себя не выдавать в течение жизни. Но иногда бывают ситуации, когда варикоцеле приводит к и может стать . Единственная возможность избавиться от патологии – операция по удалению варикоцеле.

Выделяют 4 степени варикоцеле:

1. Варикоз яичек можно выявить только во время проведения ультразвукового исследования.
2. Расширенные вены можно прощупать, когда мужчина находится в положении стоя.

1. Во время пальпации, независимо от положения пациента, врач отчетливо прощупывает увеличенные вены.
2. Признаки варикоцеле (расширенные вены) можно увидеть даже невооруженным глазом.

На последних стадиях патологии у мужчины начинается постепенное снижение сперматогенной функции, что способно вызвать бесплодие. Операция при варикоцеле назначается при:

• Выявлении любых нарушений процесса спермаобразования. Спермограмма может показать уменьшение количества спермиев, снижение их активности, наличие в эякуляте гноя или крови.
• Если в течение 1 года и более, при условии регулярной половой жизни у пары не происходит зачатие и не наступает беременность.
• Мужчина жалуется на болевые ощущения. Это может произойти на второй или третьей стадии патологии. Вначале болезненность незначительная и возникает время от времени. Со временем неприятные ощущения усиливаются и появляются во время ходьбы или при физических нагрузках. Медики чаще всего диагностируют заболевание на левом яичке, поэтому боль чаще возникает слева.

Подробнее о заболевании рассказывают врач-терапевт Елена Васильевна Малышева и врач-кардиолог Герман Шаевич Гандельман:

• Мужчина может пожаловаться на то, как выглядит его мошонка.
• Происходит уменьшение размеров яичка.

Иногда операция назначается даже тем мужчинам, у которых симптомы заболевания полностью отсутствуют. Принято считать, что своевременно проведенное хирургическое вмешательство дает возможность не допустить развития бесплодия. Хотя некоторые утверждают, что это является неоправданным риском, и предпочитают наблюдать за состоянием вен при помощи УЗИ.

Как правило, процедура не проводится в период полового созревания ребенка. Как показывает статистика, если вмешательство проведено в более взрослом возрасте, то вероятность рецидива, когда патология возникает повторно, существенно снижается.

Об операциях, проводимых для лечения заболевания рассказывает врач-уролог Искандер Ильфакович Абдуллин:

При сдавливании вен, может развиться «вторичное варикоцеле». Причиной могут стать кисты и другие новообразования. При этом у пациента возникает болезненность в пояснице тупого или колющего характера, . В таком случае пациенту требуется лечение основного заболевания, которое спровоцировало вторичное варикоцеле.

Противопоказания

Каждая методика вмешательства имеет свои противопоказания. Открытые операции не могут быть проведены при:

1. Активном воспалительном процессе.
2. Выявлении цирроза печени, сахарного диабета или других декомпенсационных заболеваний.

Эндоскопическая операция не может быть проведена мужчине, у которого кроме перечисленных патологий, в прошлом были операции на брюшной полости. После таких вмешательств, клиническая картина патологии может изменяться. Кроме того, увеличивается риск врачебной ошибки.

Склерозирование вен имеет такие противопоказания:

• Выявление анастомозов между сосудами. В таком случае существует риск проникновения препарата в здоровые сосуды.
• Повышенное давление в венах малого таза.
• Структура сосудов имеет рассыпчатый характер, что не дает возможности ввести в их полость зонд.

Подготовительный период

Примерно за 1 неделю до проведения предполагаемой операции, мужчине следует пройти комплексное обследование:

1. Развернутый анализ крови.
2. Анализ мочи.
3. Обследование на ВИЧ и гепатит.

1. Рентген легких.
2. Электрокардиограмма для пациентов старше 30 лет.
3. УЗИ мошонки.

При выявлении любых отклонений, врач может назначить дополнительные методы диагностики.

Непосредственно в день проведения процедуры, пациенту нельзя пить или принимать пищу. Мужчина должен провести гигиенические процедуры (принять душ, выбрить лобок). Если у пациента имеются любые хронические заболевания, требующие принятия лекарственных средств, он должен предварительно обсудить это с лечащим врачом.

Способы хирургического вмешательства

Исходя из метода доступа во время операции при варикоцеле, выделяют 2 вида вмешательства:

• С иссечением реко-кавального анастамоза.
• С сохранением его целостности.

Первый способ является более эффективным.

Существует 4 способа проведения вмешательства:

1. Открытая операция (по Иваниссевичу, Мармару или Паломо).
2. Эмболизация варикоцеле (эндоваскулярная склеротерапия).

Оперирование по Мармару

1. Лапароскопическая операция варикоцеле.
2. Лазерная процедура.

Независимо от техники выполнения операции, удаление сосудов не проводится. Они либо перевязываются, либо склеиваются специальным веществом.

Операция варикоцеле по Мармару

Техника проведения операции Мармара при варикоцеле отличается малоинвазивностью. Для ее проведения хирург использует специальный микроскоп. Обычно, микрохирургическая операция при варикоцеле проводится под местной анестезией. В таком случае больной будет испытывать незначительное покалывание или другие ощущения в месте проведения операции. Но также проведение операции по Мармару может происходить под общим наркозом.

Подробнее об операции по Мармару рассказывает врач уролог-андролог Николай Константинович Соловьев:

Микроскопический разрез проводится непосредственно возле подвздошной кости. Таким образом послеоперационный шов будет незаметным. Через разрез, хирург перевязывает вену. Спустя неделю швы снимаются. Операция Мармара при варикоцеле является максимально точной, поэтому риск случайного повреждения сосудов и артерий практически отсутствует.

Операция варикоцеле по Иваниссевичу

Во время процедуры врачом производится перевязка расширенной вены. Лимфатические узлы при этом не затрагиваются. Операция Иваниссевича при варикоцеле проводится преимущественно под общим наркозом.

Длина разреза, проводимого хирургом, составляет порядка 5-10 см. Дойдя до сосудистого сплетения, доктор аккуратно отделяет лимфатические сосуды, а вену захватывает диссектором. После этого проводится ее перевязка.

Склеротерапия

Рентгенэндоваскулярная операция при варикоцеле считается наименее инвазивным методом. Суть процедуры заключается во введении в вену специального вещества, которое склеивает ее стенки. Достоинством такого метода является то, что пациенту не нужно лежать в больнице.

Во время склеротерапии доктор делает прокол бедренной вены, куда вводится специальный зонд, при помощи которого проводится оценка состояния сосудов и введение склеивающего вещества (раствор тромбовара 3%).

Этапы операции склеротерапии

Чтобы оценить результат, в сосуды вводится контрастное вещество. Если проблемная вена не проявляется, врач делает вывод о том, что кровь сюда не поступает, следовательно, операция проведена успешно. Только после этого зонд может быть извлечен. Прибегают к эмболизации варикоцеле только на начальных стадиях развития патологии, когда изменения в вене еще не значительные.

Лапароскопия при варикоцеле

В большинстве случаев, проведение лапароскопии при варикоцеле проводится под местной анестезией. Вначале хирург делает прокол диаметром 5 мм в районе пупка, через который внутрь вводится трубка с трехгранной иглой. Чтобы увеличить пространство для проведения манипуляций врачом, в полость брюшины нагнетается газ.

На видео показана лапароскопическая операция при варикоцеле:

При помощи лапароскопа врач достигает поврежденной вены и перевязывает ее. После чего брюшина зашивается. Сколько пациенту предстоит лежать в больнице после лапароскопии, зависит от выбранного наркоза. Если операция проводилась под местной анестезией, то на следующий день он сможет уехать домой. Если же использовался общий наркоз, то мужчине предстоит провести в больнице от 3 до 7 дней.

Чтобы оценить качество проведенной процедуры, врач использует допплерографию или УЗИ.

Лазерная коагуляция

Процедура заключается в прижигании поврежденного участка вены при помощи лазера. Для осуществления манипуляции используется внутрисосудистый эндоскоп. После вмешательства вена оказывается исключенной из общего кровотока. Наркоз для проведения лазерной операции не требуется.

Сколько длится операция при варикоцеле?

Продолжительность процедуры зависит от выбранной техники проведения хирургического вмешательства. Как правило, средняя продолжительность операции составляет от 30 до 60 минут. В сложных случаях она может продолжаться до 3 часов.

Безоперационное лечение варикоцеле

Лечение без применения хирургических методов возможно только в случае, если необходимо скорректировать гормональный фон или нормализовать функционирование яичек. Безоперационное лечение назначают пожилым людям и подросткам, младше 18 лет. Для этого им подбирают препараты венотоники и антиоксиданты. Основная задача такой терапии заключается в недопущении прогресса патологии. Полноценное лечение варикоцеле в домашних условиях невозможно.

Лекцию про лечение патологии без операции читает врач-иммунолог Георгий Александрович Ермаков:

Прогноз

В большинстве случаев, прогноз после хирургического вмешательства оказывается позитивным. Риск возникновения рецидива при использовании малоинвазивных методик не превышает 2%, при использовании методики Иваниссевича – 9%.

Примерно у половины мужчин после проведения оперативного вмешательства приходят в норму.

Период реабилитации

Чтобы восстановить сперматогенез пациенту будут назначены такие препараты:

• Витаминно-минеральные комплексы.
• Биодобавки, содержащие цинк и селен.
• Гормональные лекарства. Назначаться и проводиться гормонотерапия может только под контролем лечащего врача.
• Для ухода после операции за швом используются мази на основе антибиотика, которые помогут избежать инфицирования раны.
• Обезболивающие препараты («Кетанол» и т. д.). Это связано с тем, что многие пациенты жалуются на то, что после операции варикоцеле болит левое яичко.

В течение первых 2 дней после вмешательства, пациенту необходимо:

1. Следить за тем, чтобы рана была сухой. Чтобы снять боль, к этому месту допускается прикладывать холод.
2. Соблюдать постельный режим и максимально снизить двигательную активность.
3. Для поддержки яичек использовать специальный бандаж.

Бандаж для яичек

В послеоперационный период (в течение 2 недель) мужчине следует отказаться от:

• Занятия сексом (в том числе запрещена мастурбация).
• Занятия спортом и выполнения любых физических нагрузок.
• Приема ванны.
• Употребления алкоголя.

Если через 2 недели мужчину не беспокоят болевые ощущения и другой дискомфорт, то возможно возобновление половой жизни. Операция не приводит к нарушению эректильной функции или снижению сексуального возбуждения. Время, требуемое на восстановление после операции варикоцеле, зависит от того, какую анестезию использовали во время процедуры и общего состояния мужчины.

Возможные осложнения

Иногда мужчины отмечают такие осложнения после операции варикоцеле:

1. Воспаление, которое проявляется характерными для процесса симптомами. Для лечения врач назначит противовоспалительную терапию.
2. Болезненность неврологического характера. Причиной ощущений становится повреждение нервных окончаний. Такое состояние сложно поддается лечению.
3. Лимфостаз или лимфатический отек, который связан с повреждением лимфатических сосудов во время проведения оперативного вмешательства. Чтобы исправить ситуацию, врач посоветует мужчине носить специальный поддерживающий бандаж.
4. Гидроцеле, в том числе двустороннее. Патология возникает в результате повреждения лимфатических сосудов.

Подробнее о причинах, симптомах и лечении гидроцеле рассказывает врач уролог-андролог Алексей Михайлович Корниенко:

1. После операции варикоцеле увеличилось яичко или, наоборот уменьшилось. Такое последствие считается достаточно серьезным, так как может быть связано с повреждением семенной артерии.
2. Повреждение стенок кишечника или мочевыводящего канала. Согласно отзывам пациентов, такое может произойти после лапароскопической операции, которую поводил неопытный хирург.
3. Тромбоз.
4. Рецидив.

Сколько стоит операция варикоцеле?

Стоимость операции по удалению варикоцеле может отличаться в зависимости от региона и выбранной клиники. В Москве за открытую операцию придется заплатить от 8 тысяч рублей. В регионах такая же операция обойдется в сумму, начиная от 5 тысяч рублей.

Примерно столько же стоит процедура склерозирования.

Подробнее о послеоперационном периоде смотрите на видео:

Лапароскопическая операция стоит в среднем 15-25 тысяч рублей. Стоимость операции варикоцеле по Мармару обойдется пациенту в 20-30 тысяч рублей.

Согласно отзывам пациентов, операция по удалению варикоцеле переносится ими хорошо. Можно ли после операции варикоцеле иметь детей? Операция для пациентов с таким диагнозом в большинстве случаев становится единственной возможностью стать отцом.

13.09.2017

Варикоцеле – мужское заболевание, при котором расширяются вены в семенном канале. Начинается патология в подростковом возрасте и способна не проявляться всю жизнь. Признаки, которые могут указывать на заболевание, бугры на мошонке, боли в паху.

Опасность болезни заключается в бесплодии, поэтому желательно ее вылечить. Если человека ничего не беспокоит, врач может решить, нужна ли операция в этом случае, но избавиться от патологии можно оперативным путем. Вмешательство хорошо переносится, а осложнения возникают редко.

Показания и противопоказания к операции

Планируя операцию, врач учитывает состояние здоровья мужчины, его возраст и желание иметь детей. Для выбора методики лечения важно определить стадию варикоцеле яичка . Всего их 4, у каждой стадии свои симптомы:

1. Расширение вен можно определить на УЗИ.
2. Если мужчина стоит, врач может прощупать вены в лозовидном сплетении.
3. В любом положении пациента врач может прощупать деформированные вены.
4. Набухшие сосуды заметны невооруженным глазом.

Чем раньше проведено хирургическое лечение варикоцеле , тем больше шансов сохранить способность к зачатию, бесплодие грозит на последней стадии болезни.

Операцию назначают по показаниям:

• нарушен процесс спермообразования – обследование указывает, что в семенной жидкости мало сперматозоидов, они плохо двигаются. В жидкости встречается кровь / гной;
• внешний вид мошонки (бугры и вздутые вены) не устраивает пациента;
• беспокоит болевой синдром. Боли начинаются со 2-3 стадии болезни. В стадии покоя боль незначительная, нарастает при ходьбе и физических нагрузках;
• размеры яичка уменьшаются.

Если нет симптомов и показаний, некоторые врачи считают необходимостью проведение операции в качестве способа избежать бесплодия. Если ничего не беспокоит, можно не делать операцию, а ограничиться наблюдением у врача, чтобы не пропустить ухудшение состояния.

Операция проводится по достижении 18 лет. Статистика подтверждает, что во взрослом возрасте не часто возникают рецидивы.

Если у пациента выявлено вторичное , развивающееся по причине кисты, опухоли или другого образования, то нужно устранить заболевание, а после выполняется оперативное лечение варикоцеле .

Помимо показаний к хирургическому вмешательству существует ряд противопоказаний. К примеру, открытые операции не проводят при наличии:

• недугов в стадии декомпенсации (диабета, цирроза);
• воспалительных процессов в острой стадии.

Противопоказанием к проведению эндоскопического вмешательства является наличие в анамнезе операции на брюшной полости.

К хирургическому вмешательству выделяют и ряд противопоказаний

Склерозирование не проводят при наличии:

• крупных анастомозов между сосудов, из-за чего склеивающее вещество может попасть в здоровые артерии и вены;
• повышенного давления в соседних венах;
• рассыпчатого характера вен, что не позволяет использовать зонд.

Подготовка к операции варикоцеле

Независимо от того, какая выбирается техника проведения оперативного вмешательства, пациента нужно подготовить к операции. За 10 дней до намеченного дня нужна диагностика:

• ОАМ и крови (на свертываемость, группу, сахар и общий);
• рентгеноскопия легких;
• ЭКГ;
• сдается анализ на гепатиты и ВИЧ.

Перед проведением операции больной должен сдать анализы

Кроме перечисленных исследований, нужно пройти УЗИ мошонки с контрастом, чтобы врач обладал полной картиной состояния сосудов. По необходимости назначаются и другие исследования.

В день операции с утра нельзя пить и кушать, пациент принимает душ. Живот и лобок должны быть выбриты. Если пациент принимает лекарства от хронических болезней, он должен сказать об этом врачу. Волноваться не стоит, если пациенту необходимо, то хирург расскажет, как проходит операция , что он будет делать и зачем, сколько длится операция и реабилитационный период.

Варианты операции варикоцеле

Различают разные методы проведения операций, классификация которых основана на технике и методе доступа к венам. Если рассматривать технологию, то операции бывают с иссечением и с сохранением кавальной перемычки (шунта). Этот шунт является перемычкой между двух вен яичка. Из-за него застаивается кровь.

Вид операции выбирают в зависимости от формы заболевания

Другая классификация основана на том, как делают операцию варикоцеле (каким доступом). Исходя из этого, выделяют три вида вмешательства:

• эндоваскулярная склеротерапия;
• лапароскопическое вмешательство;
• открытый вариант лечения Варикоцеле, виды операций — метод Паломо, Мармара или Иваниссевича.

Во время операции не проводится удаление вен – сосуды остаются на месте. Пораженные вены либо перевязывают, либо склеивают (склерозируют).

Эндоваскулярная склеротерапия

Данный вид вмешательства относят к малоинвазивным. Суть метода – в склеивании расширенных сосудов. Госпитализация не требуется, процедура проводится в кабинете ангиографии под местной анестезией. Как только наркоз подействует, врач делает прокол в стенке вены на правом бедре, вводит зонд для оценки состояния кровеносных сосудов и доставки специального вещества к месту поражения вены.

Эндоваскулярная склеротерапия может быть проведена только на начальных стадиях заболевания

В качестве специального вещества, способного склеить сосуды, используют 3% раствор тромбовара. После склерозирования в сосуды вводят контраст и наблюдают, будет ли визуализироваться больной участок вены. Если не визуализируется, то операция по удалению варикоцеле прошла успешно. На этом этапе зонд извлекают, а на прокол накладывают повязку.

В день операции мужчину выписывают домой, дают рекомендации. Склеротерапию проводят в начальных стадиях болезни, когда еще нет явных симптомов.

Лапароскопия

Проходит под общим или местным обезболиванием. Второй вариант часто используется. После обезболивания хирург выполняет прокол в зоне пупка, вводит через него троакар – иглу с трубкой. Брюшная полость наполняется газом, чтобы врачу ничего не мешало выполнять манипуляции. В отверстие в брюшине помещают трубку с камерой и освещением, чтобы контролировать ход операции.

Лапароскопия — один из методов борьбы с варикоцеле

Хирург делает 2 прокола в брюшине, вводит инструменты. Предстоит выделить лимфатические сосуды и артерии, чтобы не повредить их в результате процедуры. Пораженные варикоцеле вены перевязывают, после вынимают инструменты, зашивают или заклеивают проколы в брюшине.

Если операция по удалению варикоцеле на яичке проводилась под местной анестезией, то мужчину могут выписать домой в тот же день или на следующий. После применения общей анестезии выписывают через 3-7 дней. Успешность операции оценивают с помощью УЗИ.

Операция Мармара

Представляет собой микрохирургическое вмешательство с низкой степенью инвазивности. Ход операции контролируется с помощью микроскопа. Такая операция варикоцеле не требует общей анестезии, но если пациент настаивает, то может быть общий наркоз.

Операция Мармара
может проводиться под местным наркозом

Пациент может испытывать ощущение тепла и легкое покалывание. В ходе процедуры хирург делает небольшой разрез над лобком, добирается до семенного канала и перевязывает поврежденную вену. Потом выполняется шов, который будет почти незаметен со временем, через неделю нужно подойти на удаление ниток.

Метод Иваниссевича и Паломо

Обе методики устранения варикоцеле у мужчин практически не отличаются. Процедура по Иваниссевичу проводится, как под местным, так и под общим наркозом. Суть процедуры сводится к перевязке расширенных вен. Хирург делает разрез над лобком длиной 6-10 см, раздвигает мышцы до сплетения яичка, отделяет лимфатические сосуды. Затем захватывает и перевязывает пораженные варикоцеле вены. Финальный этап операции – сшивание мышц и тканей.

Метод устранения варикоцеле Иваниссевича и Паломо очень похож между собой

При операции по методу Паломо суть действий та же, но разрез делается выше, так хирург получает большой обзор. В результате снижается вероятность рецидивов, но повышается риск повредить артерию, поставляющую кровь в семенной канал. Этот кровеносный сосуд находится рядом с лозовидным сплетением, в связи с чем повреждается.

Прогноз

После проведения операций пациенты быстро выздоравливают. При малоинвазивных операциях возможность рецидивов сводится к 2% случаев, при методике Иваниссевича – к 9%.

В 45% случаев после операции спермограмма нормализуется, а в 90% случаев ее показатели улучшаются. У пациентов старшей возрастной группы показатели хуже, что связано с возрастными изменениями организма.

Реабилитация после операции варикоцеле

После проведения любого вида операции пациенту предстоит восстановительный период. Для нормализации сперматогенеза назначают:

• БАД с цинком и селеном;
• витамины;
• гормональные препараты краткими курсами под наблюдением врача;
• мази с антибиотиками для обработки послеоперационных ран;
• обезболивающие средства.

• в 1 и 2 день после операции поддерживать рану сухой. Можно прикладывать лед в пластиковой бутылке для снятия болевых ощущений;
• больше отдыхать, не нагружаться физически;
• носить поддерживающий яички бандаж;
• в течение 2 недель после операции не следует перетруждаться и принимать ванну, заниматься сексом.

Когда восстановительный период закончится, врач определяет возможность вернуться к половой жизни. Чтобы мужчина не испытывал боль и тянущие ощущения во время и после полового акта.

Некоторые мужчины полагают, что оставшаяся в мошонке вена – это признак неудачного вмешательства. На самом деле это не так. Сосуды не удаляют из мошонки, а останавливают циркуляцию крови по ним, раз они повреждены. Ранее больная вена может быть заметна и прощупывается около 6 месяцев.

Осложнения

После проведенной операции возникает осложнение, от этого никто не застрахован. И хоть риск не так велик, нужно знать, что можно ждать после вмешательства. Об этом проинформирует врач, но осложнения такие:

• воспалительный процесс. Характеризуется рядом признаков и выявляется на контрольном УЗИ. Снимается медикаментами;
• невралгические боли. Возникают, если повреждены нервные окончания. Такие боли сложно купировать, но пытаться можно. Назначают физиотерапевтические процедуры и иглоукалывание;
• лимфатические отеки. Наблюдаются, если в результате операции поврежден лимфатический сосуд. Лечение может заключаться в ношении компрессионного белья;
• гидроцеле. Водянка возникает в яичке из-за повреждения лимфатических узлов. Лечение – ношение бандажа;
• уменьшение яичка. Это осложнение, причина кроется в повреждении семенной артерии, такую ситуацию сложно остановить;
• . Лечится хирургическим путем;
• повреждение мочевыводящих путей или кишечника. Такое развитие событий случается у неопытных хирургов;
• закупорка глубоких вен. случается из-за реакции на контраст или от внутреннего кровоизлияния в зоне прокола.

Варикоцеле может оставить серьезный след на здоровье мужчины и привести к осложнениям

Подытоживая вышесказанное, нужно отметить, что варикоцеле – патология, способная привести к серьезным проблемам со здоровьем. Основные последствия варикоцеле – импотенция, бесплодие, рак.

Самолечением заниматься не следует, это приведет к ухудшению течения болезни. Как только появятся первые признаки варикоцеле, нужно сразу записаться на консультацию к врачу.

Репродуктивная медицина – быстро развивающаяся отрасль урологии, все более доступными становятся продвинутые методики и технологии в лечении тяжелых форм мужского бесплодия, накапливается большой объем результатов исследований по терапии варикоцеле.

Несмотря на это споры об эффективности оперативного лечения бесплодия на фоне варикоцеле не утихают до сих пор. Клинические исследования позволяют установить и подтвердить эффективность определенной техники в лечении патологии вен яичка. Рассмотрим подробнее методы лечения варикоцеле и их эффективность.

Методы лечения можно разделить на две большие категории:

1. 1 Чрескожная окклюзия посредством внутривенной инъекции разнообразных склерозантов (чрескожная антеградная/ретроградная венозная эмболизация/склеротерапия).
2. 2 Хирургическое лигирование или клипирование вен для предотвращения патологического сброса крови.

Оперативные вмешательства, выполняемые при , подразделяются на:

1. 1 Открытые операции варикоцелэктомии, выполняемые разными хирургическими доступами.
2. 2 Лапароскопические операции варикоцелэктомии (безопасный и эффективный вариант хирургического лечения).
3. 3 Роботизированные операции по варикоцелэктомии.
4. 4 Микрохирургическая варикоцелэктомия набирает популярность среди врачей-экспертов в сфере репродуктивной медицины. Данная техника является операцией выбора при варикоцеле из-за наилучших результатов среди других методик лечения.

• Показать всё

  1. Немного истории…

  Первое упоминание о варикоцеле относится к 16 веку. Тогда свое описание венозной патологии привел известный хирург Ambroise Pare.

  В 19 веке впервые взаимосвязь между варикозной дилатацией вен яичка и бесплодием предположил британский хирург Barfield. В последующем хирургами неоднократно упоминалась эта взаимосвязь.

  Американское общество хирургов стало придерживаться той идеи, что некоторые формы мужского бесплодия могут быть излечены хирургическим путем. Велись дальнейшие разработки по изучению взаимосвязи варикоцеле и мужского бесплодия.

  Показания к варикоцелэктомии:

  1. 1 Бесплодие, особенно в сочетании со снижением качественных характеристик спермы, как осложнение варикоцеле.
  2. 2 Гипогонадизм.
  3. 3 Боли в мошонке.
  4. 4 Гипотрофия яичка.
  5. 5 Косметические показания (при выраженном расширении вен мошонки).

  2. Медикаментозная терапия

  Варикоцеле у мужчин влечет за собой нарушение продукции спермы и снижение функциональной активности сперматозоидов.

  Не существует эффективных консервативных методов лечения данной патологии, то есть лечение варикоцеле без операции малоэффективно.

  Существует ряд исследований, подтверждающих положительное влияние антиоксидантов на снижение количества кислородных радикалов в тканях яичка. Антиоксиданты, тем не менее, остаются экспериментальными препаратами.

  3. Хирургическое лечение

  1. 1 Открытые хирургические операции остаются наиболее популярным направлением в лечении варикоцеле.
  2. 2 Ввиду возможного интраоперационного повреждения хирург должен внимательно обследовать мошонку до начала операции.
  3. 3 Цели оперативного вмешательства – перекрытие венозного оттока из гроздьевидного сплетения посредством высокого доступа, сохранение артериального притока к яичку, минимизация травмы окружающих тканей и, соответственно, снижение вероятности осложнений.
  4. 4 Существует огромное число техник оперативного лечения варикоцеле, большая часть из них обладает схожими результатами. Выбор той или иной методики зависит от навыка хирурга и оснащенности операционной лечебного учреждения.
  5. 5 В большинстве случаев операция выполняется под местным обезболиванием. Для достижения максимального комфорта пациента может применяться комбинация внутривенной анестезии с местным обезболиванием.

  4. Открытый доступ

  Существует три основных хирургических открытых доступа:

  1. 1 Паховый.
  2. 2 Позадибрюшинный (абдоминальный).
  3. 3 Субингвинальный (доступ под паховой связкой).

  При выполнении операции любым из указанных доступов достигаются и лигируются аномальные венозные сосуды, по которым идет ретроградный сброс крови. Крайне важно во время операции не повредить артериальные сосуды, идущие к яичку, семявыносящий проток.

  4.1. Паховый доступ (операция Иванисевича)

  

  Рис. 1 – Разрез при паховом доступе. Источник иллюстрации - Hinman’s atlas of urologic surgery

  Паховый и субингвинальный доступы используются наиболее часто ввиду возможности обеспечить хороший доступ к сосудистым структурам, низкой частоты осложнений и высокой эффективности операции.

  При операции посредством пахового доступа выполняется лигирование гонадной вены на уровне внутреннего пахового кольца, где вена отделяется от семенного канатика.

  1. 1 Анестезия: местная.
  2. 2 Данная техника обладает большей простотой в сравнении с абдоминальным доступом. Может использоваться у пациентов с избытком массы тела.

  Ход операции

  • Поперечный кожный разрез производится на 2-3 см выше лонного симфиза, над поверхностным паховым кольцом.
  • По ходу рассечения тканей и углубления в рану перевязываются нижние эпигастральные сосуды.
  • Достигают апоневроза наружных косых мышц живота, очищают его от жировой ткани при помощи тупфера. Выделяют наружное паховое кольцо.
  • Ножницами рассекают переднюю стенку пахового канала в направлении глубокого пахового кольца.

  

  Рис. 2 – Рассечение передней стенки canalis inguinalis. Источник иллюстрации тот же

  • Рассекается fascia spermatica externa, выделяют элементы семенного канатика.
  • Рассекается f. spermatica int.

  

  Рис. 3 – Рассечение внутренней семенной фасции (f. spermatica int.)

  • Определяют элементы канатика, выделяют и лигируют вену мышцы, поднимающей яичко.
  • Производят лигирование вен, сопровождающих семявыносящий проток.

  

  Рис. 4 – Выделение элементов семенного канатика. Источник иллюстрации тот же

  

  Рис. 5 – Пересечение вен. Источник иллюстрации - тот же

  • После перевязки сосудов приподнимают за держалку семенной канатик и исследуют заднюю стенку пахового канала на предмет наличия коллатерального венозного сообщения.
  • Апоневроз ушивается непрерывно или отдельными узловыми швами.
  • Выполняется послойное ушивание раны.
  • На мошонку надевается суспензорий.
  • Пациенту назначается постельный режим.

  4.2. Субингвинальный доступ (операция Мармара)

  Техника выполнения операции Мармара:

  • Пальпируется поверхностное паховое кольцо.
  • Прямо над местом, где определялось паховое кольцо, после местного обезболивания выполняется горизонтальный разрез кожи длиной два-три см.
  • Выделяется паховое кольцо.
  • Производится инфильтрация раствором анестетика под фасцию m. cremaster и в паховый канал. Посредством инфильтрации достигается препаровка тканей.
  • Выделяют и подтягивают в рану семенной канатик на резинках-держалках.

  

  Рис. 6 – Операция Мармара. Источник иллюстрации - тот же

  • Лигируют все расширенные венозные сосуды m. cremaster.
  • Рассекают фасцию f. spermatica externa, выделяют и перевязывают все вены, сопровождающие семявыносящий проток и тестикулярную артерию диаметром выше двух миллиметров.
  • Для лучшей идентификации венозных сосудов пациента просят натужиться.
  • Послойно закрывают рану.

  4.3. Абдоминальный доступ (методика Palomo)

  Операция заключается в высокой перевязке венозных сосудов, идущих к семенному канатику. Даже перевязка тестикулярной артерии не сопровождается ишемизацией яичка ввиду большого числа коллатералей.

  Доступ по методу Palomo удобен у худых пациентов. При данной методике существует более высокая вероятность развития водянки яичка в послеоперационном периоде, так как во время операции могут перевязываться лимфатические сосуды.

  Ход оперативного вмешательства:

  • Поперечный разрез кожи над местом глубокого пахового кольца.
  • Доступ к апоневрозу наружной косой мышцы живота и его рассечение вдоль хода волокон.
  • Разволокнение подлежащей внутренней косой мышцы живота с использованием зажима.
  • Рассечение поперечной мышцы живота.
  • Вход в предбрюшинную клетчатку, смещение тупым путем в забрюшинное пространство: тупфером складка брюшины отводится кпереди.
  • При помощи тупфера отводят брюшину, обнажают сосуды, направляющиеся к ductus deferens.
  • Выведение сосудов в рану.
  • Лигирование и пересечение расширенных вен.
  • Ушивание раны по слоям.

  4.4. Осложнения открытых операций

  1. 1 Частота осложнений открытых операций при варикоцеле колеблется в пределах 5-30%.
  2. 2 К послеоперационным осложнениям относятся: гидроцеле, ошибочное лигирование тестикулярной артерии, атрофия яичка, повреждения vas deferens, эпидидимит, образование гематомы и инфицирование послеоперационной раны.
  3. 3 Вероятность рецидива составляет 10-45%.

  5. Микрохирургическая варикоцелэктомия (методика Гольдштейна)

  Внедрение микрохирургической техники значительно снизило частоту рецидивов болезни (0-2%), частоту осложнений после операции (1-5%). Операция может выполняться как под местной, так и под общей анестезией.

  Длительность операции в среднем составляет 25-60 минут.

  

  Рис. 7 – Использование операционного микроскопа. Источник иллюстрации - http://drramayyas.blogspot.com.by

  Большинство специалистов в сфере лечения мужского бесплодия применяют микрохирургическую субингвинальную варикоцелэктомию в качестве рутинного метода лечения. Данный тренд в лечении варикоцеле обусловлен многообещающими результатами операции.

  В случае рецидива после первого вмешательства последующая микрохирургическая операция позволяет улучшить качественные показатели спермы, способствует повышению уровня тестостерона, приводит к увеличению объема яичка после операции с минимальными рисками послеоперационных осложнений.

  Преимущества микрохирургического лечения:

  1. 1 Субингвинальный разрез позволяет выделить семенной канатик без пересечения, расщепления мышц стенки живота, как при паховом и забрюшинном доступе. Это приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, более быстрой мобилизации пациента и восстановлению его функционального состояния.
  2. 2 Возможны точная идентификация и перевязка дилатированных вен, мелких венозных коллатералей для минимизации риска рецидива.
  3. 3 Возможны точная идентификация и сохранение артерий (избегание случайного лигирования гонадной артерии), лимфатических коллекторов (при их случайной перевязке повышается риск развития гидроцеле на стороне операции в послеоперационном периоде).
  4. 4 Устранение варикоцеле 3 ст. микрохирургической методикой сопровождается увеличением количества подвижных сперматозоидов на 143%.

  Ход операции

  1. 1 Во время операции для визуализации сосудов используется увеличительная оптика, операционный микроскоп(10-25-кратное увеличение).
  2. 2 В проекции поверхностного пахового кольца выполняется разрез в поперечном направлении (длина кожного разреза – два – три см).
  3. 3 Выделяют и берут на держалки семенной канатик.
  4. 4 Выводят яичко в рану.
  5. 5 Выделяют и лигируют наружную тестикулярную вену, а также венозные сосуды, которые сопровождают связку, направляющую яичко.
  6. 6 Возвращают яичко в мошонку.
  7. 7 Выделяют и перевязывают вены семенного канатика (во время операции используется операционный микроскоп, с помощью которого выделяют и лигируют мелкие вены, за исключением сосудов, сопровождающих ductus deferens).

  6. Лапароскопическая перевязка сосудов при варикоцеле

  1. 1 Анестезия: данный метод лечения требует общей анестезии.
  2. 2 Длительность пребывания пациента после лапароскопии сопоставима с койко-днем пациентов после паховой и субингвинальной варикоцелэктомии.
  3. 3 Лапароскопия требует от хирурга четкого представления трехмерной анатомии области операции, наличия определенных навыков.
  4. 4 Лапароскопия позволяет выполнить высокое пересечение венозных сосудов (до их ветвления).
  5. 5 При лапароскопии и высоком обнажении сосудов яичка легче выделить тестикулярную артерию, так как еще не происходит ее ветвления.
  6. 6 Меньшее число венозных сосудов подлежит перевязке.

  Ход операции:

  • Постановка порта 11 мм для камеры сразу ниже пупка; 2 рабочих порта (5 мм) устанавливаются по средним ключичным линиям с обеих сторон.
  • Головной конец стола опускается на 15-30 градусов.

  

  Рис.8 – Лапароскопическая анатомия области внутреннего пахового кольца (пунктиром отмечено место выделения и пересечения варикозных вен). Источник иллюстрации - Hinman’s atlas of urologic surgery

  • Над сосудами рассекается париетальная брюшина, отделяются венозные сосуды от тестикулярной артерии.
  • Выполняется клипирование и пересечение вен, сопровождающих тестикулярную артерию.
  • Производится удаление троакаров и ушивание ран.
  • Частота осложнений лапароскопической варикоцелэктомии составляет 8-12%. Осложнениями могут быть: неверное определение и пересечение сосудов, повреждение нервов паховой области, гидроцеле, ятрогенное повреждение кишечника и перитонит.
  • Наиболее частым послеоперационным осложнением является гидроцеле в результате застоя лимфы после проксимального лигирования лимфатических коллекторов в ходе операции. При намеренном лигировании лимфатических коллекторов во время операции частота гидроцеле достигает 40%.
  • Во время лапароскопии может достигаться 10-20-кратное увеличение, что позволяет хорошо визуализировать сосудистые структуры и максимально сохранить лимфатические коллекторы.

  

  Рис. 9 - Клипирование и пересечение вен, сопровождающих тестикулярную артерию. Источник иллюстрации - тот же

  Недостатки метода:

  1. 1 Высокая стоимость оборудования.
  2. 2 Операцию может выполнять лишь опытный уролог, имеющий опыт как открытой, так и лапароскопической хирургии.
  3. 3 Общая анестезия. При эндотрахеальной анестезии повышается длительность пребывания пациента в стационаре.
  4. 4 Длительность операции несколько выше по сравнению с открытыми методиками (от 20 до 80 минут).

  6.1. Роботизированная варикоцелэктомия

  

  Рис. 10 – Использование хирургической системы Da Vinci. Источник иллюстрации - www.masseyattorneys.com

  Широкое внедрение роботизированной методики ограничено высокой стоимостью операции.

  Методика обладает рядом преимуществ в сравнении с лапароскопической варикоцелэктомией:

  • Трехмерное изображение позволяет хирургу лучше ориентироваться при выделении сосудистых структур.
  • Повышенная стабильность и эргономичность рабочих инструментов.
  • Врач имеет больше свободы в манипуляции инструментами.

  7. Перкутанная окклюзия варикоцеле

  Впервые методика была описана около 30 лет назад. Перкутанная окклюзия подразделяется на две методики: антеградную и ретроградную.

  7.1. Ретроградная эмболизация

  • При ретроградной окклюзии производится пункция бедренной вены, в просвет сосуда вводится сосудистый катетер для получения доступа к внутренней семенной вене через нижнюю полую вену и левую почечную вену.
  • При подтверждении правильности местонахождения катетера, наличия патологического ретроградного заброса крови производится эмболизация гонадной вены склерозантом.
  • Перкутанная окклюзия подходит для лечения рецидивного варикоцеле.
  • Одним из главных преимуществ операции является минимальная травма и наиболее быстрое восстановление пациента в сравнении с другими методиками (нет кожных разрезов, расщепления мышечных волокон как при открытой операции).

  Возможные осложнения:

  1. 1 Аллергические реакции на введение контрастного вещества.
  2. 2 Миграция эмболизирующего материала.
  3. 3 Инфекционные осложнения.
  4. 4 Тромбофлебит.
  5. 5 Пункция бедренной артерии.
  6. 6 Гидроцеле.

  В 8-30% случаев выполнить операцию указанным методом не представляется возможным ввиду индивидуальных анатомических особенностей строения венозных сосудов, в том числе и при правостороннем варикоцеле (трудности с катетеризацией правой гонадной вены).

  7.2. Антеградная эмболизация

  1. 1 В 1988 году была предложена антеградная перкутанная эмболизация варикоцеле. При данной методике выполняется разрез кожи мошонки, выделяется вена гроздьевидного сплетения и в нее вводится склерозант.
  2. 2 Антеградная эмболизация может выполняться под местным обезболиванием.
  3. 3 Общее время операции 10 – 15 минут.
  4. 4 При данной методике ниже частота рецидива болезни (5-9%).
  5. 5 Частота осложнений менее 8%. Тестикулярная атрофия после процедуры (предполагается, что причина атрофии кроется в скрытом повреждении тестикулярной артерии) наблюдалась у 1% пациентов после антеградной эмболизации.
  6. 6 Главный недостаток техники – необходимость выполнения кожного разреза (чаще всего разрез находится вблизи основания пениса).
  7. 7 При варикоцеле 3 ст. частота рецидива после эмболизации достигает 25%.

  8. Сравнительные исследования разных методик

  Операции при варикоцеле различаются по частоте рецидивов, вероятности осложнений, длительности вмешательства, стоимости и конечным результатам.

  Сравнение лапароскопической варикоцелэктомии с антеградной склеротерапией:

  1. 1 Частота невозможности выполнения операции выше при склеротерапии (16%) по сравнению с лапароскопическим методом (5%).
  2. 2 Лапароскопия сопровождается большей частотой осложнений (13% против 5% при склеротерапии).
  3. 3 Вероятность рецидива болезни выше при склеротерапии (при антеградной склеротерапии – 16%, при ретроградной – 19%, при лапароскопии – 5%).
  4. 4 Наиболее частое осложнение лапароскопии – гидроцеле.
  5. 5 Наиболее частое осложнение склеротерапии – орхоэпидидимит.

  Сравнение открытой паховой варикоцелэкомии с антеградной склеротерапией:

  1. 1 Схожая частота осложнений и рецидивов болезни.
  2. 2 Время операции при склеротерапии меньше (25 минут против 42 минут при открытой операции).
  3. 3 Время восстановления после операции меньше при склеротерапии (1 день против 3-4 дней при паховом доступе).
  4. 4 Качественные показатели спермы несколько выше после склеротерапии.

  Сравнение микрохирургической методики с забрюшинной высокой перевязкой вен без сохранения тестикулярной артерии:

  • Несмотря на большую длительность операции, необходимость наличия оптики и/или микроскопа большинство ученых считает микрохирургическую операцию оправданной ввиду меньшей вероятности осложнений и рецидивов, более ранней мобилизации пациента, лучшего эффекта от операции (качественные показатели спермы улучшаются значительно).

  9. Послеоперационный период

  1. 1 После открытой варикоцелэктомии могут сохраняться болевые ощущения в паху, в области разреза в течение 3-6 недель. В норме боль постепенно стихает.
  2. 2 После открытой операции в первые-вторые сутки может возникать отек мошонки, полового члена. Отек постепенно стихает на протяжении 3-4 недель.
  3. 3 В зависимости от интенсивности труда реабилитационный период после вмешательства может занимать от нескольких суток (при микрохирургической варикоцелэктомии и сидячей работе пациента) до одной-двух недель при интенсивном физическом труде на работе. Открытые операции требуют более длительного восстановительного периода.
  4. 4 Первые две недели после хирургического лечения рекомендовано ношение плавок, приподнимающих мошонку. Ношение плавок предотвращает выраженный отек мошонки и снижает болевые, неприятные ощущения.

  9.1. Активность пациента

  1. 1 Максимальное ограничение физической активности в день операции. Пациенту рекомендуется как можно больше находиться в постели.
  2. 2 На вторые сутки пациент начинает ходить, постепенно увеличивая расстояние.
  3. 3 Пациенту рекомендуется ограничить любые физические нагрузки (катание на велосипеде, бег, поднятие тяжелых грузов, аэробика) на три недели.
  4. 4 В первую неделю нельзя поднимать более 4-5 кг за раз.
  5. 5 Душ можно принимать после снятия швов. Место, где находились кожные швы, нельзя тереть мочалкой в течение месяца. По истечении месяца после операции пациенту разрешается принимать ванну.
  6. 6 Пациенту следует отказаться на один месяц от посещения бань, саун.
  7. 7 Возобновление сексуальной активности возможно через три недели после интервенции.

  9.2. Диета

  • В диете нет ограничений.

  9.3. Медицинские препараты

  1. 1 Если пациент принимает постоянно какие-либо лекарственные средства, то эту информацию необходимо передать врачу до операции.
  2. 2 Если пациент принимает антикоагулянты и дезагреганты (варфарин, клопидогрель, аспирини др.), то нужно обязательно сообщить об этом врачу. Как правило, эти препараты заменяются перед операцией на низкомолекулярные гепарины (Фрагмин, Фраксипарин). Сроки возобновления приема препаратов определяются лечащим врачом.
  3. 3 Прием анальгетиков (Кеторолак, Анальгин, Кетопрофен и др.) регулируется врачом. Бесконтрольный прием анальгетиков может привести к ряду осложнений. Наряду с НПВС желательно принимать гастропротекторы (Омепразол, Ранитидин и др.).
  4. 4 Если после операции была назначена антибактериальная терапия, то необходимо строго ее придерживаться

  9.4. Уход за раной

  1. 1 В день операции на область раны может накладываться охлаждающий пакет (грелка со льдом) на 20 минут для снижения отека и уменьшения боли.
  2. 2 Необходимо ежедневно обрабатывать послеоперационную рану антисептиком (йод, йодискин, спирт 70%). После обработки на рану накладывается асептическая повязка.
  3. 3 До снятия швов рану мочить не рекомендовано.
  4. 4 После снятия швов (на 10-12 сутки) пациенту разрешено принимать душ. Нельзя тереть мочалкой, губкой область послеоперационного рубца.

  9.5. Что должно насторожить в послеоперационном периоде?

  1. 1 Боль не купируется после приема НПВС.
  2. 2 Края раны разошлись.
  3. 3 Повязка обильно промокла кровью.
  4. 4 Признаки инфицирования раны (усиление боли, отек раны, краснота, выделение гноя, лихорадка).
  5. 5 Усиление отека мошонки.
  6. 6 Образование гематомы мошонки.
  7. 7 Боли при мочеиспускании.

  Таким образом:

  1. 1 Варикоцеле остается самой частой патологией, приводящей к мужскому бесплодию.
  2. 2 Существует большое число различных методов оперативного лечения. Согласно данным многочисленных исследований каждая из техник обладает рядом сильных сторон и недостатков.
  3. 3 Исход оперативного лечения во многом определяется опытом и навыками хирурга, выполняющего ту или иную методику варикоцелэктомии.