Общеклиническое исследование мокроты. Микроскопия мокроты. Острая эмпиема плевры

Микроскопическое исследование мокроты включает изучение нативных (естественных, необработанных) и окрашенных препаратов. Для первых отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, переносят их на предметное стекло в таком количестве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. При малом увеличении микроскопа могут быть обнаружены спирали Куршманна в виде плотных тяжей слизи различной величины. Они состоят из центральной плотной блестящей извитой осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии (рис. 9), в которую бывают вкраплены . Спирали Куршманна появляются в мокроте при бронхов. При большом увеличении в нативном препарате (рис. 11) можно обнаружить лейкоциты, альвеолярные макрофаги, клетки сердечных пороков, цилиндрический и плоский , клетки злокачественных опухолей, друзы актиномицетов, грибки, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы. Лейкоциты - серые зернистые круглые клетки. Большое количество лейкоцитов можно обнаружить при воспалительном процессе в органах дыхания. Эритроциты - небольшие гомогенные желтоватые диски, появляющиеся в мокроте при , застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и разрушении ткани. Альвеолярные макрофаги - клетки размером в 2-3 раза больше лейкоцитов с обильной крупной зернистостью в . Путем они очищают легкие от попадающих в них частиц (пыли, распада клеток). Захватывая эритроциты, альвеолярные макрофаги превращаются в клетки сердечных пороков (рис. 12 и 13) с желто-бурыми зернами гемосидерина, дающими реакцию на берлинскую лазурь. Для этого к комочку мокроты на предметном стекле прибавляют 1-2 капли 5% раствора желтой кровяной соли и столько же 2% раствора , смешивают, накрывают покровным стеклом. Через несколько минут микроскопируют. Зерна гемосидерина окрашиваются в синий цвет.

Цилиндрический эпителий дыхательных путей распознается по клиновидной или бокаловидной форме клеток, на тупом конце которых в свежей мокроте видны реснички; его много при остром бронхите и остром катаре верхних дыхательных путей. Плоский эпителий - большие многоугольные клетки из полости рта, диагностического значения не имеют. Клетки злокачественных опухолей - большие, различной неправильной формы с крупными ядрами (для распознавания их требуется очень большой опыт исследующего). Эластические волокна - тонкие, извитые, двухконтурные бесцветные волоконца одинаковой толщины на всем протяжении, разветвляющиеся надвое на концах. Они часто складываются кольцевидными пучками. Встречаются при распаде легочной ткани. Для более надежного их обнаружения несколько миллилитров мокроты кипятят с равным количеством 10% едкой до растворения слизи. После остывания жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3-5 капель 1% спиртового раствора эозина. Осадок микроскопируют. Эластические волокна выглядят, как описано выше, но ярко-розового цвета (рис. 15). Друзы актиномицетов для микроскопирования раздавливают в капле глицерина или щелочи. Центральная часть друзы состоит из сплетения тонких нитей мицелия, его окружают лучисто расположенные колбовидные образования (рис. 14). При окраске раздавленной друзы по Граму мицелий окрашивается в фиолетовый, колбочки в розовый цвет. Грибок кандида альбиканс имеет характер почкующихся дрожжевых клеток или короткого ветвистого мицелия с небольшим числом спор (рис. 10). Кристаллы Шарко - Лейдена - бесцветные ромбические кристаллы разной величины (рис. 9), образующиеся из продуктов распада эозинофилов, встречаются в мокроте наряду с большим количеством эозинофилов при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах и глистных инвазиях легкого. Эозинофилы в нативном препарате отличаются от других лейкоцитов крупной блестящей зернистостью, они лучше различимы в мазке, окрашенном последовательно 1% раствором эозина (2-3 мин.) и 0,2% раствором метиленового синего (0,5 мин.) или по Романовскому - Гимзе (рис. 16). При последней окраске, а также при окраске по Маю - Грюнвальду распознают опухолевые клетки (рис. 21).

Рис. 9. Спираль Куршмана (вверху) и кристаллы Шарко-Лейдена в мокроте (нативный препарат). Рис. 10. Candida albicans (в центре) - почкующиеся дрожжеподобные клетки и мицелий со спорами в мокроте (нативный препарат). Рис. 11. Клетки мокроты (нативный препарат): 1 - лейкоциты; 2 - эритроциты; 3 - альвеолярные макрофаги; 4 - клетки цилиндрического эпителия. Рис. 12. Клетки сердечных пороков в мокроте (реакция на берлинскую лазурь). Рис. 13. Клетки сердечных пороков в мокроте (нативный препарат). Рис. 14. Друза актиномицетов в мокроте (нативный препарат). Рис. 15. Эластические волокна в мокроте (окраска эозином). Рис. 16. Эозинофилы в мокроте (окраска по Романовскому - Гимзе): 1 - эозинофилы; 2 - нейтрофилы. Рис. 17. Пневмококки и в мокроте (окраска по Граму). Рис. 18. Диплобациллы Фридлендера в мокроте (окраска по Граму). Рис. 19. Палочка Пфейффера в мокроте (окраска фуксином). Рис. 20. Микобактерии туберкулеза (окраска по Цилю- Нельсену). Рис. 21. Конгломерат раковых клеток в мокроте (окраска по Маю - Грюнвальду).

При малом увеличении обнаруживают спирали Куршмана в виде тяжей слизи различной величины, состоящих из центральной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии (цветн. рис. 9). В последнюю нередко вкраплены лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия, кристаллы Шарко-Лейдена. Осевая нить при поворотах микровинта то ярко блестит, то становится темной, может быть незаметна, а часто видна только она одна. Спирали Куршмана появляются при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмониях, раке.

При большом увеличении обнаруживают следующее. Лейкоциты присутствуют всегда в мокроте, их много при воспалительных и нагноительных процессах; среди них встречаются эозинофилы (при бронхиальной астме, астмоидном бронхите, глистных инвазиях легких), отличающиеся крупной блестящей зернистостью (цветн. рис. 7). Эритроциты единичные могут быть в любой мокроте, их может быть много при разрушении ткани легкого, при пневмонии и застое крови в малом круге кровообращения. Эпителий плоский - крупные полигональные клетки с малым ядром, попадающие в мокроту из глотки и полости рта, диагностического значения не имеют. Эпителий цилиндрический мерцательный появляется в мокроте в значительном количестве при поражениях дыхательных путей. Единичные клетки могут быть в любой мокроте, они удлиненной формы, один конец заострен, другой - тупой, несет реснички, обнаруживаемые только в свежей мокроте; при бронхиальной астме встречаются округлые группы этих клеток, окруженные подвижными ресничками, придающими им сходство с реснитчатыми инфузориями.

Цитологическое исследование. Изучают нативные и окрашенные препараты. Для исследования клеток комочки мокроты осторожно растягивают на предметном стекле при помощи лучинок. При поисках опухолевых клеток материал отбирают в нативном препарате. Высохший мазок фиксируют метанолом и окрашивают по Романовскому - Гимзе (или по Папаниколау). Раковые клетки характеризуются гомогенной, иногда вакуолизированной цитоплазмой от серо-голубого до синего цвета, большим рыхлым, а нередко гиперхромным, фиолетовым ядром с ядрышками. Ядер может быть 2-3 и более, порой они неправильной формы; характерен полиморфизм ядер в одной клетке.

Наиболее убедительны комплексы полиморфных клеток описанного характера (цветн. рис. 13 и 14). Эозинофилы окрашивают либо по Романовскому - Гимзе, либо последовательно 1% раствором эозина (2 мин.) и 0,2% раствором метиленового синего (0,5-1 мин.).

Расшифровка анализа мокроты позволяют выявить различные заболевания.

Лейкоциты в мокроте

Лимфоциты

Эозинофилы

Эозинофилы, составляют до 50-90% всех лейкоцитов, повышенные эозинофилы диагноструют заболевания:

аллергические процессы;
бронхиальная астма;
эозинофильные инфильтраты;
глистная инвазия лёгких.

Нейтрофилы

Если количество нейтрофиов более 25 в поле зрения это говорит о наличии в организме инфекционного процесса.

Плоский эпителий

Плоский эпителий, более 25 клеток в поле зрения - примесь отделяемого из полости рта.

Эластические волокна

Спирали Куршмана

Спирали Куршмана диагностируют - бронхоспастический синдром, диагностика астмы.

Кристаллы Шарко-Лейдена

Кристаллы Шарко-Лейдена диагностируют - аллергические процессы, бронхиальная астма.

Альвеолярные макрофаги

Альвеолярные макрофаги - Образец мокроты идет из нижних дыхательных путей.

Мокрота выделяется при разнообразных заболеваниях органов дыхания. Анализ мокроты собирать ее лучше утром, перед этим надо прополоскать рот слабым раствором антисептика, затем кипяченой водой.

При осмотре отмечают суточное количество мокроты характер, цвет и запах мокроты, ее консистенцию, а также расслоение при стоянии в стеклянной посуде.

Анализы мокроты могут содержать:

Повышенное выделение мокроты наблюдается при:

Если увеличение количества мокроты связано с нагноительным процессом в органах дыхания, это является признаком ухудшения состояния больного, если с улучшением дренирования полости, то расценивается как положительный симптом.

гангрене легкого;
туберкулезе легких, который сопровождается распадом ткани.

Пониженное выделение мокроты наблюдается при:

остром бронхите;
пневмонии;
застойных явлениях в легких;
приступе бронхиальной астмы (в начале приступа).

Зеленоватый цвет мокроты наблюдается при:

абсцессе легкого;
бронхоэктатической болезни;
гайморите;
посттуберкулезных нарушениях.

Отделение мокроты с примесью крови наблюдается при:

Ржавый цвет мокроты наблюдается при:

очаговой, крупозной и гриппозной пневмонии;
туберкулезе легких;
отеке легких;
застойных явлениях в легких.

Иногда на цвет мокроты влияет прием некоторых лекарственных препаратов. При аллергии мокрота может быть ярко-оранжевого цвета.

Желто-зеленый или грязно-зеленый цвет мокроты наблюдается при различной патологии легких в сочетании с желтухой.

Черноватый или сероватый цвет мокроты наблюдается у курящих людей (примесь угольной пыли).

Гнилостный запах мокроты наблюдается при:

При вскрытии эхинококковой кисты мокрота приобретает своеобразный фруктовый запах.

бронхите, осложненном гнилостной инфекцией;
бронхоэктатической болезни;
раке легкого, осложненном некрозом.

Разделение гнойной мокроты на два слоя наблюдается при абсцессе легкого.

Разделение гнилостной мокроты на три слоя – пенистый (верхний), серозный (средний) и гнойный (нижний) – наблюдается при гангрене легкого.

Кислую реакцию, как правило, приобретает разложившаяся мокрота.

Выделение густой слизистой мокроты наблюдается при:

остром и хроническом бронхите;
астматическом бронхите;
трахеите.

Выделение слизисто-гнойной мокроты наблюдается при:

абсцессе легкого;
гангрене легкого;
гнойном бронхите;
стафилококковой пневмонии;
бронхопневмонии.

Выделение гнойной мокроты наблюдается при:

бронхоэктазах;
абсцессе легкого;
стафилококковой пневмонии;
актиномикозе легких;
гангрене легких.

Выделение серозной и серозно-гнойной мокроты наблюдается при:

Выделение кровянистой мокроты наблюдается при:

Большое количество альвеольных микрофагов в мокроте наблюдается при хронических патологических процессах в бронхолегочной системе.

Наличие в мокроте жировых макрофагов (ксантомных клеток) наблюдается при:

абсцессе легкого;
актиномикозе легкого;
эхинококкозе легкого.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия

Наличие в мокроте клеток цилиндрического мерцательного эпителия наблюдается при:

Наличие в мокроте плоского эпителия наблюдается при попадании в мокроту слюны. Этот показатель не имеет диагностического значения.

Большое количество эозинофилов в мокроте наблюдается при:

бронхиальной астме;
поражении легких глистами;
инфаркте легкого;
эозинофильной пневмонии.

Наличие эластических волокон в мокроте наблюдается при:

Наличие в мокроте обызвествленных эластических волокон наблюдается при туберкулезе легких.

Наличие коралловидных волокон в мокроте наблюдается при кавернозном туберкулезе.

Наличие в мокроте спиралей Куршмана наблюдается при:

Наличие в мокроте кристаллов Шарко -Лейдена – продуктов распада эозинофилов – наблюдается при:

аллергии;
бронхиальной астме;
эозинофильных инфильтратах в легких;
заражении легочной двуусткой.

Наличие в мокроте кристаллов холестерина наблюдается при:

абсцессе легкого;
эхинококкозе легкого;
новообразованиях в легких.

Наличие в мокроте кристаллов гематодина наблюдается при:

Бактериологический анализ мокроты

Бактериологический анализ мокроты необходим для уточнения диагноза выбора метода лечения, для определения чувствительности микрофлоры к различным лекарственным средствам, имеет большое значение для выявления микобактерии туберкулеза.

Появление кашля с мокротой требует обязательного обращения к врачу.

Анализ мокроты. Расшифровка

Микроскопия мокроты

Микроскопический анализ мокроты проводят как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Препарат вначале просматривают при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поиска крупных элементов (спирали Куршмана), а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных элементов.

Спирали Куршмана

Спирали Куршмана (H.Curschmann, немецкий врач) представляют собой беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах. Тяжи слизи состоят из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей её мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (чаще эозинофилы) и кристаллы Шарко-Лейдена. Анализ мокроты, в котором обнаружены спирали Куршмана, характерен для спазма бронхов (чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии и раке лёгкого).

Кристаллы Шарко-Лейдена

Кристаллы Шарко-Лейдена (J.M.Charcot, французский невропатолог; E.V.Leyden, немецкий невропатолог) выглядят как гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров. Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов, поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов (аллергические процессы, бронхиальная астма).

Форменные элементы крови

Небольшое количество лейкоцитов можно обнаружить в любой мокроте, при воспалительных (и особенно нагноительных) процессах их количество возрастает.

Нейтрофилы в мокроте. Обнаружение более 25 нейтрофилов в поле зрения свидетельствует об инфекции (пневмония, бронхит).

Эозинофилы в мокроте. Единичные эозинофилы могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве (до 50-90% всех лейкоцитов) они обнаруживаются при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах, глистных инвазиях лёгких и т.п.

Эритроциты в мокроте. Эритроциты появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого, пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т.д.

Эпителиальные клетки

Плоский эпителий попадает в мокроту из полости рта и не имеет диагностического значения. Наличие в мокроте более 25 клеток плоского эпителия указывает на то, что данный образец мокроты загрязнён отделяемым из ротовой полости.

Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом - при поражении дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма).

Альвеолярные макрофаги

Альвеолярные макрофаги локализуется в основном в межальвеолярных перегородках. Поэтому анализ мокроты, где присутствует хотя бы 1 макрофаг, указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы.

Эластические волокна

Эластические волока имеют вид тонких двухконтурных волоконец одинаковой на всё протяжении толщины, дихотомически ветвящихся. Эластичные волокна исходят из лёгочной паренхимы. Выявление в мокроте эластичных волокон свидетельствует о разрушении лёгочной паренхимы (туберкулёз, рак, абсцесс). Иногда их присутствие в мокроте используют для подтверждения диагноза абсцедирующей пневмонии.

Компоненты мокроты. Расшифровка анализа

Спирали Куршмана - Бронхоспастический синдром, наиболее вероятен диагноз астмы.

Кристаллы Шарко-Лейдена - Аллергические процессы, бронхиальная астма.

Эозинофилы, до 50-90% всех лейкоцитов - Аллергические процессы, бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты, глистная инвазия лёгких.

Нейтрофилы, более 25 в поле зрения - Инфекционный процесс. Судить о локализации воспалительного процесса невозможно.

Плоский эпителий, более 25 клеток в поле зрения - Примесь отделяемого из полости рта.

Альвеолярные макрофаги - Образец мокроты исходит из нижних дыхательных путей.

Эластические волокна - Деструкция лёгочной ткани, абсцедирующая пневмония.

Атипичные клетки

Мокрота может содержать клетки злокачественных опухолей, особенно если опухоль растёт эндоброхиально или распадается. Определять клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплекса атипичных полиморфных клеток, особенно если они располагаются вместе с эластическими волокнами.

Трофозоиты E.histolytica - легочный амёбиаз.

Личинки и взрослые особи Ascaris lumbricoides - пневмонит.

Кисты и личинки E.granulosus - гидатидный эхинококкоз.

Яйца P.westermani - парагонимоз.

Личинки Strongyloides stercoralis - стронгилоидоз.

Личинки N.americanus - анкилостомидоз.

Добавить комментарий Отменить ответ

Навигация по записям

Мед праздники

Отбор материала и приготовление препаратов для микроскопического исследования

Мокроту, помещенную в чашку Петри, распластывают с помощью шпателя и иглы до получения полупрозрачного слоя (шпатель и иглу захватывают правой и левой рукой в виде писчего пера); это делают очень осторожно, чтобы не разрушить имеющиеся в мокроте образования. Полупрозрачный слой мокроты изучают с целью выявления в нем линейных и округлых частиц и образований, клочков, отличающихся по цвету и консистенции. Для этого чашку Петри с мокротой располагают попеременно на белом и черном фоне. Найденные образования выделяют из основной массы (слизи, гноя, крови) режущими движениями инструментов, стараясь не повредить выделенные частицы. Полноценным приготовленный препарат будет лишь в том случае, если будут последовательно отобраны все интересующие исследователя частицы и образования. Отобранный материал помещают на предметное стекло. При этом более плотные по консистенции частицы помещают ближе к центру намечаемого препарата, а менее плотные, так же как и слизисто-гнойные, гнойно-слизистые, кровянисто окрашенные образования, - по периферии. Материал покрывают стеклом. Обычно на одном предметом стекле готовят два препарата, что обеспечивает максимальный просмотр отобранного материала. В правильно приготовленных препаратах мокрота не выходит за пределы покровного стекла.

Если мокрота вязкой или тягучей консистенции, то на покровное стекло слегка надавливают, чтобы равномернее распределить материал. Препараты, предназначенные для микроскопического исследования, изучают вначале под малым, а затем под большим увеличением микроскопа при опущенном конденсоре.

Важно уметь находить различные элементы мокроты не только при большом, но и при малом увеличении.

Изучение элементов мокроты, встречающихся в препаратах при микроскопическом исследовании

1. Слизь - волокнистая или сетевидная, вместе с форменными эле¬ментами (лейкоцитами, эритроцитами), сероватого цвета.

2. Эпителий - плоский, круглый (альвеолярные макрофаги), цилиндрический (мерцательный).

Плоский эпителий имеет форму полигональных бесцветных клеток с обильной цитоплазмой и одним ядром.

Эпителий цилиндрический, мерцательный (бронхов) (рис. 51, 3) представляет собой продолговатой формы клетки, один из концов которых сужен, а на другом - тупом - нередко видны реснички; ядро, круглой или овальной формы, расположено эксцентрично в широкой части клетки; цитоплазма содержит мелкую зернистость. Иногда (при бронхиальной астме) эпителий бронхов выявляется в виде железистоподобных образований, которые в свежевыделенной мокроте имеют движущиеся реснички.

Рис. 51. Клеточные элементы в мокроте и эластические волокна: лейкоциты (1), альвеолярные макрофаги (2), эпителий бронхов (3), миелин (4), эластические волокна простые (5), коралловидные (6), обызвествленные (7).

Альвеолярные макрофаги - это круглой формы клетки по размерам в несколько раз больше лейкоцитов, с выраженной зернистостью в цитоплазме, из-за которой в большинстве случаев не видно ядра. Зернистость обычно сероватого цвета. Подвергаясь, жировому перерождению, альвеолярные макрофаги становятся более темными, так как капли жира, накапливающиеся в клетке, сильнее преломляют лучи проходящего через них света.

При наличии угольного пигмента часть зернистости приобретает черный цвет. У курильщиков альвеолярные макрофаги содержат буровато-желтую зернистость. Золотисто-желтая зернистость обусловлена наличием в альвеолярных макрофагах кровяного пигмента, содержащего железо (гемосидерин). С целью обнаружения гемосидерина в мокроте используют химическую реакцию.

Реакция на гемосидерин в мокроте

С препарата, в котором были обнаружены альвеолярные макрофаги с лимонно-желтой или золотисто-желтой зернистостью, снимают покровное стекло. Мокроту подсушивают на воздухе. На 8-10 минут на препарат наливают реактив (смесь равных объемов 3% раствора соляной кислоты и 5% раствора желтой кровяной соли). Через 8-10 минут реактив сливают. Препарат накрывают покровным стеклом и изучают под большим увеличением.

При наличии гемосидерина альвеолярные макрофаги окрашиваются в синий (голубой) цвет (рис. 52).

Рис. 52. Реакция на гемосидерин в мокроте. 1 - до окраски, 2 - после окраски.

3. Миелин (рис. 51, 4) - различной формы матово-серые образования, которые могут находиться в мокроте внеклеточно, а также внутри альвеолярных макрофагов.

Для отличия миелина от капелек жира используют микрореакцию: к материалу, в котором был обнаружен миелин, осторожно прибавляют одну каплю концентрированной H2SO4; при этом миелин окрашивается в оттенки от фиолетового до красного цвета.

4. Нейтрофилы. Морфологически нейтрофилы напоминают лейкоциты, встречающиеся в моче. В гнойной мокроте происходит разрушение лейкоцитов, поэтому в некоторых местах препарата находят зернистую бесструктурную массу (детрит).

5. Эозинофилы. Имеют ряд отличительных от нейтрофилов признаков. Они несколько больше их по размеру, содержат крупную зернистость, благодаря чему выглядят более темными. Их скопления при малом увеличении имеют желтоватый оттенок. Особенно много эозинофилов содержится в желтоватых рассыпчатых клочках мокроты больных бронхиальной астмой. Иногда среди эозинофилов находят кристаллы Шарко-Лейдена. Для более точного распознавания эозинофилов препарат окрашивают.

Техника окраски эозинофилов. Мокроту распределяют по предметному стеклу. Препарат высушивают на воздухе и фиксируют над пламенем горелки. Теплое стекло помещают на 3 минуты в 0,5% спиртовой раствор эозина, а затем промывают водой и красят в течение нескольких секунд 0,5-1% водным раствором метиленовой синьки. Вновь промывают водой, высушивают и изучают под микроскопом с иммерсией. В эозинофилах выявляют красную зернистость (рис. 53). Окрасить эозинофилы можно также способом Романовского. С этой целью препарат окрашивают точно так же, как мазки крови, но только меньше времени (8-10 минут).

Рис. 53. Эозинофильные лейкоциты в мокроте (масляная иммерсия).

6. Эритроциты - неизмененные выглядят так же, как и в моче. В бурых кровянистых частицах они обычно не обнаруживаются.

7. Жирно-зернистые клетки (рис. 54, 1) - округлой формы, в несколько раз больше лейкоцитов, содержат жировые капельки, сильно преломляющие свет.

8. Клетки злокачественных новообразований (рис. 54, 2) - разных размеров, жиро- и вакуольно-перерожденные. Встречаются отдельно и в виде тесных округлых групп или стержневидных образований, луковиц и пр.

Рис. 54. 1 - жирно-зернистые клетки; 2 - железистоподобная группа из атипического эпителия при железистом раке легкого. Нативный препарат. Увеличение 300х. Микрофотография.

9. Эластические волокна (см. рис. 51, 5, 6, 7):

а) простые эластические волокна - блестящие, тонкие, нежные двуконтурные образования, толщина которых равномерна на всем протяжении. Встречаются скоплениями среди гнойных частиц и в мелких плотноватых клочках, в виде обрывков и единичных волокон среди казеозного распада;

б) коралловидные эластические волокна. Представляют собой простые эластические волокна, покрытые мылами. В связи с этим они лишены блеска, грубее и толще простых эластических волокон;

в) обызвествленные эластические волокна. Они грубее и толще простых эластических волокон, часто фрагментированы, некоторые из них напоминают палочковидные образования. Наиболее часто этот вид волокон располагается среди аморфной массы солей извести и капелек жира, что называют обызвествляющим жировым казеозным распадом. Обызвествляющий жировой казеозный распад, обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина и микобактерии туберкулеза называют тетрадой Эрлиха.

Элементы тетрады Эрлиха легче обнаружить, если при тщательном макроскопическом исследовании мокроты отобрать беловатые рассыпчатые клочки.

В некоторых случаях для отличия коралловидных волокон от обызвествленных используют микрохимическую реакцию. К исследуемому материалу добавляют 1-2 капли 10-20% раствора NaOH; мыла, покрывающие коралловидные волокна, растворяются, и из-под их покрова освобождаются простые эластические волокна; обызвествленные эластические волокна под влиянием воздействия щелочи не изменяются. При обнаружении в нативном препарате эластических волокон препарат обязательно окрашивают по Цилю-Нильсену. В некоторых случаях прибегают к обработке мокроты с целью обнаружения простых эластических волокон.

Техника обработки мокроты с целью выявления эластических волокон. К небольшому количеству мокроты прибавляют равный объем 10% раствора щелочи; смесь нагревают до растворения, а затем разливают в две центрифужные пробирки и центрифугируют, предварительно добавив по 5-8 капель 1% спиртового раствора эозина. Из осадка готовят препарат и рассматривают под микроскопом. Эластические волокна окрашиваются в оранжево-красный цвет (рис. 55).

Рис. 55. Эластические волокна в мокроте.

10. Фибрин - имеет форму тонких волоконец, расположенных параллельными пучками пли сетевидно.

11. Кристаллы гематоидина - ромбовидные или игольчатые, красновато-оранжевого цвета.

12. Холестерин - бесцветные таблички со ступенчатообразными уступами.

13. Кристаллы Шарко-Лейдена (рис. 56) - ромбовидные, бесцветные кристаллы, напоминающие стрелку магнитного компаса.

Рис. 56. Эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спираль Куршмана.

14. Кристаллы жирных кислот (рис. 57) - имеют вид длинных слегка изогнутых серых игольчатых образований.

15. Спираль Куршмана (см. рис. 56) - слизистое, спиралевидное закругленное образование, имеющее центральную нить и мантию. В некоторых случаях спираль имеет либо центральную нить, либо мантию. Наряду со спиралью часто в одном и том же препарате обнаруживают эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена.

16. Пробка Дитриха (см. рис. 57) - беловатого или желтовато-сероватого цвета комочки творожистой копсистенции, иногда со зловонным запахом, сходные по форме с зернами чечевицы. Состоят из кристаллов жирных кислот, нейтрального жира, детрита и скоплений бактерий.

Рис. 57. Пробка Дитриха. Иглы жирных кислот; жир нейтральный; детрит. Нативный препарат. Увеличение 280х.

17. Рисовидные тельца - округлые, плотные образования. Содержат скопления коралловидных волокон, продуктов жирового распада, мыла, кристаллы холестерина и большое количество микобактерий туберкулеза.

18. Друзы актином ицетов (рис. 58) - при малом увеличении представляют собой округлые образования с резко очерченными контурами, желтоватого цвета, с аморфной серединой и с более темной окраской по краям; при большом увеличении центр друзы представляет собой скопление лучистого грибка, нити которого на периферии заканчиваются колбовидными вздутиями. При окраске по Граму нити мицелия грибка грамположительны, а колбовидные вздутия грамотрицательны.

Рис. 58. Друзы актиномицетов.

19. Элементы эхинококка (рис. 59) - хитиновая оболочка эхинококкового пузыря (в тонких местах прозрачна и имеет нежную параллельную исчерченность), крючья и сколексы эхинококка.

Рис. 59. Элементы эхинококка. 1 - пленка эхинококкового пузыря, 2 - крючья эхинококка, 3 - сколексы

Микроскопическое исследование мокроты

Микроскопическое исследование мокроты включает изучение нативных (естественных, необработанных) и окрашенных препаратов. Для первых отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, переносят их на предметное стекло в таком количестве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. При малом увеличении микроскопа могут быть обнаружены спирали Куршманна в виде плотных тяжей слизи различной величины. Они состоят из центральной плотной блестящей извитой осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии (рис. 9), в которую бывают вкраплены лейкоциты. Спирали Куршманна появляются в мокроте при спазме бронхов. При большом увеличении в нативном препарате (рис. 11) можно обнаружить лейкоциты, эритроциты, альвеолярные макрофаги, клетки сердечных пороков, цилиндрический и плоский эпителий, клетки злокачественных опухолей, друзы актиномицетов, грибки, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы. Лейкоциты - серые зернистые круглые клетки. Большое количество лейкоцитов можно обнаружить при воспалительном процессе в органах дыхания. Эритроциты - небольшие гомогенные желтоватые диски, появляющиеся в мокроте при пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и разрушении ткани. Альвеолярные макрофаги - клетки размером в 2-3 раза больше лейкоцитов с обильной крупной зернистостью в цитоплазме. Путем фагоцитоза они очищают легкие от попадающих в них частиц (пыли, распада клеток). Захватывая эритроциты, альвеолярные макрофаги превращаются в клетки сердечных пороков (рис. 12 и 13) с желто-бурыми зернами гемосидерина, дающими реакцию на берлинскую лазурь. Для этого к комочку мокроты на предметном стекле прибавляют 1-2 капли 5% раствора желтой кровяной соли и столько же 2% раствора соляной кислоты, смешивают, накрывают покровным стеклом. Через несколько минут микроскопируют. Зерна гемосидерина окрашиваются в синий цвет.

Цилиндрический эпителий дыхательных путей распознается по клиновидной или бокаловидной форме клеток, на тупом конце которых в свежей мокроте видны реснички; его много при остром бронхите и остром катаре верхних дыхательных путей. Плоский эпителий - большие многоугольные клетки из полости рта, диагностического значения не имеют. Клетки злокачественных опухолей - большие, различной неправильной формы с крупными ядрами (для распознавания их требуется очень большой опыт исследующего). Эластические волокна - тонкие, извитые, двухконтурные бесцветные волоконца одинаковой толщины на всем протяжении, разветвляющиеся надвое на концах. Они часто складываются кольцевидными пучками. Встречаются при распаде легочной ткани. Для более надежного их обнаружения несколько миллилитров мокроты кипятят с равным количеством 10% едкой щелочи до растворения слизи. После остывания жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3-5 капель 1% спиртового раствора эозина. Осадок микроскопируют. Эластические волокна выглядят, как описано выше, но ярко-розового цвета (рис. 15). Друзы актиномицетов для микроскопирования раздавливают в капле глицерина или щелочи. Центральная часть друзы состоит из сплетения тонких нитей мицелия, его окружают лучисто расположенные колбовидные образования (рис. 14). При окраске раздавленной друзы по Граму мицелий окрашивается в фиолетовый, колбочки в розовый цвет. Грибок кандида альбиканс имеет характер почкующихся дрожжевых клеток или короткого ветвистого мицелия с небольшим числом спор (рис. 10). Кристаллы Шарко - Лейдена - бесцветные ромбические кристаллы разной величины (рис. 9), образующиеся из продуктов распада эозинофилов, встречаются в мокроте наряду с большим количеством эозинофилов при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах и глистных инвазиях легкого. Эозинофилы в нативном препарате отличаются от других лейкоцитов крупной блестящей зернистостью, они лучше различимы в мазке, окрашенном последовательно 1% раствором эозина (2-3 мин.) и 0,2% раствором метиленового синего (0,5 мин.) или по Романовскому - Гимзе (рис. 16). При последней окраске, а также при окраске по Маю - Грюнвальду распознают опухолевые клетки (рис. 21).

…> Кристаллы холестерина и жирных кислот

3. Детрит

При бронхоэктатической болезни:

1. Пробки Дитриха

2. Кристаллы холестерина, жирных кислот и гематоидина

3. Лейкоциты

При туберкулёзе лёгкого:

1. Тетрада Эрлиха

2. Рисовидные тельца

3. Эластические волокна

4. Различные кристаллы

5. Микобактерии туберкулёза (в окрашенном препарате)

Микроскопическое исследование мокроты.

Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных (нативных)и фиксированных окрашенных препаратах. При приготовлении препаратов необходим тщательный отбор материала. Прокаленной и остуженной лопаточкой или металлической петлёй из мокроты выбирают поочерёдно все подозрительные зёрнышки, кровяные прожилки, комочки и приготавливают из них препараты, помещая на предметное стекло.

Изучение нативного препарата.

Препарат готовят с помощью железных палочек с расплющенными концами.

Делается два нативных препарата на одном предметном стекле, в каждый из них берётся мокрота послепросмотра её попеременно на белом и чёрном фоне из трёх-четырёх мест (комочки, волокна и т.д.). Отобранные частицы мокроты, не размазывая, накрывают покровным стеклом и придавливают ручной лопаточки. Для исследования материал нужно брать в таком количестве, чтобы препарат не был слишком толстым, и чтобы принадавливании на покровное стекло содержимое не выступало за его края. Если это случилось, то рядом с первым покровным стеклом кладут второе, сдвинув первое немного в сторону. Приготовленный препарат исследуют под микроскопом вначале под малым увеличением (10 х 8), а затем под большим увеличением (10 х 40).

Элементы мокроты, которые обнаруживаются в нативном препарате можно разделить на группы: клеточные, волокнистые, кристаллическиеи комбинированные образования.

Клеточные элементы.

1. Плоский эпителий - это слущенный эпителий слизистой оболочки ротовой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеющий вид плоских тонких клеток с небольшим пикнотическим пузырчатым ядром и гомогенной цитоплазмой. Одиночные клетки плоского эпителия встречаются всегда, в большом количестве - при примеси слюны или воспалительных явлениях в ротовой полости. Диагностическое значение не имеет.

2. Цилиндрический эпителий - эпителий слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, имеет вид удлинённых клеток с заострённым и вытянутым нижним концом, в котором расположено овальное ядро и тупым верхним концом. Более широкая часть клетки обращена в просвет бронха и снабженаресничками. Отторгнутые от слизистой оболочки клетки иногда видоизменяется (деформируются), приобретают грушевидную иливеретенообразную форму, при этом один из концов вытягивается в длинную нить, реснички сохраняются редко. Цилиндрический эпителий встречается в мокроте в виде скоплений в больших количествах при остром приступе бронхиальной астмы, остром бронхите, острых катаральных поражениях дыхательных путей, злокачественных новообразованиях.

3. Альвеолярный эпителий - круглые клетки, в 2-3 раза больше по диаметру, чем лейкоциты, и внешне сходны с ним (зернистая цитоплазма, округлое ядро, центрально расположенное ядро).

4. Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения, имеют овальную или округлую форму, размер от 15 до 20-25 мкм, обычно одно (иногда больше) эксцентрично расположенное ядро, вакуолизированную цитоплазму, содержащую различные включения тёмно-бурого цвета. Они свободно передвигаются и обладают способностью к фагоцитозу. Макрофаги захватывают частички пыли, лейкоциты, эритроциты. Встречаются при различных воспалительных процессах в бронхах и лёгочной ткани (пневмонии, бронхиты, профессиональные заболевания лёгких). При хронических воспалительных заболеваниях выявляются жироперерождённые макрофаги (клетки с жировой дистрофией, липофаги ). Это клетки округлой формы, цитоплазма которых заполнена каплями жира (зернистые шары). Жир может быть окрашен суданом III в оранжевый цвет. Скопления таких клеток встречаются при злокачественных новообразованиях, туберкулёзе, актиномикозе. При застойных явлениях в лёгких, нарушение кровообращения в малом круге, инфаркте лёгкого, кровоизлиянияхпоявляютсямакрофаги, содержащие гемосидерин (сидерофаги) в виде золотисто-жёлтых включений в цитоплазме (старое название "клетки сердечных пороков"). Разрушаясьв ткани лёгкого, гемоглобин превращается в тканевой пигмент гемосидерин, который поглощают альвеолярные макрофаги. Ониопределяются реакцией на берлинскую лазурь, макрофаги окрашиваются в сине-зелёный (голубой) цвет.

5. Пылевые клетки (кониофаги)- это клетки с фагоцитированными частицами пыли, угля часто выявляются у людей с профессиональными заболеваниями лёгких (у курильщиков, работников табачной, мукомольной промышленности).

6. Гигантские клетки - овальные или круглые диаметром до 60 мкм, содержащие от 5 до 15 ядер, встречаются очень редко при туберкулёзе лёгких.

7. Опухолевые клетки - обычно крупные с одним или несколькими ядрами с ясной хроматиновой сетью или фигурами кариокинеза с вакуолизированной цитоплазмой. Встречаются в мокроте в виде одиночных клеток или конгломератов (комплексов). При обнаружении таких клеток препарат и остальную мокроту подвергают специальному тщательному цитологическому исследованию.

8. Лейкоциты - круглые клетки диаметром от 10-12 до 15 мкм с плохо различимым ядром, одинаковой обильной зернистостью, сероватого цвета. Встречаются почти в каждой мокроте; в слизистой - единичные, а в гнойной (при абсцессе лёгкого, туберкулёзе, бронхоэктазах) сплошь покрывают всё поле зрения

*Эозинофилы - крупные лейкоциты с отчётливой и тёмной, преломляющей свет зернистостью. Эозинофилы появляются при аллергических состояниях (бронхиальная астма, эозинофильный бронхит).

9. Эритроциты - круглой или слегка овальной формы клетки, желтоватого цвета (свежие) или бесцветные (изменённые и потерявшие пигмент), диаметром меньше лейкоцитов, иногда не имеют зернистости в протоплазме, двухконтурные (клетка-мишень), несколько преломляющие свет. Единичные эритроциты в мокроте могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве обнаруживаются в мокроте, окрашенной кровью (лёгочное кровотечение, инфаркт лёгкого, застойные явления в лёгких).

Волокнистые образования.

1. Эластические волокна - имеют вид извитых, блестящих, преломляющих свет тонких нитей, складывающихся в пучки, иногда повторяющих строение альвеолярной ткани. Эластические волокна указывают на распад лёгочной ткани и обнаруживаются при туберкулёзе, абсцессе, новообразованиях лёгких.Так как стенки альвеол состоят из однослойного альвеолярного эпителия, окутанного тонкими прослойками соединительной ткани, содержащей эластические волокна. Распад лёгочной ткани сопровождается разрушением эпителиального слоя с освобождением эластических волокон, которые выделяются с мокротой.

2. Коралловидные волокна - грубые, ветвящиеся образования с бугристыми утолщениями вследствие отложения на волокнах жирных кислот и мыл. Выделяются при хронических заболеваниях лёгких, кавернозном туберкулёзе.

3. Обызвествлённые эластические волокна - грубые, пропитанные слоями извести (кальция) палочковидные образования. Они теряют свою эластичность, становятся хрупкими. Выделяются с мокротой при распаде обызвестлённого участка лёгкого.

4. Фибринозные волокна - тонкие волоконца в виде беловатой бесструктурной массы. Встречаютсяпри фибринозном бронхите, туберкулёзе, актиномикозе, крупозной пневмонии.

5. Спирали Куршмана - уплотнённые закрученные в спираль образования из слизи. Наружная рыхлая часть называется мантией, внутренняя, плотно закрученная часть - центральной осевой нитью. Изредка обнаруживаются отдельно только тонкие центральные нити без мантии и спирально извитые волоконца без центральной нити. Спирали образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана наблюдаются при лёгочной патологии, сопровождающейся бронхоспазмом (бронхиальная астма, астмоидные бронхиты, опухоли бронхов).

Кристаллические образования.

1. Кристаллы Шарко-Лейдена -встречаются в мокроте вместе с эозинофилами и имеют вид блестящих, гладких, бесцветных различной величины ромбов, иногда с тупо обрезанными концами. Образования кристаллов Шарко-Лейдена связывают с распадом эозинофилов, считают их продуктом кристаллизации белков. Часто свежевыделенная мокрота не содержит кристаллов Шарко-Лейдена, они образуются в ней в закрытой посуде через 24-48 часов. Характерно присутствие этих кристаллов в мокроте при бронхиальной астме, эозинофильном бронхите, глистных поражениях лёгких, реже при крупозной пневмонии, различных бронхитах.

2. Кристаллы гематоидина - имеют форму ромбов и иголок (иногда пучков и звёзд) золотисто-жёлтого цвета. Эти кристаллы являются продуктом распада гемоглобина, образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияниях, в некротизированной ткани.

3. Кристаллы холестерина - бесцветные, четырёхугольной формы таблички с обломанным ступенеобразным углом, образуются при распаде жира ижироперерождённых клеток, задержке мокроты в полостях (туберкулёз, новообразования, абсцесс и др.).

4. Кристаллы жирных кислот - в виде длинных тонких игли капельки жира содержатся часто в гнойной мокроте (пробка Дитриха), образуются при застое мокроты в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).

Комбинированные и другие образования в мокроте.

1. Пробки Дитриха – комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий.Обнаруживаются при застое мокроты в полостях при туберкулёзе, абсцессе лёгкого, бронхоэктазах.

2. Тетрада Эрлиха -состоит из четырёх элементов: обызвествлённого детрита, обызвествлённых эластических волокон, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулёза. Появляется при распаде обызвествлённого первичного туберкулёзного очага. Причиной такого распада может быть пневмония, новообразование.

3. Рисовидные тельца – округлые, беловатые плотные образования, содержащие скопления коралловидных волокон, продуктов жирового распада, мыла, иногда кристаллы холестерина и большое количество микобактерий туберкулёза. Встречаются при туберкулёзе.

4. Суфрактант – это фосфолипопротеин, предотвращающий склеивание альвеол. Бывает различной формы и величины матово-серого цвета. При исследование суфрактанта можно определить бактериальную флору, степень активности воспалительного процесса.

6. Грибы – при грибковых поражениях лёгких в мокроте можно выявить возбудителя заболевания. Микроскопически видны сплетения нитей мицелия.

7. Бактерии – в окрашенных мазках обнаруживаются разнообразныемикроорганизмы, которые в небольшом количестве всегда находятся в дыхательных путях здорового организма. При неблагоприятных условиях эта флора, усиленно размножаясь, становится патогенной и вызывает заболевание. Встречаются микобактерии туберкулёза (туберкулёз), пневмококкии (крупозная пневмония и хронический бронхит). Стрептококки и стафилококки обнаруживают в гнойной мокроте приабсцессе лёгкого, бронхитах и пневмониях.

МОКРОТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Острый бронхит. В начале заболевания выделяется небольшое количество слизистой, вязкой мокроты.В дальнейшем течении болезни количество мокроты увеличивается. Она становится слизисто-гнойной. При микроскопическом исследовании обнаруживается значительное количество цилиндрического эпителия, лейкоциты, эритроциты.

Хронический бронхит. Обычно выделяется много слизисто-гнойной мокроты, нередкос прожилками крови. Микроскопически обнаруживается большое количество лейкоцитов, эритроциты,альвеолярные макрофаги. При фиброзном бронхите встречаются фиброзные слепки бронхиол. Много разнообразных микроорганизмов.

Бронхиальная астма. Выделяется скудное количество слизистой, вязкой, стекловидной мокроты. Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана. При микроскопии особенно характерно наличие эозинофилов и цилиндрического эпителия. Встречаются кристаллы Шарко-Лейдена.

Бронхоэктатическая болезнь. Выделяется очень много гнойной мокроты (по утрам до 1 л) зеленовато-сероватого цвета. При стоянии она делится на три слоя: слизистый, серозный и гнойный. В гное находят пробки Дитриха. Микроскопически обнаруживается большое количество лейкоцитов, кристаллы жирных кислот, иногда кристаллы гематоидина и холестерина, разнообразная микрофлора.

Крупозная пневмония. В начале заболевания отделяется небольшое количество очень вязкой (клейкой) ржавой мокроты. В период разрешения болезни мокрота выделяется обильно, приобретая слизисто-гнойный характер. Ржавая мокрота содержит свёртки фибрина и изменённую кровь, придающую ей буроватый оттенок. Микроскопически в начале заболеванияобнаруживаются эритроциты, зёрна гемосидерина, кристаллы гематоидина, небольшое количество лейкоцитов, много пневмококков. В конце заболевания количество лейкоцитов нарастает, а эритроцитов уменьшается, много альвеолярных макрофагов.

Абсцесс лёгкого. В момент прорыва абсцесса в бронх выделяется большое количество гнойной, зловонной мокроты (до 600 мл). при стоянии жидкая мокрота становится двухслойной. Микроскопически обнаруживается много лейкоцитов, эластические волокна, обрывки лёгочной ткани, кристаллы жирных кислот, гематоидина и холестерина, разнообразная микрофлора.

Туберкулёз лёгких. Количество мокроты зависит от стадии заболевания. При наличии каверн в лёгких оно может быть значительным. Характер мокроты слизисто-гнойный, нередко она содержит примесь крови. Макроскопическив мокроте можно обнаружить рисовидные тельца (линзы Коха), состоящие из элементов распада лёгочной ткани. Под микроскопом находят эластические волокна, кристаллы жирных кислот,гематоидина. При распаде старого обызвествленного туберкулёзного очага обнаруживается тетрада Эрлиха. Для диагностики заболевания наибольшее значение имеет наличие в мокроте микобактерий туберкулёза.

Рак лёгкого. Количество мокроты может быть различным. При распаде опухоли - значительным.Характер - слизисто-гнойно-кровянистый. При осмотре могут быть замечены обрывки ткани. Микроскопически обнаруживаются атипические клетки и их комплексы.

Таблица №3. МОКРОТА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ЛЁГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ.

Нозологическая форма	Количество мокроты	Характер мокроты	Макроскопическое изучение	Микроскопическое изучение
Острый бронхит	Скудное, в поздних стадиях - большое количество	Слизистая, слизисто-гнойная	______	Цилиндрический эпителий, лейкоциты - умеренное количество, при затяжном течении - макрофаги.
Хронический бронхит	Различное	Продолжение »

Микроскопия мокроты

Спирали Куршмана

Спирали Куршмана (H.Curschmann, 1846-1910, немецкий врач) представляют собой беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах. Тяжи слизи состоят из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей её мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (чаще эозинофилы) и кристаллы Шарко-Лейдена. Анализ мокроты, в котором обнаружены спирали Куршмана, характерен для спазма бронхов (чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии и раке лёгкого).

Кристаллы Шарко-Лейдена

Кристаллы Шарко-Лейдена (J.M.Charcot, 1825-1893, французский невропатолог; E.V.Leyden, 1832-1910, немецкий невропатолог) выглядят как гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров. Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов, поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов (аллергические процессы, бронхиальная астма).

Форменные элементы крови

Нейтрофилы в мокроте. Обнаружение более 25 нейтрофилов в поле зрения свидетельствует об инфекции (пневмония, бронхит).

Эозинофилы в мокроте. Единичные эозинофилы могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве (до 50-90% всех лейкоцитов) они обнаруживаются при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах, глистных инвазиях лёгких и т.п.

Эритроциты в мокроте. Эритроциты появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого, пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т.д.

Эпителиальные клетки

Альвеолярные макрофаги

Эластические волокна

Компоненты мокроты. Расшифровка анализа

Спирали Куршмана — Бронхоспастический синдром, наиболее вероятен диагноз астмы.

Кристаллы Шарко-Лейдена — Аллергические процессы, бронхиальная астма.

Эозинофилы, до 50-90% всех лейкоцитов — Аллергические процессы, бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты, глистная инвазия лёгких.

Нейтрофилы, более 25 в поле зрения — Инфекционный процесс. Судить о локализации воспалительного процесса невозможно.

Плоский эпителий, более 25 клеток в поле зрения — Примесь отделяемого из полости рта.

Альвеолярные макрофаги — Образец мокроты исходит из нижних дыхательных путей.

Эластические волокна — Деструкция лёгочной ткани, абсцедирующая пневмония.

Атипичные клетки

Трофозоиты E.histolytica - легочный амёбиаз.
Личинки и взрослые особи Ascaris lumbricoides - пневмонит.
Кисты и личинки E.granulosus - гидатидный эхинококкоз.
Яйца P.westermani - парагонимоз.
Личинки Strongyloides stercoralis - стронгилоидоз.
Личинки N.americanus - анкилостомидоз.

МОКРОТА (sputum ) - выделяемый при отхаркивании в избыточном количестве и (или) патологически измененный трахеобронхиальный секрет; в носовой части глотки и полости рта к нему обычно примешиваются слюна и секрет слизистой оболочки носа и придаточных (околоносовых) пазух.

В норме трахеобронхиальный секрет состоит из слизи, секретируемой серозными и слизистыми железами и бокаловидными клетками слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов, и клеточных элементов, преимущественно альвеолярных макрофагов и лимфоцитов. Существует мнение о двухслойном строении трахеобронхиальной слизи: более жидкий слой (золь) окружает реснички мерцательного эпителия и более густой - поверхностный - слой (гель) соприкасается с концами ресничек. Плотная гелеподобная часть слизи имеет фибриллярную структуру, видимую микроскопически. Секрет слизистой оболочки, покрывающей носовые ходы и придаточные пазухи, имеет много общего с трахеобронхиальным секретом, но при самостоятельном патол, процессе в верхних дыхательных путях (напр., рините) обычно резко отличается от трахеобронхиального секрета, что при анализе М. может иметь существенное диагностическое значение.

В норме трахеобронхиальная слизь, так же как слюна и носовая слизь, обладает бактерицидными свойствами. Она обеспечивает выведение ингалированных частиц, продуктов метаболизма и клеточного детрита за счет механизма мукоцилиарного очищения, связанного с деятельностью реснитчатого эпителия. Объем трахеобронхиального секрета в норме колеблется от 10 до 100 мл в сутки; все это количество здоровый человек обычно проглатывает.

М. появляется в результате патол, увеличения количества секрета бронхов (напр., при инфекционном или аллергическом воспалении слизистой оболочки бронхов, действии раздражающих факторов вдыхаемого воздуха) и нарушения механизма его удаления. При воспалительных заболеваниях бронхов меняются реологические свойства трахеобронхиального секрета, что в сочетании с увеличением количества продуцируемой слизи и ослаблением функции мерцательного эпителия ведет к замедлению движения слизи по бронхиальному дереву, она застаивается и инфицируется. Однако разграничение нормального и патол, трахеобронхиального секрета представляет большие трудности в связи с разнообразием методов получения секрета от здоровых лиц и большой вариабельностью нормальных физических и хим. параметров трахеобронхиального секрета; поэтому разграничение «нормы» и «патологии» условно.

Характер, состав и свойства мокроты

Количество М. при нек-рых патол, процессах (бронхиальная астма, обструктивный бронхит) может быть скудным (2-3 плевка); но, напр., при наличии бронхоэктазов ее количество может достигать нескольких сот миллилитров.

Цвет М. определяется ее составом. Она может быть бесцветной или иметь желтоватый оттенок, особенно при примеси гноя; зеленоватый цвет свидетельствует о застое гнойной М. и объясняется присутствием фермента вердопероксидазы, содержащейся в нейтрофильных лейкоцитах и освобождающейся при их распаде (изменение цвета М. связано с превращением железопорфириновой группы фермента). М. может быть ярко-желтого, так наз. канареечного цвета; это связано с наличием в ней большого количества эозинофилов, что наблюдается при эозинофильном инфильтрате в легком (см. Леффлера синдром). Ржавый цвет М. чаще бывает при крупозной пневмонии в связи с появлением гематина, освобождающегося при распаде эритроцитов, проникших в просвет альвеол в процессе диапедеза (см.). Черный цвет М. зависит от примеси в ней частиц угля (при пневмокониозе); нек-рые лекарственные средства (напр., антибиотик рифампицин) окрашивают М. в красноватый цвет.

Обычно М. не имеет запаха. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе и гангрене легкого в результате присоединения гнилостной инфекции.

По консистенции различают жидкую, густую и вязкую М. Реологические свойства М. зависят от эластичности и вязкости слизи. По данным Дульфано и Адлера (М. J. Dulfano, К. В. Adler, 1975), скорость движения слизи в бронхах прямо пропорциональна эластичности и обратно пропорциональна вязкости М.

По характеру различают: 1) слизистую М.- бесцветную, обычно вязкой консистенции; особенно тягучей (стекловидной) она бывает после приступа бронхиальной астмы; 2) слизисто-гнойную М., образующуюся при многих заболеваниях бронхов и легких; при обструктивном бронхите, инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы. Густая М. может отходить при кашле в виде слепков бронхов; особенно густая и вязкая слизистогнойная М. выделяется при муковисцидозе (см.); 3) гнойную М. (без примеси слизи бывает редко); наблюдается, напр., при прорыве эмпиемы плевры в просвет бронха; 4) кровянистую М., содержащую прожилки или сгустки крови или имеющую пенистый характер и алый цвет, что встречается при легочном кровотечении (см.).

В состав М., как и в состав нормального трахеобронхиального секрета, входят белки, преимущественно гликопротеиды, углеводы, нуклеотиды и липиды. Большинство биохим, компонентов диффундирует из плазмы, но нек-рые синтезируются в ткани легких и бронхах, в частности сурфактант (см.), секреторный IgA (см. Иммуноглобулины) и муцин (см.). Муцины с высоким содержанием сиаловых к-т найдены в части трахеобронхиальной слизи, имеющей фибриллярную структуру и во многом определяют ее эластические свойства. Фосфолипиды, входящие в состав сурфактанта, находятся и в трахеобронхиальном секрете. Сурфактант образует с кислыми муцинами комплексы муцин-сурфактант, входящие в структуру трахеобронхиальной слизи. По данным Литта (М. Litt, 1974) и Йенссена (А. О. Jenssen, 1974), гликопротеиды с длинными углеводными цепями способны образовывать агрегаты (при хрон, бронхите, бронхиальной астме), что повышает вязкость М. Вода составляет 89-95% слизи и находится большей частью в структурном комплексе с гликопротеидами. В трахеобронхиальной слизи содержатся электролиты - ионы натрия, хлора, кальция.

Иммунол, свойства трахеобронхиального секрета, а также М., определяются такими веществами, как лактотрансферрин, секретируемый клетками слизистых желез бронхов (бактерицидное действие лактотрансферрина объясняется его способностью связывать железо, необходимое для размножения микроорганизмов), лизоцим (см.), интерферон (см.).

В трахеобронхиальной слизи содержится секреторный IgA, максимальное его количество содержится в секрете трахеи и крупных бронхов. Структурные особенности секреторного IgA обусловлены наличием так наз. альфа-цепи секреторного (S) компонента. Этот компонент синтезируется эпителиальными секреторными клетками слизистой оболочки трахеи и бронхов и встраивается в молекулу IgA, продуцируемого плазмоцитами. Секреторный компонент предохраняет секреторный IgA от разрушительного действия лизосомальных ферментов во время транспорта через клеточную мембрану, а в трахеобронхиальном секрете защищает его от протеолитического действия ферментов, содержащихся в М.

Важным свойством секреторного IgA является способность при взаимодействии с муцином удерживаться на поверхности ресничек эпителия дыхательного тракта, создавая как бы покров из молекул секреторного IgA. Основное защитное действие секреторного IgA проявляется способностью агглютинировать бактерии, препятствовать их прилипанию к мембране эпителиальных клеток, тормозить рост и размножение бактерий. Секреторный IgA имеет значение и в защите организма от вирусов.

По мнению Кальтрейдера (H. Kaltreider, 1976), отсутствие секреторного IgA при врожденном селективном его дефиците способствует возникновению аллергических заболеваний, что подтверждается увеличением числа лиц с дефицитом IgA среди больных аллергическими болезнями по сравнению со всей популяцией. Врожденный дефицит IgA - генетический дефект, выражающийся отсутствием плазматических клеток, образующих IgA при нормальном содержании других иммуноглобулинов. Клинически этот дефект может ничем не проявляться, но обычно наблюдается склонность к синуситу, бронхиту, энтеропатии.

В дистальных отделах бронхиального дерева количество секреторного IgA уменьшается и возрастает количество IgG, активность к-рого в трахеобронхиальном секрете проявляется агглютинацией и опсонизацией бактерий, нейтрализацией бактериальных токсинов и вирусов, активацией системы комплемента, лизированием нек-рых бактерий в присутствии комплемента. Особенно важна его опсонирующая функция (см. Опсонины), т. к. взаимодействие IgG с бактериями облегчает фагоцитоз (см.).

В М. постоянно выявляются ингибиторы протеаз: альфа1-антитрипсин в свободной форме и в комплексе с эластазой и коллагеназой из лейкоцитов, альфа2-макроглобулин, антихимотрипсин, а также еще два низкомолекулярных ингибитора с широкой антипротеазной активностью. Комплекс ингибиторов трахеобронхиального секрета является важным защитным механизмом от действия протеолитических ферментов бактериального, лейкоцитарного и макрофагального происхождения, освобождающихся в процессе инфекционного воспаления.

Гнойная М. содержит значительное количество коллагеназы, эластазы и химотрипсиноподобных ферментов, к-рые способствуют расщеплению белковых макромолекул, улучшению реологических свойств М. и ее выделению; однако эти ферменты могут действовать повреждающе на слизистую оболочку бронхов, паренхиму и эластические структуры легкого. Повреждающее действие может быть обусловлено также лизосомальными ферментами лейкоцитов; об их наличии свидетельствует высокая активность фермента кислой фосфатазы - маркера лизосом (см.). Изоферменты кислой фосфатазы М. характеризуются малой электрофоретической подвижностью, что свидетельствует о глубоком повреждении лизосомальных мембран.

Получение мокроты для исследования производится различными методами. Собирать М. лучше утром, когда она наиболее богата микрофлорой. Перед отхаркиванием необходимо прополоскать рот слабым р-ром антисептика, затем кипяченой водой, чтобы в М. было меньше примеси слюны. Наиболее достоверны результаты исследования микрофлоры при получении секрета из бронхов через бронхоскоп (см. Бронхоскопия); однако это часто бывает затруднено в случаях вязкой консистенции или малого количества М. Поэтому обычно делают смыв из бронхов изотоническим р-ром хлорида натрия, что, однако, снижает ценность микробиол, исследования (разведение секрета, действие изотонического р-ра хлорида натрия на микроорганизмы). Для цитол, исследования ценно применение фибробронхоскопа, к-рый дает возможность получения М. из сегментарных бронхов.

Исследование мокроты

Для изучения полученной М. применяют макроскопическое, микроскопическое (в т. ч. цитол.), бактериол., иногда биол, и физ.-хим. исследования.

Макроскопическое исследование

Отмечают суточное количество, характер (слизистая, гнойная, кровянистая и т. д.), цвет и запах М., ее консистенцию, а также расслоение М. при стоянии в стеклянной посуде: слизистая и слизисто-гнойная М. не расслаивается, гнойная - разделяется на серозный и гнойный слои, при нагноительных процессах в легких М. делится на три слоя (верхний - слизистогнойный пенистый, средний - серозный, в нижнем слое содержится гной и продукты тканевого распада).

В редких случаях М. может содержать бронхолиты (см. Бронхолитиаз), инородные тела, видимые невооруженным глазом, а также частицы пищи или контрастной массы (если больному проводилось исследование пищевода), что является признаком бронхопищеводного свища. При исследовании под лупой нативных препаратов М. можно обнаружить спирали Куршманна - беловатые, прозрачные, штопорообразные волокна, в центре к-рых находится извитая блестящая нить; наличие их указывает на спастическое состояние бронхов.

Микроскопическое исследование включает изучение нативных и окрашенных препаратов. Для приготовления нативного препарата М. наливают тонким слоем в чашку Петри и отбирают отдельные элементы (напр., гнойные или слизистые комочки, кровяные прожилки и т. д.), к-рые переносят на предметное стекло и накрывают его покровным.

Микроскопическое исследование окрашенных мазков трахеобронхиального секрета здоровых лиц в смывах из бронхов, полученных во время бронхоскопии, выявляет скудное количество клеточных элементов и альвеолярных макрофагов (число альвеолярных макрофагов достоверно увеличено у курящих). Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин (так наз. клетки сердечных пороков), имеют в цитоплазме золотисто-желтые включения; с достоверностью их определяют реакцией на берлинскую лазурь (цветн. рис. 3); эти клетки встречаются при застойных явлениях в легком (см. Сердечная недостаточность), инфаркте легкого (см. Легкие), идиопатическом гемосидерозе легких (см.), в сочетании с соответствующей клин, картиной обнаружение таких клеток в М. имеет диагностическое значение.

Значительное количество эозинофильных гранулоцитов, кристаллов Шарко - Лейдена в виде блестящих гладких бесцветных ромбов различной величины, возникающих при распаде эозинофильных гранулоцитов, в сочетании со спиралями Куршманна дают триаду, характерную для бронхиальной астмы (цветн. рис. 1).

Так наз. рисовидные тельца, или линзы Коха, - зеленовато-желтые, довольно плотные образования творожистой консистенции величиной от булавочной головки до небольшой горошины, характерные для деструктивных форм туберкулеза, при современных методах лечения туберкулеза встречаются в М. редко.

Диагностическое значение имеет обнаружение друз актиномицетов, окутанных гнойной массой (см. Актиномикоз), а также крючьев и пузырей эхинококка, выделяющихся при свежем разрыве эхинококковой кисты легкого (см. Эхинококкоз).

В окрашенных и неокрашенных препаратах можно обнаружить дрожжеподобные грибки Candida в виде почкующихся клеток и нитей псевдомицелия (см. Кандидоз), что, однако, не является достаточным основанием для диагноза кандидоза легких.

Характерные элементы можно обнаружить в М. при нек-рых профессиональных заболеваниях. Напр., выявление так наз. асбестовых тел - золотисто-желтых вытянутой формы образований со вздутыми концами, состоящих из асбестового волокна, покрытого белковым веществом, - подтверждает диагноз асбестоза легких (см. Силикатозы).

Выявление большого количества эластических волокон в виде тонких нитей, сильно преломляющих свет (цветн. рис. 2), свидетельствует о деструкции легочной ткани любой этиологии. Весьма редко встречаются так наз. коралловые волокна (волокна Коппена - Джонса)- грубые, раздутые, с колбообразными утолщениями на концах, что является следствием отложения на эластических волокнах жирных к-т и мыл при длительно текущем деструктивном процессе (напр., при наличии туберкулезных каверн). Вскрытие петрифицированного туберкулезного очага в просвет бронха может сопровождаться одновременным обнаружением в М. обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина, микобактерий туберкулеза и аморфной извести (так наз. тетрада Эрлиха).

Цитологическое исследование

Бактериоскопически в мазках, окрашенных по Граму (цветн. рис. 6), можно выявить стрептококки в виде цепочки, стафилококки (часто соединяющиеся в виде гроздей винограда), диплобактерии Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), пневмококки (Streptococcus pneumoniae). Бактериоскопическое исследование М. для выявления причины неспецифических заболеваний бронхов и легких имеет, как правило, ориентировочное значение.

Важнейшим условием целенаправленного лечения неспецифических воспалительных заболеваний бронхов и легких является выявление возбудителя, для чего производят посев мокроты и смывов из бронхов. Для этого М. засевают на соответствующие питательные среды (см.): кровяной агар, сахарный бульон, среду Школьникова и др. Выросшие микробы идентифицируют (см. Идентификация микробов) и определяют их чувствительность к антибактериальным препаратам.

Определение чувствительности каждого выделенного из М. вида бактерий производят путем посева 18-часовой бульонной культуры бактерий на кровяной агар, на засеянную поверхность к-рого помещают бумажные диски, пропитанные антибактериальными средствами. Чашки Петри с посевом держат 1V2 - 2 часа при комнатной температуре, затем в термостате при t° 37° в течение 18-24 часов. О чувствительности штамма судят по величине зоны задержки роста бактерий вокруг дисков. При зоне задержки роста до 10 мм микроб считаете ч малочувствительным, при зоне более 10 мм- чувствительным к данному антибактериальному средству. Устойчивость микроорганизмов к лекарственным средствам обусловлена различными факторами (см. Лекарственная устойчивость микроорганизмов).

Основными условиями эффективности бактериол, исследований являются получение патол, материала до начала антибактериального лечения, исследование его в ближайшие часы, а также правильный выбор необходимых для данного случая технических приемов обработки патол, материала (см. Бактериологические методики). Желательно динамическое изучение микрофлоры в связи с возможностью смены возбудителя (см. Микробиология клиническая). Наиболее достоверными результатами микробиол, исследования М. является обнаружение в двух-трех последующих исследованиях большого количества одного и того же патогенного или условно-патогенного микроорганизма.

Биологическое исследование

Биологическое исследование заключается в заражении экспериментальных животных (чаще морских свинок) и в основном применяется как наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза. М. обрабатывают серной к-той для уничтожения неспецифической микрофлоры, отмывают изотоническим р-ром хлорида натрия, центрифугируют. Осадок в изотоническом р-ре хлорида натрия вводят животному подкожно в паховую область или внутрибрюшинно. При наличии в М. микобактерий туберкулеза через 1-1,5 мес. у животного может развиться лимфаденит или оно погибает из-за генерализации процесса. Применение биол, метода ограничено в связи с необходимостью длительного наблюдения за животными (при отсутствии признаков развивающегося туберкулеза наблюдение продолжается 3 мес.).

Физико-химическое исследование

Для изучения физических свойств М. - вязкости и эластичности - применяют метод протекания по капиллярам иод давлением; более надежные результаты дает исследование с помощью ротационного вискозиметра. Реакция М., как правило, слабощелочная, кислой она становится при разложении М., при примешивании к ней желудочного содержимого. Исследования величины pH производятся на pH-метре (получают величины от 5,0 до 9,0); величина pH во многом определяется характером и интенсивностью воспаления бронхов.

Библиография: Проблемы пульмонологии, под ред. Н. В. Путова, в. 6, с. 48, Л., 1977; Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, под ред. Е.А. Кост и Л. Т. Смирновой, с. 309, М., 1964; Руководство по пульмонологии, под ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева, с. 110, Л., 1978; Справочник фтизиатра, под ред. Н. А. Шмелева и В. Л. Эйниса, с. 83 и др., М., 1975; Ф e д о с e e в Г. Б. и др. К вопросу о выраженности иммунопатологического компонента и выявлению его у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, Тер. арх., т. 47, № 3, с. 99, 1975; Clarke С. W. Aspects of serum and sputum antibody in chronic airway obstruction, Thorax, v. 31, p. 702, 1976; DulfanoM. J. a, A d 1 e r К. B. Physical properties of sputum, Amer. Rev. resp. Dis., v. 112, p. 341, 1975; К a 1 t-r ei der H. B. Expression of immune mechanisms in the lung, ibid., v. 113, p. 347, 1976; MasalaC., Amendolea M.A. a. B o n i n i S. Mucus antibodies in pulmonary tuberculosis and chronic obstructive lung disease, Lancet, v. 2, p. 821, 1976; Roussel P. a. o. Biochemical definition of human tracheobronchial mucus, Lung, v. 154, p. 241, 1978, bibliogr.; Van A s A. Pulmonary airway clearance mechanisms, Amer. Rev. resp. Dis., v. 115, p. 721, 1977; Wanner A. Clinical aspects of mucociliary transport, ibid., v. 116, p. 73, 1977, bibliogr.

С. С. Жихарев.