Панкреатодуоденальная резекция – радикальный метод лечения, подразумевающий хирургическое вмешательство, чаще при злокачественном новообразовании поджелудочной железы. При операции удаляется головка органа, часть полого расширенного отдела пищеварительного тракта, желчного пузыря и начального отдела тонкой кишки. Операция Уиппла – сложнейшая процедура, результат часто напрямую зависит от профессионализма хирурга и оснащённости клиники. Иногда операция – единственный способ если не сохранить, то продлить жизнь больного.

Несомненным показанием к резекции – рак головки пищеварительной и эндокринной железы. Онкология двенадцатиперстной кишки, опухоль желчных протоков, аденокарцинома, псевдоопухолевый панкреатит, осложнённые образования поджелудочной железы – патологии, при которых оперативное вмешательство по методу Уиппла окажется эффективным.

Лечение показано больным, чьи раковые опухоли находятся в пределах поджелудочной железы и не распространены на близлежащие органы: печень или лёгкие. Перед радикальным методом лечения врач обязан провести необходимые процедуры для выявления опухоли.

Диагностика перед операцией

Разрешение на операцию даётся по результатам тщательной диагностики. Потребуются виды исследований:

• Анализ крови на онкомаркеры;
• Рентгенография для исключения метастазов в лёгкие;
• и забрюшинного пространства;
• Эндосонография;
• Контрастное рентгенологическое исследование кровеносных сосудов.

Техника операции

Собственно механизм по фрагментальному удалению железы рекомендовал новатор в области хирургии XX столетия Аллен Олдфайзер Уиппл. Приём знаменитого учёного помогал избавиться от участков, заражённых метастазами, оставив орган, но удалялся желчный пузырь, начальный отдел тонкой кишки и часть желудка. Сегодня существуют способы, по возможности предполагающие сохранение органов либо фрагментов. Пилоросохраняющая резекция – приём операции с сохранением пилорического отдела желудка. Методики панкреатодуоденальной резекции представлены сегодня широко, насчитывают более 100 модификаций. В любой отмечают обязательные этапы операции:

• Удаление нездоровой доли железы и прилегающих органов.
• Восстановление алиментарного канала, протоков пищеварительных желёз.

Первый этап

После вскрытия поперечным разрезом на первом этапе необходимо обеспечить доступ к поджелудочной железе отводом желудка кверху. Потом проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Происходит рассечение пристеночной брюшины по правому латеральному краю кишки и высвобождение двенадцатиперстной кишки от заднего отдела брюшной полости методом отслойки мягких тканей без применения острых инструментов (метод тупой диссекции).

Холедох выделяют при помощи зонд-тампона от серединной до литеральной стороны, вводят палец в отверстие, соединяющее сальниковую сумку с брюшинной полостью позади протока, создавая противодавление. Желудочно-двенадцатиперстной сосуд пересекается между хирургическими зажимами и перевязывается специальной нитью. Аналогичным образом пересекается и перевязывается рядом с местом её отхождения правая желудочная артерия.

Потом оголяется венозный ствол, собирающий кровь от непарных органов, отводом общего желчного протока на сторону, и устанавливается возможность проведения хирургического вмешательства в полном объёме.

Позднее происходит удаление желчного пузыря и перевязывание протока, соединяющего желчный пузырь с печёночным протоком. Отдел протока, находящийся над двенадцатиперстной кишкой, носит название – супрадуоденальный, пересекают сверху при помощи сосудистого зажима, а снизу пайра зажимом.

Дальняя культя протока перевязывается нерассасывающейся натуральной ниткой. На расширенный отдел пищеварительного тракта перпендикулярно и на уровне угловой вырезки накладывается жом. Применяя хирургический аппарат для сшивания параллельно и отдаленнее жома, прошивается стенка желудка. В промежутке между устройством для сшивания и жомом орган пересекается электрокаутером. Дальний отдел желудка и начальный отдел тонкого кишечника отодвигаются вправо, обнажается отдел между головкой и телом поджелудочной железы, и на этой точке пересекается орган.

Тонкая кишка рядом с мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, пересекается между линейным устройством для механического соединения тканей и зажимом. Ближняя культя перевязывается. Ближайший отдел поперечной ободочной кишки пересекается между зажимом и перевязывается так, чтобы снабжение кровью органа сохранилось. Мелкие соединительные ветви брыжеечной артерии и воротной вены соединяются и пересекаются. Устройство отправляется на морфологическое изучение операционного материала.

Второй этап

Используя эластичный зажим, дальняя культя тонкой кишки проводится в щелевидное пространство в брюшной полости, расположенное сзади желудка и малого сальника под сосудами. Медицинская трубка длиной 20 см вводится в Вирсунгов проток. Потом из железы он вводится в кишечный просвет. Кишка выворачивается слизистой прослойкой наружу на 3 см, пришивается к краю обреза железы узловым полиглеколевым швом. Потом кишка расправляется, её концом укрывается поджелудочная железа, накладывается следующий ряд швов, захватывающих капсулу железы и края кишки.

Формируют холедохоеюноанастомоз в месте расположения среза общего желчного протока. Тощая кишка соединяется с отверстием в желудке на отдалении, равном 45 см от среза. Соединение происходит на все пространство культи желудка двухрядным швом.

Энтеротомия выполняется напротив культи желудка. Накладывается шов Микулича, являющийся внутренним швом соединения полых органов. Нить, участвующую в формировании обратного ряда швов, переводят на фронтальную стенку и проделывают швы спереди, таким образом, завершая восстановление сообщения между расширенным отделом пищеварительного тракта и кишечником.

Завершается резекция введением назогастрального зонда. Рассасывающимися нитями на основе полигликолевой кислоты петля тонкой кишки пришивается к окну брыжейки поперечной ободочной кишки.

Реабилитация

Послеоперационный период отличается тяжёлой реабилитацией. После хирургической операции пациента переводят в реанимацию, где человеку предстоит провести не менее недели. Первые дни нормальные показатели уровня сахара в крови пациента поддерживают капельницы. Система обеспечит организм лекарственными средствами и витаминами, необходимыми для восстановления. Позднее больного переводят в палату, где возможно постепенно вставать. И смотря по состоянию, задумываться о предстоящей выписке, если не возникнет осложнений в виде абсцесса или инфекций.

Жизнь пациента уже не станет прежней. Врач подробно расскажет о диете и допустимом образе жизни. Осложнения после операции гарантированы. Больного будут преследовать тошнота, рвота, возможен диабет и геморрой.

Часто реабилитация после панкреатодуоденальной резекции проходит мучительно. Нередко болевой синдром после вмешательства настолько сильный, что назначают приём анальгетиков.

Больной должен проходить осмотр у онколога первый год раз в три месяца. Потом плановый осмотр осуществляется каждые полгода. План последующей терапии составляется, исходя из показаний онкоосмотров.

Диета

Питание после столь сложной операции должно быть правильным. Первые пару недель диета жёсткая, с постоянным контролем калорийности продуктов питания. Вначале пища готовится исключительно на пару, потом выполняют плавный переход на отварные продукты.

Впоследствии рекомендуется исключить полностью жирные продукты, острую и кислую, жареную пищу. Соль стоит ограничить – не более 10 грамм в сутки, учитывая её содержание в полуфабрикатах. Кофе, газированные напитки запрещены.

Питаться следует дробно и часто. Несвоевременный приём пищи провоцирует выработку сока желудком, что может привести к самоперевариванию и воспалению. Употребляемая пища должна быть тёплой.

Необходимое условие – приём дополнительных ферментов, замещая недостаток.

Последствия несоблюдения диеты могут серьёзно сказаться на здоровье человека, необходимо учитывать рекомендации лечащего врача.

Осложнения

Метод существует 80 лет и усовершенствован хирургами, операция Уиппла – крайне серьёзное вмешательство, риск осложнений после проведения велик.

Частым проявлением после резекции становится острый поджелудочный панкреатит оставшейся части органа. Неприятным результатом может быть – нарушение всасывания и переваривания пищи. Рефлюкс кислоты желудочного сока, язва желудка – заболевания, развивающиеся на фоне прошедшей операции.

Неправильно заживающая железа может спровоцировать утечку сока поджелудочной, что вызывает потерю аппетита и расстройство ЖКТ.

Для части больных панкреатодуоденальная резекция – единственный шанс выжить и прожить почти полноценную жизнь. Современный, а главное, своевременный подход позволяет избранным пациентам дожить до глубокой старости.

Пишу это для коллег по несчастью и их близких, может быть кому-то станет легче, когда он это прочитает, может кому-то поможет мой опыт.

До
Это началось год тому назад. Я пошел, как обычно, проходить ежегодную медкомиссию. Она начинается со сдачи анализов.. Сдал, получил результат, решил зайти к гастроэнтерологу и услышал, что "гемоглобинчик" то низковат, надо бы сделать эндоскопию.. Не хотел, конечно, долго отказывался, но уговорили.. Операция не очень приятная конечно, и вот, услышал.. срывающийся шепот врача: "ничего себе.." оказывается в двенадцатиперстной какая-то опухоль какого то фатерова соска...Никаких неприятных симптомов я до этого не ощущал и особого значения этому не придал: .мало ли что..могло быть, я был вроде как здоров жизнерадостен и ничего не боялся.. Через неделю сказали прийти снова, делать биопсию опухоли этого самого Большого Фатерова соска (БДС).. Пришел, конечно, вкололи что-то обезболивающее, сделали отщип. Сказали прийти за результатом в такую-то больницу, в лабораторию, рядом с бывшим Исполкомом.. Тут я уже забеспокоился, стал читать и искать информацию, что бы это могло быть.. Оказалось это могло быть очень неприятная,мягко говоря, вещь, рак БДС. Оказывается, в организме человека это важный элемент, о котором мало кто что-то слышал, через этот самый сосок, в двенадцатиперстную кишку попадает желчь и ферменты вырабатываемые поджелудочной железой...
Случаи такие достаточно редки, около 0,5% от всех онкозаболеваний. Мда...ну подумал что делать, куда бежать то? Пошел на Смоленское, к Ксении на могилку, просил как мог, помочь нашу святую...защитницу и помощницу.. Ну, а потом в лабораторию, за результатом. Результат был такой: аденоканцерома... ..Сказать, что он обескуражил, ничего не сказать, я буквально был сбит с ног, ни говорить не мог.. ни думать.. пришел домой, там еще страшнее. Супруга, жена моя единственная и последняя, дети, рассказал с трудом, на неё смотреть тяжело и просто страшно. Я же, человек в общем, нестарый в 50 лет оказался обречен..в одночасье и неожиданно, а ведь ничего не предвещало.
Но.. пережили.. тот вечер как-то... друзья позвонили, родственники поддержали. И вот встал вопрос, что делать, собственно, вариант при таком диагнозе один, делать ПДР - Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). Вопрос был где делать? Порекомендовал мне гастроэнтеролог, который это все обнаружил, один малоизвестный в широких кругах населения медицинский центр, имеющий хорошую репутацию в таких делах, у специалистов..
И пошел я туда. Там, действительно, приняли нормально, безо всяких денег там или взяток. Отнеслись заботливо, все рассказали и объяснили.
Оказывается, такая операция относиться к числу высокотехнологичных и очень сложных, на неё дают квоту, квоту надо выбирать, а вот случаи подобные моему редки. Так что я пришелся там ко двору и кстати, поэтому меня включили в план на следующий месяц. Сама операция заключается в удалении, напрочь, двенадцатиперстной кишки, части поджелудочной железы, возможно, части желудка, желчного пузыря и всех протоков, желчевыводящих и тех которые ведут от поджелудочной. Потом из части,собственного тонкого кишечника пациента реконструируется все это дело заново. Объясняю я это, как могу,чтобы понятно было неспециалистам, медикам конечно, если они это прочитают будет, наверное, что исправить...Вариантов как это проделать есть несколько и разные хирурги предпочитают разные, но все это считается, безусловно, высшим пилотажем у них, хирургов...
Сама опухоль была 2,5 см, компьютерная томография ничего больше особенного не показала.. так, к опухоли шел сосудик. Мне объяснили хирурги, что еще немного и эта аденоканцерома разросшись, перекрыла бы протоки и тогда я бы имел механическую желтуху и панкреатит одновременно, случись такое со мной в море, результат был бы однозначным, сыграл бы в полиэтиленовый пакет и в рыбную камеру судовой артелки (это продкладовая), для последующей отправки тела родственникам за счет компании.
Саму операцию должен был делать заведующий отделением, заслуженный хирург РФ, весьма опытный в таких вещах человек, имеющий отличную репутацию. Мне назначили дату, когда я должен был прибыть в больницу, объяснили,что брать и как чего, ..ибо до этого, смешно сказать, я в больнице никогда не лежал.. Потом сообщил, конечно, родственникам и всем кому посчитал нужным о своей беде. Начались звонки, сочувствие, поддержка, все было очень трогательно. По статистике примерно 5% таких операций заканчиваются "трагическим" исходом и так же весьма вероятны всякие грустные послеоперационные осложнения ведущие к тому же.. Поэтому, я привел дела в порядок, написал супруге инструкцию чего и как делать в случае чего,.положил её в свой ежедневник, завещание писать не стал. Смысла не было и так все досталось бы тому, кому надо. Поговорил со старшим сыном, объяснил ему, что и как..
Надо было еще привести духовные и душевные дела в порядок. Спасибо старинному другу Игорю, человеку воцерквлённому, помог мне в этом. Поехали к его духовнику, отцу Валерию.. Исповедовался и причастился, получил благословение и наставление. Здорово он меня укрепил и ободрил.. дай Бог здоровья этому замечательному человеку. Он и сам,как выяснилось, пережил уже нечто подобное и Господь его миловал..
Итак, рано утром..октября 200..года, я приехал в медучреждение в котором мне предстояло провести почти три месяца.. Это была хорошо отремонтированная и отлично укомплектованная,по российским меркам, бывшая ведомственная больница. В холе стоял огромный аквариум, уютные кресла и диваны, персонал был аккуратен и вежлив. Меня поместили в трехместную палату со всеми удобствами и стали готовить к операции, предупредив, правда, что за удобства придется заплатить некую сумму, но не очень большую, по сравнению со свалившимися на меня проблемами...
Подготовка заключалась,в основном, во взятии всяких анализов и проходила три дня. В вечер перед операцией меня посетил анестезиолог, врач особенной и очень важной специальности, пользующийся в подобных учреждениях большим, как правило, весом. Я же был наслышан, что именно анестезиологи решают с пациентами скользкие материальные вопросы перед операцией...и морально приготовился к их обсуждению, но он ни о чем кроме предстоящих мне процедур не говорил, опросил меня о моих заболеваниях, аллергии и все... Никто не попросил с меня ни копейки мимо больничной кассы, ни до операции, ни после неё.. Ни одна сестра или нянечка или врач за все время пребывания не взяли с меня ни копейки...Все оплаты которые были шли только через кассу.
Я подписал также и специальную бумагу - согласие на операцию, в которую особенно не вчитывался, как-то было не до того.
В вечер перед операцией я сам довольно долго неумело и мучительно себя брил во всяких таких местах.., потом мне впервые в жизни поставили клизму..
Заснул спокойно. Поднялся в 6 утра, сложил вещи, написал записку,
Привязал нательный крестик к запястью правой руки.. Разделся до гола,
одел какую-то странную тонкую одноразовую одежку типа нательного белья подводника, которую мне выдали....потом, за мной приехала каталка и меня повезли на ней вперед головой в операционную.. там было довольно холодно, еще не топили. А может и специально так делается, не знаю.. Пришел анестезиолог, знакомый, заставил меня согнуться и что-то вколол мне в позвоночник, или спинной мозг? Операционная была на два места и рядом на столе подобные манипуляции производили с женским телом...Потом, мне дали наркоз и я, типа заснул, тихо и безо всяких сновидений, повторяя как учил меня Отец Валерий " Господи Иисусе Христе сыне Божий, прости и помилуй мя грешного....".

Из забвенья меня вывел вопрос: "Вы меня слышите?" Ответил что да, слышу вас хорошо.. а потом снова погрузился в дрему...
Операция проходила самого утра до 16:00 и в себя я пришел окончательно только на следующий день утром, тогда же мне отключили искусственную вентиляцию легких, вытащив из гортани толстые гофрированные трубки.. Нашел я себя в следующем состоянии в каждой ноздре по трубке, куда-то вовнутрь, из причинного места трубка и из живота три трубки с разных сторон из которых в специальные емкости постоянно сочилось и капало нечто..не могу сказать что именно...видимо желчь, желудочный сок...и тому подобные вещи. В вену постоянно и непрерывно что-то заливали через капельницу. Боли тогда особенной я не испытывал, только вот пить очень хотелось, а не давали, поили тоже через капельницу и так было первые два дня примерно.. Когда мне наконец дали немного попить из специальной поилки я испытал настоящее наслаждение.
Поразило отношение к больным в отделении реанимации. Все сестры
были молодые красивые девушки, заботливые, компетентные и милые.
Среди них был и один парень, фельдшер и тоже молодец. Очевидно, что работа у среднего медперсонала в реанимации считается престижной и хорошо оплачиваемой. Но сколько конкретно там получают, мне выяснить так и не удалось.
Где то на второй день мне вытащили трубки из носа.. я так и не понял для чего они там были, супруга принесла мне приемник, стало по- веселее. Но начались проблемы другого рода, во первых стало больно лежать на спине, во вторых начались проблемы с сахаром в крови, в третьих стал покашливать, что было очень больно, поскольку поперёк всего живота был огромный зашитый нитками разрез, да и вообще все внутренности были перерезаны и сшиты по новой...Оказывается,сахар повышался до 17 из-за того, что мне вливали глюкозу внутривенно в качестве питания.., а поджелудочная то у меня была частично отчикана и не вырабатывала видимо, инсулин, в потребном количестве. Она, поджелудочная, вообще в первый день произвела залповый выброс
своего секрета, который как мне объяснили, стал растворять в моем кишечнике и брюшной полости все что не попадя, что вызвало огромные проблемы, но это потом. А пока что я озаботился своим покашливанием.
На сколько мне помнилось, смертность от пневмонии была в ряду основных факторов летальности после таких операций. Да и сама операция происходила при такой температуре, что немудрено было не простудиться. На утреннем обходе, а он регулярно проходил в 09:00 , где меня осматривали лечащие врачи и больничное начальство я поделился сомнениями на счет своих легких и пневмонии...К моему удивлению, весьма скоро в реанимацию приволокли портативный рентгеновский аппарат. Я впервые такой увидел. Сделали мне флюрографию и определили, что в левом легком скопилась мокрота.
Вскорости пришли другие люди со специальным прибором для отсоса мокроты из легких.. тут же появился анестезиолог, который сказал:
"смотри сейчас захорошеет" и вколол мне промедол. Не сказать, что я испытал райское блаженство, но стало гораздо приятнее жить и не так больно. Я без проблем заглотил специальную кишку и через неё мокрота была успешно откачана из легких...Мне стали колоть инсулин, так что сахаром этим стало тоже полегче, ну а спина продолжала тупо болеть из-за непрерывного лежания на ней.
Жизнь в реанимации начинается очень рано: в 6 утра приходит сестра и вручает всем градусники.. потом начинается отбор анализов крови и прочих жидкостей, потом обход и назначение лечения после этого начинают кого-то вывозить, кого-то новых завозить, иногда состав оказывается смешанный женско-мужской, кто-то стонет, кто-то хрипит, кто-то храпит и кто-то криком кричит.. вообще, после недели проведенной в реанимации взгляд на жизнь меняется кардинально: по другому начинаешь относиться к голым мужчинам и женщинам и их естественным отправлениям.
Где то день на шестой меня погрузили не тележку и покатили обратно в палату из которой я выехал неделю тому назад. Я был настроен очень оптимистично и мне обещали через пару недель выписать.
Я оказался на своей широкой койке, сам добрел до туалета похлебал супчик...и вообще начал чувствовать себя выздоравливающим. Помнится, на второй или третий день меня посетили индийские студенты из педиатрического с которыми я мило пообщался по-ихнему о своих болезнях и их родном Бомбее, где приходилось бывать неоднократно и заодно запомнил новое слово раньше которое мне употреблять не приходилось-guts(кишки).И самое главное, мне сообщили что у меня была первая стадия рака, что давало мне некоторые шансы на довольно продолжительную жизнь, ну например, годков так на пять. Вроде бы все налаживалось.., ан нет из одной трубки которая торчала у меня из правой части живота полилось нечто, такое, ну не то что нужно. Температура по вечерам стала повышаться до 38,5, сказали,что у меня абсцесс из-за того, что секрет поджелудочной растворил что-то там...
В тот же день меня перевели в гнойное отделение медицинского центра,
которое находилось в другом крыле здания. Каждый день мне стали чистить мою рану в правом боку, причем делали это без местного наркоза, что было весьма больно. Чистили её так: засовывали в рану турунду и потом вынимали. Мерзкое слово турунда означает такой жгутик из бинта...
Еще в рану заливали зеленку или перекись водорода...когда залили зеленку в первый раз меня начало просто колотить и я затрясся мелкой мелкой дрожью...Такая вот реакция. Скоро выяснилось что все это не дает эффекта и поэтому в моей палате появился уже хорошо знакомый анестезиолог,сделал мне усыпляющий укольчик и под общим наркозом мне чикнули еще один разрез в брюшной полости выше первой дырки из которой тёк, как выяснилось гной. Теперь, справа у меня были уже две дырки. К тому моменту дырки слева были заклеены уже пластырями и трубки из них удалены. Во время ежедневной перевязки в верхнюю правую заливали перекись или какую то другую дезинфицирующую жидкость и она выливалась из нижней...Туда же пихали и турунды, чтобы вытаскивать их из нижней дырки.. Вообще то из нижней что-то лилось постоянно и особенно сильно в ночное время.. а вскоре стало ясно, что моя брюшная полость посредством свищика сообщается с кишечником и полу-переваренная пища попадает из него в рану..
Что характерно, завотделением ко всему этому относился совершенно спокойно, сказал, что все так и должно было быть и что свищ мой зарастет сам собою. Как ни удивительно, так оно и произошло. Очевидно, это был действительно Заслуженный Врач и многоопытный в делах гнойной хирургии человек...но пока что все становилось только хуже и я уже не мог сам подниматься с кровати. Жена принесла мне веревку и я привязал её к спинке, тянулся за неё и вставал, но очень больно и мучительно...
Настал черед третей операции, по счету, под общим наркозом. Опять усыпляющий укольчик, опять разрез в области абсцесса, опять сильная послеоперационная боль. Теперь вставать я мог только при помощи сестры или соседа по палате... По вечерам по-прежнему была высокая температура, из ран лился гной заливая и простыни и одежду...и так ежедневно...примерно в течении дней двадцати... Никаких антибиотиков мне не давали, такова была тактика лечения, объяснили, что это самое последнее средство и лучше обходиться без него. К концу первого месяца пребывания в медучереждении я похудел на 25 кг, передвигался с большим трудом и даже сидел с трудом, не на чем было, мышцы на попе куда-то исчезли, остались только кости.
За это время я стал уже в больнице своим человекам, познакомился со всеми,навидался всяких пациентов и наслушался от них разных историй, как правило, грустных. Мой сосед по палате, а она была двухместная, отставной военный инженер и работник ВПК в гражданской жизни пал, например, жертвою отечественной медицины. Будучи на рыбалке он неудачно прыгнул с лодки на берег и напоролся суком на подколенный участок ноги... пошел в поликлинику там его лечили амбулаторно и долечили до того что его гематома превратилась в огромный абсцесс, который надо было вскрывать, так он и попал в отделение гнойной хирургии. Каждый день ему чистили и перевязывали его огромную рану
причем к вечеру у него тоже поднималась температура и сквозь бинты сочилась кровь и гной. Он злобно на всех ругался и пытался жаловаться. Мы смотрели с ним телевизор без перерыва по 24 часа в сутки и я честно говоря возненавидел ментов, Глухарева и персонажей всех остальных идиотских сериалов, Смотреть нормально можно было только передачи о рыбалке, футбол, Культуру да иногда наш Пятый канал, от остального просто тошнило. Кормили нас в целом прилично, но у меня была диета N1 весьма пресная, ничего кроме протертых супчиков да кашек.
Примерно раз в неделю со мною заводили разговор о том, что на следующей меня уж точно выпишут, но тут снова поднималась температура и меня оставляли. Каждый день мне делали перевязку и вот наконец в один из дней, мне сказали что мои раны в животе выглядят
"получше". Поэтому моя выписка была назначена на следующую неделю. Мне было предписано через день являться на перевязку, то есть тащиться через весь город. И вот, наступил знаменательный день моей выписки, за мной приехал мой дядя с огромным трудом и помощью жены я добрел до машины и мы поехали домой. Каждая ямка и трамвайный рельс отзывались болью в моем разрезанном животе, в городе были пробки, но через час примерно мы приехали таки домой. Честно говоря, я и не чаял что возвращусь к своему коту и дивану.
Потом были снова мучительные перевязки в течении месяца, ездить в медицинский центр приходилось на такси. Потом было посещение районного онколога и народной "юдоли скорби" - городского онкологического диспансера на Березовой, где на учет меня ставить не стали, решили что нет нужды. Инвалидность я сам не стал себе оформлять, ибо не видел в этом никакого смысла.
И вот прошел примерно год., за это время было всякое. Всевозможные осложнения: тромбофлебит, печень, непрерывные проблемы с пищеварением, геморрой.. Но я нашел с помощью друзей работу, которая меня полностью удовлетворяет и главное, я понял, на сколько самоценен каждый день отведенной тебе жизни. Конечно, я понимаю, что пациента с таким диагнозом и такой операцией век не долг.., но как знать что мне отмерено?
Ходил недавно в китайскую чайную и попугай вытащил для меня листочек из мешочка с предсказанием, это оказался Омар Хайям:
" Вот снова день исчез как ветра легкий стон,
Из нашей жизни, друг, навеки выпал он.
Но я, покуда жив, тревожиться не стану,
О дне что отошел и дне что не рожден".

P.S.
прошло уже 9 лет с того времени, но я как вы видите, с вами...

2

1 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи»

2 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Целью данного исследования ретроспективно оценить возможности панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при лечении пациентов аденокарциномой головки поджелудочной железы (ПЖ) в условиях отделения неотложной хирургии. Представлены результаты обследования и оперативного лечения 82 пациентов с опухолевидным образованием панкреатодуоденальной зоны. По результатам обследования выявлено: у 64 – рак билиопанкреатодуоденальной зоны; у 11 – псевдотуморозный панкреатит, осложненный гипербилирубинемией; у 7 – киста головки ПЖ, осложненная механической желтухой. Радикальная операция, ПДР, выполнена 10 больным (8,2 %), и паллиативные вмешательства – 72 больным (91.8 %). Летальный исход в раннем послеоперационном периоде (на 6–7 неделе после операции) отмечен у 2 больных. Причиной смерти послужила несостоятельность панкреатоеюноанастамоза. Из всех оперированных 8 больных выписалось в удовлетворительном состоянии на 16–48 сутки после операции. Отдаленные результаты удалось проследить у 6 больных в сроки от 2–5 лет – летальных исходов не было. Таким образом, больные в отделения неотложной хирургии поступают поздно, на фоне развившихся осложнений, большинство из пациентов до поступления в хирургическое отделение 2–4 недели находились на лечении у терапевта или инфекциониста. Поздняя диагностика обуславливает низкий процент радикализма хирургических вмешательств. Большой травматичностью операции, выраженной холемической и опухолевой интоксикацией, объясняется значительное число осложнений в послеоперационном периоде и высокая летальность. ПДР по-прежнему относится к категории высочайшего риска опасных для жизни осложнений, которые лимитируют диапазон радикальной хирургии. Необходим всесторонний поиск путей рационального расширения границ радикальной хирургии рака головки ПЖ и хронического панкреатита, осложненного желтухой, совершенствования оперативной техники и улучшения результатов.

рак головки поджелудочной железы

радикальная операция

панкреатодуоденальная резекция

1. Байчоров Э. Х., Новодворский С. А., Хациев Б. Б. и др. Панкреатикогастроанастомоз при операции панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. – 2012. – № 6. – С. 19-23.

2. Городнов С. В., Набегаев А. И., Тюрина Т. М. и др. Опыт лечения механической желтухи при опухолевой патологии панкреатодуоденальной зоны // Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество. VII Россий. научно-практ. конф. (Ульяновск, 20–21 октября 2011). – Ульяновск, 2011. – С.82-84.

3. Давыдов М. И., Аксёнов Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и стан СНГ в 2004 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2006. – 132 с.

4. Кубышкин В. А., Вишневский В. А., Буриев И. М. и др. ПДР с сохранением привратника // Хирургия. – 2003. – № 3. – С.60–63.

5. Патютко Ю. И., Котельников А. Г., Абгарян М. Г. и др. Рак головки поджелудочной железы: современное лечение и дальнейшие перспективы // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – № 3. – С. 5-16.

6. Шетверян Г. А. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны: Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 2006. – 25 с.

7. Wenger F. A., Jacobi C. A., Haubold K. et al. Gastrointestinal quality of life after duodenopancreatectomy in pancreatic adenocarcinoma. Preliminary results of a prospective randomized study: pancreatoduodenectomy or pyloruspreserving pancreatoduodenectomy // Chirurg. – 1999. – Vol.70, № 12. – Р. 1454-1459.

Введение

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в нашей стране остается малораспространенной операцией, хотя реальная потребность в ней как при опухолях поджелудочной железы, так и при хроническом панкреатите весьма высока. По публикациям в литературе можно говорить о том, что радикальное хирургическое лечение производится у меньшей части больных, кому это лечение показано . Выявление рака поджелудочной железы в начальной стадии составляет от 10 до 30 %, а радикальное лечение возможно до 10 % больных . Так, в США каждый год диагностируются более 29 000 случаев аденокарциномы поджелудочной железы. Из этих пациентов только 10-20 % имеют резектабельные опухоли, а 25 000 (83 %) пациентов умирают в течение 12 мес. после установления диагноза . Смертность от рака поджелудочной железы в России среди мужчин составляет 10,7, среди женщин - 8,7 на 100 тыс. В структуре смертности населения России от злокачественных образований в 2004 г. относительная частота рака поджелудочной железы у мужчин - 4,6 % (6 место), среди женщин - 5,1 % (7 место) .

Объем оказания медицинской помощи в отделении неотложной хирургии не предусматривает изначально радикального лечения онкологических больных. Этим, согласно организации медицинской помощи в Российской Федерации, должны заниматься онкологические диспансеры. Но, к сожалению, имеется категория онкологических больных, которые поступают в дежурное хирургическое отделение, минуя амбулаторно-поликлиническое звено: либо самообращением, но чаще всего службой скорой помощи. Эта группа больных с так называемыми осложненными раками различной локализацией. Лечением этих больных и занимается отделение неотложной хирургии. К большому сожалению, эта категория больных увеличивается из года в год. Так, в России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1995 г. составила 8,6 человек на 100.000 населения, что соответствует 3 % от всех злокачественных новообразований. Наибольшее число заболевших - лица старше 60 лет. За пятилетний период с 1991 г. заболеваемость раком поджелудочной железы у мужчин увеличилась на 7,4 %, у женщин - на 4,9 % . Аналогичная ситуация с ростом онкологических больных, в том числе и раком панкреатодуоденальной зоны, отмечалась и в нашей клинике, даже спустя 20 лет развития медицины.

Цель исследования: ретроспективно оценить возможности панкреатодуоденальной резекции при лечении пациентов аденокарциномой головки поджелудочной железы в условиях отделения неотложной хирургии.

Материал и методы исследования

В период с 2006 по 2012 г. в 5 хирургическом отделении ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи», где располагается клиника кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета, находилось на лечении 82 больных с опухолевидным образованием панкреатодуоденальной зоны. Заболеваемость злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны продолжает увеличиваться. В 2006 году по 5-ому хирургическому отделению прошел 41 пациент с осложненным раком различной локализации, из них у 7 больных диагностирован рак поджелудочной железы, а в 2012 году таковых стало 87, из них 16 рак панкреатодуоденальной зоны (табл.1).

Таблица 1. Количество онкологических больных в отделении неотложной хирургии

		Всего онкологических больных в отделении неотложной хирургии	Больные раком панкреатодуоденальной зоны

Пациенты поступали в стационар уже с осложнениями, основными из которых, характерными для рака поджелудочной железы, является гипербилирубинемия, почечно-печеночная недостаточность и масса других осложнений. Это можно объяснить отсутствием первичной профилактики рака поджелудочной железы и органов периампулярной зоны .

Из 82 пациентов у 64 пациентов был диагностирован рак билиопанкреатодуоденальной зоны (диагноз ставился на основании анамнеза, клинической картины, данных ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии, часть больных поступила с амбулаторного приема онкодиспансера с целью выполнения паллиативной операции по поводу механической желтухи). А у 11 пациентов был диагностирован псевдотуморозный панкреатит, осложненный гипербилирубинемией (диагноз ставился исключительно на данных анамнеза - это, как минимум, 3-4 эпизода острого панкреатита в прошлом, с нахождением больных, как правило, в отделении реанимации, злоупотребление алкоголем), и у 7 - киста головки поджелудочной железы, также осложненный механической желтухой (диагноз подтверждался данными УЗИ). Из 82 больных прооперированы были все 100 %.

Радикальная операция, панкреатодуоденальная резекция, выполнена 10 больным (8,2 %), и паллиативные вмешательства (наложение обходных билиодигестивных анастомозов, диагностическая лапаротомия) - 72 больным (91.8 %). Возраст радикально оперированных больных составил от 43 до 66 лет, из них 6 мужчин и 4 женщины.

Из 10 пациентов ПДР выполнена по поводу: 1 - псевдотуморозного панкреатита (гистологически - хронический склерозирующий панкреатит), 3 - рак большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки с прорастанием в головку поджелудочной железы, 4 - собственно рак головки поджелудочной железы (рис. 1), 1 - рак правой почки с метастатическим поражением головки поджелудочной железы, 1 пациентка с кистой головки поджелудочной железы, осложненной массивным артериальным кровотечением в желудочно-кишечный тракт (рис.2).

Рис.1. Рак головки поджелудочной железы, больной Ф.(и/б. № 445 от 24.02.2008)

Рис. 2. Киста головки поджелудочной железы, осложнённая кровотечением в желудочно-кишечный тракт, больная М. (и/б. № 2253 от 04.08.2009)

Результаты исследования

Все больные госпитализированы в экстренном порядке, в связи с развившимися осложнениями основного заболевания: 8 человек с явлениями механической желтухи различной степени выраженности (уровень общего билирубина при поступлении составлял от 82,54 ммоль/л до 235,62 ммоль/л), один с явлениями субкомпенсированного стеноза двенадцатиперстной кишки, одна пациентка с желудочно-кишечным кровотечением и анемией тяжелой степени.

Одномоментная операция выполнена 2 больным с опухолью головки поджелудочной железы без явлений механической желтухи. Противопоказанием к одномоментному вмешательству были: высокая гипербилирубинемия, длительность желтухи более 14 дней, явления почечно-печеночной недостаточности. 8 больным с механической желтухой и высоким уровнем гипербилирубинемии производились двухэтапные вмешательства. На первом этапе выполнялась декомпрессивная операция на желчевыводящих путях, имеющая целью снизить холемическую интоксикацию - 6 больным выполнено наложение холецистоеюноанастомоза с межкишечным анастомозом по Брауну, 1 - наложение холедоходуоденоанастомоза, 1 - дренирование холедоха по Вишневскому. Радикальная операция выполнялась на втором этапе, через 10-14 дней после декомпрессивного вмешательства. К этому моменту у больных наблюдалась либо нормализация, либо значительное снижение уровня общего билирубина.

После удаления панкреатодуоденального комплекса восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта и включение в него культи поджелудочной железы и желчного протока могут производиться разными методами. Ранее панкреато- и билиодигестивный анастомоз, с одной стороны, и дуоденоеюнальный анастомоз - с другой .

Панкреатодуоденальная резекция выполнялась по классической методике Whipple и предусматривала удаление комплекса органов, включающего головку поджелудочной железы, всю двенадцатиперстную кишку, не менее 1/2 желудка, дистальную часть общего печеночного протока. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции проводили в принятой последовательности: билиодигестивный, панкреатоеюноанастомозы и затем гастроэнтероанастомоз.

Панкреатоеюноанастамоз выполняется в модификации Галеева. Длительность операций составляла от 2 часов 45 минут до 4 часов 5 минут.

Что заставляет хирургов выполнять ПДР в отделении неотложной хирургии?

По статистическим данным, около 30 % больных умирают через месяц после установления диагноза, а средняя выживаемость составляет 6 месяцев . В онкологических стационарах имеется очередь на выполнение данной операции, что увеличивает срок заболевания. Все это заставляет хирургов проводить максимально агрессивную хирургическую тактику при диагностированных опухолях панкреатодуоденальной зоны.

Однако, исходя из нашего опыта, кроме онкологических больных, существует категория больных, которым также необходимо выполнять столь сложную операцию, которой является ПДР. Это больные с псевдотумарозном панкреатитом, осложненным механической желтухой. А так же, как показал наш личный опыт, с кистами головки поджелудочной железы, осложненным кровотечением.

Летальный исход в раннем послеоперационном периоде (на 6-7 неделе после операции) отмечен у 2 больных. Причиной смерти послужила несостоятельность панкреатоеюноанастамоза. У одного больного ранний послеоперационный период осложнился развитием панкреатита, который был пролечен консервативно. Следует отметить, что острый послеоперационный панкреатит отмечался у 9 больных, в разной степени, так проводилась интенсивная профилактика до, во время и после операции. И лишь у одного больного не было признаков острого панкреатита - больной с псевдотуморозным панкреатитом, сахарным диабетом 2 типа, инсулинозависимым, на операции железа явно не функционировала. Из всех оперированных 8 больных выписалось в удовлетворительном состоянии на 16-48 сутки после операции. Отдаленные результаты удалось проследить у 6 больных в сроки от 2-5 лет - летальных исходов не было.

Панкреатодуоденальная резекция является единственным радикальным методом лечения: рака головки поджелудочной железы, рака периампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки. Значительно реже ПДР применяется: при псевдотумарозном панкреатите, абсцессе головки поджелудочной железы, пенетрации опухоли желудка в головку поджелудочной железы, кистах головки поджелудочной железы, осложненный кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Больные в отделения неотложной хирургии поступают поздно, на фоне развившихся осложнений, большинство из пациентов до поступления в хирургическое отделение 2-4 недели находились на лечении у терапевта или инфекциониста по месту жительства. Поздняя диагностика обуславливает низкий процент радикализма хирургических вмешательств.

Большой травматичностью операции, выраженной холемической и опухолевой интоксикацией, объясняется значительное число осложнений в послеоперационном периоде и высокая летальность.

Панкреатодуоденальная резекция по-прежнему относится к категории высочайшего риска опасных для жизни осложнений, которые лимитируют диапазон радикальной хирургии.

Все эти данные указывают на необходимость всестороннего изучения проблемы и, прежде всего, поиск путей рационального расширения границ радикальной хирургии рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита, осложненного желтухой, совершенствования оперативной техники и улучшения результатов.

Рецензенты:

Островский В. К., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Родионов В. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Библиографическая ссылка

Бесов В.А., Баринов Д.В., Смолькина А.В., Белова С.В., Ножкин И.Ю., Комаров А.С., Герасимов Н.А. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=9882 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

9658 0

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. После пересечения собственной связки крючковидного отростка весь предполагаемый резецированию комплекс держится на соединении с желудком и на нижней горизонтальной порции двенадцатиперстной кишки. Очень осторожно, чтобы не повредить a. colica media аркады Риолана ободочной кишки, максимально выделяется дистальный участок двенадцатиперстной кишки и начальный участок тонкой кишки.

Максимально выделяется двенадцатиперстная кишка вместе с пилорическим отделом желудка. В последнее время имеется тенденция к пилоросохраняющим операциям. Между зажимами пересекается малый сальник таким образом, чтобы максимально убрать лимфатические железы. Для этого иногда требуется предварительное лигирование левой желудочной артерии, отступив от стенки желудка на 2-3 см. На двенадцатиперстную кишку возле пилорического отдела или прямо на него накладывается зажим.

Проксимальнее него также накладывается зажим. Лучше всего накладывать сшивающие аппараты, что облегчает выделение резецируемого участка двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы. На пересеченную двенадцатиперстную кишку для лучшего соблюдения асептики надеваются резиновые колпачки (А.А. Шалимов). Это позволяет легче провести ее в области трейтцевой связки в нижний отдел брюшной полости через мезоколон поперечно-ободочной кишки.

Некоторые хирурги выполняют эту часть операции в обратном порядке. Вначале пересекают петлю тонкой кишки дистальнее связки Трейтца, а затем проксимальный конец переводят выше мезоколон. Весь дуоденопанкреатический резецированный комплекс удаляется. Производится тщательный окончательный гемостаз, промывание большой раневой поверхности растворами антибиотиков, растворенных в 0,25% растворе новокаина или физиологическом растворе (500,0 мл). Учитывая большой объем операции обязательным является возврат крови из операционной раны аппаратом «Фрезениус». Общий вид операционной раны после окончания первого органоуносящего этапа панкреатодуоденальной резекции представлен на рис. 105.

Рис. 105. Панкреатодуоденальная резекция. Общий вид операционного поля после окончания первого этапа операции:
1 - общий желчный проток; 2 - портальная вена; 3 - нижняя полая вена; 4 - аорта; 5 - собственная печеночная артерия; 6 - селезеночная артерия; 7 - культя хвоста поджелудочной железы; 8 - селезенка; 9 - верхняя брыжеечная артерия; 10 - панкреатодуоденальная артерия; 11 - нижняя поджелудочная артерия; 12 - поперечно-ободочная кишка; 13 - низведение желудка книзу; 14 - конец тонкой кишки; 15 - желчный пузырь

С этого момента начинается восстановительно-реконструктивный, или второй основной, этап операции. Существует около 200 методик его выполнения. Однако суть их сводится к пяти основным принципам.

Первым этапом реконструкции является восстановление оттока по вирсунгову протоку панкреатического сока, или же его полного блокирования. Варианты их различны (рис. 106).

Рис. 106. Варианты обработки культи хвоста поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции:
а - анастомозирование с отводящей петлей тонкой кишки дистальнее гастроэнгероанастомоза; в - ушивание наглухо или пиомбирование протока; в - формирование гастропанкреатоанастомоза; г - концевой панкреатоеюноанастомоз; 1 - общий желчный проток; 2 - желудок; 3 - ушитая петля тонкой кишки; 4, 8 - ушитый хвостовой конец поджелудочной железы; 5 - гастроэнтероанастомоз; 6 - панкреатоеюноанастомоз; 7- панкреатогастроанастомоз

Затем выполняется система анастомозов: панкреатоеюноанастомоз, холедохоеюноанастомоз, еюногастроэнтероанастомоз, еюноеюноанастомоз, холецистоеюноанастомоз и выделяются отдельные методики панкреатодуоденальной резекции. Они формируются в следующем порядке: панкреатоеюноанастомоз, еюногастроанастомоз, холедохоеюноанастомоз с холецистэктомией, брауновское соустье между петлями кишки для разгрузки (Coli, 1943) и представлены на рис. 107.

Рис. 107. Панкреатодуоденальная резекция. Операция Coli (1943): 1 - желчный пузырь; 2 - общий желчный проток; 3 - культя желудка; 4 - гастроеюноанастомоз; 5 - культя поджелудочной железы; 6 - панкреатоеюноанастомоз; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - еюноеюноанастомоз; 9 - петля тонкой кишки; 10 - холедохоеюноанастомоз

Второй этап - формируется отключенная петля тонкой кишки по Ру, а затем с ней создаются два вышеперечисленные анастомоза (имеется 7 вариантов операций по Whipple, 1947), один из них представлены на рис. 108.

Рис.108. Панкреатодуоденальная резекция. Операция Whipple (1947):
1 - петля тонкой кишки, подведенная к культе хвостовой части поджелудочной железы; 2 - хвостовая часть поджелудочной железы; 3 - общий желчный проток; 4 - культя 1/2 части резецированного желудка; 5 - гастроеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 6 - еюноеюноанастомоз; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - панкреатоеюноанастомоз; 9 - холедохоеюноанастомоз

Третий этап - вместо холедохоеюностомии используется анастомоз с желчным пузырем (рис. 109).

Рис. 109. Вариант восстановительно-реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции (по Сессаге, 1948):
1 - печеночный проток; 2 - общий желчный проток; 3 - желудок; 4 - гастроэнтероанастомоз; 5 - панкреатоэнтеро анастомоз с хвостом поджелудочной железы; 6 - брауновское соустье; 7 - отводящий конец тонкой кишки; 8 - петля тонкой кишки; 9 - холецистоэнтероанастомоз

Четвертый этап - хвост поджелудочной железы и его протоки блокируются и анастомозы с полыми органами не формируются, или остальные анастомозы могут быть выполнены в различных, довольно сложных вариантах (рис. 110, 111).

Рис. 110. Вариант блокирования хвоста поджелудочной железы без анастомозирования его с полыми органами: 1 - общий желчный проток; 2 - желудок; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - отводящая отключенная петля тонкой кишки по Ру; 5 - еюноеюноанастомоз; 6 - приводящая петля тонкой кишки; 7 - ушитый конец хвостовой части поджелудочной железы (по Кочиашвили, 1964)

Рис. 111. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции по В.В. Виноградову (1964): 1 - общий желчный проток; 2 - желудок; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - панкреатоеюноанастомоз; 5 - гастроеюноанастомоз; 6 - отводящий конец петли тонкой кишки; 7 - холедохоеюноанастомоз; 8 - желчный пузырь

Пятый этап - применяются упрощенные методы реконструктивных операций с анастомозированием хвоста поджелудочной железы с желудком через заднюю стенку по М.П. Посталову с соавт. (1976) или с единой петлей тонкой кишки (рис. 112).

Рис. 112. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции с сохранением пилородуоденальной зоны:
а - формирование панкреатоанастомоза дистальнее гастроэнтероанастомоза; б - панкреатоеюноанаетомоз проксимальнее гастроэнтероанастомоза; в — панкреатоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру

В первом варианте приходится выполнять целую систему анастомозов (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов, 1985). Поэтому операции длительны и травматичны.

Во втором варианте анастомозирование производится с отключенными петлями тонкой кишки по Ру. Может быть отдельный анастомоз с культей желудка или холедохом, поджелудочной железой. Считаем, что такая методика наиболее прогрессивная, но она применяется в настоящее время довольно редко.

В третьем варианте анастомозирование производится с желчным пузырем и петлей тонкой кишки. Однако всегда имеется неуверенность в адекватном оттоке желчи через пузырный проток. Кроме того, наличие воспалительного процесса в пузыре иногда способствует образованию в нем конкрементов, которые перекрывают пузырный проток. Эта методика используется как выход из положения.

В четвертом варианте всегда необходимо к ушитой культе поджелудочной железы подводить дренажи для постоянной аспирации.

В пятом варианте формируется одна отключенная петля тонкой кишки по Ру и с ней формируются все необходимые анастомозы (модификация операции по Whipple) (рис. 113). Особенностью этой операции является то, что производится резекция 1/2 части желудка. Эта петля проводится позади поперечно-ободочной кишки. В последнее время не используется отключенная петля по Ру, а просто анастомозы формируются с петлей кишки, проведенной позади поперечно-ободочной кишки. Это очень упростило операцию. Методика этой операции заключается в следующем.

Рис. 113. Модификация операции Whipple (а, 6 - реконструктивный этап операции):
1 - желудок; 2 - общий желчный проток после холецистэктомии; 3 - культя резецированного 1/3-1/2 желудка; 4 - панкреатоеюноанастомоз (с хвостовой частью железы); 5 - гастроэнтероанастомоз; 6 - поперечно-ободочная кишка; 7 - петля (отводящий конец) тонкой кишки, ниже мезоколон; 8 - конец отводящей петли тонкой кишки; 9 - холедохоеюноанастомоз

После удаления комплекса головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки через мезоколон заготавливается тонкая кишка и по возможности максимально мобилизируется и проводится через мезоколон к культе поджелудочной железы. По этому принципу в последнее время применяются анастомозы с сохранением пилорического жома (рис. 114). Варианты этих операций различны. Основное сомнение в использовании подобных анастомозов — высокая возможность развития пептических язв.

Рис. 114. Панкреатодуоденальная резекция. Пилоросохраняющая операция: а - предполагаемый объем резекции; б - резецированный комплекс поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - общий желчный проток; 3 - культя пузырного протока; 4 - пилорический отдел желудка; 5 - поджелудочная железа; 6 - культя хвостовой части поджелудочной железы (красным пунктиром показан объем операции)

При формировании холедохоеюноанастомоза мы всегда предварительно удаляем желчный пузырь, а холедох, отступив от культи на 1 см, рассекаем продольно, чтобы увеличить периметр анастомоза (рис. 115).

Рис. 115. Схема формирования холедохоеюнального анастомоза:
а - нежелательно; 6 - с увеличением периметра анастомоза

При формировании панкреатоеюнального анастомоза нами используется инвагинационный принцип. Выделяется поджелудочная железа из тканей не более чем на 1,0 см, чтобы не нарушать кровоснабжение. Поверхность поджелудочной железы проверяется на гемостаз. Если имеются признаки кровотечения, то его источники коагулируются. К поджелудочной железе по краям ее резекции подводится просвет тонкой кишки. Отдельными швами атравматической иглой подшивается кишка. Второй ряд погружают отдельными швами таким образом, чтобы культя поджелудочной железы, а также стенка кишки укрыла освобожденный от тканей конец поджелудочной железы.

Последняя как бы инвагинируется в просвет кишки. С нашей точки зрения это наиболее благоприятный вид анастомозирования. Несмотря на это, к анастомозу целесообразно подводить две дренажные трубки диаметром до 1,0 см с отверстиями (рис. 116). Предосторожность диктуется возможным развитием деструктивного панкреатита по ходу швов, что является причиной несостоятельности швов. Однако активная аспирация позволяет ограничить перитонит до местного. Благоприятным в этой ситуации является и то, что холедохоеюноанастомоз располагается дистальнее, а следовательно поступление желчи в брюшную полость будет ограничено, если нет препятствия ее оттоку в дистальном направлении по кишке. Необходимо помнить, что при подтвержденном диагнозе рака головки поджелудочной железы, операцию следует дополнять удалением сальника и регионарных лимфатических узлов.

Рис. 116. Принцип формирования панкреатоеюнального анастомоза по типу «конец в конец»

Этот этап операции выполняется по A. Whipple, т.е. производится резекция до 2/3 части желудка. Другой тип операции предложил Traverso-Zongire (1978) - панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка, или пилоросохраняющая резекция поджелудочной железы. Именно эта операция стала альтернативной при хроническом псевдотуморозном панкреатите с кистозными образованиями в головке. Тем не менее этот тип операции выполняется с некоторыми трудностями при раке фатерова соска (Тг) и при раке головки поджелудочной железы. Схема этой операции указывает на ее сложность. Для выполнения этой операции важным является сохранение правой желудочной артерии и часть ветвей правой и левой желудочно-ободочных артерий. В этих ситуациях двенадцатиперстную кишку нельзя пересекать ниже 2 см, отступив от привратника.

Вскрытие сальниковой сумки производят таким образом, чтобы максимально сохранить часть ветви правой желудочно-ободочной артерии. Для этого сохраняется основная часть большого сальника. Конечно, этим нарушается в какой-то мере принцип онкологии. Двенадцатиперстная кишка визуально отсепаровывается от края головки. Затем восстановительно-реконструктивный этап производится двояко: по классическому типу, т.е. на двух петлях тонкой кишки и по упрощенному типу - на одной кишке. Важно, чтобы подведенные петли кишки располагались позади поперечно-ободочной кишки.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции необходимо, чтобы обеспечивалось проведение всего комплекса реанимационно-интенсивной терапии и, прежде всего, восстановление объема циркулирующей крови как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В настоящее время объем кровопотери в ходе операции полностью компенсируется системой аппарата «Фрезениус» (кровь из операционной раны отсасывается в аппарат и возвращается в кровяное русло), а в послеоперационном периоде восполнение кровопотери полностью зависит от интенсивности и адекватности реанимационных мер.

Необходимо понимать, что послеоперационная поверхность раны выделяет в брюшную полость большую массу жидкой части крови, которая должна быть компенсирована в процессе проведения интенсивной терапии. Невозмещение объема циркулирующей крови оставалось и остается основной причиной гибели больных в 1—3-й сутки послеоперационного периода даже при адекватно выполненной операции. Недооценка этого фактора служила одной из основных причин гибели больных почти в 60% случаев. Так, до 1960 г. летальность после панкреатодуоденальной резекции поджелудочной железы составляла 40-50%. К 80-м гг. прошлого века она снизилась до 25%, начиная с 80-90-х гг. прошлого столетия - снизилась и составляет 5—12% (В.Д. Федоров, И.М. Куриев, Р.З. Икрамов, 1999). Приблизительно такие же результаты получены нами у 40 оперированных больных. Лучшие результаты отмечены J. Howard с соавт. - на 199 операций 1% послеоперационной летальности, у J. Camoron - 145 операций без летальных исходов.

Вопрос о тотальных резекциях поджелудочной железы встает очень редко. Такие сообщения носят казуистический характер (рис.117).

Рис. 117. Тотальная резекподжелудочной железы, или панкреатэктомия

Рассматривая резекцию поджелудочной железы при кистах как более радикальное вмешательство, следует отметить, что применяется она значительно реже, чем другие виды вмешательств. Это связано с тем, что летальность и возникающие осложнения не оправдывают риск операции. Поэтому, если представить схему всех основных видов операций и частоту их использования, то она будет выглядеть следующим образом (рис. 118). В то же время радикализм хирургического вмешательства резко снижен при малоинвазивных вмешательствах. Такие «ножницы» в отношении безопасности операции и радикальности при онкологической настороженности обосновывают применение менее травматичных операции. Однако они не дают высокой гарантии от рецидива. Такими вмешательствами являются все виды внутреннего дренирования. Это обосновывается и тем, что трансформация кисты в злокачественное образование наблюдается чрезвычайно редко.

Рис. 118. Безопасность хирургического вмешательства при кистах поджелудочной железы в зависимости от объема операции (красная черта): 1 - пункционное лечение кист; 2 - открытое дренирование; 3 - внутреннее дренирование; 4 - резекция (различные виды)

Заканчивая рассмотрение общих вопросов хирургического лечения кист поджелудочной железы следует заметить, что исходы операций не всегда благоприятные (рецидивы кист и образование панкреатических свищей, а также хронический панкреатит с частыми обострениями, значительные изменения функции поджелудочной железы).

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

П Д Р Пишу это для коллег по несчастью и их близких, может быть кому-то станет легче, когда он это прочитает, может кому-то поможет мой опыт. О себе: я моряк, последние 11 лет работал по контрактам капитаном на судах под иностранными флагами. До Это началось год тому назад. Я пошел, как обычно, проходить ежегодную медкомиссию. Она начинается со сдачи анализов.. Сдал, получил результат, решил зайти к гастроэнтерологу и услышал, что "гемоглобинчик" то низковат, надо бы сделать эндоскопию.. Не хотел, конечно, долго отказывался, но уговорили.. Операция не очень приятная конечно, и вот, услышал.. срывающийся шепот врача: "ничего себе.." оказывается в двенадцатиперстной какая-то опухоль какого то фатерова соска...Никаких неприятных симптомов я до этого не ощущал и особого значения этому не придал: .мало ли что..могло быть, я был вроде как здоров жизнерадостен и ничего не боялся.. Через неделю сказали прийти снова, делать биопсию опухоли этого самого Большого Фатерова соска (БДС).. Пришел, конечно, вкололи что-то дурманяще - обезболивающее, сделали отщип. Сказали прийти за результатом в такую-то больницу, в лабораторию, рядом с бывшим Исполкомом.. Тут я уже забеспокоился, стал читать и искать информацию, что бы это могло быть.. Оказалось это могло быть очень неприятная,мягко говоря, вещь, рак БДС. Оказывается, в организме человека это важный элемент, о котором мало кто что-то слышал, через этот самый сосок, в двенадцатиперстную кишку попадает желчь и ферменты вырабатываемые поджелудочной железой... Случаи такие достаточно редки, около 0,5% от всех онкозаболеваний. Мда...ну подумал что делать, куда бежать то? Пошел на Смоленское, к Ксении на могилку, просил как мог, помочь нашу святую...защитницу и помощницу.. Ну, а потом в лабораторию, за результатом. Результат был такой: аденоканцерома... ..Сказать, что он обескуражил, ничего не сказать, я буквально был сбит с ног, ни говорить не мог.. ни думать.. пришел домой, там еще страшнее. Супруга, жена моя единственная и последняя, дети, рассказал с трудом, на неё смотреть тяжело и просто страшно. Я же, человек в общем, нестарый в 50 лет оказался обречен..в одночасье и неожиданно, а ведь ничего не предвещало. Но.. пережили.. тот вечер как-то... друзья позвонили, родственники поддержали. И вот встал вопрос, что делать, собственно, вариант при таком диагнозе один, делать ПДР - Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). Вопрос был где делать? Порекомендовал мне гастроэнтеролог, который это все обнаружил, один малоизвестный в широких кругах населения медицинский центр, имеющий хорошую репутацию в таких делах, у специалистов.. И пошел я туда. Там, действительно, приняли нормально, безо всяких денег там или взяток. Отнеслись заботливо, все рассказали и объяснили. Оказывается, такая операция относиться к числу высокотехнологичных и очень сложных, на неё дают квоту, квоту надо выбирать, а вот случаи подобные моему редки. Так что я пришелся там ко двору и кстати, поэтому меня включили в план на следующий месяц. Сама операция заключается в удалении, напрочь, двенадцатиперстной кишки, части поджелудочной железы, возможно, части желудка, желчного пузыря и всех протоков, желчевыводящих и тех которые ведут от поджелудочной. Потом из части,собственного тонкого кишечника пациента реконструируется все это дело заново. Объясняю я это, как могу,чтобы понятно было неспециалистам, медикам конечно, если они это прочитают будет, наверное, что исправить...Вариантов как это проделать есть несколько и разные хирурги предпочитают разные, но все это считается, безусловно, высшим пилотажем у них, хирургов... Сама опухоль была 2,5 см, компьютерная томография ничего больше особенного не показала.. так, к опухоли шел сосудик. Мне объяснили хирурги, что еще немного и эта аденоканцерома разросшись, перекрыла бы протоки и тогда я бы имел механическую желтуху и панкреатит одновременно, случись такое со мной в море, результат был бы однозначным, сыграл бы в полиэтиленовый пакет и в рыбную камеру судовой артелки (это продкладовая), для последующей отправки тела родственникам за счет компании. Саму операцию должен был делать заведующий отделением, заслуженный хирург РФ, весьма опытный в таких вещах человек, имеющий отличную репутацию. Мне назначили дату, когда я должен был прибыть в больницу, объяснили,что брать и как чего, ..ибо до этого, смешно сказать, я в больнице никогда не лежал.. Потом сообщил, конечно, родственникам и всем кому посчитал нужным о своей беде. Начались звонки, сочувствие, поддержка, все было очень трогательно. По статистике примерно 5% таких операций заканчиваются "трагическим" исходом и так же весьма вероятны всякие грустные послеоперационные осложнения ведущие к тому же.. Поэтому, я привел дела в порядок, написал супруге инструкцию чего и как делать в случае чего,.положил её в свой ежедневник, завещание писать не стал. Смысла не было и так все досталось бы тому, кому надо. Поговорил со старшим сыном, объяснил ему, что и как.. Надо было еще привести духовные и душевные дела в порядок. Спасибо старинному другу Игорю, человеку воцерквлённому, помог мне в этом. Поехали к его духовнику, отцу Валерию.. Исповедовался и причастился, получил благословение и наставление. Здорово он меня укрепил и ободрил.. дай Бог здоровья этому замечательному человеку. Он и сам,как выяснилось, пережил уже нечто подобное и Господь его миловал.. Итак, рано утром..октября 200..года, я приехал в медучреждение в котором мне предстояло провести почти три месяца.. Это была хорошо отремонтированная и отлично укомплектованная,по российским меркам, бывшая ведомственная больница. В холе стоял огромный аквариум, уютные кресла и диваны, персонал был аккуратен и вежлив. Меня поместили в трехместную палату со всеми удобствами и стали готовить к операции, предупредив, правда, что за удобства придется заплатить некую сумму, но не очень большую, по сравнению со свалившимися на меня проблемами... Подготовка заключалась,в основном, во взятии всяких анализов и проходила три дня. В вечер перед операцией меня посетил анестезиолог, врач особенной и очень важной специальности, пользующийся в подобных учреждениях большим, как правило, весом. Я же был наслышан, что именно анестезиологи решают с пациентами скользкие материальные вопросы перед операцией...и морально приготовился к их обсуждению, но он ни о чем кроме предстоящих мне процедур не говорил, опросил меня о моих заболеваниях, аллергии и все... Никто не попросил с меня ни копейки мимо больничной кассы, ни до операции, ни после неё.. Ни одна сестра или нянечка или врач за все время пребывания не взяли с меня ни копейки...Все оплаты которые были шли только через кассу. Я подписал также и специальную бумагу - согласие на операцию, в которую особенно не вчитывался, как-то было не до того. В вечер перед операцией я сам довольно долго неумело и мучительно себя брил во всяких таких местах.., потом мне впервые в жизни поставили клизму.. Заснул спокойно. Поднялся в 6 утра, сложил вещи, написал записку, Привязал нательный крестик к запястью правой руки.. Разделся до гола, одел какую-то странную тонкую одноразовую одежку типа нательного белья подводника, которую мне выдали....потом, за мной приехала каталка и меня повезли на ней вперед головой в операционную.. там было довольно холодно, еще не топили. А может и специально так делается, не знаю.. Пришел анестезиолог, знакомый, заставил меня согнуться и что-то вколол мне в позвоночник, или спинной мозг? Операционная была на два места и рядом на столе подобные манипуляции производили с женским телом...Потом, мне дали наркоз и я, типа заснул, тихо и безо всяких сновидений, повторяя как учил меня Отец Валерий " Господи Иесусе Христе сыне Божий, прости и помилуй мя грешного....". После Из забвенья меня вывел вопрос: "Вы меня слышите?" Ответил что да, слышу вас хорошо.. а потом снова погрузился в дрему... Операция проходила самого утра до 16:00 и в себя я пришел окончательно только на следующий день утром, тогда же мне отключили искусственную вентиляцию легких, вытащив из гортани толстые гофрированные трубки.. Нашел я себя в следующем состоянии в каждой ноздре по трубке, куда-то вовнутрь, из причинного места трубка и из живота три трубки с разных сторон из которых в специальные емкости постоянно сочилось и капало нечто..не могу сказать что именно...видимо желчь, желудочный сок...и тому подобные вещи. В вену постоянно и непрерывно что-то заливали через капельницу. Боли тогда особенной я не испытывал, только вот пить очень хотелось, а не давали, поили тоже через капельницу и так было первые два дня примерно.. Когда мне наконец дали немного попить из специальной поилки я испытал настоящее наслажденье. Поразило отношение к больным в отделении реанимации. Все сестры были молодые красивые девушки, заботливые, компетентные и милые. Среди них был и один парень, фельдшер и тоже молодец. Очевидно, что работа у среднего медперсонала в реанимации считается престижной и хорошо оплачиваемой. Но сколько конкретно там получают, мне выяснить так и не удалось. Где то на второй день мне вытащили трубки из носа.. я так и не понял для чего они там были, супруга принесла мне приемник, стало по- веселее. Но начались проблемы другого рода, во первых стало больно лежать на спине, во вторых начались проблемы с сахаром в крови, в третьих стал покашливать, что было очень больно, поскольку поперёк всего живота был огромный зашитый нитками разрез, да и вообще все внутренности были перерезаны и сшиты по новой...Оказывается,сахар повышался до 17 из-за того, что мне вливали глюкозу внутривенно в качестве питания.., а поджелудочная то у меня была частично отчикана и не вырабатывала видимо, инсулин, в потребном количестве. Она, поджелудочная, вообще в первый день произвела залповый выброс своего секрета, который как мне объяснили, стал растворять в моем кишечнике и брюшной полости все что не попадя, что вызвало огромные проблемы, но это потом. А пока что я озаботился своим покашливанием. На сколько мне помнилось, смертность от пневмонии была в ряду основных факторов летальности после таких операций. Да и сама операция происходила при такой температуре, что немудрено было не простудиться. На утреннем обходе, а он регулярно проходил в 09:00 , где меня осматривали лечащие врачи и больничное начальство я поделился сомнениями на счет своих легких и пневмонии...К моему удивлению, весьма скоро в реанимацию приволокли портативный рентгеновский аппарат. Я впервые такой увидел. Сделали мне флюрографию и определили, что в левом легком скопилась мокрота. Вскорости пришли другие люди со специальным прибором для отсоса мокроты из легких.. тут же появился анестезиолог, который сказал: "смотри сейчас захорошеет" и вколол мне промедол. Не сказать, что я испытал райское блаженство, но стало гораздо приятнее жить и не так больно. Я без проблем заглотил специальную кишку и через неё мокрота была успешно откачана из легких...Мне стали колоть инсулин, так что сахаром этим стало тоже полегче, ну а спина продолжала тупо болеть из-за непрерывного лежания на ней. Жизнь в реанимации начинается очень рано: в 6 утра приходит сестра и вручает всем градусники.. потом начинается отбор анализов крови и прочих жидкостей, потом обход и назначение лечения после этого начинают кого-то вывозить, кого-то новых завозить, иногда состав оказывается смешанный женско-мужской, кто-то стонет, кто-то хрипит, кто-то храпит и кто-то криком кричит.. вообще, после недели проведенной в реанимации взгляд на жизнь меняется кардинально: по другому начинаешь относиться к голым мужчинам и женщинам и их естественным отправлениям. Где то день на шестой меня погрузили не тележку и покатили обратно в палату из которой я выехал неделю тому назад. Я был настроен очень оптимистично и мне обещали через пару недель выписать. Я оказался на своей широкой койке, сам добрел до туалета похлебал супчик...и вообще начал чувствовать себя выздоравливающим. Помнится, на второй или третий день меня посетили индийские студенты из педиатрического с которыми я мило пообщался по-ихнему о своих болезнях и их родном Бомбее, где приходилось бывать неоднократно и заодно запомнил новое слово раньше которое мне употреблять не приходилось-guts(кишки).И самое главное, мне сообщили что у меня была первая стадия рака, что давало мне некоторые шансы на довольно продолжительную жизнь, ну например, годков так на пять. Вроде бы все налаживалось.., ан нет из одной трубки которая торчала у меня из правой части живота полилось нечто, такое, ну не то что нужно. Температура по вечерам стала повышаться до 38,5, сказали,что у меня абсцесс из-за того, что секрет поджелудочной растворил что-то там... В тот же день меня перевели в гнойное отделение медицинского центра, которое находилось в другом крыле здания. Каждый день мне стали чистить мою рану в правом боку, причем делали это без местного наркоза, что было весьма больно. Чистили её так: засовывали в рану турунду и потом вынимали. Мерзкое слово турунда означает такой жгутик из бинта... Еще в рану заливали зеленку или перекись водорода...когда залили зеленку в первый раз меня начало просто колотить и я затрясся мелкой мелкой дрожью...Такая вот реакция. Скоро выяснилось что все это не дает эффекта и поэтому в моей палате появился уже хорошо знакомый анестезиолог,сделал мне усыпляющий укольчик и под общим наркозом мне чикнули еще один разрез в брюшной полости выше первой дырки из которой тёк, как выяснилось гной. Теперь, справа у меня были уже две дырки. К тому моменту дырки слева были заклеены уже пластырями и трубки из них удалены. Во время ежедневной перевязки в верхнюю правую заливали перекись или какую то другую дезинфицирующую жидкость и она выливалась из нижней...Туда же пихали и турунды, чтобы вытаскивать их из нижней дырки.. Вообще то из нижней что-то лилось постоянно и особенно сильно в ночное время.. а вскоре стало ясно, что моя брюшная полость посредством свищика сообщается с кишечником и полупереваренная пища попадает из него в рану.. Что характерно, завотделением ко всему этому относился совершенно спокойно, сказал, что все так и должно было быть и что свищ мой зарастет сам собою. Как ни удивительно, так оно и произошло. Очевидно, это был действительно Заслуженный Врач и многоопытный в делах гнойной хирургии человек...но пока что все становилось только хуже и я уже не мог сам подниматься с кровати. Жена принесла мне веревку и я привязал её к спинке, тянулся за неё и вставал, но очень больно и мучительно... Настал черед третей операции, по счету, под общим наркозом. Опять усыпляющий укольчик, опять разрез в области абсцесса, опять сильная послеоперационная боль. Теперь вставать я мог только при помощи сестры или соседа по палате... По вечерам по-прежнему была высокая температура, из ран лился гной заливая и простыни и одежду...и так ежедневно...примерно в течении дней двадцати... Никаких антибиотиков мне не давали, такова была тактика лечения, объяснили, что это самое последнее средство и лучше обходиться без него. К концу первого месяца пребывания в медучереждении я похудел на 25 кг, передвигался с большим трудом и даже сидел с трудом, не на чем было, мышцы на попе куда-то исчезли, остались только кости. За это время я стал уже в больнице своим человекам, познакомился со всеми,навидался всяких пациентов и наслушался от них разных историй, как правило, грустных. Мой сосед по палате, а она была двухместная, отставной военный инженер и работник ВПК в гражданской жизни пал, например, жертвою отечественной медицины. Будучи на рыбалке он неудачно прыгнул с лодки на берег и напоролся суком на подколенный участок ноги... пошел в поликлинику там его лечили амбулаторно и долечили до того что его гематома превратилась в огромный абсцесс, который надо было вскрывать, так он и попал в отделение гнойной хирургии. Каждый день ему чистили и перевязывали его огромную рану причем к вечеру у него тоже поднималась температура и сквозь бинты сочилась кровь и гной. Он злобно на всех ругался и пытался жаловаться. Мы смотрели с ним телевизор без перерыва по 24 часа в сутки и я честно говоря возненавидел ментов, Глухарева и персонажей всех остальных идиотских сериалов, Смотреть нормально можно было только передачи о рыбалке, футбол, Культуру да иногда наш Пятый канал, от остального просто тошнило. Кормили нас в целом прилично, но у меня была диета N1 весьма пресная, ничего кроме протертых супчиков да кашек. Примерно раз в неделю со мною заводили разговор о том, что на следующей меня уж точно выпишут, но тут снова поднималась температура и меня оставляли. Каждый день мне делали перевязку и вот наконец в один из дней, мне сказали что мои раны в животе выглядят "получше". Поэтому моя выписка была назначена на следующую неделю. Мне было предписано через день являться на перевязку, то есть тащиться через весь город. И вот, наступил знаменательный день моей выписки, за мной приехал мой дядя с огромным трудом и помощью жены я добрел до машины и мы поехали домой. Каждая ямка и трамвайный рельс отзывались болью в моем разрезанном животе, в городе были пробки, но через час примерно мы приехали таки домой. Честно говоря, я и не чаял что возвращусь к своему коту и дивану. Потом были снова мучительные перевязки в течении месяца, ездить в медицинский центр приходилось на такси. Потом было посещение районного онколога и народной "юдоли скорби" - городского онкологического диспансера на Березовой, где на учет меня ставить не стали, решили что нет нужды. Инвалидность я сам не стал себе оформлять, ибо не видел в этом никакого смысла. И вот прошел примерно год., за это время было всякое. Всевозможные осложнения: тромбофлебит, печень, непрерывные проблемы с пищеварением, геморрой.. Но я нашел с помощью друзей работу, которая меня полностью удовлетворяет и главное, я понял, на сколько самоценен каждый день отведенной тебе жизни. Конечно, я понимаю, что пациента с таким диагнозом и такой операцией век не долг.., но как знать что мне отмеряно? Ходил недавно в китайскую чайную и попугай вытащил для меня листочек из мешочка с предсказанием, это оказался Омар Хайям: " Вот снова день исчез как ветра легкий стон, Из нашей жизни, друг, навеки выпал он. Но я, покуда жив, тревожиться не стану, О дне что отошел и дне что не рожден".