В.Ю. Альбицкий, И.В. Винярская
В настоящее время наиболее информативным и доступным инструментом оценки состояния здоровья детей на индивидуальном, групповом и популяционном уровне являются профилактические медицинские осмотры, по результатам которых дается комплексная оценка состояния здоровья.
«Методика комплексной оценки состояния здоровья детей при массовых врачебных осмотрах» разработана более 30 лет назад Институтом гигиены детей и подростков Минздрава СССР под руководством С.М. Громбаха . Методика основана на 4 критериях:
Наличие или отсутствие на момент проведения исследования хронических заболеваний;
Уровень функционального состояния основных органов и систем;
Степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям;
Уровень достигнутого развития и степень его гармоничности .
На основании одновременного учета всех критериев детей подразделяют на 5 групп здоровья: I группа - здоровые дети, II - здоровые дети с функциональными или морфологическими отклонениями от нормы, пограничными состояниями, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, III группа - дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма, IV - дети, страдающие хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями, V группа - дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, дети-инвалиды.
Методика, несомненно, доказала свою информативность и целесообразность использования, позволила унифицировать подход к оценке состояния здоровья детей на всей территории России, способствовала усилению профилактической направленности педиатрии.
В то же время критерии, на которых основана комплексная оценка, являются отражением только физического компонента здоровья. Сам С.М. Тромбах в 1984 г. указывал на то, что биологической оценки недостаточно для комплексного подхода к проблеме, поскольку многие дети, которые с чисто врачебных позиций не могут считаться здоровыми, на деле вполне справляются со своими социальными функциями и, стало быть, представляют собой вполне полноценных членов общества. В связи с этим возникает необходимость более детальной характеристики здоровья, оценки его уровня или степени, основанной на степени реализуемых возможностей, т.н. степени социальной дееспособности, или социальной адаптации. Ученым впервые было предложено разделение детей на социальные группы здоровья, которые могут не совпадать с традиционными группами медицинского здоровья .
Много предложений по совершенствованию методики было высказано другими ведущими учеными. Так, по мнению В.Ю. Альбицкого и А.А. Баранова, традиционный подход к оценке состояния здоровья детей не учитывает факторов риска социально-гигиенического порядка, в результате чего два здоровых ребенка, но один с высокой, а другой - с низкой степенью социальной активности относятся к I группе здоровья, хотя вероятность заболеть у них разная. Авторами было предложено дополнить комплексную оценку еще одним критерием - степенью наличия факторов риска .
И.М. Воронцов указывал на необходимость внедрения оценки здоровья с точки зрения возможностей социальной адаптации, дееспособности ребенка .
Предложение С.М. Громбаха и И.М. Воронцова было поддержано Ю.Е. Вельтище- вым, который также выделил 4 группы социального здоровья в дополнение к медицинским .
По мнению А.А. Баранова, для качественно нового этапа развития гигиены детства и профилактической педиатрии необходимо расширение арсенала единых и адекватных критериев здоровья на основе отождествления понятия здоровья с функциональными возможностями и дееспособностью организма ребенка .
Необходимость расширения числа критериев оценки состояния здоровья детей обусловлена тем, что дети, относимые к одной и той же группе, неоднородны по уровню биологической и психосоциальной адаптации, имеют различную динамику роста и развития, протекания патологических процессов . Так, среди детей I и II групп здоровья выделяют детей групп риска, со сниженными функциональными и адаптационными возможностями. Также крайне неоднородна III группа, формирующаяся по факту наличия хронического заболевания, при этом не всегда учитывается тяжесть процесса, частота обострений, а также адаптация ребенка к заболеванию. Возможно, необходимо разделение групп на подгруппы.
На наш взгляд, новым критерием оценки состояния здоровья детей может стать показатель КЖ, под которым подразумевается субъективная оценка человеком своего физического, психологического и социального благополучия. Понятие КЖ основано на составляющих определения здоровья, данного ВОЗ: «здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» .
Существует несколько причин, по которым качество жизни может использоваться как критерий комплексной оценки состояния здоровья детей.
КЖявляется субъективным показателем, который в сочетании с объективными медицинскими данными может обеспечить комплексный подход к оценке здоровья. В данном случае будет учтено мнение самого ребенка о своем благополучии, которое может отличаться от мнения врача.
КЖ само по себе - комплексный показатель, который не только дает представление о физической, эмоциональной и социальной адаптации ребенка, но и избавляет от необходимости проведения дополнительных трудоемких тестов, в частности, психологических, что затруднительно в практической педиатрии.
КЖ является количественной методикой, что значительно упрощает оценку результатов и делает их сравнимыми.
Метод изучения КЖ недорог, прост в использовании и высокоинформативен, что отвечает требованиям, предъявляемым к методикам профилактических осмотров.
Попытка модификации комплексной оценки состояния здоровья детей с использованием критерия КЖ была предпринята сотрудниками Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения. Авторами предложено распределение детей на 4 группы здоровья по признаку заболеваемости, 3 группы здоровья с учетом характеристики качества жизни и 2 группы, основанные на оценке условий жизни семьи .
Несмотря на актуальность и новизну такого подхода, хотелось бы отметить его методологическую неточность. Авторы использовали международный опросник по оценке качества жизни детей PedsQL как основу, изменив формулировку вопросов, в то время как это является нарушением авторских прав создателей опросника. По международным требованиям, новый опросник нуждается в адаптации и валидации для подтверждения его психометрических свойств, результаты данных процедур авторами не представлены, что делает результаты исследования сомнительными . Наконец, не приведены данные, полученные в
ходе комплексной оценки состояния здоровья детей с использованием разработанной методики, поэтому предложенное деление на группы не очень убедительно.
На наш взгляд, для изучения КЖ необходимо пользоваться международными инструментами, созданными по строгим стандартам и прошедшими проверку психометрических свойств в мультицентровых исследованиях. Что касается включения показателя КЖ в комплексную оценку состояния здоровья детей, то на наш взгляд здесь возможны 2 варианта: оценка КЖ как отдельного блока наряду с традиционными группами здоровья и включение КЖ как дополнительного (пятого) критерия непосредственно в комплексную оценку.
В первом случае группы медицинского здоровья остаются неизменными, дополняясь группами здоровья по критерию качества жизни, по аналогии с социальными группами здоровья, предложенными С.М. Громбахом и Ю.Е. Вельтигцевым.
Во втором случае может произойти пересмотр групп здоровья детей с учетом КЖ. Возможно, как уже было отмечено, есть необходимость в разделении групп на подгруппы. Например: двое детей, относящихся ко II группе здоровья - один имеет хорошие показатели КЖ, таким образом попадая во II А подгруппу, у другого КЖ снижено, т.е. снижены возможности социальной адаптации, имеется высокий риск хронизации имеющихся нарушений здоровья, развития психосоматических заболеваний. Такой ребенок нуждается в медицинском наблюдении, консультации психолога, возможно, помощи социального работника, и может быть отнесен во ПВ подгруппу здоровья.
Аналогично, ребенок из III группы, находясь в состоянии компенсации заболевания и имея хорошие показатели КЖ, т.е. не имея ограничений в разных видах функционирования, может быть отнесен к ША подгруппе или даже ко II группе, а ребенок также с компенсированным состоянием, но сниженными показателями КЖ относится уже к IIIB подгруппе.
Естественно, для научного обоснования включения КЖ в комплексную оценку состояния здоровья детей требуется большой объем наблюдений, серьезная статистическая обработка с применением современных методов, разработка стандартов КЖ с учетом возрастно-половых и медико-биологических показателей.
Важным обстоятельством, с точки зрения авторов руководства для врачей «Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах», является то, что работа по усовершенствованию методики комплексной оценки состояния здоровья не терпит отлагательств, «т.к. в последнее время различные авторы в своих исследованиях используют другие методические подходы (собственные или заимствованные, разработанные для других целей). Это приведет к тому, что исчезнет возможность сопоставлять данные о состоянии здоровья, получаемые в различных регионах» [цит. по 2, стр. 19].
Таким образом, согласно представленным соображениям, внедрение показателя КЖ как дополнительного критерия позволит модифицировать существующую методику комплексной оценки состояния здоровья детей, причем сделать это на новом, современном уровне, с использованием международных подходов, а применение стандартного инструмента сделает результаты сравнимыми на любой территории.
Комплексная оценка состояния здоровья детей
Для оценки здоровья детей и подростков необходимо использовать как минимум четыре критерия, а именно: 1) наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний; 2) уровень достигнутого физического и нервно-психического развития и степень его гармоничности; 3) уровень функционирования основных систем организма; 4) степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям.
С гигиенической точки зрения наибольшего внимания заслуживает оценка состояния здоровья, основанная на совокупности всех четырех признаков.
Этим целям отвечает методика комплексной оценки и распределения детей и подростков на группы здоровья.
В соответствии с предложенной схемой дети и подростки в зависимости от совокупности показателей здоровья подразделяются на пять групп.
_Первая группа . - это лица, у которых отсутствуют хронические заболевания, не болевшие или редко болевшие за период наблюдения и имеющие нормальное, соответствующее возрасту физическое и нервно-психическое развитие (здоровье, без отклонений).
_Вторую группу . составляют дети и подростки, не страдающие хроническими заболеваниями, но имеющие функциональные и морфологические отклонения, а также часто (4 раза в год и более) или длительное (более 25 дней по одному заболеванию) болеющие (здоровье с функциональными отклонениями и сниженной сопротивляемостью).
_Третья группа . объединяет лиц, имеющих хронические заболевания или с врожденной патологией в состоянии компенсации, с редкими и не тяжело протекающими обострениями хронического заболевания, без выраженного нарушения общего самочувствия (больные в состоянии компенсации).
_К четвертой группе . относятся лица с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным периодом реконвалесценции после острых интеркуррентных заболеваний (больные в состоянии субкомплексации).
_В пятую группу . включают больных с тяжелыми заболеваниями в состоянии декомплексации и со значительно сниженными функциональными возможностями (больные в состоянии декомплексации). Как правило, такие больные не посещают детские и подростковые учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охватываются.
Дети и подростки, отнесенные к разным группам здоровья, нуждаются в дифференцированном подходе при разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Для лиц, входящих в первую группу здоровья организуется учебная, трудовая и спортивная деятельность без каких-либо ограничений в соответствии с существующими программами учебно-воспитательного процесса. Педиатр или терапевт подросткового кабинета в обычные (плановые) сроки проводит их профилактический осмотр. Врачебные назначения при этом состоят из обычных общеоздоровительных мероприятий, которые оказывают тренирующее воздействие на организм.
Дети и подростки, входящие во вторую группу здоровья (иногда ее называют группой риска), требуют более пристального внимания врачей. Дело в том, что данный контингент нуждается в комплексе оздоровительных мероприятий, своевременное проведение которых обладает наибольшей эффективностью в предупреждении развития хронической патологии в детском и подростковом возрасте. Особое значение имеют гигиенические рекомендации по повышению резистентности организма неспецифическими средствами: оптимальная двигательная активность, закаливание естественными факторами природы, рациональный режим дня, дополнительная витаминизация продуктов питания.
Дети и подростки, отнесенные к третьей группе, четвертой и пятой группам здоровья, находятся на диспансерном наблюдении у врачей разных специальностей в соответствии с существующими методическими рекомендациями по диспансеризации детского населения.
Больные получают необходимую лечебную и профилактическую помощь, обусловленную наличием той или иной формы патологии и снижению комплексации. В детских и подростковых учреждениях для их создается щадящий режим дня, удлиняется продолжительность отдыха и ночного сна, ограничивается объем и интенсивность физических нагрузок и др. При необходимости больных хроническими заболеваниями или имеющих врожденные пороки развития направляют в специальный детские и подростковые учреждения, где с учетом особенностей патологии целенаправленно проводится лечение и воспитание.
Основные принципы организации медицинских осмотров детей и подростков, определение степени функциональной готовности детей к поступлению в школу
Состояние здоровья детей и подростков зависит от организации их медицинского обеспечения. Наиболее распространена такая форма, при которой лечебная помощь в основном сосредоточена в руках участкового педиатра (в условиях поликлиники, на дому), а профилактическая помощь (в условиях детсада, школы) возложена на врачей, работающих в детских учреждениях.
Одним из основных звеньев в цепи различных профилактических мероприятий является диспансерное наблюдение за состоянием здоровья дошкольников, школьников и подростков. Большой объем работы по диспансеризации детей, посещающие дошкольные учреждения, школы, выполняется медицинским персоналом этих учреждений (врачом-педиатром и медицинской сестрой). Именно они осуществляют в основном контроль за динамикой состояния здоровья дошкольников и школьников, организуют оздоровление детей (в условиях этих учебно-воспитательных учреждений). Важным элементом контроля являются периодические обязательные медицинские осмотры детских и подростковых контингентов. Результаты этих осмотров позволяют не только оценить уровень здоровья каждого ребенка (с учетом всех критериев) и детского коллектива в целом, но и служат основой для оценки эффективности проводимых лечебно-оздоровительных и гигиенических мероприятий.
Медицинский осмотр детей в возрасте 5-6 лет имеет особое значение для подготовки ребенка к школе, так как позволяет не только своевременно выявить отклонения в состоянии его здоровья, но и провести максимально полное оздоровление.
Программа начального образования, применение активного метода в целом соответствует возрастным возможностям шестилетнего ребенка. В то же время некоторые первоклассники плохо адаптируются к школьным условиям. Это происходит потому, что многие дети при совершенно нормальном интеллекте не обладают достаточной функциональной готовностью к школе. Как показали специальные исследования, "неготовыми" к школе оказываются дети с отставанием биологического возраста, с некоторыми заболеваниями или функциональными отклонениями, с недостаточным развитием психофизиологических функций, наиболее связанных с учебной деятельностью.
Большинство детей, не обладающих достаточной функциональной готовностью к школе, не справляются с требованиями учебной программы и школьного распорядка. Неготовность детей к школе неблагоприятно отражается на их работоспособности, успеваемости и состоянии здоровья.
Так, по данным Института гигиены и профилактики заболеваний среди детей и подростков, более 50% детей, признанных при поступлении в школу не обладают "школьной" зрелостью, за время обучения в первом классе ухудшили состояние здоровья как за счет функциональных отклонений, так и за счет ухудшения течения или возникновения новых хронических заболеваний.
Поэтому возникает необходимость тщательной своевременной диагностики степени готовности каждого ребенка перед поступлением в школу. Такая диагностика опирается на результаты разностороннего медицинского исследования и специального исследования, определяющего уровень развития "школьно-необходимых" функций.
Все дети, которым по достижении декретированного возраста предстоит поступление в школу, в сентябре-октябре года, предшествующего поступлению, проходят первое углубленное обследование. Углубленный медицинский осмотр (плановая диспансеризация) проводиться в детском саду или детской поликлинике педиатром, отоларингологом, офтальмологом, психоневрологом, хирургом-ортопедом, стоматологом. В те же сроки врачом детского дошкольного учреждения или детской поликлиники проводиться психофизиологическое обследование всех детей. Результаты первого углубленного медицинского и психофизиологического обследования детей заносят в медицинскую карту развития ребенка.
Детям, имеющим отклонения в состоянии здоровья, назначается комплекс лечебных и оздоровительных мероприятий. Дошкольникам, у которых выявлено отставание в развитии школьно-необходимых функций (моторика, речь), назначается комплекс упражнений по их коррекции. Лечебные и оздоровительные мероприятия осуществляются врачами детской поликлиники. Занятия по устранению дефектов звукопроизношения проводятся врачом-логопедом.
Упражнения или занятия по развитию моторики (рисование, лепка, игры с мелкими конструкторами и т.д.) могут производиться воспитателями детского сада или родителями.
Участковый педиатр или врач дошкольного учреждения контролирует выполнение назначенных мероприятий.
Повторный медицинский осмотр детей, включающий психофизиологическое обследование, проводится в апреле-мае теми же специалистами, что и при первом обследовании.
При проведении повторного обследования выносится окончательное решение о готовности ребенка к школе. Не готовым к обучению считаются дети, имеющие отклонения в состоянии здоровья, отстающие в биологическом развитии и не достигшие школьной зрелости. Заключение о готовности к школе заносится в медицинскую карту развития ребенка. Имеются медицинские показания к отсрочке поступления в школу детей шестилетнего возраста (Приложение N 1).
Под школьной зрелостью понимают такой уровень развития ряда физиологических систем или даже отдельных функций, который обеспечивает выполнение учениками всех предъявленных школой требований без ущерба для здоровья и нормального развития.
Исследование у детей показателей ряда функций в сопоставлении с успеваемостью, работоспособностью, утомляемостью, учебной активностью и динамикой состояния здоровья в первом классе позволило отобрать психофизиологические критерии, по которым косвенно можно судить о степени функциональной готовности детей к обучению в школе.
В настоящее время распределение детей по группам здоровья осуществляется на основании Инструкции по комплексной оценке состояния здоровья детей, утв. приказом Минздрава России от 30.12.2003 № 621. В соответствии с данным документом система комплексной оценки состояния здоровья каждого ребенка по-прежнему основывается на четырех базовых критериях:
- - наличие или отсутствие функциональных нарушений и (или) хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса);
- - уровень функционального состояния основных систем организма;
- - степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям;
- - уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.
В зависимости от состояния здоровья дети могут быть отнесены к следующим группам:
к 1-й группе здоровья - здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, без анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений;
ко 2-й группе здоровья - дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения. Также в данную группу входят реконвалесценты*, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания, дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом веса тела или избыточной массой тела, дети часто и длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями, дети с последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций;
к 3?й группе здоровья - дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания. Кроме того, в эту группу входят дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций, при условии компенсации соответствующих функций. Степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка;
к 4?й группе здоровья - дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограничением функциональных возможностей. Также в группу входят дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что в определенной мере ограничивает возможность обучения или труда ребенка;
к 5?й группе здоровья - дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями*, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией* функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующим постоянной терапии. Также в эту группу входят дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.
По данным Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга только 12% детей в возрасте от 0 до 17 лет признаны здоровыми (1?я группа здоровья), от 56 до 73% имеют функциональные отклонения (2?я группа здоровья), в среднем 26% - хронические заболевания (3?я группа здоровья). Дети 4-5?й групп составляют 1-2%. Подобная ситуация с незначительными колебаниями прослеживается на всей территории России. К сожалению, в подростковом возрасте практически каждый третий ребенок имеет хроническую патологию и соответственно 3?ю группу здоровья.
Отойдем от сухого языка документов и поясним, что в первую группу здоровья входят дети, у которых нет отклонений в состоянии здоровья. Разве что иногда они болеют респираторными заболеваниями. К сожалению, таких практически здоровых детей на территории РФ почти нет.
Во вторую группу здоровья входят дети, имеющие какие-либо функциональные изменения, чаще всего связанные с неравномерным ростом и развитием. Например, функциональные систолические шумы в сердце, дискинезию желчевыводящих путей, нарушение осанки, дефицит или избыток массы тела 1?й степени. Это переходный период между здоровьем и болезнью. Ребенка со второй группой здоровья необходимо обследовать и лечить, чтобы заболевание не перешло в хроническое.
Третью группу здоровья составляют дети с хроническими заболеваниями в стадии компенсации. Среди заболеваний особенно распространены хронический пиелонефрит без почечной недостаточности, хронический гастродуоденит, хронический тонзиллит и др.
В четвертую группу здоровья входят дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации. Например, у ребенка имеется врожденный порок развития почек - гидронефроз, и на его фоне отмечается снижение функции почек, или у ребенка бронхиальная астма в периоде приступа с нарушением функции дыхания, ревматоидный артрит с ограничением функции суставов и т. д.
К пятой группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации. Как правило, это дети с ограниченными возможностями здоровья.
При внимательном изучении нормативных правовых актов становится ясно, что понятие "группа здоровья" является больше статистическим, чем врачебным и позволяет оценить состояние здоровья любого пациента по совокупности данных. Критерии оценки по группам здоровья учитываются при проведении Всероссийской диспансеризации детей и подростков, при составлении ежегодных отчетов любого учреждения здравоохранения и т. д.
Примечание(*):
Декомпенсация- расстройства деятельности организма, возникающие при неспособности его приспособительных механизмов компенсировать вызванные болезнью нарушения.
Ремиссия-период течения хронической болезни человека, характеризующийся ослаблением или исчезновением ее признаков.
Реконвалесцент- больной в стадии выздоровления.
Состояние здоровья определяется ростом и развитием. Рост и развитие – это изменение анатомических и морфологических показателей, т.е. длины и массы тела, пропорций отдельных частей тела, поперечных размеров и объемных, изменения в физиологических системах, тканях и органах - т.е. функциональное направление в возрастном аспекте. Рост и развитие взаимосвязаны, зависят друг от друга; от окружающей обстановки; гигиены социально-бытовой; школьной; гигиены питания; труда и отдыха; занятий физической культурой и спортом. Периоды усиления роста сменяются периодами усиления развития, дифференциации тканей и систем и наоборот. Это так называемая гетерохронность – разновременность двух фаз единого процесса, гармоничность которого зависит от факторов внешних и внутренних.
Гигиенические аспекты здоровья детей и подростков начинаются с профилактической медицины на стадии планирования и зачатия, вынашивания и родов, целым комплексом мероприятий по охране материнства и детства. Это женские консультации, родильные дома, социальная защита – дородовые и последекретные отпуска, перевод на безопасную и легкую работу, поощрения и вознаграждения за ранний учет в женской консультации, за роды. Генетическое консультирование, наблюдения, контроль за внутриутробным развитием, рекомендации профилактического порядка по образу жизни женщины, ее питания, движения, отдыха. В организме матери формируется третий круг кровообращения эмбриона и плода, в первую очередь все хорошее и плохое поступает им, приоритет новой жизни.
Современные гигиенические аспекты роста и развития детей и подростков необходимо начать с термина валеология. Valeo – здравствую с момента зарождения новой жизни. Все болезни детскими ножками входят во взрослую жизнь. Уровень и качество здоровья зависит от многих хорошо управляемых факторов как генетически детерминированных, так и внешних сил природы, образа жизни и помощи профилактической медицины. Весь взаимосвязанный комплекс физического, психического и нравственного здоровья формируется и воспитывается не только окружающим биолого-социальным миром, но и самим человеком.
Здоровье - наивысшее благо. Научно-технический прогресс уменьшает долю физического труда и увеличивает его интенсивность, интеллектуальную и психическую нагрузку, снижает двигательную активность. Три кита физического, психического и нравственного здоровья - питание, движение, защита. Питание все больше становится рафинированным, высококалорийным, бедным или лишенным биологически активными веществами. Дефицит защиты сном дает рост невротических и астеноневротических состояний. Двигательный голод увеличивает деформации опорно-двигательного аппарата.
Здоровье - интегральный показатель формируется из следующих компонентов: соматического, физического, эмоционального, личностного, нравственного, умственного, духовного, психического, социального.
Для оценки здоровья детей и подростков необходимо использовать как минимум четыре критерия, а именно: 1) наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний; 2) уровень достигнутого физического и нервно-психического развития и степень его гармоничности; 3) уровень функционирования основных систем организма; 4) степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям.
С гигиенической токи зрения наибольшего внимания заслуживает оценка состояния здоровья, основанная на совокупности всех четырех признаков.
Этим целям отвечает методика комплексной оценки и распределения детей и подростков на группы здоровья.
В соответствии с предложенной схемой дети и подростки, в зависимости от совокупности показателей здоровья, подразделяются на пять групп.
Первая группа - это лица, у которых отсутствуют хронические заболевания, болевшие редко за период наблюдения, имеющие нормальное, соответствующее возрасту физическое и нервно-психическое развитие (здоровье, без отклонений).
Вторая группа - ее составляют дети и подростки, не страдающие хроническими заболеваниями, но имеющие функциональные и морфологические отклонения, часто болеющие - 4 раза в год и более - или длительное одно заболевание - более 25 дней (здоровые, с функциональными отклонениями и сниженной сопротивляемостью).
Третья группа - объединяет лиц, имеющих хронические заболевания или с врожденной патологией в состоянии компенсации, с редкими и не тяжело протекающими обострениями хронического заболевания, без выраженного нарушения общего самочувствия (больные в состоянии компенсации).
Четвертая группа - лица, с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным периодом реконвалесценции после острых интеркуррентных заболеваний (больные в состоянии субкомпенсации).
Пятая группа - включает лиц с тяжелыми заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями (больные в состоянии декомпенсации). Как правило, такие больные не посещают детские и подростковые учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охватываются.
Дети и подростки, отнесенные к разным группам здоровья, нуждаются в дифференцированном подходе при разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Для лиц, входящих в первую группу здоровья организуется учебная, трудовая и спортивная деятельность без каких-либо ограничений в соответствии с существующими программами учебно-воспитательного процесса. Педиатр или терапевт подросткового кабинета в обычные (плановые) сроки проводит их профилактический осмотр. Врачебные назначения при этом состоят из обычных общеоздоровительных мероприятий, которые оказывают тренирующее воздействие на организм.
Дети и подростки, входящие во вторую группу здоровья (иногда ее называют группой риска), требуют более пристального внимания врачей. Дело в том, что данный контингент нуждается в комплексе оздоровительных мероприятий, своевременное проведение которых обладает наибольшей эффективностью в предупреждении развития хронической патологии в детском и подростковом возрасте. Особое значение имеют гигиенические рекомендации по повышению резистентности организма неспецифическими средствами: оптимальная двигательная активность, закаливание естественными факторами природы, рациональный режим дня, дополнительная витаминизация продуктов питания.
Дети и подростки, отнесенные к третьей, четвертой и пятой группам здоровья, находятся на диспансерном наблюдении у врачей разных специальностей в соответствии с существующими методическими рекомендациями по диспансеризации детского населения.
Больные получают необходимую лечебную и профилактическую помощь, обусловленную наличием той или иной формы патологии и снижения компенсации. В детских и подростковых учреждениях для них создается щадящий режим дня, удлиняется продолжительность отдыха и ночного сна, ограничивается объем и интенсивность физических нагрузок и др. При необходимости больных хроническими заболеваниями или имеющие врожденные пороки развития направляют в специальные детские и подростковые учреждения, где с учетом особенностей патологии целенаправленно проводится лечение и воспитание.
В Республике Беларусь осуществляется целенаправленная программа по сохранению здоровья учащихся.
Программа «Здоровье соматическое» проходит под девизом первичной гигиенической профилактики «Я знаю как не болеть». Основными направлениями деятельности в этой программе являются: систематические медицинские обследования детей (сентябрь, май) с распределением детей на медицинские группы по организации правильного распределения физической нагрузки на организм. Определены четыре медицинские группы для занятий физической культурой: основная, подготовительная, специальная медицинская группа и лечебной физической культуры. Одновременно проводится цикл лекций для родителей и учащихся, воспитателей, учителей.
Программа «Здоровье физическое» ставит своей основной задачей диагностику физического состояния детей, их физического развития и здоровья.
Критерии здоровья:
для психического - я хочу, желаю;
для физического и соматического - я могу;
для нравственного - я должен.
Признаки здоровья:
мотивация поведения;
показатели роста и развития;
устойчивость к действию повреждающих факторов;
специфическая и неспецифическая резистентность;
функциональное состояние и резервные возможности организма;
уровень морально-волевых качеств;
наличие или уровень заболевания, дефекты развития.
Контроль за состоянием здоровья осуществляют ЛПО. Детские поликлиники, подростковые кабинеты проводят углубленные медицинские осмотры с привлечением разных специалистов.
Современные принципы дифференциации по здоровью позволяют проводить комплексную индивидуальную и коллективную оценку здоровья детей и подростков, скрининг-тесты, социально-гигиенические мониторинги, выделять факторы риска и последствия аварии на ЧАЭС.