George A. Rekers, Ph.D. Gender Identity Disorder.

В данной статье (переведена частично, не включено описание терапевтических вмешательств) дается описание клинических расстройств гендерной идентификации у детей, которые в дальнейшем часто приводят к гомосексуальности, трансвеститству и транссексуализму. Особый интерес представляют исследования автора относительно причин данного явления. Автор описывает свою модель терапии и высказывает предложения относительно того, в каком направлении должны идти исследования, если общество озабочено предотвращением появления подобных проблем.

Джордж Рекерс, Ph.D. , обладатель премии Зигмунда Фрейда за вклад в науку является профессором нейропсихиатрии и поведенческих наук, директором исследований по детской и подростковой психиатрии, председателем факультета психологии а школе медицины Университета Южной Каролины в Колумбии. Он является автором девяти книг, более 120 академических журнальных статей и бесчисленных глав в книгах. Он является редактором Справочника по детским и подростковым сексуальным проблемам (Handbook of Child and Adolescent Sexual Problems, Lexington/Jossey-Bass/Simon & Schuster, 1995)

В течение последних трех десятилетий, мы, американцы, стали свидетелями широко разрекламированного движения в образовании и СМИ, которое поставило под вопрос правильность и оправданность многих, если не сказать, всех, полоролевых разграничений в социализации детей. Телевизионные программы и пересмотренные учебные пособия использовались этими социальными силами для того, чтобы признать нормальными семьи с отсутствующим отцом, равно как и союзы различного вида неженатых людей, как просто альтернативные формы семьи, будто бы не несущие негативных социальных последствий.

Парадоксально, но в те же самые десятилетия в науках о душевном здоровье и поведении стали развиваться два процесса. Во-первых, было собрано масса исследовательских данных, которая вела к признанию частого вредного эффекта отсутствия отца во время нескольких критических стадий развития ребенка, включая негативное влияние на нормальное половое развитие и половое приспособление (см., к примеру, Biller, 1974; Hamilton, 1977; Hetherington, Cox & Cox, 1979; Lamb, 1976; Mead and Rekers, 1979; and Rekers, 1986b, 1992). Во-вторых, собранные в достаточном количестве данные клинического опыта и исследований позволили специалистам в области психического здоровья официально установить вновь открытую форму психопатологии – расстройство гендерной идентификации в детском возрасте». (Американская Психиатрическая Ассоциация, 1980).

Совсем недавно маятник внимания общественности качнулся в сторону апологетов «снятия всех различий, связанных с полом». Однако, объективный учет всех результатов исследований в области человеческого развития и клинические исследования требуют уважения и признания важности соответствующих половых ролей в семье и их особой важности для нормального развития гендерной идентичности ребенка.

Нормальное и ненормальное полоролевое развитие

В процессе естественной полоролевой идентификации в семье дети часто пробуют разные модели полоролевого поведения, учась правильно разграничивать мужскую и женскую роль. Некоторые мальчики иногда практикуют поведение, которое в нашей культуре традиционно считается женским, например, одевают платья, используют косметику или участвуют в игре с вынашиванием и воспитанием детей (дочки-матери). Также и многие девочки могут иногда брать на себя мужскую роль – становясь «папочкой», когда играют с домиками, или временно принимая на себя модели мужского поведения, в результате чего выглядят в глазах общества «бой-бабами». Этот тип временного и эпизодичного кросс-поло-типического поведения обычен для многих мальчиков и девочек и обычно составляет часть опыта обучения в процессе нормальной полоролевой социализации (Maccoby & Jacklin, 1974, Mischel, 1970; Serbin, 1980).

Однако в случаях патологии дети отклоняются от нормальной модели исследования мужского и женского поведения и развивают негибкий, компульсивный, устойчивый и жестко стереотипный паттерн поведения (Zucker, 1985). На одном крае находится поврежденная супермаскулинность мальчиков, которые растут агрессивными, разрушителями, использующими насилие в межличностном отношении, неконтролируемыми, и одновременно им не хватает мягкости, социальной чуткости в поведении (Harrington, 1970). Для этих преувеличенно гипермаскулинизированных мальчиков, которые приняли надаптивную карикатуру на маскулинность, требуется профессиональное вмешательство. Другая крайность наблюдается в феминизированных мальчиках, которые отвергают свою маскулинность до такой степени, что они непреклонно настаивают на том, что являются девочкой или что они хотят стать мамой и иметь детей (Rekers, 1981; Rekers & Milner, 1978; Rekers & Kilgus, 1997). Такой мальчик часто избегает игр с мальчиками, одевается в одежду девочек, в основном играет с девочками, пробует косметику и разные прически, проявляет типично женские манеры движения рук, походку и движения тела. Феминность этих мальчиков далеко превосходит нормальное преходящее, основанное на любопытстве исследование женского поведения и таки образом представляет собой серьезную клиническую проблему (Rekers, 1985d, 1985e). Хотя по расстройству женской гендерной идентификации существует мало исследований, также можно проследить параллельные условия неадаптивной гиперфеминности и гипермаскулинности у девочек (Rekers & Mead, 1979, 1980).

Одна из задач клинициста – различить нормальные фазы приспособления в психополовом развитии от гендерных нарушений, которые требуют специального терапевтичсеского вмешательства (Rekers & Kilgus, 1995; Rekers, 1995a). Чтобы продемонстрировать эту задачу, позвольте описать вам мальчика.

Карл (псевдоним) был направлен ко мне на лечение в возрасте 8 лет 8 мес. (Rekers, Lovaas & Low, 1974). Направивший доктор признал Карла физически нормальным по условиям доступного тогда биомедицинского тестирования. До того, как направить Карла ко мне, его обследовали две отдельных психиатрических службы и признали имеющим серьезную проблему кросс-гендерной идентичности.В одной из клиник Карла лечили с помощью семейной терапии в течение 8 месяцев – это была очень неудачная попытка облегчить его личные проблемы и его основные трудности во взаимоотношениях с семьей и сверстниками.

Он происходил из неполной семьи, а мать Карла за годы его жизни четырежды вступала в брак. У Карла был семилетний брат и сестра шести лет.

С четырех лет Карл говорил с женской интонацией и употреблял женские выражения. Он был очень словоохотлив, и темами его разговоров чаще всего были платья, роли матери, актеры, играющие женские роли, воспитание детей и женское нижнее белье. У него было несколько постоянно появляющихся женских восклицаний, например: «Боже милостивый!» или «О, мой дорогой!». Его женственные маннеризмы представляли собой гиперболизированно скользящую (как у геев) походку и движения рук. Дома он часто использовал полотенца для имитации женской одежды и длинных волос.

В общении со сверстниками Карл позволял мальчишкам дразнить его, никак на это не реагируя в ответ. Он предпочитал играть с девочками, с удовольствием беря на себя женские роли, и часто играя с сестрой в домик для кукол. Карла дразнили сверстники мальчики, называя его «бабой» и «гомиком». Он сильно боялся, что ему сделают больно, и симулировал болезни и травмы, только чтобы избежать игры с мальчиками. Не только сверстники считали Карла феминным, но и он сам относился к себе как к «бабе» и «шестерке», а его речь постоянно подразумевала, что он предпочел бы, чтобы его считали девочкой.

Феминное поведение Карла все больше вело его к изоляции от общества, насмешкам, и постоянному ощущению себя несчастным. Его мать, которая считала его феминные маннеризмы смешными до того, как ему исполнилось четыре года, была очень встревожена, когда они сохранились до восьми лет. Она очень хотела, чтобы он получил профессиональную помощь, и она попросила помощи и себе для того, чтобы решить связанные с семьей проблемы.

Расстройство, вызванное несоотвествием в измерениях

Доктор Карла определил, что физически его половой статус был как у нормального препубертатного мальчика с нормальным 46XY кареотипом. Его пол по документам был мужским, и мать растила его как мальчика. Его гендерная идентичность была как у девочки. Другими словами, у него была кросс-гендерная идентичность. Он называл себя «бабой» и «шестеркой», и это отражало один из аспектов его идентичности сексуальной роли. Его гендерное поведение было по преимуществу феминным.

Из-за его возраста, его сексуальная ориентация и генитальное взаимодействие не были определены во время его начальной оценки. Он не был вовлечен в сексуальное поведение.

Случай Карла показывает, как любое несоответствие по любым двум их этих психополовых измерений может вызвать психологический конфликт и связанные с этим проблемы неприспособления (Rekers, 1981b; Rosen & Rekers, 1980). Это подводит нас к различению Нарушения гендерно-ролевого поведения и Кросс-гендерной идентификации у мальчиков.

Нарушение гендерно-ролевого поведения

Нарушение гендерно-ролевого может присутствовать уже у мальчика трех лет, который имеет нормальную мужскую физиологию. Обычно, ребенка воспитывали как мальчика, хотя и отмечаются случаи, когда члены семьи передавали маленькому ребенку несоответствующие и двоякие сообщения относительно его физического полового статуса. Гендерная идентичность – обычная мужская, а не женская, хотя половая ролевая идентичность может варьировать от мужской гендерной роли до самоопределения себя «бабой» и «гомиком». Из-за этого случай с Карлом не является типичным примером нарушения гендерно-ролевого поведения. В этом расстройстве развития сексуальная ориентация может отсутствовать, не фигурировать в отчетах, или варьироваться — включая сексуальное возбуждение на мужчин и женскую одежду. На уровне сексуального поведения, у мальчика может присутствовать, а может и не присутствовать занесенная в карту история девиантного сексуального поведения или паттерны мастурбации, связанные с одеванием в женскую одежду или атрибуты.

Отличительные черты нарушения гендерно-ролевого поведения существуют на межличностном уровне, где любой из нижеперечисленных видов поведения наблюдается некоторое время: кросс-дрессинг (одевание в одежду другого пола), игра с косметикой, женственные манеры, избегание маскулинных видов деятельности, избегание сверстников мужского пола, превалирующее желание играть с девочками, женское тембрирование голоса, предпочтение женского содержания в речи, исполнение преимущественно женских ролей во время игр. Конечно, нарушение гендерно-ролевого поведения может встречаться как у мальчиков, так и у девочек, однако чаще наблюдается у мальчиков. Наблюдаются две крайности в ролевой негибкости относительно маскулинности или феминности как у мальчиков, так и у девочек. Два возможных хронических паттерна у мальчиков – либо чрезвычайная женственность в поведении, либо патологическая гипермаскулинность. У девочек — либо чрезвычайная мужественность в поведении, либо патологическая гиперфеминность.

Расстройство гендерной идентификации в детстве

Помимо поведенческих особенностей при нарушении гендерно-ролевого поведения, мальчик с расстройством гендерной идентификации также проявляет одну из следующих черт:

1. выражает желание быть девочкой или женщиной,
2. высказывает фантазии о том, чтобы вынашивать детей и кормить их грудью либо заявляет о своей женской идентичности или
3. просит удалить пенис.

У Карла – потенциально более серьезное расстройство кросс-гендерной идентификации. Это состояние включает гендерную идентификацию себя женщиной, включая просьбы о смене физического пола.

Я исследовал и отмечал (Rosen & Rekers, 1980) это различение между нарушением гендерно-ролевого поведения и нарушением кросс-гендерной идентификации. Теоретически, нарушение гендерно-ролевого поведения в развитии ребенка можно сравнить с взррослым состоянием трансвеститства, а проблема кросс-гендерной идентификации у детей может иметь параллель с взрослым состоянием транссексуализма. Однако требуется эмпирические исследования по развитию этого у подобных детей.

Кросс-гендерная идентификация у мальчиков является только одним из потенциально возможных типов расстройства гендерной идентификации, поскольку параллельное состояние встречается и у некоторых девочек.

Прогноз относительно детских гендерных расстройств

Когда в литературе ставится вопрос о атипичном гендерном развитии детей, практически всегла без исключения речь идет о случаях дефицита маскулинного развития у мальчиков, включая нарушение кросс-гендерной идентификации, нарушение гендерно-ролевого поведения и развитие гомосексуального поведения. Это наблюдение приводит нас к часто звучащему утверждению о том, что проблемы сексуальной дисфории и девиации возникают чаще у мужчин, чем у женщин, и могут являться отражением сравнительно большей озабоченности американских родителей по поводу феминного полоролевого поведения у мальчиков. Феминные полотипические формы поведения, которые являются начальным критерием наблюдения в случае выявления мальчиков с гендерными нарушениями, могут существовать в различных контекстах развития. Теоретически, существует вероятность, что прогноз и лечение нарушения гендерно-ролевого поведения и нарушения кросс-гендерной идентификации различны; но в этом направлении еще не проводилось исследований. Истории развития всех этих типов гендерных отклонений у мальчиков схожи с ретроспективными отчетами взрослых мужчин-транссексуалов, трансвеститов и некоторых гомосексуалов; а лонгитюдные исследования детей до подросткового возраста показывают, что большинство этих феминизированных мальчиков становятся гомосексуальными, а некоторые – трансвеститами и транссексуалами (Green, 1982; Zucker, 1985; Zuger, 1966, 1978, 1984).

До сих пор не существует какой-то общей оценки частоты этих разнообразных форм полоролевых нарушений.

Медицинское обследование пациентов, участвовавших в исследовании

За последние 12 лет более ста детей было направлено в мой проект гендерных исследований, получивший грант NIMH, для оценки и возможного лечения гендерных нарушений. Моя исследовательская команда провела полные психологические обследования приблизительно 70 из этих детей, и мы затребовали провести полный медицинский осмотр и подготовить отчет по медицинской истории от педиатра каждого ребенка. В добавок к этому к нам присоединился детский генетик для того, чтобы провести более полное медицинское обследование тех, кого направили для участия в проекте. По мнению генетика, основные эндокринологические исследования не требовались до тех пор, пока при физическом осмотре не обнаруживались какие-то аномалии. Таким образом, этой итогом обследования на выборке участников стало: медицинская история, физическое обследование, включая гениталии (внешне), хромосомный анализ, включая две клетки кареотипа и 15 посчитанных, а также исследования полового хроматина.

Все семьдесят детей с гендерными расстройствими были физически нормальными за исключением одного мальчика с неопустившимся яичком (Rekers, Crandall, Rosen & Bentler, 1979). Не было обнаружено свидетельств тому, что в период беременности матери принимали гормоны или что у матерей были случаи гормональных аномалий. Наши исследования не противоречили литературе по взрослым гендерным расстройствам, как, например, трансветститству и транссексуализму, которые встречаются у индивидов без каких-либо обнаруживаемых или измеряемых отклонений по любому из 5 физических уровней пола.

Важность семейных переменных

В рассмотренных нами случаях социальная воспитательная среда оказывала преимущественное влияние на этиологию психосексуальных нарушений. Я исследовал, как семейные переменные коррелировали со степенью гендерных нарушений в выборке, которой я располагал.

Зачем изучать семьи детей с гендерными нарушениями? Я убежден, что многое о нормальном жизненном цикле было выявлено именно благодаря изучению случаев отклонений, и это изучение пролило свет на критические процессы, связанные с нормальным социальным развитием.

На начальном этапе исследования семей этих мальчиков я сконцентрировался на их отцах, заменителях отца и мужских моделях, которые были доступны этим мальчикам. Исследовательская литература по психосексуальному развитию нормальных детей выявила, что именно отец является тем, чье ролевое поведение скорее всего формирует в семье поведение ребенка, соответствующее полу (Mead & Rekers, 1979).Характеристики, которые отмечаются как самы важные для формирования нормальной гендерной идентичности – это отцовская забота и доминирование. Для сравнения, литература по эффектам отцовской депривации указывает, что процесс усвоения сексуальной роли нарушается, когда отец либо физически, либо эмоционально отсутствует дома (Biller, 1974; Hamilton, 1977).

Влияние отсутствия отца на психосексуальное развитие бросается в глаза в проведенных ранее клинических исследованиях гомосексуалов и транссексуалов. Однако непосредственно исследований семей с гендерными нарушениями проводилось мало.

Семейные проблемы, связанные с гендерными нарушениями

Мое личное исследование семейных переменных, ассоциируемых с детскими гендерными расстройствами было основано на выборке мальчиков, оцененных нами на предмет гендерных нарушений, для которых мы провели три независимых психологических оценки, каждая из которых принимала во внимание следующие факторы: заявление о идентичности, историю переодеваний в одежду противоположного пола и частоту таковых, кросс-гендерное поведение во время игр, отношения ребенок-родитель, родительские аттитюды относительно гендерного поведения, взаимоотношения со сверстниками, успехи в учебе и социуме, эмоциональное состояние, и степень соответствия (конгруэнтность) диагнозов независимых психологов.

Два других клинических психолога, помимо меня, провели независимую диагностическую оценку каждого ребенка, и оценили его по 2 шкалам: гендерно-ролевого поведения и гендерной идентичности. Каждая из этих шкал представляла собой континуум от «нормы» до тяжелого расстройства (Bentler, Rekers & Rosen, 1979; Rekers, 1988a; Rekers & Morey, 1989a, 1989b, 1989c, 1990).

Одним из самых шокирующих фактов, которые я обнаружил, изучая семьи этих мальчиков, было наличие психиатрических проблем. Восемьдесят (80%) процентов матерей и 45% отцов имели историю проблем с психикой и (или) психиатрического лечения. Возможно, эти цифры завышены из-за того, что родители, которые искали ранее помощи для себя, в дальнейшем будут искать помощи и для своих детей, а другие родители с детьми с подобными проблемами к специалистам и не обращались. Однако, как бы то ни было, обнаруженные данные предполагают, что родители детей с гендерными расстройствами все же имеют необычайно высокую степень психологических проблем.

Наши находки относительно отцовской депривации у этих мальчиков находят себе много параллелей с литературой по разрушительным эффектам отсутствия отца на процесс нормального психосексуального развития.

У мальчиков с наибольшей степенью нарушений отсутствие отца наблюдалось во всех случаях. В оставшейся группе менее тяжелых случаев отсутствие отца зафиксировано в 54% случаев. Используя непараметрический тест вероятности Фишера, эта разница была принята как значимая.

Для всей группы из 46 человек, 37% не имели дома взрослой мужской ролевой модели (биологического оца или его заменителя). Согласно данным по переписи 1977 г. по США (которые применимы к данной выборке), только 12% всех белых детей жили только со своей матерью, без отца или лица, его заменяющего. Из 36 мальчиков в этом исследовании которые получили диагностическую оценку, 75% ребят с наиболее тяжелыми нарушениями и 21% менее тяжелых не имели ни биологического отца, ни его заменителя – статистически важная разница (p=.01 Fishers).

Восемидесяти процентам мальчиков, чьи отцы покинули семью, не исполнилось 5 лет на момент расставания, а средний возраст расставания составил 3,55 года. Табл. 2 показывает, что наиболее частая причина отсутствия отца был развод или расторжение отношений.

Из этих исследований и других исследований на малых выборках начинает вырисовываться стабильная картина. Мальчики с более серьезными гендерными нарушениями, по всей видимости, гораздо реже имеют мужскую ролевую модель дома, нежели те, у которых нарушения менее выражены (Rekers, Mead, Rosen & Brigham, 1983; Rekers & Swihart, 1989).

В целом, образ отцов детей с гендерными расстройствами, который складывается из этих данных, сильно отличается от образа идеального отца, который обеспечивает передачу маскулинности через свое физическое и психологическое присутствие, через активную включенность в детскую жизнь, принятие решений в семье, через лидерство, доминирование и заботу (Mead & Rekers, 1979).

Очень часто в доме в период раннего развития личности в доме не было мужской ролевой модели — отца, его заменителя или старшего сиблинга. Это отсутствие мужской ролевой модели, с которой можно было бы идентифицироваться, было более заметно в случае мальчиков с более выраженными нарушениями в сторону феминности. В случаях, когда отец или его заменитель присутствовал в семье, он обычно описывался как психологически отдаленный от семьи.

Эти разнообразные источники из клинического опыта позволяют предположить, что отцовские переменные кореллируют с нарушением мужской сексуальной роли, хотя и направление причинности между этими переменными логически вытекает, но не твердо установлена с помощью научного исследования. Идеальное будущее исследование в данной области должно представлять собой лонгитюдное исследование большого количества мальчиков случайной выборки при рождении, которая будет содержать достаточное количество мальчиков с гендерными нарушениями. Такое исследование сможет обеспечить точную каузальную очевидность. Достаточно будет иметь две группы для сравнения – нормальных мальчиков и мальчиков с другими нарушениями.

Послесловие

Многие не поверят, что успешная терапия возможна. Должен отметить, что в данном случае терапевтические вмешательства осуществлялись достаточно рано, пока психика еще только формируется, были комплексными и включали, в первую очередь, активное вмешательство семьи. Важно подчеркнуть, что терапия один-на-один не срабатывала, обязательно нужно было перемоделирование семейной ситуации, вмешательство в учебный процесс, изменение круга и моделей общения со сверстниками…

Грустно, когда человек говорит: я в течение полугода работала сразу с несколькими психиатрами, и ничего не добилась. Не удивительно. Во-первых, вряд ли была мотивация. Во-вторых, психика уже стабилизировалась, что складывалось с 1,5 лет и поныне, вряд ли можно переменить за 32 сеанса по 45 минут. В-третьих, не было комплексности. Результат вполне предсказуем.

Люди, страдающие гендерной дисфорией, полноценны по психическим и интеллектуальным показателям. Но при развитии определенных заболеваний психики (например, шизофрении) больной часто бредит сменой пола. Он утверждает, что на него оказывают влияние волны или излучения, из-за чего его пол уже изменился. Поскольку такие жалобы встречаются часто, то требования к психическому здоровью человека, желающего поменять пол, очень строгие: прохождение медицинского и психолого-психиатрического обследования.

Причины развития заболевания

Гендерная дисфория (расстройство гендерной идентичности) – заболевание психики, которое представляет собой нарушение в осознании своего пола. Другими словами, человек, имеющий данную болезнь, чувствует себя в противоположном теле. В социуме таких людей обычно называют транссексуалами.

Так как гендерная дисфория была признана заболеванием совсем недавно, причины этого расстройства до конца не изучены. Существует несколько гипотез:

• Биологическая основа гендерной дисфории. Разные болезни беременной женщины и нарушения в гормональном фоне могут привести к неправильному формированию психологического восприятия пола у ребенка. Чрезмерное количество тестостерона у будущей мамы оказывает негативное влияние на женский плод: приводи к мускулинности по мере взросления, и наоборот – увеличенная выработка эстрогенов может оказать влияние на мужской плод. Но не во всех случаях наступают эти изменения. Использование гормональной терапии - очень распространенное явление, поэтому пришлось бы наблюдать намного больше людей -трансгендеров, если бы ее применение обязательно приводило к нарушениям в идентификации пола.
• Несовпадение хромосомного и внешнего пола. Это случается, если у девочки присутствует адреногенитальный синдром, а у мальчика – синдром нечувствительности к андрогенам. При выраженной форме этих болезней случаются ошибки в определении пола в маленьком возрасте, и воспитание малыша проходит в соответствии со стереотипом противоположного пола. Только генетическая экспертиза поможет точно установить пол этого человека. Такие ситуации нельзя относить к «чистой» дисфории, но у них есть похожие симптомы. Некоторые заболевания эндокринной системы проявляют себя несовпадением в восприятии пола с точки зрения психологии и биологии.
• Скрытый гермафродитизм. В истории медицины встречаются случаи, когда во время обследования мужчины для подготовки операции по смене пола у него обнаруживались частично развитые половые органы женщины.

В данный момент главной причиной гендерной дисфории остается теория о внутриутробном нарушении развития плода.

Симптомы заболевания

Обычно гендерная дисфория начинает проявляться с раннего возраста. У таких детей возникает ощущение пребывания не в том теле.

У ребенка могут быть следующие симптомы:

• неприятие собственной одежды, желание носить одежду противоположного пола;
• отказ играть характерные роли, отдавая предпочтение противоположным;
• отсутствие желания выполнять процесс мочеиспускания в свойственной его полу манере: мальчик пытается делать это как девочка, и наоборот;
• острое желание, мечта об освобождении от собственных половых органов (мальчик хочет избавиться от полового члена, когда станет взрослым);
• начало периода полового созревания превращается в трагедию;
• упорное доказательство противоположности пола;
• отвращение к собственным половым органам, осознанное скрытие показателей пола (девушки разными способами прячут грудь, юноши – растительность на теле).

Подобные проявления нарушений в половой сфере значительно усложняют адаптацию больного в социуме. Переживания и страдания ребенка в подростковом возрасте ведут к появлению глубоких депрессий, иногда суицидальных мыслей.

Классификация болезни

Шкала Бенджамина показывает, что расстройство проявляется разными формами с определенными признаками. Данная классификация разработана для описания заболевания у биологического мужчины, но ее просто изменить под характеристику симптомов у женщин.

	Описание
Псевдо-трансвертизм	Человек принимает свой биологический пол, ведет обычную жизнь, создает семью с традиционными гендерными взглядами и ролями. Иногда переодевается в одежду противоположного пола для удовлетворения своего сексуального интереса, иногда меняется одеждой с партнером. Некоторые люди только представляют себя в таком виде или читают специализированную литературу. В жизни возможны любые сексуальные предпочтения. Смену пола или применение гормональной терапии не рассматривают.
Фетишистский трансвертизм	Безоговорочно воспринимает себя, гетеросексуален, иногда имеет место бисексуальность. Одежду другого пола время от времени носит для возбуждения, некоторые детали носит постоянно. Об операции и терапии даже не задумывается. Но в некоторых ситуациях использует двойное имя (женское и мужское). Иногда можно изменить состояние психотерапией.
Истинный трансвертизм	Идентифицирует свой пол с небольшими оговорками или не полностью. Носит противоположную одежду частично или постоянно, включая нижнее белье. Иногда долгое время соблюдает образ жизни, не соответствующий биологической роли. К смене пола сильного стремления нет, но от идеи полностью не отказывается. Сеансы с психотерапевтом в данном случае не принесет никаких результатов, но гормонотерапия в большинстве случаев улучшает качество социальной жизни.
Транссексуализм нон-оп	Идентификация гендерности сомнительна. Человек испытывает трудность в определении себя в качестве транссексуала или трансвестита. Одежду противоположного пола при возможности надевает часто, но этого мало, и чувство дискомфорта не уменьшается. Он может находиться в другом образе долгое время. Сексуальное влечение низкое, во многих случаях этот тип людей предпочитает и мужчин, и женщин. Решительных действий по смене пола не предпринимает. Помогает гормонотерапия для адаптации в обществе и улучшению качества жизни. Гендерная роль часто определяется под влиянием внешних обстоятельств.

ДИСМОРФОФОБИЯ

Это достаточно распространенное психическое заболевание (по некоторым оценкам до 13% людей подвержены ему). При этом состоянии человек чрезмерно обеспокоен своим обликом (в переводе с греческого дисморфофобия - страх недостатков своей наружности). На теле могут быть, конечно, незначительные дефекты, однако их выраженность не может объяснить столь острое и массивное чувство недовольства своим внешним видом.

К чертам характера, которые могут способствовать возникновению дисморфофобии, относятся перфекционизм, застенчивость, замкнутость и неконтактность, неуверенность в себе, чувствительность к непринятию другими людьми, боязнь отвержения или критики. Средства массовой информации, штампующие и пропагандирующие кумиров и звезд, также могут способствовать возникновению у человека КОМПЛЕКСА НЕПОЛНОЦЕННОСТИ и недовольства своей внешностью (человек не хочет быть собой, стремясь "дотянуть" до идеала, и ненавидит себя, если замечает, что это ему не удается).

Также детские переживания играют немалую роль. В частности, акцент значимых людей на приоритете внешнего облика, высмеивание внешних недостатков, полученные в детстве физические и сексуальные травмы, пережитые ощущения небезопасности и отверженности, пренебрежения и игнорирования в семье. Эти переживания могут быть результатом явного пренебрежения или как таковые чрезмерно интерпретироваться ребенком - как, например, чувство оставленности при разводе родителей.

Люди, подверженные дисморфофобии, не могут принять себя в своем обличии. Они ненавидят себя, навязчиво заняты рассматриванием своих (часто надуманных) изъянов в зеркале и других отражающих поверхностях, навязчиво трогают или ощупывают "дефектные" места на своем теле. Для сокрытия своих "дефектов" больные избыточно пользуются косметикой, носят особые прически или специально подобранную одежду (например мешковатые брюки и рубашки, пуловеры с высоким горлом), или, напротив, экстравагантно одеваясь и используя косметику и бижутерию, что должно привлекать внимание окружающих, отвлекая его от воображаемых "дефектов".

Иногда из дома выбрасываются зеркала, чтобы ничто больше не отражало "уродство" человека.

Дисморфофобики нередко стараются исправить свои недостатки с помощью радикальных методов, обращаясь к пластическим хирургам. А в результате - новое недовольство собой и усугубление страданий.

В наиболее выраженных случаях болезнь принимает характер бреда. При этом нередко "самолечение" - вплоть до попыток самостоятельного хирургического удаления "дефекта".

Вся жизнь дисморфофобиков оказывается в подчинении их болезненного внимания к своей внешности. Они замыкаются, избегают общения, не могут нормально работать. Даже самообслуживание и поддержка собственного здоровья могут нарушаться - если человек опасается из-за своего "дефекта" ходить в магазин или в поликлинику.

В целом можно говорить о том, что человек ограничивает свою СВОБОДУ с помощью своей болезни, замыкаясь в своем мирке, человек убегает от необходимости принимать свободные решения в своей жизни, если бы он снова окунулся в нее, выйдя из своего добровольного изгнания.

Дисморфофобия является проявлением повышенной самокритики человека в отношение собственной физической идентичности. Также играет роль боязнь угрозы этой идентичности, если окружающие, видя "дефект" или "уродство" человека, осмеют его. Отсюда склонность к отшельничеству, избеганию контактов с окружающими.

На фоне дисморфофобии могут развиваться депрессивные состояния. Нередко сочетание дисморфофобии с нарушением питания (анорексия, булимия), с навязчивыми расстройствами и социальной фобией. Панические атаки и продолжительные тревожные состояния (генерализованное тревожное расстройство) - частое отражение карусели мыслей о недостатках внешности. Для отвлечения и успокоения дисморфофобики прибегают к алкоголю, наркотикам, седативным препаратам.

Опасным спутников дисморфофобии является СУИЦИД, который оказывается нередко последним "выходом" для отчаявшегося человека. Выявлено, что самоубийства при этом заболевании встречаются значительно чаще, чем при депрессиях или маниакально-депрессивных расстройствах.

НАРУШЕНИЯ ГЕНДЕРНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ

Неприятие своего пола является серьезным ударом по собственной идентичности, которая оказывается расщепленной, нестабильной. Человек страдает и часто не может найти себя не только в сексуальной сфере, но и в прочих сферах жизни. Результатом является неприятие самого себя и стремление исправить ситуацию - например, с помощью трансвестизма (переодевание в одежды, перенимание поведения другого пола) или радикально меняя пол (транссексуализм). Но, как и в случае дисморфофобии, нередко возникает неудовлетворенность собой уже в новом обличии вплоть до возникновения тяжелых депрессий и проявления суицидальных тенденций.

В основе как дисморфофобии, так и нарушения гендерной идентичности лежит неприятие человеком себя таким, каким он является. Человек протестует против рамок, которые ему отведены судьбой (ТРЕВОГА ОГРАНИЧЕНИЯ СВОБОДЫ).

Вот один случай, описывающий сочетание нарушения гендерной идентичности и дисморфофобии:

Молодой человек 18 лет поступил в клинику в связи с усилившимся в последнее время чувство тревоги, непонятными страхами и паническими проявлениями. Он плохо спит, не может концентрироваться в разговоре с матерью. На ее расспросы он отвечает уклончиво и резко, и незадолго до госпитализации непосредственно стал высказывать мысли о том, что лучше бы ему вообще не жить.

Пациент при поступлении производил впечатление внутренне крайне напряженного человека, выражение лица было испуганным.

Обращала на себя внимание некая "странная" плавность его движений, некая "женственность" интонаций его голоса при разговоре.

Мать сообщила, что она последние несколько месяцев заметила странности в его поведении. Так, в фейсбуке он создал страничку под женским именем. В его комнате она часть находит женские журналы, а в его шкафу - тщательно припрятанные предметы женского туалета. Что касается еды, то он придерживается какой-то особой диеты, а иногда и вовсе целыми днями не притрагивается к еде.

Мать рано развелась с отцом - тот бросил их ради другой женщины. С отцом мальчик встречался после этого лишь пару раз - отец был занят другой семьей. Контакты с ним прекратились довольно быстро. После развода переехали к ее матери. Обе (мать и бабушка) старалась всю свою нежность и любовь подарить малышу, оставшемуся без отца, старались ничем его не травмировать. Мать ради этого так и не завела себе нового мужчину.

Пациент рос застенчивым мальчиком. В школе был очень тихим и плохо успевающим, потому что стеснялся отвечать у доски. По физкультуре у него были сплошные двойки, потому что он избегал занятия в группе. Учитель часто перед классом отчитывал его за неловкость и нелепость - все покатывались со смеху.

Он не особо играл с другими мальчишками. Особенно летом, когда выезжали на дачу - он никогда не ходил с ребятами на речку, сидел дома и что-то мастерил.

Пациент рассказал, что у него никогда не было сексуального контакта с женщинами. Впервые он заметил, что у него нет никаких чувств по отношению к противоположному полу, в 15-летнем возрасте, когда (как и все его сверстники) начал встречаться со своей одноклассницей. Вскоре он перестал встречаться с девушками.

В компании мужчин он чувствует себя свободнее, но не испытывает к ним также никакого сексуального влечения. Он даже не может себе представить, как это возможно - секс с мужчиной.

Ему не нравится его пол. Уже давно. Он с удовольствием одевает женские одежды, ему приятно чувствовать себя женщиной. Он бы хотел изменить свой пол.

В первый день он больше ничего не хотел рассказывать. Клиническое обследование не выявило каких-либо анатомических изъянов. Все первичные и вторичные половые признаки мужчины были на месте. Во время обследования было заметно сильное волнение пациента.

На следующий день пациент был очень взволнован, можно сказать - сильно напуган и растерян. Пришлось даже прибегнуть к седативному препарату. После этого он был готов говорить.

Он поведал, что самый большой его страх - умереть мужчиной. Ему мучительно стыдно лежать в гробу "в мужском теле". Поэтому он во что бы то ни стало должен изменить свой пол.

На вопрос, как он себе представляет операцию, что должно быть изменено, он ответил: "Все!". То есть, не только половые органы и грудь? "Нет, все - я ненавижу себя всего - все свое тело".

Оказывается, уже несколько лет он старается избегать зеркал, чтобы не видеть свое отражение. В своем доме он просто завешивает зеркала платками.

"Лицо с большим подбородком... Это ужасно... Ноги - тоже совсем мужские". А руки? "Руки - единственное, что мне дорого в моем теле. Руки - мои инструменты и помощники". И он рассказал, что он сам освоил монтаж аудиотехники и освещения, и его часто приглашают на различные мероприятия, на дискотеки - это занятие ему очень нравится.

Он не может раздеться в присутствии других - ему стыдно, что он мужчина. Даже мужское имя ему слышать невыносимо - оно каждый раз напоминает ему о возможности лежать в гробу в мужском обличии. Оттого он переживает панику, когда к нему обращаются по имени.

Он признался, что этот разговор был первым открытым разговором на эту тему. Теперь он чувствует большое облегчение и надеется, что может получить поддержку и помощь.

Думается, что семейная история свидетельствует наглядно о том, что женское окружение и почти полностью вытесненное и, скорее всего, негативно оцениваемое мужское население, сказалось на первичной идентификации пациента.

Издевательства в школе добавили ненависти к своему облику и возможностям своего тела. Потом появились прыщи на лице, волосы на ногах. Подбородок вырос. Бабушка говорила: "как у отца", и наверняка не без доли неприязни к этому "отцу", к единственному мужчине из тогдашнего близкого взрослого окружения пациента.

Так обострилось несоответствие внутреннего восприятия самого себя тому анатомическому "костюму", который невозможно снять и спрятать в шкаф, как он прячет свои тайком приобретаемые женские наряды.

У него не осталось в отношение самого себя почти никаких других чувств, кроме ненависти к мужскому телу, и к лицу с большим подбородком, а также стыда за то, что все могут (особенно легко - после его смерти, когда он не в состоянии будет защититься) видеть то, что он всеми силами пытается скрыть - то, что он мужчина. Разве только приятие своих рук, которые связывают его с миром и с самим собой.

Стоит особо подчеркнуть, что при отсутствии тяги к женщинам у пациента отсутствует и гомосексуальность.

Гендерная дисфория (расстройство гендерной идентичности) - заболевание, при котором индивид не принимает свой пол, присущий ему с рождения.

Мужчине или женщине не комфортно в своем теле, индивид желает изменить свою гендерную принадлежность.

Гендерная дисфория и нетрадиционная ориентация – разные вещи.

Человек нетрадиционной ориентации чувствует себя комфортно в своем теле, однако его влечет к людям своего пола.

Если человек страдает расстройством гендерной дисфории, то на психологическом уровне он будет ощущать себя человеком другого пола, а значит половое влечение гетеросексуально.

Индивиды с подобным расстройством считаются полноценными, как на психологическом, так и на интеллектуальном уровне. Бывают и исключения, например, при наличии эпизодов шизофрении или некоторых других психических заболеваний, то возможен бред смены пола.

В таком случае индивид может быть уверенным в том, что на него было осуществлено какое-либо воздействие, результатом чего может стать смена половой принадлежности. Из-за того, что подобные жалобы среди пациентов слишком часты, операционные вмешательства требуют предварительного тщательного изучения психического состояния пациента.

Защита прав человека с расстройством гендерной идентичности в нашей стране не имеет регулярной основы, общество к ним относится очень негативно, а также существует множество стереотипов и предубеждений к таким людям, в случае чего возникают выпады необоснованной агрессии.

Причины

Причины расстройства гендерной идентичности мало изучены, ввиду того, что гендерная дисфория была введена в справочник медицинской классификации совсем недавно.

Биологическая база этого заболевания – одно из самых убедительных утверждений. Если мать во время беременности подвержена некоторым заболеваниям, если имеют место быть гормональные сбои, то в дальнейшем могут иметь место различные нарушения в психологическом восприятии у ребенка, в том числе в гендерном восприятии.

Если у матери избыточная выработка мужского гормона тестостерона, то результатом является отрицательное влияние этого гормона на ребенка женского пола, ведь он отвечает за мужеподобность в будущем. Точно также и эстрогены влияют на ребенка мужского пола.

Однако нет какой-либо закономерности. Избыток того или иного гормона не всегда приводит к последствиям. Случаи гормональной терапии достаточно часты, и если бы каждый раз возникало неправильное гендерное восприятие, то людей с нарушениями идентификации пола было бы значительно больше.

Гендерная дисфория бывает следствием несовпадения хромосомной и внешней половой принадлежности. Девочки могут страдать адреногенитальным синдромом, а мальчики нечувствительностью к андрогенам.

Еще в младенчестве возможно неправильное определение пола ребенка, из-за противоположного типа воспитания, когда мальчика воспитывают как девочку, а девочку как мальчика. Это происходит при выраженных формах заболеваний. Поэтому не лишней будет генетическая экспертиза, помогающая с точностью установить пол. Эти случаи не являются гендерной дисфорией в «чистом» виде, однако очень схожи. Есть ряд других заболеваний эндокринной системы, вызывающий противоречия психологической половой принадлежности с биологической.

Есть и другая причина, которая может вызвать гендерную дисфорию. Так называемый скрытый гермафродитизм. В медицинской практике были случаи, когда мужчины, желающие изменить пол, проходили ряд медицинских обследований, в результате которых обнаруживались недоразвитые женские органы.

В наши дни маленький ребенок подвергается многочисленным УЗИ, до трех раз в течение первого года жизни, поэтому ситуации позднего обнаружения противоположных половых органов практически сводятся к нулю. Но еще не так давно, не более четверти века назад такие случаи были. Сейчас же это происходит лишь в отдаленных регионах. На данный период времени самой распространенной считается гипотеза о нарушениях развития в период беременности.

Симптомы и классификация

Шкала Бенджамина – система критериев, по которой можно изучить симптомы расстройства гендерной идентификации. Она предназначена для изучения дисфории у мужчин, но ее без проблем можно переделать и для женщин.

1. Псевдо-трансвестизм. Более легкая форма дисфории. При данном расстройстве человек комфортно себя чувствует в своем теле, в соответствии со своим полом, определенным при рождении, ведет нормальную жизнь, находит партнера, заводит детей и не проявляет никаких явных признаков расстройства. Однако периодически чувствует необходимость примерить на себя одежду другого пола, но чаще всего, чтобы получить новый сексуальный опыт, может меняться одеждой с партнером. Некоторые просто фантазируют, интересуются литературой про трансвеститов. Такие люди могут иметь любую сексуальную ориентацию: быть гомосексуалами, гетеросексуалами, либо бисексуалами. Такие люди не задумываются о смене гендерной принадлежности.
2. Фетишистский трансвестизм. Эти люди живут в комфорте со своим биологическим полом, в основном являются гетеросексуалами, лишь в редких исключениях бисексуальны. Переодеваются, чтобы получить возбуждение. Некоторые предметы гардероба эти люди могут носить всегда. Изменить пол – не их цель. Гормональная терапия также не нужна. Допускается желание иметь два имени – мужское и женское. Иногда может потребоваться психотерапия.
3. Истинный трансвестизм. Люди не полностью идентифицируют себя со своим полом. Используют нижнее белье или какие-либо другие предметы одежды, характерные для другого пола постоянно. Ориентация связана с предпочтениями в гардеробе. Человек гетеросексуален, однако переодевшись выберет идентичного партнера. К смене гендерной принадлежности относится нейтрально. В таком случае терапия гормонами может даже улучшить качество жизни. Однако психологическая коррекция безрезультатна.
4. Транссексуализм нон-стоп. Человек ощущает трудность в определении пола, не может с точность сказать кто он: транссексуал или трансвестит. Часто меняет одежду, когда есть возможность, но переодевания ему не достаточно. В своем теле и в одежде, соответствующей своему полу, не чувствует себя комфортно. Может долго вести образ жизни, характерный для противоположного пола. Не всегда испытывает сексуальное влечение и чаще всего бисексуален. Интересуется операцией, но не торопится ее сделать. В таком случае достаточно эффективной считается терапия гормонами, которая поможет адаптироваться в своем теле.
5. Истинный транссексуализм средней тяжести. Эти люди на все сто процентов чувствуют, что принадлежат другому полу. Терапия гормонами и смена гардероба не эффективны, однако имеют место быть в жизни пациента.
6. Истинный тяжелый транссексуализм. Люди настолько некомфортно чувствуют себя в своем теле, что готовы даже покончить жизнь самоубийством. Гомосексуальны с точки зрения биологической принадлежности, в качестве партнера выбирают гетеросексуалов. Облегчить жизнь помогает гормональная терапия или же операция.

Видео на тему: «Принципы работы врачебной комиссии по смене пола «. Семинар для людей с транссексуализмом. Ведущий - врач-психиатр Соловьева Надежда Валентиновна.

В самых тяжелых случаях требуется оперативное вмешательство. Если женщина меняет пол на мужской, она подвергается удалению женских половых органов, матки.

Из местных и искусственных тканей формируется половой член. Если мужчина желает стать женщиной, то удаляются мужские половые органы, формируются женские.

Люди, сменившие пол, утверждают, что их уровень и качество жизни значительно улучшились после операции. Законодательство разных стран выдвигает разные условия для того, чтобы разрешить операцию, а также к её объему.

По некоторым данным депрессии и неврозы, возникающие вследствие гендерной дисфории, эффективно корректируются антидепрессантами. Были случаи, когда удалось добиться высокого уровня социальной адаптации.

Документальный фильм о обычном подростке Джоне, во всех отношениях, кроме одного - он родился девочкой. Его диагноз - гендерная дисфория. Теперь ему предстоит пройти весь путь превращения в мальчика.