В N 3/2000 "ПУДЕЛЬ-РЕВЮ" мы познакомили вас с результатами тридцати лет работы American Kennel Club по организации специальных Фондов и Регистров для исследований врожденных (наследуемых, "семейных") заболеваний собак. Инициатором и организатором многих исследований был Poodle Club of America. Мы также решили более подробно познакомить вас с теми болезнями, к которым, по мнению американских исследователей, очень предрасположены пудели, например Sebaceous adenitis (воспаление сальных желез), которой посвящена статья в этом же номере журнала.

На этот раз тема обзора - одно из нарушений функции надпочечников - хроническая недостаточность их коркового слоя. Для обозначения этой болезни в человеческой и ветеринарной медицине употребляется несколько названий:
- АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ (Addison`s disease) - MORBUS ADDISONI
- БРОНЗОВАЯ БОЛЕЗНЬ (bronzed skin)
- ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (Chronic adrenal cortical insufficiency)

Для того, чтобы причина и симптомы этой болезни стали более понятными, придется пояснить,

ЧТО ТАКОЕ НАДПОЧЕЧНИКИ И КАКОВА ИХ ФУНКЦИЯ В ОРГАНИЗМЕ.

Надпочечники (Clandulae suprarenales) - эндокринные железы, расположенные на почках, имеют жизненно важное значение. У корковой и мозговой части надпочечников различное происхождение и функция.

Клетки КОРЫ надпочечников вырабатывают свыше 40 стероидных соединений. Они различаются и по химическому строению и по физиологическим свойствам (минералкортикоиды, глюкокортикоиды, андрогены). Три соединения из образующихся в коре надпочечников - альдостерон, кортикостерон и гидрокортизон (кортизол) - являются истинными гормонами и поступают в оттекающую от надпочечников кровь. Функция коры надпочечников контролируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ),который вырабатывается гипофизом [гипофиз - эндокринная железа, расположенная у основания головного мозга]. Удаление гипофиза приводит к атрофии коры надпочечников, в норме остается лишь её клубочковая зона, регулирующая соотношение натрия и калия в организме. Если нарушается функция и этой зоны коры надпочечников, то натрий выводится с мочой, а калий накапливается в сыворотке крови. Смерть животных после удаления надпочечников вызвана потерей организмом натрия и отравлением большими количествами калия. Важно отметить связь коры надпочечников с тимусом (зобная или вилочковая железа). У больных аддисоновой болезнью, при которой повреждены надпочечники, часто наблюдается увеличение тимуса. Кора надпочечников играет существенную роль в адаптации организма к неблагоприятным воздействиям. При недостаточности коры надпочечников животные более подвержены воздействию микробов, токсинов, температурных и др. факторов.

Клетки МОЗГОВОЙ части надпочечников вырабатывают норадреналин и адреналин - гормоны, влияющие на сердечно-сосудистую систему (вызывают повышение кровяного давления). Под влиянием этих гормонов увеличивается уровень сахара в крови, повышается скорость расщепления гликогена в печени, исчезает гликоген из мышц [гликоген - животный крахмал, полисахарид - резервное вещество легко превращающееся в глюкозу]. Эти гормоны оказывают определенное действие и на жировой обмен, на уровень поглощения кислорода, а следовательно, на температуру тела и основной обмен.

КАК ПРОЯВЛЯЮТСЯ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Нарушение функции коры надпочечников (гипофункция, гиперфункция) проявляется в острой и хронической форме. В данном обзоре мы рассмотрим хроническую форму недостаточности (гипофункцию) коры надпочечников, называемую гипокортикостероизм (гипоадренокортицизм) или аддисонова (бронзовая) болезнь.
Впервые это заболевание описал английский врач Аддисон в 1855г. Он отметил, что в его основе лежат разрушающие изменения в тканях надпочечников а внешние проявления (симптомы) обусловлены хронической недостаточностью функции их коркового слоя.

У людей это сравнительно редкое заболевание, отмечается чаще у мужчин 30-50 лет, совсем редко у детей и стариков.

ПРИЧИНЫ. У людей - в основном, туберкулезное поражение надпочечников или другие инфекции, опухоль, иногда хирургическое вмешательство, иногда гнойный процесс, кровоизлияние, т.е. все, что может привести и приводит к резкому истончению коркового слоя (атрофии). Как следствие этого - недостаточность поступления в организм гормонов корковой ткани надпочечников, что в свою очередь, приводит к СОСУДИСТОЙ ГИПОТОНИИ, НАРУШЕНИЮ СОЛЕВОГО ОБМЕНА , СНИЖЕНИЮ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ, НАРУШЕНИЮ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА, СНИЖЕНИЮ СОПРОТИВЛЯЕМОСТИ ИНФЕКЦИЯМ, МЕЛАНОДЕРМИИ (усиленная пигментация кожи). Еще одной причиной атрофии коры надпочечников, ведущей к развитию аддисоновой болезни, может быть поражение мозга (в т.ч. гипофиза) приводящее к нарушению продукции АКТГ, который в норме контролирует функцию коры надпочечников.

СИМПТОМЫ АДДИСОНОВОЙ БОЛЕЗНИ у человека и животных:
- нарастающая общая слабость, понижение тонуса мышечной системы, понижение артериального давления (100/80), апатия или повышенная психическая возбудимость, бессоница
- отсутствие аппетита, тошнота, рвота, то запоры, то поносы,
боли в животе и пояснично-крестцовой области, кишечное кровотечение, потеря веса может доходить до крайней степени истощения
- наиболее характерный симптом - усиленная пигментация кожи и появление темных пятен на слизистых оболочках губ, десен, внутренней поверхности щек, на языке и небе
- сложные нарушения обмена веществ (углеводного, белкового, солевого) - при анализе крови обнаруживается уменьшение концентрации натрия и хлора и увеличение калия, неорганического фосфора, небелкового азота, снижение общего количества эритроцитов и гемоглобина, лимфоцитоз, замедление РОЭ, явления гипогликемии.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО подобные проявления вызывают у подопытных животных путем удаления корковой части надпочечников. Установлено - если животному оставляют даже небольшую часть ткани коры надпочечника, это предотвращает развитие подобных явлений.

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ - С применением современных методов лечения, в течении аддисоновой болезни могут происходить более или менее длительные ремиссии, во время которых состояние больного улучшается. Но затем вновь наступает обострение. Особую опасность представляют внезапные кризы надпочечниковой недостаточности, которые могут привести к коме.

ДИАГНОЗ - большую диагностическую ценность представляют данные исследования выделения с мочой продуктов метаболизма андрогенных гормонов, количество которых при аддисоновой болезни резко снижается. Ставя диагноз по внешним симптомам, следует иметь в виду, что усиленная кожная пигментация, может наблюдаться не только при аддисоновой (бронзовой) болезни, но также при некоторых формах цирроза печени, воспалительных гинекологических заболеваниях, злокачественном малокровии, пеллагре и других заболеваниях.

ПРОГНОЗ - применение синтетических гормонов коры надпочечника (заместительная гормонотерапия - кортизон и дезоксикортикостерон) улучшает прогноз, особенно при атрофической форме аддисоновой болезни. Если предполагается туберкулезная форма или другие инфекции, назначают противотуберкулезные препараты и антибиотики.

Теперь, когда вам стало ясно какова роль надпочечников в организме и что происходит с ними при болезни Аддисона, познакомлю вас с тем, что об этом заболевании пишут американские исследователи и кинологи.

"Мы, ветеринары, можем распознать и лечить болезнь, но мы не можем предотвратить ее возникновение. Это - дело заводчиков (разведенцев)." D. Bruyette

КАКИХ СОБАК ПОРАЖАЕТ БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА.
Болезнь Аддисона поражает кору надпочечников у собак и, так же как у других животных и людей, приводит к ее прогрессирующей атрофии. При отсутствии лечения это смертельно для собаки. Болезнь неизлечима, но ее развитие и течение можно контролировать при помощи введения препаратов заместительной гормональной терапии, т.е. очень дорогих медикаментов.
Ранее считалось, что адиссонова болезнь обычно проявляется у сук малых и средних по размеру пород. Единственным исключением по размеру считались большие пудели. Доктор вет.мед. David Bruyette (Ун-т штата Канзас) в своем сообщении от 1994г утверждал, что аддисонова болезнь распространена в основном среди собак малого и среднего размера, а не среди крупных собак. Но Jo Ann S. Rogers не согласна с ним, поскольку знает сама или от ветеринаров о многих крупных собаках, пораженных этой болезнью (например, сибирский хаски, пойнтер, бордер колли, португальская водная собака, акита). Она не сомневается, что и в других породах есть эта проблема. Более того, выясняется, что аддисонова болезнь поражает не только сук, но и кобелей. Уже отмечены случаи заболевания 6-7 мес. щенков.

БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА И ПУДЕЛИ.
Материалы научного семинара, организованного Poodle Club of America, особенно доклад д-ра Edward Feldman "Пудель и его гормоны", а также статьи Jo Ann S. Rogers, о наблюдениях за собственными большими пуделями, страдающими болезнью Аддисона (Poodle Variety au-sp/93, ap-mj/1994; oc-nv/94-jan/95), вызвали огромное количество откликов читателей. Одним нужна была дополнительная информация а другие делились собственным опытом. Одна из авторов писем в Poodle Variety рассказала, что показывала свою суку большого пуделя, находившуюся в критическом состоянии, пяти опытным ветеринарам и получила пять противоречивых диагнозов пока один молодой ветеринар не поставил правильный диагноз, прописал заместительную гормонотерапию (Florinef + Prednizon) и, тем самым, спас собаку. Многие сообщали, что ветеринары к которым они обращались, испытывали трудности при постановке диагноза.
К счастью, ассоциации ветеринарных врачей стали проводить регулярные семинары и круглые столы по проблеме болезни Аддисона и североамериканские ветеринары теперь лучше знают эту проблему. Но за последнее десятилетие лишь немногое изменилось в лечении этой болезни, зато уточнилась диагностика и случаи выявленного заболевания участились. Это связано также с привлечением внимания к болезни Аддисона и знанием ее симптомов не только ветеринарами но и владельцами собак.

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА НАСЛЕДСТВЕННОЙ?

Это первый вопрос, который должен прийти в голову разведенцам. Да, это болезнь наследуемая. Например, в 1988 году было установлено, что из числа собак входящих в пять поколений одного семейства породы большой пудель каждой четвертой (т.е.25%) был поставлен диагноз адиссоновой болезни. Это сообщение было представлено д-ром вет.мед. E.Shaker, Hurvitz и Peterson в статье "Гипоадренокортицизм в родственной группе (семье) собак породы большой пудель" (Journal of American Veterinary Medicine Association). "Данное семейство больших пуделей предоставляет доказательство наследственной предрасположенности к гипоадренокортицизму собак." Этот факт должен служить серьезным предупреждением для заводчиков!
В июне 1992 года в Pure-Bred American Kennel Gazette в статье д-ра вет.мед. Lauren A. Trepanier "Использование стероидов для собак" отмечено, что "некоторые черные большие пудели имеют семейную предрасположенность к болезни Адиссона." Это мнение подтвердил и д-р D.Bruyette, опубликовав вместе с T.L. Medinger и D.A.WWilliams статью (JAVMA, 1993) "Sever Gastrointestinal Tract Hemmorrhage in Three Dogs with Hypoadenocorticism." Он считает, что заболеваемость в поголовье больших пуделей болезнью Аддисона исключительно высока, больше одного на двадцать пять собак.

Когда д-ра D. Bruyette спросили о том, что нужно сделать в связи с участившимися случаями заболевания, он ответил - "Мы, ветеринары, можем распознать и лечить болезнь, но мы не можем предотвратить ее возникновение. Это - дело заводчиков (разведенцев). Они не должны использовать в разведении пораженных животных, но продолжают это делать и заболеваемость растет. Вообще говоря, если собака имеет какое-либо родство с собакой, пораженной аддисоновой болезнью, - ее нельзя использовать в разведении." Он продолжил - "Пока мы не установили порядок наследования заболевания, однако возможно, что данное болезненное состояние наследуется как рецессивный признак. Мы полагаем, что это одно из аутоиммунных заболеваний, поскольку организм как бы сам разрушает собственные адренальные железы."
Д-р D. Bruyette предполагает, что заводчики могли бы собрать и систематизировать родословные семейств, в которых встречается аддисонова болезнь. Возможно, это было бы достойной задачей и для Американского пудель-клуба. Он считает, что решение проблемы осложняется тем, что часть заводчиков заботится не о благе породы, а о том как бы поскорей и подороже продать щенков. Так например, Jo Ann S. Rogers сообщает о таком ответе заводчика: "Не буду я никого обследовать. И так столько потратили на их выращивание! Может, мы просто что-то сделали не так. Снова повяжем и следующих щенков вырастим правильно, и все будут здоровы". Но к тому времени когда у щенка проявится аддисонова болезнь, то уже его новому владельцу а не тем нерадивым размножателям придется принимать страшное решение - тратить или нет время и деньги на сохранение жизни своему больному любимцу, напоминает Jo Ann S. Rogers.

АНАЛИЗЫ, ТЕСТЫ.
Поражение болезнью Аддисона может быть выявлено при анализе крови, т.к. содержание натрия становится низким, а калия, наоборот, - увеличивается. Если такой дисбаланс натрия/калия
вызван адренальной недостаточностью и остается без лечения, у
собаки наступает кризис аддисоновой болезни и она погибает. Если ваш ветеринар выявит адренальную недостаточность, то он захочет также провести тест АКТГ-стимуляции (тест на адренокортикотропный гормон) для того, чтобы определить нет ли еще одной проблемы - нарушения работы гипофиза (об их взаимосвязи см. выше).
Диагностические тесты не очень дороги. Во всяком случае, препараты необходимые всем собакам на склоне лет стоят дороже. Но тот, кто душой и сердцем связан со своим пуделем, принимает решение поддерживать собаке жизнь и ради этого не жалеет ни денег ни времени.

ЛЕЧЕНИЕ первичного заболевания заключается обычно в гормонозамещающей терапии. Если же выявлены вторичные инфекции или осложнения, то назначаются антибиотики и другие препараты, которые помогут с ними справиться.
Д-р. Bruyette считает, что хозяева собак, больных аддисоновой
болезнью должны поддерживать тесный контакт со своими ветеринарами и проводить проверку собак несколько раз в году. Один из важных параметров проверки - анализ крови на электролитный баланс (натрий/калий). Он утверждает, что если за собакой, подверженной аддисоновой болезни, установлен надлежащий уход, то прогноз нормального течения жизни положительный. Но стоит отметить, что "надлежащий уход" очень дорог и отнимает много времени. Лекарства и гормональные препараты больная собака должна получать в строго определенное время - иначе у нее может наступить адренальный криз. Есть обнадеживающая новость - фармацевтическая фирма Ciba-Geigy получила новый препарат, для контроля течения аддисоновой болезни, который должен пройти тестирование в Федеральном агенстве по лекарствам (Federal Drug Agency). Новое стероидное лекарство вводится в виде инъекций всего-лишь раз в 25-30 дней. Это несомненное преимущество по сравнению с имеющимся сейчас препаратом, который необходимо вводить каждые 12 часов.

Авторы сообщений в Poodle Variety сожалеют, что, несмотря на усилия предпринятые ассоциацией ветеринаров, многие врачи до сих пор недостаточно знакомы с этой болезнью. И вместо того, чтобы поставить правильный диагноз, часто считают, что у собаки проблемы с почками, которые действительно имеются, но не являются основной (первичной) проблемой. Это всего лишь один из симптомов.

Важно прислушаться к следующему мнению американских исследователей - собаки пораженные болезнью Аддисона не должны использоваться в разведении по двум причинам:
первая - чтобы избежать дополнительного стресса и дополнительной нагрузки на больной организм;
вторая, и наиболее важная потому, что аддисонова болезнь оказалась наследуемой ("семейной").

Обзор составила Н.А.Масленникова
***** При подготовке обзора были использованы материалы, опубликованные в журналах "Pudel-Inter-National"(IV/93), "Poodle Variety"(1993-98гг). ежегодниках "Poodles. All About America`s Favorite Dogs. Vol.7"(1999) и "Dogs USA. Special International Edition"(1999), а также статьи по соответствующим темам из "Ветеринарной энциклопедии" и "Большой медицинской энциклопедии" (Москва, изд-во "Советская энциклопедия") *****

Автор (ы): Н.А. ИГНАТЕНКО, кандидат ветеринарных наук, член Европейского общества дерматологов, член Европейского общества эндокринологов, г. Киев
Журнал: №2 -2017

УДК: 619:616.45:636.7

Гипоадренокортицизм является нечастой эндокринной патологией у собак. Причина в большинстве случаев заключается в идиопатической атрофии коры надпочечников. Клинические признаки многообразны, но не характерны, включают анорексию, апатию, рвоту, диарею, коллапс, а также, в большинстве случаев, электролитные нарушения. Диагностика возможна только проведением стимуляционного теста с адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Терапия должна включать глюко- и минералокортикоиды. Криз Аддисона является угрожающим для жизни состоянием, требующим интенсивной терапии. Долгосрочная терапия успешна, прогноз благоприятен.

Hypoadrenocorticism is infrequent endocrine disorders in dogs. The reason in most cases is idiopathic atrophy of the adrenal cortex. Clinical symptoms are varied, but not typical, include anorexia, lethargy, vomiting, diarrhea, collapse, and, in most cases, electrolyte disturbances. Diagnosis can only conduct the stimulations test with ACTH. Therapy should include gluco and mineralocorticoids. Addisoncrisis is a life-threatening condition requiring intensive care. Long-term therapy illness is successful, the prognosis is favorable.

Введение

Гипоадренокортицизм является нечастым заболеванием у собак и крайне редким заболеванием у кошек. Его клиническое развитие происходит тогда, когда более 80% кортикальной ткани разрушено и наблюдается дефицит глюко- и минералокортикоидов. Клиническая картина не является характерной, что затрудняет распознавание, диагностику и терапию этого состояния у собак.

Этиологические факторы

Гипоадренокортицизм может быть первичным, вторичным и, крайне редко, третичным. В случае первичного гипоадренокортицизма причина скрывается в нарушении работы надпочечников. В зависимости от степени нарушения функции надпочечников он может быть типичным и атипичным. В случае вторичного гипоадренокортицизма нарушена либо работа гипофиза, вырабатывающего АКТГ, либо ятрогенные факторы нарушают работу. В случае третичного гипоадренокортицизма нарушения происходят на уровне гипоталамо-гипофизарной оси.

Наиболее частой причиной развития болезни Аддисона у собак и кошек, как и у людей, является аутоиммунное разрушение всех трех слоев корковой зоны надпочечников либо их идиопатическая атрофия. В редких случаях заболевание можно связать с последствиями травмы либо системных заболеваний, таких, как коагулопатии, амилоидоз, системные микозы (криптококкоз, гистоплазмоз, бластомикоз). У людей также частой причиной гипоадренокортицизма является туберкулез, приводящий к гранулематозному воспалению и разрушению тканей надпочечников.

У собак описан клинический случай возникновения гипоадренокортицизма на фоне инфильтрации надпочечников клетками лимфомы.

У людей часто наблюдается сочетание нескольких эндокринных патологий: более 50% людей с болезнью Аддисона имеют дополнительную эндокринную патологию. Наиболее частым является сочетание гипоадренокортицизма, гипотиреоза и сахарного диабета. У собак также встречается сочетание гипоадренокортицизма и гипотиреоза, синдром Шмидта, но значительно реже, чем у людей, порядка в 4% случаев. Он должен быть заподозрен у собак с болезнью Аддисона и выраженным повышением уровня холестерина, брадикардией, симметричной невоспалительной алопецией. Все эти признаки не характерны для гипоадренокортицизма.

При первичном типичном гипоадренокортицизме будут выражены электролитные нарушения.

При первичном атипичном гипоадренокортицизме электролитные нарушения на момент диагностики не будут выявлены. «Атипичный Аддисон» без электролитных нарушений встречается у 10% пациентов с первичным гипоадренокортицизмом. Однако со временем (иногда в течение нескольких лет) у этих пациентов могут появиться симптомы минералокортикоидной недостаточности.

Ятрогенный первичный гипоадренокортицизм может возникать при использовании препаратов, воздействующих на кору надпочечников, – митотана и трилостана, которые оказывают селективный цитотоксический эффект на эту зону. Более подвержена влиянию митотана (трилостана) пучковая зона надпочечников, однако в некоторых случаях использование этих препаратов оказывает существенное воздействие на клубочковую зону, что приводит к недостатку минералокортикоидов – симптомам Аддисона. При возникновении некроза всех трех слоев корковой зоны надпочечников животные нуждаются в пожизненной терапии как глюко- так и минералокортикоидами. Веторил является более селективно воздействующим препаратом на кору надпочечников, однако и его применение может привести к некрозу коры надпочечников (оно может быть обратимым и необратимым) и пожизненной заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами.

Вторичный гипоадренокортицизм возникает в результате недостаточности секреции АКТГ. Это приводит к атрофии пучковой и сетчатой зоны и отсутствию секреции глюкокортикоидов, клубочковая зона (и секреция минералокортикоидов) остается интактной. Причиной могут быть травмы, новообразования гипофиза, вторичное разрушение вследствие воспалительного процесса.

Причиной вторичного ятрогенного гипоадренокортицизма может быть синдром внезапной отмены стероидов при их длительном применении либо высокодозная терапия глюкокортикоидами.

В очень редких случаях наблюдается идиопатический изолированный дефект секреции АКТГ. В этих случаях не наблюдается электролитных нарушений, поскольку секреция альдостерона остается нормальной.

Третичный гипоадренокортицизм, вызываемый поломкой секреции КРГ –кортикотропин-рилизинг-гормонов гипоталамуса, крайне редко упоминается у людей. У собак недостаток КРГ приводит к недостатку АКТГ и провоцирует вторичный гипоадренокортицизм. Изолированная недостаточность только альдостерона является редкостью у людей и на сегодняшний день описан клинический случай только у одной собаки.

Клиническая картина

Гипоадренокортицизм может встречаться у собак любого возраста и пола, однако к нему более предрасположены животные молодого и среднего возраста, чаще суки (в 69% случаев по данным большинства исследователей). Наиболее часто гипоадренокортицизму подвержены животные в возрасте от 4 до 6 лет, но заболевание может встречаться как у молодых годовалых животных (описан гипоадренокортицизм у 2-месячного щенка), так и у пожилых собак, старше 10 лет. Наиболее предрасположенными породами являются колли, датские доги, пудели, вестуайленд терьеры, бордер колли, ротвейлеры и бассеты. Генетическая предрасположенность доказана у стандартных пуделей, леонбергеров и бордер колли. Очевидно, что нет взаимосвязи между размерами породы и частотой встречаемости заболевания.

Клинические признаки этого заболевания не являются характерными, могут встречаться при множестве других патологий, что очень часто вводит в заблуждения врача общей практики, не занимающегося рутинно лечением эндокринных пациентов. Пациенты проходят как животные, которые страдают от нарушений работы желудочно-кишечного тракта или почечной недостаточности. Еще один момент, отличающийся от большинства часто встречаемых эндокринных патологий, при которых заболевание имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию (гиперадренокортицизм, гипотиреоз, сахарный диабет и др.), – в 25–43% случаев заболевание будет носить интермиттирующий характер. Клинические признаки будут появляться, исчезать, спустя какое-то время появляться снова, опять-таки вводя ветеринарного специалиста в заблуждение относительно хронической инфекции ЖКТ или болезни почек. Внезапность проявления клинических признаков и тяжесть протекания также варьируют от пациента к пациенту.

Плохой аппетит, периодические рвоты, срыгивания, летаргия, апатия, потеря веса, дрожь, симптомы полидипсии-полиурии (ПД-ПУ), болезненность брюшной стенки при пальпации – являются признаками гипоадренокортицизма. Они могут не присутствовать постоянно, проходить на фоне симптоматической терапии и возвращаться снова. У некоторых пациентов может наблюдаться прогрессирование заболевания. Все перечисленные проявления будут характерны и для атипичного гипоадренокортицизма, протекающего без электролитных нарушений, и выявить его будет еще сложнее. Изменение образа жизни, переезд, выставка, учеба в «собачьей школе» или даже визит к ветеринарному специалисту – все события, вызывающие стресс, могут спровоцировать проявление заболевания. Геморрагические гастроэнтериты, шоковые и коллаптоидные состояния, судороги также описаны у пациентов с гипоадренокортицизмом. Брадикардия у пациента, поступающего с симптомами шока, является основанием заподозрить гиперкалиемию и, соответственно, криз Аддисона.

Исследователи сравнивали пациентов с «типичным» гипоадренокортицизмом с электролитными аномалиями (минералокортикоидным дефицитом) с пациентами с «атипичным» гипоадренокортицизмом (глюкокортикоидным дефицитом) без электролитных аномалий и не заметили различий в проявлении заболевания, или частоты проявлений клинических признаков. Но пациенты с глюкокортикоидным дефицитом были в среднем старше пациентов с минералокортикоидным дефицитом.

Артериальная гипотензия, характерная для 90% людей, страдающих от болезни Аддисона, очень редко наблюдается у собак, в большей степени поступающих с симптомами тяжелого шока. Однако необходимы дополнительные исследования пациентов с гипоадренокортицизмом.

В таблице 1 приведены симптомы, встречающиеся у пациентов с гипоадренокортицизмом, в порядке убывания частоты проявлений.

Из таблицы следует, что все эти признаки не являются уникальными для этого заболевания, более того, чаще будут встречаться при желудочно-кишечных нарушениях – рвоте и поносе, болезнях сердца, почек, в случае гепатитов и панкреатитов.

ТАБЛИЦА 1. Клинические проявления

гипоадренокортицизма у собак

в порядке частоты встречаемости

Таблица 1. Клинические проявления гипоадренокортицизма у собак в порядке частоты встречаемости по данным Kirk

Клинические проявления
Летаргия/ депрессия
Анорексия
Слабость
Потеря веса
Дегидратация
Предварительный ответ на терапию
Гипотермия
Замедление времени обратного наполнения капилляров
Полидипсия-полиурия
Слабый пульс
Брадикардия
Болезненность брюшной стенки
Потеря волос

Лабораторные отклонения

Очень важно отбирать кровь для исследований до начала инфузионной терапии, и, тем более, до использования стероидов.

Лабораторные отклонения пациентов с гипоадренокортицизмом приведены в таблице 2.

Таблица 2. Лабораторные отклонения у пациентов с гипоадренокортицизмом по данным Kirk

«Классическими» лабораторными отклонениями, характерными для гипоадренокортицизма, являются гиперкалиемия и гипонатриемия. Соотношение этих электролитов Na: K <27 наблюдается более чем у 80% пациентов с болезнью Аддисона. Электролитные нарушения, такие, как гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкальциемия могут наблюдаться независимо друг от друга. При первичном гипоадренокортицизме гипонатриемия и гиперкалиемия прежде всего, объясняются дефицитом альдостерона, что вызывает нарушение работы почек, пытающихся сохранить натрий и вывести калий. При вторичном гипоадренокортицизме гипонатриемия является следствием потерь в организме, возникающих из-за анорексии и нарушений работы желудочно-кишечного тракта. Наиболее опасными для жизни последствиями гиперкалиемии являются изменения в миокарде, связанные со снижением возбудимости, уменьшением проводимости миокарда, которые могут привести к остановке сердца. Соотношение уровней натрия и калия может не совпадать в различных лабораториях, поэтому желательно вывести это соотношение в каждой лаборатории, занимающейся исследованиями электролитов. Следует также помнить, что эритроциты собак некоторых японских пород (акита ину, шиба ину) содержат большое количество калия, гемолиз сыворотки и разрушение эритроцитов может вызвать гиперкалиемию in vitro, не in vivo, псевдогиперкалиемию. Гиперкалиемия может также наблюдаться у животных, принимающих в качестве терапии гепарин. Также любые метаболические нарушения, ассоциированные с ацидозом, лейкоцитозом, тромбоцитозом, могут быть ассоциированы с гиперкалиемией.

Подробно заболевания, которые могут вызывать гиперкалиемию и/или гипонатриемию, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика гиперкалиемии и (или) гипонатриемии

(Feldmen at all)

1. Гипоадренокортицизм.

2. Заболевания почек и мочевыделительной системы. А. Первичная острая почечная недостаточность. Б. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности в олигоурической или анурической фазе. В. Закупорка уретры продолжительностью более 24 часов. Г: Уретроперитонеум (вытекание мочи в брюшную полость).

3. Тяжелая печеночная недостаточность. А. Цирроз. Б. новообразования печени.

4. Тяжелые желудочно-кишечные нарушения. Б. Сальмонеллез. В. Вирусные инфекции (парвовирусная инфекция). Г. Расширение желудка. Д. Синдром мальабсорбции. Е. Перфорация двенадцатиперстной кишки.

5. Тяжелый метаболический или респираторный ацидоз. А. Диабетический кетоацидоз. Б. Панкреатит.

6. Плевральные выпоты. Б.повторяющиеся дренирования полостей вследствие хронических выпотов.

7. Застойная сердечная недостаточность (гипонатриемия).

8. Массивная деструкция тканей. А. Синдром сдавливания тканей. Б. Обширные инфекции. В. Гемолиз.

9. Первичная полидипсия (сопровождающаяся гипонатриемией).

10. Артекафакты. А. Гиперкалиемия, вызываемая хранением или гемолизом сыворотки, особенно у акит. Б. Экстремальный лейкоцитоз или тромбоцитоз. В. Гипонатриемия, вызываемая липемией.

Большинство пациентов с гипоадренокортицизмом будут иметь уровень натрия ниже 135 ммоль/л, и калия выше 5 ммоль/л. Соотношения Na: K <25, <24, <23 являются «подозрительными» на предмет гипоадренокортицизма. В одном исследовании только у 25% собак с соотношением Na: K <25 был в действительности гипоадренокортицизм. У других исследователей две трети пациентов с соотношением Na: K <20 были больны гипоадренокортицизмом. У пациентов с болезнью Аддисона может не быть электролитных нарушений, если:

Заболевание выявлено на ранних стадиях;

Наблюдалось транзиторное нарушение функции клубочковой зоны коры надпочечников;

У таких собак часто наблюдается «длинная история заболевания», они более старшего возраста, с выраженными гипохолестеринемией и гипоальбуминемией.

Повышение уровня кальция, как правило, тесно связано с повышением уровня калия. Наблюдается повышение как общего, так и ионизированного кальция. Однако в тех случаях, когда гипоадренокортицизм будет ассоциирован с гипоальбуминемией, уровень общего кальция может быть снижен, а ионизированный кальций будет оставаться нормальным.

При гипоадренокортицизме могут наблюдаться повышение уровней АЛТ, АСТ и азотемия, которые также являются частыми находками при таких многих инфекционных процессах, например, лептоспирозе. Может также наблюдаться уменьшение размеров печени, гипоальбуминемия, редко – асциты. Точная причина повышения трансаминаз неизвестна, предполагается, что это нарушение перфузии тканей. Гипотензия, ухудшение сократимости и проводимости миокарда могут привести к таким изменениям. Также и аутоиммунные болезни печени могут привести к таким отклонениям, особенно при отсутствии стрессовой лейкограммы.

Преренальная азотемия является нередкой находкой и вызвана, в первую очередь, обезвоживанием, гиповолемией и снижением перфузии тканей. В этом случае мы наблюдаем существенно большее повышение мочевины, чем креатинина. Желудочно-кишечные кровотечения также повышают уровень мочевины. Потери натрия приводят к снижению удельного веса мочи. Несмотря на тяжелейшие степени обезвоживания у пациентов с гипоадренокортицизмом, удельный вес мочи часто не поднимается выше 1010-1025.

В гемограмме ОАК, подобно сниженному соотношению натрия и калия, классическими симптомами будут являться лимфоцитоз и эозинофилия. Выявление этих отклонений дает основание специалисту заподозрить недостаточность коры надпочечников, однако это также может наблюдаться только у 20% пациентов с болезнью Аддисона.

Список других заболеваний, которые могут приводить к выраженной эозинофилии, представлен в таблице 4.

Дирофиляриоз;

4. Мастоцитомы, а также другие новообразования.

5. Гипоадренокортицизм (болезнь Аддисона).

6. Эозинофильный миозит.

7. Эозинофильный ринит/конъюнктивит/пневмонит.

8. Эозинофильный энтероколит (аллергический колит).

9. Эозинофильная лейкемия.

10. Комплекс эозинофильной гранулемы кошек.

11. Эозинофильный васкулит.

12. Лекарственная реакция.

Недостаточная стимуляция костного мозга стероидами может приводить к развитию нормоцитарной нормохромной нерегенеративной анемии, которая может быть «замаскирована» обезвоживанием организма и, как следствие, гемоконцентрацией. Анемия также может наблюдаться при желудочно-кишечных кровотечениях. Отсутствие стрессовой лейкограммы у тяжелобольного животного также должно вызвать опасения у ветеринарного специалиста и дает основание для проведения дальнейших исследований, исключающих гипоадренокортицизм.

Гипогликемия также является нечастой, но возможной находкой, напрямую связанной с недостаточным уровнем стероидов в организме.

Визуальные методы диагностики

Визуальные методы диагностики не являются определяющими для выявления гипоадренокортицизма. На рентгенограмме грудной клетки можно выявить микрокардию, уменьшение размеров печени, возникающие в связи с уменьшением объема циркулирующей жидкости. У небольшого количества животных с гипоадренокортицизмом описаны расширение пищевода и мегаэзофагус, точный механизм этого не известен, предполагается воздействие гиперкалиемии, приводящее к нарушению нейромышечной функции.

На УЗИ брюшной полости опытный врач визуальной диагностики может выявить уменьшение размеров надпочечников.

Диагностика

Определение только базального уровня кортизола недостаточно для установления гипоадренокортицизма. Низкий уровень базального кортизола может быть у животных, страдающих от любого тяжелого системного заболевания. Однако это может быть хорошим исключающим тестом: уровень базального кортизола выше 2 мг/дл (57 ммоль/л) позволяет с высокой вероятностью исключить гипоадренокортицизм. Если же уровень базального кортизола 2 мг/дл и ниже, то «золотым стандартом» диагностики является стимуляционная проба с АКТГ, несмотря на то, что определение только базального кортизола будет существенно дешевле. Ранее рекомендовалось определение базального кортизола, затем введение 250 мкг (и 125 мкг для животных массой меньше 5 кг) синтетического АКТГ (внутривенно или внутримышечно) и повторное определение уровня кортизола через 1–2 часа после стимуляции. Было замечено, что меньшие дозы синтетического АКТГ производят аналогичную гормональную стимуляцию. Поэтому чаще синактен вводят в дозировке 5 мкг/кг, максимально 250 мкг на животное. Есть различные синтетические препараты АКТГ: синактен – раствор козинотропина, синактен гель, а также синактен депо. Дозировка синактен-геля 2,2 ед/кг. Некоторые авторы рекомендуют при использовании геля либо депо-препарата второй анализ на кортизол брать через 2 ч после введения. Однако исследований, которые бы сравнивали показатели кортизола при использовании различных препаратов АКТГ, не проводились. Синактен может вводиться как внутривенно, так и внутримышечно, но его всасывание при внутримышечном введении может быть замедлено у животных, поступающих в состоянии криза вследствие обезвоживания. В этом случае лучшим вариантом будет внутривенное введение. Но следует помнить о том, что депо-препараты и синактен гель можно вводить только внутримышечно.

Оставшийся после вскрытия ампулы козинотропин можно хранить в холодильнике до трех недель без снижения его активности. При заморозке до –20 градусов он может храниться до 6 месяцев без потери активности.

Тест с АКТГ необходимо проводить до начала терапии в идеальном варианте как инфузионной терапии, так и терапии стероидами. Если состояние животного не позволяет это сделать, то тогда для поддерживающей терапии стоит использовать дексаметазон, поскольку он меньше перекрестно подавляет ответ надпочечников на АКТГ, чем другие стероиды (преднизолон, метилпреднизолон, кортизон, гидрокортизон и др.). Описано, что дексаметазон в тесте с АКТГ подавляет секрецию не более чем на 35%, что по-прежнему позволяет поставить диагноз «гипоадренокортицизм». Если терапия стероидами начала проводиться в качестве противошоковой, до постановки диагноза, то в этом случае необходимо подождать (время зависит от того, стероид с какой активностью действия использовался), и только затем провести тест.

Проба с АКТГ является быстрой, легко выполнимой, не требующей больших затрат времени и позволяющей поставить правильный диагноз. Кортизол – стабильный гормон, который может храниться, может осуществляться одновременная транспортировка обеих проб. Следует всегда, однако, соблюдать требования лаборатории, которая проводит измерения. Если есть рекомендации по использованию специальных пробирок, условий доставки, сроков хранения, необходимо их соблюдать.

Уровень кортизола после стимуляции у собак с гипоадренокортицизмом не будет превышать 2 мкг/дл, однако у большинства он не будет превышать 1 мкг/дл.

Дифференциальная диагностика

В дифференциальной диагностике у молодых животных с желудочно-кишечными нарушениями и симптомами рвоты и диареи необходимо, в первую очередь, исключать обструкцию инородными телами, нарушения в диете, нерациональное питание, подбирание на улице, пищевую непереносимость, инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые, простейшие и др.) агенты, которые могут привести к развитию гастроэнтеритов. Синдром идиопатического воспаления кишечника будет сопровождаться подобными желудочно-кишечными проявлениями. Химические раздражения желудочно-кишечного тракта, непроходимость, запоры могут также иметь похожие клинические проявления. Не гастроинтестинальные нарушения, вызываемые воспалительными процессами, такие, как панкреатит, перитонит, холангиогепатит, пиелонефрит, пиометра или заворот селезенки могут сопровождаться рвотой и диареей. Другие метаболические и эндокринные причины, включающие уремическую стадию почечной недостаточности, печеночную недостаточность, диабетический кетоацидоз, гиперкалиемию могут провоцировать рвоту и понос. Интракраниальные новообразования, отек головного мозга, гидроцефалия и энцефалит в редких случаях могут провоцировать рвоту вследствие подъема черепно-мозгового давления. Средний отит и укачивания также сопровождаются рвотой.
Абдоминальная боль, проявляющаяся болезненностью при пальпации брюшной стенки, может быть вызвана эмоциональным стрессом, воспалительными процессами в области желудка и кишечника, механической обструкцией, мочекаменной болезнью или висцеральным расширением органов – острое расширение и заворот желудка.

В дифференциальной диагностике ПД-ПУ необходимо исключать причины первичной полиурии, связанной с нарушением выработки или ответа антидиуретического гормона; к примеру, вызванного токсином E.coli , гиперкальциемией, гиперадренокортицизмом, центральным несахарным диабетом, печеночной недостаточностью; или постобструктивным диурезом, или медикаментами, стимулирующими диурез, – диуретики, маннитол, глюкоза. Первичная полиурия встречается значительно реже, полиурия чаще является компенсаторным процессом, вызванным потерями жидкости. Хроническая и острая почечная недостаточность могут являться причинами развития полидипсии – полиурии. Первичная полидипсия может быть вызвана гипертиреозом, почечной недостаточностью, травмой головного мозга, энцефалитом или психогенная полидипсия.

Терапия

Следует отличать подходы к терапии у собак, которые поступают с кризом Аддисона, и стабильных пациентов с гипоадренокортицизмом.

Криз Аддисона является острым угрожающим для жизни состоянием, пациенты погибают от гиповолемического шока, электролитных нарушений и гипотензии. Поэтому целью терапии криза являются коррекция гиповолемии, электролитных нарушений, в особенности гиперкалиемии, устранение гипогликемии (если она присутствует), нарушений кислотно-щелочного равновесия, устранение минералокортикоидного и глюкокортикоидного дефицита.

Сразу в момент поступления животного необходима постановка внутривенного катетера (отбор анализов, введение АКТГ), введение электролитных растворов (физиологического раствора хлорида натрия и рингера). Растворы вводятся со скоростью до 90 мл/кг в час в течение первого часа для стабилизации гиповолемического состояния, и на протяжении последующих 24–48 ч введение растворов продолжается со скоростью 40–80 мл/кг/ч. Животному редко необходимы растворы глюкозы. Обязателен контроль диуреза и сердечной деятельности, особенно у пациентов, которые уже поступают с тяжелой азотемией.

Интенсивной инфузионной терапии, как правило, достаточно для борьбы с гиперкалиемией, болюсное введение глюкозы с инсулином для клеточной транслокации калия в большинстве случаев не требуется.

Стабилизация кислотно-щелочного равновесия, как правило, также происходит на фоне инфузионной терапии физиологическим раствором натрия либо раствором рингера. Описанное введение бикарбоната для борьбы с кетоацидозом, как правило, не требуется.

Для устранения тяжелой гиперкалиемии можно также использовать медленное (в течение 20 минут) внутривенное введение 10% глюконата кальция в дозировке 0,5–1 мг/кг. Важно ЭКГ-мониторирование таких пациентов, и при малейших признаках аритмии введение кальция следует прекратить. Но в большинстве случаев достаточно интенсивной инфузионной терапии, без дополнительного введения кальция.

Более подробно о способах терапии гиперкалиемии мы писали в предыдущих номерах нашего журнала (№4, 2014).

Введение кортикостероидов – дексаметазона (в зависимости от состояния животного) от 0,1 до 2 мг/кг. Лучше начинать с малых доз, при необходимости увеличивая дозировку и повторяя каждые 8 часов.

Можно использовать преднизолон в дозировке 0,1–0,2 (до 0,4) мг/кг.

Гидрокортизон – кортикостероид с выраженной способностью удерживать натрий, также можно использовать при лечении криза Аддисона. Дозировка для собак 1,25 мг/кг внутривенно – первое введение, затем 0,5–1 мг/кг каждые 6 ч в течение первых суток. На вторые сутки дозу снижают до 0,1–0,25 мг/кг каждые 6 ч. По мере стабилизации переводят на пероральный прием в дозировке 0,1–0,25 мг/кг дважды в день, параллельно подключая терапию минералокортикоидами.

Флудрокортизона ацетат – кортикостероид, выпускаемый только в таблетарной форме, поэтому его, как правило, не применяют для терапии пациентов, находящихся в состоянии криза. Для поддерживающей терапии его можно использовать в дозировке 0,01–0,02 мг/кг в сутки, разделенные на два приема. Этот кортикостероид обладает также выраженной минералокортикоидной активностью, его используют в качестве препарата первого выбора при лечении гипоадренокортицизма у людей, у собак он всасывается значительно медленнее, чем у людей.

В терапии используется только один из выбранных глюкокортикоидов.

Для пациентов, попадающих с кризом Аддисона, жизненно важен контроль уровня электролитов, минимум дважды в сутки, в идеальном варианте – каждые 6–8 ч. Контроль газов крови и уровня глюкозы также обязателен.

Мнения различных авторов расходятся, но большинство коллег на сегодняшний день склоняются к тому, чтобы начинать терапию минералокортикоидами после стабилизации общего состояния, когда криз миновал (через 1–3 дня), в зависимости от тяжести состояния. Для этой цели оптимально подходит дезоксикортона (дезоксикортикостерона) пивалат. Доза, рекомендованная производителями, – 2,2 мг/кг, которая вводится 1 раз в 28 дней. Однако подбор дозы дезоксикортона также индивидуален, как и подбор многих препаратов, используемых для терапии эндокринных пациентов, – от веторила до инсулина. Можно начинать с меньшей дозы дезоксикортона – 1,5 мг/кг, с обязательным первым контролем через 10–14 дней уровня электролитов. При сохраняющемся повышенном уровне калия или сниженном уровне натрия дозу необходимо повышать на 20%. Очень важен регулярный контроль уровня электролитов у пациентов, принимающих пожизненную терапию, и уменьшение дозы при снижении уровня калия. В поддерживающий период также назначается параллельно преднизолон в дозировке 0,1–0,2 мг/кг ежедневно. Определение базального кортизола для коррекции дозы стероидов впоследствии проводить не стоит, уменьшение дозы проводится, скорее, при появлении симптомов, напоминающих гиперадренокортицизм: полидипсии-полиурии, полифагии, алопеции.

При переводе пациента с флудрокортизона на дезоксикортон следует помнить о том, что первый препарат обладает глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью, дезоксикортон – только минералокортикоидной активностью и требует дополнения преднизолоном. Флудрокортизон вводится ежедневно, дезоксикортон – 1 раз в 25–28 дней.

Если у пациента, поступившего с состоянии криза Аддисона, наблюдались азотемия, повышение уровня трансаминаз, то после выписки при дальнейшей терапии и коррекции дозы минералокортикоидов их контроль также обязателен.

В заключении хотелось бы отметить, что в большинстве случаев мы сталкиваемся с первичным гипоадренокортицизмом, требующим заместительной терапии как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов. В случае редко встречаемого атипичного Аддисона, когда не наблюдается электролитных нарушений, мнения эндокринологов расходятся: ряд коллег считают, что при отсутствии минералокортикоидного дефицита и электролитных нарушений терапия минералокортикоидами не показана. Второе мнение, что все-таки следует проводить заместительную минералокортикоидную терапию, поскольку у большинства пациентов с атипичным гипоадренокортицизмом со временем также развивается минералокортикоидная недостаточность. Следует также отметить, что криз Аддисона – это острое состояние, требующее немедленной интенсивной терапии. Гипоадренокортицизм – это заболевание, требующее пожизненной заместительной терапии с адекватным регулярным контролем.

Прогноз

Благоприятный. Пациенты, которые получают адекватную минералокортикоидную и глюкокортикоидную терапию с регулярными контролями уровня электролитов, сохраняют качество жизни и продолжительность, сравнимую со здоровыми животными.

Литература

1. Feldman EC, Nelson RW l Canine and feline endocrinology. Elsevier Saunders. Fourth edition, 2015

2. Ettinger SJ, Feldman EC (2017) Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and thecat. Elsevier Saunders

3. Kintzer PP, Peterson ME. Primary and secondary canine hypoadrenocorticism. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997a; 27: 349-57.

4. Kintzer PP, Peterson ME. Treatment and long-term follow-up of 205 dogs with hypoadrenocorticism. J Vet Intern Med 1997b; 11: 43-9.

5. Klein SC, Peterson ME. Canine hypoadrenocorticism: part I. Can Vet J 2010a; 51: 63-9.

6. Klein SC, Peterson ME. Canine hypoadrenocorticism: part II. Can Vet J 2010b; 51: 179-84.

7. Seth M, Drobatz KJ, Church DB, Hess RS. White blood cell count and the sodium to potassium ratio to screen for hypoadrenocorticism in dogs. J Vet Intern Med 2011; 25: 1351-6.

8. Lathan P, Moore GE, Zambon S, Use of lowßdose ACTZ stimulations test for diagnosis of hzpoadrenocorticism indogs. J Vet Intern Med . 2008;22:1070–1073.

Если задаться вопросом, насколько часто мы сталкиваемся в своей повседневной практике с болезнью Аддисона, скорее всего, в первую очередь мы ответим: нет, не часто. Так ли это на самом деле? Возможно, мы несколько ошибаемся в нашем представлении, так как болезнь Аддисона относится к разряду самых распространённых патологий эндокринной системы среди молодых собак. Не исключено, что в некоторых случаях мы просто не можем интерпретировать данные пациента, чтобы правильно поставить диагноз. Недаром болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм) во всём мире именуют «Великим симулятором» - крайне верный термин, который говорит сам за себя: великий – это слово не требует синонимов; симулятор – имитатор, мастер маскировки; гипоадренокортицизм, дословно: мало адренокортикоидных гормонов. Что мы получаем в итоге? Гипофункцию коры надпочечников, которая обладает колоссальной способностью путать клиницистов и наводить на ложный след, так как может проявляться стертой и неспецифической симптоматикой, сходной с клиническими проявлениями многих других заболеваний.Болезнь всегда врождённая

Наверное, если мы представим себе типичного пациента с гипоадренокортицизмом, то обязательно вспомним несколько случаев из своей практики, которые по симптомам, скорее всего, следовало диагностировать как болезнь Аддисона, но по тем или иным причинам мы о ней просто не подумали.

Какие классические признаки гипоадренокортицизма? Если мы коснёмся типичной формы болезни (сочетание недостатка минералкортикоидов и глюкокортикоидов), то обычно это молодая собака, у которой нередко ведущими симптомами достаточно длительное время являются периодические желудочно-кишечные расстройства, которые могут сопровождаться также меленой и/или гематохезией; вялость; отставание в росте и развитии; летаргия; дегидратация. При этом симптомы могут чередоваться с периодами нормального состояния собаки. Подавляющее большинство пациентов – это действительно молодые собаки! В литературных источниках отмечено, что болезнь регистрировалась в возрасте от 2-х месяцев до 14 лет. Но среднестатистические данные варьируют в диапазоне до 1.5 - 2-летнего возраста.

Болезнь нередко имеет врождённый характер. Отмечена генетическая предрасположенность у некоторых пород, таких как стандартный пудель, бордер-колли, дог, ротвейлер, пшеничный и вест-хайленд терьеры, португальская водяная собака, новошотландский ретривер. При этом собака рождается клинически здоровой, несмотря на уже имеющееся заболевание. Симптомы появляются в том возрасте, при достижении которого недееспособной становится более 90% коры надпочечников. Пока кора надпочечников активна хотя бы на 10% у животного не проявляются очевидные признаки.

В связи с комплексом смазанных симптомов чаще всего такие пациенты получают неспецифическую терапию из-за подозрения на какие-либо гастроэнтерологические патологии, и нередко даже выздоравливают, но только на время.

Очевидным диагноз становится чаще всего тогда, когда мы сталкиваемся с состоянием «Криза Аддисона». По сути криз – это гиповолемический шок и коллапс. Он характеризуется всем симптомокомплексом любого гиповолемического шока, кроме следующих немаловажных исключений:

1. Наличие у собаки брадикардии. Этот симптом сам по себе мало сопоставим с состоянием шока, поэтому при его обнаружении следует подумать в первую очередь о гипоадренокортицизме!

В таблице 1 приведены сведения клинических данных, отмеченных у собак при различных степенях дегидратации. Независимо от степени дегидратации (их количество сведено до трёх основных: 5%, 10%, 15%), отличительной особенностью становится брадикардия.

Таблица 1 . Отличие клинических данных при основных степенях дегидратации.

Признаки	Степени дегидратации
	Лёгкая	Средняя	Тяжёлая
Потеря веса (%)	5	10	15
Дефицит жидкости (мл/кг)	50	100	150
Сознание	Ясное	Спутанное	Ступор
Слизистые оболочки	Сухие	Очень сухие	Запекшиеся
Кожная складка на холке	Расправляется через 3-5 сек	Расправляется через 8-10 сек	Не расправляется
ЧСС (уд/мин)	Гипоперфузия, гиповолемия сочетаются с брадикардией!!!
АД (мм.рт.ст)	Норма (сред. АД выше 80)	Несколько снижено	Низкое
Глазные яблоки	Норма	Умеренно запавшие	Значительно запавшие
Диурез	Норма	Снижен	Значительно снижен
Дыхание (дых. движений)	Норма (до 20)	Глубокое	Глубокое и частое

1. Нередко таких пациентов сопровождает состояние гипогликемии.
2. Данные анамнеза помогут правильно интерпретировать причину произошедшего.

По такой схеме развивается классическое течение типичной формы гипоадренокортицизма. Но есть вероятность столкнуться и с атипичным проявлением болезни, связанной лишь с недостаточным синтезом глюкокортикоидов. В этом случае у пациента не разовьётся криз Аддисона в его истинном понимании, и не будет наблюдаться дегидратация. Клиническая картина будет характеризоваться в основном периодическими желудочно-кишечными расстройствами, гипогликемией, вялостью, отставанием в росте и развитии.

В таблице 2 представлены сводные данные о характеристике основных симптомов и данных физикального осмотра в зависимости от того, какой формой болен пациент.

Таблица 2. Обобщённые данные о симптомах, характеризующих дефицит глюкокотрикоидов и минералкортикоидов.

Дефицит гормонов	Клинические признаки	Результаты клинического обследования
Дефицит глюкокортикоидов	Анорексия	Пониженная упитанность
	Рвота/диарея	Обезвоживание
	Апатия/слабость	Апатия, слабость
	Дрожь/тремор	Дрожь/тремор
	Полиурия/полидипсия	_______
	Абдоминальная боль	Абдоминальная боль
	Судороги	Гипогликемия
	Желудочно-кишечное кровоизлияние	Мелена или гематохезия
	Эпизодические спазмы мышц	Эпизодические спазмы мышц
Комбинированный дефицит глюкокортикоидов	Гиповолемический Коллапс	Гиповолемический Брадикардия Низкое качество пульса Гипотермия Пониженное время наполнения капилляров

Кроме анамнеза и характерных данных физикального осмотра нам также помогут поставить диагноз данные рутинных лабораторных тестов. По-прежнему важно определить, с какой формой болезни (типичной, атипичной) мы столкнулись и есть ли у пациента состояние криза.

В случае криза все рутинные исследования будут свидетельствовать о состоянии гиповолемии. В связи с этим нередко отмечаются признаки гемоконцентрации с повышением гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина. Однако при длительном течении болезнь нередко сопровождается анемией.

Экспресс-диагностика, необходимая при реанимации пациента, включает определение следующих основных параметров:

• Гематокрит
• рН крови
• Маркеры уремии: креатинин, мочевина
• Концентрация общего белка и альбумина
• концентрация электролитов: Na++, К+, Cl-

Таблица 3. Основные изменения, характерные для пациентов с болезнью Аддисона в биохимическом профиле сыворотки крови и при проведении гематологического исследования.

Исследование	Часто	Редко
ОКА	Отсутствие стрессовой лейкограммы (лимфопении и эозинопении) у тяжело больного пациента: лимфоцитоз эозинофилия Нерегенеративные анемии хронических заболеваний	Желудочно-кишечные кровотечения могут привести к регенеративной анемии. Но, как правило, угнетение костного мозга приводит к ухудшению регенеративного ответа
Биохимия сыворотки	Азотемия (преренальная) Гипонатриемия Гиперкалиемия Гипохлоремия Гипогликемия Гиперкальциемия Гипоальбуминемия Гипопротеинемия (потери ЖКТ)	Анемия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия могут быть замаскированы гиповолемий!!!

Соотношение Na:К

НО! Это изменение не является патогномоничным симптомом. Примерно 10-30% собак имеют нормальные концентрации электролитов на момент постановки диагноза! Это происходит из-за ранней диагностики или проявлений атипичных случаев болезни.

Важно: диагноз не исключается, когда при наличии клинических признаков наблюдаются незначительные (или отсутствуют вовсе) электролитные изменения. Особенно, если пациент проходит диагностику уже после проведённой инфузионной терапии!!!

• Зубец Т
• Комплекс QRS
• Изменение/исчезновения зубца Р
• Волны, напоминающие синусоидную кривую

Гиперкалиемия может иметь разную степень выраженности: от лёгкой до тяжёлой.

Легкая степень соответствует концентрации К+ 5,5-6.5 ммоль/л. В этом случае при проведении электрокардиографии обычно характерно только увеличение высоты зубца Т. При концентрации К+, превышающей 6,5 ммоль/л, обычно наблюдается расширение комплекса QRS и уменьшение амплитуды QRS, увеличение длины P-волн и интервала P-R.

Тяжёлая степень развивается при К+ более 8,5 ммоль/л: P-волны могут полностью исчезать, возникают сердечная фибрилляция и асистолия. Эта степень гиперкалиемии наиболее жизнеугрожающая и требует экстренной помощи!

Методы визуальной диагностики играют вспомогательную роль при подтверждении диагноза и помогают осуществить дифференциальную диагностику.

При проведении рентгенографии грудной полсти отмечают последствия гиповолемии: микрокардия, микрогепатия, сужение просвета легочной артерии краниальной доли легкого, каудальной полой вены. Иногда с гипоадренокортицизмом сочетается мегаэзофагус. При развитии этого осложнения будут заметны характерные рентгенографические отклонения.

При проведении УЗИ брюшной полости отличительной особенностью часто становится гипоплазия обоих надпочечников. У собак надпочечники считаются гипоплазированными, когда левый надпочечник НО! Если изменений размеров этого органа не выявлено, то это не означает отсутствия у собаки болезни Аддисона.

«Золотым стандартом» подтверждения диагноза остаётся тест стимуляцией АКТГ.

Есть несколько условий, которые необходимо соблюдать при проведении теста:

Собака перед проведением пробы не должна получать экзогенных глюкокортикоидов (или после их последнего применения должно пройти не менее нескольких недель).

С эндогенным кортизолом не реагирует перекрёстно только дексаметазон. Но дексаметазон тормозит синтез эндогенного кортизола по истечении 4-6 часов с момента его введения. Соответственно, в случае крайней необходимости применения глюкокортикоидов, можно инъецировать дексаметазон. Однако в этом случае тест должен быть завершён не позднее 4-х часов с момента введения препарата.

Схематично порядок проведения теста можно изобразить следующим образом:

У большинства больных собак значения кортизола не определяются с помощью коммерческих тест-систем или составляют менее 28 нмоль/л в обеих пробах крови. В случае, когда концентрация базального кортизола окажется выше 56 нмоль/л, можно исключить гипоадренокортицизм.

Схематично порядок интерпретации теста можно изобразить следующим образом: на диаграмме указаны концентрации кортизола до и после стимуляции надпочечников адренокортикотропным гормоном (вертикальная ось, нмоль/л).

Другие (кроме болезни Аддисона) причины неадекватного или стертого ответа на стимуляцию АКТГ:

• предшествующее лечение глюкокортикоидами, митотаном, трилостаном, кетоконазолом
• ошибки, допущенные при введении АКТГ и проведении теста.

Лечение

Лечение пациента во многом зависит от того, на каком этапе был поставлен окончательный диагноз. При развитии криза первостепенным является проведение реанимационных мероприятий. В этом случае основные этапы лечения следующие:

• Инфузионная терапия, цели которой:
  • восстановление ОЦК;
  • регуляция КЩО и водно-электролитного баланса;
  • поддержание адекватного сердечного выброса;
  • нормализация кислородно-транспортной функции крови;
  • обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами.
• Коррекция аритмии, электролитных расстройств.
• Применение глюкоминералкортикоидов (при этом собаки с атипичной первичной формой первоначально требуют лечения с использованием только глюкокортикоидов).
• Коррекция гипогликемии (1 г глюкозы на 1 кг массы тела).
• Переливание компонентов крови при тяжёлой геморрагической анемии.
• Коррекция тяжелого метаболического ацидоза.

Отдельным вопросом следовало бы рассмотреть коррекцию электролитных расстройств. Коррекция гиперкалиемии может проводиться любым из рекомендованных в литературе способов: применение смеси инсулин-глюкоза, препаратов кальция, форсирование диуреза. Но нередко гиперкалиемия купируется при начале инфузионной терапии и этиотропного лечения глюкоминералкортикоидами без применения дополнительных средств. Стойкая гиперкалиемия при концентрации К+ в крови до 7 ммоль/л требует только коррекции инфузионной терапии (усиление экскреции и «разбавление» сыворотки крови). При стойкой концентрации К+ в крови 7 ммоль/л и более рекомендована коррекция с использованием дополнительных методов:

1. Препараты кальция (они обеспечивают устранение токсического действия калия на сердце). 10% раствор глюконата кальция вводят внутривенно медленно из расчёта 50-100 мг/кг в течение нескольких минут. Эффект снижения порогового потенциала и повышения разницы потенциалов между потенциалом покоя и пороговым потенциалом клеточной мембраны виден в течение нескольких минут и длится примерно 20-30 минут. При этом в ходе инфузии необходим ЭКГ-мониторинг, чтобы вовремя выявить аритмии, вызываемые кальцием.
2. Перемещение калия внутрь клетки. С этой целью применяется смесь инсулин-глюкоза: 1-3 гр. глюкозы должны приходиться на каждую ЕД используемого инсулина короткого действия. Глюкозу вводят в физ. раствор для получения 5% -20% раствора декстрозы. Инсулин дозируется из расчёта – 0,1-0,2 ЕД/кг. Начальная скорость инфузии инсулина с постоянной скоростью составляет 0,05 ЕД/кг/час, инсулин разводится в 0.9% растворе натрия хлорида вместе с глюкозой. Скорость инфузии регулируется на основе почасового измерения уровня ГК. При этом возможно развитие гипогликемии даже через несколько часов после введения инсулина. С целью профилактики такого осложнения можно рекомендовать ежечасный контроль ГК.

Гипонатриемия заслуживает не меньшего внимания, чем гиперкалиемия.

НО! Внутривенное введение гипертонических растворов пациентам с тяжелой гипонатриемией опасно, так как быстрое повышение концентрации Na++ в сыворотке крови может привести к демиелинизации тканей головного мозга. На этом этапе возникает конфликт между необходимостью коррекции гиповолемии, восполнения концентрации натрия и опасности демиелинизации. С этой точки зрения начальная скорость инфузии физиологического раствора должна составлять 20-40 ml/kg/h.

Следует также учитывать формулу расчёта объёма инфузионной терапии, в том числе для пациентов в состоянии шока.

ДО (дефицитный объём жидкости), мл = ДО животного (% обезвоживания х кг веса тела х 1000) + 24-часовой поддерживающий объём (40-50 мл/кг веса в сутки) + Дополнительные потери.

Устранение ДО животного осуществляется в течение 6-8 часов.

При подтверждении диагноза и стабилизации состояния пациента основа лечения – это пожизненная заместительная терапия. Её основа – восполнение недостатка минералкортикоидов и/или глюкокортикоидов. В случае типичной форм болезни Аддисона самым предпочтительным вариантом лечения становится применение селективного минералкортикоида - Desoxycorticosterone pivalate (DOCP).

НО! Этот препарат в Российской Федерации недоступен.

В наших условиях мы можем применять полуселективный минералкортикоид флудрокортизон. Препарат широко распространён в медицинских аптеках. Низкие дозы флудрокортизона используются первоначально с последующим их титрованием на основе клинического эффекта и концентрации электролитов в сыворотке крови. Первоначально контроль Na++/K+, мочевины и креатинина проводится 1 раз в неделю, а после подбора дозы и стабилизации состояния - каждые 3-6 месяцев. Со временем может потребоваться повышение дозы. Итоговая суточная доза составляет 0,01-0,08 мг/кг массы тела. Иногда развиваются клинические проявления повышенной секреции кортизола, проявляющиеся полиурией и полидипсией.

При атипичной форме болезни оценка дозы глюкокортикоидов носит более субъективный характер. В отличие от типичной формы нет лабораторных тестов, оценка которых даст достоверный результат. При относительной передозировке можно ориентироваться на клинические признаки гиперадренокортицизма: полиурия, полидипсия, полифагия.

В таблице 4 приведены данные о препаратах с различной глюкоминералкортикоидной активностью. В зависимости от типа болезни можно выбрать различные варианты лечения. Препараты с равной глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью не подходят для длительного контроля пациентов с типичной формой болезни, поскольку для достижения адекватного минералокортикоидного эффекта требуется чрезмерное применение глюкокортикоидов.

Преднизолон и дексаметазон применимы при типичной форме болезни только на этапе лечения, соответствующем стабилизации состояния и требующем применения инъекционной формы препарата. С целью длительного лечения пациентов с атипичной формой болезни Аддисона предпочтителен преднизолон.

Таблица 4. Препараты с различной глюко- и минералокортикоидной активностью, используемые для лечения гипоадренокортицизма.

Препарат	Доза при кризе	Длительная заместительная терапия	Глюкокортикоидная активность в сравнении с кортизолом	Минералокортикоидная активность всравнении с кортизолом	Время действия
Преднизолон-полуселективный глюкокортикоид	4-20 мг/кг каждые 2-6 часов ВМ или ВВ	0,2-0,5 мг/кг 2 раза в день Per os	4	0.7	короткое
Дексаметазон - селективный глюкокортикоид	0.25-2 мг/кг ВМ или ВВ	0.25-2 мг/кг Per os	30	0	длительное
Флудрокортизон - полуселективный минералкортикоид	----	10-30 мкг/кг 1-2 раза в день Per os	10	125	длительное
Desoxycorticosterone pivalate -селективный минералкортикоид	2,2 мг/кг ВМ	0,8–3,4 мг/кг каждые14–35 дней. ВМ	0	Селективный минералокортикоид	длительное

При своевременной постановке диагноза и проведении этиотропного лечения можно добиться хорошего качества и достаточно большой продолжительности жизни. Средняя продолжительность жизни с момента начала лечения собак составляет 4,7 года (от 7 дней до 11,8 лет).

Клиническое здоровье пациента возможно только во время заместительной терапии. Прекращение лечения приведёт к рецидиву заболевания. Атипичные первичные формы болезни со временем могут сопровождаться дефицитом минералкортикоидов и потребовать коррекции терапевтического лечения. Также увеличение дозы может понадобиться и в ходе лечения пациентов с типичной формой болезни, что связано с прогрессией атрофии коры надпочечников. Такие осложнения, как мегаэзофагус и тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, могут снижать эффективность проводимого лечения.

Схематично алгоритм диагностики и контроля собак с гипоаренокортицизмом можно изобразить следующим образом:

Список литературы:

1. Кэтрин Скотт-Монкриф. Мой подход к решению проблемы... Болезнь Аддисона у собак. //Veterinary Focus. - 2011. - №21.1. - С. 19 – 26.
2. Макинтайр Д., Дробац К., Хаскингз С., Саксон У. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2013. - 560 с.
3. Нельсон Р., Фельдман Э. Эндокринология и репродукция собак и кошек. – «Софион», 2008. – 1256 с.
4. Современный курс ветеринарной медицины Кирка /под ред. Дж. Д. Бонагура; пер. с англ. - М. : Аквариум-Принт, 2005. - 1376 с.
5. Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2006. – 311 с.
6. BSAVA Manual of Canine and Feline Ultrasonography, 2011, р 222.
7. Cary L. M. EDITOR: SHERRI IHLE, 2011. Hypoadrenocorticism. http :// www.clinicalvetadvisor2.com/
8. Kenneth J. Drobatz, Merilee F. Costello. Feline Emergency and Critical Care Medicine, 2010. - 672 p.
9. Mooney C. T. , Peterson M. E. Canine and Feline Endocrinology. - BSAVA, 2004. – 248 p.
10. Silverstein D. C., Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition. Saunders. – 2009. - 1152 p.
11. Stephen P. DiBartola. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. StLouis, ed. 3, - 2006 p.
12. Textbook of Small Animal Medicine. Editor, John K. Dunn. - W. B. Saunders, 1999. – 1065 p.

Смирнова О. О., к.б.н., ветеринарный врач-терапевт, эндокринолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Если задаться вопросом, насколько часто мы сталкиваемся в своей повседневной практике с болезнью Аддисона, скорее всего, в первую очередь мы ответим: не часто. Так ли это на самом деле? Возможно, мы несколько ошибаемся в нашем представлении, поскольку болезнь Аддисона относится к разряду самых распространенных патологий эндокринной системы среди молодых собак. Не исключено, что в некоторых случаях мы просто не можем интерпретировать данные пациента, чтобы правильно поставить диагноз. Недаром болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм) во всем мире именуют «великим симулятором» – термином, который говорит сам за себя: ВЕЛИКИЙ – это слово не требует синонимов; СИМУЛЯТОР – имитатор, мастер маскировки.
Гипоадренокортицизм дословно означает малое количество адренокортикоидных гормонов. Что мы получаем в итоге? Гипофункцию коры надпочечников, которая обладает колоссальной способностью путать клиницистов и наводить на ложный след, так как может проявляться стертой и неспецифической симптоматикой, сходной с клиническими проявлениями многих других заболеваний.
Наверное, если мы представим себе типичного пациента с гипоадренокортицизмом, то обязательно вспомним несколько случаев из своей практики, которые по симптомам, скорее всего, следовало бы диагностировать как болезнь Аддисона, однако по тем или иным причинам мы о ней просто не подумали.
Каковы классические признаки гипоадренокортицизма? Если мы коснемся типичной формы болезни (сочетание недостатка минералокортикоидов и глюкокортикоидов), то ОБЫЧНО это молодая собака, у которой нередко ведущими симптомами достаточно длительное время являются периодические желудочно-кишечные расстройства, иногда сопровождающиеся меленой и/или гематохезией, вялость, отставание в росте и развитии, летаргия, дегидратация. При этом симптомы могут чередоваться с периодами нормального состояния животного. Подавляющее большинство пациентов – это действительно молодые собаки. В литературных источниках отмечено, что болезнь регистрировалась в возрасте от 2 месяцев до 14 лет. Но среднестатистические данные варьируются в диапазоне до 1,5-2-летнего возраста.
Болезнь всегда врожденная. Отмечена генетическая предрасположенность у некоторых пород, таких как стандартный пудель, бордер-колли, дог, ротвейлер, пшеничный и вест-хайленд терьеры, португальская водяная собака, новошотландский ретривер. При этом собака рождается клинически здоровой, несмотря на уже имеющееся заболевание. Симптомы появляются в том возрасте, при достижении которого недееспособной становится более 90% коры надпочечников. Пока кора надпочечников активна хотя бы на 10%, у животного не проявляются очевидные признаки.
В связи с комплексом смазанных симптомов чаще всего такие пациенты получают неспецифическую терапию из-за подозрения на какие-либо гастроэнтерологические патологии, и нередко даже выздоравливают, но только на время.
Очевидным диагноз становится чаще всего тогда, когда мы сталкиваемся с состоянием «криза Аддисона». По сути криз – это гиповолемический шок и коллапс. Он характеризуется всем симптомокомплексом любого гиповолемического шока, кроме следующих немаловажных исключений:
Наличие у собаки брадикардии. Этот симптом сам по себе мало сопоставим с состоянием шока, поэтому при его обнаружении следует подумать в первую очередь о гипоадренокортицизме.
В таблице 1 приведены сведения клинических данных, отмеченных у собак при различных степенях дегидратации. Независимо от степени дегидратации (их количество сведено до трех основных: 5%, 10%, 15%), отличительной особенностью становится брадикардия.
Нередко таких пациентов сопровождает состояние гипогликемии.
Данные анамнеза помогут правильно интерпретировать причину произошедшего.


По такой схеме развивается классическое течение типичной формы гипоадренокортицизма. Но есть вероятность столкнуться и с атипичным проявлением болезни, связанной лишь с недостаточным синтезом глюкокортикоидов. В этом случае у пациента не разовьется криз Аддисона в его истинном понимании и не будет наблюдаться дегидратация. Клиническая картина будет характеризоваться в основном периодическими желудочно-кишечными расстройствами, гипогликемией, вялостью, отставанием в росте и развитии.
В таблице 2 представлены сводные данные о характеристике основных симптомов и данных физикального осмотра в зависимости от того, какой формой болен пациент.

Кроме анамнеза и характерных данных физикального осмотра, нам также помогут поставить диагноз данные рутинных лабораторных тестов. По-прежнему важно определить, с какой формой болезни (типичной, атипичной) мы столкнулись и есть ли у пациента состояние криза. В случае криза все рутинные исследования будут свидетельствовать о состоянии гиповолемии. В связи с этим нередко отмечаются признаки гемоконцентрации с повышением гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина. Однако при длительном течении болезнь нередко сопровождается анемией.
Экспресс-диагностика , необходимая при реанимации пациента, включает определение следующих основных параметров:
– Гематокрит ;
– рН крови ;
– Маркеры уремии: креатинин, мочевина ;
– Концентрация общего белка и альбумина ;
– Концентрация электролитов: Na++, К+, Cl- .

Соотношение Na:К < 23:1 в сыворотке крови рассматривается как характерная особенность пациентов с болезнью Аддисона (особенно в состоянии криза).
НО! Это изменение не является патогномоничным симптомом. Примерно 10-30% собак имеют нормальные концентрации электролитов на момент постановки диагноза. Это происходит из-за ранней диагностики или проявлений атипичных случаев болезни.
Важно: диагноз не исключается, когда при наличии клинических признаков наблюдаются незначительные (или отсутствуют ВОВСЕ) электролитные изменения. Особенно если пациент проходит диагностику уже после проведенной инфузионной терапии.
Содержание калия в сыворотке крови, при котором возникают изменения ЭКГ, варьируется у разных пациентов, при этом последовательность электрокардиографических изменений сохраняется (она указана в очередности возникновения):
зубец Т;
комплекс QRS;
изменение/исчезновение зубца Р;
волны, напоминающие синусоидную кривую.

Гиперкалиемия может иметь разную степень выраженности: от легкой до тяжелой.
Легкая степень соответствует концентрации К+ 5,5-6.5 ммоль/л. В этом случае при проведении электрокардиографии обычно характерно только увеличение высоты зубца Т. При концентрации К+, превышающей 6,5 ммоль/л, обычно наблюдается расширение комплекса QRS и уменьшение амплитуды QRS, увеличение длины P-волн и интервала P-R.
Тяжелая степень развивается при К+ более 8,5 ммоль/л: P-волны могут полностью исчезать, возникают сердечная фибрилляция и асистолия. Эта степень гиперкалиемии наиболее жизнеугрожающая и требует экстренной помощи.
Методы визуальной диагностики играют вспомогательную роль при подтверждении диагноза и помогают осуществить дифференциальную диагностику.
При проведении рентгенографии грудной полости отмечают последствия гиповолемии: микрокардия, микрогепатия, сужение просвета легочной артерии краниальной доли легкого, каудальной полой вены. Иногда с гипоадренокортицизмом сочетается мегаэзофагус. При развитии этого осложнения будут заметны характерные рентгенографические отклонения.
При проведении УЗИ брюшной полости отличительной особенностью часто становится гипоплазия обоих надпочечников. У собак надпочечники считаются гипоплазированными, когда левый надпочечник <3 мм, правый <3,4 мм в поперечном сечении. Нередко такие железы невозможно визуализировать. НО! Если изменений размеров данного органа не выявлено, это не означает отсутствия у собаки болезни Аддисона.
«Золотым стандартом» подтверждения диагноза остается тест стимуляцией АКТГ.
Есть несколько условий, которые необходимо соблюдать при проведении теста.
Собака перед проведением пробы не должна получать экзогенных глюкокортикоидов (или после их последнего применения должно пройти не менее нескольких недель).
С эндогенным кортизолом не реагирует перекрестно только дексаметазон. Но дексаметазон тормозит синтез эндогенного кортизола по истечении 4-6 часов с момента его введения. Соответственно, в случае крайней необходимости применения глюкокортикоидов можно инъецировать дексаметазон, однако тест при этом должен быть завершен не позднее 4 часов с момента введения препарата.

Схематично порядок проведения теста можно изобразить следующим образом:
У большинства больных собак значения кортизола не определяются с помощью коммерческих тест-систем или составляют менее 28 нмоль/л в обеих пробах крови. В случае, когда концентрация базального кортизола окажется выше 56 нмоль/л, можно исключить гипоадренокортицизм.
Схематично порядок интерпретации теста можно изобразить следующим образом: на диаграмме указаны концентрации кортизола до и после стимуляции надпочечников адренокортикотропным гормоном (вертикальная ось, нмоль/л).
Другие (кроме болезни Аддисона) причины неадекватного или стертого ответа на стимуляцию АКТГ:
предшествующее лечение глюкокортикоидами, митотаном, трилостаном, кетоконазолом;
ошибки, допущенные при введении АКТГ и проведении теста.

Лечение

Лечение пациента во многом зависит от того, на каком этапе был поставлен окончательный диагноз. При развитии криза первостепенным является проведение реанимационных мероприятий. В этом случае основные этапы лечения следующие:
Инфузионная терапия, цели которой: восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК); регуляция кислотно-щелочного равновесия (КЩО) и водно-электролитного баланса; поддержание адекватного сердечного выброса; нормализация кислородно-транспортной функции крови; обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами.
Коррекция аритмии, электролитных расстройств.
Применение глюкоминералокортикоидов (при этом собаки с атипичной первичной формой первоначально требуют лечения с использованием только глюкокортикоидов).
Коррекция гипогликемии (1 г глюкозы на 1 кг массы тела).
Переливание компонентов крови при тяжелой геморрагической анемии.
Коррекция тяжелого метаболического ацидоза.
Отдельным вопросом следовало бы рассмотреть коррекцию электролитных расстройств. Коррекция гиперкалиемии может проводиться любым из рекомендованных в литературе способов: применение смеси инсулин-глюкоза, препаратов кальция, форсирование диуреза. Но нередко гиперкалиемия купируется при начале инфузионной терапии и этиотропного лечения глюкоминералокортикоидами без применения дополнительных средств. Стойкая гиперкалиемия при концентрации К+ в крови до 7 ммоль/л требует только коррекции инфузионной терапии (усиления экскреции и «разбавления» сыворотки крови). При стойкой концентрации К+ в крови 7 ммоль/л и более рекомендована коррекция с использованием дополнительных методов:
Препараты кальция (обеспечивают устранение токсического действия калия на сердце). 10%-й раствор глюконата кальция вводят внутривенно медленно из расчета 50-100 мг/кг в течение нескольких минут. Эффект снижения порогового потенциала и повышения разницы потенциалов между потенциалом покоя и пороговым потенциалом клеточной мембраны виден в течение нескольких минут и длится примерно 20-30 минут. При этом в ходе инфузии необходим ЭКГ-мониторинг, чтобы вовремя выявить аритмии, вызываемые кальцием.
Перемещение калия внутрь клетки. С этой целью применяется смесь инсулин–глюкоза: 1-3 гр. глюкозы должны приходиться на каждую ЕД используемого инсулина короткого действия. Глюкозу вводят в физраствор для получения 5-20%-го раствора декстрозы. Инсулин дозируется из расчета 0,1-0,2 ЕД/кг. Начальная скорость инфузии инсулина с постоянной скоростью составляет 0,05 ЕД/кг/час, инсулин разводится в 0.9%-м растворе натрия хлорида вместе с глюкозой. Скорость инфузии регулируется на основе почасового измерения уровня ГК. При этом возможно развитие гипогликемии даже через несколько часов после введения инсулина. С целью профилактики такого осложнения можно рекомендовать ежечасный контроль ГК.
Гипонатриемия заслуживает не меньшего внимания, чем гиперкалиемия.
НО! Внутривенное введение гипертонических растворов пациентам с тяжелой гипонатриемией опасно, так как быстрое повышение концентрации Na++ в сыворотке крови может привести к демиелинизации тканей головного мозга. На этом этапе возникает конфликт между необходимостью коррекции гиповолемии, восполнения концентрации натрия и опасности демиелинизации. С этой точки зрения начальная скорость инфузии физиологического раствора должна составлять 20-40 ml/kg/h.
Следует также учитывать формулу расчета объема инфузионной терапии, в том числе для пациентов в состоянии шока.
ДО (дефицитный объем жидкости), мл = ДО животного (% обезвоживания х кг веса тела х 1000) + 24-часовой поддерживающий объем (40-50 мл/кг веса в сутки) + дополнительные потери.

Устранение ДО животного осуществляется в течение 6-8 часов.
При подтверждении диагноза и стабилизации состояния пациента основа лечения – это пожизненная заместительная терапия, призванная восполнять недостаток минералокортикоидов и/или глюкокортикоидов. В случае типичной формы болезни Аддисона самым предпочтительным вариантом лечения становится применение селективного минералокортикоида Desoxycorticosterone pivalate (DOCP).
НО! Этот препарат в Российской Федерации недоступен.
В наших условиях мы можем применять полуселективный минералокортикоид флудрокортизон. Препарат широко распространен в медицинских аптеках. Низкие дозы флудрокортизона используются первоначально с последующим их титрованием на основе клинического эффекта и концентрации электролитов в сыворотке крови. Первоначально контроль Na++/K+, мочевины и креатинина проводится 1 раз в неделю, а после подбора дозы и стабилизации состояния – каждые 3-6 месяцев. Со временем может потребоваться повышение дозы. Итоговая суточная доза составляет 0,01-0,08 мг/кг массы тела. Иногда развиваются клинические проявления повышенной секреции кортизола, проявляющиеся полиурией и полидипсией.
При атипичной форме болезни оценка дозы глюкокортикоидов носит более субъективный характер. В отличие от типичной формы нет лабораторных тестов, оценка которых даст достоверный результат. При относительной передозировке можно ориентироваться на клинические признаки гиперадренокортицизма: полиурия, полидипсия, полифагия.
В таблице 4 приведены данные о препаратах с различной глюкоминералокортикоидной активностью. В зависимости от типа болезни можно выбрать различные варианты лечения. Препараты с равной глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью не подходят для длительного контроля пациентов с типичной формой болезни, поскольку для достижения адекватного минералокортикоидного эффекта требуется чрезмерное применение глюкокортикоидов.
Преднизолон и дексаметазон применимы при типичной форме болезни только на этапе лечения, соответствующем стабилизации состояния и требующем применения инъекционной формы препарата. С целью длительного лечения пациентов с атипичной формой болезни Аддисона предпочтителен преднизолон.
Таблица №4. Препараты с различной глюко- и минералокортикоидной активностью, используемые для лечения гипоадренокортицизма.

При своевременной постановке диагноза и проведении этиотропного лечения можно добиться хорошего качества и достаточно большой продолжительности жизни. Средняя продолжительность жизни с момента начала лечения собак составляет 4,7 года (от 7 дней до 11,8 лет).
Клиническое здоровье пациента возможно только во время заместительной терапии. Прекращение лечения приведет к рецидиву заболевания. Атипичные первичные формы болезни со временем могут сопровождаться дефицитом минералокортикоидов и потребовать коррекции терапевтического лечения. Также увеличение дозы может понадобиться и в ходе лечения пациентов с типичной формой болезни, что связано с прогрессией атрофии коры надпочечников. Такие осложнения, как мегаэзофагус и тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, могут снижать эффективность проводимого лечения.

Схематично алгоритм диагностики и контроля собак с гипоадренокортицизмом можно изобразить следующим образом:

Если задаться вопросом, насколько часто мы сталкиваемся в своей повседневной практике с болезнью Аддисона, скорее всего, в первую очередь мы ответим: нет, не часто. Так ли это на самом деле? Возможно, мы несколько ошибаемся в нашем представлении, так как болезнь Аддисона относится к разряду самых распространённых патологий эндокринной системы среди молодых собак. Не исключено, что в некоторых случаях мы просто не можем интерпретировать данные пациента, чтобы правильно поставить диагноз. Недаром болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм) во всём мире именуют «Великим симулятором» - крайне верный термин, который говорит сам за себя: великий – это слово не требует синонимов; симулятор – имитатор, мастер маскировки; гипоадренокортицизм, дословно: мало адренокортикоидных гормонов. Что мы получаем в итоге? Гипофункцию коры надпочечников, которая обладает колоссальной способностью путать клиницистов и наводить на ложный след, так как может проявляться стертой и неспецифической симптоматикой, сходной с клиническими проявлениями многих других заболеваний.Болезнь всегда врождённая

Наверное, если мы представим себе типичного пациента с гипоадренокортицизмом, то обязательно вспомним несколько случаев из своей практики, которые по симптомам, скорее всего, следовало диагностировать как болезнь Аддисона, но по тем или иным причинам мы о ней просто не подумали.

Какие классические признаки гипоадренокортицизма? Если мы коснёмся типичной формы болезни (сочетание недостатка минералкортикоидов и глюкокортикоидов), то обычно это молодая собака, у которой нередко ведущими симптомами достаточно длительное время являются периодические желудочно-кишечные расстройства, которые могут сопровождаться также меленой и/или гематохезией; вялость; отставание в росте и развитии; летаргия; дегидратация. При этом симптомы могут чередоваться с периодами нормального состояния собаки. Подавляющее большинство пациентов – это действительно молодые собаки! В литературных источниках отмечено, что болезнь регистрировалась в возрасте от 2-х месяцев до 14 лет. Но среднестатистические данные варьируют в диапазоне до 1.5 - 2-летнего возраста.

Болезнь нередко имеет врождённый характер. Отмечена генетическая предрасположенность у некоторых пород, таких как стандартный пудель, бордер-колли, дог, ротвейлер, пшеничный и вест-хайленд терьеры, португальская водяная собака, новошотландский ретривер. При этом собака рождается клинически здоровой, несмотря на уже имеющееся заболевание. Симптомы появляются в том возрасте, при достижении которого недееспособной становится более 90% коры надпочечников. Пока кора надпочечников активна хотя бы на 10% у животного не проявляются очевидные признаки.

В связи с комплексом смазанных симптомов чаще всего такие пациенты получают неспецифическую терапию из-за подозрения на какие-либо гастроэнтерологические патологии, и нередко даже выздоравливают, но только на время.

Очевидным диагноз становится чаще всего тогда, когда мы сталкиваемся с состоянием «Криза Аддисона». По сути криз – это гиповолемический шок и коллапс. Он характеризуется всем симптомокомплексом любого гиповолемического шока, кроме следующих немаловажных исключений:

1. Наличие у собаки брадикардии. Этот симптом сам по себе мало сопоставим с состоянием шока, поэтому при его обнаружении следует подумать в первую очередь о гипоадренокортицизме!

В таблице 1 приведены сведения клинических данных, отмеченных у собак при различных степенях дегидратации. Независимо от степени дегидратации (их количество сведено до трёх основных: 5%, 10%, 15%), отличительной особенностью становится брадикардия.

Таблица 1 . Отличие клинических данных при основных степенях дегидратации.

Признаки	Степени дегидратации
	Лёгкая	Средняя	Тяжёлая
Потеря веса (%)	5	10	15
Дефицит жидкости (мл/кг)	50	100	150
Сознание	Ясное	Спутанное	Ступор
Слизистые оболочки	Сухие	Очень сухие	Запекшиеся
Кожная складка на холке	Расправляется через 3-5 сек	Расправляется через 8-10 сек	Не расправляется
ЧСС (уд/мин)	Гипоперфузия, гиповолемия сочетаются с брадикардией!!!
АД (мм.рт.ст)	Норма (сред. АД выше 80)	Несколько снижено	Низкое
Глазные яблоки	Норма	Умеренно запавшие	Значительно запавшие
Диурез	Норма	Снижен	Значительно снижен
Дыхание (дых. движений)	Норма (до 20)	Глубокое	Глубокое и частое

1. Нередко таких пациентов сопровождает состояние гипогликемии.
2. Данные анамнеза помогут правильно интерпретировать причину произошедшего.

По такой схеме развивается классическое течение типичной формы гипоадренокортицизма. Но есть вероятность столкнуться и с атипичным проявлением болезни, связанной лишь с недостаточным синтезом глюкокортикоидов. В этом случае у пациента не разовьётся криз Аддисона в его истинном понимании, и не будет наблюдаться дегидратация. Клиническая картина будет характеризоваться в основном периодическими желудочно-кишечными расстройствами, гипогликемией, вялостью, отставанием в росте и развитии.

В таблице 2 представлены сводные данные о характеристике основных симптомов и данных физикального осмотра в зависимости от того, какой формой болен пациент.

Таблица 2. Обобщённые данные о симптомах, характеризующих дефицит глюкокотрикоидов и минералкортикоидов.

Дефицит гормонов	Клинические признаки	Результаты клинического обследования
Дефицит глюкокортикоидов	Анорексия	Пониженная упитанность
	Рвота/диарея	Обезвоживание
	Апатия/слабость	Апатия, слабость
	Дрожь/тремор	Дрожь/тремор
	Полиурия/полидипсия	_______
	Абдоминальная боль	Абдоминальная боль
	Судороги	Гипогликемия
	Желудочно-кишечное кровоизлияние	Мелена или гематохезия
	Эпизодические спазмы мышц	Эпизодические спазмы мышц
Комбинированный дефицит глюкокортикоидов	Гиповолемический Коллапс	Гиповолемический Брадикардия Низкое качество пульса Гипотермия Пониженное время наполнения капилляров

Кроме анамнеза и характерных данных физикального осмотра нам также помогут поставить диагноз данные рутинных лабораторных тестов. По-прежнему важно определить, с какой формой болезни (типичной, атипичной) мы столкнулись и есть ли у пациента состояние криза.

В случае криза все рутинные исследования будут свидетельствовать о состоянии гиповолемии. В связи с этим нередко отмечаются признаки гемоконцентрации с повышением гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина. Однако при длительном течении болезнь нередко сопровождается анемией.

Экспресс-диагностика, необходимая при реанимации пациента, включает определение следующих основных параметров:

• Гематокрит
• рН крови
• Маркеры уремии: креатинин, мочевина
• Концентрация общего белка и альбумина
• концентрация электролитов: Na++, К+, Cl-

Таблица 3. Основные изменения, характерные для пациентов с болезнью Аддисона в биохимическом профиле сыворотки крови и при проведении гематологического исследования.

Исследование	Часто	Редко
ОКА	Отсутствие стрессовой лейкограммы (лимфопении и эозинопении) у тяжело больного пациента: лимфоцитоз эозинофилия Нерегенеративные анемии хронических заболеваний	Желудочно-кишечные кровотечения могут привести к регенеративной анемии. Но, как правило, угнетение костного мозга приводит к ухудшению регенеративного ответа
Биохимия сыворотки	Азотемия (преренальная) Гипонатриемия Гиперкалиемия Гипохлоремия Гипогликемия Гиперкальциемия Гипоальбуминемия Гипопротеинемия (потери ЖКТ)	Анемия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия могут быть замаскированы гиповолемий!!!

Соотношение Na:К

НО! Это изменение не является патогномоничным симптомом. Примерно 10-30% собак имеют нормальные концентрации электролитов на момент постановки диагноза! Это происходит из-за ранней диагностики или проявлений атипичных случаев болезни.

Важно: диагноз не исключается, когда при наличии клинических признаков наблюдаются незначительные (или отсутствуют вовсе) электролитные изменения. Особенно, если пациент проходит диагностику уже после проведённой инфузионной терапии!!!

• Зубец Т
• Комплекс QRS
• Изменение/исчезновения зубца Р
• Волны, напоминающие синусоидную кривую

Гиперкалиемия может иметь разную степень выраженности: от лёгкой до тяжёлой.

Легкая степень соответствует концентрации К+ 5,5-6.5 ммоль/л. В этом случае при проведении электрокардиографии обычно характерно только увеличение высоты зубца Т. При концентрации К+, превышающей 6,5 ммоль/л, обычно наблюдается расширение комплекса QRS и уменьшение амплитуды QRS, увеличение длины P-волн и интервала P-R.

Тяжёлая степень развивается при К+ более 8,5 ммоль/л: P-волны могут полностью исчезать, возникают сердечная фибрилляция и асистолия. Эта степень гиперкалиемии наиболее жизнеугрожающая и требует экстренной помощи!

Методы визуальной диагностики играют вспомогательную роль при подтверждении диагноза и помогают осуществить дифференциальную диагностику.

При проведении рентгенографии грудной полсти отмечают последствия гиповолемии: микрокардия, микрогепатия, сужение просвета легочной артерии краниальной доли легкого, каудальной полой вены. Иногда с гипоадренокортицизмом сочетается мегаэзофагус. При развитии этого осложнения будут заметны характерные рентгенографические отклонения.

При проведении УЗИ брюшной полости отличительной особенностью часто становится гипоплазия обоих надпочечников. У собак надпочечники считаются гипоплазированными, когда левый надпочечник НО! Если изменений размеров этого органа не выявлено, то это не означает отсутствия у собаки болезни Аддисона.

«Золотым стандартом» подтверждения диагноза остаётся тест стимуляцией АКТГ.

Есть несколько условий, которые необходимо соблюдать при проведении теста:

Собака перед проведением пробы не должна получать экзогенных глюкокортикоидов (или после их последнего применения должно пройти не менее нескольких недель).

С эндогенным кортизолом не реагирует перекрёстно только дексаметазон. Но дексаметазон тормозит синтез эндогенного кортизола по истечении 4-6 часов с момента его введения. Соответственно, в случае крайней необходимости применения глюкокортикоидов, можно инъецировать дексаметазон. Однако в этом случае тест должен быть завершён не позднее 4-х часов с момента введения препарата.

Схематично порядок проведения теста можно изобразить следующим образом:

У большинства больных собак значения кортизола не определяются с помощью коммерческих тест-систем или составляют менее 28 нмоль/л в обеих пробах крови. В случае, когда концентрация базального кортизола окажется выше 56 нмоль/л, можно исключить гипоадренокортицизм.

Схематично порядок интерпретации теста можно изобразить следующим образом: на диаграмме указаны концентрации кортизола до и после стимуляции надпочечников адренокортикотропным гормоном (вертикальная ось, нмоль/л).

Другие (кроме болезни Аддисона) причины неадекватного или стертого ответа на стимуляцию АКТГ:

• предшествующее лечение глюкокортикоидами, митотаном, трилостаном, кетоконазолом
• ошибки, допущенные при введении АКТГ и проведении теста.

Лечение

Лечение пациента во многом зависит от того, на каком этапе был поставлен окончательный диагноз. При развитии криза первостепенным является проведение реанимационных мероприятий. В этом случае основные этапы лечения следующие:

• Инфузионная терапия, цели которой:
  • восстановление ОЦК;
  • регуляция КЩО и водно-электролитного баланса;
  • поддержание адекватного сердечного выброса;
  • нормализация кислородно-транспортной функции крови;
  • обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами.
• Коррекция аритмии, электролитных расстройств.
• Применение глюкоминералкортикоидов (при этом собаки с атипичной первичной формой первоначально требуют лечения с использованием только глюкокортикоидов).
• Коррекция гипогликемии (1 г глюкозы на 1 кг массы тела).
• Переливание компонентов крови при тяжёлой геморрагической анемии.
• Коррекция тяжелого метаболического ацидоза.

Отдельным вопросом следовало бы рассмотреть коррекцию электролитных расстройств. Коррекция гиперкалиемии может проводиться любым из рекомендованных в литературе способов: применение смеси инсулин-глюкоза, препаратов кальция, форсирование диуреза. Но нередко гиперкалиемия купируется при начале инфузионной терапии и этиотропного лечения глюкоминералкортикоидами без применения дополнительных средств. Стойкая гиперкалиемия при концентрации К+ в крови до 7 ммоль/л требует только коррекции инфузионной терапии (усиление экскреции и «разбавление» сыворотки крови). При стойкой концентрации К+ в крови 7 ммоль/л и более рекомендована коррекция с использованием дополнительных методов:

1. Препараты кальция (они обеспечивают устранение токсического действия калия на сердце). 10% раствор глюконата кальция вводят внутривенно медленно из расчёта 50-100 мг/кг в течение нескольких минут. Эффект снижения порогового потенциала и повышения разницы потенциалов между потенциалом покоя и пороговым потенциалом клеточной мембраны виден в течение нескольких минут и длится примерно 20-30 минут. При этом в ходе инфузии необходим ЭКГ-мониторинг, чтобы вовремя выявить аритмии, вызываемые кальцием.
2. Перемещение калия внутрь клетки. С этой целью применяется смесь инсулин-глюкоза: 1-3 гр. глюкозы должны приходиться на каждую ЕД используемого инсулина короткого действия. Глюкозу вводят в физ. раствор для получения 5% -20% раствора декстрозы. Инсулин дозируется из расчёта – 0,1-0,2 ЕД/кг. Начальная скорость инфузии инсулина с постоянной скоростью составляет 0,05 ЕД/кг/час, инсулин разводится в 0.9% растворе натрия хлорида вместе с глюкозой. Скорость инфузии регулируется на основе почасового измерения уровня ГК. При этом возможно развитие гипогликемии даже через несколько часов после введения инсулина. С целью профилактики такого осложнения можно рекомендовать ежечасный контроль ГК.

Гипонатриемия заслуживает не меньшего внимания, чем гиперкалиемия.

НО! Внутривенное введение гипертонических растворов пациентам с тяжелой гипонатриемией опасно, так как быстрое повышение концентрации Na++ в сыворотке крови может привести к демиелинизации тканей головного мозга. На этом этапе возникает конфликт между необходимостью коррекции гиповолемии, восполнения концентрации натрия и опасности демиелинизации. С этой точки зрения начальная скорость инфузии физиологического раствора должна составлять 20-40 ml/kg/h.

Следует также учитывать формулу расчёта объёма инфузионной терапии, в том числе для пациентов в состоянии шока.

ДО (дефицитный объём жидкости), мл = ДО животного (% обезвоживания х кг веса тела х 1000) + 24-часовой поддерживающий объём (40-50 мл/кг веса в сутки) + Дополнительные потери.

Устранение ДО животного осуществляется в течение 6-8 часов.

При подтверждении диагноза и стабилизации состояния пациента основа лечения – это пожизненная заместительная терапия. Её основа – восполнение недостатка минералкортикоидов и/или глюкокортикоидов. В случае типичной форм болезни Аддисона самым предпочтительным вариантом лечения становится применение селективного минералкортикоида - Desoxycorticosterone pivalate (DOCP).

НО! Этот препарат в Российской Федерации недоступен.

В наших условиях мы можем применять полуселективный минералкортикоид флудрокортизон. Препарат широко распространён в медицинских аптеках. Низкие дозы флудрокортизона используются первоначально с последующим их титрованием на основе клинического эффекта и концентрации электролитов в сыворотке крови. Первоначально контроль Na++/K+, мочевины и креатинина проводится 1 раз в неделю, а после подбора дозы и стабилизации состояния - каждые 3-6 месяцев. Со временем может потребоваться повышение дозы. Итоговая суточная доза составляет 0,01-0,08 мг/кг массы тела. Иногда развиваются клинические проявления повышенной секреции кортизола, проявляющиеся полиурией и полидипсией.

При атипичной форме болезни оценка дозы глюкокортикоидов носит более субъективный характер. В отличие от типичной формы нет лабораторных тестов, оценка которых даст достоверный результат. При относительной передозировке можно ориентироваться на клинические признаки гиперадренокортицизма: полиурия, полидипсия, полифагия.

В таблице 4 приведены данные о препаратах с различной глюкоминералкортикоидной активностью. В зависимости от типа болезни можно выбрать различные варианты лечения. Препараты с равной глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью не подходят для длительного контроля пациентов с типичной формой болезни, поскольку для достижения адекватного минералокортикоидного эффекта требуется чрезмерное применение глюкокортикоидов.

Преднизолон и дексаметазон применимы при типичной форме болезни только на этапе лечения, соответствующем стабилизации состояния и требующем применения инъекционной формы препарата. С целью длительного лечения пациентов с атипичной формой болезни Аддисона предпочтителен преднизолон.

Таблица 4. Препараты с различной глюко- и минералокортикоидной активностью, используемые для лечения гипоадренокортицизма.

Препарат	Доза при кризе	Длительная заместительная терапия	Глюкокортикоидная активность в сравнении с кортизолом	Минералокортикоидная активность всравнении с кортизолом	Время действия
Преднизолон-полуселективный глюкокортикоид	4-20 мг/кг каждые 2-6 часов ВМ или ВВ	0,2-0,5 мг/кг 2 раза в день Per os	4	0.7	короткое
Дексаметазон - селективный глюкокортикоид	0.25-2 мг/кг ВМ или ВВ	0.25-2 мг/кг Per os	30	0	длительное
Флудрокортизон - полуселективный минералкортикоид	----	10-30 мкг/кг 1-2 раза в день Per os	10	125	длительное
Desoxycorticosterone pivalate -селективный минералкортикоид	2,2 мг/кг ВМ	0,8–3,4 мг/кг каждые14–35 дней. ВМ	0	Селективный минералокортикоид	длительное

При своевременной постановке диагноза и проведении этиотропного лечения можно добиться хорошего качества и достаточно большой продолжительности жизни. Средняя продолжительность жизни с момента начала лечения собак составляет 4,7 года (от 7 дней до 11,8 лет).

Клиническое здоровье пациента возможно только во время заместительной терапии. Прекращение лечения приведёт к рецидиву заболевания. Атипичные первичные формы болезни со временем могут сопровождаться дефицитом минералкортикоидов и потребовать коррекции терапевтического лечения. Также увеличение дозы может понадобиться и в ходе лечения пациентов с типичной формой болезни, что связано с прогрессией атрофии коры надпочечников. Такие осложнения, как мегаэзофагус и тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, могут снижать эффективность проводимого лечения.

Схематично алгоритм диагностики и контроля собак с гипоаренокортицизмом можно изобразить следующим образом:

Список литературы:

1. Кэтрин Скотт-Монкриф. Мой подход к решению проблемы... Болезнь Аддисона у собак. //Veterinary Focus. - 2011. - №21.1. - С. 19 – 26.
2. Макинтайр Д., Дробац К., Хаскингз С., Саксон У. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2013. - 560 с.
3. Нельсон Р., Фельдман Э. Эндокринология и репродукция собак и кошек. – «Софион», 2008. – 1256 с.
4. Современный курс ветеринарной медицины Кирка /под ред. Дж. Д. Бонагура; пер. с англ. - М. : Аквариум-Принт, 2005. - 1376 с.
5. Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2006. – 311 с.
6. BSAVA Manual of Canine and Feline Ultrasonography, 2011, р 222.
7. Cary L. M. EDITOR: SHERRI IHLE, 2011. Hypoadrenocorticism. http :// www.clinicalvetadvisor2.com/
8. Kenneth J. Drobatz, Merilee F. Costello. Feline Emergency and Critical Care Medicine, 2010. - 672 p.
9. Mooney C. T. , Peterson M. E. Canine and Feline Endocrinology. - BSAVA, 2004. – 248 p.
10. Silverstein D. C., Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition. Saunders. – 2009. - 1152 p.
11. Stephen P. DiBartola. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. StLouis, ed. 3, - 2006 p.
12. Textbook of Small Animal Medicine. Editor, John K. Dunn. - W. B. Saunders, 1999. – 1065 p.