Свернуть

Диагностика туберкулеза – основная мера, которая становится не только залогом успешного лечения, но и способом предотвращения эпидемии, так как фактически один заболевший может заразить целый коллектив. По этой причине стоит регулярно проводить диагностику в профилактических целях. Именно для этого в детских учреждениях осуществляются туберкулиновые пробы. О том, что такое туберкулиновая проба, насколько она информативна и какие последствия может иметь, рассказано в этой статье.

Что такое туберкулиновая проба?

Детям регулярно проводится туберкулиновая проба, это право закреплено на законодательном уровне. Что это такое? Такая проба, проводимая в большинстве случаев, представляет собой подкожную инъекцию препарата туберкулина естественного или синтетического происхождения в зависимости от типа пробы. Обычно, препарат вводится под кожу в области запястья, но может и в другие места, например, у новорожденных.

Действие данного препарата вызывает местную реакцию на коже – сначала появляется покраснение и формируется отек, спустя сутки начинает формироваться папула. По размерам этой папулы врач делает вывод о том, болен ли исследуемый. Какие же виды реакций могут быть?

• Положительная реакция наблюдается тогда, когда спустя 72 часа сформировалась крупная папула. Это говорит о том, что в организме присутствует возбудитель туберкулеза. Пациент направляется на обязательное обследование;
• Сомнительная. Папула есть, но ее размер недостаточен для того, чтобы диагностировать наличие туберкулеза. Может появляться, если не так давно вводилась натуральная вакцина от этого заболевания. При таком результате пациента чаще всего направляют на обследование;
• Отрицательная реакция это такая, при которой полностью отсутствуют любые изменения на кожном покрове. Она говорит об отсутствии патологического процесса. Но также может говорить и о том, что пациент не привит от заболевания или вакцина «не сработала», то есть, иммунитет не сформировался.

Таким образом, существенных сложностей расшифровка результатов исследования не вызывает.

Сама по себе, реакция развивается потому, что введенный препарат вызывает реакцию иммунной системы и при наличии возбудителей туберкулеза, реакция иммунитета будет более сильной, то есть объемы папулы станут больше. Тогда как, если возбудителя в организме нет, то иммунитет не выработал соответствующие антитела и никак не реагирует на попадание в кровь возбудителя в составе пробы. Конечно, вызвать заражения такой малый объем неактивного возбудителя не может.

История появлений туберкулина

Туберкулиновые пробы проводятся веществом туберкулин естественного или искусственного происхождения. Как же оно появилось? Туберкулин отрыл тот же ученый, который открыл «палочку Коха» — Роберт Кох. Произошло это в 1890 г. В самом начале 20 века педиатр Клеменс Пирке из Австрии ввел в медицину понятие аллергии и обосновал информативность туберкулиновой пробы. Он предлагал осуществлять ее скарификационным кожным способом – это была первая такая проба, но она не получила широкого распространения из-за нецелесообразности применяемого метода.

Совсем скоро, в 1908 году, Шарль Манту с одной стороны усовершенствовал, а с другой – лишь слегка видоизменил пробу Пирке, предложив вводить раствор туберкулина внутрикожно. Этот диагностический метод получил куда более широкое распространение, так как доказал свою максимальную точность и эффективность. В таком неизмененном виде проба Манту проводится в детских садах и школах и по сей день.

До недавнего времени использовался натуральный туберкулин, который включает в себя продукты жизнедеятельности бактерий-возбудителей заболевания. Но такой состав очень аллергичен, потому в месте укола кроме иммунной реакции проявляется еще и аллергическая, что значительно снижает информативность пробы, так как результат может быть расценен как ложноположительный.

Потому постепенно такой препарат замещается очищенным туберкулином (ППД). Такой туберкулин был открыт еще в 1934 году, утвержден Всемирной организацией здравоохранения в 1950-х годах, но широкое распространение получил сравнительно недавно. Преимущество нового препарата не только в его более высокой специфичности и точности пробы с ним, но и в том, что используемые препараты получаются более стерильными.

Виды туберкулиновых проб

В настоящее время широко распространена проба по Манту, однако помимо нее существуют и альтернативные способы введения препарата и оценки результатов по реакции, так как симптомы тоже отличаются. Помимо метода Манту реализуются также методы Коха и Пирке. Эти подходы имеют разные противопоказания и показания, особенности, а потому могут быть взаимозаменяемыми в различных условиях.

Подкожная проба Коха

Показанием к проведению такого исследования является необходимость уточнить диагноз туберкулез. Проба очень высокочувствительная, обладает большей точностью, нежели проба Манту, но и более дорогостоящая. Выполняется, обычно, тогда, когда реакция Манту недостаточно информативна.

Препарат вводится подкожно. Отличие в дозировках и схеме проведения проб. Сначала под кожу вводится препарат в объеме м10-120ТЕ. Если никакого результата не последовало, то вводится еще до 50 или 100 ТЕ. После такого объема препарата выявляется как общая, так и местная очаговая реакции. Такие пробы применяются в том числе и в гинекологии при подозрении на урогенитальный туберкулез.

Расшифровывается результат пробы следующим образом:

1. Отсутствие реакции после введения 100 ТЕ препарата – туберкулеза нет;
2. Общая реакция (повышение температуры, ухудшение самочувствия, нарастают лейкоциты в крови и СОЭ и т. п.) – туберкулез имеется;
3. Очаговая реакция (наблюдаемая в очаге поражения) устанавливается по средствам рентгенографии, исследования мокроты и т. д. – туберкулез есть, даже несмотря на отсутствие общей реакции;
4. Местная реакция – папула в зоне укола диаметром 1,5-2 см неинформативна, если отсутствуют другие симптомы, то есть если папула имеется, но симптоматики нет, то нет и туберкулеза.

Это достаточно информативная и эффективная проба, более эффективная, чем проба Манту. Но она сложная, более дорогостоящая, к тому же может хуже переноситься пациентом.

Накожная проба Пирке

Проводится при необходимости подтвердить диагноз туберкулез. Применяется достаточно редко, так как является менее информативной, чем реакция Манту. Нельзя проводить такое тестирование при наличии бронхиальной астмы, аллергической реакции, местной кожной реакции, сыпи и травмах кожи в зоне укола, при бронхите, ОРЗ, ОРВИ и т. д.

Такая проба делается как детям, так и взрослым и выполняется скарификационным методом, то есть также, как традиционная аллергопроба, которой она и является. Место нанесения препарата дезинфицируется карболовой кислотой, обычно средство наносится на предплечья. С помощью скарификатора на коже делаются небольшие насечки, а затем на них наносится препарат.

В течение 5-6-ти минут препарат впитывается в коже, затем его остатки стираются бумажной салфеткой. Пациент находится под наблюдением на протяжении 48 часов, в течение которых отслеживается реакция его организма на пробу.

В результате формируется несколько папул. Они, как и во всех остальных методах, дифференцируются по размеру.

• Папула до 3 мм говорит о том, что необходимо повторно провести вакцинацию, а затем повторить и саму пробу;
• Папула 3-5 мм в диаметре говорит об отсутствии туберкулеза и нормальной эффективности прививки;
• Папула 4-10 мм говорит о том, что возможно, заражение есть, или же был контакт с зараженным человеком;
• Папула 10-15 мм, язвочки и т. п. говорят о наличии заболевания.

Так как формируется несколько папул, возможен вариант, когда они могут достаточно сильно различаться по размеру. В этом случае они оцениваются совместно, в зависимости от того, на какую область какой концентрации раствор наносился.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л

Туберкулиновая проба Манту проводится в обязательном порядке всем детям в возрасте до 15 лет. Эти мероприятия организовываются на базе школ и детских садов. Назначение ее диагностически-профилактическое. Преимущества в том, что она максимально простая, быстрая, дешевая, а также хорошо переносится пациентами (а потому ее можно поставить «на поток»). Из недостатков – достаточно низкая (по сравнению с иными методами) информативность, кроме того, с ней достаточно тяжело обращаться ребенку.

Такую пробу нельзя проводить при ОРВИ, ОРЗ, воспалительных и инфекционных процессах в организме. Расшифровка результатов также происходит по оценке размера сформировавшейся папулы. Но в результате аллергической реакции такая проба может достаточно часто давать ложноположительный результат.

Вывод

Реакция на туберкулин – основной способ предположить или установить точно, инфицирован ли человек туберкулезом. Такая своевременная диагностика на ранней стадии не только является гарантом успешного лечения, но и не позволяет патологии распространяться. По этой причине обязательная проба Манту проводится всем детям, начиная с роддома и до достижения возраста 15 лет, ведь именно дети являются наиболее уязвимыми к данному заболеванию. Однако и взрослый человек по желанию может осуществить эту пробу – оценка реакции у него будет носить те же принципы.

Туберкулинодиагностику применяют при обследовании населения на . Положительная реакция на введение туберкулина бывает только у инфицированных микобактериями туберкулеза или после вакцинации и . Виды туберкулиновых проб: накожные (пластырная, мазевая), внутрикожные (проба ), подкожные (проба Коха), скарификационные (градуированная проба Гринчара-Карпиловского), уколочные (проба Гиффа).

Туберкулин состоит из белков (туберкулопротеины), полисахаридов, липидной фракции и нуклеиновых кислот. Туберкулин относят к неполным антигенам — гаптенам. Он не способен вызвать заболевание или сформировать иммунитет к туберкулезу, но запускает специфическую ответную реакцию. Туберкулиновая начинает проявляться через 6-8 часов после инъекции и относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ).

Туберкулин активирует специфические рецепторы на лимфоцитах, клеточные медиаторы вовлекают макрофаги в процесс разрушения антигена. В месте введения туберкулина в первые 24 часа появляется отек, экссудация всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 часа) — мононуклеарная реакция с большим числом гистиоцитов.

Виды реакций на введение туберкулина

• Уколочная реакция — на коже в месте введения туберкулина проявляется инфильтрат и гиперемия, а при гиперергических реакциях — везикулы, буллы, лимфангит, некроз;
• Общая реакция — головная боль, артралгии, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови и др.;
• Очаговая реакция — при легочных процессах очаговая реакция может проявиться усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, рентгенологически — нарастанием воспалительных изменений в зоне поражения.

Препараты туберкулина

Очищенный туберкулин — purified protein derivative (PPD) — готовят из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человечьего и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.

ВОЗ в 1952 году в качестве международного стандарта утвердил очищенный туберкулин-Зейберт или стандарт-туберкулин — PPD-S. В России с 1954 года используют отечественный очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л. Активность туберкулинов выражается в туберкулиновых единицах (ТЕ) и сопоставляется с международным стандартом.

Для туберкулинодиагностики используют два вида очищенного туберкулина:

• Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении);
• Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин).

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) — готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Сухой очищенный туберкулин используется для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах или стационарах.

Туберкулиновые препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза используют при постановке диагноза и оценке эффективности лечения:

• Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой;
• Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой из бараньих эритроцитов, сенсибилизированные фосфатным антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител МБТ.

Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных.

Массовая туберкулинодиагностика

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л.

Цели массовой туберкулинодиагностики у детей и подростков

• Отбор на иммунизацию против туберкулеза;
• Формирование групп риска по заболеванию туберкулезом;
• Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
• Оценка и прогноз эпидемической ситуации по туберкулезу.

Плана проведения массовой туберкулинодиагностики

План туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений составляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

В план туберкулинодиагностики предусматривают:

• Учет детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;
• Календарный план обследования контингентов;
• Подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;
• Приобретение необходимого количества инструментария;
• Расчет потребности в туберкулине.

Важно!!! Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л) для проведения массовой туберкулинодиагностики исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15-ти пациентам. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.

Перед проведением массовой туберкулинодиагностики

• Уточнить списки детей, подлежащих туберкулинодиагностике: на организованных детей по группам и классам и на неорганизованных детей — по годам рождения;
• Проверить наличие прививочных форм №063/у в соответствии со списочным составом;
• Уточнить наличие медицинских отводов: учетные формы №063/у промаркировать в зависимости от сроков медицинских отводов, внести сведения о наличии медицинских отводов в списки, составленные по группам и классам;
• Промаркировать форму №063/у на лиц, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере (ПТД) в целях углубленного анализа результатов туберкулинодиагностики и оперативной связи с ПТД.

Туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом, имеющим справку-допуск. Справка-допуск на проведение пробы должна обновляться ежегодно.

Бригадный метод проведения массовой туберкулинодиагностики в организованных коллективах является более предпочтительным. Формирование специальных бригад (2 медсестры и 1 врач) и графика их работы возлагается на детские поликлиники. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба ставят в детской поликлинике.

Противопоказания к пробе Манту

Абсолютные — индивидуальная непереносимость.

Относительные — кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в т.ч. эпилепсия) в период обострения; аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями) в период обострений; карантин по детским инфекциям. Пробу ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Туберкулинодиагностику планируют до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а также с положительной (сомнительной) поствакцинальной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации , все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результата пробы . В случае установления «виража» туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин профилактические прививки проводятся не ранее, чем через 6 месяцев. Если проведение профилактической прививки предшествовало туберкулинодиагностике, то проба проводится через 1 месяц после прививки.

Техника проведения внутрикожной пробы Манту

Применяют только одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

Внимание!!! Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.

Иглой №0845 из ампулы в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 мл (1 доза) в стерильный ватный тампон.

Место введения — внутренняя поверхность средней трети предплечья, четный год — правая рука, нечетный год — левая рука. Кожу обработать 70 градусным спиртом, просушить стерильной ватой.

При правильной технике введения в коже образуется папула беловатого цвета размером не менее 7-9 мм в диаметре.

Как оценивать пробу Манту

Результаты пробы оценивают через 72 часа. Измеряют поперечный по отношению к предплечью размер инфильтрата, а при отсутствии инфильтрата измеряют размер гиперемии.

Проба Манту считается:

• Отрицательная — инфильтрат и гиперемия полностью отсутствуют, имеется уколочная реакция 0-1 мм;
• Сомнительная — инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
• Положительная — инфильтрат 5 мм и более.

По степени выраженности туберкулиновой чувствительности выделяют реакции:

• Слабоположительные — размер инфильтрата 5-9 мм;
• Средней интенсивности — размер инфильтрата 10-14 мм;
• Выраженные — размер инфильтрата 15-16 мм;
• Гиперергические — размер инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

Таблица. Дифференцирования послевакцинной и инфекционной аллергии

Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:

• Впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более) не связанную с иммунизацией вакциной («вираж»);
• Стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более:
• Резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года;
• Постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

На консультацию к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики направляю:

• С впервые положительной реакцией на пробу (папула 5 мм и более), не связанной с иммунизацией вакциной .
• С усиливающейся на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом чувствительностью к туберкулину. Диагноз: Инфицирование МБТ с нарастанием туберкулиновой чувствительности.
• С гиперчувствительностью к туберкулину (папула 17 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция или лимфангоит независимо от размера инфильтрата). Диагноз: Инфицирование МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Направляемые к фтизиатру дети должны иметь при себе сведения:

1. О вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза;
2. О результатах туберкулиновых проб по годам;
3. О контакте с больным туберкулезом;
4. О флюорографическом обследовании окружения ребенка;
5. О перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
6. О предыдущих обследованиях у фтизиатра;
7. Данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
8. Заключения соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Неадекватные реакции на введение туберкулина

• Немедленная аллергическая реакция (отек Квинке, анафилактический шок);
• Развитие аутоиммунных заболеваний (гломерулонефрит, тромбоцитопеническая пурпура и т. д.);
• Общая реакция организма (туберкулиновый шок): недомогание, повышенная температура тела, нарушение сознания;
• Наследственная гиперергическая чувствительность к туберкулину (генетически обусловленная повышенная чувствительность к туберкулину);
• Усиление местной аллергической реакции у пациентов с соматическими и аллергическими заболеваниями (отек и зуд предплечья, усиление чувствительности к туберкулину);
• Обострение существующих аллергических реакций (бронхоспазм у больных с бронхиальной астмой, кожные высыпания у больных аллергическими дерматозами, риноконъюнктивальный синдром и т.д.).

Важно!! ! Факты индивидуальной непереносимости туберкулина и наследственной гиперергической чувствительности к туберкулину устанавливаются в специализированном учреждении после исключения туберкулеза органов дыхания и внелегочной локализации.

После проведения массовой туберкулинодиагностики

• Внести результаты туберкулинодиагностики в медицинскую документацию: рабочий журнал, учетную форму №063/у, «Медицинскую карту ребенка» (форма №026/у), «Историю развития ребенка» (форма №112/у);
• В перечисленные документы необходимо вписать: Предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности, дату проведения пробы, место введения препарата (левое или правое предплечье), результат пробы — размер инфильтрата (папулы) в мм, при отсутствии инфильтрата размер гиперемии (например: 5 мм пап., 7 мм гипер., отриц.);
• Выбрать из картотеки учетные формы №063/у на лиц: отсутствовавших во время массовой туберкулинодиагностики для привлечения к ней в индивидуальном порядке; подлежащих дообследованию в ПТД по результатам туберкулинодиагностики; имеющих отрицательную туберкулиновую чувствительность для осуществления ревакцинации (в декретированных возрастах).

Индивидуальная туберкулинодиагностика

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики

• Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ);
• Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний;
• Определение активности туберкулезного процесса;
• Оценка эффективности лечения;
• Определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину.

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Единственное противопоказание — индивидуальная непереносимость туберкулина. Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина можно проводить только в ПТД, туберкулезных стационарах и санаториях.

Основные показания для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики как диагностического теста

• При наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
• Для определения активности туберкулезного процесса;
• Для определения локализации туберкулезного процесса;
• Для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.

Для индивидуальной туберкулинодиагностики используют

• Пробу с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении;
• Накожную градуированную пробу;
• Внутрикожные пробы с различными разведениями сухого очищенного туберкулина;
• Определение внутрикожного туберкулинового титра.

Туберкулиновые пробы в группах риска заболевания туберкулезом

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л два раза в год в условиях общей лечебной сети проводится:

• Больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, -инфицированным, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца).
• Лицам с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии.
• Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.

Применение туберкулинодиагностики в социальных группах риска

• В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и др. учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.
• Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющих медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.
• Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (в IV-Б группе диспансерного учета).

Туберкулиновая проба – событие, которое переживает почти каждый человек. Для чего ставят пробу? Как часто нужно проводить процедуру? Существуют ли показания и противопоказания, каковы могут быть возможные последствия?

Туберкулиновая проба (Манту) представляет собой самый массовый способ обнаружения туберкулеза у людей.

Когда необходимо проводить данную процедуру?

Туберкулиновая проба Манту проводится в нескольких случаях:

• У ребенка есть признаки, которые напоминают туберкулез;
• если необходимо уточнить характер аллергической реакции на туберкулин.

Зачем ставят туберкулиновую пробу?

Эта процедура организуется в нескольких целях:

• Обнаружение людей, уже больных туберкулезом;
• обнаружение лиц, инфицированных болезнетворными бактериями;
• выборка детей, которым нужна ревакцинация против заболевания.

Как часто необходимо проводить процедуру?

Туберкулиновая проба ставится не реже одного раза в течение 12 месяцев. Однако есть категории детей, которые подвергаются данной манипуляции дважды за год. К ним относят:

• Дети, которые внесены в группу риска по результатам туберкулинодиагностики;
• пациенты с хроническими заболеваниями: сахарный диабет, астма, ВИЧ-инфекция и т.д.;
• социальные группы риска;
• детей, которым не делали БЦЖ ввиду медицинских показаний;
• те, кто постоянно контактирует с больным туберкулезом человеком.

Важно! Малообеспеченные, дети с асоциальными родителями, из многодетных семей и т.д. имеют самый большой риск заражения туберкулезом.

Каким образом проводится процедура?

Туберкулиновая проба представляет собой введение в организм такого вещества, как туберкулин, который является основной частью палочки Коха – непосредственного возбудителя заболевания. Введение препарата провоцирует аллергическую реакцию, по результатам которой дается оценка возможности иммунной системы к противостоянию туберкулезу. После пробы Манту возможны три варианта развития событий:

1. Защитные функции организма в нормальном состоянии. Свидетельствовать об этом будет незначительное увеличение папулы. Такая реакция говорит о том, что в прошлом у ребенка был контакт с больным туберкулезом человеком. Возможно даже произошло инфицирование. Но иммунная система справилась с болезнетворными организмами, и повторный контакт также не принесет вреда.
2. Иммунитет отсутствует. В таком случае не будет абсолютно никакой реакции. Причиной служит отсутствие непосредственного взаимодействия с больными людьми. Такая же клиническая картина будет и у непривитых детей.
3. Защита организма сильно активирована. Введение туберкулина вызывает бурную реакцию (увеличение папулы, или бугорка). Причиной может служить инфицирование ребенка в момент проведения туберкулиновой пробы Манту. Такая же картина наблюдается и в том случае, если человек недавно переболел чахоткой.

Порядок действий при исследовании реакции Манту?

Туберкулинодиагностика проводится в следующей последовательности:

1. Тщательная дезинфекция емкости с помощью этилового спирта.
2. Ампула надпиливается, а затем отламывается.
3. В один шприц набирается две дозировки туберкулина. Объем каждой 0,1 мл. Одна из них выпускается в дезинфицированный тампон из ваты. Этим же шприцем ставят пробу.
4. Пациент принимает сидячее положение и освобождает доступ ко внутренней поверхности предплечья, место дезинфицируется спиртовым раствором.
5. Ведение иглы происходит срезом вверх и внутрикожное.
6. Введение туберкулина объёмом в 0,1 мл.
7. Образование небольшого бугорка в случае верно выполненных предыдущих шагов.

После выполнения туберкулиновой пробы Манту это место нельзя мыть в течение 3-4 недель, нельзя чесать, обрабатывать различными жидкостями.

Как оценить результаты процедуры?

Результаты оцениваются врачом спустя 2 дня после введения туберкулина посредством измерения пуговки с помощью прозрачной линейки. После измерения возможно 4 варианта реакций:

1. Отрицательная;
2. Сомнительная;
3. Положительная;
4. Гиперергическая;

В первом случае папула отсутствует, допустима небольшая реакция в месте укола (покраснение). Если бугорок в диаметре не превышает 4 мм, это говорит о наличии второго типа реакции: сомнительная — при ней внешний вид места укола остается неизменным. Пробу можно назвать положительной в том случае, когда спустя трое суток размер бугорка превышает 4 мм. Гиперергическая реакция характеризуется значительным увеличением размера папулы (так называемый инфильтрат): у детей свыше 17 мм, взрослых 22 мм, — лимфатических узлов и появлением гнойничка.

При этом организм некоторых пациентов может никак не реагировать на пробу при наличии инфекции. Этому явлению имеет несколько объяснений:

• Заражение туберкулезом произошло 1-2 недели назад;
• при диагностированных у пациента проблем с функционированием иммунной системы, например, СПИДа возможна анергия. В таком случае иммунитет не сможет реагировать на состав пробы;
• наличием некоторых вирусных и бактериальных заболеваний;
• была нарушена технология проведения туберкулиновой пробы;
• человек принимает некоторые лекарственные препараты;
• туберкулин хранился в неподходящих условиях.

Интересно! Самым важным является не сам факт измерения бугорка и его размер, а динамика его изменения по сравнению с предыдущими годами. Именно по этой динамике судят о .

Существуют ли противопоказания к проведению процедуры?

Да, существует ряд ограничений для проведения туберкулиновой пробы у детей. Среди них особое внимание следует обратить на следующие ситуации:

1. Обострение инфекционных заболеваний либо их хроническая форма;
2. болезни кожи;
3. хронические заболевания органов дыхания, аллергии, болезни суставов.

Внимание! Внимательное обследование ребенка и детальное изучение его анамнеза является обязательным условием при подготовке к пробе Манту.

Когда стоит обращаться к специалистам после проведения процедуры?

Причин положительной реакции может быть несколько: наличие противотуберкулезного иммунитета (аллергия на введенную когда-либо вакцину БЦЖ) и инфицированность туберкулезом (аллергия на инфекцию).

Необходимо пойти на прием к врачу-фтизиатру, если:

• Положительная реакция возникла в первый раз, все проведенные пробы до того были отрицательными;
• папула за год увеличилась более, чем на 6 мм;
• на протяжении нескольких лет наблюдается постепенный рост бугорка;
• первый раз появился инфильтрат на пробу.

Такая клиническая картина требует внимательного обследования состояния здоровья ребенка в условиях специализированного медицинского учреждения – . Цель обследования: исключить или подтвердить наличие заболевания В случае инфицирования, реакции на месте укола сопровождаются головными болями, ухудшением общего состояния человека, и т.д.

Все побочные реакции у ребенка должны тщательно отслеживаться и контролироваться фтизиатром, т.к. для маленького организма заболевание несет особую опасность.

В части случаев оправдывает себя учет реакций организма на подкожное введение туберкулина в том или ином разведении, т. е. на пробу Коха в различных ее модификациях. При этом взрослым в последнее время вводят большей частью 20 ТЕ. При отрицательном результате Е. И. Щуцкая (1967) рекомендует увеличивать дозу до 50-100 ТЕ. Однако, как показали исследования М. С. Беленького (1971), проведенные на большой группе взрослых, больных активным туберкулезом, практически здоровых и лиц с затяжным субфебрилитетом, при таком повышении дозы туберкулина частота положительных реакций не возрастает адекватно.

Осторожно следует применять подкожную пробу у детей . При подкожном введении туберкулина обычно всегда наблюдается уколочная реакция в виде гиперемии и образования инфильтрата на месте инъекции. Диагностическое значение этой реакции невелико.

Наиболее важное значение в оценке активности процесса имеет очаговая реакция на туберкулин . Ее механизм сложен. Возможно, при этом повышается проницаемость кровеносных капилляров. Данный феномен установлен А. М. Соскиным (1963) с помощью метода радиоактивной индикации при экспериментальном туберкулезе. У больных очаговая реакция выражается увеличением количества мокроты, хрипов, усилением шума трения плевры, появлением перифокального воспаления вокруг очагов или каверны в легких, усилением гноеотделения при свищевых формах периферического лимфаденита, костного туберкулеза или кожной волчанки и др.

Как своеобразную очаговую реакцию можно рассматривать «воспламенение» угасших кожных туберкулиновых проб , произведенных задолго (не менее чем за 2 мес) до последнего введения туберкулина в другой участок кожи. Этот признак, как и очаговую реакцию, В. А. Равич-Щербо (1946) объяснял возобновлением временных рефлекторных связей в соответствующих зонах гиперсенсибилизации, где в результате соприкосновения с туберкулином возможны более яркие и легко вызываемые реакции, чем в других областях организма.

Общая реакция при активном туберкулезе проявляется повышением температуры, головной болью, недомоганием, ломотой в суставах. Помимо этого, у одних больных повышаются межуточный обмен и окислительные процессы, увеличивается диурез (реакция стимуляции), у других, наоборот, понижается интенсивность всех видов обмена веществ и появляется тканевый алкалоз (реакция угнетения). Тот или иной вид общей реакции чаще всего выявляется при эволютивных, реже при малоактивных формах туберкулеза и зависит от дозы туберкулина.

Общая реакция организма на туберкулин проявляется также изменением клеточного состава периферической крови. После впрыскивания под кожу 0,1 мл туберкулина в разведении 1: 1000 000 у части больных активным туберкулезом спустя 30 мин - 2 ч уменьшается количество эозинофилов (туберкулино-эозинофильная проба Ф. А. Михайлова). Под влиянием введенных таким же способом 20 ТЕ положительная реакция характеризуется увеличением через 24-48 ч количества палочкоядерных нейтрофилов (не менее чем на 6%), уменьшением содержания лимфоцитов (на 10%) и тромбоцитов (на 20%), ускорением РОЭ (на 5 мм и более).

Достоверность этой комплексной гемотуберкулиновой пробы большая при совпадении нескольких ее показателей. Но и эта проба бывает положительной только у части больных активным туберкулезом.

Своеобразной реакцией является туберкулиноглазная , характеризующаяся рефлекторным расширением сосудов на дне глаза после подкожного введения туберкулина. М. А. Клебанов и И. В. Федоровская (1969), В. С. Гавриленко и соавт. (1974) подтвердили чувствительность этой пробы при определении активности туберкулеза. Методика ее не сложна: большим безрефлексным офтальмоскопом с калибровочной приставкой осматривают глазное дно до и через 24 и 48 ч после подкожного впрыскивания 2 или 20 ТЕ. Положительная реакция характеризуется расширением сосудов, гиперемией диска и стушеванностью его границ.

При гиперсенсибилизации под влиянием туберкулина у больных туберкулезом повышается протеолитическая активность крови. Одновременно появляется гипоальбуминемия и относительная гиперглобулинемия. Таких изменений обычно не бывает у клинически здоровых людей или у больных туберкулезом в состоянии нормергии.

Исходный раствор туберкулина готовят, смешивая ампулу сухого очищенного туберкулина ППД-Л (50 000 ТЕ) с ампулой растворителя,

получают основное разведение туберкулина - 50 000 ТЕ в 1 мл. Препарат должен растворяться в течение 1 мин, быть прозрачным и бесцветным.

Первое разведение туберкулина готовят, добавив в ампулу с основным разведением 4 мл растворителя - карболизированного раствора хлорида натрия. Получают 1000 ТЕ в 0,1 мл раствора. Второе разведение туберкулина готовят, добавив к 1 мл первого разведения 9 мл растворителя, получают 100 ТЕ в 0,1 мл раствора.

Все последующие разведения туберкулина (до 8-го) готовят аналогичным образом, добавляя к 1 мл предыдущего разведения 9 мл растворителя. Таким образом, разведения туберкулина соответствуют следующим дозам туберкулина в 0,1 мл раствора: первое разведение - 1000 ТЕ, 2-е - 100 ТЕ, 3-е - 10 ТЕ, 4-е - 1 ТЕ, 5-е - 0,1 ТЕ, 6-е - 0,01 ТЕ, 7-е - 0,001 ТЕ, 8-е - 0,0001 ТЕ.

Пробы Манту с различными разведениями туберкулина проводят так же, как пробу с 2 ТЕ. Для каждого обследуемого и для каждого разведения используют отдельный шприц и иглу. На одном предплечье ставят пробу Манту с двумя разведениями туберкулина на расстоянии 6-7 см друг от друга. Одновременно можно поставить на другом предплечье третью с еще одним разведением туберкулина.

Оценка результатов проб с различными разведениями туберкулина. Оценивают пробу через 72 ч. Реакция считается отрицательной при отсутствии папулы и гиперемии, наличии только уколочной реакции (0-1 мм). Сомнительная реакция - папула менее 5 мм или гиперемия любого размера. Положительная реакция - папула 5 мм и более.

Титрование (определение порога чувствительности к туберкулину) завершается при достижении положительной реакции на наименьшее разведение туберкулина.

Положительные реакции на высокие разведения туберкулина с дозами 0,1 ТЕ; 0,01 ТЕ и т.д. свидетельствуют о высокой степени сенсибилизации организма и обычно сопутствуют активному туберкулезу.

Таким образом, положительная реакция на 5-е и более разведение туберкулина имеет важное значение при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями, а также при определении активности туберкулезного процесса. При этом должна учитываться совокупность результатов всех туберкулиновых проб (пробы Манту с 2 ТЕ, ГКП, проб Манту с различными разведениями туберкулина).

Например, сочетание положительной реакции на 2 ТЕ с нормергической ГКП и 6-м пороговым разведением исключает поствакцинальный характер аллергии и свидетельствует об активности туберкулезной инфекции. Сочетание положительной реакции на 2 ТЕ с гиперергической ГКП и с 4-м пороговым разведением туберкулина также свидетельствует об инфекционной аллергии.

Наличие у ребенка, неясных в этиологическом отношении функциональных расстройств, клинико-рентгенологических изменений, свойственных туберкулезу, в сочетании с отрицательным ответом на пробу Манту с 2 ТЕ и с 5-м пороговым разведением туберкулина также свидетельствует о туберкулезной природе заболевания и указывает на активность процесса.

В ряде случаев возникает необходимость доводить титрование до высоких доз туберкулина - 10 и 100 ТЕ (3-е и 2-е разведения соответственно). Отрицательная реакция на 100 ТЕ у подавляющего большинства пациентов с вероятностью 97-98% позволяет отвергнуть диагноз туберкулеза либо исключить инфекционный характер аллергии.

Рядом авторов описаны лишь отдельные случаи, когда туберкулез, подтвержденный гистологически или бактериологически, протекал на фоне отрицательных реакций на 100 ТЕ. У некоторых из указанных больных это невозможно было объяснить тяжестью состояния, анергия сохранялась и после клинического излечения.

По нашим данным (2003), у детей и подростков, больных активным туберкулезом, в 76,3% случаев выявлялись пороговые реакции на 5-7 разведение туберкулина.

У подавляющего большинства больных и инфицированных лиц при постановке накожных и внутрикожных туберкулиновых проб выявляется лишь местная реакция на туберкулин. В единичных случаях на пробу Манту с 2 ТЕ отмечаются общие реакции. Такие пациенты подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию. Еще реже наблюдаются очаговые реакции.

Подкожная туберкулиновая проба Коха представляет собой подкожное введение туберкулина.

Методика постановки пробы Коха. В отношении дозы для проведения пробы Коха единого мнения нет. В детской практике пробу Коха чаще начинают с 20 ТЕ. Для этого подкожно вводят 1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0,2 мл третьего разведения сухого очищенного туберкулина без учета предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.

Рядом авторов первая доза 20 ТЕ для пробы Коха рекомендуется при нормергическом характере пробы Манту с 2 ТЕ и отрицательной или слабоположительной реакции на 100% туберкулин ГКП. При отрицательной реакции на пробу Коха с 20 ТЕ дозу увеличивают до 50 ТЕ, а затем до 100 ТЕ. У детей с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ пробу Коха начинают с введения 10 ТЕ.

Рекомендуется предварительно определять порог чувствительности к туберкулину при помощи проб Манту с различными разведениями туберкулина; в зависимости от порога чувствительности использовать надпороговые, пороговые и подпороговые дозы туберкулина для пробы Коха. С дифференциально-диагностической целью следует применять надпороговые дозы, например при 4-м пороговом разведении туберкулина подкожно вводят 20-50 ТЕ (0,2-0,5 мл 3-го разведения туберкулина). Для определения активности малых форм туберкулеза применяют пороговые дозы, т.е. подкожно вводят дозу туберкулина в 2-4 раза больше установленной при определении внутрикожного титра. Для суждения о динамике функциональных изменений во время лечения используют подпороговые дозы туберкулина - подкожно вводят 0,2-0,4 мл туберкулина в разведении в 10 раз меньше порогового.

Оценка результатов пробы Коха. В ответ на пробу Коха развиваются реакции - местная, общая и очаговая. Местная реакция развивается на месте введения туберкулина. Реакция расценивается как положительная при размере инфильтрата 15-20 мм. Без общей и очаговой реакции она малоинформативна.

Очаговая реакция представляет собой изменения после введения туберкулина в очаге туберкулезного поражения. Наряду с клинико-рентгенологическими признаками целесообразно исследовать мокроту, промывные воды бронхов до и после введения туберкулина. Положительная очаговая реакция (нарастание клинических симптомов, усиление перифокального воспаления при рентгенологическом исследовании, появление бактериовыделения) имеет важное значение как при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями, так и при определении активности туберкулезного процесса.

Общая реакция проявляется в общем ухудшении состояния организма. Температурную реакцию считают положительной, если температуры тела повышается на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного введения туберкулина (термометрию целесо-

образно проводить через 3 ч 6 раз в сутки в течение 7 дней: 2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы), у подавляющего большинства больных повышение температуры наблюдается на 2-е сутки, хотя возможно более позднее повышение - на 4-5 сутки.

При проведении пробы Коха целесообразно определять различные другие тесты: показатели гемограммы, протеинограммы, сывороточные иммуноглобулины и др.

Спустя 30 мин или 1 ч после подкожного введения туберкулина уменьшается абсолютное число эозинофилов (проба Ф.А. Михайлова), через 24-48 ч увеличивается СОЭ на 5 мм/ч, количество палочкоядерных нейтрофилов на 6% и более, уменьшается содержание лимфоцитов на 10% и тромбоцитов - на 20% и более (проба Н.Н. Боброва).

Через 24-48 ч после подкожного введения туберкулина уменьшается альбумино-глобулиновый коэффициент за счет снижения содержания альбуминов и увеличения α1-, α2- и 7-глобулинов (белково-туберкулиновая проба А.Е. Рабухина и Р.А. Иоффе). Эта проба считается положительной при изменении показателей не менее чем на 10% от исходного уровня.

Информативность отдельно взятых показателей содержания сиаловых кислот, С-реактивного белка, липопротеидов, гиалуронидазы, гаптоглобина лактатдегидрогеназы на фоне подкожного введения туберкулина невелика, но в комплексе они повышают диагностические возможности определения активности туберкулезного процесса и дифференциации его от неспецифических заболеваний.

По опубликованным данным, среди туберкулино-провокационных тестов, позволяющих обнаружить скрытую активность туберкулеза, высокоинформативными являются такие клеточные и гуморальные реакции, как РТБЛ, РТМЛ, показатели повреждаемости нейтрофилов, розеткообразования.

Изучение чувствительности к туберкулину у детей и подростков, больных активными формами туберкулеза, а также у детей и подростков, инфицированных МБТ, по данным массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики в комплексе с клинико-рентгенологическими данными, позволило предложить алгоритм наблюдения за детьми и подростками в зависимости от характера чувствительности к туберкулину, от наличия факторов риска заболевания туберкулезом (схема 2).

Схема 2. Алгоритм этапов наблюдения за детьми и подростками при различной чувствительности к туберкулину

Примечание:

***Показания для консультации фтизиатра.

Кроме туберкулинов, применяемых in vivo, имеются также препараты, применяемые in vitro, для изготовления которых используют туберкулины или различные антигены микобактерий.

Для выявления антител к МБТ выпускается диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой - бараньи эритроциты, сенсибилизированные фосфатидным антигеном МБТ. Препарат представляет собой пористую массу или порошок красновато-коричневого цвета. Диагностикум предназначен для проведения реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с целью выявления специфических антител к антигенам МБТ. Данный иммунологический тест применяют для определения активности туберкулезного процесса и для контроля за эффективностью лечения. Для определения антител к МБТ в сыворотке крови больных предназначена также иммуноферментная тест-система - набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа (ИФА) на твердофазном носителе, на котором фиксированы туберкулин или антигены из микобактерий. ИФА используют для лабораторного подтверждения диагноза туберкулеза различной локализации, оценки эффективности лечения, решения вопроса о назначении специфической иммунокоррекции. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе невысока, она составляет 50-70%, специфичность - менее 90%, что ограничивает его применение и не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.

Диаскинтест (ДСТ).

Используется рекомбинантный белок с двумя антигенами (Еsat-6, Fp-10), который специфичен для активных вирулентных МБТ, он отсутствует в вакцинальных штаммах БЦЖ и БЦЖ-М и в неактивных МБТ.

ДСТ не сенсибилизирует организм, не токсичен, ему характерна специфическая кожная реакция -ГЗТ, ставят его так же, как пробу Манту.

Форма выпуска: флаконы по 3 мл, 30 доз по 0.2 мкг.

Показания:

1.Диагностика туберкулеза;

2.Дифференциальна диагностика туберкулеза с другими заболеваниями;

3.Определение активности туберкулезного процесса;

4.Дифференциальная диагностика поствакцинальной и постинфекционной аллергии.

Отрицательной проба считается, если нет никакой реакции на введение. Причины отрицательной реакции ДСТ:

1.Неактивный туберкулез;

2.Отсутствие инфекции туберкулеза;

3.Нетуберкулезная микобактерия;

4.Поствакцинальная аллергия на туберкулин;

5.Иммунопатологические заболевания: ВИЧ, тяжелый туберкулез и т.п.;

6.Ранние стадии активного туберкулеза;

7.Иммунодефицитные состояния.

То есть отрицательной реакция ДСТ может быть при:

Отсутствии туберкулеза;

Пассивной анергии;

Поствакцинальной аллергии на туберкулин.

Сомнительной реакция считается, если имеется гиперемия. Сомнительная реакция означает:

Высокий риск активного туберкулеза;

Необходимость дальнейшего исследования.

Слабоположительная до 5 мм;

Умеренная 5-9 мм;

Выраженная 10-14 мм;

Резко выраженная 15 мм и более.

Положительная реакция ДСТ может быть при:

Активном туберкулезе;

Первичном инфицировании.

Положительная реакция говорит о:

Высоком риске активного туберкулеза

При наличии изменений в лимфоузлах и в легких – является признаком активного туберкулеза.

Резко положительная реакция – появление везикуло-некротических реакций или лимфаденита.

Показания к наблюдению и профилактическому лечению:

1.По пробе Манту отправляют к фтизиатру, ставят на учет, проводят ДСТ;

2.Профилактическое лечение назначается при сомнительной или положительной реакции ДСТ.

ДСТ является относительным методом исследования, только 80-90% детей с активным туберкулезом дает положительную реакцию ДСТ.

Заключение.

Таким образом, в настоящее время массовая туберкулинодиагностика по-прежнему является единственным методом, позволяющим достаточно просто и в короткие сроки обследовать все детское население на туберкулез. Но в силу объективных трудностей (нередкое наслоение ИА на ПВА, влияние различных факторов на результаты пробы Манту, снижение интенсивности туберкулиновых реакций как у инфицированных МБТ, так и у больных туберкулезом в последнее время) эффективность массовой туберкулинодиагностики оказывается недостаточной. По данным различных авторов, от 36 до 79% случаев туберкулеза у детей и подростков выявляют при помощи туберкулинодиагностики.

Появление такого нового метода диагностики туберкулеза, как ДСТ дополняет туберкулинодиагностику, но не может полностью его заменить.

Литература:

1. Туберкулез у детей и подростков / Под ред. В.А. Аксеновой. - 2007. - 272 с.

2. Лекции по фтизиатрии;

3. О. И. Король, М. Э. Лозовскaя, Ф. П. Пaк «Фтизиaтрия. Спрaвочник»