Воспалительные заболевания женских половых органов

План лекции

1. Классификация воспалительных заболеваний женских половых органов.

2. Этиология.

3. Патогенез.

4. Клиническая картина.

5 Диагностика.

6. Дифференциальная диагностика.

7. Тактика.

8. Лечение.

9. Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают 1-е место среди всей гинекологической патологии, на их долю приходится наибольшее количество обращений пациенток в женскую консультацию (60-65%) и госпитализации в гинекологический стационар (40%).

По данным Ю.В. Цвелева с соавт. (1996) заболеваемость сальпингоофоритом за последние 10 лет возросла в 2 раза и составляет 10-13 случаев на 1000 женщин в год. Женщины в молодом возрасте составляют большую группу среди пациенток, страдающих ВЗПМ. Так, по данным Г.М. Савельевой с соавт. (1990) из всех больных сальпингитом 70% – моложе 25 лет, 75% – нерожавшие женщины.

По данным Американского центра контроля за заболеваемостью, ежегодно в США регистрируется около миллиона случаев острого воспаления придатков матки.

Воспалительные заболевания органом малого таза у женщин – это весь спектр воспалительных процессов нижних, верхних отделов репродуктивных путей женщины, отдельные нозологические формы и в любой возможной комбинации.

Классификация воспалительных заболеваний гениталий

По клиническому течению:

II. Подострое

Ш. Хроническое.

По степени тяжести:

I. Легкая.

II. Средняя.

III. Тяжелая.

По локализации:

I. Воспаление половых органов нижнего отдела:

1) вульвы (вульвит);

2) бартолиновой железы (бартолинит);

3) влагалища (кольпит, вагинит);

4) шейки матки:

а) экзоцервицит (воспаление влагалищной части шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием);

б) эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки, которая переходит в канал шейки матки и покрытая цилиндрическим эпителием.

II. Воспаление половых органов верхнего отдела:

1. Тела матки:

а) эндометрит (воспаление слизистой оболочки тела матки);

б) метроэндометрит (воспаление слизистого и мышечного пласта тела матки);

в) панметрит (воспаление всех пластов стенки матки);

г) периметрит (воспаление брюшины, которая покрывает тело матки).

2. Придатков матки:

а) сальпингит (воспаление маточных труб);

б) оофорит (воспаление яичников);

в) сальпингоофорит (воспаление маточных труб и яичников), или аднексит;

г) аднекстумор (воспалительная опухоль маточных труб и яичников);

д) гидросальпинкс (воспалительная мешотчатая опухоль маточной трубы с накоплением серозной жидкости в ее просвете);

е) пиосальпинкс (воспалительная опухоль маточной трубы с накоплением гноя в ее просвете);

з) пиоварум (воспалительная опухоль яичника с гнойным расплавлением его тканей);

ж) перисальпингит (воспаление брюшинного покрова маточной трубы).

3. Клетчатки таза - параметрит (воспаление клетчатки, которая окружает матку) - боковой, передний и задний).

4. Брюшины таза (пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза).

Правильно сформулированный диагноз должен указывать на особенности клинического течения, локализацию процесса, что позволяет определить принцип лечения, его продолжительность , диагностические особенности, последующую тактику.

Увеличение заболеваемости связано с sex - революцией. Повышается рост трансмиссивных инфекций, т.е. инфекций, передающихся половым путем.

Т.О. воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - это, прежде всего это инфекционный процесс, в возникновении которого могут играть роль различные микроорганизмы. Спектр возбудителей, вызывающих воспаление женских половых органов, достаточно широкий и включает:

Бактерии, которые обычно колонизируют влагалище, и нижний отдел цервикального канала (эндогенную флору);

Возбудители, которые передаются половым путем.

Не потеряли своего значения такие возбудители, как стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, протей, гонококк и прочие. Доказана роль анаэробной инфекции. Монокультура составляет - 20%, полианаэробы - 44%, облигатные и факультативные анаэробы - 37,7%.

В большинстве случаев воспалительные процессы носят полимикробный, смешанный характер. В результате заболевания теряет нозологическую специфичность.

Ю.В. Цвелев с соавт. (1996) при изучении микрофлоры из цервикального канала у женщин с вялотекущим хроническим сальпингоофоритом получили следующие данные (таблица 1)

Таблица 1.

Состав микрофлоры, выделенной из цервикального канала больных хроническими ВЗПМ

Микроорганизмы	Число больных
Хламидии
Стафилококк
Кишечная палочка
Микоплазма
Уреаплазма
Трихомонады
Гарднереллы
Гонококк
Грибы рода Candida
Вирус герпеса простого
Цитомегаловирус

Причиной всех воспалительных заболеваний гениталий являются микробы, а не аборты, инструменты как студенты отвечают на экзаменах.

Пути проникновения инфекции:

Половой путь. Микробы попадают в 99% случаев половым путем.

Лимфогенный путь - это, прежде всего из кишечника;

Гематогенный путь - главным образом - туберкулез, когда очаг инфекции в гениталиях является вторым очагом, а первый очаг расположен экстрагенитально;

По протяжению - например, из воспаленного аппендикулярного отростка, при колитах, при патологии кишки;

Интраканаликулярный путь при специфической инфекции (гонококк).

Механизм реализации переноса инфекции:

Сперматозоиды являются переносчиками инфекции; они обладают отрицательным зарядом, который притягивает микроб - таким образом, они являются транспортом микроорганизмов.

Жгутиковые - трихомонады - являются активным транспортом для микробов.

Существует и пассивный путь распространения инфекции. Попадают микроорганизмы активно - половым путем, а затем пассивно распространяются по гениталиям.

Факторы, способствующие распространению инфекции:

Внутриматочные вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, все инвазивные процедуры: зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива, роды и выкидыши.

Переохлаждение

Ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.

Защитные факторы организма:

Влагалище и его содержимое, то есть биоценоз влагалища

Бели, которые выделяют железы влагалища в количестве 1-2 мл в сутки, являются нормальными. Все что больше - патологические бели.

Микрофлора влагалища, которая представлена аэробами и анаэробами, но имеется динамическое равновесие между сапрофитными группами и условно-патогенными группами (аэробные микробы преобладают над анаэробными)

Достаточное содержание лактобактерий - палочек молочнокислого брожения, которые создают кислую pH во влагалище за счет своего метаболизма и кислая среда pH является защитным барьером на пути проникновения микроорганизмов.

Слизистая пробка - бактерицидная пробка цервикального канала; играет огромную роль в предупреждении генерализации инфекции: в слизистой пробке имеются неспецифические антитела, как факторы защиты; за счет изменения своей вязкости она препятствует проникновению микробов. На протяжении маточного цикла вязкость пробки изменяется: уменьшается вязкость в середину менструального цикла, для облегчения проникновения сперматозоидов и процессов овуляции. Прием оральных контрацептивов обеспечивает увеличение вязкости слизистой пробки, затрудняют проникновение сперматозоидов в вышележащие отделы гениталий - это один из эффектов контрацепции. Прием оральных контрацептивов, особенно женщинами с хроническими воспалительными заболеваниями (ХВЗГ) гениталий снижает риск развития рецидивов и обострений воспалительного процесса.

Учитывая, что сперматозоиды являются активными переносчиками микроорганизмов, затрудняя проникновение сперматозоидов уменьшается риск проникновения инфекции, т.о. прием оральных контрацептивов особенно у женщин, страдающих ХВЗГ имеют двойной эффект: контрацепция профилактика рецидивов и обострений инфекции.

Эндометрий: функциональный слой эндометрия ежемесячно отторгается, происходит очищение организма, на месте отторгнувшегося эндометрия образуется лимфоцитарный вал. Для генерализации инфекции необходимо взаимоотношение макро- и микроорганизма. Агрессивность микроорганизма обуславливает его вирулентность и реактивность макроорганизма. У женщин с тяжелыми гнойными осложнениями, при исследовании ассоциации микробной флоры выявлено преобладание анаэробов ной флоры, состояния иммунитета, т.о. состояние макро- и микроорганизма определяет дальнейшее развитие заболевания. У девственниц острый сальпингит или острый сальпингоофорит может быть или туберкулезной этиологии или может проникнуть из кишечника, лимфогенным или гематогенным путем.

К специфическим инфекциям официально относятся гонорея, трихомониаз и туберкулез.

Хламидийную инфекцию условно относят к специфическим, хотя официально она относится к неспецифическим.

Бактериальный вагиноз

Понятие стало звучать в 80-х годах. Это заболевание обусловлено нарушением биоценоза влагалища, нарушением нормальной микрофлоры влагалища. Характерно:

увеличение анаэробной флоры (палочки Гарднера)

отсутствие лактобактерий

щелочной средой влагалища

Клинически женщину беспокоят значительное увеличение выделения белей, это основная жалоба. Реже может быть зуд или жжение, повышение продукции белей при отсутствии каких-либо признаков воспаления. При осмотре в зеркалах мы не увидим - ни гиперемии, ни отека влагалища.

Синоним болезнь Гарднера, который впервые изучал микрофлору влагалища, обнаружил палочки - Гарднереллы. Они при бактериальном вагинозе определяются практически всегда. Но на данный момент принято считать, что в биоценозе влагалища и в норме встречаются единичные микоплазмы, уреплазмы и палочки Гарднера.

Учитывая, что при обследовании биоценоза влагалища мы имеем повышение содержания анаэробной инфекции и рН влагалища становится щелочным, соответственно, вытекает и лечение. Изменяться влагалищная среда может не только за счет инфицирования, но и за счет снижения эстрогенов, приема антибактериальных препаратов или контрацепции, на фоне гиповитаминоза.

Диагностика. Положительный аминотест: при добавлении гидроокиси калия (KOH) к выделениям, появляется запах гнилой рыбы (сами по себе выделения без запаха), который доказывает наличие бактериального вагиноза.

Лечение

Трихопол, так как преобладает в биоценозе влагалища анаэробная флора Гарднерелла чувствительна к трихополу.

Спринцевания кислыми растворами (борной кислоты, лимонной кислоты, марганцовки – 1-2 спринцевания), поскольку рН влагалища становится щелочной. Частые спринцевания вредны для организма, так как они нарушают биоценоз влагалища и способствуют развитию бактериального вагиноза. Частое использование влагалищных тампонов (во время менструации) также вредно, так как они также нарушают нормальный биоценоз влагалища, а так как у женщин во влагалище имеются микроорганизмы, то это будет фактором, способствующим возникновению инфекции.

Клиндомицин в таблетках по 150 мг (в капсулах) 3 раза в день и крем.

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища: внесение лактобацилл путем введения тампонов с лактобактерином (6-8 тампонов, не более чем на 4-5 часов 1 тампон).

Витаминотерапия при гиповитаминозе.

Воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий

А. Вульвит - воспалительное заболевание, развивается в основном у девочек. Инфицированию способствуют опрелости, расчесы, ссадины, эндокринная патология (сахарный диабет), глистные инвазии, детские вирусные инфекции.

Клиника: боль, отек вульвы, гнойное отделяемое.

Лечение: антибиотики внутрь, ванночки с дезинфицирующими растворами (перманганат калия, фурациллин).

Б. Бартолинит - абсцесс бартолиниевой железы вследствие закупорки ее выводного протока. Существует ложный и истинный абсцессы бартолиниевой железы:

Ложный абсцесс. Закупориваясь и расширяясь, проток превращается в кисту бартолиниевой железы, которая при присоединении инфекции нагнаивается, а повреждение близлежащих тканей не происходит, так как у кисты есть капсула.

Истинный абсцесс. Поражается капсула и близлежащие ткани (клетчатка). Клиника: интоксикация, лихорадка, сильные боли при движении, гнойные выделения, сочетание с кольпитом. При обследовании определяется болезненная опухоль определенных размеров в области одной из половых губ. Нередко увеличение паховых лимфоузлов, болезненность их при пальпации. Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса (внутривенное обезболивание).

Кольпит - воспаление влагалища (вагинит).

В клинической картине триада симптомов: боли, бели, зуд. Диагноз после осмотра в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отек, может быть эрозивное поражение, язвы (трихомонадная микст-инфекция).

Цервицит - воспаление слизистой цервикального канала. Триада симптомов та же.

Патогенез

В патогенезе основная роль принадлежит агрессивности микробных агентов и резистентность организма женщины, особенность ее иммунитета.

Внедрение микробов вызывает альтерацию, они воздействуют на стенку сосудов, происходит высвобождение медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и т.д.), что приводит к нарушению МЦР в очаге воспаления, также в регуляции межклеточных взаимоотношений ведущая роль принадлежит цитокиновой системе (группа белковых молекул).

Капилляры принимают извитую форму, просвет артерий суживается. Развивается повышенная сосудистая проницаемость и отек тканей. На сосудах оседают иммунные комплексы, обладающие повреждающим действием, развивается экссудация.

Воспалительный процесс и ответная реакция организма - синдром системной воспалительной реакции (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных повреждающих факторов (инфекция, травма, операция и др.):

– температура выше 38oС или ниже 36oС

– ЧСС 90/мин

– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £ 32мм.рт.ст.)

– Лейкоциты крови >12´ 109/мл или <4´ 109/мл, или незрелых форм >10%

При внедрении анаэробной инфекции в гистологической картине присутствуют более выраженные повреждения тканей. Во всех случаях присутствуют все 5 признаков воспаления.

Клиническая картина воспалительных заболеваний гениталий

В современных условиях воспалительные заболевания гениталий имеют особенности, что существенно отличает их от клинической картины заболеваний 20-летней давности. Их характеризует:

Стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания;

Преимущество хронических процессов, а в последние годы - появление первично хронических заболеваний;

Стойкое рецидивирующее течение хронических процессов;

Наиболее частая локализация воспалительного процесса в придатках матки;

Редко поражается параметральная клетчатка;

Течение заболевания (острое, подострое, хроническое), степень тяжести (легкая, средняя, тяжелая), вовлечение многих тканей и органов (эндоцервикс, эндометрий, миометрий, эндосальпинкс, яичники); распространение процесса на окружающие ткани (параметрий, брюшину) в большей мере зависит от реактивности организма женщины, но также и от патогенных свойств возбудителей.

Выделяют два клинико-патогенетических варианта воспалительного процесса.

Первый - инфекционно-токсичный вариант характерно преимущество инфекционно-токсических проявлений как результата проникновения или активации возбудителя (появление боли, температурной реакции, экссудативные процессы, интоксикация).

Второй вариант характеризуется стойким болевым синдромом и признаками нарушения функций сосудистой (преимущественно микроциркуляции), нервной, иммунной и эндокринной систем.

Первый вариант наблюдается при остром течении и обострении хронического. Второй вариант характерный для хронического течения заболевания.

Болевой синдром является ведущим симптомом хронического воспаления независимо от его локализации. Его морфологическая основа - это фиброз, склерозирование тканей, втягивание в процесс нервных ганглиев с развитием тазовых ганглионевритов.

Боль носит разнообразный характер: тупой, ноющий, тянущий, усиливается, постепенно или периодически. На фоне хронических воспалительных процессов характерна рефлекторная боль внизу живота м.б. диффузной, нередко локализуется в правом или левом паху, с иррадиацией во влагалище, в прямую кишку, в крестец, в нижние отделы живота.

Другие симптомы зависят от поражения анатомических структур. Для эндоцервицита характерны ненормальные влагалищные выделения, как правило, является началом восходящей инфекции. При этом можно наблюдать отек, гиперемию в зоне наружного зева шейки матки.

Общие симптомы (температура, тошнота, иногда рвота) являются результатом острого поражения маточных труб, яичников или окружающих тканей (параметрия, брюшины). Воспалительные заболевания половых органов могут включать в себя любую комбинацию эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальных образований, тазового перитонита.

Для клинической картины острого сальпингоофорита характерны следующие симптомы: боли различной интенсивности внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиирующие в поясницу, реже в область заднего прохода, внутреннюю поверхность бедра; повышение температуры тела, не редко до высоких цифр, с ознобами; симптомы общей интоксикации; повышенное количество выделений из половых путей, гнойного характера, с неприятным запахом; учащенное мочеиспускание, иногда с резями; может быть учащенный жидкий стул, болезненный акт дефекации. Схожая клиническая картина может отмечаться при обострении хронического ВЗПМ.

Таблица 2

Частота клинико-анатомических признаков при хронических ВЗПМ

(по данным Ю.В. Цвелев и др., 1996).

Клинико-анатомические признаки	Число больных
Тянущие боли внизу живота
Нарушения менструального цикла
Патологические выделения из половых путей
Зуд и жжение во влагалище и уретре
Болезненная половая жизнь
Бесплодие
Невынашивание беременности
Болезненные придатки матки
Кистозная дегенерация яичников
Эрозия шейки матки
Цервицит

Характерными особенностями клинического течения хронических ВЗПМ являются: затяжное, часто рецидивирующее течение, резистентность инфекционного процесса к традиционной антибактериальной терапии, наличие иммунодепрессии, частые осложнения (бесплодие, спаечный процесс, образование тубоовариальных образований).

Для клинической характеристики хронических ВЗПМ характерна картина сочетания типичных симптомов и нарушений репродуктивной функции, представленных в таблице 2.

В полость матки инфекция проникает во время менструации, во время полового акта в дни менструации, во время некоторых лечебных процедур (выскабливание слизистой оболочки матки, гидротубации и т.п.), во время родов и абортов, а также во время общих инфекционных заболеваний (грипп и т.п.).

Эндометрит - воспалительный процесс, локализуется только в поверхностном слое эндометрия, в глубоких тканях (базальный слой эндометрия, миометрий) - эндомиометритом. Особенностью эндометрита является частое распространение инфекции в маточные трубы. Острый эндометрит развивается остро. Повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется боль, которая отдает в крестец и пах, чрезмерные серозно-гнойные или кровянисто-гнойные выделения, иногда метроррагия. Во время влагалищного исследования матка увеличена, болезненна. В случае острого эндометрита разрушается и некротизируется функциональный слой эндометрия, эпителий в некоторых местах десквамируется, глубже образуется подэпителиальный вал в виде большого лейкоцитарного инфильтрата. В крови наблюдается лейкоцитоз, увеличивается СОЭ.

Острая фаза воспаления в случае правильного лечения длится около 5-7 дней. Слизистая оболочка эндометрия отпадает и распадается, вместе с ней исчезает и скопление микроорганизмов, иногда возможное самоизлечение. Но в большинстве случаев течение болезни прогрессирует: процесс распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудами на мышцу матки. В процесс может втягиваться также брюшина, покрывающая матку и окружающая клетчатка. В неблагоприятных случаях развивается флебит и тромбофлебит сосудов матки, и даже сепсис. Острый эндометрит чаще заканчивается выздоровлением, реже переходит в хронический эндометрит (метроэндометрит).

Клинические симптомы хронического эндометрита выражены меньше, чем в остром периоде: температура тела нормальная, выделение слизисто-гнойные, необильные, боль в пояснице незначительная. Возможно нарушение менструального цикла типа мено- или метроррагии, что связано с нарушением сократительной функции матки.

Сальпингит - воспалительный процесс захватывает маточные трубы. Инфекция проникает в маточные трубы восходящим путем из матки или нисходящим - в случае проникновения возбудителей из брюшины через воронку маточной трубы. Возможен лимфогенный и гематогенный пути распространения. В начальной стадии воспалительного заболевания в стенке маточной трубы развивается гиперемия, набухание слизистой оболочки и усиленная секреция эпителия. Развивается катаральный сальпингит. Стенка трубы равномерно утолщается, и труба легко пальпируется во время влагалищного исследования.

В случае прогрессирования процесса в отверстии маточной трубы накапливается чрезмерный секрет. Складки слизистой оболочки становятся отечными, утолщаются, маточная часть трубы становится непроходимой, а в случае закрытия воронки маточной трубы чрезмерный секрет растягивает стенки трубы, превращая ее в мешотчатую продолговатую опухоль, заполненную серозным содержимым - сактосальпинкс или гидросальпинкс, чаще двусторонний. Если полость маточной трубы заполнена гноем, ее называют пиосальпинксом. В случае сальпингита в процесс втягивается брюшина маточной трубы, вследствие чего образуются сращения с окружающими органами, чаще с яичником, который также втягивается в воспалительный процесс. Развивается сальпингоофорит или аднексит. Если пиосальпинкс срастается с яичником, в толще которого тоже есть абсцесс, перегородка между ними рассасывается и образуется общая полость, наполненная гноем, - тубоовариальный абсцесс . Клиническое течение зависит от характера поражения. В случае развития воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках внезапно повышается температура тела до 40 0 . Больные жалуются на слабость, недомогание, нарушение сна и аппетита. Беспокоит сначала резкая, а затем пульсирующая боль внизу живота. Отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов.

Воспалительные заболевания матки и маточных труб могут распространиться на брюшину с развитием периметрита и периаднексита. В случае прогрессирования воспаления в процесс втягивается вся брюшина малого таза, развивается пельвиоперитонит. Заболевание начинается с появления высокой температуры тела, озноба, сильной боли внизу живота, тошноты и рвоты. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Нередко отмечается выраженный метеоризм, парез кишечника, задержка стула или пронос, иногда частое болезненное мочеиспускание. Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Во время исследования крови определяется лейкоцитоз, повышенное количество нейтрофилов, лимфопения, повышенное СОЭ, низкий гемоглобин.

Являются следствием попадания в организм инфекции, которая может привести к эндометриту, параметриту, сальпингиту и другие. Причины воспалительных заболеваний в малом тазу - инфекции, которые передаются не только половым путем, но и бытовым путем.

Попадание инфекции бытовым путем происходит по причине несоблюдения личной гигиены. Но частым случаем попадания является половой контакт.

Воспалительные заболевания могут распространяться на: вульву, яичники, маточные трубы, влагалище.

Воспаления в малом тазу являются одной из главных причин заболеваний женщин. Дело в то, что при несвоевременном обращении к врачу, а также при запущенной форме заболевания, увеличивается риск проявлений различных осложнений, например, бесплодия. Малый таз включает перечень органов, при воспалении которых женщина может не только временно не иметь детей, но и вовсе стать бесплодной.

К причинам воспалительных заболеваний, которым подвергается малый таз, относятся: хирургические вмешательства; эндометрит; наличие одновременно нескольких половых партнеров; бактериальный вагиноз; аборты.

Если в малый таз по каким-либо причинам попала инфекция, то в большинстве случаев проявляются следующие симптомы:

Нерегулярная менструация;

В течение длительного времени температура тела несколько повышена;

Боли в нижнем отделе живота, а также в спине;

Боль и жжение при мочеиспускании;

Густые выделения из влагалища;

Резкое во время полового акта.

Но не все вышеперечисленные признаки могут проявиться одновременно, либо вовсе не проявиться и протекать без каких-либо симптомов. Инфекции, вызванные хламидиями, не беспокоят длительное время. Обычно данного вида инфекция обнаруживается при обследовании по причине возникших последствий, например, невозможность долгое время забеременеть.

Осложнения, которые могут возникнуть по причине воспалительных процессов: образование рубцов или спаек на фаллопиевых трубах, а также повреждение матки. Такие осложнения могут спровоцировать внематочную беременность, бесплодие, а также болевые синдромы, которым систематически будет подвергаться малый таз.

Также болевые синдромы могут быть вызваны такой причиной, как варикоз малого таза, он является хроническим заболеванием.

Проблема варикоза малого таза в том, что его очень трудно диагностировать. В этом случае при возникновении болевых ощущений необходимо обратиться к нескольким специалистам: гинекологу, хирургу, урологу и др.

Лечение проводится консервативным путем, иногда оперативным. В целях профилактики назначают лечебную гимнастику.

Одной из самых распространенных гинекологических патологий является воспаление органов малого таза у женщин. Воспаление органов малого таза ежегодно диагностируется у каждой трехсотой женщины. Около 15% женщин с этим диагнозом могут стать бесплодными. Чаще всего это патологическое состояние провоцируется инфекцией передающейся половым путем: хламидиями и гонореей. Наибольшему риску заболеть подвергаются молодые женщины, не успевшие перешагнуть двадцатипятилетний рубеж и ведущие беспорядочную половую жизнь.

Гинекологи выделяют следующие симптомы воспаления органов малого таза у женщин:

Если женщина не обратит внимание на первичные симптомы, ситуация может усугубится и перерости в более тяжелую форму, которую будет сложно лечить.

Многие воспалительные симптомы невыносимы и изнурительны. Больной становится трудно выполнять повседневные дела, работать или учиться. На фоне усталости и слабости повышается температура тела. Появляется раздражительность и плаксивость, нарушается менструальный цикл.

Главные провоцирующие факторы

Воспаление малого таза провоцируется:

• частой сменой сексуальных партнеров;
• тяжелыми родами и беременность;
• продолжительным ношением маточной спирали;
• маточным выскабливанием;
• внутриматочными вмешательствами;
• прерыванием беременности на протяжении 12-24 месяцев.

Еще одним провоцирующим фактором выступает несоблюдение правил личной гигиены. Это касается женщин, пользующихся чужими полотенцами, беспечно относящихся к общественным туалетам и редко подмывающимся во время менструации.

К основным инфекционным возбудителям патологического состояния следует отнести грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки, анаэробные микроорганизмы, кишечную палочку, энтерококки, микоплазмы, протей и стрептококки.

Какие бывают осложнения

По причине некорректной или несвоевременной терапии развивается такое опасное осложнение, как нарушение проходимости и эластичности труб матки. Некоторые женщины становятся бесплодными. Риск бесплодия увеличивается с каждым следующим воспалительным эпизодом.

Опасность внематочной беременности заключается в разрушении стен трубы матки. Этот процесс сопровождается сильным болевым синдромом. Возникает внутреннее кровотечение, что может привести к гибели женщины. Менее серьезным последствием является хронический тазовый болевой синдром. Он присутствует на протяжении нескольких лет.

Основные формы патологии

Гинекологи выделяют следующие воспалительные процессы:

• оофорит;
• сальпингит;
• вагинит;
• пельвиоперитонит;
• параметрит;
• вагиноз;
• бартолинит.

Оофорит представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий яичники. Его протекание сочетается с сальпингитом или . Он бывает острым, подострым и хроническим. Главные симптомы это мучительный болевой синдром в паху, нижней части живота и пояснице. Острая форма характеризуется жаром, ознобом, наличием сильных болезненных ощущений в зоне живота, а так же интоксикацией организма.

При вагините воспаляется слизистая оболочка влагалища. Патологический процесс развивается на фоне проникновения в организм простейших и бактерий. Характеризуется мучительным жжением в половых органах. Для острой формы характерны такие симптомы как обильные выделения с запахом протухшей рыбы и боль.

Когда воспаление затрагивает серозный покров брюшины малого таза, у женщины диагностируется пельвиоперитонит. Для этой патологии характерно появление сильной лихорадки, которая сопровождается ознобами и интоксикацией. Живот вздувается, мышцы брюшной стенки напрягаются. Возникают так называемые перитониальные симптомы или симптомы “острого живота”.

Воспалительный процесс, протекающий во внешних структурах матки и имеющий гнойно-инфильтративный характер, определяется как параметрит. Он является последствием тяжелых родов, сложного аборта и гинекологических оперативных вмешательств. При этом повышается температура, человек жалуется на недомогание и появление внизу живота болезненных ощущений.

Вагиноз провоцируется инфекцией, но не имеет воспалительного характера. Для этой болезни характерны боли во время полового акта, сухость влагалища, спазмы и снижение лактофлоры. Иногда при вагинозе она отсутствует полностью.

При воспалении большой железы влагалищного преддверия диагностируется бартолинит. Этот патологический процесс развивается у женщин старше 20 лет. Сегодня такой диагноз ставится каждой пятидесятой женщине.

Как можно помочь

Если диагностируется острое воспаление, женщине показана госпитализация в стационар. Пациентке назначается соблюдение строгого постельного режима. Больная обязуется придерживаться щадящей диеты. Деятельность ее кишечника находится под строгим врачебным контролем. Иногда состояние больной предполагает назначение очистительных нехолодных клизм.

Назначаются такие лекарственные средства, как Метронидазол, Клиндамицин, Тинидазол. Большую пользу организму приносят препараты валерианы и брома. Также пациентке может быть назначено употребление седативных лекарственных препаратов.

Когда врач прибегает к консервативной терапии, то назначает пациентке прохождение:

• симптоматического лечения;
• иммунотерапии;
• антикоагулянтного лечения;
• детоксикационного лечения;
• антибактериального лечения.

Также корректируются нарушения обменных процессов. Некоторые случаи требуют незамедлительного оперативного вмешательства. Операция назначается при наличии тубоовариального абсцесса и тогда, когда заболевание “не реагирует” на антимикробные лекарственные средства.

Женщина должна тщательно следить за соблюдением правил интимной гигиены. Обратившись к врачу, она обязана указать каждый “подозрительный” признак. Это поможет правильно диагностировать патологию. Лечение обязан пройти и сексуальный партнер.

В. Н. Кузьмин

Доктор медицинских наук, профессор, МГМСУ, Москва

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается вследствие проникновения в половые пути возбудителя (энтерококков, бактероидов, хламидий, микоплазм, уреаплазм, трихомонад) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Такие условия создаются в послеродовой или послеабортный период, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностическом выскабливании) .

Существующие естественные защитные механизмы, такие, как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалищного содержимого, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний, способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции. На инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть системным воспалительным ответом .

Острый сальпингоофорит

Относится к самым частым заболеваниям воспалительной этиологии у женщин. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы - эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки, и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса в результате лечения рассасывается, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы .

Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдаются отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника, или пиоварий. Диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике практически невозможно, да в этом и нет необходимости. В настоящее время лишь у 25-30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.

Острый сальпингоофорит лечится антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения - ципрофлоксацином, таривидом, абакталом), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом - воспалением тазовой брюшины.

Эндометрит

Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие, как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола. Эти механизмы действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке - это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами .

Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой, вследствие чего возникают метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникать некротическая деструкция миометрия .

Клинические проявления острого эндометрита: уже на 3-4-й день после занесения инфекции наблюдаются повышение температуры тела, тахикардия, лейкоцитоз и сдвиг в крови, увеличение СОЭ. Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму, еще реже, при самостоятельно проводимой беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение .

Лечение острого эндометрита независимо от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя; дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования дополнительно рекомендуется метронидазол. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочитают цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, клафоран) по 1-2 г 3-4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки в/м + метроджил по 100 мл в/в капельно.

Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1 г 6 раз в сутки. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не менее 7-10 дней. Для профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день или дифлюкан по 50 мг в день в течение 1-2 недель внутрь или внутривенно .

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера-Локка - 500 мл, полиионный раствор - 400 мл, гемодез (или полидез) - 400 мл, 5%-ный раствор глюкозы - 500 мл, 1%-ный раствор хлористого кальция - 200 мл, унитиол с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза в сутки. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумина, протеина), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот .

Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.

Пельвиоперитонит

Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично в результате проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), маточных труб, яичников, кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается удовлетворительным либо средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы почти не нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг в формуле влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных .

Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное, следует определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя предпочтение следует отдавать таким препаратам, как роцефин, цефобид, фортум.

«Золотым стандартом» антибактериальной терапии сальпингоофорита является назначение клафорана (цефотаксима) в дозе 1-2 г 2-4 раза в сутки в/м или одна доза в 2 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки (можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с метраждилом, который вводится в/в по 100 мл 1-3 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5-7 дней, варьировать можно в основном базисные препараты, назначая цефалоспорины II и III поколения (мандол, зинацеф, роцефин, цефобид, фортум и другие в дозе 2-4 г в сутки) .

При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса терапии и лишь в случае необходимости. Как правило, такой необходимости не возникает, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о том, что воспаление прогрессирует и, возможно, происходит нагноительный процесс.

Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2-2,5 л с включением растворов гемодеза, реополиглюкина, Рингера-Локка, полиионных растворов - ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором унитиола 5 мл с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты 3 раза в сутки в/в .

В целях нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют аспирин по 0,25 г/сут в течение 7-10 дней, а также в/в введение реополиглюкина по 200 мл (2-3 раза на курс). В дальнейшем применяют комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапию, тиосульфат натрия, гумизоль, плазмол, алоэ, ФИБС) . Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, который обусловливает анальгезирующий, десенсибилизирующий и фибролитический эффекты, а также усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем - санаторно-курортное лечение.

Гнойные тубоовариальные образования

Среди 20-25% пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями придатков матки, у 5-9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств .

Можно выделить следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:

хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абсцессами наблюдается в 100% случаев и предшествует им;

распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем от эндометрита (при ВМК, абортах, внутриматочных вмешательствах) к гнойному сальпингиту и оофориту;

часто имеет место сочетание кистозных преобразований в яичниках и хронического сальпингита;

наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;

абсцессы яичника (пиовариум) формируются преимущественно из кистозных образований, нередко микроабсцессы сливаются.

Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:

пиосальпинкс - преимущественное поражение маточной трубы;

пиовариум - преимущественное поражение яичника;

тубоовариальная опухоль.

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:

без перфорации;

с перфорацией гнойников;

с пельвиоперитонитом;

с перитонитом (ограниченным, диффузным, серозным, гнойным);

с тазовым абсцессом;

с параметритом (задним, передним, боковым);

со вторичными поражениями смежных органов (сигмоидитом, вторичным аппендицитом, оментитом, межкишечными абсцессами с формированием свищей).

Клинически дифференцировать каждую локализацию практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково: антибактериальной терапии в этом случае отводится ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов лежит необратимый характер воспалительного процесса. Его необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, вызванными нарушением функции почек .

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушений обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции .

С гнойными тубоовариальными образованиями связаны большие трудности как в диагностическом, так и в клиническом плане. Тем не менее можно выделить ряд характерных для них синдромов:

интоксикационный;

• инфекционный;

  ранний почечный;

  гемодинамических расстройств;

  воспаления смежных органов;

  метаболических нарушений.

Клинически интоксикационный синдром проявляется явлениями интоксикационной энцефалопатии: головными болями, тяжестью в голове и тяжелым общим состоянием. Отмечаются диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) .

Болевой синдром, присутствующий почти у всех больных, носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия; отмечаются болезненность при специальном исследовании и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения - все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром присутствует у всех больных и сопровождается у большинства из них высокой температурой тела (38°С и выше). Тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастает сдвиг влево, растет число молекул средней массы, отражающих все увеличивающуюся интоксикацию. Нередко из-за нарушения пассажа мочи возникает нарушение функции почек. Метаболические нарушения проявляются в виде диспротеинемии, ацидоза, электролитных нарушений, сдвигов в антиоксидантной системе.

Стратегия лечения данной группы больных строится на принципах органосохраняющих операций, предусматривающих, тем не менее, радикальное удаление основного очага инфекции. Поэтому для каждой конкретной больной время и объем операции должны подбираться индивидуально. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия .

Предоперационная терапия и подготовка к операции включают в себя:

антибиотики (цефобид 2 г/сут, фортум 2-4 г/сут, рефлин 2 г/сут, аугментин 1,2 г в/в капельно 1 раз в сутки, клиндамицин 2-4 г/сут и др.); их обязательно сочетают с гентамицином по 80 мг в/м 3 раза в сутки и инфузией метраджила по 100 мл в/в 3 раза;

дезинтоксикационную терапию с инфузионной коррекцией волемических и метаболических нарушений;

обязательную оценку эффективности лечения по динамике температуры тела, перитонеальных симптомов, общего состояния и показателей крови.

На этапе хирургического вмешательства необходимо продолжать антибактериальную терапию. Особенно важным представляется введение одной суточной дозы антибиотиков еще на операционном столе, сразу по окончании операции. Эта концентрация необходима, так как создает барьер для дальнейшего распространения инфекции: проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо преодолевают эти барьеры беталактамные антибиотики (цефобид, роцефин, фортум, клафоран, тиенам, аугментин).

Послеоперационная терапия подразумевает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками. Длительность курса лечения зависит от клинической картины и лабораторных данных (не менее 7-10 дней). Отмена антибиотиков проводится в соответствии с их токсическими свойствами, поэтому гентамицин чаще отменяется первым после 5-7 дней терапии или заменяется амикацином.

Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая и антианемическая терапия сочетается с иммуностимулирующим лечением (УФО, лазерным облучением крови, иммунокорректорами) .

Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации в целях профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.

Литература

Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф., Перфильева Г. Н. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб, 1994. 137 с.

Башмакова М. А., Корхов В. В. Антибиотики в акушерстве и перинатологии. М., 1996. С. 6.

Бондарев Н. Э. Оптимизация диагностики и лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 1997. 20 с.

Венцела Р. П. Внутрибольничные инфекции. М., 1990. 656 с.

Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 256 с.

Хаджиева Э. Д. Перитонит после кесарева сечения: Учебное пособие. СПб, 1997. 28 с.

Sahm D. E. The role of automation and molecular technology in antimicrobial suscepibility testing // Clin. Microb. And Inf. 1997. Vol. 3. № 2. P. 37-56.

Snuth C. B., Noble V., Bensch R. et al. Bacterial flora of the vagina during the mensternal cycle // Ann. Intern. Med. 1982. P. 48-951.

Tenover F. Norel and emerging mechanisms of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens // Am. J. Med. 1991. 91. P. 76-81.

Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (ВЗОМТ) это группа заболеваний (самостоятельных нозологических форм) верхних отделов репродуктивного тракта женщины,которая может включать в себя комбинацию эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита.
В США воспалительные заболевания малого таза диагностируются примерно у миллиона женщин и 250 000 из них ежегодно госпитализируется с этим диагнозом,а 115 000 подвергаются хирургическим вмешательствам по поводу ВЗОМТ.Наиболее подвержены риску сексуально активные женщины в возрасте до 25 лет.ВОЗ считает, что 40% женщин с нелеченной гонококковой или хламидийной инфекцией приобретут воспалительные заболевания таза и у каждой четвертой из них возникнет бесплодие.

N70.0	Острый сальпингит и оофорит
N70.1	Хронический сальпингит и оофорит
N71.0	Острая воспалительная болезнь матки
N71.1	Хроническая воспалительная болезнь матки
N73.0	Острый параметрит и тазовый целлюлит
N73.1	Хронический параметрит и тазовый целлюлит
N73.3	Острый тазовый перитонит у женщин
N73.4	Хронический тазовый перитонит у женщин
N73.6	Тазовые перитонеальные спайки у женщин
N74.3	Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов
N74.4	Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями

Какие причины возникновения ВЗОМТ

В 60% случаев причиной ВЗОМТ являются половые инфекции. По данным ВОЗ (июнь 2000 г.), в 65–70% всех случаев ВЗОМТ отмечены хламидиоз и гонорея

Этиологический фактор	Частота и характеристика
	N. gonorrheaе 40 -50%
	C. trachomatis 30%
Анаэробная инфекция
Грамотрицательные бактерии (E. coli и др.)
Actinomyces israelii	Очень часто при исрользовании внутриматочных спиралей (IUD)
	частота выявления значительно варьирует
Герпес и аденовирсные инфекции
Не выявлен

Факторы риска развития ВЗОМТ

Более вероятно,что ВЗОМТ возникнут у сексально активных женщин детородного возраста до 25 лет,чем у женщин старше 25 лет. Это связано с незрелостью у них структур шейки матки,которые служат барьером для восходящей инфекции и снижают восприимчивости к половым инфекциям,связанным с ВЗОМТ.

Чем больше сексуальных партнеров имеет женщина, тем больше риск развития у нее ВЗОМТ. Также, высок риск развития ВЗОМТ у женщины, половой партнер которой имеет более чем одного сексуального партнера.Одинокие женщины имеют более высокий риск возникновения ВЗОМТ,чем замужние

Женщины, которые регулярно пользуются спринцеваниями (восходящим душем) подвержены более высокому риску развития ВЗОМТ по сравнению с женщинами которые ими не пользуются. Исследования показывают, что частые спринцевания изменяют влагалищную флору (микроорганизмы, которые живут во влагалище) с нормальной на патогенную (вредную), и могут способствовать проникновению бактерий из влагалища в верхлежащие репродуктивные органы.

Ранее перенесенные ВЗОМТ

У женщин,которые пользуются внутриматочными спиралями (ВМС) более высокий риск развития ВЗОМТ,чем у женщин,использующих другие противозачаточные средства или вообще не пользующихся ими.Однако, этот риск может быть уменьшен,если перед установкой ВМС женщина будет проверена и пролечена от половых инфекций.

Как протекают ВЗОМТ

Нет точных средних сроков развития ВЗОМТ.В некоторых случаях ВЗОМТ развиваются остро в течении нескольких дней после инфицирования,в других случаях ВЗОМТ могут развится через несколько месяцев после инфицирования.В подавляющем большинстве случаев (в 75% случаев) происходит инфицирование восходящем путем при наличии цервицита и вагинита .Факторами способствующими возникновению ВЗМОТ являются не вовремя начатое или неправильное лечение,самолечение основного заболевания,иммунологические нарушения,сопутствующие заболевания.В некоторых случаях причины возникновения ВЗОМТ не выяснены.

Какие признаки ВЗОМТ

Нет строго специфических симптомов ВЗОМТ,в большинстве случаев признаки или отсутствуют или маловыражены.Все клинические симптомы ВЗОМТ достаточно разнообразны и их можно можно распределить на следующие группы:

Группа симптомов	Описание
Болевой синдром	Наиболее часто периодические боли внизу живота, часто связанные с менструацией,с иррадиации боли в область промежности, поясничный и крестцовый отделы.Часто боль по интенсивности не соответствует изменениям в половых органах.Возможны зуд в промежности,чувство распирания, жара в области промежности
Нарушения менструального цикла	Также являются одним из частых симптомов ВЗОМТ менометроррагии,олигоопсоменорея,дисменорея, предменструальные, постменструальные мажущие выделения
Нарушение половой функции	изменение либидо,аноргазмия,вагинизм,диспареуния бесплодие
Выделения из влагалища	бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые
Дизурический синдром	частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями
Общая симптоматика	повышение температуры тела,слабость,общая утомляемость психоэмоциональные расстройства

Какие осложнения ВЗОМТ

Ранняя диагностика и адекватное лечение могут предотвратить осложнения ВЗОМТ.Если лечение не проведено, ВЗОМТ могут вызывать поражение репродуктивных органов женщины.

Трубное бесплодие

Бактерии,вызывающие инфекцию,могут внедриться в маточные трубы и вызвать там воспалительный процесс,который ведет к их рубцеванию,что приводит к изменению нормального продвижениия яйцеклетки в матку.При полной блокаде маточных труб рубцовыми изменениями сперматозоид не может оплодотворить яйцеклетку и женщина становится бесплодной.Трубное бесплодие встречается у 15-20 % женщин с ВЗОМТ

Внематочная беременность

При частично блокаде маточных труб рубцовой тканью или воспалительным процессом оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом может произойти непосредственно в самой трубе и берменность начнет развиваться там.В результате развивается внематочной берменность,которая заканчивается разрывом маточной трубы с резкой болью,внутренним кровотечением и может привести к смерти женщины.Внематочная беременность развивается у 12-15% женщин с ВЗОМТ.

Хроническая тазовая боль

Рубцевание маточных труб и других тазовых структур может вызывать хроническую тазовую боль,которая длится в течении многих месяцев и лет.Хроническая тазовая боль встречается у 18% женщин с ВЗОМТ.

Тубо-овариальный абсцесс

Тубоовариальный абсцесс - тяжелая форма гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза.При тубо-овариальном абсцессе маточная труба и яичник спаиваются между собой, образуя единое воспалительное тубо-овариальное образование,наполненное гноем.Тубоовраильный абсцесс является одной из причин смертности женщин от ВЗОМТ.

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза.Является грозным осложнением ВЗОМТчасто приводящему к сепсису. Развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников при проникновении патогенных микроорганизмов из них контактнгым,гематогенным и лимфогенным путями

Как влияют ВЗОМТ на беременность

Воспалительные заболевания малого таза являются одной из главных причин самопроизвольного аборта,преждевременных родов и рождения детей с низким весом.Осложнения течениябеременности и родов возникают до 50-70% беременных женщин с ВЗОМТ.Воспалительные заболевания малого таза также считаются одной из основных причин послеродового эндометрита.

Как диагностируются ВЗОМТ

Предложено немало методов диагностики ВЗМОТ.Приемлемым и современным (данные на 2006 г.) является подход к ВЗОМТ,предложенный Национальным центром по контролю и предупреждению заболеваний (США).

Диагностические критерии ВЗОМТ (CDC,USA) 2006 г.

Минимальные	Дополнительные	Достоверные
Болезненность при пальпации в нижней части живота Болезненность в области придатков Болезненные тракции шейки матки	Температура выше 38,3°С Патологические выделения из шейки матки или влагалища Повышение СОЭ Повышение уровня С-реактивного белка Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками и хламидиями.	Гистопатология: обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия УЗИ показывающее утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с наличием в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования Обнаружение при лапароскопии признаков, соответствующие ВЗОМТ

Обнаружение граморицательных внутриклеточных диплококков является показанием для проведения культурального исследования или ПЦР на N. gonorrhoeae .Рекомендовано применять ПЦР - диагностику для обнаружение N. gonorrhoeae или C. trachomatis

Как лечаться ВЗОМТ

Для лечения ВЗОМТ применяются антибиотики.Однако,антибиотикотерапия
не может полностью устранить повреждения, которые уже произошли в репродуктивных органах женщины.Антибиотикотерапия может предотвратить тяжелые поражения репродуктивных органов. Чем позже женщина начинает лечение ВЗОМТ, тем более вероятность того,что она станет бесплодной или у нее в будущем возникнет внематочная беременность из-за поражения маточных труб. Из-за трудности в точном определении микроорганизмов, которые поражают репродуктивные органы, ВЗОМТ обычно лечатся по крайней мере двумя антибиотиками, которые являются эффективными против широкого диапазона возбудителей инфекций.