Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 дней, в среднем составляя 2 сут. Различают типичную и ати-пичную формы холеры. При типичной холере вьделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение.

Атипичная форма может протекать как стертая, «сухая» и молниеносная холера.

Типичная форма холеры развивается остро — появляется жидкий водянистый стул безтенезмов и болей в животе, но с наличием урчания и ощущением переполнения кишечника. Температура тела нормальная, иногда возможен субфебрилитет. При осмотре выявляется сухость языка и слизистых оболочек. Живот безболезнен, определяется урчание по ходу кишечника. Диарея продолжается 1-2 сут и при благоприятном течении наступает выздоровление. При прогрессировании болезни частота стула может нарасти до 20 раз в сутки. Стул водянистого характера, в типичных случаях имеет вид рисового отвара. Встречается и совершенно прозрачный или несколько окрашенный желчью водянистый стул. Присоединение многократной «фонтанирующей» рвоты значительно ухудшает состояние больного. Объем каждой порции патологического стула и рвотных масс составляет в среднем 250-300 мл и мало меняется от дефекации к дефекации. Развивается дегидратация и деминерализация организма больного.

Различают 4 степени обезвоживания:

Дегидратация I степени — потеря жидкости в количестве 1-3% массы тела. Состояние больных в этот период страдает мало. Основной жалобой является жажда.

Дегидратация II степени — потеря 4-6% массы тела характеризуется умеренным уменьшением объема циркулирующей плазмы. Это сопровождается усилением жажды, слабостью, сухостью слизистых оболочек, тахикардией, наклонностью к снижению систолического АД и диуреза.

Дегидратация III степени характеризуется потерей 7-9% массы тела. При этом существенно уменьшается объем циркулирующей плазмы и межклеточной жидкости, нарушается почечный кровоток, появляются метаболические расстройства: ацидоз с накоплением молочной кислоты. Возникают судороги икроножных мышц, стоп и кистей, тургор кожи снижен, тахикардия, осиплость голоса, цианоз. Из-за резкого обезвоживания заостряются черты лица, западают глаза, отмечается «симптом темных очков», «fades cholerica», а сморщивание кожи кистей рук определяет симптом «руки прачки».

Гипотония, гипокалиемия, ацидоз, олигурия, характерные для III степени обезвоживания, могут быть купированы адекватной терапией. При ее отсутствии IV степень обезвоживания (потеря организмом более 10% массы) приводит к развитию глубокого дегидратационного шока. Температура тела снижается ниже нормы (холерный алгид), усиливается одышка, появляются афония, тяжелая гипотензия, анурия, мышечные фибрилляции. Развивается декомпенсированный метаболический ацидоз и признаки тяжелой тканевой гипоксии. К числу последних можно отнести нарушение сознания у части больных вплоть до мозговой комы и паралич дыхательного центра, приводящий к асфиксии. Только неотложная догоспитальная и госпитальная терапия могут спасти больного.

Возможно еще более быстрое развитие обезвоживания организма. В тех случаях, когда дегидратационный шок развивается в течение нескольких часов (одних суток), форму заболевания называют молниеносной.

Сухая холера протекает без поноса и рвоты, но с признаками быстрого развития дегидратационного шока — резким падением артериального давления, развитием тахипноэ, одышки, афонии, анурии, судорог.

У детей холера нередко приобретает быстро прогрессирующее течение с развитием декомпенсированного обезвоживания, анурии и признаками энцефалопатии.

Холера (cholera asiatica) - это острозаразное кишечное инфекционное заболевание, сопровождающееся общей интоксикацией, обильным поносом, рвотой, судорогами, гипотермией. Холера относится к группе особо опасных (карантинных) инфекций. В прошлом холера принимала характер опустошительных . В странах Азии (Индия, Пакистан и др.) и в настоящее время холера эндемична. В последние годы вспышки холеры, вызванной вибрионом Эль-Тор, были отмечены за пределами эндемичных очагов (Европа, Африка).

Этиология . Возбудитель - холерный вибрион, слегка изогнутая палочка (в виде запятой), имеет один жгутик, подвижная. Различают возбудителей классической холеры и биотип Эль-Тор. Холерный вибрион мало устойчив к воздействию внешней среды, но хорошо сохраняется при низких температурах и в воде. Под влиянием дезинфицирующих средств ( , лизол), в разведении 1: 1000 вибрионы быстро погибают.

Эпидемиология . Источником инфекции является больной человек, реконвалесцент и вибриононоситель. Из числа больных особенно опасны больные легкой и стертой (атипичной) формой холеры. Вибриононосители и больные легкой формой болезни могут интенсивно рассеивать инфекцию и не всегда своевременно выявляться (например, при холере, вызываемой биотипом Эль-Тор). Инфекция передается через воду, (овощи, фрукты, молоко, студни и др.), предметы быта и ухода, загрязненные выделениями больных и вибриононосителей. Соответственно можно выделить ведущий тип эпидемического процесса - водный, пищевой и др. В распространении холеры могут принимать участие мухи.

Патогенез . Возбудитель проникает в организм человека только через . Значительное количество вибрионов погибает под действием соляной кислоты желудочного сока. Проникнув в тонкий кишечник, вибрионы интенсивно размножаются и частично гибнут, высвобождая . При холере нет вибрионемии, а имеется токсемия. Один из токсических факторов, «холероген», является специфическим и обусловливает развитие обезвоживающего , общей интоксикации. Под влиянием токсических продуктов холерных вибрионов нарушается водно-солевой обмен, повышается сосудов кишечника.

Холера (cholera asiatica) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением тонкой кишки, интоксикацией и обезвоживанием организма.

Разработанная в начале 20 века система противоэпидемических мероприятий позволила ограничить распространение холеры. С 1926 г. заболевания регистрировались главным образом на территории Индии и Пакистана, хотя в отдельные годы отмечались и в Ираке, Индонезии, Иране, Афганистане и в других азиатских странах.

В СССР заболевания холерой ликвидированы в 1925-1926 гг.

Почти все известные до 1960 г. эпидемии холеры были вызваны классическим холерным вибрионом. С 1961 г. наблюдается тенденция к росту заболеваний, вызванных вибрионом Эль-Тор. Классические штаммы холерного вибриона выделяют преимущественно в старых эндемических очагах - Пакистане, Индонезии и Бирме. В ряде мест Индии вибрион Эль-Тор также обнаруживает тенденцию к вытеснению классических штаммов. Большинство эпидемий холеры, возникавших в 1961 -1965 гг. в ранее свободных от этой инфекции странах, было вызвано вибрионом Эль-Тор.

Этиология
Возбудителем холеры является Vibrio comma [(Schroeter) Winslow et al. (синоним: Vibrio cholerae Neisser, 1893; Kommabacillus Koch, 1883-1884; Spirillum cholerae asiaticae Zopf, 1885)]. Vibrio comma относится к роду Vibrio Muller (1773) из семейства Spirillaceae Migula (1894). Описан Кохом (К. Koch)]. Vibrio comma представляет собой слегка изогнутую палочку с закругленными концами, значительно варьирующую по величине: 1,5-4 мк в длину и 0,2-0,4 мк в ширину. Располагаются вибрионы поодиночке или s-образными парами, иногда в содержимом кишечника в виде коротких цепочек или спиралей (рис. 1). Легко образуют инволюционные формы, грамотрицательны, спор не образуют, подвижны, аэробны. Оптимум роста при t°37°; пределы от 16 до 42°. Оптимум рН=7,0-8,0; пределы рН 6,4-9,6.

На агаре через сутки образуют круглые, диаметром 1-2 мм, слегка выпуклые прозрачные, голубоватые колонии с гладкой или мелкозернистой блестящей поверхностью и ровными краями, маслянистой консистенции, легко эмульгируемые; в последующем поверхность их покрывается мелкими узелками - вторичными (дочерними) колониями.

Через несколько часов после посева образуют пленку на бульоне и на пептонной воде; умеренно мутят среду.

Частично разжижают свернутую сыворотку по Леффлеру.

Относятся к I группе вибрионов (см.) по классификации Хайберга; расщепляют до кислоты маннозу и сахарозу и не ферментируют арабинозу; через две недели могут образовывать кислоту в присутствии лактозы.

Медленно разжижают желатину. Ферментируют крахмал. Не дают реакции Фогеса - Проскауэра. Образуют аммиак, индол и сероводород (медленно). Восстанавливают метиленовую синь и нитраты. Обусловливают положительную нитрозо-индоловую реакцию. Мочевину не разлагают. Обычно не лизируют эритроцитов барана и козы. Растворимый токсин не образуют.

По специфичности О-антигена различают три типа: «Инаба», «Огава» и «Хикодзима». Вызывают образование бактериолизинов, обусловливающих феномен Пфейфера-Исаева. Нестойкие: быстро погибают при высушивании и нагревании до 55°, воздействии 0,5% фенола и небольшого количества хлора.

Высушенные на белье выживают в течение 1-3 суток. Сохраняются в чистой воде до 30 суток и более, но в сточной погибают в течение суток.

Другим возбудителем холеры является описанный Готшлихом (F. Gotschlich) в 1906 г. Vibrio El-Tor, который в настоящее время многие исследователи рассматривают как разновидность или биотип Vibrio comma. Отличительными признаками Vibrio El-Tor являются: 1) малая чувствительность к бактериофагу IV типа Мьюкерджи или бактериофагу типа С; 2) способность агглютинировать куриные эритроциты; 3) рост на щелочном агаре Мартена или Хоттингера в присутствии полимиксина М или В (50 ед/мл среды); 4) агглютинация О-сывороткой в 0,3% растворе углекислой соды; 5) образование ацетилметилкарбинола (положительная реакция Фогеса-Проскауэра).

В связи с большой вариабельностью свойств вибрионов дифференциальную диагностику Vibrio comma и Vibrio El-Tor следует проводить по совокупности признаков.

Эпидемиология
Холера относится к группе антропонозных кишечных инфекций, при которых единственным источником инфекции является больной человек и вибриононоситель. Источники инфекции по сравнительной эпидемиологической опасности можно расположить в следующей нисходящей последовательности: больной алгидной формой - гастроэнтеритической - гастритической - вибриононоситель реконвалесцент - здоровый вибриононоситель. При сопоставлении названных источников инфекции можно отметить уменьшение интенсивности выведения заразного агента из организма при возрастающей экстенсивности распространения инфекции. Больной алгидной формой, несмотря на выделение большого количества холерных вибрионов, обычно представляет эпидемиологическую опасность для ограниченного круга лиц (главным образом непосредственно ухаживающих из ним), тогда как вибриононосители могут интенсивно рассеивать инфекцию и заносить ее на большие расстояния от первичного очага.

В поддержании непрерывности эпидемического процесса при холере наряду с носителями большую роль играют больные легкими и стертыми формами холеры, не всегда своевременно выявляемыми.

Соотношение выраженных, стертых форм заболевания и вибриононосителей, по данным Л. В. Громашевского, равно 7:3:2.

Как указывает Фельзенфельд (О. Felsenfeld), типичные формы холеры составляют лишь 5-10% всех заболеваний.

В очагах холеры определяется значительное число вибриононосителей. По мнению различных авторов, число вибриононосителей среди лиц, общавшихся с больными, колеблется от 3,6 до 12%.

Во время вспышки холеры на Филиппинах частота носительства у членов семей больных составляла 18%, а по отношению ко всему населению - 2% .

Как показывают наблюдения, у значительной части носителей при детальном клиническом обследовании удается выявить симптомы легко протекающего заболевания. Вибриононосительство у здоровых обычно непродолжительно (у подавляющего большинства здоровых носителей длительность выделения холерных вибрионов не превышает 10-14 дней). У реконвалесцентов возбудитель может выделяться до i!0 дней. В отдельных случаях возможно более длительное вибриононосительство (до 3 и более лет).

При заносе холеры на ту или иную территорию первые случаи заболевания обычно возникают в результате бытового контакта (грязные руки, инфицированное белье, посуда и другие предметы обихода). В распространении холеры могут принимать участие мухи.

Возбудитель холеры может передаваться через пищевые продукты и воду. Названные пути и факторы обычно действуют сочетанно, однако в ряде случаев представляется возможным выделить ведущий тип эпидемического процесса (водный, пищевой и др.).

Пищевые вспышки большей частью возникают среди ограниченного круга лиц, употреблявших зараженные продукты. Описаны заболевания, связанные с употреблением инфицированного молока, заливных блюд, рыбы и других пищевых продуктов.

Во время вспышки холеры на Филиппинах в 1961 г. фактором передачи возбудителя явились сырые креветки, выловленные недалеко от места спуска канализационных вод.

Водные вспышки холеры в короткий срок охватывают значительные массы населения, пользующиеся водой из зараженного водоисточника. Младшие возрастные группы при этом поражаются меньше. Размах вспышки определяется широтой использования воды зараженного водоисточника, а также интенсивностью загрязнения его нечистотами.

Крупные эпидемии холеры в прошлом наблюдались при заражении водопроводной воды. Известны вспышки холеры, связанные с употреблением зараженной воды из открытых водоемов, колодцев, бытовых запасов воды в бочках и т. д. Упорядочение водоснабжения приводит к резкому снижению заболеваемости.

При вспышках холеры, связанных с действием факторов контактно-бытовой передачи, эпидемический процесс развивается медленнее.

Распространению холеры способствуют интенсивные миграционные процессы, связанные с войнами, социальными бедствиями.

Заболевания холерой наблюдаются в различных возрастных группах, однако наиболее пораженной оказывается активная часть населения (в возрасте 20-40 лет). В эндемичных по холере районах преобладают заболевания среди детей и лиц пожилого возраста.

В странах с умеренным климатом отмечаются летне-осенние подъемы заболеваемости холерой, связанные с активизацией путей и факторов передачи (употребление большого количества воды, овощей и фруктов в сыром виде, купание, наличие мух и др.).

Инкубационный период при холере от нескольких часов до 6 суток. Чаще всего инкубационный период составляет от 2 до 3 дней. В редких случаях 10-12 часов. Первым признаком холеры является внезапный ночной или утренний понос.

Частота стула соответствует тяжести болезни от 3 раз при легкой форме и более 10 раз при тяжелой. Испражнения с самого начала водянистые, напоминают рисовый ответ или становятся таковыми через 1-2 дефекации. Примесь крови в стуле характерна лишь при сочетании с поражением ЖКТ другими инфекционными заболеваниями.

Клинические проявления:

Стул водянистый мутновато-беловатый с плавающими хлопьями и запахом сырости или зеленовато-водянистый с запахом рыбного супа.

В редких случаях стул может напоминать «мясные помои»,

Примесь крови бывает сочетании с другими инфекционным болезнями (амебиаз, дизентерия, сальмонеллез).

Рвота появляется внезапно, «фонтаном», без предшествующей тошноты. Рвота появляется после жидкого стула, а в редких случаях в одно время.

Рвотные массы также напоминают «рисовый отвар», иногда с примесью желчи.

Поражения ЖКТ отходят на второй план при большой потере жидкости, так как на первый план выходят симптомы тяжелого эксикоза. Ведущими в клинике холеры становятся нарушения основных систем организма, тяжесть которых определяется степенью обезвоживания.

Классификация холеры

По степени обезвоживания:

1. Дегидратация 1 степени (потеря массы тела до 3%),

Наблюдается у половины больных холерой,

Жидкий стул и рвота не чаще чем 2-5 раз в сутки,

Общее самочувствие почти не нарушено, присутствует слабость, сухость во рту, жажда,

Показатели крови в пределах нормы.

Длительность заболевания 1-2 дня, из-за чего диагностика затруднена без бак.обследования.

2. Дегидратация 2 степени (потеря массы тела от 4 до 6%),

Начало внезапное, лихорадка субфебрильная, обильный стул до 15-20 раз в сутки, в виде рисового отвара, может быть примесь слизи и крови,

В первые же часы появляется обильная рвота без предшествующей тошноты. Нарастают симптомы обезвоживания. Появляется охриплость голоса.

Признаки сгущения крови минимальны,

Транзиторные нарушения электролитного состава крови,

Гемодинамические нарушения в виде снижения артериального давления, цианоз губ и конечностей,

Появляется слабость, головокружение, сопор, мышечная слабость, судороги жевательной мускулатуры, икроножных мышц, кистей, стоп,

Снижение диуреза. Олигурия.

Болезнь длится 3-4 дня. Выздоровление без лечения не возможно.

3. Дегидратация 3 степени (потеря массы тела 7-9%),

Неутолимая жажда,

Снижение тургора тканей,

Судороги верхних и нижних конечностей, нарушение электролитного состава крови,

Относительная гипернатриемия,

Колаптоидные состояния, падение АД, тахикардия,

Олигурия и анурия,

Снижение температуры тела до 35,5-36 С.

4. Дегидратация 4 степени (потеря массы тела на 10% и более).

Очень тяжело состояние больных,

Стремительное развитие болезни,

Беспрерывный профузный жидкий стул и обильная рвота,

За первые 10 часов приводит к обезвоживанию с потерей массы тела более 10%,

Судороги и тянущие мышечные боли,

Тургор тканей резко снижен, «руки прачки», складки кожи не расправляются,

При потере жидкости более 8% развивается сопор, кома, снижается температура тела, начинаются судороги,

Симптом «черных очков» - заостренные черты лица, темные круги под глазами,

Почти у половины больных наступает смерть,

На ЭКГ признаки легочной гипертензии, перегрузка правых отделов сердца, такихкардия.

Основные критерии тяжести холеры:

Объем потери жидкости в % от массы тела больного,

Частота жидкого стула и рвоты,

Характеристика кожи,

Тургор тканей,

Выраженность жажды,

Состояние слизистых оболочек полости рта,

Степень нарушения артериального давления и пульса,

Степень нарушения гематокрита.

Атипичная гипертоксическая форма холеры начинается бурно с резкой интоксикации по тику экзо- и эндотоксического шока и заканчивается летально еще до появления рвоты и жидкого стула.

При стертой форме холеры общее состояние не страдает. Отмечается послабление стула. Длительность заболевания не более 2х дней.

При субклинической форме холеры клинические симптомы отсутствуют. В крови выявляется рост титра специфических антител, а в фекалиях обнаруживаются холерные вибрионы.

У детей в возрасте до 3х лет холера протекает наиболее тяжело, с резким обезвоижванием. Дети переносят это состояние с трудом. Присувтсвует поражение ЦНС, которое выражается в адинамии, клонических судорогах, конвульсии, нарушения сознания вплоть до комы. Часто отмечается повышение температуры тела, выраженная гипокалиемия, что может приводить к эпилептическим припадкам.

У новорожденных и детей первого года жизни холера встречается очень редко. Характерно начало болезни с повышения температуры тела. Быстро развивается обезвоживание с поражением ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Характерная глубокая адинамия, сопор, кома. Часто наблюдаются генерализованные судороги, тетания или клонические с движением конечностей и головы. При тяжелом течении летальность достигает 20%.

Сочетание холеры с другими кишечными инфекциями:

Холера может сочетаться с дизентерией, сальмонеллезом, брюшным тифом, амебиазом, гельминтозом. Возможно осложнение течения холеры хроническими заболеваниями: гастритом, холециститом, хроническим гепатитом.

При сочетании с другими заболеваниями, болезнь начинается постепенно, но потом через пару дней происходит бурное развитие клиники холеры.

Холера – это острое инфекционное заболевание, эпидемиче-ское распространение которого наблюдается в летне-осенний период. Характерными являются быстрая потеря жидкости в результате возникновения обильного водянистого поноса и рвоты, нарушения водно-электролитного баланса. Относится к особо опасным инфекциям.

Этиология. Возбудитель – холерный вибрион. Это грамотрицательная изогнутая палочка с полярно расположенным жгутиком, обеспечивающим высокую подвижность возбудителя. Спор и капсул не образует. Долго выживает в открытых водоемах, устойчива к низким температурам, может перезимовать в замерзших водоисточниках. Быстро дезактивируется под воздействием дезинфицирующих средств и при кипячении. Под влиянием экзотоксина вибриона холеры на эпителий слизистой тонкой кишки происходит потеря жидкости организмом. Морфологические изменения в клетках эпителия и подлежащих тканей кишечника не наблюдаются.

Патогенез, клиника. Инкубационный период варьируется от нескольких часов до 5 дней. Заболевание начинается остро, с появления диареи и последуюшим присоединением рвоты. Стул становится все более частым, испражнения теряют каловый характер и запах, становятся водянистыми. Позывы на дефекацию императивные, больные не могут контролировать акт дефекации. Выделения из кишечника имеют вид рисового отвара или представ-ляют собой жидкость, окрашенную желчью в желтый или зеленый цвет. Зачастую в выделениях имеется примесь слизи и крови. Рвотные массы сходны по химическому составу с кишечными выделениями. Это жидкость, окрашенная в желтый цвет, без кислого запаха. Потеря жидкости при рвоте и диарее быстро приводит к дегидратации организма, внешний вид больного меняется, чер-ты лица заостряются, слизистые оболочки сухие, голос теряет звучность, обычный тургор кожи снижается, и она легко соби-рается в складки, развивается цианоз. Возникает тахикардия, одышка, тоны сердца становятся глухими, снижается АД, уменьшается мочеотделение. Часто появляются тонические судороги, также судороги мышц конечностей. При пальпации живота выявляется переливание жидкости, усиленное урчание, а в ряде случаев обнаруживается шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Температура тела нормальная. Прогресс заболевания у больного характеризуется тяжелым состоянием, которое сопровождается снижением температуры тела до 34-35,5 °С, крайней обезвоженностью (больные теряют 8-12% массы тела), нарушениями гемодинамических показателей, одышкой. Окраска кожи у таких больных имеет пепельный оттенок, голос отсутствует, глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд малоподвижный. Живот втянут, стул и моче-испускание отсутствуют. В крови за счет сгущения элементов отмечаются высокий лейкоцитоз, увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов, индекса гематокрита, возрастание относительной плотности плазмы.

Диагностика заболевания в очаге при наличии характерных признаков болезни трудности не представляет. Первые случаи холеры в местности, где она ранее не наблюдалась, часто затруднительны и требуют обязательного бактериологического подтверждения.

Лечение проводится в стационаре, но в определенных слу-чаях по неотложным показаниям оно может быть начато в домашних условиях. Больным с крайней степенью обезвоженности и явлениями гиповолемического шока (падением АД, резчайшей тахикардией или отсутствием пальпаторно определяемого пульса, одышкой, цианозом, отсутствием мочи) для возмещения объема потерянной жидкости и электролитов немедленно вводят струйно в/в теплый (38-40 °С) стерильный солевой раствор типа «Трисоль» (1000 мл стерильной апирогенной воды, 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия). В ряде случаев при затруднении проведения венепункции проводят венесекцию. В течение первого часа лечения пациентам с явлениями гиповолемического шока вводят солевой раствор в количестве, составляющем 10% массы тела (при массе больного 75 кг – 7,5 л раствора), а затем переводят пациента на капельное введение раствора со ско-ростью 80-100 капель в 1 мин. Общий объем восполняемого солевого раствора определяется количеством выделенной при диарее и с рвотными массами жидкости (например, если за 2 ч после окончания струйного введения раствора больной потерял 3 л жидкости, ему необходимо введение в это же время равного коли-чества солевого раствора). При пирогенной реакции на вводимый солевой раствор (при ознобе, повышении температуры тела) жидкость вводят более медленно и назначают через инфузионную систему в/в по 1-2 мл 2%-ного раствора промедола и 2,5%-ного раствора пипольфена или 1%-ного раствора димедрола. При более выраженных реакциях вводят в/в 30-60 мг преднизолона. Когда рвота прекращается, больным назначают тетрациклин внутрь по 0,3 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Материал для бактериологического анализа берется до назначения антибиотика. Сердечные гликозиды, прессорные амины, плазма, компоненты крови, коллоидные растворы не используются для выведения больных из гиповолемического шока при холере.

Прогноз при своевременно начатом лечении больных холерой, в том числе с крайне тяжелым течением, благоприятный.

Профилактика. При подозрении на холеру больные должны быть немедленно госпитализированы. При выявлении подобных больных в домашних условиях, в гостиницах и при других обстоя-тельствах врач до их госпитализации должен принять меры к изоляции заболевших от окружающих и срочно сообщить о заболевании главному врачу своего учреждения. Главный врач ставит в известность о случае заболевания санитарно-эпидемиологиче-скую станцию и отдел (городской, районный) здравоохранения. Одновременно составляется список лиц, контактировавших с больным, после госпитализации больного их должны поместить в отделение для контактных. В помещении, в котором находился больной холерой, после его госпитализации проводится заключительная дезинфекция.

2. Тифопаратифозные заболевания

Тифопаратифозные заболевания (брюшной тиф, паратифы А и В) – это группа острых инфекционных заболеваний с фекально-оральным путем передачи, вызываемых сальмонеллами и сходных по клинической картине. Проявляются лихорадкой, общей интоксикацией, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразным поражением лимфатического аппарата кишечника. Их относят к кишечным антропонозам. Основным источником инфекции в последнее время считаются хронические бактерионосители сальмонелл.

Этиология. Возбудителями заболевания являются несколько видов сальмонелл – Salmonella typhi, S. Paratyphi A, S. schottmulleri . Возбудители чувствительны к левомицетину и ампициллину. Инфицирующая доза колеблется от 10 000 000 до 1 000 000 000 микробных клеток.

Патогенез. Возбудитель попадает в тонкий кишечник, где вызывает картину специфического энтерита. В процесс вовле-каются лимфатические образования тонкой кишки и мезенте-риальные лимфатические узлы. С первых дней болезни можно выделить возбудителей из крови. При распаде сальмонелл выделяется эндотоксин, который обусловливает симптомы общей интоксикации и играет важную роль в генезе язв тонкого кишечника, лейкопении и может обусловить развитие инфекционно-токсического шока.

Клиника. Инкубационный период длится от 1 до 3 недель. Болезнь развивается постепенно при типичном течении. Появляются и нарастают симптомы: слабость, головная боль, признаки интоксикации, температура тела неуклонно повышается, достигая наи-больших цифр к 7-9-му дню болезни. Чаще наблюдаются задержка стула и явления метеоризма. При паратифе в начальном периоде могут проявляться симптомы острого гастроэнтерита. При паратифе А могут возникать симптомы катара дыхательных путей. В период разгара болезни у пациентов отмечаются заторможенность, головная боль, потеря аппетита, небольшой кашель. При осмотре выявляется типичная брюшнотифозная экзантема. Она выражается в единичных розеолах диаметром до 3-6 мм, плюс ткань имеет четкие границы. Через 3-5 дней экзантема исчезает бесследно. Могут периодически появляться новые подсыпания. Отмечаются относительная брадикардия и дикротия пульса, снижение АД, приглушение тонов сердца. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Язык сухой, имеется густой коричневатый налет. Края и кончик языка чистые, с отпечатками зубов. Живот вздут, определяют грубое урчание в области слепой кишки и болезненность в правой подвздошной области. Печень и селезенка увеличены. На высоте болезни уменьшается число лейкоцитов в периферической крови, особенно нейтрофилов и эозинофилов. СОЭ умеренно повышенная (до 20 мм/ч). В анализе мочи – следы белка. Осложнения: перфорация кишечных язв и кишечное кровотечение. Возможны пневмония, инфекционный психоз, острый холецистит, реже – другие осложнения. Перфорация кишечника может возникнуть у 0,5-8% больных в период с 11-го по 25-й день болезни. В последние годы повреждение кишечника возникает на фоне нормальной температуры и хорошего самочувствия больного, нередко при расширении двигательной активности. Начало перфорации острое: появляются боли в животе, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, свободный газ в брюшной полости, уменьшение размеров печеночной тупости. Эти начальные проявления перфорации могут варьироваться. В результате появляются трудности диагностики на раннем этапе. Если не произведена операция в первые 6 ч, возможно развитие разлитого перитонита. Его признаки: частая рвота, усиление метеоризма, повышение температуры тела, частый пульс, усиление симптомов раздражения брюшины, появление свободной жидкости в брюшной полости, лейкоцитоз. Кишечное кровотечение может совпадать по срокам с перфорацией кишечной язвы и диагностируется при появлении примеси измененной крови в фекалиях или по клинической картине остро развивающегося внутреннего кровотечения. Рецидивирование возможно в ряде случаев через 1-2 недели после нормализации температуры тела. Хроническое бактерионосительство остается у 3-5% выздоровевших. Диагностика начального периода тифопаратифозных заболеваний затруднена, особенно в легких и атипичных случаях. В этот период важно выявить наличие возбудителей в крови (обнаружение с помощью посева на желчный бульон, иммунофлюоресцентного метода). При типичной клинической картине диагностика не представляет затруднений. В более поздние периоды можно использовать посевы испражнений и серологические методы (реакцию Видаля, РНГА).

Лечение. Назначают антибактериальную терапию (левомицетин по 0,5-0,75 г 4 раза в сутки до 10-12-го дня нормальной температуры). При тяжелых формах антибиотикотерапию соче-тают с коротким курсом (5-7 дней) глюкокортикоидов (преднизолон по 30-40 мг/сут). Используется патогенетическая терапия (витамины, оксигенотерапия, введение вакцин). Постельный режим должен соблюдаться при этом до 7-10-го дня нормализации температуры. При кишечном кровотечении больному назначают строгий постельный режим, холод на живот, викасол (1 мл 1%-ного раствора), аминокапроновая кислота (200 мл 5%-ного раствора). При перфорации кишечника – неотложное оперативное вмешательство для предотвращения кишечного кровотечения и связанных с ним осложнений. Лечение хронического бактерионосительства не разработано.

Прогноз благоприятный при своевременно начатом лечении. При тяжелых формах и наличии осложнений (особенно перфорации кишечника) прогноз хуже. Трудоспособность восстанавли-вается через 1,5-2 месяца от начала болезни.

Профилактика. Санитарный надзор за питанием и водоснабжением. Реконвалесцентов выписывают после троекратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи и одно-кратного исследования желчи (порций В и С).

Переболевшие состоят на учете санитарно-эпидемиологиче-ской станции в течение 2 лет (работники пищевых предприятий – 6 лет). Изоляция больных прекращается с 21-го дня нормальной температуры тела. По показаниям проводят специфическую иммунизацию. В очаге проводят заключительную дезинфекцию.

Врачи утверждают, что инфекционные болезни за всё время существования людей унесли больше человеческих жизней, чем непрерывные войны. Ведущая роль в этом принадлежит особо опасным инфекциям, в число которых входит холера. Ежегодно от этого заболевания умирают тысячи людей, точное количество смертельных случаев сложно подсчитать, а статистические данные сознательно приуменьшаются.

Почему с холерой так тяжело бороться? Какие особенности есть у данной бактерии? Как протекает инфекция и благодаря чему заболевание уносит миллионы жизней? Как передаётся холера и что можно предпринять для её профилактики? Что не помешает знать людям, отправляющимся в страны с ежегодными вспышками заболевания?

Что такое холера

За всю историю человечества учёные насчитали 7 массовых вспышек заболевания или пандемий холеры, каждая из которых уносила тысячи и даже миллионы жизней. Сейчас ежегодно умирают сотни и тысячи людей, что зависит от района возникновения инфекции.

Но холера была известна ещё в древние времена. В своих трудах о ней говорили ещё Гиппократ и Гален. В Европейских странах более пристально заинтересовались возбудителем заболевания в XIX веке, что способствовало более тщательному изучению не только причин и путей передачи холеры, но и мер по профилактике заболевания. Учёные полагают, что именно это послужило толчком в усовершенствовании системы водоснабжения. Заинтересованность биологов помогла обнаружить два основных варианта возбудителя - классический и вибрион Эль-Тор по названию станции, на которой обнаружили этот вид.

Из-за частых вспышек заболевания и большого количества смертельных исходов холера относится к инфекциям особо опасного типа. Поэтому уровень заболеваемости ежегодно контролируется местными системами здравоохранения и ВОЗ.

Возбудитель холеры

Инфекция относится к типу бактериальных, то есть возбудителем холеры являются бактерии. В природе известно около 150 серогрупп вибрионов. Но причиной тяжёлого недуга являются два варианта возбудителя - классический и Эль-Тор.

Холерный вибрион (vibrio cholerae) - это особый тип бактерий в виде прямых либо слегка изогнутых палочек с одним или двумя жгутиками. Они не образуют спор и капсул, любят щелочную среду (поэтому они предпочитают размножаться в кишечнике человека), их легко вырастить в условиях лаборатории. Ещё одна особенность бактерий - их высокая ферментативная активность, что помогает им разлагать многие сложные углеводы в организме человека и не только.

Отличительные признаки возбудителя холеры, следующие.

1. Чувствителен к высыханию и свету.
2. Холерный вибрион неуютно себя чувствует в кислоте, под воздействием антисептиков и обычных дезинфектантов быстро умирает.
3. Не любит высокую температуру (при кипячении погибает практически сразу) и воздействие антибиотиков.
4. Долго сохраняется в испражнениях, постельном белье, в почве.
5. Возбудитель холеры любит воду, то есть способен длительно там выживать.
6. В структуре бактерии выделяют два важных отличия - эндо и экзотоксины. Это белково-липидные структуры, которые первыми высвобождаются в случае разрушения возбудителя.
7. Холерный токсин или экзотоксин - это его поражающий фактор, который и приводит к многочисленным изменениям в организме человека, в частности, он выделяется в кишечнике, поэтому носит ещё одно название энтеротоксин.
8. Ещё одна особенность холерного вибриона - он может долго мирно существовать в организме человека благодаря антигенам (жгутиковый или H и термостабильный или эндотоксиновый O).

Бактерии находятся в окружающей среде и в организме человека годами и даже столетиями.

Эпидемиология холеры

Эпидемии холеры регистрируются ежегодно и насчитывают миллионы заболевших и тысячи случаев смерти. В число стран, где не удаётся избавиться от возбудителя, входят в основном развивающиеся. Юго-Восточная Азия является лидером по количеству заболевших. Не отстают от них страны Африки и Латинской Америки.

Спорадические случаи холеры (периодические вспышки заболевания) наблюдаются и в России. Это в большинстве случаев завозные инфекции или результат влияния стран-соседей.

С начала XIX века, а именно в 1816 году и до конца XX века в 1975 году учёные насчитали 7 пандемий холеры, когда заболевание легко распространилось во многие страны (Россия, Индия, Англия, США, Япония). И хотя пандемии больше пока не регистрировались - холера до сих пор находится в числе самых опасных заболеваний, так как уничтожить возбудителя не представляется возможным.

Почему избавиться от бактерий нельзя?

1. Без специальной обработки вибрионы устойчивы во внешней среде.
2. Основными факторами риска заражения холерой являются инфицированная вода, контакт с больным человеком или бактериовыделителем, употребление в пищу заражённых продуктов. Заболевание до сих пор процветает из-за несовершенной системы водоснабжения в развивающихся странах, отсутствия обеззараживания канализационных вод и большого количества бактерионосителей холеры. По предположению врачей количество последних превышает количество больных людей в 4 раза.
3. Бактерии способны мутировать, что помогает им становиться более устойчивыми во внешней среде. В истории развития инфекции был зарегистрирован случай, когда повторно выделили вибрион холеры из ила, обработанного дезинфектантами, при этом не наблюдались случаи заболевания у людей.

Причины распространения болезни

Как можно заразиться инфекцией? Механизм передачи, характерный для холеры - фекально-оральный, то есть через заражённые предметы окружающей среды. Не всегда удаётся идеально обработать все поверхности и предметы обихода вокруг больного человека. При этом возбудитель, находясь вокруг, через невымытые руки предаётся здоровым людям.

Какие существуют пути передачи холеры?

1. Водный во время купания в открытых заражённых водоёмах, если пить обсеменённую бактериями холеры воду или мыть продукты в такой воде. Этот путь считается ведущим.
2. Контактный во время общения или в результате прикосновений к заражённому человеку или бактерионосителю в момент выделения возбудителя холеры в окружающую среду.
3. Может ли человек заразиться холерой пищевым путём? - да, он носит название алиментарный, когда человек употребляет в пищу заражённые продукты. Причём они могут сами содержать вибрионы холеры или бактерии попадают на продукты в процессе обработки, когда заражённый человек, скажем, чихнул на продукт во время активного бактериовыделительства.

Какие есть способы проникновения бактерий в организм человека при холере? - только через рот. Установлено, что многие животные способны накапливать возбудителя холеры и распространять его при употреблении их в пищу. К примеру, временным резервуаром инфекции могут служить необработанные устрицы, рыба, креветки и моллюски, в которых возбудитель иногда сохраняется годами.

Ещё одной причиной заражения холерой или одним из факторов передачи инфекции являются насекомые, на теле которых вибрионы могут находиться после контакта с больным. Поэтому во время развития эпидемий лучше избегать встречи с мухами, тараканами, комарами.

Резервуаром инфекции всегда является больной человек, который может заражать окружающих в течение нескольких недель после перенесённого заболевания. Не последнюю роль в распространении холеры играют и люди с лёгкими, хроническими формами заболевания в период обострения и бактерионосители.

Что происходит в организме человека в момент заражения холерой

Холера - это циклическая острая инфекция, которая может не развиться, если человек абсолютно здоров, а количество возбудителя, попавшего в организм очень мало. Это происходит потому что одним из значимых барьеров на пути проникновения инфекции является кислотная среда желудка. Бактерии не дружат с кислой средой, они быстро теряют свои патогенные свойства в желудочном содержимом.

Но, дойдя до тонкого кишечника, ситуация резко меняется, ведь здесь уже щелочная среда, в которой вибрионы чувствуют себя весьма комфортно. Часть бактерий разрушается по пути с выделением эндотоксина. Часть из них доходит до кишечника. С помощью специальных образований - фимбрий (небольшие нитчатые отростки) они прикрепляются к стенкам тонкого кишечника и остаются здесь надолго.

Патогенез холеры связан напрямую с действием экзотоксина, который через специальные активные зоны клеток тонкого кишечника проникает в энтероциты. Этот разрушающий фактор приводит к нарушению баланса работы ферментных систем. Поэтому в кишечник начинает выделяться большое количество жидкости и электролитов, к которым относится калий, хлор, натрий и другие необходимые организму элементы.

В результате такого действия экзотоксина происходит резкая потеря жидкости, ведь вся она устремляется наружу.

Степени обезвоживания организма при холере

Многократная рвота и понос - важные прогностические признаки холеры, благодаря которым можно определиться тяжесть течения инфекции и не только. По количеству потери жидкости организмом за сутки можно сделать прогноз относительно последствий заболевания.

Сколько бывает степеней обезвоживания (дегидратации) при холере? Всего их 4, но есть незначительные различия между детьми и взрослыми.

1. I степень характеризуется потерей жидкости у взрослых от 1 до 3%, у детей около 2%.
2. II степень - от 4 до 6%, у детей до 5%.
3. III степень - общее количество потерянной жидкости не превышает 9%, для малышей верхняя граница - 8%.
4. IV степень - критическая, когда человека теряет влагу в объёме 10% и более общей массы тела, у деток эта степень выставляется, если произошла потеря от 8%.

Симптомы холеры

Проявления заболевания практически ничем не отличаются при заражении классическим вибрионом и вибрионом Эль-Тор. Инкубационный период холеры в среднем длится 48 часов, максимально составляет 5 дней, а при молниеносном течении заболевания не превышает несколько часов.

Обычно различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степени проявления инфекции.

Классический вариант заболевания - это среднетяжелое течение. Симптомы холеры при этом выглядят следующим образом.

Во время осмотра больного человека доктор отмечает учащение пульса, снижение артериального давления, сухость языка и кожи. Иногда кожа приобретает синеватый оттенок (цианотичная).

В идеальных условиях понос длится от нескольких часов до 1–2 дней, а частота стула зависит от степени тяжести заболевания.

Лёгкая степень холеры

Это одно из самых благоприятных течений болезни.

Признаками лёгкого течения холеры являются:

• понос не более 10 раз в течение дня;
• сухость во рту, слабость и жажда;
• рвоты может не быть или редкая;
• дегидратация первой степени;
• все симптомы проходят в течение двух дней.

Холера в этом случае заканчивается полным выздоровлением без каких-либо осложнений.

Инфекция средней степени тяжести

Если в первом случае больные нередко даже не обращаются к врачу, то средняя степень течения холеры потребует медицинской помощи.

Для средней степени течения болезни характерно:

• быстрое начало;
• частый стул, бывает до 20 раз в сутки, который постепенно приобретает вид рисового отвара;
• несмотря на понос боль в животе может не беспокоить человека, но наблюдаются тенезмы или ложные позывы в туалет;
• частая рвота, которой не предшествует тошнота, как в случае с другими инфекционными заболеваниями;
• жажда, судороги и выраженная общая слабость;
• вторая степень обезвоженности организма.

Тяжёлое течение холеры

Один из самых опасных течений заболевания - это тяжёлая степень. Стул при таком виде холеры превышает 20 раз в сутки. Отмечается резкое ухудшение состояния, выраженная потеря жидкости, при которой наблюдается сухость кожи, появляется одышка, цианотичность кожи, снижение количества выделяемой мочи за сутки (олигурия) до полного её отсутствия (анурия). Дегидратация соответствует 3 степени болезни.

При прогрессировании холеры характерен типичный внешний вид больного человека:

• глаза запавшие, усиливается сухость слизистых оболочек и кожи;
• кожа на кистях сморщивается - «руки прачки»;
• у человека длительное время сохранено сознание;
• снижается количество выделенной мочи в течение суток, что говорит о начинающихся проблемах с почками;
• проявляются судороги отдельных групп мышц;
• температура тела может быть в нормальных пределах или слегка снижена.

При несвоевременно начатом лечении количество смертельных случаев при данной форме холеры доходит до 60%.

Другие виды холеры

Холера - это острая инфекция с многообразными клиническими проявлениями. Кроме классического течения заболевания, существует ещё несколько форм, о которых нужно знать.

1. Так называемая сухая холера. Для неё характерно острое начало без поноса и рвоты. Опасность заболевания в том, что практически на глазах развивается обезвоживание и шок. Характерна для ослабленных больных, у которых уже были какие-либо заболевания до заражения.
2. Молниеносная форма холеры протекает в течение нескольких часов либо суток. При данном варианте течения заболевания все вышеперечисленные симптомы протекают быстро, человек «сгорает» прямо на глазах.

Это самые неблагоприятные варианты течения холеры, которые в большинстве случаев заканчиваются смертельным исходом, даже при своевременно начатом лечении.

Особенности развития холеры у детей

Малыши, как и пожилые люди, относятся к особой категории пациентов. У них ещё не совсем развита система иммунитета, поэтому многие инфекции протекают с некоторыми отличиями, а порой намного агрессивнее чем у взрослых.

Холера у детей имеет следующие отличия.

1. Особенно тяжело инфекция протекает у малышей первых лет жизни.
2. Обезвоживание наступает быстрее, но его проявления заметны не сразу. Клинические признаки обезвоживания сразу сложно уловить даже специалисту.
3. Нехватка калия приводит к различным судорогам, которые бывают чаще.
4. Во время разгара холеры у детей появляются симптомы нарушения работы головного мозга, что проявляется заторможенностью и нарушением сознания.
5. Иногда присоединяются вторичные инфекции на фоне основной, поэтому температура тела нередко повышена.

Организм ребёнка тяжелее переносит нехватку жидкости при развитии холеры, поэтому даже при незначительной лёгкой степени обезвоживания требуется экстренная помощь.

Диагностика инфекции

Диагностика холеры начинается с уточнения данных анамнеза, но в большинстве случаев проводится поэтапно.

Осложнения холеры

Своевременно начатое лечение спасло жизни не одному человеку. Но даже качественная помощь в полном объёме не спасёт при определённых условиях. Что может помешать выздоровлению? - это особые формы заболевания.

Возможны следующие осложнения холеры.

1. У ослабленных больных людей иногда наблюдаются абсцессы и флегмоны (гнойное расплавление тканей).
2. Одним из редких в современных условиях, но вполне возможных осложнений является сепсис или бактериальное заражение крови.
3. Дегидратационный шок при холере развивается в случае обезвоживания IV степени. Это состояние характеризуется: диффузным цианозом кожи, когда отдельные участки тела человека приобретают синюшный оттенок (кончик носа, уши, веки); снижением температуры тела до 34 ºC; голос больного становится беззвучным; глаза западают, веки темнеют, что в медицине носит название симптом «тёмных очков»; для больного характерна выраженная отдышка и тахикардия.
4. Ухудшение работы головного мозга с развитием комы.

Несмотря на тяжёлое течение прогноз при развитии даже тяжёлой формы холеры может быть благоприятным, если лечение проведено в полном объёме. В случае молниеносных форм наблюдается большое количество смертельных случаев.

Лечение холеры

Терапию нужно начинать незамедлительно. Лечение холеры проводят только в условиях стационара в специально оборудованных изолированных боксах или в помещениях временно приспособленных, что нередко бывает в случае развития эпидемий.

Несомненным плюсом является возможность применения специальной этиотропной терапии, которая направлена непосредственно на уничтожение возбудителя холеры.

внутривенная регидратация

Что назначают при развитии заболевания?

1. Проводят регидратацию или восстановление потери жидкости, для чего используют водно-солевые растворы - при лёгкой и средней степени тяжести холеры больным дают их пить; при тяжёлой степени вводят внутривенно.
2. На следующем этапе проводят коррекцию водно-минерального состава крови, назначают те же растворы.
3. С первых же дней назначают антибактериальные лекарственные средства, курс лечения составляет как минимум 5 дней.
4. Во время улучшения состояния врачи не рекомендуют придерживаться определённых диет. Немного корректируются блюда и кратность приёма пищи.

Профилактика

Профилактика холеры проводится непосредственно в очагах инфекции и на территории стран со вспышками заболевания. То есть её можно разделить на экстренную и плановую.

Неспецифическая профилактика холеры

В очаге инфекции проводят противоэпидемические мероприятия при холере.

Кроме этого, проводится санитарно-просветительская работа среди населения о заболевании и первых действиях в случае выявления инфекции. К неспецифической профилактике холеры можно отнести наблюдение за бактерионосителями. Их регулярно приглашают на осмотры в поликлинику для прохождения медосмотров. В случае бактериовыделения - проводят профилактический курс лечения.

Вакцинопрофилактика холеры

Экстренно взрослым людям вводят однократно холероген или анатоксин в дозе 0,8 мл. Инъекция способствует выработке иммунитета в 95% случаев. По эпидемическим показаниям не раньше чем через 3 месяца может быть проведена ревакцинация, что обеспечивает 100% защиту от холеры.

Но в наше время есть более современные виды холерной вакцины - пероральные. Их на данный момент насчитывают 3 вида.

1. «Вакцина WC/rBs», состоит из убитых цельных клеток бактерии. Принимается двукратно с перерывом в неделю. Вводят её в любом возрасте, переносится хорошо и обеспечивает защиту в 90% случаев.
2. «Модифицированная вакцина WC/rBs», которая применяется во Вьетнаме.
3. «Вакцина против холеры CVD 103-HgR» - ослабленная живая защита против инфекции. Вводится однократно.

Прививки от холеры делают в условиях поликлиники, а также самостоятельно можно обратиться в госсанэпидслужбу. В наших регионах такую защиту можно получить в зависимости от показаний бесплатно или по собственному желанию на платной основе, если человек отправляется в страны или районы со вспышкой холеры. Есть один минус такой иммунизации - она защищает всего на несколько месяцев, не более чем на полгода.

Вакцина против холеры переносится неплохо, реакции наблюдаются в виде слабости, недомогания, незначительных мышечных болей. Желательно о защите против холеры подумать заранее, а прививку сделать не позднее чем за 10 дней до отъезда.

Почему холера относится к типу особо опасных? Потому что за несколько часов может унести жизни сотен людей. Ею легко заразиться, ведь возбудитель может находиться не только в больном человеке, но и в окружающей среде. Что может спасти жизнь? Правильная профилактика и своевременное лечение.