Осложнения аппендицита могут возникать как в отсутствии лечения, так и в период после проведенной операции по удалению воспаленного аппендикса.

Причины осложнений, как правило, кроются в отсутствии своевременной диагностики заболевания и медицинской помощи.

Если не пресечь развитие аппендицита, то после прохождения критической фазы заболевания осложнения могут быть самыми тяжелыми.

Развитие аппендицита

Первую операцию на отростке слепой кишки провел еще Ибн Сина, известный как Авиценна. С тех пор прошло много времени, и аппендэктомия стала самым распространенным видом срочной операции на брюшной полости.

Процедура удаления аппендикса и уход за больным после операции относительно просты, если не сопровождаются осложнениями.

Но иногда аппендицит приводит к летальному исходу. Чтобы разобраться в причине осложнений, нужно понять особенности течения заболевания.

Большинство пациентов, у которых проявляются симптомы и возникает необходимость удаления острого аппендицита, находятся в возрасте 20 – 40 лет.

Но столкнуться с воспалением червеобразного отростка могут и дети, и пожилые люди, хотя такие случаи встречаются намного реже. Симптомы в разном возрасте могут отличаться.

Существует разные гипотезы возникновения аппендицита. Основная описывает аппендицит как развитие воспаления после перекрытия просвета аппендикса какими-либо образованиями.

Патологические процессы и первые симптомы развиваются, когда возникает отек. Стенки отростка пережимаются, в результате чего нарушается отток лимфы и крови.

Внутри аппендикса скапливается слизь и образуется благоприятная среда для обитания множества бактерий, которые являются обычной фауной толстого кишечника.

Подобный «эффект жгута» может привести к некротизации тканей. Симптомы на этой стадии уже довольно выражены, а ситуация требует срочного удаления воспалившегося образования.

Активность бактерий усиливает патологический процесс. Слизистая оболочка аппендикса быстро изъязвляется, после чего воспаление, начавшееся в результате инфицирования и развития отека, достигает серозной оболочки аппендикса.

Обычно период изъязвления занимает около 12 часов, хотя бывает и молниеносное развитие аппендицита.

Со временем и внешняя оболочка поддается внутреннему давлению массы из некротизированной ткани, слизи, микробов и гноя и прорывается в брюшную полость.

Вследствие перфорации возникает перитонит. Это наиболее частый вариант развития аппендицита без своевременной медицинской помощи.

Виды и особенности течения аппендицита

Выше представлены самые общие понятия о развитии аппендицита, а на самом деле особенности течения зависят от множества факторов – возраста человека, расположения и формы аппендикса, наличия сопутствующих заболеваний.

Считается, что при хроническом течении колита, аднексита, холецистита или энтерита симптомы аппендицита будут не выраженными, а патологические процессы могут далеко зайти, прежде чем будут диагностированы.

Если это женщина, то тот факт беременна она или нет, тоже повлияет на симптоматику, течение болезни и послеоперационное восстановление.

Классификация В. И. Колесова выделяет два видов аппендицита:

1. острый аппендицит;
2. хронический аппендицит.

Спорной является этиология и сам факт существования хронической формы заболевания, но данная классификация представлена как наиболее широкий взгляд на проблему воспаления аппендикса.

Острый аппендицит по В. И. Колесову также имеет разновидности:

• поверхностный аппендицит характеризуется воспалением и отеком слизистой аппендикса;
• деструктивный аппендицит часто ведет за собой осложнения с прорывами отростка и излияниями содержимого аппендикса в брюшину. В. И. Колесов описывает флегмонозный вид, когда воспаление затрагивает уже все ткани аппендикса, а на слизистой видны изъязвления, и гангренозный вид, который характеризуется некрозом тканей;
• осложненный аппендицит вовлекает в воспалительный процесс и другие ткани, часто образовывая воспалительные конгломераты. Именно он становится причиной различных инфильтратов, пилефлебита и абсцессов.

Хронический аппендицит бывает:

1. первично-хроническим;
2. рецидивирующим;
3. резидуальным.

Осложнения острого аппендицита у детей чаще всего связаны с особенностями строения аппендикса. В юном возрасте это заболевание встречается редко, но если уж аппендикс воспалился, то потребуется срочное оперативное вмешательство, так как развитие патологических процессов будет стремительным.

Без лечения аппендицит обязательно повлечет за собой осложнения. Наиболее вероятной будет перфорация, которая может проявиться уже через сутки от начала аппендицита.

У детей преобладает деструктивный вид патологии, но после операции осложнения бывают крайне редко.

Осложненные виды аппендицита характерны особенно для пожилых людей. Связано это с тем, что с возрастом ткани аппендикса потеряют тонус, а лимфоидный слой истончается, что делает блокирование просвета червеобразного отростка маловероятным.

Но если патологический процесс все-таки появляется, то симптоматически заболевание почти никак себя не проявляет до критических изменений.

Поэтому у пожилых пациентов преобладают гангренозные формы с перфорацией и поражением сосудов.

Люди в возрасте тяжело переносят операции, а послеоперационное восстановление может занять больше времени.

Виды осложнений недуга до и после аппендэктомии

При развитии острого аппендицита без оперативного вмешательства можно наблюдать следующую картину осложнений:

1. В раннем периоде обострения аппендицита (в первые 2 дня), как правило, не наблюдается осложнений. В это время воспалительные процессы ограничены полостью аппендикса. Как правило, осложнения на этой фазе проявляются только юном возрасте;
2. Так называемый межуточный период длится примерно с 3 по 5 сутки. Именно в это время обычно и появляются осложнения. Как правило, либо происходит перфорация отростка и развиваются местные проявления перитонита, либо образуется аппендикулярный инфильтрат, или же воспаление захватывает сосуды, провоцируя развитие пилефлебита. Иногда осложнения сочетаются между собой;
3. На шестые сутки и после в поздний период осложнения уже не всегда поддаются операции. Перитонит приобретает разлитой характер, абсцессы и сепсис становятся более масштабными, в процесс втягиваются окружающие органы (печень и др.). Развивающийся пилефлебит может привести к летальному исходу.

В общем можно выделить несколько видов осложнений, развивающихся до операции:

• аппендикулярный инфильтрат;
• аппендикулярный абсцесс;
• перитонит;
• пилефлебит;
• флегмону забрюшинной клетчатки.

Основной проблемой аппендицита является то, что, в отличие от других заболеваний, воспалительный процесс развивается довольно быстро, сразу наблюдается острая фаза, а самым эффективным лечением на сегодняшний день является именно оперативное вмешательство, без которого практически невозможно справиться с опасной ситуацией.

Если к операции прибегли уже на стадиях осложнений, то послеоперационное восстановление может затянуться и сопровождаться различными «неприятными сюрпризами».

Осложнения острого аппендицита, проявляющиеся в послеоперационный период, делят на ранние (развивающиеся в течение двух недель после операции) и поздние.

Ранние осложнения в основном касаются именно заживления раны после операции:

• в ней может развиться гнойный воспалительный процесс;
• края раны могут расходиться, что иногда сопровождается эвентрацией;
• изредка у пациентов возникают кровотечения.

Поздние осложнения могут быть следствием операции или сбоя восстановительных функций организма, а иногда возникают в результате продолжающихся патологических процессов в брюшной полости:

• в этот период тоже бывают проблемы с заживлением раны после операции: образуются рубцы и невриномы, возникают абсцессы и инфильтраты, свищи или грыжа.
• в полости живота также могут развиваться воспаления: культит, абсцесс или инфильтраты.
• в ЖКТ после операции могут проявиться острые непроходимости, спайки или свищи.

Причинами, вызвавшими послеоперационное осложнение, могут быть:

• несвоевременная диагностика и отсутствие лечения аппендицита;
• врачебные ошибки;
• влияние сопутствующих заболеваний;
• невыполнение пациентом предписаний врача.

Несмотря на возможные трудности, на сегодняшний день аппендицит хорошо лечится, даже когда есть осложнения.

Главное – вовремя распознать опасные симптомы и быстро обратиться за медицинской помощью.

Министерство здравоохранения России

Воронежская государственная медицинская академия

имени Н.Н.Бурденко

Кафедра факультетской хирургии

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

медицинского образования

4к. Лекция 4

Воронеж, 2001 г.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (по стадиям течения)

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1)перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендику-лярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1)разлитой перитонит,2)аппенди-кулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены- пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Перфорация- развивается обычно на 2-3 день от начала присту­па при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки - у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов - сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти­ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в пра­вой повздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38º, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к оперании (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выде­ления отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурапил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета - протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасы­вание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписы­вается о обязательным указанием о необходимости операции - аппендэктомии через 2 – 2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно - операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы - развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дугласова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции - вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования- а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейко­цитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

I . ИлеоцекальныЙ абсцесс - развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяжа. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади - псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс - наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники - в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак­теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата- антибиотики, теплые клизмы 41-50º, спринцевание; при абсцедировании - появлении рязмягчения - вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскры­ваются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения - на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подши­вается к коже ануса или малой половой губе.

3. Подпеченочный абсцесс - вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс -(встречается относительно редко - в 0,2% случаев) - скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре - отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии - высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда желтушность кожных покровов.

При рентгеноскопии - высокое стояние и ограничение в подвиж­ности правого купола диафрагмы, выпот в синусе -"сотружественный эксудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение- хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

1. Внеплевральный доступ (по Мельникову) - по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.

2. Внебрюшинный (по Клермону) - по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

3. Трансабдоминальный - вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

4. Трансторокальный - через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное , если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное - если плевра прозрачна - видны экскурсии легкого - синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется - (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и векрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

5. По Литтману (см. монографию),

Пилефлебит - тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем - множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче­тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

Различают : I) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе; 2) рецидивирующий - при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность. Патанатомия - клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздош­ной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании - локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника - наличию деформации червеобразного отростка или отсут­ствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологи­ческих заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спасти­ческого колита, глистной инвазии (у детей-append. oxyuria), туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости- в 5,5% наблюдений).

Содержание

Хирургическое вмешательство по удалению аппендикса называется аппендэктомией. Это метод экстренного лечения при воспалении червеобразного отростка. Даже если операцию сделали вовремя, у пациента могут развиться осложнения. Частота возникновения последствия колеблется от 2 до 19-20%.

Причины осложнений при аппендиците

Последствия возникают как из-за послеоперационных повреждений или заболеваний соседних органов, так и из-за ошибок врачей.

К основным причинам относятся:

• запоздалая госпитализация больного;
• диагностические ошибки;
• поздно проведенная операция вследствие отказа больного, ошибок диагностики, организационных моментов;
• неточная оценка распространенности воспалительного процесса;
• отсутствие комплексного лечения в послеоперационный период.

Осложнения после аппендэктомии

Послеоперационные осложнения аппендэктомии возникают в течение 12-14 суток. Яркий признак их развития – резкое ухудшение состояния пациента. Каждое осложнение имеет несколько характерных симптомов, по которым их и диагностируют. На развитие последствий аппендкэтомии указывают следующие симптомы:

• повышение температуры;
• умеренная или резкая боль в животе;
• двустороннее вздутие;
• запор или диарея;
• тахикардия;
• метеоризм;
• учащенное дыхание.

Грыжа

Это частое явление после аппендэктомии. Проявляется выпадением фрагмента кишки в просвет между мышечными волокнами. Причиной чаще выступает несоблюдение рекомендаций врача. Основной симптом – припухлость в области послеоперационного шва. Со временем она увеличивается в размерах. Последствие не слишком тяжелое, но даже после хирургического лечения может рецидивировать.

Спаечные процессы

Самые частые последствия острого аппендицита – спайки. Они вызывают тянущую боль и дискомфорт в животе. При единичных спайках прогноз благоприятный. После курса рассасывающих препаратов или лапароскопии пациент выздоравливает. Множественные спайки опасны для жизни человека.

Инфицирование

При инфицировании брюшной полости еще до аппендэктомии может развиваться послеоперационный перитонит. Последствие возникает внезапно, его сложно предугадать. Кроме того, симптомы перитонита не всегда ясно выражены. Ранний признак – упорная икота, которая указывает на раздражение диафрагмальной брюшины желудочно-кишечным содержимым.

Риск развития перитонита – 1%, но патология является основной причиной смерти от аппендицита.

Пилефлебит

Это тяжелое осложнение, которое представляет собой гнойный тромбофлебит вен портальной системы. У пациента быстро развивается интоксикация, появляется лихорадка, увеличиваются печень и селезенка. При такой патологии летальность составляет 97%.

Кишечные свищи

Возникают у 0,2-0,8% пациентов. Свищи в кишечнике – тоннели, выходящие из органа на поверхность кожи. Это тяжелые осложнения после удаления аппендицита, они трудно поддаются лечению. В 10% случаев патология приводит к смерти пациента. На ранней стадии образования свища появляются боли в правой подвздошной области. Его произвольное открытие происходит на 10-25 день после операции.

Болевые приступы

Спустя 3-4 недели после удаления аппендицита уже не должно быть болевого синдрома. За такое время ткани уже регенерируются. Обезболивающие в этом случае не дадут эффекта, поскольку боль может указывать на спайки, грыжу. Необходимо сообщить об этом симптоме врачу. Прогноз зависит от того, чем вызвана боль.

Другие осложнения

В отдельную группу выделено еще несколько осложнений аппендэктомии. Они связаны с послеоперационной раной и работой внутренних органов. Так, после удаления аппендицита могут возникнуть следующие патологии:

• Послеоперационные абцессы. На их долю приходится 19% среди всех внутрибрюшных гнойников. При неглубоком абсцессе раны прогноз благоприятный, при глубоком возможно развитие перитонита.
• Динамическая кишечная непроходимость. Встречается редко, вызывает вздутие живота, не связанное с болями. Симптом нарастает и вызывает проблемы с пищеварением, рвоту содержимым желудка, а затем – желчью. При длительном вздутии повреждается кишечная стенка. В нее проникают бактерии, что ведет к перитониту.
• Аппендикулярный инфильтрат. Встречается у 1-3% пациентов. Яркий признак – малоподвижное, опухолевидное, малоболезненное образование в правой подвздошной области. Если нет тенденции к нагноению, то при соблюдении диеты и антибиотикотерапии инфильтрат рассасывается за 3-5 недель.
• Нагноение, расхождение швов операционной раны. Это самое частое, но менее опасное послеоперационное осложнение. Врач ушивает рану заново, проводит антисептическую обработку, назначает антибиотики. Рубец при этом будет более грубым.
• Кровотечение из культи червеобразного отростка в брюшную полость. Чаще возникает при деструктивном аппендиците. Это грозное последствие, которое на ранней стадии может никак себя не проявлять. Характерный признак – постепенно нарастающая боль в животе. Прогноз благоприятный при своевременном вскрытии брюшной полости и остановке кровотечения.

Осложнения острого аппендицита подразделяются по периодам возникновения на дооперационные и послеоперационные.

К дооперационным осложнениям относятся:

· аппендикулярный инфильтрат;

· аппендикулярный абсцесс;

· флегмона забрюшинной клетчатки;

· пилефлебит;

· перитонит;

· сепсис.

Послеоперационные осложнения классифицируются по клинико-анатомическому принципу:

I. Осложнения со стороны операционной раны: кровотечение из раны, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келоидные рубцы, невриномы, эндометриоз рубцов.

II. Острые воспалительные процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцессы прямокишечно-маточного углубления, межкишечные абцессы, забрюшинные флегмоны, поддиафрагмальный абсцесс, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распространенный перитонит, культит.

III. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: динамическая кишечная непроходимость, острая механическая кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечное кровотечение, спаечная болезнь.

IV. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии, кровотечение в брюшную полость.

V. Осложнения со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит (сухой, экссудативный), абсцессы и гангрены легких, ателектаз легких.

VI. Осложнения со стороны выделительной системы: острая задержка мочи, острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелоцистит.

VII. Прочие осложнения: острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.

По срокам развития послеоперационные осложнения подразделяются на ранние и поздние . Ранние осложнения возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

Поздними осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода. Среди них наиболее часто встречаются:

1. Из осложнений со стороны послеоперационной раны - инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

2. Из острых воспалительных процессов в брюшной полости - инфильтраты, абсцессы, культит.

3. Из осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта - острая механическая кишечная непроходимость, спаечная болезнь.

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.

2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, неправильной интерпретации имеющихся типичных для воспаления червеобразного отростка клинических данных и т. д.).

3. Тактические ошибки врачей (отсутствие динамического наблюдения за больными с сомнительным диагнозом острого аппендицита, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т. д.).

4. Ошибки в технике операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т. д.).

5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний смежных органов.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка и петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, париетальной брюшины, матки с придатками, мочевого пузыря, надежно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Он встречается у 0,2–3 % больных острым аппендицитом.

Клиническая картина . Аппендикулярный инфильтрат появляется на 3–4-е сутки после начала острого аппендицита. В его развитии выделяют 2 стадии - раннюю (прогрессирования, формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (ограниченную, плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается симптоматика, близкая к таковой при остром деструктивном аппендиците, в т. ч. с признаками раздражения брюшины, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В поздней стадии аппендикулярного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Диагностика. При постановке диагноза аппендикулярного инфильтрата решающую роль играет наличие клинической картины острого аппендицита в анамнезе или в момент осмотра больного в сочетании с болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования пальпируемый инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, незначительно болезненным, четким.

Инфильтрат легко пальпируется при больших его размерах и типичной локализации червеобразного отростка. В таких случаях он определяется вне проекции слепой кишки. У больных с тазовым расположением аппендикса инфильтрат находится в тазу, а при ретроперитонеальном и ретроцекальном аппендицитах - по задней стенке полости живота. Из-за глубины залегания внебрюшинные и ретроцекальные инфильтраты, а также инфильтраты у лиц с ожирением часто обнаруживаются только на операции.

При диагностике аппендикулярного инфильтрата используют пальцевое исследование через прямую кишку, вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию, ирригографию (скопию), колоноскопию.

Дифференциальная диагностика. Аппендикулярный инфильтрат дифференцируют со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидро- и пиосальпинксом, т. е. с заболеваниями, при которых в правой подвздошно-паховой области или в малом тазу определяется опухолевидное образование.

При проведении дифференциальной диагностики между аппендикулярным инфильтратом и вышеперечисленными заболеваниями важное значение придается изменению размеров опухоли на фоне консервативного лечения, назначаемого при аппендикулярном инфильтрате. У больных, страдающих раком ободочной кишки, яичника, они не уменьшаются.

Лечение. При аппендикулярном инфильтрате показано комплексное консервативное лечение. Назначаются постельный режим, щадящая диета в ранней фазе - холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры тела (чаще на 3–4-й день) - физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия и т. д.). Проводится антибактериальная терапия, выполняются двусторонняя паранефральная блокада 0,25–0,5 %-ным раствором новокаина по А. В. Вишневскому, новокаиновая блокада по Школьникову. Используется УФО крови.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4-х недель. По истечении последующего 2-3-х-месячного периода, в ходе которого полностью исчезают признаки воспалительного процесса в брюшной полости, выполняется плановая аппендэктомия. Это связано с опасностью возникновения рецидива заболевания. Отсутствие признаков уменьшения инфильтрата на фоне проводимого лечения является показанием к обследованию толстой кишки и органов малого таза. Возможно замещение инфильтрата соединительной тканью с образованием в брюшной полости плотной, болезненной воспалительной опухоли, нередко осложняющейся частичной кишечной непроходимостью (фибропластический инфильтрат). Таким больным иногда производится правосторонняя гемиколэктомия, а диагноз заболевания уточняется только после гистологического исследования опухоли.

При обнаружении во время операции рыхлого инфильтрата он разъединяется. Плотный , малоподвижный инфильтрат без признаков абсцедирования не разрушается, т. к. это сопряжено с угрозой повреждения образующих его органов. К инфильтрату подводят ограничивающие тампоны и микроирригаторы для введения антибиотиков. В послеоперационном периоде назначается медикаментозное лечение по изложенным выше принципам. При неэффективности консервативных мероприятий инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1–2 % случаев острого аппендицита. Он может формироваться в ранние сроки (до 1–3 сут) с момента развития воспаления червеобразного отростка или осложняет течение существовавшего несколько дней или недель аппендикулярного инфильтрата.

Клиническая картина и диагностика. Признаками абсцесса являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышенная СОЭ, напряжение мышц брюшной стенки, усиление боли в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли. Иногда развивается кишечная непроходимость.

Сонографически абсцесс определяется как анэхогенное образование неправильной формы, в просвете которого нередко виден детрит. Абсцессы небольших размеров трудно отличимы от кишечных петель, что требует проведения УЗИ в динамике в целях выявления конфигурации кишечника.

Лечение. Абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову или по Волковичу-Дьяконову. Доступ по Н. И. Пирогову используется для опорожнения абсцесса, находящегося глубоко в правой подвздошной области, в т. ч. ретроперитонеальных и ретроцекальных абсцессов. Производится рассечение тканей передней брюшной стенки до париетальной брюшины длиной 10–15 см сверху вниз, справа налево на 1–1,5 см медиальнее верхней горизонтальной ости подвздошной кости или на 2–2,5 см латеральнее и параллельно разрезу Волковича-Дъяконова. Затем париетальная брюшина отслаивается от внутренней поверхности подвздошной кости, что позволяет подойти к наружной стороне абсцесса. Доступ по Волковичу-Дьяконову применяется в случае прилегания гнойника к передней брюшной стенке.

После вскрытия и санации абсцесса при наличии в его полости червеобразного отростка он удаляется. В полость абсцесса подводятся тампон и дренажная трубка. Брюшная стенка ушивается до тампонов и дренажей.

При обнаружении поверхностно расположенного гнойника во время выполнения аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову абсцесс опорожняется и дренируется через произведенный разрез передней брюшной стенки. Если же он располагается глубоко, рана брюшной стенки ушивается. Гнойник опорожняется и дренируется по способу Н. И. Пирогова.

Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.

Кровотечение из сосудов брыжейки возникает в рез-те технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном/некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции.

Несостоятельность культи червеобразного отростка м/т развиться в первые часы и дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с деструктивными формами аппендицита, при кот изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости.

20. Поздние осложнения после операций по поводу острого аппендицита.

Поздние послеоперационные осложнения развиваются, когда истекает двухнедельный послеоперационный период. К ним относятся осложнения со стороны послеоперационной раны – абсцесс, инфильтрат, послеоперационная грыжа, лигатурный свищ, невриномы рубцов, келоидные рубцы;острые воспалительные процессы в брюшной полости – абсцессы, инфильтраты, культит;осложнения ЖКТ – спаечная болезнь и механическая острая кишечная непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость вызывается функциональными изменениями моторики кишечной мускулатуры без наличия каких-либо механических нарушений, препятствующих передвижению кишечного содержимого. Чаще всего бывает паралитического характера. Прекращается перистальтика кишечника, возникает вздутие с прекращением процесса всасывания и венозным застоем в стенке кишечника.Клиника: первым симптомом я-я вздутие кишечника, не связанное с болями. Нарастание вздутия сопровождается рвотой вначале содержимым желудка, затем желчью, а в поздний период каловыми массами. Длительное вздутие кишечника приводит к повреждению кишечной стенки, что сопровождается проникновением через нее бактерий в брюшную полость. Это ведет к появлению симптомов вторичного перитонита.

Послеоперационный инфильтрат образуется в илеоцекальном углу как следствие оставшейся инф-ии после удаления червеобразного отростка. При этом определяется опухолевидное образование в правой илеоцекальной области, болезненное при пальпации. Лечение послеоперационного инфильтрата консервативное: введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, УВЧ, пиявки.

Поддиафрагмальный абсцесс я-я осложнением перитонита и хар-ся скоплением гноя м/у диафрагмой (сверху) и внутренними органами - печенью, желудком, селезенкой, сальником, петлями кишечника (снизу). Абсцесс иногда может располагаться и в забрюшинном пространстве.

Абсцессы дугласова пространства образуются в рез-те стока воспалительного экссудата в полость таза. Одним из ранних признаков тазового абсцесса я-я дизурические явления, позывы на дефекацию, тенезмы, тупые боли внизу живота, ознобы, высокая температура. При ректальном и вагинальном обследовании можно определить болезненное выбухание в дугласовом пространстве. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок флюктуации, т.е. абсцесса. В начальном периоде этого осложнения проводят консервативное лечение (антибиотики, клизмы с настоем ромашки), а когда гнойник сформировался, производят его вскрытие.

Межкишечные абсцессы. Клиника: боли в животе, частый жидкий стул, ознобы, общая слабость. Затем появляются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. При пальпации живота выявляется опухолевидное образование в брюшной полости разной локализации, чаще в середине живота.

Пилефлебит - тромбоз брыжеечных и воротной вен. Развивается вследствие некротических процессов и тромбоза сосудов брыжейки отростка с последующим поражением мезентеральных сосудов и воротной вены. Тяжесть клиники определяется темпом и распространенностью закупорки печеночных вен. Осложнение чаще начинается остро, через 1-2 сут после аппендэктомии. У больного появляются сильные боли в надчревной области или правом подреберье, напоминающие по интенсивности приступы печеночной колики. Боли сопровождаются тошнотой, нередко кровавой рвотой, коллапсом. Для этого осложнения характерны температура гектического характера, появление желтушности склер и кожных покровов как следствие токсического гепатита. Отмечаются болезненность живота в правом подреберье, увеличение печени, асцит, печеночно-почечная недостаточность. Нередко серозный выпот наблюдается в правой плевральной полости. Иногда расширенная правая тромбированная воротная вена и отек печеночно-дуоденальной связки могут вызвать сдавление общего желчного протока с последующей механической желтухой.

ТЭЛА. Она возникает в первые 2 нед после операции. Клиника ТЭЛА зависит от величины эмбола и степени закупорки просвета артерии. При полной закупорке легочной артерии смерть наступает мгновенно или в ближайшие минуты после возникновения эмболии. Основным признаком этого осложнения является внезапное ухудшение общего состояния, проявляющееся сильной болью в груди, резкой одышкой, напряженным, прерывистым, частым дыханием и почти моментальным исчезновением пульса. Резкая бледность кожных покровов сменяется цианозом лица и верхней половины туловища. Наступает острая недостаточность правых отделов сердца, больной теряет сознание и быстро погибает.