Самый большой орган человеческого организма, печень выполняет ряд жизненно важных функций, в том числе и обеспечивающих безукоризненную деятельность других органов и системы. Именно от состояния печени во многом зависит, как мы себя чувствуем, и потому нет ничего удивительного во всеобщем стремлении поддержать орган, помочь ему в тяжелых трудах. Для этого потребители прибегают к самым различным способам и мерам: от весьма сомнительных и категорично отвергаемых официальной медициной методов «очистки» печени с помощью сомнительных таблеток до официально разрешенных и широко применяемых лекарственных препаратов группы гепатопротекторов .

Следует признать и тот факт, что печень в самом деле подвержена ряду заболеваний. Она очень уязвима для инфекции, страдает от накопления токсинов в кровеносном русле, повреждается некоторыми сильнодействующими лекарствами и алкоголем. Поэтому не удивительно, что гепатопротекторы, препараты, призванные защищать клетки печени, пользуются столь широкой популярностью. Однако сразу следует отметить, что лекарственные средства этой фармакологической группы признаны далеко не во всех странах мира. Более того, сама группа гепатопротекторов на западе не существует как таковая. Зато в странах СНГ многие «защитники печени» выходят в ТОП продаж.

Так каковы же на самом деле свойства гепатопротекторов? Что это за лекарства, которые многие врачи не признают лекарствами? Как они работают, и работают ли вообще? На эти и многие другие вопросы о гепатопротекторах в таблетках и ампулах мы попробуем найти вопросы в нашей статье. И начнем мы с описания патологических состояний, при которых назначают препараты для лечения печени.

Печень в опасности

«Что-то у меня печень пошаливает…» Это тревожное замечание звучит довольно часто. Чуть ли не у каждого взрослого человека время от времени, особенно после тяжелого ужина или большого застолья, появляется тяжесть в правом подреберье и тошнота. Именно эти признаки могут свидетельствовать о развитии одного из самых распространенных хронических заболеваний печени, жирового гепатоза, или стеатоза. Итак, что же такое стеатоз печени? Это невоспалительное заболевание, при котором изменяются клетки печени, гепатоциты, перерождаясь в жировую ткань.

Как правило, стеатоз развивается вследствие переедания, избыточного веса, нерационального питания с избыточной нагрузкой жирной пищей. Еще одна распространенная причина жирового гепатоза - злоупотребление спиртными напитками, причем далеко не всегда вероятность развития заболевания прямо пропорциональна дозам алкоголя. Бывает, что даже периодический прием небольшого количества спиртного приводит к стеатозу печени. Кроме того, заболевание может развиться и на фоне приема лекарств, которые неблагоприятно влияют на печень.

Гораздо реже встречается холестатический гепатоз , при котором нарушается образование и отток желчи, вследствие чего в гепатоцитах накапливается желчный пигмент. Его причиной может быть негативное влияние токсинов или нагрузки на печень, например, при беременности. При холестазе наблюдается выраженный зуд кожных покровов, потемнение цвета мочи и обесцвечивание кала, а также биохимических показателей крови.

Говоря о распространенных заболеваниях печени, нельзя не упомянуть о воспалении печени, гепатите . Он может развиваться как вследствие интоксикации алкоголем, лекарственными препаратами или ядами, так и на фоне вирусной инфекции. Самым распространенным является гепатит В (около 350 миллионов человек в год), гепатит А (более 100 миллионов) и гепатит С (140 миллионов больных в год). Наиболее агрессивное течение имеет гепатит С, который при отсутствии лечения осложняется и раком печени в большом количестве случаев. Известны также вирусы гепатита D и Е. Доказано, что инфицирование вирусом гепатита В и С является основной причиной рака печени.

Принципы лечения заболеваний печени

Тактика терапии патологий печени основывается на двух главных подходах:

1. Так называемая этиотропная терапия, которая направлена на причину заболевания. Наглядный пример такого лечения - борьба с вирусом при вирусном гепатите. Однако следует оговориться, что далеко не все вирусные гепатиты нуждаются в элиминационной терапии. Так, при гепатите А она не нужна - вирус погибает самостоятельно. А вот при гепатитах, которые передаются через кровь и половым путем, действительно необходимо противовирусное лечение.
2. Патогенетическая терапия, подразумевающая влияние на различные этапы болезнетворного процесса.

Для защиты печени могут назначать препараты различных фармакологических групп, в том числе:

• витамины, аминокислоты и другие средства, улучшающие обмен веществ;
• препараты, повышающие дезинтоксикационные возможности печени (например, адсорбенты);
• средства, стимулирующие образование и выведение желчи (желчегонные);
• противовирусные препараты;
• средства, стимулирующие иммунный ответ (иммуномодуляторы). Играют важную роль в комплексной терапии гепатита С;
• обезболивающие и противовоспалительные препараты (НПВП);
• антиоксиданты, связывающие свободные радикалы и предотвращающие таким образом повреждение органа;
• гепатопротекторы, которые различаются и по структуре, и по происхождению, и по механизму действия.

Классификация гепатопротекторов

Универсальной классификации гепатопротекторов на сегодня не существует - в среде специалистов, даже отечественных, существуют довольно серьезные разногласия насчет того, препараты какого списка к ним относить. Тем не менее, условно их можно разделить как минимум на пять фармакологических групп:

1. Растительные препараты, которые содержат флавоноиды расторопши. К ним относятся Гепабене, Карсил, Силибор и другие.
2. Другие растительные средства, к которым можно отнести Хофитол, Лив-52.
3. Гепатопротекторы животного происхождения, в частности, Сирепар.
4. Средства, содержащие эссенциальные фосфолипиды. Самый знаменитый препарат этой группы - Эссенциале.
5. Препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам.

Необходимо отметить, что, хотя классификации и самого понятия гепатопротекторов в мире сегодня не существует, ученые все-таки пришли к общему знаменателю в вопросе, каким должен быть идеальный, лучший препарат, восстанавливающий работу печени. Основные требования к нему:

• высокая биодоступность;
• способность связывать токсины, свободные радикалы;
• противовоспалительное действие;
• стимуляция самовосстановления печени;
• высокий профиль безопасности.

К сожалению, несмотря на достаточно внушительный перечень современных гепатопротекторов, которыми полны полки российских аптек, ни один из них не отвечает вышеперечисленным требованиям.

В мировой современной медицине считается, что лекарств, способных «запускать» процесс регенерации печени попросту не существует. Да и к чему запускать, если печень и сама прекрасно восстанавливается, достаточно создать ей соответствующие условия, снизив нагрузку жирной пищей и токсинами до минимума.

О регенерации печени

Этот раздел больше предназначен для любителей «почистить» печень, которая «засорена» шлаками и прочими отходами производства, с помощью таблеток. Многие наши соотечественники искренне уверены, что с годами работы на благо нашего организма печень «изнашивается» и требует перезапуска - очистки. Для этого применяют гепатопротекторы, оказывающие также желчегонное действие, тепловые процедуры и народные снадобья, например растительное масло с лимонным соком. Некоторые особенно ретивые граждане после процедур находят в фекалиях странного вида конкременты, которые они искренне расценивают как «камни, шлаки и спрессованные отходы», покинувшие многострадальный орган под действием эффективных гепатопротекторных лекарств и прочих активных мер. На самом деле эти конкременты образуются вследствие переработки масла и лимонного сока, выступающих в качестве доморощенных «очистителей». «Ну а что же печень? - спросит читатель, - неужели ее не нужно восстанавливать?» Конечно, нет!

Печень - единственный орган, обладающий поистине замечательной способностью к регенерации. Известно, что всего 25% от исходной массы печени может восстановиться до полного нормального размера.

Восстановление органа происходит за счет репликации, то есть размножения клеток печени, гепатоцитов, а также желчных эпителиальных и некоторых других клеток. Таким образом, печень регенерирует свою собственную поврежденную ткань, тем самым предотвращая ее поражение. Но вернемся к препаратам, которые, по сути, должны стимулировать регенерацию печени и помогать ей «самовосстанавливаться», и постараемся подробно остановиться на наиболее известных из них.

Флавоноиды расторопши

И начнем с популярных фитопрепаратов, содержащих флавоноиды расторопши, к которым относятся Карсил, Карсил форте, Легалон, Силимар, Силимарин и Силибинин.

Расторопша пятнистая - растение, широко распространенное в Средиземноморье и на Среднем Востоке. Лекарственные свойства имеют плоды расторопши, содержащие флавоноидные соединения, в частности, силимарин - именно он предположительно оказывает гепатопротективное действие.

Механизм действия

Силимарины, содержащиеся в плодах расторопши, взаимодействуют со свободными радикалами, образующимися в печени, и купируют их разрушительный эффект. Кроме того, в поврежденных клетках печени они стимулируют синтез различных протеинов и фосфолипидов - компонентов клеточной мембраны, обеспечивающих работу клеток (в данном случае гепатоцитов). Также силимарин ускоряет регенерацию клеток печени и препятствует проникновению в них некоторых токсических веществ.

Считается, что препараты силимарина помогают улучшить состояние при заболеваниях печени, нормализовать лабораторные показатели и даже увеличить выживаемость больных циррозом.

Когда назначают?

Показаниями к применению Карсила и других гепатопротекторов на основе силимарина являются токсические поражения печени (вследствие воздействия алкоголя, различных ядов и лекарственных препаратов), хронический гепатит, жировая инфильтрация печени, цирроз.

Преимущества

К положительным сторонам лекарств на основе экстракта расторопши относится их безопасность: они практически не имеют противопоказаний, а побочные эффекты при их применении регистрируются крайне редко.

Обзор данных исследований, посвященным эффективности препаратов расторопши при алкогольном гепатите, гепатите В и С показал, что они не оказывают существенного влияния на течение этих заболеваний и состояние печени и, тем более, смертность.

Несмотря на то что в некоторых работах был продемонстрирован возможный положительный эффект силимарина при повреждении печени промышленными токсинами, западная медицина крайне сдержанно относится к его применению.

Другие растительные препараты

Возможности фитотерапии в деле защиты печени экстрактом расторопши, конечно же, не исчерпываются, и на отечественном рынке есть ряд растительных препаратов, пользующихся бойким спросом, на основе других натуральных экстрактов.

К ним относятся:

1. Препараты на основе экстракта артишока - Хофитол, Холебил, Экстракт артишока
2. Комбинированные растительные препараты - Гепабене, Сибектан, Гепафор, Дипана, Лив-52.

Познакомимся с ними поближе.

Гепатопротекторные препараты на основе артишока

Лекарственные свойства артишока полевого обусловлены содержанием в его листьях химического соединения под названием цинарин. Самые большие концентрации цинарина находятся в свежей, непереработанной листве, значительно меньшие - в сухом растительном сырье.

Механизм действия

Предположительно, экстракт артишока проявляет желчегонное действие, стимулируя выработку и выделение желчи печенью, к тому же препаратам артишока приписывается гиполипидемический эффект - они способствуют снижению уровня «плохого» холестерина в крови.

Когда назначают?

Согласно инструкции по применению гепатопротекторных препаратов Хофитол и других средств на основе артишока, их применяют при состояниях, связанных с нарушением желчеобразования, в частности, тяжести в эпигастральной области, метеоризме, тошноте, отрыжке.

На практике же спектр назначений этих лекарств гораздо шире. Так, Хофитол нередко применяется в акушерстве для уменьшения выраженности токсикоза при беременности, а также для поддержания печени при гепатите, жировом гепатозе печени, атеросклерозе, циррозе печени, хронических интоксикациях, ожирении, хронической почечной недостаточности. Кроме того, Хофитол назначают при таком весьма спорном заболевании, не существующем в большинстве развитых стран мира, как .

Преимущества

Конечно же, как в случае со многими другими растительными гепатопротекторами, средства на основе экстракта артишока отличаются высокой степенью безопасности. Их назначают детям, беременным и кормящим женщинам, что, конечно же, является исчерпывающим свидетельством их отличной переносимости.

NB! Поскольку Хофитол и другие гепатопротекторы, содержащие экстракт артишока, стимулируют образование желчи, они категорически противопоказаны при . Поэтому, прежде чем принимать эти средства, следует убедиться в отсутствии конкрементов в желчевыводящих путях! Кроме того, экстракт артишока не рекомендуют использовать при острых заболеваниях почек, печени, желчевыводящих путей и мочевой системы.

Эффективность с точки зрения доказательной медицины

В том время как в инструкциях к препаратам артишока мы видим множество показаний, охватывающих самый широкий спектр заболеваний гепатобилиарной системы и даже гиперлипидемию (повышение уровня холестерина в крови), клинические исследования не подтвердили практически ни одного из заявленных эффектов этих растительных гепатопротекторов. На сегодняшний день нет ни одного исчерпывающего медицинского свидетельства, демонстрирующего положительное влияние препаратов, содержащих экстракт артишока, на уровень холестерина в крови и желчеобразование. В западной медицине артишок не применяется вовсе.

Комбинированные растительные средства при заболеваниях печени

Гепабене является одним из лидеров среди желчегонных и гепатопротекторных препаратов. Он содержит два активных компонента:

• экстракт расторопши пятнистой;
• экстракт дымянки лекарственной.

Первое действующее вещество, как мы уже говорили, проявляет гепатопроторный эффект при острых и хронических интоксикационных состояниях. Второй компонент, экстракт дымянки, работает за счет содержания в нем алкалоида фумарина, оказывающего желчегонное действие и уменьшающего спазм желчных протоков, что облегчает поступление желчи из печени в кишечник.

Показаниями к назначению Гепабене являются хронические поражения печени различного происхождения и дискинезии выводящих путей. Препарат не следует применять при острых заболеваниях печени и билиарной системы (острый холецистит, острый гепатит), а также детям младше 18 лет ввиду отсутствия испытаний на этой категории пациентов.

Сибектан представляет собой сложный комбинированный растительный препарат отечественной разработки. В его состав входят экстракты пижмы, расторопши, зверобоя, березы. Он защищает клетки печени, клеточные мембраны гепатоцитов, проявляет антиоксидантный и желчегонный эффект. Противопоказанием к применению этих таблеток является желчнокаменная болезнь, а показаниями - различные хронические поражения печени и желчевыводящих путей.

В состав еще одного российского препарата, Гепафор, наряду с экстрактом расторопши входят бифидо- и лактобактерии, призванные восстанавливать кишечную флору и тем самым нормализовать работу кишечника.

Дипана, Лив-52 – средства производства индийских фармацевтических компаний, содержащие множество растительных компонентов, применяемых в аюрведической медицине. Оба лекарства, по утверждению инструкции по применению, оказывают гепатопротекторное действие, восстанавливая функцию печени, стимулируют регенерацию ее клеток, проявляют желчегонный эффект, защищают орган от действия токсинов.

Эффективность с точки зрения доказательной медицины

Определенная доказательная база накоплена в отношении некоторых растительных гепатопротекторных препаратов, в частности, Гепабене и Лив-52. Первый по большей части изучался в российских исследованиях, второй - в том числе и западных. Свидетельства благотворного влияния этих гепатопротекторов на функцию печени были получены, однако многие западные специалисты не считают их исчерпывающими. Это мнение подтверждается и данными некоторых работ, демонстрирующих отсутствие эффективности Лив-52 при алкогольном гепатите.

NB! С Лив-52 связано скандальное исследование, в котором участвовали больные алкогольным гепатитом. Оно показало, что выживаемость в группе пациентов, получавших Лив-52, оказалась на 12% ниже, чем в группе пациентов, принимавших таблетки-пустышки (74% по сравнению с 86%). 22 из 23 смертельных случаев в группе Лив-52 были связаны с острой печеночной недостаточностью. Результаты этой работы стали веским основанием для немедленного отзыва средства с американского рынка.

Таким образом, эффективность комбинированных растительных гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины остается крайне сомнительной. И тем не менее, в отечественной практике препараты этой группы широко применяются и пользуются большой популярностью.

Гепатопротекторы животного происхождения

В России зарегистрировано всего два гепатопротектора, имеющих животное происхождение, - Сирепар и Гепатосан.

Сирепар содержит гидролизат печеночного экстракта, обогащенный витамином В12. Согласно заверениям производителя, препарат способствует восстановлению ткани печени и проявляет дезинтоксикационный эффект. Вводится он только внутривенно или внутримышечно, пероральной формы не существует. При этом Сирепар категорически противопоказан при острых заболеваниях печени и применяется только в стадии ремиссии при хронических гепатитах и других патологиях.

В состав второго гепатопротектора, Гепатосан , входят высушенные клетки печени донорской свиньи. Предполагается, что они биологически совместимы с макромолекулами человеческого организма. Согласно заверениям производителя, Гепатосан оказывает гепатопротективное и дезинтоксикационное действие, а также проявляет адсорбирующие свойства и стабилизирует клеточные мембраны. Показаниями к назначению Гепатосана являются цирроз, гепатит, печеночная недостаточность, поражения печени лекарственными препаратами и алкоголем и так далее.

Эффективность с точки зрения доказательной медицины

Ни одного доказательства того, что препараты животного происхождения оказывают хоть какое-то благоприятное действие на функцию печени, не существует. А вот потенциальную опасность они определенно несут. Прежде всего, эти средства категорически не стоит применять в острый период заболевания, поскольку это может привести к активизации патологического процесса.

NB! важно учитывать аллергенность гепатопротекторов животного происхождения. Чтобы исключить реакции гиперчувствительности, до начала лечения следует провести аллергенную пробу и убедиться, что препарат не вызовет аллергию.

Кроме того, некоторые специалисты полагают, что применение гидролизатов печени рогатого скота повышает риск заражения прионовой инфекцией, которая ассоциирована со смертельной болезнью Крейтцфельда-Якоба.

Богатые и знаменитые: эссенциальные фосфолипиды

Фосфолипиды - важный компонент каждой клеточной мембраны, обеспечивающий ее целостность и функции. Потребность организма в них резко увеличивается при повышении нагрузок и поражении некоторых органов, в частности, печени. При этом в стенке гепатоцитов, клеток печени, образуется дефект, восполнить который и позволяют препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды.

На современном рынке зарегистрирован ряд гепатопротекторов с этим действующим веществом:

• Эссенциале форте Н;
• Резалют Про;
• Эссливер;
• Фосфонциале;
• Фосфоглив;
• Бренциале форте;
• Ливолайф форте;
• Антралив;
• Ливенциале и другие.

Все они имеют натуральное происхождение: эссенциальные фосфолипиды получают из соевых бобов путем переработки их масла.

Механизм действия

Свойства эссенциальных фосфолипидов обусловлены их схожестью с фосфолипидами в организме человека. Они легко встраиваются в клеточную мембрану, обеспечивая комплексный лечебный эффект. Гепатопротекторы этой группы стимулируют восстановление клеток печени и защищают их от действия токсинов, в том числе алкоголя, химикатов, агрессивных лекарственных препаратов и так далее. По некоторым данным, эссенциальные фосфолипиды также способствуют снижению уровня «плохого» холестерина и, как следствие, снижают риск развития атеросклероза. Кроме того, их применение позволяет предотвратить образование холестериновых камней в желчном пузыре.

Когда назначают?

Гепатопротекторы, содержащие эссенциальные фосфолипиды, применяют при различных заболеваниях печени как в остром периоде, так и в стадии ремиссии. Среди показаний к их применению острый и хронический гепатит, жировая дистрофия печени независимо от ее происхождения, алкогольные поражения, цирроз, отравления, в том числе и лекарственными препаратами, нарушение работы печени при других патологиях.

Следует учитывать, что эффективность лечения эссенциальными фосфолипидами во многом зависит от длительности курса: согласно инструкции по применению, эти гепатопротекторы назначают в высоких дозах (по 600 мг до трех раз в сутки) на протяжении как минимум трех месяцев. При необходимости курс терапии повторяют и продлевают вплоть до нескольких лет постоянного приема.

NB! Врачи-клиницисты считают, что наилучшие результаты показывает парентеральная терапия эссенциальными фосфолипидами. Так, Эссенциале форте Н и его генерики назначают внутривенно струйно, предварительно разведя препарат кровью больного в соотношении 1:1.

Эффективность с точки зрения доказательной медицины

За годы применения эссенциальные фосфолипиды и их эффективность изучались во многих клинических исследованиях. Тем не менее, выводы специалистов относительно целесообразности их назначения остаются неоднозначными.

Однако с другой стороны, ни Эссенциале, ни какой-либо другой препарат, содержащий эссенциальные фосфолипиды, не внесен в фармакопею развитых стран мира. В США и некоторых странах Европы их можно приобрести в качестве биодобавок и не более того.

В официальных международных протоколах по ведению пациентов с заболеваниями печени эссенциальные фосфолипиды, соответственно, также не включены. Позицию западных коллег поддерживают и некоторые отечественные врачи. Так, формулярный комитет Российской академии наук включил Эссенциале в перечень препаратов с недоказанной эффективностью.

К сожалению, на сегодняшний день ситуация со средствами этого ряда остается спорной: исследования, демонстрирующие их результативность, как правило, не соответствуют требованиям доказательной медицины и не воспринимаются специалистами как свидетельство того, что препарат действительно работает.

И в то же время Эссенциале и его более недорогие аналоги остаются самыми назначаемыми гепатопротекторами, пользующимися огромной популярностью как среди врачей, таки и среди потребителей, и занимают лидирующие позиции в топе продаж лекарственных препаратов.

Гепатопротекторы разных фармакологических групп

Все остальные препараты трудно систематизировать по какому-либо общему признаку, поэтому их рассматривают отдельно.

Гептрал

Гептрал, препарат итальянской компании Abbot, а также его генерики (Гептор, Адеметионин) содержат аминокислоту, производное метионина, адеметионин.

Механизм действия

Предположительно, препарат оказывает комплексное действие на организм.

1. Предотвращает застой желчи посредством стимуляции в клетках печени фосфолипидов и тем самым улучшая их функцию.
2. Связывает свободные радикалы, предотвращая оксидантное поражение печени, а также токсины.
3. Стимулирует регенерацию печени.
4. Оказывает антидепрессивное действие, в том числе и при длительных депрессиях, устойчивых к действию амитриптилина.

У больных с холестазом (нарушением выведения желчи, сопровождающимся выбросом желчных кислот в кровь и мучительным зудом) адеметионин снижает выраженность зуда и помогает нормализовать печеночные показатели, включая концентрацию прямого билирубина, активность щелочной фосфатазы и так далее. При этом, согласно инструкции к применению, гепатопротекторный эффект Гептрала сохраняется на протяжении трех месяцев по окончании лечения.

Когда назначают?

Гептрал или его аналоги применяют при поражениях печени различного происхождения, в том числе токсических, алкогольных, вирусных, лекарственных, печеночной недостаточности. Важным показанием препарата является внутрипеченочный холестаз.

Благодаря антидепрессантным свойствам Гептрал используют для лечения абстинентного синдрома при алкоголизме и наркомании, особенно у больных с поражением печени.

NB! Биодоступность пероральной формы гепатопротекторов, содержащих адеметионин, невелика. Поэтому большинство клиницистов отдает предпочтение внутривенным инъекциям Гептрала, которые оказывают более выраженный эффект.

Эффективность с точки зрения доказательной медицины

Ситуация с доказательной базой Гептрала несколько напоминает таковую в отношении эссенциальных фосфолипидов. И в этом случае в нескольких исследованиях были продемонстрированы положительные эффекты препарата в отношении печени. И точно так же ни Гептрал, ни любой другой препарат, содержащий адеметионин, не зарегистрирован в США и большинстве стран Европы (за исключением Италии, где он и производится). Зато он успешно продается в аптеках Малайзии, Индии, Болгарии, Аргентины, Грузии, Украины, Мексики и Чехии. И да, на территории Австралии и Новой Зеландии он зарегистрирован как ветеринарное лекарство.

Таким образом, западный мир не принял Гептрал и не ввел его в стандарты лечения заболеваний печени, основываясь, опять-таки, на отсутствие достоверных клинических исследований, подтверждающих его эффективность. И это на фоне широкой популярности препарата в России и других странах СНГ, где адеметионин используется как для лечения амбулаторных больных, так и в стационарах.

Гепа-Мерц представляет собой оригинальный препарат, содержащий комплексное соединение L-орнитин-L-аспартат. В организме он быстро превращается в два самостоятельных действующих вещества - орнитин и аспартат. Гепатопротекторы этой группы выпускают в виде гранул для приготовления раствора для приема внутрь, а также ампул для внутримышечных и внутривенных инъекций. Наряду с Гепа-Мерц в РФ зарегистрированы его аналоги Орницетил, Ларнамин и Орнилатекс.

Механизм действия

Препарат работает за счет способности аминокислот, образующихся при его растворении, снижать концентрацию аммиака в плазме крови, нормализовать кислотно-щелочной состав организма, оказывая таким образом детоксикационное действие. Кроме того, Гепа-Мерц помогает снизить болевой и диспепсический синдром при отравлениях, а также нормализовать массу дела (например, при ).

Когда назначают?

Гепатопротекторы, содержащие это действующее вещество, назначают при острых и хронических патологиях печени, при которых повышается содержание аммиака в крови. Среди показаний к Гепа-Мерц также жировое перерождение печени различного происхождения.

Эффективность с точки зрения доказательной медицины

Ситуация с доказательствами и в случае с Гепа-Мерц и его аналогами такая же туманная, как и с предыдущими нашими героями. С одной стороны, в нескольких исследованиях была продемонстрирована его эффективность при циррозе печени, сопровождаемом повышением концентрации аммиака в крови. С другой, весьма сомнительными остаются результаты применения этого гепатопротектора при гепатитах, алкогольном поражении печени и других патологиях. И опять-таки, в западной медицине гепатопротектор, в состав которого входит L-орнитин-L-аспартат, не существует.

Гомеопатические средства и БАДы

Механизм действия средств с «гепатопротекторным эффектом», принадлежащих к этой категории, остается крайне туманным. Гомеопатические лекарства имеют настолько необъяснимое с точки зрения медицины действие, что его зачастую не могут объяснить и сами гомеопаты.

В отношении БАДов ситуация теоретически может быть более прозрачна, однако их состав не подвергается фармакологическому контролю. Что они содержат, в каких дозировках - тайна за семью печатями.

С точки зрения доказательной медицины гомеопатия - большой мыльный пузырь. Масса крупных исследований свидетельствует о полной несостоятельности гомеопатических лекарств. О БАДах и вовсе говорить не приходится, ибо даже состав их недостоверен.

Потребители, предпочитающие поддерживать печень с помощью гомепатических гепатопротекторов (Хепель, Галстена и др.) или биодобавок, должны понимать, что они играют в рулетку. Если им повезет, как везет, к примеру, тем, кто испытывает эффект плацебо, они, возможно, почувствуют облегчение. Не повезет - не почувствуют. Но нельзя упускать из виду и вероятность того, что эффект может быть негативным, ведь аллергические реакции или побочные эффекты (особенно, в случае с БАДами, имеющими сомнительный состав) никто не отменял.

УДХК - белая ворона в ряду гепатопротекторов

И вот, наконец, пришел черед рассказать о препарате, занимающем особое место в ряду гепатопротекторов. Оговоримся сразу, чтобы не томить читателя, - особое с позитивной стороны.

Урсодезоксихолевая кислота представляет собой желчную кислоту, которая в незначительных количествах вырабатывается в организме человека. Впервые препарат был получен из медвежьей желчи, но сегодня ее получают синтетически.

В отечественных аптеках этот гепатопротектор представлен плеядой торговых названий, среди которых:

• Урсофальк, самый дорогой, оригинальный препарат
• Урососан
• Урсодез
• Ливодекса
• Урдокса
• Урсолив
• Гринтерол
• Холудекасан
• Урсодекс и другие.

Механизм действия

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) проявляет комплексный иммуномодулирующий, гепатопротекивный, желчегонный эффект. Кроме того, она снижает уровень холестерина в крови и препятствует застою желчи.

Свойства гепатопротектора обусловлены его способностью стабилизировать мембраны клеток печени и защищать сами гепатоциты. Он угнетает всасывание холестерина в кишечнике, вследствие чего снижается его содержание и в желчи, а также увеличивает растворимость холестерина. Это качество позволяет препаратам УДХК не только защищать печень, но и способствовать растворению существующих холестериновых камней в желчном пузыре и желчных протоках и предотвращать образование новых.

Когда назначается?

Гепатопротекторы, содержащие урсодезоксихолевую кислоту, применяют при желчнокаменной болезни (только в случае подтвержденных холестериновых камней, что наблюдается в 80-90% случаев заболевания), а также остром и хроническом гепатите, токсических поражениях печени независимо от вида токсического вещества, спровоцировавшего заболевание, алкогольной болезни печени, дискинезии желчевыводящих путей. Кроме того, урсодезоксихолиевая кислота применяется в составе комбинированной терапии при муковисцидозе.

Гепатопротекторные препараты УДХК также применяют при холестазе, в том числе и у беременных - профиль их безопасности позволяет назначать и наиболее уязвимым категориям потребителей, в том числе детям раннего возраста.

Эффективность с точки зрения доказательной медицины

Гепатопротекторы, содержащие УДХК, - чуть ли не единственные представители этой фармакологической группы, у которых нет разногласий с доказательной медициной. Многочисленные исследования свидетельствуют, что это лекарство действительно эффективно работает при поражении печени различного происхождения, внутрипеченочном холестазе, алкогольном циррозе (улучшая прогноз заболевания), стеатозе и других патологиях печени.

И не менее веское доказательство того, что гепатопротекторы на основе УДХК действительно эффективны, - всемирное их признание. Средства этой группы зарегистрированы и широко применяются в развитых странах мира, в том числе в Швейцарии, Италии, Франции, Японии, Германии и других. Правда стоит отметить, что он и входят в группу холеретиков, способствующих растворению желчных камней, а не гепатопротекторов. Но на результат, в конце концов, этот аспект влияния не оказывает.

Таким образом, если искать ответ на часто возникающий у потребителей вопрос, - какой же гепатопротектор самый мощный, самый эффективный и вообще самый-самый - ответ будет однозначным: тот, который имеет доказанную эффективность, не подлежащую сомнениям даже при самом скептичном отношении. И этому требованию отвечает только одно действующее вещество - урсодезоксихолевая кислота.

«А как же остальные гепатопротекторы? - засомневается читатель, - ведь врач говорил (в статье написано, по телевизору сказали), что их эффективность тоже доказана?» Да, действительно, такие ситуации встречаются. И вот почему.

Клинические исследования: не все то золото, что блестит

Закачивая нашу беседу о современных гепатопротекторах, мы расставим точки над i в вопросе, который сбивает с толку многих потребителей (и, к сожалению, даже врачей), и дает им ложные представления об эффективности этих лекарств.

Дело в том, что результаты различных исследований лекарственных средств далеко не всегда достоверны. Чтобы исключить вероятность получения ложных данных, работа должна проводиться в соответствии с определенными требованиями, сформулированными в основных принципах доказательной медицины. Так, самыми достоверными считаются исследования, в которых участники разделены на несколько групп, принимающих изучаемый препарат и пустышки или другие средства сравнения (рандомизированное исследование). Ни один пациент не должен знать, что он получает - лекарство или плацебо (слепое исследование), а лучше, если об этом не знает даже врач (двойное слепое исследование). Важное условие достоверности - включение в работу большого числа участников - в крупных работах речь идет о тысячах добровольцев. И это далеко не все требования, предъявляемые к современным исследованиям.

Подобные эксперименты требуют и времени, и огромных материальных затрат. К тому же ни одна фармацевтическая компания не станет проводить их, если есть серьезные сомнения в результатах, ведь цель работы - подтвердить эффективность, зарегистрировать средство на максимальном количестве рынков, увеличить продажи и получить максимальную прибыль.

Чтобы выйти из ситуации и предъявить хоть какие-то «доказательства эффективности» компании-производители препаратов с сомнительной эффективностью прибегают к хитрости: они инициируют исследования практически с заведомо положительными результатами. Эти эксперименты проводятся в лучшем случае с несколькими десятками пациентов, а требования доказательной медицины перекраиваются на свой лад. Полученные данные, удовлетворяющие интересы производителя, используют для промотирования препарата - они звучат в рекламе, украшают буклеты и сбивают с толку потребителей.

Увы, подобная ситуация в странах СНГ - скорее правило, чем исключение. И потому в деле выбора безрецептурных лекарств должен действовать закон жестокого рынка: не все то золото, что блестит. Особенно когда речь идет о гепатопротекторах.

На сегодняшний день заболевания печени широко распространены среди населения Земли. Данный факт обусловлен сохраняющимся ростом вирусных, токсических, лекарственных, аутоиммунных воздействий на орган и, что особенно актуально в последнее время, метаболических расстройств на фоне ожирения и сахарного диабета .

В своей клинической практике врач-терапевт часто соприкасается с проблемой поражения печени у пациента как в рамках основной патологии, так и в качестве сопутствующего заболевания. При этом у больного может не быть специфических жалоб и болезнь печени диагностируется случайно при выявлении гепатомегалии и/или изменений биохимических печеночных проб.

Нередко, еще на этапе нозологической диагностики заболевания печени, таким пациентам назначаются гепатотропные препараты, часто называемые гепатопротекторами, выбор которых осуществляется, как правило, эмпирически или, в лучшем случае, с учетом синдромального подхода.

По имеющемуся определению, гепатопротекторы — это лекарственные средства, чье воздействие направлено на восстановление гомеостаза в гепатоцитах, способствующее повышению устойчивости органа к влиянию патогенных факторов, нормализации функциональной активности и стимуляции репаративно-регенераторных процессов в печени . К сожалению, до настоящего времени не сформировано окончательное суждение о границах применения, эффективности и безопасности этих препаратов, что обусловлено недостаточным числом контролируемых клинических исследований (КИ), отвечающих современным принципам доказательной медицины.

В клинической практике в большинстве случаев гепатопротекторы используются:

• при различных заболеваниях печени, в т. ч. ее экзогенных поражениях (лекарственных, алкогольных и пр.);
• при патологии внутренних органов, осложненной повреждением печени;
• как метод «медикаментозного прикрытия» при применении лекарственных препаратов, вызывающих поражение печени (некоторые антибиотики, парацетамол, индометацин, статины, противоопухолевые и противотуберкулезные препараты и др.).

Механизмы действия гепатопротекторов хотя отличаются большим разнообразием, однако могут быть сведены к нескольким ключевым, определяющим развитие фармакологических и клинических эффектов (табл. 1).

Заметим, что единой общепринятой классификации гепатопротекторов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто их разделяют в зависимости от происхождения, состава и механизма действия. С. В. Оковитым была предложена классификация гепатопротекторов, в нее вошли препараты, для которых гепатотропное действие является основным, преобладающим или имеющим самостоятельное клиническое значение (рис. 1) .

Применение препаратов этой группы в клинической практике крайне широко, поэтому ниже будет дана характеристика только наиболее часто используемых из них.

1. Препараты растительного происхождения

1.1. Препараты, содержащие извлечения из расторопши (Легалон, Силимар, Карсил, Гепабене), в качестве действующего вещества имеют флавоноид силимарин, представляющий собой смесь трех основных изомерных соединений: силибинина, силикристина и силидианина. Силибинин является основным компонентом не только по содержанию, но и по клиническому действию. Учитывая, что семена расторопши отличаются по накоплению основных биологически активных веществ в зависимости от условий произрастания и принадлежности к одной из хеморас (силибининовой или силидианиновой) , в клинике целесо-образно применять только стандартизированные по силибинину препараты.

Основные КИ по силибинину проводились с использованием его лекарственной формы для внутривенного введения (дигидросукцината натриевая соль). Наиболее изучен данный препарат был при лечении хронического вирусного гепатита С (ХГС) у пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином. В этом случае он оказывал антицитолитический эффект и иногда позволял снизить вирусную нагрузку . Однако, учитывая появление новых средств для безинтерфероновой терапии ХГС, перспективы применения препарата по этому направлению сомнительны.

При алкогольном и неалкогольном циррозе печени (ЦП) в одном исследовании внутривенное введение этого лекарственного средства также продемонстрировало увеличение выживаемости , тогда как в другом этот показатель не достиг статистической значимости .

Пероральные формы силибинина изучались при алкогольной жировой болезни печени (АЖБП), однако значимого влияния на смертность, гистологическую картину и лабораторные тесты получено не было . При неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) применение препарата в комбинации с эссенциальными фосфолипидами (ЭФЛ) и токоферолом (ВитЕ) позволило достичь уменьшения цитолиза, нормализации индекса НОМА, уменьшения выраженности стеатоза печени (по данным ультразвукового исследования (УЗИ)) .

Вероятно, окончательное суждение о возможностях применения силибинина при различной патологии печени можно будет сделать после проведения дополнительных КИ.

1.2. Препараты, содержащие извлечения из солодки (Фосфоглив), продемонстрировали в различных КИ антифибротическую, противовоспалительную и антистеатозную активность, в первую очередь, благодаря содержанию в них глицирризиновой кислоты (ГК).

При ХГС как внутривенное применение, так и комбинированное внутривенное и пероральное применение ГК позволяло добиться более выраженного снижения индекса гистологической активности у пациентов со 2-м и 3-м генотипом ХГС при более быстрой положительной динамике биохимических и гистологических параметров без влияния на вирусную нагрузку . Эти данные позволили включить Фосфоглив в национальные рекомендации по лечению ХГС в качестве адъювантного средства для пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином . Исследования, проведенные в азиатской популяции, свидетельствуют, что длительное применение глицирризината способствовало снижению вероятности развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у пациентов с ХГС, особенно не отвечающих на лечение интерферонами .

Недавно получены данные по эффективности последовательного (в/в, затем перорально) применения глицирризин-содержащих препаратов при НЖБП и АЖБП. При НЖБП 12-недельное применение Фосфоглива позволило достичь антицитолитического эффекта и снижения индекса NAFLD fibrosis score . У больных с АЖБП использование препарата в течение не менее 24 недель приводило к снижению уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, уменьшению индекса гистологической активности и фиброза в печени (ФП), а также поддержанию абстиненции .

1.3. Препараты, содержащие извлечения из других растений (экстракт листьев артишока, Лив.52 и др.), широко применяются в клинической практике как гепатотропные препараты с плейотропными эффектами.

Анализ применения препаратов этой группы у пациентов с различной патологией печени и желчевыводящих путей свидетельствует об их эффективности (по влиянию на суррогатные точки терапии), в первую очередь при наличии сопутствующей моторной дискинезии желчевыводящих путей. Это обусловлено тем, что для многих растительных препаратов характерно сочетание свойств холагога (увеличение продукции желчи), холеретика (повышение текучести желчи) и холекинетика (стимулирует сократимость желчевыводящих путей). При АЖБП и НЖБП, а также при ЦП препараты не продемонстрировали высокой эффективности .

Экстракт листьев артишока (Хофитол) обладает дополнительным детоксицирующим и диуретическим действием и может назначаться в период беременности.

2. Препараты животного происхождения (Гепатосан, Прогепар) в настоящее время используются значительно реже, чем другие гепатотропные препараты, из-за ограниченного числа КИ, позволяющих оценить их клиническую эффективность. По данным небольших исследований, Гепатосан способен ограничивать цитолиз, усиливать протеинсинтетическую способность печени . Прогепар при НЖБП (60 дней лечения) может несколько уменьшать выраженность цитолиза и холестаза, повышать качество жизни и уменьшать размеры печени .

3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) (Эссенциале Н, Эссливер, Резалют Про) являются одной из наиболее часто назначаемых в России групп гепатопротекторов. Несмотря на то, что по ЭФЛ проведено огромное число КИ, различия в дизайне их проведения и качестве исследований не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности.

ЭФЛ обладают преимущественно антицитолитическим действием. Обязательным условием их эффективного применения является использование адекватно высоких доз (1,8 г/сут перорально или 1,0 г/сут в/в) при достаточной длительности курсов лечения . Следует помнить, что внутривенная форма Эссенциале Н содержит дезоксихолевую кислоту как солюбилизатор (115 мг/5 мл), поэтому парентеральное применение препарата больше 2-4 недель нежелательно. В некоторых исследованиях показано негативное влияние парентеральных форм данных гепатопротекторов на синдром холестаза. В связи с этим авторами рекомендуется взвешенное отношение к применению ЭФЛ.

Обнадеживающие данные по применению ЭФЛ получены при НЖБП. Показано, что прием препарата в дозе 1,8 г/сут 24 недели, затем 900 мг в течение 48 недель дает удовлетворительный клинический ответ у 81% пациентов, способствует снижению цитолиза, выраженности стеатоза и фиброза у 29,2% больных. Однако прекращение лечения приводит к рецидиву заболевания .

Клинические исследования ЭФЛ при АЖБП с длительным приемом (2 года) не показали их влияния на процессы фиброзирования в печени, хотя благоприятное влияние на уровни трансаминаз и билирубина сохранялось .

4. Препараты с преимущественным детоксицирующим действием не являются классическими гепатопротекторами, но обладают способностью уменьшать токсемию, связанную с ПКН, за счет снижения образования или увеличения утилизации эндогенных токсикантов.

4.1. Препараты с прямым детоксицирующим действием (Орнитин-аспартат, Глутамин-аргинин) усиливают метаболизм аммиака в печени и головном мозге и тем самым уменьшают проявления печеночной энцефалопатии (ПЭ). Эффективность различных лекарственных форм орнитин-аспартата при ПЭ зависит от тяжести состояния больного и составляет от 40% при тяжелой энцефалопатии до 70-90% при легкой . Собственно гепатопротекторное действие препарата (антицитолитический и антихолестатический эффекты, нормализация белковосинтетической функции печени) уступает по выраженности детоксикационному эффекту.

4.2. Препараты с непрямым детоксицирующим действием уменьшают образование эндогенных токсинов (лактулоза, лактитол), активируют образование метаболитов, оказывающих детоксицирующее действие (адеметионин, Ремаксол) или ускоряют метаболизм токсикантов (метадоксин, фенобарбитал).

Лактулоза и лактитол, оказывая гипоаммониемическое действие за счет подавления образования аммиака кишечными бактериями, нашли свое применение у больных с ПЭ. При их использовании снижение концентрации аммиака в крови достигает 25-50%, что сопровождается уменьшением выраженности ПЭ, улучшением психического состояния и нормализацией электроэнцефалограммы примерно у 60-70% больных.

Адеметионин (SAM) также является одним из наиболее часто применяемых гепатопротекторов, благодаря наличию у него детоксицирующего, антихолестатического, умеренного холеретического (холагога) и антидепрессивного действия. По антихолестатическому и антицитолитическому эффекту препарат уступает урсодезоксихолевой кислоте (УДХК), хотя может уменьшать зуд с такой же эффективностью, как и УДХК.

В нашей стране применение препарата одобрено при ХГС в качестве препарата с антидепрессивным действием при комбинированной интерферон/рибавириновой терапии. Кроме того, он представляет интерес как средство базисной терапии при лекарственных поражениях печени.

Наибольшую эффективность адеметионин продемонстрировал при алкогольном ЦП (класс А-В по классификации Чайлда-Пью), позволив добиться снижения комбинированного показателя по смертности и частоте трансплантации печени за 2 года (16% vs 30%) . При НЖБП эффективность препарата оказалась не так высока, как ожидалось .

Ремаксол — инфузионный гепатотропный препарат, сочетающий свойства сукцинатсодержащего корректора митохондриальной дисфункции и сбалансированного полиионного раствора (в состав которого дополнительно введены метионин, инозин и никотинамид). Наиболее заметное действие он оказывает на проявления токсемии, а также цитолиза и холестаза, что позволяет его использовать в качестве универсального гепатотропного препарата при различных поражениях печени как в лечебных, так и в лечебно-профилактических схемах. Его эффективность установлена при ХГС, лекарственных (противотуберкулезными агентами) и токсических (этанолом) поражениях печени . Подобно экзогенно вводимому SAM, Ремаксол обладает мягким антидепрессивным и антиастеническим эффектом.

Метадоксин (Метадоксил) обладает направленным спектром действия, оказывая эффект при алкогольных поражениях печени за счет ускорения метаболизма и выведения продуктов распада алкоголя. При АЖБП применение метадоксина (перорально 1500 мг/сут) приводило к небольшому, но достоверному антицитолитическому и антихолестатическому эффектам, уменьшению выраженности жировой инфильтрации печени (по данным УЗИ) . Обнадеживающие результаты метадоксин показал при лечении алкогольных гепатитов .

Фенобарбитал используется преимущественно при функциональных гипербилирубинемиях в качестве индуктора ферментов микросомального окисления в печени.

5. Препараты желчных кислот (урсо-дезоксихолевая кислота (УДХК), обети-холевая кислота) в настоящее время выделены в отдельную группу гепатопротекторов, благодаря их широкому спектру действия и наличию важных плейотропных эффектов. У этих препаратов описаны цитопротективное, антиапоптотическое, антихолестатическое, холеретическое, антифибротическое, иммуномодулирующее, литолитическое действие. УДХК является единственным препаратом, показавшим эффективность при тяжелых холестатических заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) . В собственных исследованиях мы использовали препарат Урдокса, представляющий собой качественный препарат УДХК с биэквивалентностью, адекватной оригинальному препарату.

При НЖБП применение УДХК (а) снижает выраженность цитолиза и холестаза, уменьшает степень стеатоза (по данным гистологического исследования в некоторых КИ). При этом достичь такого результата удалось не во всех исследованиях, что не позволяет однозначно рекомендовать препарат при этой патологии . УДХК (Урдокса) также рекомендуется в качестве терапии сопровождения при профилактике и лечении поражений печени на фоне терапии статинами .

Большие надежды возлагаются на селективный агонист фарнезоидных (FXR) рецепторов с антихолестатическими и гепатопротективными свойствами — обетихолевую кислоту, показавшую лучшие результаты в лечении больных с НЖБП и сахарным диабетом второго типа .

6. Препараты разных групп (тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, Тиотриазо-лин) пока не имеют достаточной доказательной базы в КИ для того, чтобы сформировать мнение об их эффективности и безопасности при различной патологии печени.

Завершая краткую характеристику отдельных групп и препаратов, следует подчеркнуть, что для них характерны различные механизмы действия и фармакологические эффекты, что накладывает отпечаток на их влияние на основные клинико-биохимические синдромы поражения печени (табл. 2).

Обращает на себя внимание, что большинство гепатопротекторов обладает множественными эффектами, что дает возможность их назначения при сочетании клинико-морфологических синдромов поражения печени. К лекарственным средствам с наиболее широким спектром доказанного действия относятся Фосфоглив, УДХК, адеметионин и Ремаксол.

Учитывая, что гепатопротекторы обладают зачастую одновременно несколькими фармакологическими эффектами, у практикующих специалистов нередко возникают вопросы, ответы на которые являются принципиальными при выборе терапии:

1) В каких клинических ситуациях обязательно должны применяться гепатопротекторы?
2) Что представляют собой по составу конкретные гепатопротекторы, какова их доказанная эффективность и безопасность при поражениях печени различной этиологии?
3) Как сориентироваться в имеющемся арсенале данных лекарственных средств, а также их дженериках и каковы наиболее оптимальные схемы их применения?
4) Существуют ли универсальные гепатопротекторы?
5) Какой препарат можно безопасно назначить пациенту с полиморбидным фоном?
6) Надо ли назначать гепатопротекторы с различными механизмами действия одновременно и какие комбинации данных средств целесо-образны?
7) Какова этапность лечения гепатопротекторами и какова длительность их применения?

Чтобы ответить на все эти вопросы, прежде всего следует определиться в приоритетности терапии заболеваний печени в целом.

Как известно, феноменология болезней печени включает последовательные этапы прогрессирования в зависимости от стадии фиброзных изменений и, что важно, вне прямой связи с этиологией.

Т. е. все варианты хронических поражений печени развиваются по «универсальным» стадиям, проходя в начале этапы повреждения, далее различных стадий ФП и последующего ЦП (рис. 2).

Таким образом, общая цель при лечении всех заболеваний печени — предотвратить развитие и прогрессирование фиброгенеза, в том числе и на этапе ЦП, так как на этой стадии значимо возрастают риски трансформации в ГЦК.

Соответствующими точками приложения гепатопротекторов при этом являются как отдельные синдромы поражения органа в виде жирового гепатоза (ЖГ), воспаления (гепатита), нарушения оттока желчи (холестаза), так и базисные процессы в виде торможения прогрессирования ФП и ЦП, с последующим снижением риска формирования ГЦК.

Исходя из этого можно выделить следующие этапы гепатопротективной терапии:

I. Инициальный этап — направлен на экстренное «протезирование» метаболических процессов печени и купирование основных клинико-биохимических синдромов (см. табл. 2). Во время этого этапа осуществляются коррекция митохондриальной дисфункции и системы эндогенной детоксикации, восстановление мембран гепатоцитов, подавление ПОЛ, разрешение холестаза и ПКН. Данный этап служит подготовкой к базисной терапии заболевания печени и может продолжаться примерно от 2 до 8 и более недель.

II. Базисный этап — предусматривает прежде всего профилактику развития и лечение ФП и ЦП.

III. Поддерживающий этап — определен основным патогенетическим синдромом, не купированным на преды-дущих этапах, и ассоциированными клиническими состояниями (АКС). Примерами АКС могут служить эндотелиальная дисфункция (ЭД) и дислипидемия при НЖБП, иммунопатологический синдром при вирусных гепатитах, депрессивные расстройства при любых заболеваниях печени. Цель данного этапа — селективное «протезирование» не восстановившихся метаболических функций гепатоцитов. Данный этап проводится пролонгированно (иногда неопределенно долго) или по требованию.

Исходя из концепции ФП как базового процесса прогрессирования всех хронических поражений печени, при выборе приоритетных направлений на первом, инициальном, этапе терапии все основные клинико-биохимические синдромы следует рассмотреть с точки зрения их влияния на фиброгенез.

Как известно, наиболее значимым, независимым фактором прогрессирования ФП, кроме синдрома цитолиза, является внутрипеченочный холестаз. При этом большинство имеющихся шкал прогноза пациентов с ЦП (Мэддрей, МЭЛД, Глазго) для оценки риска декомпенсации включают показатели холестаза.

Т. е. все заболевания печени, сопровождаемые внутрипеченочным холестазом (гепатиты вирусной, алкогольной, лекарственной, аутоиммунной этиологии, первичные билиарный цирроз и склерозирующий холангит), требуют особого внимания, поскольку именно холестаз является крайне неблагоприятным прогностическим фактором, приводящим к быстрому развитию ФП, а иногда и ЦП уже через 3-5 лет при отсутствии его лечения. На фоне холестаза в печени возникает повреждение мембран митохондрий, микротрубочек, каналикул, активация гидролаз, некроз гепатоцитов, происходит ингибирование регенерации, cтимуляция апоптоза гепатоцитов и их иммунное повреждение за счет активации экспрессии антигенов класса II HLA .

Поэтому гепатопротекторами для первого этапа, при наличии внутрипеченочного холестаза, являются лекарственные средства, имеющие доказанную эффективность при этом синдроме, а именно УДХК (Урдокса), адеметионин и Ремаксол. Причем в случае внутриклеточного холестаза могут применяться все три препарата как средства, улучшающие функционирование транспортных систем желчных кислот на уровне микротрубочек гепатоцитов. При дуктулярном холестазе наиболее предпочтительно применение УДХК (Урдокса). По сути, она является единственным лекарственным средством, устраняющим любые виды внутрипеченочного холестаза, за счет активации кальцийзависимой альфа-протеинкиназы, стимуляции экзоцитоза в гепатоцитах и индукции холереза, богатого бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и выведению токсичных желчных кислот через кишечник.

Для второго, базисного, этапа наиболее перспективным гепатопротектором, обладающим прямым антифибротическим и антипролиферативным действием, на сегодняшний день представляется Фосфоглив. Благодаря содержанию в нем оптимальной комбинации основного антифибротического агента — ГК и антицитолитической составляющей — фосфатидилхолина.

Препарат эффективен в том числе и при вирусных поражениях печени. Так, в японской популяции было показано, что развитие ЦП у больных ХГС в течение 13 лет на фоне применения глицирризина (178 пациентов) по сравнению с контрольной группой (100 человек) составило 28% и 40% соответственно (р < 0,002), а возникновение ГЦК в течение 15 лет на фоне применения глицирризина (84 пациента) в сравнении с контролем (109 пациентов) наблюдалось у 13% и 25% человек соответственно (р < 0,002). Эти эффекты связаны со способностью ГК подавлять активность звездчатых клеток печени, угнетая синтез коллагена I и III типов .

Выбор лекарственного препарата на третьем, поддерживающем, этапе определяется ведущим клинико-лабораторным синдромом.

В зависимости от этиологии и характера поражения печени, инициальный и поддерживающий этапы имеют свои особенности, тогда как базисный этап во всех случаях предусматривает профилактику и лечение ФП (табл. 3).

Вирусные гепатиты В и С остаются важнейшей зоной применения гепатопротекторов. При этом противовирусная терапия, несмотря на ее «прорыв» в отношении эффективности элиминации вируса, тем не менее, может быть использована не более чем у 50-70% пациентов ввиду наличия к ней противопоказаний, достаточно высокой стоимости, плохой переносимости. Кроме того, необходимо учесть, что ее назначение сопровождается расходом основного внутриклеточного детоксиканта — глутатиона, нарушением синтеза белков переносчиков и транспорта жиров, с возможным последующим расстройством транспорта желчных кислот. В этой связи основными точками приложения гепатопротекторов при вирусных гепатитах являются:

1) подготовка к противовирусной терапии (уменьшение цитолиза, разрешение желтухи (холестаза), создание запасов глутатиона);
2) преодоление побочных эффектов противовирусной терапии (купирование цитолиза, холестаза, восстановление запасов глутатиона);
3) предупреждение развития фиброза — главная цель терапии гепатопротекторами, в том числе после завершения успешной противовирусной терапии;
4) синдромальная терапия при невозможности элиминации этиологического фактора (коррекция цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и ПКН).

Основными средствами, восстанавливающими запасы глутатиона, являются адеметионин и Ремаксол. Для купирования явлений холестаза применяют УДХК (Урдокса) и адеметионин, как упоминалось выше. В качестве эффективного антифибротического препарата у пациентов с вирусными гепатитами используют Фосфоглив.

Отдельного рассмотрения в отношении применения гепатопротекторов требует НЖБП, которая в популяции достигает 23-58%, а у лиц с избыточной массой тела — до 74-98%. Заболевание имеет определенную последовательность стадий: ЖГ, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), ФП и ЦП. При этом ФП может формироваться еще на этапе ЖГ, вследствие апоптоза перегруженных липидами гепатоцитов. Как свидетельствуют результаты метаанализа 2012 г., ФП является самым значимым прогностическим фактором течения НЖБП, приводящим не только к развитию криптогенного ЦП, но и к повышению рисков сердечно-сосудистых катастроф в 3 и более раз . Это связано с тем фактом, что ФП способствует формированию синусоидальной портальной гипертензии и по существу является эквивалентом, отражающим выраженность ЭД .

Необходимо отметить, что в отношении лечения ЖГ в настоящее время убедительной доказательной базы по использованию гепатопротекторов не существует. Однако их назначение можно считать обоснованным в рамках адъювантной терапии АКС.

Одной из первоочередных целей патогенетической терапии НЖБП является подбор лекарственных средств, способствующих нормализации функционирования эндотелиоцитов (прямо или опосредованно) при различных проявлениях синдрома инсулинорезистентности. Описано позитивное влияние на ЭД препаратов УДХК. При оценке полугодовой терапии группы НАСГ препаратом УДХК (Урдокса) в дозе 17 мг/кг массы тела 3 раза с день в течение 6 месяцев было выявлено достоверное увеличение диаметра плечевой артерии (р < 0,005), что является проявлением вазодилатирующего действия препаратов, а также улучшение дилатирующей функции сосудов за счет показателей эндотелий-зависимой вазодилатации .

Отдельным показанием для терапии у больных НЖБП, в том числе с ЖГ, является применение препаратов с антифибротическим действием . Фосфоглив, один из немногих гепатопротекторов, который позволяет значимо влиять на проблему ФП у больных НЖБП.

Особого внимания заслуживает АЖБП, распространенность которой в российской популяции продолжает оставаться на высоком уровне. Прогноз при этом заболевании определяется прежде всего риском летального исхода от острого алкогольного стеатогепатита, который может манифестировать на любой стадии АЖБП — как на этапе ЖГ, так и при ФП или ЦП. При этом риск летальности зависит от выраженности холестаза, ПКН, стадии фиброзных изменений в печени и наличия АКС (патология сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, почек). Поэтому главной задачей в лечении АЖБП является профилактика летального исхода, прогрессирования ФП и коррекция АКС. Препаратами выбора среди гепатопротекторов в данном случае являются средства, которые эффективны для коррекции синдромов холестаза, цитолиза и ПКН. Наиболее часто применяются адеметионин, Ремаксол, Метадоксил, УДХК (Урдокса), ЭФЛ (при отсутствии холестаза). В качестве базисной терапии, направленной на предотвращение прогрессирования ФП, также как и при других хронических заболеваниях печени, применяется Фосфоглив .

Исходя из принципа этапности, в качестве практического применения предлагается схема гепатопротективной терапии при различных этиопатогенетических формах поражения печени (табл. 4).

В заключение ответим на поставленные выше вопросы:

1. Гепатопротекторы обязательно должны применяться во всех клинических ситуациях, сопровождаемых признаками повреждения печени (биохимические печеночные синдромы, ФП и ЦП), как при основной патологии органа, так и в целях «прикрытия», в случаях применения препаратов с потенциальным гепатотоксическим действием.
2. Существует большой арсенал гепатопротекторов, различающихся по составу и механизмам действия, применение которых должно быть дифференцированным, в зависимости от ведущего клинико-биохимического синдрома и наличия ФП. При этом, с точки зрения влияния на основной патологический процесс, выбор гепатопротектора определяется наличием у него доказательной базы, сформированной на основании имеющихся качественных КИ.
3. Наиболее целесообразным является использование оригинальных гепатопротекторов, а в случае применения дженериков следует ориентироваться на исследования, подтверждающие их фармацевтическую, биологическую и терапевтическую эквивалентность.
4. Универсальных гепатопротекторов не существует. В качестве препаратов выбора следует рассматривать средства с плейотропным механизмом действия и замедляющие процессы фиброгенеза в печени. Согласно рандомизированным КИ, наиболее полно отвечают этим требованиям Фосфоглив, УДХК и адеметионин.
5. Пациенту с заболеванием печени и полиморбидным фоном наиболее целесообразно назначать гепатопротекторы с наличием доказательной базы в отношении их безопасности (УДХК, Фосфоглив, адеметионин, Ремаксол).
6. Гепатопротекторы с различным механизмом действия можно, а в ряде случаев, при сочетании синдромов поражений и ФП, необходимо назначать одновременно. Наиболее оптимальными комбинациями могут являться: УДХК + Фосфоглив; УДХК + адеметионин + Фосфоглив; Ремаксол + УДХК + Фосфоглив; Фосфоглив + Метадоксил.
7. Этапность применения гепатопротекторов подразумевает наличие инициального (до 1-2 месяцев), базисного (6-12 месяцев или неопределенно долго) и поддерживающего этапов (от 1 до 3 месяцев или по требованию).

В целом предложенный подход этапного применения гепатопротекторов, основанный на собственном клиническом опыте, данных доказательной медицины и знаниях об универсальной этапности течения хронических заболеваний печени, дает реальную возможность повысить эффективность их лечения, особенно в отношении прогрессирования фиброзных изменений органа, трансформации патологического процесса в ЦП и ГЦК, а также предупреждения связанных с ФП ассоциированных состояний.

Литература

1. Olson J. C. Acute-on-chronic and decompensated chronic liver failure: definitions, epidemiology and prognostication // Crit Care Clin. 2016. Vol. 32, № 3. P. 301-309.
2. Sayiner M., Koenig A., Henry L., Younossi Z. M. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis in the United States and the rest of the world // Clin Liver Dis. 2016. Vol. 20, № 2. P. 205-214.
3. Оковитый С. В., Безбородкина Н. Н., Улейчик С. Г., Шуленин С. Н. Гепатопротекторы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 112 с.
4. Оковитый С. В., Суханов Д. С., Романцов М. Г. Гепатотропные средства: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2012. Т. 84, № 2. С. 62-68.
5. Щекатихина А. С. Гепатопротекторные свойства флаволигнанов // Труды Белорусского Государственного Университета. 2009. Т. 4, № 1. С. 27-48.
6. Yang Z., Zhuang L., Lu Y. et al. Effects and tolerance of silymarin (milk thistle) in chronic hepatitis C virus infection patients: a meta-analysis of randomized controlled trials // Biomed Res Int. 2014. 2014:941085.
7. Ferenci P., Dragosics B., Dittrich H. et al. Randomized controlled trial of silymarin treatment in patients with cirrhosis of the liver // J Hepatol. 1989. Vol. 9, № 1. P. 105-113.
8. Pares A., Planas R., Torres M. et al. Effects of silymarin in alcoholic patients with cirrhosis of the liver: results of a controlled, double-blind, randomized and multicenter trial // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 4. P. 615-621.
9. Bunout D., Hirsch S., Petermann M. et al. Controlled study of the effect of silymarin on alcoholic liver disease // Rev Med Chil. 1992. Vol. 120, № 12. P. 1370-1375.
10. Trinchet J. C., Coste T., Lévy V. G. et al. Treatment of alcoholic hepatitis with silymarin. A double-blind comparative study in 116 patients // Gastroenterol Clin Biol. 1989. Vol. 13, № 2. P. 120-124.
11. Loguercio С., Andreone P., Brisc C. et al. Silybin combined with phosphatidylcholine and vitamin E in patients with nonalcoholic fatty liver disease: a randomized controlled trial // Free Radical Biology & Medicine. 2012. Vol. 52, №. P. 1658-1665.
12. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Богомолов П. О. и др. Результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования ОРИОН: оценка эффективности отечественных препаратов Альтевир и Фосфоглив в комбинированной терапии больных хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. Т. 22, № 6. С. 27-37.
13. Manns M. P., Wedemeyer H., Singer A. et al. Glycyrrhizin in patients who failed previous interferon alpha-based therapies: biochemical and histological effects after 52 weeks // J Viral Hepat. 2012. Vol. 19, № 8. P. 537-546.
14. Ивашкин В. Т., Ющук Н. Д., Кожевникова Г. М. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. Т. 23, № 2. С. 41-70.
15. Ikeda K. Glycyrrhizin injection therapy prevents hepatocellular carcinogenesis in patients with interferon- resistant active chronic hepatitis C // Hepatol Res. 2007. Vol. 37, Suppl 2. P. S287-S293.
16. Недогода С. В., Чумачек Е. В., Санина М. С., Почепцов Д. А. Препарат «Фосфоглив» в терапии неалкогольной жировой болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования «ГЕПАРД» (PHG-M2/P02-12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 5. С. 16-22.
17. Винникова М. А., Усманова Н. Н., Ненастьева А. Ю., Пинская Н. В. Эффективность и безопасность препарата «Фосфоглив» при алкогольной болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования «ЯГУАР» (PHG-M2/P03-12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 4. С. 23-28.
18. Мехтиев С. Н., Зиновьева Е. Н. Соколовский С. В. Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования неалкогольного стеатогепатита. Терапевтические подходы // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 36-44.
19. De Silva H. A., Saparamadu P. A., Thabrew M. I. et al. Liv. 52 in alcoholic liver disease: a prospective, controlled trial // J Ethnopharmacol. 2003. Vol. 84, № 1. P. 47-50.
20. Fleig W. W., Morgan M. Y., Holzer M. A. The ayurvedic drug Liv. 52 in patients with alcoholic cirrhosis. Results of a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial // J hepatol. 1997. Vol. 26, Suppl. 1. Р. 127.
21. Иванченкова Р. А., Гаценко В. П., Атькова Е. Р. Энтеросан и Гепатосан в лечении диспепсии при хронических заболеваниях желчевыводящих путей // Поликлиника. 2009. № 2. С. 48-50.
22. Громова О. А. Комплексный гепатопротекор прогепар: опыт клинического использования // Профилактическая медицина. 2012. Т. 15, № 6. С. 61-63.
23. Gundermann K. J., Kuenker A., Kuntz E., Drozdzik M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases // Pharmacol Rep. 2011. Vol. 63, № 3. P. 643-659.
24. Gundermann K. J., Gundermann S., Drozdzik M., Mohan Prasad V. G. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update // Clin Exp Gastroenterol. 2016. Vol. 63, № 9. P. 105-117.
25. Dajani A. I., Abu Hammour A. M. A., Zakaria M. A. et al. Essential phospholipids as a supportive adjunct in the management of patients with NAFLD // Arab J Gastroenterol. 2015. Vol. 16, № 3-4. P. 99-104.
26. et al. I. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease: effects ondrinking behavior by nurse/physician teams // Alcohol Clin Exp Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1757-1764.
27. Lieber C. S., Weiss D. G., Groszmann R. et al. II. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease // Alcohol Clin Exp Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1765-1772.
28. Pérez Hernández J. L., Higuera de la Tijera F., Serralde-Zúñiga A. E., Abdo Francis J. M. Critical analysis of studies evaluating the efficacy of infusion of L-ornithine L-aspartate in clinical hepaticencephalopathy in patients with liver failure // Ann Hepatol. 2011. Vol. 10, Suppl. 2. P. S66-S69.
29. Mato J. M., Cámara J., Fernández de Paz J., Caballería L. et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial // J Hepatol. 1999. Vol. 30, № 6. P. 1081-1089.
30. Барановский А. Ю., Райхельсон К. Л., Марченко Н. В. Применение Гептрала в терапии неалкогольного стеатогепатита // Здоров`я Украiни. 2010. № 23. С. 42-43.
31. Martínez-Uña M., Varela-Rey M., Mestre D. et al. S-Adenosylmethionine increases circulating very-low density lipoprotein clearance in non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2015. Vol. 62, № 3. P. 673-681.
32. Medici V., Virata M. C., Peerson J. M. et al. S-adenosyl-L-methionine treatment for alcoholic liver disease: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial // Alcohol Clin Exp Res. 2011. Vol. 35, № 11. P. 1960-1965.
33. Virukalpattigopalratnam M. P., Singh T., Ravishankar A. C. Heptral (ademetionine) in patients with intrahepatic cholestasis in chronic liver disease due to non-alcoholic liver disease: results of a multicentre observational study in India // J Indian Med Assoc. 2013. Vol. 111, № 12. P. 856-859.
34. Ремаксол: механизм действия и применение в клинической практике. Часть 1. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 2. С. 16-21.
35. Ильченко Л. Ю., Оковитый С. В. Ремаксол: механизм действия и применение в клинической практике. Часть 2. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 3. С. 8-18.
36. Caballería J., Parés A., Brú C. et al. Metadoxine accelerates fatty liver recovery in alcoholic patients: results of a randomized double-blind, placebo-control trial. Spanish Group for the Study of Alcoholic Fatty Liver // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 1. P. 54-60.
37. Higuera-de la Tijera F., Servín-Caamaño A. I., Serralde-Zúñiga A. E. et al. Metadoxine improves the three- and six-month survival rates in patients with severe alcoholic hepatitis // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 16. P. 4975-4985.
38. Olsson R., Boberg K. M., de Muckadell O. S. et al. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis: a 5-year multicenter, randomized, controlled study // Gastroenterology. 2005. Vol. 129, № 5. P. 1464-1472.
39. Parés A., Caballería L., Rodés J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid // Gastroenterology. 2006. Vol. 130, № 3. P. 715-720.
40. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2016. Vol. 64, № 6. P. 1388-1402.
41. Григорьева И. Н., Поздняков Ю. М. Статины и урсодезоксихолевая кислота: сотрудничество или нейтралитет? // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. Т. 5, № 6. С. 51-54.
42. Mudaliar S., Henry R. R., Sanyal A. J. et al. Efficacy and safety of the farnesoid X receptor agonist obeticholic acid in patients with type 2 diabetes and nonalcoholic fatty liver disease // Gastroenterology. 2013. Vol. 145, № 3. P. 574-582.
43. Райхельсон К. Л., Прашнова М. К. Урсодезоксихолевая кислота: существующие рекомендации и перспективы парименения // Доктор. Ру. 2015. № 12. С. 50-56.
44. Rino Y, Yukawa N, Yamamoto N. Does herbal medicine reduce the risk of hepatocellular carcinoma? // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 37. P. 10598-10603.
45. Tsubota A., Kumada H. Therapeutic strategies for hepatitis C // Nihon Rinsho. 2004. Vol. 62, Suppl. 7 (Pt 1). P. 441-447.
46. Бабак О. Я., Колесникова Е. В. Участие печени в формировании метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Состояние проблемы // Сучасна гастроентерологя. 2006. № 4 (30). C. 8-12.
47. Драпкина О. М., Корнеева О. Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и сердечно-сосудистый риск: влияние женского пола // Фарматека. 2010. № 15. С. 1-5.
48. Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N. et al. Nonalcoholic fatty liver disease is a novel predictor of cardiovascular disease // World J. Gastroenterol. 2007; 13 (10): 1579-1584.
49. Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А. Жировая болезнь печени как фактор изменения риска сердечно-сосудистых «катастроф» у больных артериальной гипертензией // Лечащий Врач. 2015. № 5. С. 1-6.
50. Casino P., Kilcoyne C. M., Quyyumi A. A., Hoeg J. M., Panza J. A. The role of nitric oxide in endothelium-dependent vasodilatation of hypercholesterolemic patients // Circulation. 1993; 88: 2541-2547.
51. Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Смирнова М. Н. Фиброз печени как показание для терапии у больных хроническими гепатитами // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2015. № 1. № 2. С. 22-34.
52. Rockey D. C. Antifibrotic therapy in chronic liver disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3: 95-107.
53. Zois C., Baltayiannis G., Karayiannis P., Tsianos E. Systematic review: hepatic fibrosis — regression with therapy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 28: 1175-1187.
54. Мехтиев С. Н. Перспективы комплексной терапии больных алкогольной болезнью печени с выраженными стадиями фиброза // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 15-22.
55. Le M. D., Enbom E., Traum P. K. et al. Alcoholic liver disease patients treated with S-adenosyl-L-methionine: an in-depth look at liver morphologic data comparing pre and post treatment liver biopsies // Exp Mol Pathol. 2013. Vol. 95, № 2. P. 187-191.

С. Н. Мехтиев* , 1 ,
С. В. Оковитый**, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Мехтиева*, кандидат медицинских наук, доцент

В последнее время заболевания печени стали довольно частым явлением. Эти заболевания вызывают боли, серьезные проблемы со здоровьем и меняют всю дальнейшую жизнь. Однако современная фармакология готова предложить множество разнообразных способов облегчения страданий больного и в некоторых случаях его излечения. Одну из групп, которые обычно успешно применяются при заболеваниях и нарушениях работы печени, называют гепатопротекторами.

Лекарства, которые обычно успешно применяются при заболеваниях и нарушениях работы печени, называют гепатопротекторами

Принцип действия гепатопротекторов

Гепатопротекторы - что это такое? Они объединены в фармакологическую группу лекарственных средств разного рода, которая препятствует разрушению печени и стимулирует регенерацию всех клеток. Гепатопротекторы для печени мешают разрушению мембран внутри клетки и в результате воздействуют на нее положительно. Гепатопротекторные свойства подобного лекарства позволяют:

• Запустить механизм активности ферментных систем.
• Добиться усиления эффекта устойчивости к патологическим изменениям.
• Увеличить работоспособность детоксикационной функции.

Подобная терапия направлена на восстановление работоспособности органа, но действует она только в том случае, если больной откажется от разрушающих его организм веществ и алкогольных напитков, вредной пищи и образа жизни. Доказательная медицина подтверждает положительное действие подобных препаратов.

Важно подобрать лекарственные средства с правильным значением в зависимости от того, что необходимо пациенту. Это может быть лекарство с содержанием фосфолипидов, аминокислот или антиоксидантов.

Виды

Гепатопротекторные препараты включают в себя более чем 700 различных лекарственных средств, которые классифицируются на синтетические и природные в зависимости от происхождения. В основном это российские средства для восстановления печени. Также часто средства делятся по химическому составу на:

Гепатопротекторные препараты включают в себя более чем 700 различных лекарственных средств

• Антиоксиданты.
• Аминокислоты.
• Фосфолипиды.
• Витамины нового поколения.

Классификация средств по способу действия делит рейтинг гепатопротекторов на желчегонные препараты, лекарства на основе желчи и различные другие лекарства. Современные лекарства совмещают в себе лучшие и эффективные компоненты, которые максимально мягко и действенно работают на восстановление печени. Сюда относится относительно небольшой список препаратов гепатопротекторов с доказанной и неоспоримой эффективностью. В случаях, когда проблемы с печенью небольшие, то назначаются недорогие и поддерживающие орган средства.

Средства продаются в ампулах, в таблетках и в виде травяных сборов. Наиболее действенные среди них - инъекции в ампулах, однако подходят они не всем и назначаются при имеющихся поражениях органов. В случае легких проблем назначаются травяные сборы и некоторые виды таблеток, названия которых указаны ниже. Какой выбрать - из лучших или из дешевых? Не всегда качество зависит от цены на медикамент, поэтому сначала стоит проконсультироваться у специалиста.

Открывает перечень медикаментов «Резалют про», лучше всего он воздействует на симптомы гипотеза, модификации гепатита. Считается, что это самый эффективный препарат для поддержания работоспособности органа, он сокращает болезнетворные действие разрушительных влияний. Однако относительно других препаратов «Резалют Про» достаточно дорогой.

Еще один препарат под названием «Гептрал» является медикаментом с доказанной эффективностью только в России, Италии и Германии. Во всех остальных странах его применяют только в качестве БАД. Его применяют в основном для профилактики болезней печени, так как при тяжелых формах заболеваний он не оказывает значимого действия. Последние поколения этого препарата успешно поддерживают работоспособность печени и поддерживают ее.

Показания

Гепатопротекторы с доказанной эффективностью назначаются при различных заболеваниях печени, а также в случае воспаления или заболевания желчных протоков. Также их назначают, если болезнь поразила желчный пузырь. Чаще всего используют подобные препараты при следующих заболеваниях и нарушениях работы организма:

• Алкогольный гепатит.
• Пищевые инфекции и сильные отравления.
• При жировом гепатозе.
• При желчнокаменной болезни.
• Токсический гепатит.
• При холистазе.
• При раке на ранних стадиях.

Гепатопротекторы при гепатите С являются обязательным назначением от врача наряду с отказом от вредного образа жизни и соблюдением всех условий специалиста. Хороши подобные лекарства в случае, если человек долгое время вынужден работать с вредными и токсическими веществами или постоянно испытывает сильные физические нагрузки. Также они обладают противофиброзными свойствами и способствуют быстрой регенерации тканей печени, поэтому их эффективно применяют для снижения нагрузки на печень.

Гепатопротекторы для детей и беременных

В некоторых случаях появляется необходимость назначения гепатопротекторов при беременности, у новорожденных или маленьких детей младше пяти лет. Список подобных препаратов значительно меньше, чем для других групп населения, так как не проводились масштабные исследования .

При беременности можно применять эссенциальные фосфолипиды, так как они имеют доказательства эффективности применения и не имеют противопоказаний.

В некоторых случаях появляется необходимость назначения гепатопротекторов при беременности

Однако, он запрещен к применению детьми до 12 лет в первую очередь из-за отсутствия необходимого количества исследований по этому направлению.

Гепатопротекторы для детей имеют более деликатный состав и щадящее действие. К ним можно отнести препараты урсодезоксихолевой кислоты - Гринтерол, Урсо 100, Урсосан, Урсолив и подобные им. Данный о фактическом применении в педиатрии немного, но ни одно наблюдение не выявило серьезных побочных действий или противопоказаний. Легкие побочные эффекты в виде поноса, рвоты, аллергии и образования кальцинатов на желчных камнях проходят сразу, как только отменить прием лекарства.

Препараты с содержанием расторопши также не применяются у детей до пяти лет. Однако, с успехом используются для разрушения процесса окисления и токсичных соединений, а также для обновления таких элементов, как различные компоненты клеточной оболочки. К этим препаратам относятся Карсил, Гепарсил, Левасил и другие подобные.

И беременным и маленьким детям доступен прием лекарственных средств на основании артишока. Они обладают стимулирующим для желчеобразования и выведения свойством, помогают держать уровень холестерина на доступном уровне, а также имеет антиоксидантное действие.

Также у беременных возможно применение гепатопротекторов, которые имеют животное происхождение. Подобные средства можно применять для снижения интоксикации организма. Они способствуют регенерации тканей органа и используется это лекарство исключительно инъекционным способом. К таким препаратам относятся Сирепар и Эрбисол-Ультрафарм.

К гепатопротекторам с доказанной эффективностью относится список:

• Эссенсиале Форте.
• Фосфоглив.
• Ливолин форте.
• Сирепар.
• Карсил.
• Левасил.
• Урсосан.
• Уро 100.

Гепатопротекторы растительного происхождения

Природные гепатопротекторы давно известны как в медицине, так и в народе. Ведь именно с помощью некоторых растений много столетий лечили больную или отравленную печень.

В состав гепатопротекторов растительного происхождения часто входит расторопша

Гепатопротекторы растительного происхождения имеют наименьшее количество противопоказаний к применению по сравнению с аналогичными химически созданными лекарственными средствами.

Натуральные компоненты делают эти препараты безвредными для организма, если принимать их в ограниченных количествах. Подобные лекарства помогают улучшить пищеварение, нормализовать работу желчегонных ферментов и синтеза белка. Продаются подобные лекарства в таблетках и в виде сушеных трав. Чаще всего среди ингредиентов можно отметить:

• Плоды пятнистой расторопши.
• Семена тыквы.
• Цветки артишока.

Эти травы можно назвать основными при назначении для лечения печени и желчного пузыря. Кроме них часто можно найти в составе препаратов растительного происхождения тысячелистник, Кассию, хинное дерево, чистотел и дымянку лекарственную.

Животного происхождения

Гепатопротекторные средства, которые имеют животное происхождение, назначаются для поддержания организма в первую очередь людям, которые страдают наркотической или алкогольной зависимостью, жировой дистрофией печени, циррозом любой этиологии, а также злоупотребляющим алкоголем. Также подобные лекарства часто назначают при отравлении печени каким-либо ядом или передозировкой таблеток. Основными представителями вида можно назвать Гептрал, Гепадиф, Сирепар и Гепатамин.

Но стоит не забывать и о том, что лекарства подобной природы способны навредить организму, сделав иммунные реакции гораздо сильнее. В результате у человека проявляется аллергия, а если у него выявлен гепатит, то клетки его организма могут начать борьбу с собственными клетками человека. Помимо этого, всегда остается опасность, что человек заразится прионовой инфекцией животного, из печени которого был приготовлен препарат. Это может привести к дегенеративным изменениям и летальному исходу.

В Российской Федерации официально было зарегистрировано только два гепатопротектора с животным происхождением - Гепатосан и Сирепар.

Но не было зарегистрировано и записано ни одного доказательства того, что именно эти лекарства оказывают благоприятное и эффективное действие на печень. При этом потенциальная опасность от них есть всегда, поэтому их категорически нельзя применять в периоды острого заболевания, при тяжелых отравлениях или нарушениях работы органа, чтобы не привести к смерти пациента. У них есть ощутимый плюс - их можно приобрести только по рецепту специалиста. А значит, их не будут применять бесконтрольно.

Эссенциальные фосфолипиды

Печень имеет фосфолипидный слой, который подвержен разрушению из-за болезней, неправильного образа жизни и прочих негативных факторов. Гепатопротекторные средства и препараты с содержанием эссенциальных фосфолипидов помогают органу восстанавливать эту оболочку. Чаще всего их назначают детям разного возраста и беременным, а также кормящим матерям при проблемах в работе печени.

Их широко применяют в случае, если серьезно поражены ткани печени или образовано множество рубцов на органе. Современные препараты с их содержанием можно назначать практически при любых сильных поражениях органа , а также последние поколения этих препаратов отличаются отсутствием сильных побочных эффектов.

Когда клетки печени начинают нуждаться в восстановлении, то потребность в этом материале способны погасить эссенциальные фосфолипиды. Они запускают и ускоряют регенерацию клеток органа, помогают восстановиться обычной структуре печени и нормализуют метаболизм. Кроме того, занимаются регулировкой обмена липидов в организме и выводят холестерин из организма. Наиболее яркими представителями этого вида лекарств являются Эссливер форте, Фосфоглив, Эссенциале форте Н.

Препараты с аминокислотами

Чаще всего такие препараты, как гепатопротекторы с аминокислотами назначаются людям, которые имеют тяжелое поражение печени. Аминокислоты необходимы не только когда идет лечение печени, но и здоровым людям. Но в последнем случае достаточное количество полезных ферментов попадает в организм человека вместе с едой. Их назначают не часто, так как возможны серьезные побочные эффекты. Основное действующее вещество в этих лекарствах - адеметионин, орнитин или метионин.

Это вещество является кислотой, которая помогает организму и печени вырабатывать необходимое количество фосфолипидов, а также повышает ее способности к регенерации. Кроме того, это вещество является также антидепрессантом, но его эффективность до сих пор не доказана. Наиболее эффективно действуют препараты на его основе при внутривенном введении - до 90%, тогда как употребление таблеток для лечения печени способно удерживать эффективность на уровне 5-10%. Наиболее яркие представители этой группы - урсофальк, урсосан, гепа мерц гептрал.

Чаще всего назначают применение этих препаратов или эссенциале форте в случаях:

• Изменения органа под действием цирроза.
• Повреждения органа под действием ксенобиотиков.
• Отравление организма парами или веществами с содержанием бензола, мышьяка или других тяжелых веществ.
• В составе комплексной терапии сахарного диабета или недостатка белка.

Урсосан относится к комбинированным препаратам, который способен хорошо помогать как пациентам с желчнокаменной болезнью и нарушениями работы печени, так и без проблем в желчном пузыре. Чаще всего его назначают один раз в день на ночь. Урсосан способствует разжижению холестериновых камней и желчи, избавляя пациента от ее застоя, а также благотворно влияет на печень. Кроме того, его часто назначают при:

• Различных видах гепатита.
• Муковисцидозе.
• Различных размерах кисты в желчном пузыре и протоках.
• Атрезии желчных путей.
• Камнеобразовании в желчном пузыре.
• Проведении чистки желчного пузыря и печени.
• Биллиарном циррозе.

Гепа-Мерц помогает запустить процессы синтеза белка в организме, активировать цитологические ферменты

О том, как принимать застое желчи в организме этот препарат и сколько таблеток в сутки, можно уточнить только у специалиста, так как здесь могут быть индивидуальные назначения. Применение Гепамерца оправданно в случаях необходимости снижения в крови уровня аммиака, что негативно влияет на работу печени. Он помогает запустить процессы синтеза белка в организме, активировать цитологические ферменты.

Но если алкоголя выпить или есть много жареного, то данные препараты не смогут помочь. Кроме того, Гепа мерц или эссенциале запрещено употреблять в любом виде при нарушениях работы почек или непереносимости любого из компонентов лекарственного средства. Также важно обратить внимание на возможные побочные эффекты, такие как диарея, рвота и тошнота, вздутие живота, сухость во рту. При умеренном проявлении этих признаков побочных эффектов не нужно отказываться от их приема. Однако, если тошнота постоянно сопровождается рвотой и головокружением, а диарея не дает покоя, то лучше проконсультироваться и заменить эти препараты другими. Это может быть свидетельством непереносимости или низкой эффективности данных лекарственных средств.

На основе расторопши

Эта трава является одной из самых часто используемых в случае заболеваний печени. В этом растении хранится наибольшее количество микроэлементов и витаминов, а также огромное количество биологически активных веществ. Гепатопротекторы на основе расторопши включают в себя такие вещества:

• Селен.
• Цинк.
• Витамины группы В.
• Медь.
• Жирные кислоты.

Однако наиболее важным и действенным считается другой компонент расторопши - силимарин. Это комплекс веществ, который включает в себя силибин, силидианин и силикристин. Он обладает противовоспалительным, антиоксидантным и антитоксическим действием, а также ускоряет процесс регенерации тканей печени.

При острых течениях заболеваний или при токсическом поражении подобные препараты на основе расторопши малоэффективны, поэтому его можно будет применять в комплексной терапии.

Препараты на основе желчи

Препараты, в составе которых находится настоящая желчь животных, называются холеретиками. Они имеют гепатопротективное действие и назначаются при хронических застоях желчи, воспалительных заболеваниях печени и желчных протоках . В первую очередь к ним относятся хронический холангит и холецистит.

Для усиления эффекта их применяют в составе комплексной терапии вместе со спазмолитическими веществами, анальгетиками, слабительными и антибиотиками. Важно отметить, что они способны вызывать диарею и аллергические реакции в виде побочных эффектов. Однако, их нельзя применять, если имеются следующие противопоказания:

• Гепатит.
• Цирроз.
• Язва желудка.
• Эрозия слизистых оболочек ЖКТ.
• Панкреатит.
• Диарейный синдром.

Гомеопатические лекарства

Прием гомеопатических препаратов для поддержания состояния печени и лечения ее патологий очень распространено. Как правило, подобные средства не имеют побочных эффектов и дают хороший результат. Их можно использовать как во время терапии больного органа, так и для поддержания работы здорового.

Их можно приобрести в аптеке без рецепта от врача, но нужно помнить, что не стоит себе самостоятельно назначать даже подобные препараты. Гомеопатия включает в себя достаточно большой спектр лекарств, но наибольшим успехом среди них пользуются «Хепель», «Хелидониум» и «Галстена».

Бады

В отличие от лекарственных средств, Бады не могут навредить, так как не имеют химических элементов. Нужно понимать, что любой медикамент способен нарушить работу органа или отравить его, если его прием будет долговременным и интенсивным. Поэтому иногда стоит присмотреться к более безопасным средствам на натуральных компонентах, кроме того, они практически не имеют противопоказаний. Однако важно помнить и о том, что подобные средства не имеют такой же эффективности в лечении гепатита, острых состояний заболеваний или токсических поражений печени. Среди наиболее действенных БАД можно выделить:

• Гепавал. Чаще всего назначают при остром панкреатите, отравлениях, токсических не осложненных поражениях печени и воспалениях желчевыводящих путей.
• Куперс Нео. Помогает органу восстановиться и поддерживает его, а также защищает от возможных неблагоприятных действий окружающей среды и прочих факторов жизни.
• Гепатосол. Помогает равномерно распределить нагрузку на печень и активизировать печеночные ферменты.

Мнение врачей и современной медицины

Все врачи сходятся в одном мнении - гепатопротекторы помогают печени работать и восстанавливаться при правильно подборе и употреблении лекарств

Все врачи сходятся в одном мнении - гепатопротекторы помогают печени работать и восстанавливаться при правильно подборе и употреблении лекарств. Не доказано, помогают ли на самом деле БАД, гепатопротекторы на животной основе и витамины. Однако в случае заболевания не стоит отказываться даже от этих способов восстановления работоспособности органа . Растительные гепатопротекторы имеют доказанную эффективность, но не могут сравняться в эффективности с синтетическими веществами, которые назначают при тяжелых поражениях печени. Некоторые случаи заболеваний требуют употребления антибиотиков или других препаратов из-за возможных осложнений болезни или если выявляются хронические поражения органов больного.

Формы, в которых реализуются гепатопротекторы, разнообразны и зависят от нескольких факторов:

• Состояние здоровья пациента. Таблетки назначают при не тяжелых болезнях и нарушениях, а также в случаях, когда больной в состоянии проглотить таблетку. Если же пациент находится без сознания либо оно спутано, если его преследует рвота, то выбирается форма инъекций.
• Критичность начала лечения. Таблетки действуют не так быстро, как инъекции, поэтому если нужно срочно облегчить состояние больного, то выбирается форма инъекций.
• Химическое строение некоторых препаратов. Есть вещества, которые нельзя глотать, так как организм их просто переварит и выйдет так, что оно не оказывает нужного эффекта. При этом страну производителя можно не запоминать - все гепатопротекторы имеют аналогичное химическое строение.

Мнения врачей единогласны в том, что применять препараты для поддержания печени нужно. Однако, начинать их прием можно только если в этом есть необходимость - нельзя пить таблетки просто потому, что показалось.

Кроме того, лечение нужно выполнять подходящими лекарственными средствами, которые разрешены именно этой группе людей. То есть беременным можно только узкий круг препаратов.

Человек должен сам контролировать прием и не избегать его. Еще одно важное условие лечения печени гепатопротекторами - отказ от вредных привычек и неправильного образа жизни. Нельзя пить таблетки для поддержания и восстановления печени и запивать их алкоголем. Также нужно проводить обязательные исследования, чтобы вовремя выявить нарушения работы органа, различные виды поражений ткани печени и степень болезни. Некоторые болезни можно лечить исключительно в стационаре и не с помощью БАД. Пациент должен хорошо понимать, что при серьезных заболеваниях ему не помогут исключительно растительные гепатопротекторы, витамины или БАД. В этих случаях обязательно требуется серьезное лечение, которое будет включать комплексные препараты, направленные на поддержание работы всего организма.

Видео

Восстановление печени. Гепатопротекторы.

Препараты-гепатопротекторы – это синтезированные лекарства или растительные средства, оказывающие благотворное влияние на печень, защищающие её от негативного воздействия. Только в России к препаратам группы гепатопротекторов относят более семисот наименований – сюда входят как непосредственно средства медикаментозного действия, так и их комбинации.

Эффект лекарственных препаратов группы гепатопротекторов

Если вы ставим перед собой цель уяснить основные принципы лечения и очищения печени и , доступного в домашних условиях, то следует подробно поговорить о веществах гепатопротекторного действия. Их так и называют – лекарства-гепатопротекторы (то есть в примерном переводе с латыни, «защитниками печени»).

За последние годы арсенал такого рода средств значительно расширился, были синтезированы новые и найдены новые средства природного происхождения с благотворным действием на печень.

Однако существуют и проблемы. Так, до сих пор не принята единая медицинская классификация гепатопротекторов и других препаратов данного ряда. Специалисты не всегда сходятся во мнениях о том, какие средства следует относить к гепатопротекторам для печени, а какие - к лечебным препаратам. На данный момент их принято классифицировать по происхождению либо химическому составу. Таким образом, имеются растительные препараты, препараты животного происхождения; фосфолипиды, аминокислоты и их производные. Возможно, в отдельную группу следует выделить витамины и витаминоподобные препараты с антиоксидантным действием, которые оказывают избирательное либо преимущественное действие на клетки печени.

Вопрос об эффективности гепатопротекторов можно считать актуальным в связи с меняющимися условиями окружающей среды. Постоянное загрязнение воды и воздуха все новыми вредными примесями и во все большем количестве оказывает прямое патогенное действие на печень именно по той причине, что важнейшая функция ее - очищение организма и нейтрализация ядов. Между тем некоторые загрязнители окружающей среды являются печеночными ядами, т.е. разрушают клетки печени. Так как действие их постоянно, логично искать средства для соответственно постоянной защиты жизненно важного органа.

Оговорюсь сразу же: как это ни прискорбно, «панацеи», т.е. препарата, отвечающего всем необходимым требованиям, пока не найдено. Тем не менее, в современных условиях гепатопротекторы для лечения печени являются отличным средством и для профилактики заболеваний этого органа.

Механизм действия лекарств-гепатопротекторов

Единого механизма действия для гепатопротекторов определить нельзя, что понятно уже хотя бы в силу их химической разнородности. Но практически все они, вмешиваясь в обмен веществ в организме, изменяют вызванные повреждающими факторами внутриклеточные биохимические процессы - каждый по-своему. Многие представления о действии гепатопротекторов как о веществах, способных «поддержать» печень, являются эмпирическими, т.е. основаны на умозаключениях о том, как они должны действовать. В особенности это относится к препаратам растительного и животного происхождения. Это, конечно, «минус». Тем не менее, за все время использования гепатопротекторов эффект от их применения запротоколирован документально, получены свидетельства их пользы в плане улучшения функционального состояния печени, хотя лекарствами в полном смысле этого слова данные препараты не являются. Широко известные и применяющиеся уже десятилетиями препараты и «Эссенциале» являются хорошими примерами.

По самым последним научным и экспериментальным данным, большинство препаратов данной группы, используемых в настоящее время, обладают противовоспалительными, антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами, а также препятствуют прогрессированию фиброза печени. И это уже очень много. А если добавить такую характеристику гепатопротекторов, как усиление проницаемости клеточных мембран гепатоцитов, облегчая тем самым их работу, то польза таких средств несомненна. К сожалению, препараты растительного происхождения, например полученные из расторопши, оказывают и другие эффекты на организм, что делает их постоянное применение невозможным, и их применяют лишь курсами. В идеале же гепатопротектор должен быть средством, которое можно без риска для здоровья принимать длительное время, как многие витамины или микроэлементы.

Какие гепатопротекторы лучше для профилактики заболеваний печени? В настоящее время наиболее широко распространены следующие группы данной группы. Эссенциальные фосфолипиды активно применяются в клинической медицине, таблетированные формы назначаются курсами с целью профилактики либо ускорения выздоровления после болезни. Из препаратов этого ряда наиболее известны сегодня «Эссенциале форте», «Эссливер форте», несколько в меньшей степени - Фосфоглив.

Фосфолипиды могут быть эффективны при алкогольной болезни печени, а также при приеме с лечебной целью токсичных препаратов в качестве «лекарственного прикрытия», т.е. превентивной защиты клеток печени. Однако в плане улучшения функции органа в целом результаты менее утешительны. Кроме того, эссенциальные фосфолипиды не стоит применять при любого рода гепатитах: возможно усиление застоя желчи.

Из аминокислот и их дериватов сегодня наиболее широко используемыми в качестве гепатопротекторов препаратами являются адеметионин, а также орнитин. Адеметионин представлен на прилавках аптек под торговым названием «гептрал». Препарат весьма дорогостоящий, но и врачи, и пациенты склонны отдавать ему предпочтение в сравнении с орнитином.

А вот такие лекарственные препараты-гепатопротекторы, как гидролизаты и вытяжки из печени крупного рогатого скота, должны применяться в лечебной практике исключительно специалистами, в силу их потенциальной опасности для организма в определенных обстоятельствах.

Препараты-гепатопротекторы растительного происхождения

Говоря о гепатопротекторах растительного происхождения, прежде всего, стоит отметить расторопшу пятнистую. Основным действующим веществом этого растения является силибинин. Вытяжка же всех действующих веществ этой травы объединена под общим названием «силимарин». Из растительных гепатопротекторов на его основе наиболее широко известны «Легален» и «Гепабене». Существуют также различные биодобавки с экстрактом расторопши. Первоначально предполагалось, что данные препараты обладают свойствами антиоксидантов и могут быть эффективны как при химических (яд бледной поганки, четыреххлористый углерод и парацетамол), так и при вирусных повреждениях печени. Однако реальная клиническая практика не подтвердила эффективности этого растительного препарата-гепатопротектора при вирусном поражении печени.

Расторопша, тем не менее, пользуется популярностью, но надо помнить, что сказанное выше относится к лечению, а как профилактический препарат она недостаточно изучена, хотя и собран значительный материал, свидетельствующий о ее профилактическом действии.

Существует множество растительных средств, положительное действие которых на печень (лечебное либо профилактическое) доказано временем, но не относящихся к данному классу.

Гепатопротекторы: витамины и БАДы

Также стоит сказать о витаминах с антиоксидантным действием и витаминоподобных соединениях. При заболеваниях печени чаще всего используют витамины Е и С, а также липоевую кислоту. Исследования антиоксидантных агентов показали их эффективность во многих случаях, но не во всех. Так, исследование результатов комбинированного применения витаминов Е и С при неалкогольном циррозе печени не показало какого-либо улучшения. Тем не менее, витамины, имеющие гепатопротекторное действие, остаются, видимо, оптимальным выбором, если вы хотите поддержать свою печень на протяжении достаточно длительного срока (скажем, в периоде выздоровления или оказавшись в неблагоприятной с экологической точки зрения обстановке). Оба указанных витамина-гепатопрогтектора обладают антиоксидантной активностью, и принимать их без ущерба для здоровья в рекомендуемых дозах можно длительно.

Однако следует еще раз повторить: «идеального» гепатопротектора на сегодняшний день медициной не найдено. Хотя надо отметить, что доказанной в различной степени эффективностью обладает немало гепатопротекторов, в частности это препараты аминокислот и силимарина. А эффективность множества других растительных средств пока не доказана клинически, она требует дальнейшего изучения.

Отдельно требуется сказать о многочисленных сегодня БАДах-гепатопротекторах: надпись «пищевая добавка» вовсе не значит, что данное средство если и не эффективно, то уж безопасно в любом случае и печени вреда не нанесет. Особую осторожность следует проявлять в отношении тех препаратов растительного происхождения, которые широко рекламируются. Сегодня известно уже немало случаев, когда у БАДов обнаруживали гепатотоксичные свойства, особенно если они изготовлены из экзотических и редких растений. Поэтому без консультации врача применять фитопрепараты и пищевые добавки категорически не рекомендуется.

Даже если препарат качественный, могут возникнуть проблемы совместимости с другими лекарствами, в том числе и природного происхождения, которые вы принимаете.

Статья прочитана 3 269 раз(a).

Только один из них - урсодезоксихолевая кислота - является лекарством в классическом смысле. Все остальные мировая медицина считает БАД. Но это не означает, что гепатопротекторы неэффективны.

Защищать и восстанавливать

В 70‑х годах были сформулированы требования к «идеальному гепатопротектору»: он должен полностью всасываться при приеме внутрь, иметь эффект «первого прохождения» через печень (то есть расщепляться в этом органе до попадания в кровоток), связывать токсины или предотвращать их появление, уменьшать воспаление и подавлять фибриногенез (то есть тормозить фиброз - замещение собственной ткани печени соединительной тканью), стимулировать восстановление клеток печени.

«Интерес к гепатопротекторам сначала был очень высоким, но после того как многие из перспективных на тот момент препаратов показали недостаточную эффективность, снизился, - говорит профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Чандар Павлов . - В последние несколько лет интерес возрождается, что выражается возобновлением клинических исследований». Стоит добавить, что точные механизмы действия представителей этой группы изучены недостаточно и в большинстве случаев являются лишь предполагаемыми.

«Зачастую эффективность гепатопротекторов не подтверждена достоверными научными данными с высоким уровнем доказательности, - считает Юрий Кучерявый, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им А. И. Евдокимова Минздрава . - Вследствие этого применение большинства средств этой группы в широкой клинической практике является спорным».

Самая распространенная классификация гепатопротекторов делит их по происхождению. Первая группа - растительные препараты из расторопши пятнистой, чистотела, дымянки, артишока, тысячелистника, кассии. Во вторую группу входят препараты животного происхождения: гидролизаты печени крупного рогатого скота и урсодезоксихолевая кислота (ее, правда, сейчас получают синтетическим путем, но обнаружена она была в желчи медведя). Эссенциальные фосфолипиды составляют третью, а аминокислоты - четвертую группы.

Фаворит рынка

Эссенциальные (то есть относящиеся к сущности чего-либо) фосфолипиды входят в состав стенки печеночных клеток (гепатоцитов). При употреблении алкоголя, некоторых лекарств, отравлении токсическими веществами (как попавшими извне, так и образовавшимися в процессе обмена) они повреждаются. Основным предполагаемым механизмом воздействия препаратов, содержащих ЭФЛ (получают их из бобов сои), является восполнение дефицита фосфолипидов клеточной стенки, стабилизация мембран гепатоцитов и торможение процессов разрушения печеночных клеток.

В России ЭФЛ применяются часто, хотя в Европейском союзе и США они не используются в клинической практике, поскольку масштабное клиническое исследование, проведенное в 2003 году в США, не выявило никаких положительных влияний ЭФЛ на функцию печени по сравнению с плацебо. По словам старшего научного сотрудника отделения гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ «НИИ питания» РАМН Сергея Морозова , достичь приостановки воспаления, лишь укрепляя мембраны гепатоцита путем поставки извне фосфолипидов, не устранив при этом основную патогенетическую причину повреждения, - это было бы слишком хорошо, чтобы быть правдой. К тому же нет данных, что фосфолипиды растительного происхождения могут «встроиться» в мембрану. ЭФЛ при приеме внутрь обладают низкой биодоступностью, а при парентеральном введении имеют тенденцию накапливаться вовсе не в печени, а в других органах.

Только добавки

Гепафорте, Гепагард, Сибектан, ЛИВ-52, Тыквеол, Овесол являются биодобавками. Концентрация действующих веществ в них недостаточна, чтобы они могли использоваться при уже возникшем заболевании. То же относится к гомеопатическим препаратам.

Самым известным препаратом этой группы является Эссенциале Н. По данным DSMgroup, он опять возглавил топ брендов по стоимостному объему аптечных продаж в России (по итогам февраля 2014 г.) Показаниями к применению являются алкогольный и неалкогольный стеатогепатит (жировое перерождение печени), лекарственные и токсические поражения печени. Помимо него в эту группу входят Резалют Про, Эссливер, Эслидин (дополнительно содержит метионин), Фосфоглив (содержит глицирризин, получаемый из солодки).

Доказанная эффективность

Препараты расторопши пятнистой можно найти в каждой аптеке. Производители заявляют об их эффективности в качестве средств, «поддерживающих» печень. Их нельзя упрекнуть в прямом обмане, но они как минимум лукавят. Действительно, силимарин - смесь алкалоидов расторопши, основным действующим веществом которой является силибинин, обладает доказанным антифибротическим, антиоксидантным, гепатопротективным и антитоксическим действием. Имеются данные о наличии прямого и опосредованного противовирусного действия силибинина при хроническом вирусном гепатите С при внутривенном использовании. Кроме того, силимарин препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотоксических веществ, в частности ядов бледной поганки.

Однако все эти полезные свойства проявляют не все экстракты расторопши, а только полученные особым, весьма трудоемким путем.

«Сопоставление изомеров силимарина в их фармацевтической эквивалентности привело к выделению препарата Легалона в качестве эталонного силимарин-содержащего препарата, - говорит Сергей Морозов. - Биодоступность силимарина из необработанных экстрактов оказывается очень низкой». Легалон в соответствии с рекомендациями EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) является препаратом выбора для лечения лекарственных поражений печени, протекающих без холестаза. Другими препаратами на основе расторопши пятнистой являются Гепабене (дополнительно содержит экстракт дымянки), Карсил, Силимар, Гепатофальк планта (дополнительно содержит экстракт чистотела и куркумы яванской).

Медвежья сила

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) стоит особо в ряду гепатопротекторов, потому что единственная является лекарством, признанным во всем мире. Это желчная кислота, но в отличие от ЖК, вырабатывающейся в организме, она не токсична и не повреждает стенки гепатоцитов. Все механизмы действия УДХК сложны и на сегодняшний день окончательно не изучены.

Однако очень важным и доказанным ее действием является снижение насыщенности желчи холестерином за счет угнетения его всасывания в кишечнике, подавления синтеза в печени и уменьшения секреции в желчь. При первичном билиарном циррозе (то есть возникшем из-за застоя желчи во внутрипеченочных протоках) УДХК является основным препаратом выбора, увеличивающим продолжительность жизни, что продемонстрировали многочисленные клинические исследования.

Кроме того, УДХК применяется для профилактики образования и для растворения холестериновых желчных камней, а также при билиарном рефлюкс-гастрите. Показаниями, кроме этого, являются первичный склерозирующий холангит, хронические гепатиты с холестатическим компонентом (особенно алкогольные и лекарственные), внутрипеченочный холестаз беременных, хронические вирусные гепатиты (при невозможности противовирусной терапии или в комбинации с ней), неалкогольный стеатогепатит.

Эталонным препаратом УДХК является Урсофальк, который производится в Германии с 1979 года. Все другие препараты УДХК для регистрации в Евросоюзе должны предоставить данные о полной фармакологической и клинической эквивалентности Урсофальку для регистрации. Другие лекарственные средства, по мнению экспертов, являются аналогами и могут иметь различия как по эффективности действия, так и по побочным реакциям. Урсофальк к тому же имеет более высокую стабильность действующего вещества (5 лет) по сравнению с другими препаратами УДХК (4 года).

Двойное действие

Адеметионин синтезируется в организме из аминокислоты метионина и аденозина (АТФ). Это важнейший кофермент, который принимает участие в основных биохимических процессах. Подавляющее большинство клинических исследований по адеметионину проведено при алкогольной болезни печени.

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют об антиоксидантном и детоксицирующем действии адеметионина, а также об ускорении под его влиянием регенерации печеночной ткани и замедлении развития фиброза. Но, кроме гепатопротективных свойств, адеметионин является антидепрессантом, который показывает эффективность даже тогда, когда не действует классическая терапия трициклическими антидепрессантами. Предполагается, что адеметионин оказывает влияние на обмен нейромедиаторов - серотонина и дофамина, который нарушается при депрессиях.

Однако клиническое исследование J. Mato и соавторов (1999 г.) показало, что адеметионин эффективен для лечения только легких форм холестаза, тогда как УДХК эффективна как при легких, так и при средних и тяжелых формах заболевания. В связи с недостаточной доказательной базой FDA пока не может выдать разрешение на регистрацию адеметионина как лекарственного препарата. Поэтому в США он известен как пищевая добавка под торговой маркой SAM-e. Во всем мире он продается под торговыми марками Heptral, Gumbaral, Samyr, Adomet, Admethionine и Гептор.

Как лекарственный препарат Гептрал зарегистрирован в Италии и России и применяется при алкогольной болезни печени, токсических и лекарственных поражениях печени, холестатических состояниях и депрессиях. Биодоступность действующего вещества при приеме таблеток составляет всего 5% от принятой дозы, тогда как при использовании парентерального раствора она близка к 100%. Особенностью препарата является химическая нестабильность, которая обуславливает малый срок хранения.

И другие

Глицирризиновая кислота - вещество, получаемое из солодки. К настоящему времени в экспериментальных исследованиях описаны его противовоспалительное, антиаллергическое, антивирусное и иммуномодулирующее свойства.

В России глицирризин представлен одной лекарственной формой - комбинацией фосфолипидов и собственно глицирризина (Фосфоглив). Он выпускается в капсулах и порошке для приготовления раствора. Наиболее перспективна, по мнению медиков, инъекционная лекарственная форма препарата, так как при приеме капсул биодоступность глицирризина оказывается низкой.

Прогепар уже несколько десятилетий применяется в Германии и Японии для лечения цирроза печени, токсических и лекарственных поражений, сопровождающихся печеночной недостаточностью. Он представляет собой гидролизат печени молодых бычков (проверенных на коровье бешенство и другие заболевания, так что зара-зиться при его приеме невозможно), обогащенный аминокислотами и витаминами. Прогепар зарегистрирован в России в 2009 году. Заведующая кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ИвГМА Ольга Громова считает, что клинические исследования и практика свидетельствуют об эффективности Прогепара в терапии хронического алкогольного гепатита. Он доказал свое комплексное положительное воздействие не только на симптоматику и функционирование печени, но и на другие системы организма (иммунную, мочевыделительную, обмен витаминов).

Экстракт листьев артишока применяется, главным образом, как желчегонное при дискинезии желчных путей по гипокинетическому типу, хроническом некалькулезном холецистите, но его рекомендуют и при хроническом токсическом гепатите и циррозе печени.

Препарат не рекомендуется использовать при желчнокаменной болезни, остром гепатите и синдроме холестаза.

Положительное действие на печень оказывают тиоктовая кислота (Берлитион, Тиогамма), альфа-липоевая кислота - они используются в комплексном лечении сахарного диабета. Аминокислота таурин (Дибикор) рекомендуется для восстановления печеночной ткани при применении противогрибковых препаратов, а L‑карнитин - при длительном применении противо-эпилептического препарата Депакин (вальпроевая кислота).

Как видим, препаратов, которые претендуют на принадлежность к гепатопротекторам, немало. Несмотря на небольшое количество клинических исследований, они широко применяются в лечебной практике. Профессор Александр Шапошников, руководитель отделения превентивной онкологии лапароскопии и общей хирургии Ростовского НИИ онкологии, член Европейской ассоциации по заболеваниям печени , считает, что некоторая предвзятость лечебного сообщества по отношению к гепатопротекторам объясняется терминологической путаницей. «В одну группу отнесли вещества различных химических групп, которые имеют особые показания к применению, - считает он. - При их назначении необходимо опираться на клинические данные: наличие или отсутствие холестаза, фиброза и так далее». Чем точнее поставлен диагноз и установлена степень выраженности заболевания, тем эффективнее будет лечение гепатопротекторами. Это не специфическая российская мода, а мировая практика.