Аппендицит может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего им страдают мужчины и женщины от 19 до 37 лет. Лечение – хирургическое.

При отсутствии грамотного лечения и своевременной помощи наблюдается перфорация стенок аппендикса, что может стать причиной острого воспаления брюшины и летального исхода , поэтому важно знать, какие симптомы при аппендиците возникают у взрослых, где и в каком боку болит.

Что такое аппендицит?

Аппендицит – это диагноз, который характеризует воспалительный процесс в червеобразном отростке прямой кишки .

До сих пор не установлено четких причин, которые вызывают воспалительный процесс, но выявлены факторы, которые его провоцируют.

Чаще всего приступ аппендицита возникает вследствие закупорки червеобразного отростка:

• Инородными телами;
• Новообразованиями;
• Каловыми камнями;
• Гельминтами.

Заболевание появляется из-за инфицирования некоторыми болезнетворными микроорганизмами . Наиболее часто это происходит при попадании:

• Кишечной палочки;
• Стафилококков;
• Стрептококков.

В некоторых случаях к размножению бактерий приводит закупорка просвета отростка, что говорит о взаимосвязи первой и второй причины появления аппендицита.

При нарушениях в сосудистой системе, которая питает стенки аппендикса, также возникает воспаление, приводящее к некрозу тканей. Избыток выработки серотонина в слизистой отростка может стать причиной его воспаления.

Заболевание аппендицит – это следствие сбоя в работе организма или его инфицирования болезнетворными бактериями . Что в конкретном случае вызвало воспалительный процесс, определить очень сложно – и для этого отросток оправляют на исследование после проведения операции.

Группы риска

Любой сбой в работе пищеварительной системы может стать причиной воспаления аппендикса. Различные кишечные инфекции способны вызвать это заболевание.

Риск развития аппендицита высок у людей, которые имеют любой воспалительный процесс в организме и не лечат его. Патогенные бактерии могут мигрировать с по организму и вызывать гнойную инфекцию в .

В большинстве случае аппендицит возникает у людей, которые страдают запорами . Наиболее часто к запорам приводит белковая пища, которая является причиной появления гнилостных отложений.

Каловые камни закупоривают место соединения аппендикса с прямой кишкой. Привести к этому могут и остатки не переваренной пищи, и скопление гельминтов. Вызвать аппендицит могут различные опухоли в области прямой кишки и червеобразного отростка.

Симптомы на разных стадиях

При заболевании аппендицит возникает острая боль с правой стороны в подвздошной области живота . Как правило, такой симптом появляется на стадии, когда заболевание перешло в флегмонозную форму – и требуется экстренная операция.

Существует несколько стадий развития аппендицита , каждая из которых имеет определенные симптомы.

Посмотрите видео о первых симптомах аппендицита:

Катаральная

Острая форма аппендицита , длительность развития которой составляет не более 12 часов. На этой стадии изменение происходят только в слизистой оболочке аппендикса. Первоначально боль появляется в области желудка – и через короткое время охватывает всю брюшную полость.

Человек не может указать четкое место локализации боли. Характерные симптомы:

Флегмонозная

Наблюдается острая боль в правой подвздошной области живота. Она носит острый характер. Это говорит о начале перфорации стенок аппендикса и гнойном воспалении . Флегмонозный аппендицит развивается в течение суток от начала заболевания.

Диагностировать эту стадию заболевания можно только во время операции. Состояние пациента очень тяжелое – обострение охватывает весь червеобразный отросток, гнойные массы могут привести к его разрыву.

Наблюдаются все признаки интоксикации:

• Увеличение температуры тела;
• Тошнота и рвота;
• Поносы или запоры;
• Повышение температуры тела.

При пальпации можно заметить напряжение в области аппендикса . Во время дыхания правая часть подвздошной области отстает от левой. Болевой синдром усиливается во время нажатия на область червеобразного отростка.

У людей, которые имеют худощавое телосложение, хирург может прощупать аппендикс , который будет напоминать утолщенный валик.

Стадия разрыва

Человек ощущает облегчение – боль пропадает. Это говорит о разрыве стенок аппендикса, и через некоторое время состояние больного значительно ухудшится.

Развивается перитонит – гнойное воспаление брюшины, возможен сепсис. Наблюдается некроз тканей и поражение всех органов брюшной полости. Необходима экстренная операция.

Атипичные формы болезни

Стандартно аппендикс располагается в правой подвздошной области живота, но из-за длинной брыжейки, которая соединяет его, он может смещаться .

Наиболее часто червеобразный отросток изменяет свое расположение на атипичное во время беременности. Это усложняет диагностику заболевания и увеличивается риск осложнений.

Аппендикс может прикрепляться к правой почке, мышцам поясницы или мочеточнику. В таком случае заболевание носит название ретроцекальный аппендицит .

При развитии этой формы, боль локализуется в месте расположения червеобразного отростка – и страдают органы, которые расположены рядом. Если это почка, то человек ощущает учащенное мочеиспускание, острые боли, в анализе мочи повышены лейкоциты.

Аппендикс может располагаться в тазовой области и в кишечных сплетениях. Иногда он смещается влево. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка усложняется диагностика заболевания .

Необходимо провести ряд исследований, чтобы исключить риск развития других заболеваний со схожей симптоматикой.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза необходимо обследование организма квалифицированным специалистом . Обычно оно включает:

1. УЗИ брюшной области;
2. Анализ мочи;
3. Анализ крови;
4. Рентген.

При атипичных формах может быть назначена диагностическая лапароскопия , во время которой в случае воспаления аппендикса его удаляют.

Женщинам показан осмотр гинеколога , чтобы исключить риск внематочной беременности или выкидыша, которые часто имеют схожую симптоматику. Кроме этого, дополнительные обследования могут быть необходимы, чтобы исключить такие заболевания, как:

Поставить диагноз самостоятельно невозможно – требуется обследование брюшной полости, мочи и крови.

Но при болях в области эпигастрия или в месте расположения аппендикса, которые сопровождаются тошнотой и рвотой, ознобом и проблемами с опорожнением кишечника, необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

Лечение аппендицита

В настоящее время существует несколько способов удаления аппендикса.

Восстановительный период занимает около 10 дней. После того, как пациенту снимает швы, его выписывают из больницы. В дальнейшем некоторое время он находится на учете у хирурга.

При лапароскопии восстановительный период занимается более короткий срок, а пациента могут выписать уже через трое суток.

Первые сутки после операции пациент может вставать с постели только с разрешения лечащего врача. Показана диета – можно употреблять только жидкую и желеобразную пищу. В дальнейшем в рацион можно включать каши, рыбу, бульоны и кисломолочные продукты.

Около 3-х месяцев человеку запрещено поднимать тяжести.

Прогноз и осложнения

При проведении операции на стадии катарального аппендицита прогноз заболевания носит положительный характер. В случаях поздней диагностики возможно развитие абсцесса в брюшной полости, образования инфильтрата.

Опасными осложнениями аппендицита являются – перитонит и пилефлебит, которые представляют собой острые воспалительные процессы в области брюшины.

При наличии осложнений во время операции делают дренаж, а после удаления аппендикса показана антибиотикотерапия. Период восстановления может быть увеличен до месяца.

Если в случае перитонита человек не обращается за медицинской помощью, наблюдается общая интоксикация организма, которая может привести к летальному исходу.

Возможные осложнения после операции:

• Образование спаек;
• Расхождение швов раны;
• Послеоперационная грыжа.

В случае соблюдения всех рекомендаций лечащего врача осложнения после операции наблюдаются крайне редко. Период после операции должен быть направлен на восстановление сил организма . В это время противопоказаны тяжелые физические нагрузки, вредные продукты питания и частые стрессы.

Профилактика

Аппендицит может возникнуть у каждого человека, которому не был удален червеобразный отросток. Обезопасить себя от этого заболевания невозможно из-за неясных причин его возникновения. В целом, профилактические меры сводятся к:

• Правильному питанию;
• Недопущению частых запоров;
• Своевременному лечению воспалительных заболеваний;
• Противогельминтной терапии;
• Здоровому образу жизни.

При отсутствии проблем ЖКТ и нормальной моторике кишечника риск возникновения аппендицита очень низок. Люди, которые не имеют проблем воспалительного характера, а также сосудистых сбоев, редко страдают этим недугом.

Имея здоровый организм и ведя правильный образ жизни, можно снизить риск воспаления аппендикса , но так или иначе это заболевание все равно может проявиться.

Аппендицит – это серьезное заболевание, которое может стать причиной летального исхода . Своевременная диагностика, проведение операции и восстановительный период под наблюдением врача позволяют снизить риск развития осложнений и провести грамотное лечение аппендицита.

– это острая, реже хроническая форма воспаления придатка слепой кишки – аппендикса (червеобразного отростка). В зависимости от формы может протекать с болями в правой подвздошной области различной выраженности, нарушением пищеварения (тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов), повышенной температурой тела. При распознавании аппендицита опираются на положительные диагностические симптомы (Ситковского, Бартомье - Михельсона, Блюмберга - Щеткина), данные пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования, развернутого клинического анализа крови. Показано хирургическое вмешательство (аппендэктомия).

Общие сведения

Аппендицит является одной из наиболее распространенных патологий брюшной полости, на долю которой приходится 89,1% от общего количества госпитализаций в хирургический стационар. Аппендицит встречается у мужчин и женщин, может развиваться в любом возрасте; пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 30 лет. Воспаление червеобразного отростка выявляется примерно у 5 людей из 1000 в год. Лечение аппендицита занимаются специалисты в сфере абдоминальной хирургии .

Причины аппендицита

В возникновении заболевания, как правило, принимает участие полимикробная флора, представленная кишечной палочкой, стафилококками, энтерококками, стрептококками , анаэробами. В стенку аппендикса возбудители попадают энтерогенным путем, т. е. из его просвета.

Условия для развития аппендицита возникают при застое кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие его перегиба, наличия в просвете инородных тел, каловых камней, гиперплазии лимфоидной ткани. Механическая блокада просвета отростка приводит к повышению внутрипросветного давления, расстройству кровообращения в стенке аппендикса, что сопровождается снижением локального иммунитета, активизацией гноеродных бактерий и их внедрением в слизистую оболочку.

Более высокий риск развития аппендицита существует у беременных женщин, что связано с увеличением матки и смещением слепой кишки и червеобразного отростка. Кроме того, предрасполагающими факторами к развитию аппендицита у беременных могут служить запоры, перестройка иммунной системы, изменение кровоснабжения тазовых органов.

Патанатомия

Аппендикс – рудиментарный придаток слепой кишки, имеющий форму узкой вытянутой трубки, дистальный конец которой оканчивается слепо, проксимальный - сообщается с полостью слепой кишки посредством отверстия воронкообразной формы. Стенка червеобразного отростка представлена четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и серозным. Длина отростка составляет от 5 до 15 см, толщина – 7-10 мм. Аппендикс имеет собственную брыжейку, удерживающую его и обеспечивающую относительную подвижность отростка.

Функциональное назначение червеобразного отростка до конца неясно, однако доказано, что аппендикс выполняет секреторную, эндокринную, барьерную функции, а также принимает участие в поддержании микрофлоры кишечника и формировании иммунных реакций.

Классификация

Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов. В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит). Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое. Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной.

Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту . Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит . При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет.

Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита. К осложнениям острого (чаще флегмонозно-язвенного) аппендицита относится перфорация отростка, приводящая к разлитому или отграниченному перитониту (аппендикулярному абсцессу).

Свое своеобразие имеет клиника аппендицита у детей , пожилых людей, беременных, у пациентов с атипичной локализацией червеобразного отростка. У детей раннего возраста при остром аппендиците преобладает общая симптоматика, присущая многим детским инфекциям: фебрильная температура, диарея, многократная рвота. Ребенок становится малоактивным, капризным, вялым; при нарастании болевого синдрома может наблюдаться беспокойное поведение.

У пожилых пациентов клиника аппендицита обычно стерта. Заболевание нередко протекает ареактивно, даже при деструктивных формах аппендицита. Температура тела может не повышаться, боли в гипогастрии выражены незначительно, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины слабые, лейкоцитоз небольшой. У лиц старшего возраста, особенно при наличии пальпируемого инфильтрата в подвздошной области, необходима дифференциальная диагностика аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего требуется проведение колоноскопии или ирригоскопии .

Хронический аппендицит протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении. Для клиники аппендицита характерны симптомы нарушения пищеварения (упорные запоры или поносы), ощущения дискомфорта и тяжести в эпигастральной области. Температура тела в норме, клинические анализы мочи и крови без выраженных изменений. При глубокой пальпации ощущается болезненность в правых отделах живота.

Диагностика

При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании.

Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области) и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки).

В ходе осмотра хирурга проводится пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища. В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов. УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики , острого холецистита и панкреатита , осмотр на кресле , УЗИ органов малого таза. У детей аппендицит дифференцируют с ОРВИ , детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

В диагностике хронического аппендицита используются контрастные рентгенологические исследования - рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику, ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.

Лечение аппендицита

Общепринятой тактикой при остром воспалительном процессе является как можно более раннее хирургическое удаление червеобразного отростка. На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом , производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

По мнению хирургов, аппендэктомия при хроническом аппендиците показана, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

Прогноз и профилактика

При своевременной и технически грамотно проведенной операции по поводу аппендицита прогноз благоприятный. Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 недели. Осложнениями аппендэктомии может явиться образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, межкишечного абсцесса, абсцесса дугласова пространства, развитие спаечной непроходимости кишечника. Все эти состояния требуют экстренной повторной госпитализации. Причинами осложнений и летального исхода при аппендиците служат запоздалая госпитализация и несвоевременно выполненное оперативное вмешательство.

Воспаление червеобразного отростка - заболевание, о котором многие из нас знают лишь понаслышке. Среди симптомов, которые у всех на слуху - острая боль в области живота. Однако одной болью симптоматика заболевания не ограничивается. А в случаях, когда аппендицит возникает у пожилого человека, боли может практически не быть. Очень важно вовремя обратить внимание на другие у себя или у близкого человека и сразу же обратиться к врачу и оказать своевременную квалифицированную помощь. Аппендицит, диагностика которого включает ряд исследований, может привести к перитониту, который, в свою очередь, может быть причиной летального исхода.

Причины возникновения аппендицита

Врачи не могут дать точный ответ, почему у некоторых людей воспаляется аппендикс. Однако существует мнение, что толчком к развитию заболевания становятся проблемы с кишечником, каловые камни, глистные инвазии, запоры, беременность и аномалии развития отростка. Неправильное питание также может спровоцировать воспаление отростка Не зря в детстве нам говорили о том, что грязные семечки могут привести к операции по удалению аппендицита.

В любом случае уберечься от аппендицита невозможно. С грозным диагнозом в больницу попадают, как новорожденные младенцы, так пенсионеры и здоровые молодые люди. Аппендицит, диагностика которого заключается в дифференцировании заболевания от ряда других проблем со здоровьем, требует незамедлительного хирургического вмешательства.

Этапы развития аппендицита

Воспаление червеобразного отростка имеет свое начало и логическое завершение. Острый аппендицит, диагностика которого включает ряд мероприятий по выявлению проблемы и дифференциации заболевания, проходит несколько стадий, каждая из которых плавно переходит в последующую. Это:

• На этой стадии воспалительный процесс затрагивает только червеобразный отросток.
• Поверхностная стадия характеризуется прогрессирующим воспалением с первичным повреждением слизистой оболочки. В этот период в просвете отростка обнаруживаются лейкоциты и кровь.
• На флегмонозном этапе воспаляется весь аппендикс, включая наружную оболочку отростка.
• Флегмонозно-язвенная стадия характеризуется появлением язв на слизистой аппендикса.
• Последняя стадия - гангренозная, характеризующаяся омертвением стенок отростка и прорывом его содержимого в полость брюшины.

Учитывая, что с начала воспаления до стадии возникновения перитонита проходит всего двое-четверо суток, то обратиться к врачу, который применит все методы диагностики аппендицита, стоит при обнаружении первых же симптомов заболевания.

Общие симптомы острого аппендицита у взрослых

Как любое другое заболевание, воспаление отростка слепой кишки имеет свою симптоматику. Общие симптомы острого аппендицита зависят от стадии воспаления, расположения отростка и даже возраста пациента. На первом этапе развития острого аппендицита возникает тошнота, разовая или многократная рвота, которая, в отличие от пищевого отравления, не приносит никакого облегчения. Человек начинает жаловаться на сильную слабость и чувство недомогания, потерю аппетита и некоторые проблемы с дефекацией. Диагностика аппендицита у взрослых на этом этапе практически невозможна, так как подобные расстройства характерны для целого ряда острых и хронических заболеваний.

Следующая стадия - обложенный налетом язык, сначала влажный, позже сухой. Температура больного повышается до 38 градусов, причем ректальная выше температуры тела не на 1, а на несколько градусов. Тазовое расположение отростка приводит к возникновению жидкого стула; аппендикс, расположенный в непосредственной близости с мочевым пузырем, вызывает расстройства мочеиспускания. Потеря аппетита, в том числе анорексия, отмечается в 90 % случаев воспаления отростка слепой кишки. Если же пациент продолжает нормально есть, то, скорее всего, необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита, которая позволит обнаружить другое заболевание со схожей симптоматикой.

Местная симптоматика

Учитывая, что общие симптомы характерны для ряда других заболеваний, поставить точный диагноз в первые часы очень сложно. Однако через 4 часа к общим симптомам присоединяются местные, позволяющие дифференцировать воспаление червеобразного отростка и оказать необходимую врачебную помощь пациенту. Это:

• Ноющая тупая боль. Причем боль становится ощутимой до развития симптомов общего характера. Локализуется она либо по всему животу, либо в околопупочной или правой подвздошной области. При тазовом расположении отростка боли возникают над лоном, а в предпеченочном - в подреберье. Но чаще врачи сталкиваются с так называемым симптомом Кохера, когда болезненные ощущения за несколько часов из эпигастральной области перемещаются в правую подвздошную область.
• Постепенно боль прогрессирует и из ноющей становится острой, иногда отдавая в область половых органов, поясницу или правое бедро. Особенно ярко пациенты чувствуют неприятные ощущения во время движения или кашля. Нередко врачи просят пациента покашлять, чтобы точно определить характер и место локализации боли.
• Боль резко отступила? Это также один из симптомов заболевания, сообщающий об омертвении нервных клеток в отростке. Причем симптом по-настоящему грозный, предшествующий ухудшению состояния больного и перитониту.
• О перитоните свидетельствует и напряжение мышц брюшной стенки (в случае ретроцекального расположения отростка напрягаются мышцы поясницы). При прикосновении к животу мышцы рефлекторно сокращаются, демонстрируя, что воспаление дошло до висцеральной брюшины.
• Возникает гипертензия кожных покровов в правой подвздошной области.
• Мышцы правой половины живота словно отстают при дыхании, что говорит о мышечном напряжении.
• У худощавых больных незначительно смещается пупок в правую сторону.
• Диагностика аппендицита в домашних условиях включает пальпацию. Достаточно надавить на подвздошную область и резко оторвать кисть - боль сразу усилится.
• при аппендиците выявляет болезненность прямой кишки. Точнее, ее передней стенки.

Дополнительные методы диагностики в домашних условиях

Для выявления патологических рефлексов и дифференцирования заболевания используются и такие методы:

• Симптом Дюбуа - болезненные ощущения при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва.
• Симптом Московского - расширенный правый зрачок.
• Также существуют точки в области живота, нажатие на которые вызывает приступ боли при аппендиците. Но их точное расположение знает лишь врач, поэтому стоит дождаться приезда бригады скорой помощи.

Аппендицит у детей

Сложность в диагностировании аппендицита у детей заключается в том, что они в силу возраста не могут рассказать о своих ощущениях. При этом чем младше ребенок, тем стремительнее протекает заболевание. Практически все симптомы детского аппендицита общие, именно поэтому при любом из них необходимо обращаться к специалисту. Сначала ребенок меняет свое привычное поведение, перестает активно двигаться, становится вялым и апатичным. Позже появляются другие симптомы, позволяющие дифференцировать заболевание.

Новорожденные малыши отказываются от груди или бутылочки, родничок западает, язык становится сухим. Обязательно присутствует сильное напряжение в подвздошной правой области. Диагностика острого аппендицита у детей заключается и в наблюдении за положением ребенка. Обычно малыши лежат на правом боку с согнутыми коленями. Дети постарше могут сидеть, наклонившись вперед.

При пальпации врачом правой подвздошной области ребенок инстинктивно подтягивает к животу правую ногу и отталкивает руку доктора от себя. дошкольного и школьного возраста всегда включает вопрос «где именно болит?». Традиционно ребенок показывает на область пупка. С течением заболевания боль может перемещаться в область расположения воспалившегося отростка. Вялость, тошнота, рвота, запор, предшествующий возникновению боли, тахикардия и повышение температуры также являются симптомами воспаления червовидного отростка.

Острый аппендицит у будущих мам

Беременные не застрахованы от такого неприятного заболевания, как аппендицит. Диагностика осложняется тем, что общие симптомы, такие как боль в животе, тошнота и рвота, характерны для токсикоза на начальных стадиях беременности. С ростом матки определить развитие симптомов заболевания становится сложнее. Некоторые методы диагностики острого аппендицита во втором и третьем триместрах могут не дать результата. Например, не определяются симптомы раздражения брюшины, боли локализуются не в правой подвздошной области, а выше, пальпация неэффективна из-за прикрывающей отросток растущей матки. Из-за этого ноющую, тупую или схваткообразную боль могут принять за симптомы приближающего выкидыша.

Учитывая сложность в диагностике аппендицита у беременных, стоит немедленно лечь на стационарное обследование и сдать все необходимые анализы, позволяющие точно определить характер проблемы, не навредив при этом ни будущей маме, ни ее малышу. Подозрение на аппендицит? Дифференциальная диагностика поможет убедиться в правильности диагноза или опровергнуть его. Современная медицина позволяет удалять аппендикс во время беременности без вреда для здоровья. Главное условие успеха - своевременная диагностика и недопущение развития осложнений, таких как перитонит. К сожалению, в случае флегмонозного или гангренозного аппендицита требуется проведение кесарева сечения. Только после этого возможно удалить аппендикс, очистить брюшную полость и спасти женщину.

Аппендицит в пожилом возрасте

Аппендицит, возникающий у людей пожилого возраста, наиболее опасен. Связано это со стертостью практически всех симптомов заболевания. Болевой синдром слабо выражен, практически отсутствуют дизурические и диспептические расстройства, температура остается нормальной. Не отмечают у людей старшего возраста и характерные для приступов острого аппендицита тахикардию, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Из-за возрастной дряблости брюшной стенки не появляется и защитная реакция со стороны мышц живота. Именно поэтому пациенты старшего возраста должны как можно четче реагировать на любые изменения в своем состоянии. При малейших подозрениях на воспаление червеобразного отростка необходимо вызвать врача, который сможет провести полное обследование пациента.

Осложнения аппендицита

Острая форма заболевания может привести к разрушению аппендикса или его самопроизвольной ампутации. В этом случае гнойные массы переходят за пределы отростка, что приводит к локальному или разлитому воспалению брюшины. При флегмозной форме возможно развитие эмпиемы, гнойного поражения, перекидывающегося на брюшину, прямую кишку и соседние ткани. Это образует гнойные очаги, достигающие жировой клетчатки.

Не менее серьезными последствиями грозит тромбофлебит аппендикса, провоцирующий развитие септического тромбофлебита и ответвлений. Это приводит к закупорке вен печени и развитию гнойных специфических воспалений. Учитывая такие осложнения, к лечению аппендицита необходимо приступать немедленно, не откладывая "на завтра" и не надеясь на "авось пройдет".

Аппендицит хронический

Существует такое понятие, как хронический, а не острый аппендицит. Клиника, диагностика и лечение заболевания отличаются от картины острого воспаления червеобразного отростка. По сути хроническая форма - это последствие перенесенного острого воспаления. В аппендиксе происходят дистрофические и склеротические процессы, сопровождаемые деструкцией тканей. Воспаления возникают и заживают, образуя рубцы и спайки, возможно появление язв и инфильтратов. В отдельных случаях хронический аппендицит приводит к тому, что отросток преобразуется в кисту, прорыв которой не менее опасен, чем прорыв самого аппендикса. Стоит отметить, что хроническая форма - явление чрезвычайно редкое, наблюдаемое лишь в 1 из 100 случаев. Подозреваете у себя хронический аппендицит? Диагностика, лечение и последующая медикаментозная поддержка происходит в условиях стационара.

Диагностика

Диагностика аппендицита в домашних условиях должна быть максимально точной, так как ошибка и последующий прием медикаментов, например, от отравления, может привести к печальным последствиям. Это не только усложнит постановку диагноза, но и ухудшит состояние больного. Аппендицит, дифференциальная диагностика которого в некоторой степени возможна в домашних условиях, не терпит самолечения. До приезда врачей нельзя принимать никаких лекарств или прикладывать к больному месту грелку, стараясь унять неприятные ощущения. Такая "забота" о больном может привести к преждевременному перитониту и другим возможным осложнениям.

Вас забрали в больницу с предварительным диагнозом аппендицит? позволит дифференцировать заболевание и своевременно принять меры по избавлению от проблемы. Также при диагностике используют рентгенографию ирригоскопию. После хирургического вмешательства уточняется морфологическая форма заболевания и проводится

Лечение аппендицита

Традиционно от придатка слепой кишки избавляются при помощи хирургического вмешательства. Чаще всего применяют метод лапаротомической аппендэктомии, при котором воспаленный отросток удаляют через рассеченный участок брюшной стенки. При такой операции благодаря небольшим отверстиям практически не остается послеоперационных рубцов, а применение телескопической трубки позволяет сделать оперативное вмешательство максимально точным. Снижается длительность послеоперационного периода, минимизируется возможность появления спаек и развития хронической формы заболевания.

Антибактериальная терапия после операции назначается в случае наличия в малом тазу воспалительного выпота. При катаральной форме антибиотики не применяются. Своеобразный шрам, остающийся после операции, позволяет точно определить, что аппендикс удален, в случае попадания в больницу со схожими симптомами в обозримом будущем. Именно поэтому при проведении других операций в подвздошной области аппендикс всегда удаляют, даже если он не воспален, чтобы не дезориентировать другого специалиста. Аппендицит, диагностика и лечение которого должны проводиться в кратчайшие сроки - это «разовое» заболевание. Именно поэтому в случае повторных симптомов необходимо обратиться к специалистам, которые смогут определить заболевание с подобными симптомами.

Заболевание начинается среди полного здоровья, без всяких предвестников, чаще всего во второй половине дня или ночью. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области, распространяющиеся затем но всему животу, а через несколько часов локализующиеся в правой подвздошной области. Иногда боли носят схваткообразный характер. Возникновение болей при остром аппендиците в эпигастрии весьма типично и объясняется распространением болевых ощущений из червеобразного отростка по верхнему брыжеечному сплетению. Особенностью иннервации объясняется иррадиация болей по всему животу. Боли бывают умеренными, но иногда очень сильными или слабыми, мало беспокоящими больного. Интенсивность болевых ощущений не всегда соответствует выраженности процесса. Боли могут возникать сразу в правой подвздошной области и лишь потом иррадиировать в различные отделы живота. Понятно, что локализация и распространение болей связаны с положением отростка. Так, при ретроцекальном положении червеобразного отростка, соприкасающегося с мочеточником, боли могут иррадиировать в поясницу, в наружные половые органы и сопровождаться учащенным мочеиспусканием, иногда симулируя приступ почечной колики. Высокое положение червеобразного отростка может дать симптоматику холецистита с типичным распространением болей по ходу диафрагмального нерва.

При левостороннем положении слепой кишки и червеобразного отростка симптоматика острого аппендицита может быть справа.

Причем боли в правой подвздошной области при левостороннем аппендиците бывают в два раза чаще, чем в левой (Б. Н. Постников, 1952). Это объясняется сохранением сегментарной иннервации передней брюшной стенки, независимо от нарушения эмбрионального развития и положения органов.

У подавляющего большинства больных боли иррадиируют в правую ногу и нередко затрудняют ходьбу. Напрягающаяся при ходьбе пояснично-подвздошная мышца смещает слепую, кишку и усиливает болевые ощущения.

Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда повторной. Рвота не дает облегчения, что свойственно острому аппендициту. Неизменными спутниками острого аппендицита являются задержка стула, газов и вздутие живота. Очень редко и преимущественно у детей бывает жидкий стул.

Заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, на-рушением сна и повышением температуры. Температура повышается до 38-38,5° и почти никогда не достигает высоких цифр. Пульс учащается соответственно повышению температуры. Склонность к гипертермии при остром аппендиците обнаруживается у детей.

Если своевременно не прооперировать больного, то процесс прогрессирует, что проявляется нарастанием симптомов и изменением их характера. Боли постепенно нарастают в силе, распространяются по всему животу, становятся постоянными, а рвота - частой, изнуряющей, высыхает язык, живот приобретает доскообразиый характер, а затем резко вздувается, значительно учащается пульс (он не соответствует температуре). Черты лица у больного заострены, состояние быстро становится тяжелым. Приведенные симптомы характерны для разлитого перитонита.

При объективном исследовании можно найти немало симптомов, свидетельствующих о наличи острого аппендицита. Больной заходит в приемный покой или в кабинет к врачу, осторожно ступая на правую ногу и обеими руками придерживая правую половину живота. Лицо сосредоточено, на нем можно прочитать периоды усиления болей, совпадающие с резкими движениями и неосторожными изменениями положения тела. Если больному предложить лечь на кушетку, то он ложится медленно, осторожно укладываясь на правый бок, и подтягивает к животу колени. При этом можно услышать слабые стоны и легкие вскрикивания, вызываемые усилением болей при движении.

Общее состояние у больных острым аппендицитом бывает- удовлетворительным. Оно становится тяжелым в запущенных случаях, когда больного с деструктивными формами аппендицита доставляют спустя 24-48 часов от начала заболевания.

Следует отметить, что общее состояние и поведение больного, как и интенсивность болей, не всегда соответствуют выраженности и характеру воспалительного процесса в червеобразном отростке. К этому надо привыкнуть. Иногда у больного, сильно страдавшего от болей и представлявшегося довольно тяжелым, на операции обнаруживается катаральный аппендицит. Мне однажды пришлось оперировать студентку III курса мединститута, которая выглядела совершенно здоровой, пнула мяч около клиники, быстро вбежала по лестнице на второй этаж, а на операции у нее была обнаружена эмпиема червеобразного отростка. Симптоматика острого аппендицита была выражена умеренно.

Очень важно провести самое подробное, последовательное исследование больного. Необходимо еще раз напомнить, что исследование органов пищеварения (а при аппендиците страдают все органы пищеварения) надо начинать с ротовой полости, и лишь после этого можно приступить к исследованию живота и выполнять его по строгой схеме: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация, аускультация, симптомы, исследование через прямую кишку или через влагалище.

Перед исследованием органов пищеварения определяют общее состояние больного, измеряют температуру, считают пульс и число дыханий в минуту.

Язык обложен белым или сероватым налетом; сухость языка и зубов указывает на вовлечение в процесс брюшины. Надо непременно получить ясное представление о состоянии у больного зубов, зева и слизистой ротовой полости. Это необходимо не столько для диагностики, сколько для получения представления об общем состоянии больного и возможного выявления других заболеваний.

Во многих учебниках и руководствах объективное исследование живота начинают описывать с пальпации. Это неверно. Лишь последовательное его выполнение может дать исчерпывающие сведения о состоянии живота.

При осмотре обнаруживается уплощение правой половины живота и отставание ее в дыхании. На остальном протяжении живот умеренно вздут. Активные движения (покашливание, натуживание, поднимание головы и плечевого пояса без помощи рук) сопровождаются болевой реакцией в правой подвздошной области. Иногда эта реакция столь выражена, что больные не. могут выполнять активные движения. При покашливании они вскрикивают и хватаются руками за брюшную стенку. Изучение активных движений дает врачу возможность определить (еще не дотрагиваясь до больного) локализацию патологического процесса и выраженность болевой реакции. Резкая болезненность в животе при покашливании диктует врачу особую осторожность перкуссии и пальпации.

Перкуссию выполняют начиная с отдаленных от правой подвздошной области участков брюшной стенки по принятым правилам.

При остром аппендиците отмечается перкуторная болезненность в области слепой кишки, а при наличии выпота или инфильтрата - притупление. Поверхностную пальпацию начинают обеими руками, определяя болезненность и выраженность напряжения мышц. Эти симптомы обнаруживаются в правой подвздошной области. Если перкуссия показала притупление, то при пальпации надо ответить на вопрос, чем она обусловлена: выпотом или инфильтратом. В последнем случае пальпируется плотное неподвижное образование. Глубокую пальпацию выполнять не следует, ибо она вызывает резкую болезненность и трудно выполнима из-за напряжения мышц, усиливающегося даже при легком дотрагивании до брюшной стенки. При перкуссии и пальпации следует определить участок наибольшей болезненности.

Аускультация показывает некоторое ослабление кишечных шумов и исчезновение их при перитоните. Этот грозный симптом (тишина при аускультации) старые авторы называли «гробовой тишиной».

После завершения общего исследования живота можно приступить к проведению специальных методов исследования - проверке симптомов, свойственных острому аппендициту.

Описано более 100 симптомов острого аппендицита. Знание всех этих симптомов вредно.

Большинство из них не имеет никакого значения и лишь запутывает мышление врача и задерживает время окончательного вывода о диагнозе и лечении. Некоторые симптомы предусматривают постукивание тазом больного о твердый стол, постукивание кулаком по XII ребру, введение в паховый канал кончика пальца, четырехкратное надавливание пальцем на пупок, разделенный на четыре (?) квадрата, проверка симптома раздражения брюшины в области треугольника Петита и т. д. Описываемые болевые точки Мак-Бурнея, Кюммеля и Ланца никакого значения в диагностике аппендицита не имеют. Если бы кому-нибудь из хирургов вздумалось проверить у больного все симптомы острого аппендицита, то ничего хорошего бы из этого не вышло: больной или сбежал бы от такого доктора, или к концу исследования получил более тяжелую форму аппендицита. Вполне достаточно провести проверку семи симптомов:

1) Щеткина - Блюмберга,
2) Воскресенского (скольжения),
3) Образцова,
4)Ситниковского,
5) Бартомье - Михельсоиа,
6) Ровзинга
7) Иванова.

Острому аппендициту свойственны лишь три симптома:

Щеткина - Блюмберга, Воскресенского и Иванова, Все другие симптомы могут быть и при хроническом аппендиците.

Симптом Щеткина - Блюмберга заключается в том, что при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих переднюю брюшную стенку, возникает болезненность. Этот симптом надо проверять очень осторожно, и вначале в левой подвздошной области. Надавливают кончиками пальцев правой руки брюшную стенку, смещая ее в глубину живота и (не очень резко, но быстро) отнимают руку от живота. При вовлечении в процесс брюшины в этот момент больной ощущает появление или усиление болезненности. Острый аппендицит, сопровождающийся перитонитом, может дать положительный симптом Щеткина - Блюмберга и в левой подвздошной области. Затем симптом проверяют в левом и правом подреберьях и в последнюю очередь - в правой подвздошной области. Если при осторожном отнятии руки болезненности нет, тогда повторяют проверку симптома и отнимают руку более энергично. Естественно, что симптом Щеткина - Блюмберга будет положительным при любом воспалительном-процессе в брюшной полости.

Симптом «скольжения» характерен только для острого аппендицита. Он открыт и описан в 1940 году В. М. Воскресенским. Механизм его действия, как показали эксперименты, связан с возникновением обратного тока крови по верхней брыжеечной вене. Симптом Воскресенского проверяют следующим образом: левой рукой натягивают рубаху и фиксируют ее на лобке.

Кончиками пальцев правой кисти слегка надавливают на брюшную стенку в области мечевидного отростка и во время выдоха проводят быстрое равномерное скользящее движение отсюда (а не от реберной дуги, как пишут в некоторых книгах, авторы которых поэтому дают неверную трактовку симптома) по направлению правой подвздошной области, где руку задерживают, не отрывая ее от брюшной стенки (дабы не получить симптом Щеткина - Блюмберга). Для сравнения аналогичное движение делают по направлению левой подвздошной области. Симптом Воскресенского особенно ценен в начальной стадии аппендицита, когда брюшина еще не вовлечена в процесс и симптом Щеткина - Блюмберга отсутствует. Симптом скольжения у мужчин бывает положительным в 100%, а у женщин - в 97%. В 3% случаев у женщин он дает неверные сведения при общем кровоснабжении червеобразного отростка и правых придатков матки.

Острый аппендицит сопровождается напряжением мышц правой половины живота, что сокращает расстояние между пупком и правой верхней передней остью подвздошной кости. Этот признак носит название симптома Иванова.

Симптом Образцова связан с усилением болезненности во время пальпации слепой кишки при напряжении пояснично-подвздошной мышцы. При положении больного на спине нащупывают наиболее болезненное место в правой подвздошной области и в этом положении фиксируют кончики пальцев. Больного просят поднять выпрямленную правую ногу до угла в 30°. При этом болезненность усиливается. Опускание ноги сопровождается уменьшением болезненности. Симптом Образцова особенно ценен при ретроцекальном положении червеобразного отростка.

Симптом Ситковского считают положительным в том случае, когда при положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Механизм этого симптома связан с перемещением слепой кишки, червеобразного отростка и натяжением его- брыжейки. У многих больных при пальпации на левом боку болезненность усиливается. Этот симптом носит имя Бартомье - Михельсона.

Симптом Ровзинга связан, с появлением болезненности в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области, причем во время толчков, производимых правой кистью, кончиками пальцев левой руки пытаются придавить сигмовидную кишку к задней стенке живота. Большинство хирургов, так же как и автор симптома, объясняют механизм болезненности перемещением содержимого толстой кишки (каловых масс и газов) в обратном направлении.

Такая трактовка симптома Ровзинга ошибочна. Возникновение болезненности связано с простым сотрясением брюшной стенки и внутренних органов. Реагируют болезненностью пораженные воспалением органы. Перемещение газов и кала в обратном направлении, так же как и возможность передавливания через брюшную стенку сигмовидной кишки, весьма сомнительно.

Выраженность симптомов Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомье - Михельсона и Ровзинга надо оценивать по четырехзначной системе: отрицательный, слабо положительный, положительный и резко положительный. Симптом Иванова лучше определять с указанием разницы расстояния в сантиметрах или миллиметрах.

Осмотр каждого больного надо заканчивать пальцевым исследованием через прямую кишку у мужчин и детей и через влагалище у женщин. Об этих методах исследования забывать нельзя. Они помогут распознать тазовое положение червеобразного отростка, тазовые инфильтраты и разрешат некоторые вопросы дифференциальной диагностики острого аппендицита с патологией внутренних половых органов у женщин.

Непременным условием в диагностике острого аппендицита является исследование мочи и крови. Лейкоцитоз и сдвиг формулы белой крови влево дополняют представление о характере процесса, а изменения в моче могут указать на патологию со стороны мочевой системы. Однако даже при деструктивных формах аппендицита изменения в крови могут быть минимальными, а патологические примеси в моче явиться, результатом острого аппендицита. Поэтому лабораторные методы исследования нельзя рассматривать как ведущие в решении вопроса о диагнозе и операции.

Диагностика острого аппендицита у большинства больных не представляет труда. Надо лишь помнить о необходимости использования для распознавания острого аппендицита всех данных, которые мы получаем при исследовании больного: от жалоб до локального статуса и дополнительных методов исследования. Однако нередко дифференциальная диагностика острого аппендицита бывает трудной, особенно у женщин. Г. Мондор писал: «Хороший клиницист должен уметь распознавать под самыми слабо выраженными признаками опасность со стороны брюшины, локализовать место поражения и дать ему правильное название». Это верно, но не всегда выполнимо. Более, верным надо считать следующее правило: в трудных для постановки диагноза случаях, но при наличии катастрофы в животе не всегда следует добиваться точного распознавания причины этой катастрофы - надо вскрывать брюшную полость и в момент оказания помощи разрешить вопрос о причине перитонита.

Еще раз следует подчеркнуть, что не всегда патологоанатомические изменения соответствуют выраженности (остроте) клинической картины острого аппендицита. В этом его коварство. Однако наиболее тяжелая клиника с выраженными болевыми симптомами, резким напряжением мышц и отчетливыми симптомами острого аппендицита чаще всего сопровождает деструктивные формы. Надо твердо знать, что независимо от формы острого аппендицита - это внезапно возникший патологический процесс в брюшной полости, представляющий реальную опасность жизни больного. Иными словами, Острый аппендицит - катастрофа, которую следует немедленно устранить.

Дифференциальная диагностика основывается на глубоком и исчерпывающем знании всех особенностей клинического течения острого аппендицита и хорошей осведомленности о заболеваниях, которые могут симулировать острый аппендицит. Полностью изложить дифференциальную диагностику острого аппендицита и оградить читателя от диагностических ошибок невозможно - слишком многолика клиническая картина этого заболевания. Конечно, у большинства больных дифференциальная диагностика не вызывает большой трудности. Диагностические ошибки составляют от 3 до 8%. Правда, некоторые авторы (В.М. Удод, П.К. Андрунь, 1968; Н.В. Мун и соавт., 1972) ошибочную диагностику исчисляют 14,3-67,2%. Думается, что эти сведения не точны. В трудных случаях, как уже было указано выше, надо решать вопрос не о диагнозе, а о тактике: нуждается ли больной при данной непонятной клинической картине в экстренной операции или его состояние позволяет продолжить наблюдение и углубить исследование. Поэтому ограничимся лишь основными замечаниями и несколько подробнее остановимся на дифференциальной диагностике острого аппендицита у женщин, у которых ошибки в диагностике встречаются чаще.

Хорошее знакомство со всеми особенностями острого аппендицита показывает, что это заболевание может симулировать любую болезнь органов, локализующиеся в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, и, наоборот, болезнь любого из этих органов может дать клиническую картину, похожую на острый аппендицит. Вот из этого немудреного положения и надо исходить при дифференциальной диагностике «хитрого короля» хирургической патологии.

Следовательно, острый аппендицит надо дифференцировать с «пищевыми токсикоинфекциями», «тифопаратифозной инфекцией», «свинцовой коликой», плевропневмонией, плевритом, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнениями, различными формами холецистита, холангитом, острым панкреатитом, почечной коликой и острым пиелонефритом, камнем почки и мочеточника, паранефритом, циститом, опухолью и туберкулезом слепой кишки, непроходимостью кишечника и многими острыми и хроническими заболеваниями внутренних половых органов у женщин.

По данным А. И. Копылова (1969), в инфекционное отделение больницы им. С.П. Боткина за 5 лет с диагнозом «пищевая токсикоипфекция» и «тифопаратифозная инфекция» поступило 300 больных с острым аппендицитом, причем лишь у 39,2% из них червеобразный отросток имел атипичное положение. А.И. Копылов приходит к выводу, что ретроцекальное и тазовое положение отростка при остром аппендиците могут симулировать инфекционное заболевание. В. И. Колесов (1972) смотрит весьма оптимистично на дифференциальную диагностику острого аппендицита с острым гастритом, с пищевыми интоксикациями и кишечными инфекционными заболеваниями. С этим мнением надо согласиться. Решающую роль играют данные анамнеза, специальные приемы исследования (симптомы аппендицита) и показатели общего анализа крови (при надобности следует углубить лабораторное исследование).

«Свинцовая колика» распознается на основе данных анамнеза, признаков хронической интоксикации, изменений со стороны мочи, неприятного запаха изо рта и т. д.

Дифференциальная диагностика со всеми другими заболеваниями проводится по принципу сравнения общих и не свойственных дифференцируемым заболеваниям проявлений при непременном учете всей информации - от жалоб до лабораторных и рентгеновских методов исследования. При этом надо иметь в виду, что острый перфоративный аппендицит при высоком положении слепой кишки и червеобразного отростка может дать клинику прободной язвы желудка; камень мочеточника, задержавшийся в правой подвздошной области и вызвавший реакцию брюшины, даст положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Образцова, Ситковского и некоторые другие, так же как выявленное значительное повышение уровня амилазы крови и мочи не исключает острого аппендицита, ибо последний может вызвать реактивный панкреатит и т. д.

Надо быть широко осведомленным врачом, чтобы рассчитывать на тонкую и точную диагностику острого аппендицита при атипичном течении. Но это не должно вызывать мрачного настроения у молодых хирургов - у большинства больных диагноз поставить нетрудно. Приемами тонкой диагностики при желании и настойчивой работе можно овладеть, и тогда какое огромное удовлетворение получит доктор, распознав заболевание при запутанной клинической картине и выполнив своевременную операцию!

«В такие дни - пускай недолго! -
Считаешь, что по мере сил,
Хотя бы часть большого долга Земле и людям возвратил.
И - право - радостно на едете,
Когда твой первый сбор хорош:
Так верится в минуты эти,
Что не напрасно ты живешь!».

(Д. К у г у л ь т и н о в).

В связи с тем, что у женщин острый аппендицит встречается чаще и при этом допускается много ошибок, особенно при дифференциальной диагностике с болезнями внутренней половой сферы, остановимся на этом вопросе подробнее.

Все авторы указывают на чрезвычайную трудность дифференциальной диагностики острого аппендицита у женщин, особенно в тех случаях, когда патологический процесс в половой сфере не сопровождается большими анатомическими изменениями.

Затруднения с диагностикой острого аппендицита у женщин затягивают время оперативного вмешательства и являются основой последующих осложнений.

В литературе описано много повторных вмешательств по поводу внутреннего кровотечения из придатков матки после непоказанной аппендэктомии, во время которой не была распознана причина заболевания. Наиболее демонстративным в этом отношении является наблюдение В.Р. Брайцева (1946), который больной сделал аппендэктомию (при неизмененном червеобразном отростке), а через 15 дней обнаружил у нее картину прервавшейся внематочной беременности, потребовавшей повторного вмешательства.

Можно полностью согласиться с трудностью дифференциальной диагностики острого аппендицита с патологией внутренних половых органов у женщин. Однако анализ клинических наблюдений, накопленных при постоянной работе по неотложной хирургии, приводит к выводу о том, что у подавляющего большинства больных имеются реальные возможности к четкой локализации патологического процесса. И только у небольшого количества больных точная дооперационная диагностика фактически невозможна. Речь идет о больных с одновременным поражением острым патологическим процессом червеобразного отростка и придатков матки.

Было изучено 56 историй болезни (1952-1964) женщин, у которых при наличии «острого живота» были обнаружены патологические процессы в половой сфере. Наибольшее количество больных было в возрасте от 15 до 30 лет, что вполне соответствует литературным данным о преимущественном страдании апоплексией яичников, внематочной беременностью и воспалительными процессами женщин молодого возраста.

Из 56 больных у 22 была распознана апоплексия яичника, у 13 - внематочная беременность, у 18 - воспаление придатков матки и пельвиоперитонит, у 2 - начинающийся аборт и у одной - перекрут дермоидной кисты. Все больные были доставлены машиной скорой помощи. Направившее лечебное учреждение (преимущественно врачи скорой помощи) 49 больным поставили диагноз «острый аппендицит», троим - «хронический аппендицит», троим - «непроходимость кишечника» и одной больной - «почечная колика». Только у двух больных в направлении было записано подозрение на внематочную беременность и острое воспаление матки. При исследовании больных дежурным врачом в клинике диагноз острого аппендицита был оставлен у 36 больных, у 13 - распознаны острые заболевания внутренних половых органов, а у остальных - поставлены диагнозы других заболеваний внутренних половых органов, которыми дежурные врачи пытались объяснить клинику страдания доставленных больных.

При исследовании в клинике заболевание было распознано правильно у 13 больных, что нельзя признать удовлетворительным.

У остальных 43 больных в процессе наблюдения диагнозы менялись. У некоторых из них при отсутствии показаний к неотложному вмешательству (начинающийся аборт, воспаление придатков) окончательный диагноз ставился совместно с гинекологом. Часть больных оперировалась с предположительным, диагнозом при наличии отчетливой картины неблагополучия в животе. Основная же масса больных оперирована с диагнозом острого аппендицита. Рассмотрим диагностические ошибки по нозологическим единицам.

Внематочная беременность. Клиническая картина внематочной беременности, особенно прерванной и со значительным кровотечением в брюшную полость, довольно отчетлива и складывается из внезапно появляющихся болей внизу живота, часто иррадиирующих в надплечье и в лопатку, головокружения, обморочного состояния, тошноты (иногда рвоты) и других симптомов внутреннего кровотечения. У больных отмечается задержка или нарушение течения месячных, притупление в отлогих местах живота, наибольшая болезненность над пупартовой связкой, некоторая синюшность наружных половых органов, кровянистые выделения из влагалища, размягчение матки, сглаженность заднего свода и увеличение придатков матки. Больные с внематочной беременностью ведут себя беспокойно, пытаются менять положение. У них бывает иногда положительный симптом «Ваньки-встаньки»: больная занимает вынужденное сидячее положение, попытка уложить ее на спину не удается, больная быстро садится. Большое значение в распознавании внематочной беременности имеет отсутствие резкого напряжения мышц при выраженной болезненности и положительном симптоме Щеткина - Блюмберга. Рекомендуемая некоторыми авторами пункция заднего свода влагалища далеко не всегда способствует верной диагностике.

Значительно большие трудности представляет распознавание прервавшейся внематочной беременности с небольшим кровотечением в брюшную полость или кровоизлиянием только в полость трубы. Тогда многие приведенные выше симптомы вырисовываются слабее или вовсе отсутствуют. У этих больных особенно тщательно надо расшифровать все полученные сведения.

Непреодолимые затруднения при распознавании внематочной беременности встречаются редко. Причиной диагностических ошибок являются: недостаточно полно собранный анамнез, забвение возможности гинекологического страдания у женщин, доставленных в хирургические стационары, неполное и невнимательное объективное исследование больной, недоучет лабораторных данных (очень редко) и отсутствие вдумчивого сопоставления всех полученных сведений.

Из 13 наших больных с внематочной беременностью только 9 были консультированы с гинекологом. Четверо больных не были консультированы с гинекологом - хирурги не сомневались в диагнозе острого аппендицита. Однако анализ историй болезни показывает, что были определенные указания на неблагополучие со стороны половой сферы.

У некоторых больных при поступлении не был изучен гинекологический анамнез, не отмечено общее состояние и активность, что имеет большое значение в диагностике. Так, у больной Б, доставленной в клинику с диагнозом «острый аппендицит», в истории болезни нет указаний о месячных, не учтены не характерные для аппендицита симптомы (слабость, головокружение) и неправильно расценена болезненность заднего свода. Это сочетание недоучета отдельных данных анамнеза и объективного исследования увело врача от настороженности в отношении неблагополучия со стороны половой сферы, вследствие чего он во время операции неожиданно встретился с внематочной беременностью. С гинекологом больная не была консультирована.

Несоответствие общего состояния больной с выводом о заболевании (при не характерном для аппендицита анамнезе) указывает на необходимость консультации гинеколога. Так, больную Д., у которой в начале заболевания было обморочное состояние, а при поступлении отмечалась бледность кожи и слизистых, не исследовали через влагалище и в тяжелом состоянии при нормальной температуре, мягком, слегка болезненном животе с диагнозом «флегмонозный аппендицит» срочно взяли в операционную и, конечно, нашли не аппендицит, а прервавшуюся внематочную беременность. Поводом к распознаванию «флегмонозного аппендицита» явилось тяжелое состояние больной. Все другие данные не были учтены.

Не всегда внематочная беременность распознается у больных, консультированных гинекологами, о чем убедительно говорят данные В. И. Колесова (1959, 1972). Следует отметить, что ошибки в этих случаях не часто связаны с трудностью диагностики.

Больная Ш., 32 лет, доставлена в клинику 2/Х-1958 г. машиной скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на сильные постоянные боли в правой половине живота, иррадиирующие в поясницу, слабость и тошноту. Заболела внезапно три часа назад, когда появились сильные нарастающие боли в животе, а затем слабость и тошнота.

Месячные с 14 лет, идут через 30-35 дней. Было четыре беременности, из которых одна закончилась родами и три - абортами. Последние месячные были 23/VIII.

Объективное исследование при общем удовлетворительном состоянии показало значительную болезненность в правой подвздошной области и положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и Воскресенского. Данные осмотра живота, проверка активных движений, перкуссии и аускультации живота не приведены. Не отмечено также состояние языка и мышц живота (напряжение).

Вызванный на консультацию гинеколог записал: «Матку и придатки из- за сильных болей в правой подвздошной области определить не удается. Своды свободны, выделения из влагалища скудные, светло-бурые». При лабораторном исследовании обнаружено 67% гемоглобина, нормальное количество лейкоцитов и ускоренная РОЭ (23).

Был поставлен диагноз «острый аппендицит», и больной сделана операция, показавшая наличие внематочной беременности.

Совершенно очевидно, что о наличии внематочной беременности можно было сделать вывод еще до операции: внезапное начало, слабость, задержка месячных, светло-бурые выделения из влагалища, понижение количества гемоглобина, ускоренная РОЭ, нормальное количество лейкоцитов в крови, резкая болезненность при влагалищном исследовании (крик Дугласа). Все эти данные совершенно не соответствовали острому аппендициту, который у данной больной был поставлен только на основании неполного исследования живота и некоторых симптомов аппендицита, которые могут быть положительными при любой катастрофе в животе, вызвавшей раздражение брюшины. Так, В. М. Воскресенский указывает, что симптом скольжения при появлении признаков перитонита теряет свое значение. Врачи не обратили внимания на несоответствие общего удовлетворительного состояния больной резко выраженным симптомам раздражения брюшины.

Причиной ошибочного диагноза может быть неправильная оценка болезненности придатков матки при влагалищном исследовании.

У больной М., 28 лет, дежурный хирург заподозрил внематочную беременность и вызвал на консультацию гинеколога.

Последний осмотрел больную только бимануально и сделал заключение, что «правые придатки не пальпируются из-за резкой болезненности, существующей за счет илеоцекального угла». На операции - внематочная беременность.

Мы пришли к определенному выводу, что у всех наших 13 больных с внематочной беременностью были основания к правильному распознаванию заболевания еще до операции.

Апоплексия яичника. Кровотечения из яичника могут быть связаны с разрывами Граафова пузырька, желтого тела или разрыва сосудов интерстициальной ткани без связи с Граафовым пузырьком и желтым телом (истинная апоплексия). Чаще всего кровотечения из яичников бывают у девушек и женщин цветущего возраста (до 30-35 лет). Разрывам яичника способствуют многие факторы: неправильное положение матки, сдавление яичника спайками или опухолями матки, интенсивная половая жизнь и половые эксцессы, половые сношения в период месячных, горячие и холодные спринцевания влагалища, маточные вливания, подъем тяжести, удары в живот, запоры, верховая езда и многие другие причины, нарушающие нормальное кровообращение и создающие застой в сосудах малого таза. По мнению В. М. Воскресенского (1949), определенную роль в возникновении яичниковых кровотечений играет авитаминоз С, чем объясняются более частые кровотечения в весеннее время. Возникновению разрывов яичников способствуют и их кистозные перерождения. На состояние ткани и сосудов яичника оказывают влияние воспаления, развивающиеся как в яичнике, так и в близлежащих органах.

Большое значение в генезе апоплексии яичника придается острому и хроническому аппендициту. На это обстоятельство указывают многие авторы: Е. М. Палема (1930), Ф. Г. Раппопорт (1932), М. С. Цирульников (1957), А. А. Васильев (1962), Dieter (1927), Strauch (1927), Hermann (1927), Gross (1927) и др. А. А. Васильев отмечает, что из 254 наблюдавшихся им больных у 45,2% больных апоплексия яичника сочетается с острым и хроническим аппендицитом.

Давно существует мнение о том, что чаще всего разрывы яичника бывают в предменструальном периоде (А. А. Крылов, 1930; Е. М. Палема, Б. И. Иванов, 1936; М. С. Цирульников, Н. И. Блинов, 1962). Однако некоторые авторы (Ф. Г. Раппопорт, Е. Г. Баздырев, 1937) не поддерживают этого мнения. В генезе кровотечения из яичника может играть роль оперативное вмешательство, что убедительно показал в своей работе А.А. Крылов. Автор не рекомендует оперировать больных в предменструальном периоде. Ф. Г. Раппопорт и М. С. Цирульников указывают на значение дисфункции яичника и нервновегетативных влияний в возникновении апоплексии яичника. Значение роли нейроэндокринных нарушений в генезе апоплексии яичников подтверждает на большом клиническом материале К. И. Успенская (1962).

Клиническая картина при кровотечении из яичника зависит прежде всего от массивности кровотечения и выраженности патологоанатомических изменений в яичнике. А. М. Рац (1955) рекомендует различать две формы разрывов яичника: болевую и анемическую. М. С. Цирульников считает целесообразным выделение третьей формы - смешанной.

Ф. Г. Раппопорт справедливо пишет, что при обильном кровотечении появляется клиническая картина внематочной беременности, а при малом кровотечении - острого аппендицита. Апоплексия яичника до операции распознается только у единичных больных (Ф. Г. Раппопорт, А. М. Рац, А. А. Крылов, Е. Г. Баздырев, В. М. Воскресенский, В. И. Колесов, Н. И. Успенская н другие).

В.И. Колесов сообщает о правильном распознавании апоплексии яичника у четырех больных среди 29. По данным Н. И. Успенской, в институте Н. В. Склифосовского из 322 больных апоплексией яичника диагноз до операции был поставлен только у 12 больных (4%).

У наших 22 больных до операции заболевание было распознано два раза. Еще у двух больных до операции мы предполагали воспаление придатков матки. Все остальные больные оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Единичные больные оперированы с диагнозом «внематочная беременность».

Анализ наших наблюдений показывает, что у большинства больных еще до операции можно было заподозрить изменения со стороны половых органов. Достаточно указать на то, что 13 больных не было консультировано с гинекологом, а 11 - даже не исследованы через влагалище. Это определенно указывает на нарушение объема и плана исследования женщин, поступающих в хирургический стационар с диагнозом «острый аппендицит».

Ошибки при распознавании разрывов яичника носят примерно такой же характер, как и при распознавании внематочной беременности.

Большой интерес представляет история болезни больной М., 21 года, принятой в клинику с диагнозом «киста левого яичника и подозрение на внематочную беременность».

Больная доставлена в хирургическое отделение в 17 часов 26/1-1952 года. В течение последних двух недель ее беспокоили боли в пояснице и выделения белого цвета из влагалища. Около часа назад внезапно появились сильные боли внизу живота, больше справа, ощущение тошноты, слабость. Больная ходит несколько согнувшись, стонет, в постели периодически меняет положение тела. Температура - 37°. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, до 84 ударов в одну минуту. Язык чистый, слегка суховат. Живот правильной формы, низ - отстает в дыхании. При пальпации - резкая болезненность над обеими пупартовыми связками и над лоном (больше справа). В илеоцекальной области болезненность небольшая. Симптомы Образцова и Ровзиыга отрицательные, симптом Щеткина положительный в правой подвздошной области, причем резче он выражен в нижних ее отделах. Здесь же при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука. Исследование через влагалище резко болезненно, положительный симптом Промптова. Матка безболезненна, подтянута сзади и вправо. Несколько сглажен и резко болезнен правый свод. В области левою свода пальпируется подвижное болезненное образование, диаметром до 5 см.

Приведенная картина убедительно свидетельствовала о нарушениях со стороны половой сферы и указывала на необходимость консультации гинеколога. Однако гинеколог, осмотревший больную, заподозрил нормальную беременность (5-6 недель), кисту левого яичника и рекомендовал больной амбулаторное наблюдение.

Дежурный хирург, видя признаки раздражения брюшины, все же госпитализировал больную с диагнозом «внематочная беременность»: «О внематочной беременности можно думать на основании задержки месячных, болей в пояснице, резкой болезненности и сглаженности- правого свода, беспокойного поведения больной». После трехчасового наблюдения больная была про-оперирована - обнаружена апоплексия правого яичника.

Тщательное, последовательное исследование больной дало возможность дежурному хирургу сделать правильный вывод о наличии патологии внутренних половых органов, и только недоучет некоторых анамнестических данных не позволил точно распознать характер Патологического процесса.

У некоторых больных недостаточно учтены общее состояние и распространение болей по всему животу с необычной для аппендицита иррадиацией. Примером может служить больная Н., 29 лет, у которой при отсутствии характерного для аппендицита анамнеза боли распространялись по всему животу, иррадиировали в поясницу и в задний проход, и при общем удовлетворительном состоянии был отчетливо выражен симптом Щеткина - Блюмберга. Все эти данные не были учтены, и больную оперировали с диагнозом «острый аппендицит». Во время операции обнаружен разрыв яичника, связанный с кавернозной гемангиомой.

Значительно усложняет дооперационную диагностику, а порою делает ее невозможной, одновременное наличие острого или хронического аппендицита и апоплексии яичника. У нас были три такие больные. Все больные оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Правда, у одной из них высказывалось предположение об одновременном кровотечении из яичника, что нашло подтверждение на операции. У таких больных не исключено взаимное влияние одного процесса на другой: обострение аппендицита может повлечь за собой апоплексию яичника, а кровотечение из яичника, связанное с нарушением кровообращения в малом тазу, может явиться толчком к обострению аппендицита.

Затрудняет распознавание умеренного внутреннего кровотечения, связанного с внематочной беременностью или апоплексией яичника, присоединившийся воспалительный процесс, который своими более яркими проявлениями ведет рассуждение врача по другому пути. У таких больных обычно ставится диагноз пельвиоперитонита.

Примером может служить больная И., 26 лет. Больная доставлена в клинику машиной скорой помощи в 22 часа 55 минут 10/IX-1963 г. с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на сильные боли в правом подреберье, отдающие в надключичную область, и внизу живота, затрудненное дыхание. Заболела внезапно в 18 часов того же дня, когда через 40-60 минут после ужина вырвала съеденной пищей. В 20 часов появились приступообразные сильные боли в правом подреберье. Вскоре боли усилились, стали иррадиировать в ключицу, и больная почувствовала затруднение при дыхании. Ухудшение состояния вынудило вызвать скорую помощь.

Дежурный врач обнаружил у больной повышенную температуру, прерывистое дыхание, наибольшую болезненность в правом подреберье с выраженным симптомом Щеткина - Блюмберга, положительные симптомы Ортнера и Георгиевского. Кровяное давление было нормальным, а пульс соответствовал температуре. Эти данные позволили дежурному врачу поставить диагноз острого холецистита и лечить больную консервативно.

Состояние больной к утру не улучшилось. Жалобы оставались прежними. Мне показали больную около 12 часов 11/IX. Она лежала на спине, глаза блестящие, щеки гиперемированы, температура 39° с соответствующим пульсом. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезнен при пальпации. Отмечается отчетливо выраженная перкуторная болезненность, умеренное напряжение мышц и резко выраженный симптом Щеткина - Блюмберга на всем протяжений живота.

Наибольшая болезненность - внизу живота. При аускультации установлено,; что кишечные шумы, сохранены, но ослаблены. При таких явлениях со стороны живота больная находилась в удовлетворительном состоянии, могла встать и даже ходить.

Все приведённое дало основание диагностировать перитонит гинекологического происхождения и ставить вопрос о немедленном оперативном вмешательстве. Резкая болезненность при влагалищном исследовании, заполненные своды и консультация гинеколога подтверждали наш вывод. Однако на операции был обнаружен разрыв левого кистозно измененного яичника с начинающимся перитонитом. Яичник был размером 6X6X5 см. Он рассечен по верхнему полюсу, освобожден от кист и ушит.

Внимательное ретроспективное изучение истории болезни показывает, что мы не учли внезапное начало болезни, схваткообразные боли и иррадиа^ цию их в надплечье, затруднение дыхания, указывающие на кровотечение в брюшную полость.

В последующем клиническая картина изменилась в связи с развитием воспалительного процесса.

Воспаление придатков маткии пельвио,перитониты. Больные воспалением придатков матки и пельвиоперитонитами часто поступают в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». Это обусловливает необходимость подробного знакомства хирургов с воспалительными процессами внутренних половых органов. При дифференциальной диагностике надо учитывать анамнестические данные (ранее перенесенные воспаления придатков и матки, аборты) и особенно внимательно относиться к сопоставлению объективного исследования живота, половых органов и общего состояния больных. В первые годы работы я нашел подтверждение имеющимся в литературе сведениям (М. М. Виккер, 1946; В. М. Воскресенский, 1949; и многие другие) о том, что гинекологические перитониты протекают значительно легче.

В группе изученных мною больных находилось 18 больных с воспалением придатков матки и пельвиоперитонитами, доставленных в клинику с диагнозом острого (15) и хронического (3) аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний вполне осуществима при тщательном исследовании больных. Особенно характерными признаками являются состояние языка (при пельвиоперитонитах он, как правило, влажный), несоответствие общего удовлетворительного состояния больной отчетливо выраженным признакам раздражения брюшины, отсутствие рвоты и т. д. Ошибки при распознавании пельвиоперитонитов и воспаления придатков матки связаны с неполноценностью исследования. С мая 1953 года мы пользуемся составленной нами схемой, которая систематизирует основные проявления острого аппендицита (с явлениями перитонита) и пельвиоперитонита и значительно облегчает дифференциальную диагностику (табл. 2).

Приведенные в таблице данные относятся к выраженным разлитым, но не запущенным перитонитам. Исследование через влагалище не должно превалировать при исследовании женщины с подозрением на патологию внутренних половых органов. Поэтому независимо от специальности врача мы рекомендуем проводить исследование через влагалище в последнюю очередь. При влагалищном исследовании наиболее ценным мы считаем симптомы Промптова (болезненность при смещении матки кверху) и Познера (болезненность при маятникообразном смещении матки). Проверка других признаков, в частности пальпация матки и придатков, может быть затруднена или совсем невозможна. Ценность и достоверность влагалищного исследования снижаются или сводятся на нет при тазовой локализации червеобразного отростка или аппендикулярного инфильтрата.

Острый аппендицит у женщин приходится иногда дифференцировать с начинающимися абортами и нормальной беременностью.Распознавание этих состояний не представляет значительных трудностей. Естественно, что ведущую роль в исследовании этих больных играют гинекологи.

Приведенные данные убедительно показывают, что значительного количества ошибок при дифференциальной диагностике «острого живота» у женщин можно избежать. Однако существуют и такие ошибки, которые надо признать неизбежными. К ним относятся одновременное поражение червеобразного отростка и придатков матки. У нас было несколько таких больных: апоплексия яичника и острый аппендицит, двустороннее воспаление придатков и острый аппендицит, острый аппендицит и сальпингит.

Залогом успеха в дифференциальной диагностике «острого живота» у женщин является вдумчивое изучение жалоб и анамнеза, подробное, строго последовательное объективное исследование с непременным пальцевым исследованием через влагалище и прямую кишку и консультацией гинеколога при малейшем подозрении на неблагополучие со стороны половой сферы. Большую помощь в диагностике оказывает динамическое почасовое наблюдение за больными с записью изменений общего состояния, пульса, температуры, состояния языка, симптома Щеткина - Блюмберга, кишечных шумов, напряжения мышц, перкуторного звука, вагинального исследования и некоторых лабораторных данных. При сомнении в диагностике и наличии неубывающих перитонеальных явлений показана лапаротомия, разрешающая сомнения. Аппендэктомию можно делать только при наличии воспалительных изменений в червеобразном отростке или при подозрении на таковые. Нельзя согласиться с выводом Е. Г. Дегтеря (1971), который считает аппендэктомию показанной при внематочной беременности во всех случаях. Зачем же инфицировать брюшную полость у ослабленной больной с кровотечением и подвергать ее опасности возникновения осложнений, от которых не гарантирован каждый больной, перенесший аппендэктомию в более благоприятных условиях?

Успокаивающим обстоятельством в этом отношении является то, что подавляющее большинство больных женщин с патологией половой сферы, доставляемых в хирургические стационары, подлежат немедленному оперативному вмешательству.

Усовершенствование методов дифференциальной диагностики и снижение количества дооперационных ошибок явится залогом более рационального лечения, а следовательно, и получения лучших результатов его.

Некоторые авторы придают определенное значение в диагностике острого аппендицита электрофизиологическим методам исследования (А. Б. Алиев и соавт., 1964; Б. В. Петровский и соавт., 1966; А. А. Самофалов, 1967; А. В. Лифшиц, 1968; Е. Д. Двужильная и соавт., 1969; С. Д. Резник и соавт., 1973).

Острый аппендицит является распространенной патологией у взрослых людей и наиболее частой причиной хирургического вмешательства. Несмотря на давно известные группы риска данной патологии среди населения, от острого аппендицита не застрахован ни один человек, кроме тех, у кого уже удален червеобразный отросток.

Без преувеличений можно сказать, что это заболевание на слуху у каждого жителя планеты, и основные симптомы знают многие люди. Такая бдительность не является лишней, поскольку в случае острого аппендицита некое промедление может обернуться серьезными осложнениями для здоровья.

Своевременное же обращение к медикам, наоборот, обуславливает благоприятный прогноз, как в плане объема хирургического вмешательства, так и в плане времени восстановления после удаления аппендикса. К слову, возможность проведения лапароскопического удаления червеобразного отростка, практикующаяся в течение последних лет, позволяет проводить операцию без заметного рубца, как было раньше.

Группы риска

Обострение аппендицита может произойти в любом возрасте. Группы риска составляют дети старше 5 лет, взрослые 20-30 лет, беременные женщины. Патология одинаково характерна для женского и мужского пола. Очень редко аппендицит встречается у маленьких детей, что объясняется возрастной анатомической особенностью аппендикса, который имеет форму воронки и легко опорожняется, и слабым развитием лимфоидного аппарата отростка.

Редко на операционный стол попадают и пожилые люди, поскольку лимфоидная ткань в старческом возрасте претерпевает обратное развитие. Однако, это вовсе не значит, что данные группы населения застрахованы от обострения аппендицита – пациент любого возраста с подозрением на аппендицит подлежит полноценному обследованию.

Причины острого аппендицита у взрослых

Выделяют несколько причин, провоцирующих развитие острого аппендицита:

Испанские ученые изучили 3000 случаев острого аппендицита и пришли к заключению, что почти в 40% случаев приступ аппендицита был спровоцирован употреблением жаренных семечек или чипсов, чаще всего у детей до 14 лет.

Первые признаки аппендицита у взрослых, стадии развития заболевания

Симптомы аппендицита у взрослых, характерные для типичного течения аппендицита, имеют цикличность и проявления, соответствующие прогрессированию патологического процесса. Какие первые признаки аппендицита у взрослых?

Стадия катарального аппендицита (первые двенадцать часов)

Типичная картина аппендицита начинается с дискомфорта и болезненности в области желудка, чаще в вечернее или ночное время. Очень часто эти боли напоминают проявления гастрита и являются неинтенсивными, носят тупой характер, поэтому люди не придают им сильного значения. В этот же период наступает тошнота и возникает однократная рвота. Считается, что тошнота при аппендиците имеет рефлекторную природу, и зачастую у пожилых людей этот симптом может быть слабовыраженным, что иногда приводит к позднему установлению диагноза.

Спустя несколько часов боли перемещаются в нижние правые отделы живота (при правостороннем расположении аппендикса). Меняется характер болей – они становятся давящими и пульсирующими с нарастающей интенсивностью. Может возникнуть понос, учащается мочеиспускание. Возникает субфебрилитет с незначительным дальнейшим повышением температуры выше 37 С.

Постепенно, в течение шести-двенадцати часов от начала заболевания развиваются типичные симптомы общей интоксикации организма – слабость, учащенное сердцебиение, недомогание. Боли становятся труднопереносимыми и еще более интенсивными.
Живот на этой стадии остается мягким, но болезненным при надавливании с правой стороны.

Данная стадия считается наиболее благоприятной для оперирования, однако большинство пациентов обращаются к врачу позже.

Стадия флегмонозного аппендицита (конец первых суток)

В этот период боли четко локализуются в подвздошной области справа, являются пульсирующими и интенсивными по ощущению. Присутствует постоянное чувство тошноты, наблюдается тахикардия до 90 ударов в минуту. Температура колеблется в пределах 38 С. При осмотре живота становится заметным отставание правой стороны в процессе дыхания. Живот становится напряженным в нижней правой части, что свидетельствует о начале перехода воспалительного процесса на брюшину. На этой стадии становятся положительными все диагностические симптомы (скольжения, Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга) и диагноз становится очевидным.

На этой стадии наиболее часто больной попадает на операционный стол.

Стадия гангренозного аппендицита (вторые-третьи сутки)

На данной стадии наблюдается мнимое облегчение боли – происходит отмирание нервных окончаний аппендикса, что и приводит к уменьшению чувствительности. Одновременно нарастают симптомы общей интоксикации организма – появляется выраженная тахикардия, возможно появление рвоты. Температура падает, порой даже ниже 36 С. Живот вздут, перистальтика отсутствует. Пальпация области локализации червеобразного отростка вызывает сильную боль.

Стадия перфоративного аппендицита (конец третьих суток)

Момент прободения стенки аппендикса сопровождается острейшей болью, локализованной в правой нижней части живота, с нарастающей интенсивностью. Периоды облегчения отсутствуют, боль носит постоянный характер. Возникает многократная рвота. Больной испытывает сильную тахикардию, живот становится вздутым и напряженным, перистальтика полностью отсутствует. Белый налет на языке приобретает коричневый окрас. Температура тела поднимается до критических величин. Исход прободения аппендикса – гнойный разлитой перитонит или локальный гнойник.

Стоит отметить, что указанные сроки и стадии прогрессирования аппендицита являются условными – возможно скрытое или молниеносное течение болезни.

Атипичные формы аппендицита и их симптоматика

В ряде случаев классическая клиническая картина отсутствует, но патологический процесс развивается в организме. Выделяют несколько атипичных форм аппендицита.

Эмпиема – редкая форма заболевания, отличается проявлением болевого симптома сразу в правой подвздошной области с меньшей интенсивностью и медленным нарастанием симптоматики. Проявления интоксикации (высокая температура, озноб, слабость) наблюдаются только к 3-5 дню с начала заболевания.

Ретроцекальный аппендицит (5-12% случаев). Характеризуется слабо выраженными первыми симптомами раздражения брюшины, высокими подъемами температуры и преобладанием полужидкого стула со слизью в симптоматике. Иногда больные испытывают только боли в пояснице, иррадиирующие в правое бедро.

Тазовый аппендицит характерен для женского пола (9-18 % случаев). Отмечается нарушение мочеиспускания (дизурия), понос со слизью, симптомы раздражения брюшины и интоксикации (температура) мало выражены. Боль ощущается внизу живота, иррадиирующая в область пупка.

Подпеченочный аппендицит отличается болевым симптомом в области правого подреберья.

Левосторонний аппендицит – характеризуется классической клинической картиной, но с локализацией боли в левом подвздошном треугольнике. Поэтому на вопрос с какой стороны болит аппендицит справа или слева - ответ неоднозначный. Левосторонний аппендицит встречается в 2 случаях, когда слепая кишка чрезмерно активна или когда у человека обратное рас­положение внутренних органов.

Аппендицит у беременных второй половины беременности отличается умеренной выраженностью болевого симптома с локализацией боли ближе к правому подреберью, мало выраженной температурной реакцией и слабыми симптомами раздражения брюшины.

Симптомы хронического аппендицита

Хронически протекающий аппендицит у взрослых регистрируется очень редко, не более 1% всех случаев. Симптомы характеризуются только иногда возникающими периодическими болями, которые усиливаются при кашле, ходьбе. Когда происходит рецидив хронического аппендицита, симптомы его идентичны острому аппендициту, температура тела может быть как субфебрильной, так и нормальной. Клиническая картина напоминает пиелонефрит, язвенную болезнь, хронический холецистит, хронические гинекологические и прочие заболевания органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Диагноз острый аппендицит выставляется на основании:

• данных опроса больного;
• данных физикального осмотра;
• лабораторного исследования крови (лейкоцитоз в динамике);
• данных узи-исследования брюшной полости (американские специалисты считают УЗИ малоинформативным методом определения аппендицита, имеющего много диагностических ошибок, рекомендуя КТ);
• температурной реакции.

Дифференцировать данную патологию необходимо от острого гастроэнтерита и панкреатита, прикрытого прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, дискинезии кишечника, почечной колики, плевропневмонии. При нетипичном расположении аппендикса заболевание дифференцируют от гинекологической и урологической патологии, холецистита.

При сомнениях в диагнозе прибегают к лапароскопическому обследованию аппендикса. Данная диагностическая процедура позволяет точно установить диагноз и при его подтверждении тотчас приступить к лапароскопической аппендэктомии.

Лечение острого аппендицита

Удаление воспаленного червеобразного отростка – общепризнанная лечебная тактика. При удалении аппендикса на ранней стадии заболевания проводится малоинвазивная лапароскопическая операция. При развитии симптомов перитонита показана полостная операция. Иногда операция начинается с лапароскопии, а заканчивается полостной операцией (при выходе воспалительного процесса за пределы отростка).

Послеоперационный период в среднем составляет 7-10 дней и зависит от объема оперативного вмешательства, стадии патологического процесса и послеоперационных осложнений. Чем раньше проводится аппендэктомия (в идеале на катаральной стадии), тем быстрее пациент может вернуться к нормальной жизнедеятельности. Поэтому при малейшем подозрении на аппендицит затягивать с посещением врача нельзя.

Консервативное лечение применяется крайне редко при слабовыраженных симптомах аппендицита и интоксикации и наличии противопоказаний к операции. При прогрессировании процесса в любом случае проводят удаление аппендикса.

На Западе практикуется внутривенная антибиотикотерапия, которую начинают как можно раньше (см. ). В нашей стране антибиотикотерапия показана в послеоперационном периоде.

Прогноз и осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относятся: ограниченный абсцесс брюшной полости, аппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит и пилефлебит.

При своевременном проведении аппендэктомии прогноз благоприятный. Если аппендицит осложняется перитонитом – требуется более обширное оперативное вмешательство с последующим дренажированием брюшной полости и серьезной антибиотикотерапией, период восстановления удлиняется.

В случае если человек не обращается за медицинской помощью, заболевание чревато смертельным исходом от перитонита и острой интоксикации организма. Чрезвычайно редко аппендицит проходит самопроизвольно с образованием воспалительного инфильтрата. Однако рассчитывать на это не стоит, поскольку в дальнейшем такой исход острого аппендицита оборачивается образованием спаечных процессов и очагов воспаления в брюшной полости.

Любая острая боль в животе, усиливающаяся при кашле, движении, сопровождаемая небольшой температурой, тошнотой, поносом или запором, а также непроизвольное напряжение мышц живота - повод для незамедлительного обращения к врачу!