Слабый потужной период. Что такое потуги, зачем они и сколько они длятся. Как правильно тужиться при родах и обязательно ли это делать правильно

Итак, вы рожаете. У вас схватки, промежутки между ними стали совсем короткими, а сила увеличилась. После очередного осмотра врач сообщил, что шейка матки раскрылась. Что же дальше? В первом периоде родов схватки способствовали раскрытию шейки матки, условно их можно было назвать раскрывающими . Теперь же, когда «путь открыт», задача схваток - помочь плоду покинуть уютную материнскую утробу, в которой он жил 9 месяцев. Начинается второй период родов, который называется периодом изгнания , а схватки в этом периоде - изгоняющими . Немного неблагозвучно, мы ведь на самом деле не изгоняем малыша из его убежища, а помогаем появиться на свет самому любимому существу на свете, но, согласитесь, формулировка «период появления на свет самого любимого существа на свете» несколько длинновата для официальных документов. Длится он у первородящих 1-2 часа, а у повторнородящих - в зависимости от числа родов и индивидуальных особенностей - от 5-10 мин до 1 часа (в среднем 30 минут). В этот период схватки становятся сильнее, продолжительность их возрастает, а промежутки между ними сокращаются. Вскоре к схваткам присоединяются потуги .

Потуги - это сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы (мышечной перегородки, разделяющей грудную и брюшную полости). Средняя продолжительность потуги - 10-15 секунд. Благодаря потугам повышается внутрибрюшное давление, что, вкупе с повышением внутриматочного давления (вследствие схваток), позволяет ребенку продвигаться по родовым путям. Потуги возникают рефлекторно, поскольку рождающийся плод своей предлежащей частью (головкой или тазовым концом - в зависимости от типа предлежания) раздражает соответствующие нервные окончания в шейке матки, влагалище и мышцах тазового дна. Потуги возникают непроизвольно, но, в отличие от схваток, женщина может управлять ими.

Чего ждать от потуг?

Чаще всего потуги ощущаются как необыкновенно сильное, неудержимое желание опорожнить кишечник, выраженное неприятное давление на прямую кишку и непроизвольные сокращения мышц брюшного пресса. Однако если вы не испытываете подобных ощущений, не стоит думать, что с вами что-то не так. Это индивидуальная особенность организма. В таком случае о том, что пора тужиться, вам скажет врач. Схватки в этот период самые сильные и продолжительные, но большинство женщин утверждают, что после того как к ним присоединяются потуги, боль уменьшается. В настоящее время потуги не обезболивают, поскольку любая анестезия, уменьшая чувствительность, снижает эффективность потуг. Сейчас ведутся разработки препаратов, которые, убирая боль, не «выключали» бы потуги. Чаще всего (хотя и не всегда) после начала потуг психическое состояние женщины улучшается, поскольку она из «пассивного наблюдателя» превращается в активного участника процесса родов.

Следует знать, что, проходя по родовым путям, плод сдавливает все внутренние органы, находящиеся в непосредственной близости. Неудивительно, что во время рождения плода одновременно опорожняется кишечник и мочевой пузырь. Не стоит смущаться в связи с этим обстоятельством - наоборот, попытка предотвратить это и контролировать свои отправления только препятствует процессу родов. Знайте: (1) вы не виноваты; (2) это происходит практически с каждой роженицей; (3) никто в родильном зале не удивится этому; (4) все выделения будут сразу удалены, так что контакт с ними ребенка полностью исключен.

Где-то в середине потужного периода вы можете увидеть, что головка (или ягодицы) ребенка, появившаяся в выходе из влагалища во время схватки, после ее окончания снова исчезает. Не пугайтесь, это нормальное явление, которое называется врезыванием головки (или ягодиц), и означает, скоро вы познакомитесь со своим чадом. Когда предлежащая часть перестанет «прятаться» вне схватки (прорезывание), вас переведут в родильный зал или, если у вас индивидуальная палата, предложат перелечь с кровати на родильный стол. Здесь и происходит кульминация и завершение «периода появления на свет самого любимого существа на свете».

Зависит ли что-нибудь от роженицы?

Да, и очень многое. Потуги - это ответственная часть родового процесса. Если во время схваток от женщины ничего не зависело, то при потугах она становится главным действующим лицом. Положение, в котором вы будете рожать, в значительной степени определяется тем, где это будет происходить. Существуют роддома, где практикуются вертикальные роды, но большинство женщин рожают на родильном столе в «стандартной» позе. При этом роженица лежит с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, а во время потуг, усиливая сокращения мышц брюшного пресса, наклоняется вперед и принимает полусидячее положение. Не надо думать, что раз эта позиция принята во всех роддомах и женщина не участвовала в ее выборе, то она абсолютно нефизиологична. Это не так, и многие женщины, обладающие возможностью выбора позы, в которой им предстоит рожать, принимают именно такую. При этом тело матери как бы повторяет форму родового канала, по которому предстоит пройти малышу, что облегчает его движение; ребенок своим весом давит на родовые пути, что способствует их растяжению, кроме того, в этом положении удобно тужиться. Также эта поза удобна и для медицинского персонала, поскольку так сподручнее оказывать необходимую помощь.

Как уже говорилось, хотя потуги и возникают непроизвольно, женщина в определенной степени может управлять ими, усиливая или сдерживая при необходимости. Однако самовольные действия могут нанести вред и матери, и ребенку. Поэтому в этот период необходимо собраться и четко выполнять все указания врача и акушерки, не рассуждая и не жалея себя. Чем лучше вы будете тужиться, чем больше вы вкладываете в это энергии и воли, тем быстрее ребенок пройдет через родовой канал. Правильное дыхание , необходимое во время всего периода родов, не теряет своей актуальности и во время потуг. Во-первых, в этот момент плод как никогда страдает от недостатка кислорода. Во-вторых, это помогает беречь силы и тужиться более эффективно. В начале потуги сделайте хороший выдох - это необходимо для того, чтобы сразу же вслед за этим сделать полноценный, глубокий вдох. Задержите дыхание, и, не выдыхая (это очень важно!), тужьтесь изо всех сил - столько, сколько сможете задерживать дыхание. Когда почувствуете, что воздуха не хватает, медленно выдохните. (Во время вдоха диафрагма опускается вниз и участвует в родовом акте, при резком выдохе диафрагма быстро поднимается вверх, давление, оказываемое на плод все это время, резко прекращается, и малыш может удариться головкой о кости таза и получить травму.) Затем снова сделайте глубокий вдох, задержите дыхание и тужьтесь. Обычно за время одной схватки женщина испытывает потребность тужиться в среднем 3 раза. Лучше хорошо тужиться несколько раз, чем пытаться делать это непрерывно на протяжении всей схватки: при этом вы только потеряете силы, а плод будет страдать от недостатка кислорода. Если вы не чувствуете потуг или они слишком слабы, то вами будут руководить врач и акушерка.

Куда направлять усилия?

Это очень важный вопрос. Имеет значение не только приложенная сила, но и то, куда она направлена. Это только кажется, что все просто: нужно «вытолкнуть» ребенка из себя, приложив для этого максимум усилий. Некоторые женщины тужатся, как выражаются акушеры, «в лицо». Роженица сильно напрягается, но поскольку ее усилия не имеют направления, они не приводят к продвижению ребенка; процесс затягивается, а у женщины могут полопаться сосуды глаз и лица. В такой ситуации, если будущая мама не сменит тактику, врачам придется «тужиться за нее», выдавливая ребенка руками через переднюю брюшную стенку, а если ребенок начнет страдать, то и накладывать щипцы. Сами понимаете, ни то, ни другое нежелательно. Так «куда же тужиться»? Как уже было сказано, в большинстве случаев потуги ощущаются как сильное желание опорожнить кишечник (головка плода раздражает нервные окончания, ответственные за этот акт). Не сопротивляйтесь этому желанию. Не смущайтесь, это естественные и правильные ощущения. Представьте, что вы действительно опорожняете кишечник, и приложите к этому максимум сил. Другим руководителем будет боль. Головка плода растягивает ткани родовых путей, и вы ощущаете выраженную боль и жжение во влагалище. Тужиться надо в точку максимальной боли, усиливая ее. Усиление боли свидетельствует, о том, что вы все делаете правильно, и ребенок продвигается по родовым путям.

Необходимы ли непрерывные усилия?

В процессе рождения плода бывают моменты, когда необходимо уменьшить силу потуг. Двигаясь по родовому каналу, ребенок давит на родовые пути, растягивая их до необходимой для его прохождения ширины. Слизистая влагалища и мышцы тазового дна способны растягиваться довольно сильно. Если этот процесс происходит плавно, то мягкие ткани родовых путей постепенно приспосабливаются к растяжению. Если же второй период родов протекает слишком быстро, неподготовленные мягкие ткани родовых путей не выдерживают такой нагрузки, происходят разрывы. В случаях, когда доктора видят, что вот-вот может произойти разрыв промежности и предотвратить его невозможно, прибегают к эпизиотомии (промежность разрезают). Делают это для того, чтобы избежать осложнений в послеродовом периоде, т.к. резаная рана заживает лучше рваной. При стремительном рождении плод тоже страдает. Он с огромной скоростью выдавливается из родовых путей, его члены не успевают приспособиться к путешествию по такому узкому каналу, на позвоночник и головку оказывается мощное давление, вследствие чего малыш может получить травмы. Поэтому когда акушерка скажет вам, что тужиться нельзя, следует приостановить потуги. Быстро расслабьтесь и плавно выдохните воздух, через сложенные в трубочку губы. Иногда для лучшего продвижения ребенка или для того, чтобы вы могли отдохнуть и набраться сил, врач может запретить тужиться в течение одной или нескольких схваток. Остановить потугу вы не сможете, но существенно ослабить ее в ваших силах. Необходимо расслабиться, насколько это возможно, и дышать часто-часто, слегка приоткрыв рот, и поверхностно, «по-собачьи».

Счастливый финал

Если роды протекали нормально и ребенок закричал сразу после рождения, его кладут на живот матери. Радость этого момента полностью затмевает и стирает из памяти только что перенесенные боль и страх. После рождения ребенка наступает короткий перерыв в потугах (до 15 минут), а затем, когда отделившаяся плацента попадает во влагалище, женщина вновь ощущает желание тужиться. Но эти потуги намного слабее и не требуют больших физических усилий. Женщина слегка натуживается, и рождается послед (плацента и плодные оболочки). Роды закончены. Теперь вы мама и обладательница самого дорогого на свете сокровища. Поздравляем!

Потуги - это сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы (мышечной перегородки, разделяющей грудную и брюшную полости). Средняя продолжительность потуги - 10-15 секунд. Благодаря потугам повышается внутрибрюшное давление, что, вкупе с повышением внутриматочного давления (вследствие схваток), позволяет ребенку продвигаться по родовым путям. Потуги возникают рефлекторно, поскольку рождающийся плод своей предлежащей частью (головкой или тазовым концом - в зависимости от типа предлежания 1 ) раздражает соответствующие нервные окончания в шейке матки, влагалище и мышцах тазового дна. Потуги возникают непроизвольно, но, в отличие от схваток, женщина может управлять ими.

ЧЕГО ЖДАТЬ ОТ ПОТУГ?

ЗАВИСИТ ЛИ ЧТО-НИБУДЬ ОТ РОЖЕНИЦЫ?

КУДА НАПРАВЛЯТЬ УСИЛИЯ?

Так «куда же тужиться»? Как уже было сказано, в большинстве случаев потуги ощущаются как сильное желание опорожнить кишечник (головка плода раздражает нервные окончания, ответственные за этот акт). Не сопротивляйтесь этому желанию. Не смущайтесь, это естественные и правильные ощущения. Представьте, что вы действительно опорожняете кишечник, и приложите к этому максимум сил. Другим руководителем будет боль. Головка плода растягивает ткани родовых путей, и вы ощущаете выраженную боль и жжение во влагалище. Тужиться надо в точку максимальной боли, усиливая ее. Усиление боли свидетельствует, о том, что вы все делаете правильно, и ребенок продвигается по родовым путям.

НЕОБХОДИМЫ ЛИ НЕПРЕРЫВНЫЕ УСИЛИЯ?

При стремительном рождении плод тоже страдает. Он с огромной скоростью выдавливается из родовых путей, его члены не успевают приспособиться к путешествию по такому узкому каналу, на позвоночник и головку оказывается мощное давление, вследствие чего малыш может получить травмы. Поэтому когда акушерка скажет вам, что тужиться нельзя, следует приостановить потуги. Быстро расслабьтесь и плавно выдохните воздух, через сложенные в трубочку губы. Иногда для лучшего продвижения ребенка или для того, чтобы вы могли отдохнуть и набраться сил, врач может запретить тужиться в течение одной или нескольких схваток. Остановить потугу вы не сможете, но существенно ослабить ее в ваших силах. Необходимо расслабиться, насколько это возможно, и дышать часто-часто, слегка приоткрыв рот, и поверхностно, «по-собачьи».

СЧАСТЛИВЫЙ ФИНАЛ

1 Наиболее благоприятным предлежанием (т.е. положением в матке) плода считается головное предлежание (положение головкой вниз). Если в нижнем сегменте матки прощупываются ягодицы или ножки ребенка, говорят о тазовом предлежании .

Анна Королева

Акушер-гинеколог, врач ассоциации «Медицина 2000»

Журнал "9 МЕСЯЦЕВ", №3 2002 г.

В первых родах период изгнания - это время, наиболее чреватое неприятностями, время, когда так велик риск все испортить. В это время, когда решается «акушерское будущее» женщины, большую помощь может оказать терпеливая и спокойная акушерка (даола).

Почему я здесь провожу различие между первородящими и повторнородящими? У последних матка в потугах работает быстрее и эффективнее, ошибки акушерской тактики реже встречаются в повторных родах - просто потому, что акушерки не успевают их совершить.

В телепередачах и видеозаписях родов меня всегда удивляет, когда я вижу, как повторнородящей женщине кричат: «тужься, тужься, тужься!». По моему опыту, акушерки в повторных родах должны делать все от них зависящее, чтобы замедлить потужной период, потому что тело женщины и так прекрасно справляется с изгнанием второго, третьего и четвертого ребенка. В большинстве случаев повторных родов сведение потуг к минимуму позволяет сохранить промежность здоровой и неповрежденной. С первыми же родами, как свидетельствуют акушерки, совсем другое дело. Я не хочу сказать, что первого ребенка следует «вытуживать» изо всех сил. Напротив, первые роды требуют больше времени, большего терпения от акушерки, мягкие роды требуют «танца под другую музыку».

Возьмем типичный сценарий домашних, проводимых без медицинского вмешательства, родов. Женщина рожает уже в течение двенадцати часов. Ее помощники проговорили друг с другом всю ночь. Плодный пузырь вскрылся самопроизвольно на восьмом часу, в активной фазе схваток, отошли светлые воды, состояние матери и ребенка хорошее. Появляются темные кровянистые выделения (примерно две столовые ложки по ощущениям) и женщина говорит: «Я хочу потужиться!» Это заявление вызывает всеобщее оживление. Помощники приводят все в полную готовность и думают про себя: «Наконец-то! Скоро мы увидим малыша, услышим его первый вдох. Долгие часы ожидания позади. Можно начать уборку и собираться домой, к мужьям и детям». Вслед за этим акушерка обычно проводит влагалищное исследование, чтобы определить, имеется ли полное раскрытие и можно ли разрешить женщине тужиться. И как правило, по этому сценарию оказывается, что раскрытие 8 сантиметров. Всеобщее разочарование.

Мой совет в подобной ситуации: не делайте влагалищного исследования. Моя знакомая акушерка, получившая прoфессиональное образование в Европе, рассказывала мне, что ее учили следить за ходом родов, не прибегая к внутреннему исследованию. В первые два года обучения в клинике она должна была все определять по внешним «признакам». Когда первородящая женщина говорит «я хочу потужиться» - понаблюдайте за внешними признаками вместо того, чтобы делать влагалищное исследование. Ободрите ее, скажите, что она смело может осторожно, слегка потужиться, что она может «слушаться своего тела». Шейка матки никогда еще не отекала, если женщина тужилась осторожно, следуя велениям своего тела. Она отекает, если женщина тужится произвольно, по указанию акушерки или врача, не имея в том собственной потребности. То, что кто-то может хотеть тужиться при нераскрытой щейке матки - стало параняльной идеей для акушерок Северной Америки. Успокойтесь, это пустяки, а вот такая неприятная вещь как влагалищное исследование, может привести к тому, что роды затянутся еще на несколько часов.

Внешние признаки, за которыми нужно следить, таковы:

1. Когда женщина непроизвольно, спонтанно «тужится», то делает ли она это с самого начала возникающего ощущения или только лишь на пике его? Если только лишь на пике - это показатель того, что раскрытие еще неполное. В это время женщина обычно находится в состоянии глубокого транса (как мы говорим, «улетает на Марс»). Она «ищет доступ» к той. части ствола головного мозга, где хранится. память о том, как рожать. Чтобы найти это заветное место в своем мозге, она нуждается в темноте и тишине. Она обычно закрывает глаза и не следует просить ее открыть их.

2. «Тужится» ли она (издает характерный звук и напирает на низ) при каждом ощущении или через раз? Если некоторые из ощущений не имеют позыва на потугу - то раскрытие еще продолжается. Пусть в комнате по- прежнему будет темно и тихо, как было сказано выше.
3. Продолжаются ли кровянистые выделения? Если они продолжают выделяться - еще идет раскрытие шейки матки. При полном открытии выделения обычно прекращаются, так как происходит конфигурация головки. Впоследствии вы опять можете увидеть кровь, которая истекает из разрывов стенок влагалища, образовавшихся при растяжении головкой промежности.
4. Смотрите за прямой кишкой. Прямая кишка очень хорошо покажет вам, где находится головка и как идет раскрытие. Если задний проход не выпирает наружу, не зияет в то время как женщина издает характерный звук - это все еще пока период раскрытия. Когда наступает полное раскрытие - между ягодицами становится видна темно-красная линия, выступающая прямо наружу из прямой кишки. Разумеется, увидеть это можно только если женщина находится в положении на четвереньках или на боку.

Для того, чтобы все это посмотреть, я пользуюсь пластиковым зеркалом и карманным фонариком. Трогать женщину и разговаривать с ней следует только тогда, когда это необходимо для дела, или когда она сама этого просит. Непроизвольное отхождение стула - еще один признак того, что головка опускается, а значит, произошло полное открытие.
Проще говоря, когда появляется мамин «как» - вскоре вслед за ним жди маленькую головку крохи.

Почему следует избегать влагалищного исследования при открытии 8 сантиметров?

Во-первых, потому что это мучительно для рожающей женщины. Во-вторых, потому что мы тем самым беспокоим женщину в деликатный, уязвимый момент родов, когда тело множеством тонких регуляторных процессов готовится явить ребенка на свет, и когда мама должна работать очень примитивной. частью своего головного мозга. В-третьих, потому что это может внести в чистый «поток» родов муть тревоги и разочарования. В этот деликатный момент - между раскрытием и потугами - люди, которые помогают в родах, должны набраться безграничного терпения.

Часто женщина, которая говорит «я хочу потужиться», ощущает направленный вниз импульс напряжения в животе, а вовсе не давление на прямую кишку. Само ощущение давления на прямую кишку приходит много позже, с наступлением полного раскрытия, но у некоторых женщин бывает чувство напирания на низ в животе. Я столько раз видела в больнице, как это явление, ощущаемое в брюшной полости, принимали за преждевременные потуги и женщину заставляли дуть, усиленно дышать, давали газ и так далее - чтобы воспрепятствовать этим абдоминальным потугам. Такая тактика ведения родов не только глупа, но и опасна. Следует приветствовать движение находящегося в утробе ребенка вниз и сказать маме, чтобы она аккуратно «следовала велениям своего тела».

Когда я делала первые шаги в акушерстве, то при словах женщины » я хочу потужиться» бежала за сестрой. Очень скоро я поняла, что этого делать не следует, потому что за этим следовали влагалищное исследование, разочарование и в конечном счете - щипцы, вакуум-экстракция или кесарево сечение, при том, что мама и малыш были совершенно здоровы. Я научилась игнорировать такие заявления у первородящих как можно дольше, как в домашних, так и в больничных родах. Особенно это касается случаев, когда первый период был длительным - здесь в периоде изгнания у вас будет больше чем достаточно времени, чтобы позвать всех в комнату, когда головка покажется в промежности.

Ощущение, что ребенок застрял

Я советую акушеркам отказаться от общепринятого взгляда на то, что происходит во время потуг у первородящих - это не «опускание головки», а «конфигурация головки».С каждым ощущением изгоняющей схватки головка ребенка «подгоняется» под контуры выходного отверстия таза матери. Этот процесс требует времени и огромного терпения, особенно, если ребенок крупный. Форма головки должна быть пригнана точно и аккуратно. Период, когда происходит эта тонкая скульптурная работа может расцениваться как то, что «головка не опускается», » произошла остановка», «слабость родовой деятельности» - теми, кто ничего не понимает в искусстве. Я говорю маме в этот период: «Это нормально - ваше ощущение, что ребенок застрял. Его головка удлинняется и с каждой схваткой приобретает новую форму. Внезапно вы почувствуете, как она опустится». В точности так и происходит. Если дать головке сформироваться, она выйдет внезапно. Процесс опускания не идет равномерно по плоскостям малого таза, это нелинейная прогрессия. Все эти схемы из учебников с маленькими сантиметровыми отметками выше и ниже седалищных остей - все они могли быть предложены только тем, кто никогда не чувствовал, как проходит лобик ребенка над его/ее прямой кишкой!

Не беспокойте

Всякий, кто был на семинарах Мишеля Одена, слышал, как он неустанно повторяет: «Самое главное - не трогайте, не беспокойте рожающую женщину». Мне кажется, я знаю, о чем он. Чем больше я бываю на родах, тем больше осознаю, как сильно я беспокою женщин. Беспокою под видом «помощи»: задаю вопросы, наставляю; посторонние разговоры в комнате, щелканье затвора фотоаппарата - вот сколько способов вывести женщину из транса, в который вводит ее древняя область мозга (и который необходим для мягких родов) и вернуть в настоящую действительность (для чего нужна область мозга, которая называется неокортексом и которая мешает мягким родам). Этого следует избегать.

В недавней статье, описывающей домашние роды Синди Крауфорд, рассказывалось, как три акушерки и муж Синди вели беседу о жевательной резинке в то время как она рожала. Синди рассказывала: » Это было абсолютно из области сюрреализма: я нахожусь здесь, я рожаю, а они говорят о жвачке. Мне хотелось сказать им, чтобы они заткнулись, но в тот момент, в том состоянии я не могла даже говорить». Это происходило в ее собственном доме, но она не могла избавиться от того, что беспокоило ее в первом периоде родов. Излишне и говорить о том, что период изгнания был длительным, болезненным и изматывающим.

Человеческие роды - это роды млекопитающего. Чтобы понять, что должно окружать рожающую женщину, вспомните, что нужно для рожающей кошки: теплое место, куча старых свитеров, тишина, уединение и защищенность от хищников. Имея такие условия, 99,7% кошек рожают хорошо. Оборудование родильной комнаты у нас в Северной Америке стоит очень дорого. Да, теперь женщине не надо ходить из одного помещения в другое в процессе родов, схватки, потуги и роды и послеродовый период проходят в одном месте. Но сколько же в этом месте того, что может женщину беспокоить! Освещение, снующий персонал, мониторинг, писк приборов, внутренние исследования, вопросы, браслеты, уборка, болтовня, прикосновения, ведение карт, перемена положения и т. д.…

Интересное наблюдение сделали акушерки, посетившие большой акушерский госпиталь на Ямайке. На рожающую женщину там не обращают внимания до той поры, пока она не придет и не скажет сестре: «Я хочу по-большому». Тогда ее берут в родовую палату и в течение 25 минут она рожает малыша. Об отечных шейках там слыхом не слыхивали. Чаще всего, когда женщина попадает на родовой стол, уже прорезывается головка. Все время от раскрытия 8 см до прорезывания головки она проводит в компании прочих рожающих женщин, и ее заранее предупреждают, чтобы она носа не показывала к акушеркам до тех пор, пока позыв на низ в попе не станет невыносимым. Процент кесаревых сечений и инструментальных пособий в родах там крайне невелик.

Задний ход - энергия с обратным знаком

Роды протекают лучше, если женщину оставить в покое и позволить ей тужиться когда она чувствует потребность. Сказав это, я хочу обратиться к исключениям из этого правила.
Что, если проведя много часов в схватках при полном раскрытии, женщина устанет, почувствует, что у нее нет сил? В комнате нарастает чувство тревоги и усталости, от долгого ожидания нет никакого толка. Подобные ситуации часто случаются в первых родах, когда мама настаивает, чтобы при родах присутствовала вся семья. Это одна из причин, почему я запрещаю присутствовать зрителям, когда женщина рожает через естественные пути после кесарева сечения. Роды лучше всего проходят в уединении, даже если на уровне сознания женщина хочет видеть посетителей.
В такой ситуации акушерка может оказать помощь, изменив направление движения. Обычно, как мы знаем, ребенок выходит в направлении «вниз и наружу». Таким путем ничего не получается. Это немного напоминает палец, застрявший в ловушке переплетений. Чем больше мама пытается протолкнуть ребенка вниз, тем больше она устает, и тем труднее идет процесс. В таком случае может помочь следующее: женщину надо попросить принять коленно-грудное положение и в течение нескольких потуг постараться «втянуть в себя» ребенка (чтобы он двигался попой в сторону маминой шеи). Такая просьба прозвучит странно, но если женщина доверяет вам, она пойдет на такое сомнительное и трудновыполнимое мероприятие. Сила, направленная в противоположную сторону, изменение направления движения способны творить чудеса. После пяти-шести схваток-потуг в таком положении при минимальных усилиях со стороны мамы головка ребенка часто внезапно начинает прорезываться. Те, кто знаком с восточными боевыми искусствами, понимают, как важно изменить направление движения на противоположное, чтобы выиграть момент. Это акушерское тай-ши!

Лицом к лицу со страхом

Психологические факторы в родах - тема, весьма привлекательная для многих акушеров. Я стараюсь смотреть на это проще. Мое дело - помощь в родах, а не практическая психология. Когда во время родов я начинаю бояться, мне меньше всего хочется выслушивать еще чьи-нибудь страхи в дополнение к своим. Это естественная реакция, но подобное мое поведение не помогает женщине собраться с силами и произвести дитя на свет. Я научилась замечать свой страх и реагировать на него вслух вопросом, обращенным к маме: «Линда, чего ты сейчас больше всего боишься?»

Доктор Оден учил меня ожидать «рефлекса изгнания плода». Это такой же рефлекс, как чиханье. Если уж он возник - вам его не остановить, но если его нет - вам не вызвать его насильно. Ожидая «рефлекса изгнания плода», я представляю себе, что шейка раскрывается до «одиннадцати сантиметров». Это представление наводит меня на мысль о том, что может быть открытие, которое не определить рукою в перчатке и о котором мы не знаем, однако некоторые женщины нуждаются в нем для того, чтобы произошло изгнание ребенка.

Я также нахожу очень полезным смотреть на роды как на «выделительный процесс», подобный другим выделительным процессам: кашлю, стулу, мочеиспусканию, плачу, потоотделению. Все они (включая роды) важны для поддержания телесного здоровья. Для них не нужно ума - они требуют другого состояния. Как любит говорить моя подруга Лейла, «для родов мозги не требуются». После завершения всех «выделительных процессов» мы чувствуем себя гораздо лучше до той поры, пока не придет время им повториться. Каждый человек в состоянии осуществлять свои выделительные процессы без особых наставлений со стороны ближних.
Осложнения в родах, особенно у первородящих мам, часто бывают вызваны медвежьей услугой - усердной помощью там, где все должно совершиться само, в надлежащее время и в надлежащем (уединенном) месте.

Самая важная часть родов - второй период, или период изгнания. Он называется так потому, что во время потуг женщина старается вытолкнуть ребенка из себя, «изгоняет» его. О том, что второй период начался, свидетельствуют особые сокращения поперечнополосатых мышц брюшной стенки и диафрагмы, которые и называются потугами. Они помогают схваткам, но, в отличие от них, рефлекторных и непроизвольных, потугами можно управлять. В случае необходимости женщина волевым усилием может их задерживать или, наоборот, усиливать. Период изгнания у первородящих продолжается 30 минут - 2 часа, а у повторнородящих может длиться от 10 минут до 1 часа.

Полное раскрытие

Когда шейка матки полностью раскрыта (примерно на 10 см), она не препятствует рождению ребенка. Матка начинает выталкивать плод. Если плодный пузырь еще цел, в этот момент он лопается и у женщины отходят околоплодные воды. Однако излитие вод - вовсе не стопроцентный признак того, что шейка матки полностью раскрылась, не исключено, что до полного раскрытия еще есть время. Лишь врач и акушерка подскажут, можно ли уже начинать тужиться.

Что можно. Сообщить, что вам хочется в туалет по-большому: это значит, что начались потуги. Впрочем, если таких ощущений вы не испытываете, ничего страшного - у довольно большого числа женщин потуги незаметны. В таком случае время, когда можно начинать тужиться, вам сообщит врач. Вообще очень важно слушать указания акушерки и врача.

Что нельзя. Если раскрытие еще неполное, а потуги уже идут полным ходом, вам могут запретить тужиться. Это делается для блага роженицы: велик риск порвать шейку матки, она должна раскрыться полностью. В этом случае нужно сдерживать потуги при помощи дыхания - «по-собачьи» или «задуть свечу»: быстрый короткий вдох, полный выдох, расслабленные мышцы лица.

Начинает рождаться головка

Во время потуг плод так сгибает голову, чтобы она могла пройти через малый таз своей самой узкой частью. Эта фаза называется сгибанием головки. По мере продвижения по родовым путям она поворачивается внутри влагалища - личико малыша в это время обращено к одному из бедер мамы. Вскоре головка покажется из половой щели, разогнется и родится.

Что можно. Каждая потуга длится примерно 10-15 секунд. В это время нужно на просьбу потужиться сделать глубокий вдох, потянуть на себя ручки кресла и сделать все, чтобы выталкивающее усилие было направлено вниз, а не вверх. Женщин, готовящихся стать мамой, часто учат «тужиться на боль»: ощущения внизу и правда дискомфортные, однако нужно преодолеть себя и тужиться именно в больное место - там сейчас и находится ребенок.

Чего нельзя. Тужиться вверх, «в голову». Во-первых, процесс станет неэффективным, ребенку такие потуги родиться не помогут. Во-вторых, в глазах полопаются кровеносные сосуды, повысится внутричерепное давление у мамы. Тужиться нужно плавно, а между потугами - отдыхать и настраивать себя на работу.

Врезывание головки

Давление в брюшной полости и полости матки резко увеличивается, плод буквально выталкивается из матки. Предлежащая часть ребенка (обычно головка, реже - таз) то появляется во время схватки, то исчезает в глубине влагалища. Врезывание головки - когда на высоте очередной потуги головка перестает скрываться в половой щели - самая болезненная часть потуг.

Что можно. С разрешения акушерки головку можно даже потрогать. Когда головка перестанет прятаться, женщину переводят на родильное кресло. На нем нужно сгруппироваться: лежа на спине, согнуть ноги так, чтобы колени были у подмышек, а руками держаться за специальные скобы или ручки.

Что нельзя. При перемещении на родовое кресло нельзя садиться - фактически это значит сесть на голову своему ребенку. Также нельзя стесняться реакций своего организма. Проходя по родовым путям, малыш сдавливает внутренние органы, и нет ничего странного, что во время потуг и рождения плода могут опорожниться кишечник и мочевой пузырь. Для отвода мочи маме могут поставить катетер непосредственно в потужном периоде. Но даже если «казус» случится, надо знать, что вины роженицы в этом нет, это происходит почти у всех женщин, оказавшихся здесь. Все находящиеся в родовом зале привыкли к этому зрелищу и не видят в нем ничего удивительного или неприличного. А главное, контакт ребенка с выделениями исключен, поскольку их сразу уберут.

Рождение плечиков

После рождения головки у ребенка очистят носовые ходы и полость рта - это поможет ему вскоре сделать первый крик. Наступает черед плечиков. Они тоже должны совершить внутренний поворот, опуститься по родовым путям и появиться на свет. Туловище и ножки рождаются без усилий, поскольку они существенно уже самых широких частей тельца ребенка - головы и плечевого пояса.

Что можно. Даже нужно - слушаться акушерку, а не тужиться произвольно. До рождения плечиков акушерке нужно их повернуть - она может попросить задержать потугу. Можно тужиться по команде в тот момент, когда разворот завершится.

Чего нельзя. Инстинктивно сжимать ноги, чувствуя боль между ними. Кричать «Не могу больше!» на просьбу потужиться еще раз. Вообще кричать: энергия, которая уходит на крик, гораздо больше пригодилась бы сейчас в зоне ниже пояса.

Слабость потуг

Во втором периоде родов, как и в первом, родовая деятельность может ослабеть из-за многих факторов, например из-за чрезмерной усталости матери. В это время ребенок «застревает» внутри и может испытывать гипоксию.

Что можно. Чтобы контролировать состояние ребенка, пользуются портативными кардиомониторами, в том числе и во время потуг. Мама, независимо от того, как протекают ее роды, должна всегда думать о ребенке, о том, что он сейчас чувствует и переживает, и все свои силы направить на то, чтобы помочь ему родиться на свет.

Что нельзя. Отказываться от экстренного оперативного вмешательства, а также прочих медицинских действий, которые облегчат участь малыша. Например, эпизиотомия - разрез промежности - куда менее болезненная процедура, чем разрыв, и шов от нее заживает гораздо быстрее и легче. К тому же место эпизиотомии не нужно обезболивать: при максимально натянутых мышцах единственное, что вы можете почувствовать - это легкое жжение в месте разреза.

Первые минуты

Малыш выскользнул из мамы, закричал и начал дышать. Он еще соединен пуповиной с мамой, и лучшее, что можно сделать для обоих, - это положить ребенка на живот матери. Первое знакомство, первое прикладывание к груди дают сигнал организму: ребенок жив и нуждается в молоке. Это очень важно для нормальной лактации в дальнейшем. К тому же сосание малыша стимулирует нервные окончания, которые заставляют снова сокращаться матку. Тогда плацента, еще находящаяся в ней, начинает отделяться - женщина вступает в третий, завершающий этап родов. Обычно женщина почти не замечает этого этапа, всецело занятая малышом.

Что можно. Если позволяют условия, лучше, если первые 15-30 минут после рождения крохи в родзале с мамой и малышом будет и папа. В эти драгоценные минуты устанавливается близкий эмоциональный контакт младенца и родителей, и очень важно не упустить момент. Когда пуповина перестанет пульсировать, ее перережут. Малыша осмотрит врач-неонатолог, будет совершен первый туалет крохи, затем новорожденного вернут маме.

Что нельзя. Точнее, не стоит: разлучать малыша с мамой надолго. Но если роды были тяжелыми и женщине или ребенку требуется неотложная помощь, это правило может быть нарушено. Также совместное пребывание невозможно в первые сутки после операции кесарева сечения.

По сравнению с первым периодом родов (который продолжается до 8 часов) потуги - процесс довольно быстрый. К тому же женщине в потугах приходится трудиться изо всех сил, и ей совершенно некогда наблюдать за временем. Главная задача будущей мамы - понять, что никто - ни муж, ни врач, ни акушерка - не смогут сделать за нее эту самую важную в ее жизни работу. А значит, нужно настроиться на то, чтобы выполнить ее «на отлично», ведь от этого зависит и длительность потужного периода, и вообще исход родов для новорожденного. Который, кстати, в это время тоже трудится и нуждается в помощи. Правильное дыхание, правильные потуги и умение слушать и выполнять указания врачей и акушерки - залог удачных, легких родов.

Глория Лемэй, частнопрактикующая акушерка,
Ванкувер, Канада
Midwifery Today

В первых родах период изгнания – это время, наиболее чреватое неприятностями, время, когда так велик риск все испортить. В это время, когда решается “акушерское будущее” женщины, большую помощь может оказать терпеливая и спокойная акушерка.

Почему я здесь провожу различие между первородящими и повторнородящими? У последних матка в потугах работает быстрее и эффективнее, ошибки акушерской тактики реже встречаются в повторных родах – просто потому, что акушерки не успевают их совершить.

Мой совет в подобной ситуации: не делайте влагалищного исследования. Моя знакомая акушерка, получившая прoфессиональное образование в Европе, рассказывала мне, что ее учили следить за ходом родов, не прибегая к внутреннему исследованию. В первые два года обучения в клинике она должна была все определять по внешним «признакам». Когда первородящая женщина говорит «я хочу потужиться» – понаблюдайте за внешними признаками вместо того, чтобы делать влагалищное исследование. Ободрите ее, скажите, что она смело может осторожно, слегка потужиться, что она может «слушаться своего тела». Шейка матки никогда еще не отекала, если женщина тужилась осторожно, следуя велениям своего тела. Она отекает, если женщина тужится произвольно, по указанию акушерки или врача, не имея в том собственной потребности. То, что кто-то может хотеть тужиться при нераскрытой щейке матки – стало параняльной идеей для акушерок Северной Америки. Успокойтесь, это пустяки, а вот такая неприятная вещь как влагалищное исследование, может привести к тому, что роды затянутся еще на несколько часов. Внешние признаки, за которыми нужно следить, таковы:

1. Когда женщина непроизвольно, спонтанно «тужится», то делает ли она это с самого начала возникающего ощущения или только лишь на пике его? Если только лишь на пике – это показатель того, что раскрытие еще неполное. В это время женщина обычно находится в состоянии глубокого транса (как мы говорим, «улетает на Марс»). Она «ищет доступ» к той наиболее древней по происхождению части ствола головного мозга, где хранится исконная память о том, как рожать. Чтобы найти это заветное место в своем мозге, она нуждается в темноте и тишине. Она обычно закрывает глаза и не следует просить ее открыть их.
2. «Тужится» ли она (издает характерный звук и напирает на низ) при каждом ощущении или через раз? Если некоторые из ощущений не имеют позыва на потугу – то раскрытие еще продолжается. Пусть в комнате по- прежнему будет темно и тихо, как было сказано выше.
3. Продолжаются ли кровянистые выделения? Если они продолжают выделяться – еще идет раскрытие шейки матки. При полном открытии выделения обычно прекращаются, так как происходит конфигурация головки. Впоследствии вы опять можете увидеть кровь, которая истекает из разрывов стенок влагалища, образовавшихся при растяжении головкой промежности.
4. Смотрите за прямой кишкой. Прямая кишка очень хорошо покажет вам, где находится головка и как идет раскрытие. Если задний проход не выпирает наружу, не зияет в то время как женщина издает характерный звук – это все еще пока период раскрытия. Когда наступает полное раскрытие – между ягодицами становится видна темно-красная линия, выступающая прямо наружу из прямой кишки. Разумеется, увидеть это можно только если женщина находится в положении на четвереньках или на боку.

Для того, чтобы все это посмотреть, я пользуюсь пластиковым зеркалом и карманным фонариком. Трогать женщину и разговаривать с ней следует только тогда, когда это необходимо для дела, или когда она сама этого просит. Непроизвольное отхождение стула – еще один признак того, что головка опускается, а значит, произошло полное открытие.
Проще говоря, когда появляется мамин «как» – вскоре вслед за ним жди маленькую головку крохи.

Почему следует избегать влагалищного исследования при открытии 8 сантиметров? Во-первых, потому что это мучительно для рожающей женщины. Во-вторых, потому что мы тем самым беспокоим женщину в деликатный, уязвимый момент родов, когда тело множеством тонких регуляторных процессов готовится явить ребенка на свет, и когда мама должна работать очень примитивной и древней частью своего головного мозга. В-третьих, потому что это может внести в чистый «поток» родов муть тревоги и разочарования. В этот деликатный момент – между раскрытием и потугами – люди, которые помогают в родах, должны набраться безграничного терпения.

Часто женщина, которая говорит «я хочу потужиться», ощущает направленный вниз импульс напряжения в животе, а вовсе не давление на прямую кишку. Само ощущение давления на прямую кишку приходит много позже, с наступлением полного раскрытия, но у некоторых женщин бывает чувство напирания на низ в животе. Я столько раз видела в больнице, как это явление, ощущаемое в брюшной полости, принимали за преждевременные потуги и женщину заставляли дуть, усиленно дышать, давали газ и так далее – чтобы воспрепятствовать этим абдоминальным потугам. Такая тактика ведения родов не только глупа, но и опасна. Следует приветствовать движение находящегося в утробе ребенка вниз и сказать маме, чтобы она аккуратно «следовала велениям своего тела».

Когда я делала первые шаги в акушерстве, то при словах женщины « я хочу потужиться» бежала за сестрой. Очень скоро я поняла, что этого делать не следует, потому что за этим следовали влагалищное исследование, разочарование и в конечном счете – щипцы, вакуум-экстракция или кесарево сечение, при том, что мама и малыш были совершенно здоровы. Я научилась игнорировать такие заявления у первородящих как можно дольше, как в домашних, так и в больничных родах. Особенно это касается случаев, когда первый период был длительным – здесь в периоде изгнания у вас будет больше чем достаточно времени, чтобы позвать всех в комнату, когда головка покажется в промежности.

Ощущение, что ребенок застрял

Я советую акушеркам отказаться от общепринятого взгляда на то, что происходит во время потуг у первородящих – это не «опускание головки», а «конфигурация головки».С каждым ощущением изгоняющей схватки головка ребенка «подгоняется» под контуры выходного отверстия таза матери. Этот процесс требует времени и огромного терпения, особенно, если ребенок крупный. Форма головки должна быть пригнана точно и аккуратно: так придавал форму свои скульптурам Микеланджело, нанося гипс слой за слоем. Период, когда происходит эта тонкая скульптурная работа может расцениваться как то, что «головка не опускается», « произошла остановка», «слабость родовой деятельности» – теми, кто ничего не понимает в искусстве. Я говорю маме в этот период: «Это нормально – ваше ощущение, что ребенок застрял. Его головка удлинняется и с каждой схваткой приобретает новую форму. Внезапно вы почувствуете, как она опустится». В точности так и происходит. Если дать головке сформироваться, она выйдет внезапно. Процесс опускания не идет равномерно по плоскостям малого таза, это нелинейная прогрессия. Все эти схемы из учебников с маленькими сантиметровыми отметками выше и ниже седалищных остей - все они могли быть предложены только тем, кто никогда не чувствовал, как проходит лобик ребенка над его/ее прямой кишкой!

Часто мама может крепко заснуть между схватками-потугами, и это самое лучшее, что она может сделать, чтобы подкрепить свои силы и дать головке аккуратно сформироваться. Стакан чистой воды со сгибающейся соломинкой на столике у кровати – чтобы восполнять потерю жидкости. Малыш – активный участник родов и не следует «вытуживать» его насильно, если он еще не готов выйти.
В своей книге «Рожденный в океане» (1989) акушерка Хрис Гриском описывает, как она дала своему сыну родиться в потугах так, как он хотел:
« Я спрашиваю … какой цвет нужен для моей шейки матки, чтобы она смогла легко раскрыться. Цвет вспыхивает перед моими глазами и начинаю представлять, как я наполняю, заливаю этим цветом свою шейку. Я чувствую едва различимый, но немедленный ответ.
Теперь все пошло быстрее. Малыш движется вниз, а я по мере его продвижения начинаю дремать. Покинув орбиту времени, я сплю в море, пока очередная схватка не пробуждает меня. Подобно дельфину, я скольжу по поверхности, а затем погружаюсь вновь. Рождение близится. Этот путь легок и чувство благодарности охватывает меня, солоноватые слезы текут по моим щекам. Подобно гигантскому камню давит головка на мое тазовое дно. Изо всех сил я тужусь, давя на этот камень… да, я и сама – этот камень. Движение охватывает меня и подгоняет – все быстрее и быстрее.