Новорожденные дети очень восприимчивы к любым , так как защитные силы их маленького организма их иммунитет еще незрелый, поэтому возможности защиты от болезнетворных микроорганизмов у новорожденных меньше, чем у взрослых людей.
Инфекции, возникающие у новорожденных, могут возникать тремя способами:
другим источником инфекции новорожденных может появиться во время родов в половых путях матери родового канала, через который проходит ребенок (матка, влагалище). Возможность заражения ребенка тем больше, чем дольше длятся роды после отхождения вод, так как рождающийся ребенок находится долгое время в контакте со стенками половых путей – родового канала.
третий путь заражения новорожденных – это контакт с другими больными детьми или зараженные предметы дома или в родильном доме, в больнице. Этих контактов очень трудно избежать. После того, как ребенок появляется дома, матери в течение первого месяца нужно быть очень внимательной к возможному появлению признаков инфекционного заболевания и при малейшем подозрении обращаться к педиатру или семейному доктору.
В любом случае, как будущая мать, так и контролирующие ее во время беременности врачи должны сделать все возможное, чтобы избежать этих ситуаций, так как слабенькие защитные силы организма новорожденных по сравнению со взрослыми людьми, делают любое инфекционное заболевание для них опасным.
Внутриутробное инфицирование нередко приводит к заболеванию новорожденных. Клиническое проявление заболевания зависит от возбудителя, времени и пути инфицирования. Инфекций, передающихся от матери к плоду, существует больше, чем включено в традиционную аббревиатуру TORCH (см. Внутриутробная инфекция).
Цитомегаловирусная инфекция. Клиническая картина у новорожденных характеризуется значительным полиморфизмом симптомов. Наряду с острым течением заболевания, проявляющимся ранним появлением желтухи, гепатоспленомегалией, геморрагическим синдромом, выявляются случаи бессимптомного течения, для которых характерна лишь легкая неврологическая симптоматика. При этом такие осложнения, как сенсорная глухота, грубая задержка нервно-психического развития ребенка, выявляются в более поздние периоды жизни.
У новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией вирусы обнаруживаются в моче, слюне, спинномозговой жидкости. Для диагностики необходимо собрать слюну в емкость со средой для культивирования вируса. Мочу и другие материалы следует посылать в лабораторию в охлажденном виде.
С целью диагностики проводится определение специфических ЦМВ-антител класса IgM. Кроме того, используется электронно-микроскопическое исследование слюны, осадка мочи или ткани печени. Наличие частиц вируса подтверждает диагноз.
Эффективной специфической противовирусной терапии нет. Назначение ганцикловира новорожденным положительного результата не дало. Для уменьшения выраженности виремии рекомендовано использовать специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин по схеме.
Простой герпес. Известны 2 серотипа простого герпеса: I и II. Клинически заболевание может протекать бессимптомно (очень редко), с локализованными поражениями кожи или глаз. Диссеминированный процесс может проявляться признаками, характерными для сепсиса. Для изолированного поражения ЦНС характерны лихорадка, вялость, плохой аппетит, гипогликемия, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, за которым следуют некупирующиеся фокальные или генерализованные судороги.
Везикулярные элементы на слизистых оболочках и коже являются важным доказательством заболевания.
Для диагностики заболевания исследуют содержимое везикул или поврежденных участков кожи в мазке по Тзанку для выявления гигантских многоядерных клеток или прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигена вируса простого герпеса.
Лечение - при всех клинических формах неонатальной герпетической инфекции, включая изолированное поражение кожи, обязательно назначается "Ацикловир".
При генерализованной форме, герпетическом поражении ЦНС или оф-тальмогерпесе ацикловир вводят в дозе 60-90 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточная доза делится на 3 введения через каждые 8 ч. Длительность курса не менее 14 дней.
При изолированном поражении кожи - доза 30 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточную дозу делят также на 3 введения. Курс лечения 10-14 дней.
В комплексной терапии используют реаферон в дозе 100-150 тыс. МЕ/кг 2 раза в сутки через 12 ч в течение 5 дней в свечах, иммуноглобулин с высоким титром противогерпетических антител.
Определение уровня противогерпетических антител у матери и ребенка не имеет диагностической ценности.
Токсоплазмоз. При позднем заражении, когда первые симптомы выявляются после рождения, заболевание протекает в виде генерализованного процесса с интоксикацией, желтухой, гепатоспленомегалией.
Диагностика: выявление возбудителя в нативном или окрашенном по Романовскому-Гимзе препарате осадка спинномозговой жидкости после центрифугирования, в периферической крови, моче, мокроте; проведение серологической пробы Себина-Фельдмана или кожной пробы с токсоплазмином.
Для лечения токсоплазмоза используют пириметамин в комбинации с сульфаниламидными препаратами.
Сульфадимезин назначают в дозе 1 г 2 раза в сутки, пириметамин (хлорифин) - 25 мг 2 раза в сутки. Проводят 2-3 курса по 7-10 дней с перерывами 10 дней.
Листериоз. У новорожденных клиническая картина врожденного листериоза проявляется аспирационной пневмонией и нарушением мозгового кровообращения. Часто поражаются орган слуха (отит), ЦНС (менин-геальные явления) и печень. Нередко выявляются характерные кожные высыпания: папулы величиной с булавочную головку или просяное зерно с красным ободком по периферии, локализующиеся на спине, ягодицах и конечностях. Подобные высыпания при осмотре можно увидеть на слизистой оболочке глотки, зева, конъюнктиве. При бактериологическом исследовании возбудителя инфекции удается получить из содержимого кожных папул, мекония, мочи и цереброспинальной жидкости. Лечение проводят антибиотиками (ампициллин).
Краснуха. Диагноз краснухи у новорожденного ставится на основании клинических симптомов и лабораторных данных (выделение вируса из мочи и фарингеального секрета). Важным диагностическим тестом является выявление специфических краснушных IgM-антител в крови новорожденного. Специфической терапии нет.
Инфекционные заболевания новорожденных бактериальной этиологии. К бактериальным инфекционным заболеваниям новорожденных относятся болезни кожи, мастит, омфалит, пневмония, конъюнктивит, сепсис и менингит, реже - артрит и остеомиелит. Источниками инфекции могут быть больные мать, персонал, новорожденные, плохо обработанный инструментарий. Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных детей характеризуются наличием местных признаков воспаления различной степени выраженности, симптомокомплексом инфекционного токсикоза, наличием изменений, характерных для воспалительного процесса, в общем и(или) биохимическом анализах крови, общем анализе мочи (при инфекции органов мочевыводящей системы), спинномозговой жидкости (при нейроинфекции), выявлением патологии при тех или иных инструментальных методах обследования (УЗИ, рентгенография и др.).
Наиболее распространенными инфекционными заболеваниями кожи являются стафилодермии (везикулопустулез, пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, псевдофурункулез Фигнера, мастит новорожденных, некротическая флегмона новорожденных).
При везикулопустулезе на коже естественных складок, головы, ягодиц появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до нескольких миллиметров, заполненные прозрачным, а затем мутноватым содержимым вследствие воспаления в устьях меракринных потовых желез. Везикулы лопаются через 2-3 дня после появления, а эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации.
При пузырчатке новорожденных на фоне эритематозных пятен появляются пузырьки до 0,5-1 см в диаметре, с серозно-гнойным содержимым, с незначительно инфильтрированным основанием и венчиком гиперемии вокруг пузыря и находящиеся в разных стадиях развития. После вскрытия пузырьков образуются эрозии. При злокачественной форме пузырчатки появляются фликтены (пузыри преимущественно больших размеров -до 2-3 см в диаметре). Кожа между отдельными пузырями может слущи-ваться. Общее состояние новорожденного тяжелое, выражены симптомы интоксикации.
Эксфолиативный дерматит Риттера вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующего экзотоксин эксфолиатин. В конце 1-й - начале 2-й недели жизни появляются покраснение, мокнутие кожи, образуются трещины в области пупка, паховых складок, вокруг рта. Яркая эритема быстро распространяется на кожу живота, туловища, конечностей, где впоследствии появляются вялые пузыри, трещины, слущивается эпидермис и остаются обширные эрозии. Общее состояние больных тяжелое. Через 1-2 нед от начала заболевания вся кожа новорожденного становится гиперемированной, на больших участках образуются эрозии вследствие скопления экссудата под эпидермисом. Затем эпидермис отслаивается, присоединяются симптомы обезвоживания организма. При благоприятном исходе заболевания эрозивные поверхности эпителизируются без образования рубцов или пигментации.
Псевдофурункулез Фигнера может начинаться так же, как и везикулопустулез, с последующим распространением воспаления на всю потовую железу. Характеризуется появлением подкожных узлов до 1 - 1,5 см в диаметре багрово-красного цвета, в центре которых в дальнейшем появляется гнойное содержимое. Наиболее частая локализация - кожа волосистой части головы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей.
Мастит новорожденных обычно развивается на фоне физиологического нагрубания молочных желез. Клинически проявляется увеличением и инфильтрацией одной молочной железы, гиперемия кожи над железой может появляться несколько позже, однако без лечения усиливается; возникает флюктуация. Пальпация болезненна, из выводных протоков железы спонтанно или при пальпации выделяется гнойное содержимое.
Одним из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных является некротическая флегмона, которая начинается с появления на коже плотного на ощупь красного пятна. Очаг поражения быстро распространяется, при этом гнойное расплавление подкожной клетчатки опережает скорость изменения кожи за счет богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей. В альтеративно-некротической стадии через 1-2 дня пораженные участки кожи приобретают багрово-синюшный оттенок, в центре отмечается размягчение. В стадии отторжения происходит омертвение отслоенной кожи, после ее удаления возникают раневые поверхности с подрытыми краями и гнойными карманами. В стадии репарации происходят развитие грануляций и эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов.
Среди стрептодермий наиболее часто встречаются рожистое воспаление (появление очага локальной гиперемии неправильной формы с фестончатыми краями, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, отграничитель-ный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ощупь, поражение быстро распространяется на другие участки кожи) и интертригинозная стреп-тодермия (резко отграниченная гиперемия за ушами и в естественных складках с трещинами, фликтенами, сменяющимися впоследствии отрубе-видным шелушением).
Лечение заключается в удалении гнойничков стерильным материалом, смоченным в 70 % растворе спирта, местной обработке 1-2 % спиртовыми растворами анилиновых красителей, применением гигиенических ванн с дезинфицирующими средствами (раствор калия перманганата 1:10 000), целесообразно проведение УФО. При ухудшении общего состояния ребенка, наличии инфекционного токсикоза показана антибактериальная терапия, при возникновении инфильтрации и флюктуации - консультация детского хирурга.
Среди заболеваний слизистых оболочек у новорожденных чаще всего наблюдаются конъюнктивиты. При конъюнктивитах, как правило, отмечаются двустороннее поражение с гнойным отделяемым, отек и гиперемия конъюнктивы и век. Лечение определяется типом возбудителя инфекционного процесса (стафилококки, хламидии, гонококки и др.).
Особо следует выделить инфекционные заболевания пупочной ранки. Катаральный омфалит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. Возможны легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. При этом состояние новорожденного ребенка обычно не нарушено, изменений в анализе крови нет, пупочные сосуды не пальпируются. Лечение местное: обработка пупочной ранки 3-4 раза в сутки 3 % раствором перекиси водорода, затем 70 % раствором этилового спирта и раствором калия перманганата, а также УФО на область пупочной ранки.
При гнойном омфалите заболевание начинается обычно к концу 1-й недели жизни с катаральных изменений в области пупочной ранки, затем появляются гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной клетчатки вокруг пупка, а также симптомы инфекционного поражения пупочных сосудов. При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. В случае тромбартериита пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца, при этом на дне пупочной ранки может появляться гнойное отделяемое. Помимо местной обработки, обязательно проведение антибактериальной терапии.
Наличие инфекционного очага любой локализации обусловливает необходимость исключить у данного ребенка сепсис, при этом тактика лечения новорожденного с локализованным гнойно-воспалительным заболеванием должна быть комплексной.
Сепсис является наиболее тяжелым инфекционно-воспалительным заболеванием детей в период новорожденности. Частое развитие септического процесса у новорожденных связано с анатомо-физиологическими особенностями организма, незрелостью систем и органов, в первую очередь ЦНС, особенностями гуморального и клеточного звеньев иммунитета.
Инфицирование новорожденного может произойти в анте-, интранатальном или раннем неонатальном периодах. В зависимости от срока инфицирования различают внутриутробный и постнатальный сепсис. Одним из факторов, способствующих развитию сепсиса у новорожденных, является проведение реанимационных мероприятий при рождении ребенка и в первые дни жизни. Недоношенность и незрелость представляют собой благоприятный фон для развития септического процесса.
При сепсисе у новорожденных детей входными воротами инфекции чаще всего являются пупочная ранка, кожный покров и слизистые оболочки, травмированные в месте инъекций, катетеризации, интубаций и т.д., кишечник, легкие, реже мочевыводящие пути, среднее ухо, глаза. При невозможности установить входные ворота инфекции диагностируют крип-тогенный сепсис.
По клинической картине сепсис новорожденных иногда бывает трудно дифференцировать от патологических состояний неинфекционной природы. Отмечается нестабильность температуры тела (гипо- или гипертермия). Дополнительными признаками могут быть вялое сосание или отсутствие сосательного рефлекса, срыгивания и рвота, учащение и разжижение стула, вздутие живота, апноэ, респираторный дистресс-синдром (признаки дыхательной недостаточности), периоральный и периорбитальный цианоз, гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), желтуха, мраморность кожи, вялость, гипотония, судороги. Выбухание, напряженность переднего (большого) родничка и ригидность затылочных мышц у новорожденных детей не являются надежными признаками (обязательными симптомами) менингита. Наиболее тяжелая форма - молниеносный сепсис (септический шок). Для недоношенных детей более типично подострое (затяжное) течение сепсиса.
При подозрении на сепсис необходимо:
Провести микробиологические исследования с посевом на стерильность и окраской по Граму крови, спинномозговой жидкости, мочи, отделяемого из трахеи и инфекционных очагов. Положительные результаты посева крови на инфекцию у ребенка, с клиническими проявлениями гнойно-воспалительного заболевания, инфекционного токсикоза, а также характерные изменения лабораторных показателей и изменений, выявленных при инструментальных исследованиях, позволяют врачу подтвердить диагноз сепсиса;
Провести исследование спинномозговой жидкости: окраска по Граму, определение количества клеток, содержания белка, глюкозы. Жидкость может быть мутной в результате пролиферации бактериальных клеток в отсутствие плеоцитоза. Отсутствие каких-либо патологических изменений в спинномозговой жидкости при первой люмбальной пункции встречается менее чем у 1 % новорожденных с менингитом. Низкий уровень глюкозы и повышение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов возможно при внутрижелудочковом кровоизлиянии. Для подтверждения вентрикулита у детей с гидроцефалией может потребоваться пункция желудочков мозга;
Провести исследование аспирата из трахеи. Наличие лейкоцитов и бактерий в аспирате из трахеи в первые часы жизни позволяет предположить внутриутробное инфицирование;
Определить количество лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, лейкоцитарную формулу. Отсутствие изменений этих показателей не исключает полностью диагноз сепсиса. Лейкопения и нейтропения (увеличение доли юных форм) с соотношением незрелых форм и общего числа нейтрофилов более 0,2 позволяет предположить сепсис, но может встречаться и у недоношенных новорожденных из группы высокого риска (подвергшихся тяжелому родовому стрессу). Тромбоцитопения может встречаться при сепсисе как в случае развития ДВС-синдрома, так и без него. Скорость оседания эритроцитов при сепсисе может увеличиваться более 15 мм/ч, однако этот признак не является обязательным;
Провести рентгенографию грудной клетки. Рентгенологическая картина при пневмонии может быть сходной с таковой при болезни гиалиновых мембран;
Исследовать мочу: микроскопия и посев с определением чувствительности обнаруженной микрофлоры к антибиотикам;
Выполнить лимулюс-лизат-тест, который позволяет верифицировать наличие эндотоксинемии при сепсисе, вызванном грамотрицательной условно-патогенной флорой, особенно при госпитальных инфекциях, развившихся после первой недели жизни.
Тактика лечения новорожденного с сепсисом заключается в организации оптимального ухода и кормления, назначении рациональной антибактериальной терапии (стартовая схема предполагает использование цефалоспори-нов второго поколения в сочетании с аминогликозидами в возрастных дозировках, далее смена антибиотиков проводится в соответствии с результатами микробиологических исследований и с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам; при менингите необходимо учитывать способность антибиотиков проникать через гематоэнцефалический барьер); проведении необходимой посиндромной терапии - коррекция имеющихся синдромов дыхательной,"сердечно-сосудистой, почечной, надпочечниковой, печеночной недостаточности, гематологических нарушений (наиболее часто ДВС-синдром, анемия, тромбоцитопения), неврологических синдромов; проведении адекватной гидратационной терапии с целью дезинтоксикации, частичного или полного парентерального питания, при необходимости восполнения объема циркулирующей крови, коррекции микроциркуляторных и метаболических нарушений. С целью иммунокоррекции наиболее показаны переливание свежезамороженной плазмы (при идентификации возбудителя - гипериммунной), лейкоцитной массы. Необходимы также поддержание и коррекция нормального биоценоза кишечника на фоне и после проводимой антибактериальной терапии (назначают бифидум- или лактобактерин по 5 доз 2-3 раза в день, а также используют поливалентный пиобактериофаг или моновалентные бактериофаги - стрептококковый, стафилококковый, синегнойный, клебсиеллезный, колипротейный и т.д.).
Др. Н. Бобев, В. Киселкова, Н. Коева
Менингиты
Наиболее часто менингит представляет одно из клинических проявлений сепсиса у новорожденного. Факторами, благоприятствующими его появлению, являются: инфекции матери во время родов или до них;
врожденные дефекты центральной нервной системы, как гидроцефалия и пр.;
наличие других инфекционных очагов у новорожденного, как пиодермия, пневмония, отит, энтероколит и пр.
Бактериальные возбудители менингита - это грамотрицательные бактерии, стафилококки, условно-патогенная флора. Listeria monocytogenes и пр. Начальными симптомами являются гипер- и гипотермия, сонливость, отказ от приема пищи, рвоты, тахипноэ, сверхвозбудимость. Позднее появляется выпячивание родничка, не являющееся обязательным симптомом, ригидность, судороги - клонические или тонические, церебральный плач, редко симптомы паралича черепномозговых нервов. У некоторых детей эти симптомы развиваются на фоне сепсиса.
Дифференциальную диагностику в этот ранний период следует проводить с мозговыми кровоизлияниями, при которых в анамнезе имеются данные на наличие тяжелых родов или другой патологии неинфекционного характера, родоразрешения с помощью щипцов и церебральной симптоматики вскоре после рождения. Люмбальная пункция определяет правильный диагноз. Другой возможностью при дифференциальной диагностике являются „асептические" менингоэнцефалиты: цитомегаловирусный, Коксаки-вирусный. обусловленный herpes simplex -инфекцией и пр. В клинической картине токсоплазмоза, туберкулеза и сифилиса также могут наблюдаться менингеальные симптомы. И в данном случае дифференциальный диагноз осуществляется посредством люмбальной пункции - по изменениям спинномозговой жидкости.
Лечение - то же, что и при сепсисе. В настоящее время считают, что интралюмбальное применение антибиотиков не способствует более быстрому выздоровлению.
Некротизируюший энтероколит
Чаще встречается у недоношенных и новорожденных с гипоксией, в состоянии стресса при родах, родовой травме, сепсисе и у детей с кишечными инфекциями при эндотоксическом бактериальном шоке. Предполагают, что существует несколько вызывающих его патогенетических механизмов. Наиболее вероятным является ишемическое расстройство кишечника, полученное в связи с экономией кислорода для жизненно важных органов, и последующее воздействие кишечной флоры на поврежденную ими слизистую. Важную роль играет и раннее искусственное вскармливание. Клиническая картина заболевания характеризуется весьма тяжелым токсическим общим состоянием, обильной рвотой иногда с выделением фекальных или фекалиеподобных материй, сильно выраженным метеоризмом, сопровождаемым расширением венозной сети кожи живота, лоснящейся, отечной и покрасневшей, отеками нижних конечностей, диарическими испражнениями с прожилками крови. Основной гистологической находкой, патогномической для заболевания, является некроз в различных участках кишок с изъязвлениями, охватывающими только слизистую или всю кишечную стенку. В конечной стадии наступает прободение кишок. Кроме этих изменений, обнаруживаются воспалительные участки кишок, геморрагические инфильтраты и кишечный пневматоз.
Рентгенологическая картина весьма характерна; наблюдаются четыре стадии: 1) сильно выраженный метеоризм кишок; 2) кишечный пневматоз, который виден на рентгенографии как четки по ходу кишок; 3) пневмоперитонеум - признак прободения кишок; 4) портальный пневматоз в области портальной вены, встречающийся в тяжелых случаях. Наблюдаются и более легко протекающие формы.
Лечение следует начинать с больших доз антибиотиков, сообразно возбудителям заболевания, которыми обычно являются грамотрицательные бактерии. Вторым весьма важным моментом в терапии является парентеральное питание после правильно проведенной регидратации и коррекции отклонений водно-солевого баланса. При очень тяжелом шоковом состоянии можно применить и глюкокортикостероиды. В некоторых случаях необходимо хирургическое лечение.
Перитонит
Перитонит может развиться в связи с аномалиями кишечной стенки, инфекциями, перенесенными внутриутробно, например, листереллеза в его септической форме, мекониальной непроходимостью, стафилококковой болезнью, омфалитом, некротизирующим энтероколитом, сепсисом и пр. Если перитонит является осложнением энтероколита, то он развивается или путем проникновения инфекции без наличия данных на повреждение кишечной стенки, или вследствие ишемии сосудов кишечной стенки, за которой следует некроз и изъязвления. Заболевание встречается чаше у недоношенных и новорожденных высокого риска.
Постепенно, а иногда и резко, состояние новорожденного значительно ухудшается, сопровождаясь выраженной гипотонией, бледно-сероватым цветом кожных покровов, обильными рвотами желтыми или желто-зелеными материями. При развитии воспалительного процесса в брюшине могут наступить рвоты фекальными массами. У большинства новорожденных с перитонитом живот резко вздут и в некоторых случаях нельзя уловить перистальтики кишок. Живот может быть и втянутым. Значение имеют и изменения кожи, которая становится отечной, покрасневшей и лоснящейся. Часто наблюдается гепатоспленомегалия. При перфоративном перитоните рентгенологически констатируют пневмоперитонеум или гидроаэрические тени. Клиническая картина не меняется в зависимости от возбудителя перитонита. Уже при проявлении первых симптомов заболевания необходимо приступить к активной терапии антибиотиками большими дозами, правильной регидратации с коррекцией отклонений кислотно-щелочного и электролитного равновесия, активной симптоматической терапии и парентеральному питанию.
Инфекции выделительной системы
Пиелонефрит является осложнением дефектов развития выделительной системы и в неонатальном периоде не отличается от такового в грудном возрасте. Наиболее частую аномалию представляет везикоуретеральный рефлюкс. Пиелонефрит может быть также и одной из локализаций септического процесса у новорожденного. Этиологическими возбудителями являются: штаммы колибактсрий, в основном типы 04 и 06. дающие взрывы энтеральных инфекций, протей, псевдомонас, клебсиеллы, стафилококки.
Клиническая картина напоминает сепсис: высокая температура, отсутствие аппетита, поносы, убыль массы тела, сероватый цвет кожных покровов. Часто наблюдаются гепатоспленомегалия и желтуха. Более специфическими симптомами являются уменьшение струи мочи при мочеиспускании и прощупывающаяся в почечной области припухлость в результате гидронефроза и расширения мочевого пузыря. В неонатальном возрасте чаще болеют девочки. Весьма большое значение для диагностики имеют результаты параклинического исследования мочи: лейкоцитурия и бактериурия. Наиболее точные данные относительно бактериального числа можно получить при взятии стерильной мочи путем надлобковой пункции мочевого пузыря. При этой манипуляции, все еще не воспринятой широко, и незначительное число бактерий указывает на наличие инфекции. Для быстрого ориентировочного бактериального диагноза делают мазки стерильной мочи и окрашивают по Граму. У детей наблюдались случаи значительной бактериурии без клинических симптомов.
Наиболее правильно в связи с более частой этиологией пиелонефрита начинать лечение с ампициллина и канамицина или гентамицина (в настоящее время есть более современные и безопасные антибиотики - прим. Мед2000.ру).
Врожденный нефроз является редким заболеванием и имеет неблагоприятный прогноз. Проявляется в неонатальном и раннем грудном возрасте.
Вирусные инфекции
Большая доля инфекционной патологии приходится на вирусные инфекции. Эпидемические взрывы иногда начинаются в отделениях для новорожденных и недоношенных детей. Новорожденные не защищены ни от респираторных, ни от энтеральных инфекций. Наш долголетний опыт позволяет заключить, что эти инфекции часто протекают асимптомно, о чем сообщают и зарубежные авторы. Однако вирусная инфекция может протекать и очень тяжело с летальным исходом. Поэтому усилия врачей должны быть направлены к профилактике.
Респираторные вирусные инфекции
Гриппозные вирусы у матери могут быть возбудителями внутриутробных и постнатальных инфекций плода и новорожденного. Они протекают в основном как катары верхних дыхательных путей, осложненные или неосложненные бронхопневмониями.
Аденовирусы. Наиболее часто у новорожденных выявляют аденовирусные штаммы 1, 2 и 3 с острыми инфекциями верхних дыхательных путей.
Респирапюрпо-синцитиальные вирусы также причиняют острые инфекции верхних дыхательных путей с весьма частым осложнением - бронхопневмонией. В некоторых случаях у грудных детей заболевание протекает клинически как бронхиолит и не удается установить бронхопневмонию при рентгенологическом исследовании.
Энтеровирусы
ЕСНО-вирусы чаще наблюдаются при заболеваниях более старших детей. У новорожденных же изредка являются причиной диспепсии, однако в некоторых случаях вызывают заболевание с молниеносным течением и картиной некроза печени. Представляют интерес сообщения об эпидемии эхо-вируса типа 19 с рентгенологической картиной „кистозной эмфиземы" и другой эпидемии того же типа, протекшей как тяжелый сепсис с некрозом печени.
Коксаки-вирус. Инфекции, вызванные Коксаки-вирусом, протекают с тяжелой клинической картиной энцефаломиокардита и имеют весьма плохой прогноз. Начало заболевания внезапное, протекает с общими симптомами, чаще с симптомами со стороны сердца, чем со стороны дыхательной системы. Налицо тахикардия, сердечные шумы и ритм галопа, так же, как и гепатоспленомегалия. В отдельных случаях у больных можно установить и энцефалитические расстройства.
Ротавирус имеет свойства энтеровирусов. В Болгарии выявляется редко. Причиняет диспепсию, которая протекает как спорадическое заболевание, но может вызвать и эпидемическую вспышку. Наблюдаются и бессимптомные формы. Заболевание обычно протекает без повышения температуры, с частым стулом и водянистыми испражнениями, смешанными со слизью, с рвотой и дегидратацией в результате потери солей. При небольшом числе заболевших новорожденных исход заболевания плохой.
Инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis является микроорганизмом, имеющим значение для развития некоторых инфекций в неонатальном периоде - бронхопневмоний и конъюнктивитов. Конюнктивит развивается в первые дни после рождения, но выражен слабо и обычно остается недиагностированным. Лишь ко второй - третьей неделе наблюдается сильно выраженное покраснение конъюнктив, отек век и обильный гнойный секрет с образованием псевдомембран. Редко поражаются роговица и околоушные железы, как при других заболеваниях.
Клинические признаки пневмонии обычно появляются позже, в конце неонатального периода - дыхательная недостаточность, кашель типа „стаккато", рвоты. Температура не повышается. В 50% случаев у детей в крови наблюдается эозинофилия.
Монилиазные инфекции
В период новорожденности источником монилиазной инфекции чаще всего бывает мать, больная монилиазным вульвовагинитом, но не исключена возможность распространения этой инфекции и контактно-бытовым путем. Предрасполагающими факторами являются недоношенность и антибиотикотерапия.
Coop (молочница) - монилиаз слизистой рта, вызванный Monilia albicans , развивается в виде белых налетов, рассеянных по языку, буккальной области и твердому небу. В дальнейшем пятна могут превращаться в бляшки и распространиться в пищевод, гортань и гастроинтестинальный тракт. Описаны случаи монилиазных пневмоний и сепсиса. Налеты молочницы следует отличать от свернувшегося молока в полости рта ребенка. Налеты при молочнице отделяются весьма трудно и при попытке их отделить слизистая кровоточит.
Монилиазный дерматит и опрелость встречаются у новорожденных и в связи с антибиотическим лечением. При каждой опрелости, при которой обычные антибактериальные и другие лечебные средства не дают хорошего эффекта, следует думать о монилиазе, как о возможном возбудителе заболевания.
Острые заразные инфекции новорожденного
Столбняк новорожденного является заболеванием, вызванным Clostridium tetani . Вегетативные формы возбудителя выделяют два токсина: тетанолизин, причиняющий гемолиз, и тетаноспазмин, который именно определяет симптоматику болезни. Заболевание встречается крайне редко. Входными воротами является пупочная рана при ее неправильной обработке. Инкубационный период - от нескольких дней до 2 нед. Характерны тяжёлые тонические судороги, предшествуемые особым беспокойным состоянием ребенка. Судороги вначале охватывают жевательные мышцы (тризм), мускулатуру лица и, наконец, телесную мускулатуру, вызывая opisthotonus . Тонические судороги могут охватить и диафрагму, и дыхательную мускулатуру с появлением гипоксических приступов.
Сразу же при установлении первых симптомов необходимо приступать к лечению противотетанической сывороткой - 25 000Е внутримышечно и 12 500Е внутривенно и вслед за этим ежедневно по 12 500-25 000Е внутримышечно в продолжение 5-6 дней. В связи с профилактикой других инфекций применяют антибиотики широкою спектра. Наряду с этим следует иммунизировать новорожденного противотетаническим анатоксином и проводить лечение седативными. так же, как и другими, симптоматическими средствами.
Дифтерия новорожденного. У новорожденного дифтерия развивается в основном в носу и пупочной ранке. Для заболевания характерен непрекращающийся насморк, сопровождаемый серозно-кровянистой секрецией, наиболее часто из одной ноздри. Впоследствии секреция становится кровянисто-гнойной. В начале состояние ребенка сравнительно хорошее, затем оно постепенно ухудшается, и наступают явления интоксикации. При такой клинике диагноз становится на основе бактериологического исследования. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду сифилитический ринит.
При дифтерии пупка кожа вокруг него отечна и слегка разъязвлена, выделяется серозно-кровянистая, а иногда и гнойная секреция. Пупочная ранка покрыта небольшими серовато-белыми налетами, легко отделяющимися, но часто вызывающими кровотечение.
Лечение - этиологическое, применяют пенициллин и вводят внутримышечно 3000-5000 Е противодифтерийной сыворотки.
Коклюш новорожденного появляется на второй-третьей неделе жизни, отличаясь своей клинической картиной от таковой у грудных и у детей более старшего возраста. У новорожденного наблюдаются только гипоксические приступы или чихание, но не типичные приступы кашля, характерные для коклюша. Заболевание протекает весьма тяжело и сопровождается такими тяжелыми осложнениями, как бронхопневмония и энцефалит, угрожающие жизни детей.
Клиническая педиатрия. Под редакцией проф. Бр. Братинова
Пути передачи неонатальных инфекций:
- внутриутробно (трансплацентарно);
- интранатально во время родов через родовые пути (контаминальный, восходящий путь заражения);
- после рождения в неонатальном периоде из внешних источников.
Внутриутробное инфицирование плода происходит от инфицированной женщины, тяжесть последствий зависит от возбудителя, от срока гестации, на котором произошло инфицирование.
Последствия внутриутробного инфицирования:
- самопроизвольные аборты;
- внутриутробная задержка роста и развития плода;
- преждевременные роды;
- мертворождения;
- врожденные пороки развития;
- неонатальные инфекции (цитомегаловирус (ЦМВ), токсоплазмоз, сифилис и другие).
Возбудителями внутриутробных инфекций могут быть: вирус простого герпеса, ВИЧ, ЦМВ, гепатит В, стрептококки группы В, кишечные грамотрицательные бактерии (в основном Escherihia coii), гонококки и хламидии и другие.
Инфицирование ВИЧ, вирусом гепатита В может быть чаще интранатальное, но встречается и трансплацентарный путь передачи инфекций. ЦМВ обычно передается трансплацентарно, однако не исключен и алиментарный путь заражения через молоко матери.
Послеродовое инфицирование младенца происходит в результате контакта с носителем возбудителя (мать, медицинский работник), например при туберкулезе (может передаться и внутриутробно), алиментарным путем при естественном вскармливании (ВИЧ, ЦМВ).
Факторы риска . Риск инфицирования интранатально и в неонатальном периоде обратно пропорционален сроку гесгации новорожденного. У доношенных новорожденных иммунная система является незрелой (отмечается сниженное содержание полиморфных лейкоцитов, снижена функция моноцитов), у недоношенных новорожденных иммунная незрелость более выражена. У недоношенных детей отмечается снижение образования собственных антител, а уровня материнских, переданных трансплацентарно, антител IgG недостаточно для достаточного иммунного ответа, IgM трансплацентарно не передаются. Требующиеся недоношенным детям частые инвазивные мероприятия (интубация трахеи, внутривенная катетеризация) являются фактором риска, т.к. с ними часто ассоциируется инфицирование.
Клиническая картина инфекционных заболеваний у новорожденных
Неспецифические симптомы: рвота,лихорадка, гипотермия, петехиальная сыпь.
Симптомы внутриутробного инфицирования (специфические): задержка роста и развития, глухота, микроцефалия, неврологические нарушения, гепатоспленомегалия, аномалии и нарушения развития.
Диагностика инфекционных заболеваний у новорожденных
Такие симптомы, как лихорадка или гипотермия, могут сопровождать большой спектр неонатальных инфекций. При внутриутробном инфицировании краснухой, сифилисом, токсоплазмозом, ЦМВ обращают на себя внимание специфические признаки: задержка роста и развития, глухота, микроцефалия, неврологические нарушения, гепатоспленомегалия, аномалии и нарушения развития.
Лечение инфекционных заболеваний у новорожденных
- Антибактериальная терапия.
Одно из основных направлений в лечении - антибактериальная терапия. В зависимости от чувствительности выявленного патогенного организма подбирается антибактериальный препарат. Срок гесгации, возраст, масса тела новорожденного -важные критерии при расчете дозы и длительности применения препарата.
У новорожденных внеклеточная жидкость составляет до 45% от общей массы тела, что требует введения относительно больших доз некоторых антибактериальных препаратов (например, аминогликозидов) по сравнению со взрослыми. У новорожденных детей более низкая концентрация альбумина может снизить связывание антибиотика с белками плазмы крови. Увеличивают риск развития гипербилирубинемии препараты, которые вытесняют билирубин из комплекса с альбумином (сульфаниламиды, цефтриаксон).
Недостаточная ферментация или отсутствие ферментации у новорожденных детей могут пролонгировать эффективность некоторых антибиотиков, увеличивать риск токсичности (хлорамфеникол). Физиологические особенности клубочковой фильтрации и канальцевой секреции в почках новорожденных в течение 1-го месяца жизни требуют взвешенного подхода к назначению и дозированию некоторых эффективных антибактериальных препаратов (например, пенициллинов, аминогликозидов, ванкомицина).
Инфекционные заболевания у новорожденных: Омфалит, Везикулопустулез, Меланоз, Пузырчатка, Флегмона новорожденных, Конъюнктивит, Менингит новорожденных, Сепсис новорожденных.
Омфалит
Омфалит - воспаление пупка. Как правило пупочная ранка заживает примерно к 14-дневному возрасту, но в некоторых случаях она воспаляется и может нагноится. В этом случае кожа вокруг ранки становится отечной, красной, а из пупка начинает выделятся сначала сукровица, а потом гной. При омфалите ребенок становится беспокойным, у него повышается температура тела. Особенно опасны случаи, когда воспаление переходит на пупочные сосуды, которые становятся болезненными и тяжистыми, а при пальпации (ощупывании) ощущаются под кожей плотные жгуты. Такой процесс представляет опасность прежде всего тем, что может привести к флегмоне передней брюшной стенки, сепсису, перитониту, тромбозу пупочной вены.
После рождения ребенка нужно ежедневно следить за пупочной ранкой: обрабатывать пупочную ранку 3% раствором перекиси водорода, удалять образующиеся в ней корочки стерильной ватной палочкой и смазывать пупочную ранку 5% раствором перманганата калия. Стоит обратить внимание, что все эти процедуры, чтобы не занести в пупочную ранку инфекцию, нужно выполнять чисто вымытыми руками.
В случае возникновения воспаления пупка, следует продолжать выполнять ежедневные процедуры по уходу (описанные выше), а также добавить специальные повязки (которые смачивают гипертоническим раствором - NaCl 10%), и чередовать их с повязками пропитанных мазью Вишневского. В случае, когда состояние ребенка вызывает беспокойство, нужно обязательно обратиться к врачу, так как может потребоваться госпитализация и назначение антибактериальной терапии.
Везикулопустулез
Везикулопустулез - единичные или множественные пузырьки, которые заполнены гнойной или прозрачной жидкостью, расположенные на покрасневшем основании, что говорит о воспалительном процессе. Как правило они появляются на внутренних поверхностях конечностей, туловище, в складках кожи.
В большинстве случаев везикулопустулез появляется на 1-3-й день после родов. В редких случаях везикулопустулез наблюдается сразу после родов. Следует отличать везикулопустулез от меланоза (при меланозе везикулы не имеют покрасневшего основания, они заполнены прозрачной жидкостью и не имеют четкой локализации, т.е. могут быть везде).
В случае возникновения везикулопустулеза пузырьки следует обрабатывать 70% раствором этилена (этилового спирта) с последующей обработкой зеленкой. Учитывая тот факт, что везикулопустулез как правило возникает у детей, чьи матери инфицированные стафилококком, он может быть предвестником сепсиса. Поэтому местное лечение везикулопустулеза сочетают с антибактериальной терапией.
Меланоз
Меланоз - аллергическая реакция неизвестной этиологии (причина появления не выяснена), которая не требует лечения, в отличие от везикулопустулеза.
Пузырчатка
Пузырчатка - острое инфекционное заболевание, при котором на коже ребенка образуются разного размера вялые пузырьки с мутным содержанием. Как правило они появляются на животе, груди, внутренних поверхностях конечностей. В отличие от сифилитической пузырчатки, в этом случае пузырьки никогда не появляются на поверхности стоп и ладошек. Эти пузырьки легко лопаются и оставляют эрлзированную поверхность на коже.
Пузырчатку лечат в больничных условиях с применением антибактериальной терапии. Пузырьки снимают, а эрозированная поверхность обрабатывается 5% раствором перманганата калия.
Флегмона новорожденных
Флегмона новорожденных - гнойное воспаление подкожной клетчатки с дальнейшим ее расплавлением и некрозом кожи. В связи с тем, что кожа новорожденных обильно снабжается кровью, флегмона распространяется очень быстро. У ребенка повышается температура тела, он становится беспокойным, срыгивает, быстро распространяется покраснение по поверхности кожи. Это заболевание очень опасное! Поэтому ребенка необходимо срочно госпитализировать!
Конъюнктивит
Конъюнктивит - воспаление конъюнктивы глаза, которое делится на два вида: катаральный и гнойный. При конъюнктивите слизистая оболочка глаза становится отечной, она краснеет и из нее начинает выделяться гной, который скапливается на ресницах и уголках глаз.
При лечении конъюнктивита используют очень слабый раствор марганца, которым промывают глаз с помощью пипетки, с последующим закапыванием сульфацила натрия (альбуцида) или левомицетиновых капель.
Менингит новорожденных
Менингит у новорожденных в большинстве случаев возникает как осложнение вышеперечисленных заболеваний, если их лечение было неэффективным или вовсе не лечилось, особенно если у ребенка на момент рождения наблюдались поражения нервной системы в результате асфиксии. Менингит у новорожденных возникает как правило в конце первой недели жизни или немного позже.
При менингите ребенок становится вялым, отказывается от питания, постоянно срыгивает. Вялость может меняться беспокойством, а срыгивания - рвотой. У ребенка повышается температура тела, кожа становится бледной, начинаются судороги. Ребенок принимает характерную позу - выпрямленные конечности и запрокинутая назад голова. Также отмечается взбухание большого родничка.
Если у ребенка наблюдаются все вышеперечисленные симптомы, следует немедленно вызывать “скорую помощь”, так как ребенок требует немедленной госпитализации. Чем быстрее будет оказана квалифицированная медицинская помощь, тем у ребенка больше шансов выжить и не остаться инвалидом.
Сепсис как правило развивается у слабых новорожденных: с небольшой массой тела, недоношенных, с родовой травмой, асфиксией, детей на искусственном вскармливании, а также в результате генерализации (осложнений) описанных выше локальных инфекций. Сепсис случается в результате снижения иммунитета ребенка, а также с ослабеванием его защитных механизмов. Бактерии в очаге инфекции начинают быстро размножаться и с током крови начинают разноситься по всему организму - начинается бактериемия. Бактерии в свою очередь выделяют токсины, которые вызывают отравление всего организма - токсемия.
Сепсис у новорожденных имеет две формы: септикопиемия и септицемия.
Септикопиемия имеет в организме первичные (везикулопустулез, омфалит) и вторичные (пневмония, остеомиелит, абсцесс, менингит) очаги инфекции. Это сопровождается гипотрлфией, интоксикацией, анемией. У ребенка наблюдается побледнение кожи, повышается температура тела, вялость, срыгивание, понос, рвота, отказ от пищи. В некоторых случаях кожа ребенка становится желтушной. Также страдает сердечно-сосудистая система: тахикардия (учащенное сердцебиение), приглушенные тоны сердца. Дыхание становится частым. Также происходит вздутие живота и нарушение стула, в некоторых случаях начинается кишечная непроходимость.
Септицемия проявляется общей интоксикацией, нарушением работы сердечно-сосудистой системы, нарушением обменных процессов при отсутствии гнойных очагов. Ребенок вялый, тонус мускулатуры снижен, появляется отдышка, тоны сердца глухие, живот вздут. В отличие от септикопиемии, течение септицемии быстрое, в результате чего ребенок может умереть.
Лечение таких больных нужно начинать как можно быстрее в условиях стационара.
