Очень редко в акушерской практике фиксируются патологии родовой деятельности, заканчивающиеся огромной кровопотерей, а в некоторых случаях — гибелью роженицы и ребенка. Одна из таких патологий – разрыв матки, встречающийся всего в 0,1-0,01 % случаев.

Что такое разрыв матки?

В гинекологии разрывом матки называют нарушение ее целостности, возникающее во время родов, реже во время вынашивания ребенка.

На долю родовых патологий приходится до 90 % от общего числа подобных случаев, а вот разрыв матки происходит во время беременности всего в 8-10% от общего числа , почти они возникают в третьем триместре. Это состояние опасно тем, что оно сопровождается высокими показателями летальных исходов:

• Материнская смертность – 3-5 %;
• Перинатальная смертность – 35-40 %.

Чем тщательнее собран анамнез беременной женщины, тем ниже риск появления патологии.

Причины приводящие к разрыву

В современной гинекологии признаются следующие причины развития патологии в родах:

• Механические препятствия, мешающие рождению ребенка;
• Гистологические отклонения от нормы в структуре миометрия;
• Насильственное приложение чрезмерных усилий медицинского персонала, принимающего роды;
• Сочетание факторов.

Механические препятствия появляются примерно в 10 % от всех случаев повреждения миометрия. Чаще всего они возникают из-за несоответствия размера головки рождающегося ребенка и таза роженицы или по следующим причинам:

• Гидроцефалия;
• Предлежание разгибательное и поперечное;
• Крупный плод;
• Асинклитическое вставление головки;
• Аномалии тазовых костей роженицы;
• Опухоли репродуктивной системы.

На долю нарушений функционального слоя миометрия приходится большая часть разрывов в родах и во время беременности. Почему происходит гистопатический родовой разрыв матки:

• Губцы на матке после неоднократных родов, абортов, ушивания перфораций, миомэктомия;
• Атрофические изменения после выскабливаний;
• Неполноценные рубцы после кесарева сечения вследствие инфицирования раны или неверной техники зашивания, заживления раны путем вторичного натяжения тканей;
• Локализация плаценты в области рубца от предыдущего кесарева сечения, что приводит к внедрению трофобластов в ткань матки, усиливающее ее уязвимость при растяжении и сокращении.

Расхождение тканей матки на ранних сроках беременности происходит по причине пороков ее развития (дивертикулы, рудиментарный рог органа ). Проявления патологии в этом случае похожи на проявления эктопической (внематочной) беременности.

Во втором и третьем триместре повреждение миометрия происходит из-за неспособности тканей растягиваться под действием увеличения массы растущего плода.

Чаще всего это происходит из-за рубца на стенке матки. Миометрий не разрывается, а как-бы расползается в месте патологии. Угрожающий разрыв беременной матки по причине ее гистологической несостоятельности имеет разное местоположение:

• В области рубца от кесарева сечения;
• В нижнем сегменте органа;
• В шейке матки.

Этиология насильственного фактора:

• Длительная стимуляция Окситоцином;
• Наложение акушерских щипцов;
• Приложение чрезмерных усилий при давлении акушерки на дно матки;
• Попытка повернуть плод при запущенном поперечном предлежании;
• Травма живота в результате падения или ушиба, удара;
• Попытка начать родовую деятельность при неполном открытии шейки.

В настоящее время механический фактор практически не встречается в акушерской практике.

Классификация

Самая точная и всеобъемлющая классификация патологии была проведена Персианиновым. Ею пользуются в настоящее время большинство гинекологов.

Классификация по патогенезу:

• Самопроизвольные (механические и гистопатические);
• Насильственные (травматические и смешанные).

По времени возникновения:

• Во время беременности;
• Во время родов.

Классификация по клиническому течению:

• Угрожающий;
• Начавшийся;
• Совершившийся.

По характеру повреждения:

• Надрыв, или трещина;
• Неполный разрыв, не доходящий до брюшной полости;
• Полный разрыв, проникающий в брюшину.

По локализации:

• В дне матки;
• По телу матки;
• В нижнем сегменте матки;
• Отрыв матки от сводов влагалища.

По степени повреждения:

• Полные разрывы с формированием отверстия между полостью матки и брюшиной, откуда может выходить плод;
• Неполные разрывы с образованием гематомы под висцеральной брюшиной.

Что происходит во время разрыва, симптоматика, последствия

Клиническая картина повреждения зависит от стадии, в течение которой протекает нарушение целостности миометрия. Симптомы угрожающей стадии, когда миометрий еще сохранился:

• Бурные или, наоборот, слабые схватки;
• Беспокойное поведение роженицы;
• Резкая болезненность при пальпации;
• Изменение формы матки в виде «песочных часов»;
• Формирование родовой опухоли в области вколачивании головки в малый таз;
• Внутриутробная гипоксия плода;
• Частое мочеиспускание;
• Отек влагалища и наружных половых органов.

При использовании анальгетиков клиническая картина более стертая.

Симптомы начавшегося разрыва матки:

• Образование гематомы из-за повреждения артерий и вен;
• Судорожные болезненные схватки;
• Кровянистые или сукровичные выделения;
• Примесь крови в моче;
• Признаки шока (страх, крик, возбуждение;
• Смерть ребенка из-за гипоксии.

Симптомы свершившегося разрыва матки:

• Внезапная резкая боль в животе;
• Изменение формы живота;
• Выход плода ы полость брюшины;
• Резкое падение АД, нитевидный пульс;
• Скопление крови в брюшной полости;
• Появление крови в моче;
• Гибель плода через несколько минут после разрыва;
• Высокий уровень болезненности при пальпации;
• Признаки геморрагического шока.

Когда происходит разрыв матки при родах, возникают тяжелые последствия в виде геморрагического шока из-за потери крови. Роженица теряет сознание, у нее снижается давление и замедляется пульс. Если не оказать женщине помощь, она в 90 % случаев погибнет из-за выраженной кровопотери.

При стертой симптоматике единственным симптомом может быть выделение небольшого количества крови. Ребенок чаще всего рождается мертвым или с признаками тяжелой патологии. При появлении такой симптоматики требуется тщательная ручная ревизия полости матки.

Как лечат?

Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения и на скорейшее родоразрешение, что достигается путем оперативного вмешательства. Для профилактики резкого уменьшения объема циркулирующей крови применяют переливание крови в сочетании с введением антибиотиков.

Когда начинается угрожающий разрыв стенки матки – последовательность действий медперсонала:

Первое.

Введение роженицы в состояние общего наркоза и остановка любых сокращений матки методом введения миорелаксантов.

Второе.

Проведение кесарева сечения в целях предупреждения летального исхода и тяжелых повреждений у плода.

Третье.

Выполнение срединной лапаротомии для детального осмотра брюшной полости и полости матки, ушивания небольших разрывов и удаления краев.

Четвертое.

Удаление матки при наличии большого разрыва и размозжения тканей.

Пятое.

Терапия неполных разрывов путем выведения крови из гематомы и выполнения гемостаза.

Чтобы снизить риск повреждения матки во время беременности и родов, нужно исключить неблагоприятные факторы, влияющие на его появление. Для этого следует тщательно проводить скрининг беременной, выбирать метод родоразрешения в индивидуальном порядке, учитывая все противопоказания.

Ищенко Ирина Георгиевна Врач акушер-гинеколог, врач УЗИ-диагностики, кандидат медицинских наук, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Врач акушер-гинеколог, высшей категории, эндокринолог, врач УЗИ-диагностики, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Разрыв матки во время беременности или родов — это тяжелейшее осложнение беременности и родов, которое может привести к летальному исходу, как для матери, так и для плода.

В настоящее время причиной большинства случаев разрыва матки считается несостоятельность рубца на матке при беременности. Рубец на матке может возникнуть вследствие перенесенного кесарева сечения и некоторых других медицинских манипуляций на матке.

В прошлом наиболее частыми причинами разрывов матки, кроме несостоятельности рубца на матке, являлись большое количество родов и акушерская травма вследствие затянутых родов, неправильное предлежание плода, извлечение ребенка при ягодичном предлежании, мануальная дилатация (расширение) шейки матки и инструментальные вагинальные роды.

Сейчас, когда большинство этих факторов можно выявить еще во время беременности при помощи УЗИ, а затянутые роды и осложненные вагинальные роды могут быть разрешены при помощи кесарева сечения, количество случаев разрывов матки при родах в значительной мере сократилось.

Разрыв матки во время родов, как и любой другой разрыв, может быть самопроизвольным или насильственным. Самопроизвольный разрыв матки возникает без внешнего воздействия, а насильственный разрыв матки является следствием постороннего вмешательства.

Разрыв матки может классифицироваться как полный, когда он захватывает все оболочки матки, и неполный, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрий остается неповрежденным.

0Array ( => Беременность => Гинекология) Array ( => 4 => 7) Array ( =>.html => https://ginekolog.policlinica.ru/prices-ginekology.html) 4

От разрыва матки следует отличать расхождение шва после кесарева сечения: оно представляет собой частичное разъединение рубца с минимальным кровотечением. При этом брюшина и оболочки плода остаются целыми.

Разрыв матки — крайне опасное для жизни матери и плода осложнение. Например, в США уровень материнской смертности при разрыве матки ежегодно составляет 5%. Причинами летального исхода становятся геморрагический шок, сепсис, легочная эмболия, паралитическая кишечная непроходимость и почечная недостаточность. Уровень смертности плода при разрыве матки еще более высок и может достигать 61,5%. И даже в случае благоприятного исхода и рождения живого ребенка у него в большинстве случаев наблюдается высокий уровень постнатальной заболеваемости, особенно типичны неврологические нарушения.

Для того чтобы спасти мать и ребенка, при разрыве матки необходима немедленная постановка диагноза и лечение. Идентификация или подозрение на разрыв матки должно сопровождаться немедленными действиями акушерской команды. Необходимо произвести катетеризацию вен и выполнить переливание кристаллоидов, скорее всего, понадобится переливание крови и точно — экстренное кесарево сечение.

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

При угрожающем разрыве матки симптомы могут быть различны. Если угрожающий разрыв матки связан с несоответствием размеров плода и таза матери, то, как правило, на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента. При этом матка вытягивается в длину, ее контуры напоминают песочные часы, круглые маточные связки напряжены и болезненны.

При пальпации нижнего маточного сегмента появляются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.

Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Родовая деятельность при этом слабая, но схватки болезненны.

Начавшийся разрыв матки характеризуется теми же признаками, что и угрожающий разрыв матки, но к ним добавляется появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Совершившийся разрыв матки диагностируется совершенно безошибочно из-за типичной клинической картины. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно.

Скидка на первичную диагностикупо ортокератологии

НовинкаТест на установление отцовства и материнства

гастроэнтерологиядиагностический комплекс - 5 000 рублей

Иногда разрыв матки диагностируется после окончания родов или в течение первых дней послеродового периода. Такая ситуация крайне опасна для родильницы из-за риска развития сепсиса или перитонита. Поэтому при подозрении на возможность разрыва матки (при задержке плаценты и невозможности ее ручного отделения, после трудных акушерских операций) необходимо провести ручное исследование матки, чтобы выявить разрыв.

При любом типе разрыва матки родовую деятельность необходимо срочно прекратить с помощью глубокого общего наркоза. Родоразрешение проводится немедленно.

Если при угрожающем или начавшемся разрыве матки есть шанс спасти плод, делается экстренное кесарево сечение. Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода. Одновременно с этим применяются меры против шока и коллапса. После операции разрыв зашивается.

Риск повторного разрыва матки довольно высок, поэтому женщине предлагается стерилизация, но, разумеется, применить ее можно только с согласия самой пациентки.

Разрыв матки — редкое осложнение родов, особенно в настоящее время, когда большинство факторов риска можно выявить заранее. Поэтому для профилактики разрыва матки по рубцу (наиболее частый вариант) во время родов, женщины, перенесшие кесарево сечение или другие операции на матке, входят в группу риска, и наблюдение за ними в течение беременности должно быть особенно тщательным.

То же самое касается женщин имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод и другие осложнения, опасные в отношении разрыва матки. Госпитализация таких женщин в роддом проводится, как правило, не менее чем за две недели до родов, и чаще всего роды проходят с помощью планового кесарева сечения.

В медицинском центре «Евромедпрестиж» акушеры-гинекологи проводят тщательную диагностику беременной женщины с целью предотвращения осложнений во время родов. Врачи нашего центра также консультируют будущих родителей по вопросам подготовки к родам, способов родоразрешения, профилактики разрывов, послеродового периода.

II. По патогенетическому признаку.

1. Самопроизвольные:

механические;

гистопатические;

механогистопатические.

2. Насильственные:

травматические;

смешанные.

III. По клиническому течению.

Угрожающий разрыв.

Начавшийся разрыв.

Свершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

Трещина (надрыв).

Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

Разрыв в дне матки.

Разрыв в теле матки.

Разрыв в нижнем сегменте.

Отрыв матки от сводов влагалища.

Полные разрывы матки наблюдаются в девять раз чаще, чем неполные, и происходят в местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием. Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки.

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв матки - при этом состоянии имеется перерастяжение нижнего сегмента матки или его дегенеративные изменения. Клиническая картина наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода, и меньше - при патологических изменениях стенки матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов.

Бурная родовая деятельность, схватки сильные, резко болезненные.

Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны.

Контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов.

Нижний сегмент матки перерастянут и истончен, при пальпации резко болезненный, не удается определить предлежащую часть.

Выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки.

Признак Вастена положительный.

Затруднение мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза.

Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке.

Беспокойное поведение роженицы.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начавшийся разрыв.

Для начавшегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов вызванных разрывом кровеносных сосудов и образованием гематом миометрии.

Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче - примесь крови (за счет перерастяжения мочевого пузыря и разрывов слизистой). Ухудшается состояние плода (острая гипоксия, учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

Свершившийся разрыв матки

По определению Г. Гентера, свершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».

В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают: что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезают напряжение круглых связок брюшной стенки, контракционное кольцо. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после родоразрешающих операций необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.

Своевременная диагностика и лечение угрожающего разрыва матки является условием профилактики начавшегося и свершившегося разрыва матки. В этом случае действия врача должны быть оперативными и строго последовательными.

I этап . Необходимо быстро и эффективно снять родовую деятельность, введение роженицы в состояние глубокого наркоза. Оптимальным является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов. Наиболее эффективно и бысро можно снять родовую деятельность в/в введением бета-блокаторов – партусистена или гинипрала. Применение наркотических анальгетиков малоэффективно, они не снимает родовой деятельности, а лишь затушевывает клиническую картину.

Роженица с угрожающим разрывом матки нетранспортабельна. Помощь должна быть оказана незамедлительно на месте, где поставлен диагноз. При отсутствии условий для родоразрешения бережная транспортировка может быть проведена при обязательно выключенной родовой деятельности в сопровождении врача или акушерки.

II этап. Немедленное и бережное родоразрешение. При наличии живого плода – операцией кесарева сечения. При этом разрез наиболее быстрый – нижнесрединная лапаротомия, которая дает возможность извлечения плода уже на 2-й минуте.

Когда плод мертв или состояние его агонирующее, проводится плодоразрушающая операция – при головных предлежаниях краниотомия, при запущенных поперечных положениях плода – декапитация или эмбриотомия. Все остальные виды родоразрешающих операций противопоказаны, т.к. в ходе выполнения неминуемо приведут к разрыву матки, который в этом случае будет уже насильственным.

После проведения плодоразрушающей операции обязательно контрольное ручное обследование стенок полости матки. Переутомление мышцы матки при таких родах всегда приводит к развитию гипотонических кровотечений. Поэтому после отделения плаценты в течение 1-2 часов следует в/в капельно вводить окситоцин, возможно в комбинации с простогландинами со скоростью не менее 60 кап/мин.

М.А.Репина в своей монографии «Разрывы матки « приводит ужасающую статистику. Ею проанализированы 97 случаев смерти рожениц от кровотечений. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза до смерти составила: при предлежаниях плаценты – 16 часов, при ПОНРП – 13 часов, при гипо- и атонических кровотечениях – 12 часов, при разрывах матки – 5 часов.

Тактика при свершившемся разрыве матки – немедленное оперативное лечение. При этом объем вмешательства может быть различным. В любом случае после лапаротомии следует хирургическая остановка кровотечения – наложение клемм на кровоточащие сосуды, попавшие в разрыв. После этого на фоне гемостаза делается операционная пауза для проведения реанимационных мероприятий. При нормализации гемодинамики операция продолжается. При необильном кровотечении и ровных краях разрыва, что характерно для разрывов по рубцу после операций кесарева сечения, возможно освежение краев и ушивание матки. Если края разрыва размозженные, распространяются на смежные органы (мочевой пузырь), на ребра матки и сопровождаются обильной кровопотерей, в этих случаях проводятся гистерэктомии (экстирпация матки без придатков).

Летальные исходы при разрывах матки наступают чаще всего в конце операции или в течение ближайших часов после нее.

Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации. Она состоит в правильном выделении групп риска по материнскому травматизму. В нее относят беременных с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших, пациенток с неблагоприятным течением и исходом предыдущих родов, имевших тяжелые воспалительные процессы матки, а также беременных с аномалиями костного таза и крупными размерами плода.

Особую группу составляют пациентки, имеющие рубцы на матке после различных операций на матке, а также после перфораций во время мед. аборта. Эти беременные должны госпитализироваться даже при неосложненном течении настоящей беременности в сроке 35-36 недель для составления плана родоразрешения. При этом проводится тщательное обследование в условиях стационара, включающее такие специальные методы, как допплерометрия, ультразвуковое исследование области п/о рубца на матке. После полного обследования составляется план ведения родов с учетом всех полученных данных.

Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в бережном рациональном родоразрешении, правильном определении показаний и условий для влагалищных родоразрешающих операций и технически грамотном их выполнении. Необходимо учитывать, что в ряде случаев даже при всех этих условиях в ходе выполнения этих операций при известных технических трудностях возможна травма матки. Поэтому после их завершения с целью исключения возникшего осложнения необходимо проведение контрольно-диагностического ручного обследования стенок полости матки.

Разрывы матки – это одно из тяжелейших, часто смертельных, осложнений родового акта, к счастью достаточно редкое.

Клиническая картина резко меняется, как только наступил разрыв.

В типичных случаях бурная родовая деятельность вдруг обрывается, что объясняется прекращением схваток. Острые жгучие боли, заставляющие роженицу сильно кричать, внезапно прекращаются. Женщина нередко ощущает, что у нее внутри что-то лопнуло. Отмечается мертвенная бледность лица и появляется тошнота. Пульс становится частым, наполнение его падает. Сознание сохраняется. Иногда повышается температура. Налицо типичная картина родового шока.

Шок обусловлен перераздражением нервных рецепторов, а отчасти внутренним кровотечением, как правило, сопутствующим разрыву матки, а главное резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, наступающим при полном или частичном выхождении плодного яйца (плода и плаценты) в брюшную полость. При наступившем разрыве меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезает контракционное кольцо и ослабевает напряженность круглых связок. При полном разрыве и выхождении плода в брюшную полость через брюшную стенку удается прощупать сократившуюся матку и части плода. Сердцебиение плода не выслушивается.

В зависимости от локализации разрыва матка или контурируется ясно (разрыв по задней стенке), или недоступна для ощупывания (разрыв по передней стенке).

В тех же случаях, когда разрыв произошел по боковой поверхности матки, плод находится сбоку от матки. Если же разрыв матки произошел при головке, фиксированной во входе в таз, плод в брюшную полость не выходит; в этих случаях иногда потуги могут продолжаться.

Разрыв матки обычно сопровождается наружным или внутренним кровотечением (в брюшную полость или в подбрюшинную клетчатку). После отслойки брюшины может образоваться ретроперитонеальная гематома, распространяющаяся зачастую до почечной области. Степень кровопотери зависит от локализации и протяженности разрыва, от состояния маточных и околоматочных тканей и самих сосудов, а также механизмов, обеспечивающих гемостаз. Если разрыв происходит по средней линии матки, где кровеносных сосудов мало, кровотечение обычно бывает небольшим. Наиболее неблагоприятны разрывы в области боковых отделов матки и в нижнем ее сегменте; в подобных случаях кровопотеря бывает значительной. При неполном разрыве сбоку от матки (у стенки таза) нередко прощупывается быстро нарастающая опухоль - подбрюшинная гематома (см. рис. 67).

Остановке кровотечения способствует «скручивание» маточных сосудов вокруг своей оси, уменьшение силы сердечных сокращений, падение артериального давления, свертывание крови, пропитывающей клетчатку, и, наконец, ретракция мышц самой матки, особенно в случаях выхождения плода в брюшную полость.

Иногда плод, прижимаясь к ране матки и действуя как тампон, способствует гемостазу.

Обычно вскоре после разрыва матки плацента отделяется и большей частью спускается к маточному зеву. Значительно реже наблюдаются случаи, когда плацента, несмотря на разрыв и выхождение плода в брюшную полость, остается в полости матки или проникает в брюшную полость вместе с плодом. Проникновение плаценты в брюшную полость чаще происходит в результате попыток к ее выжиманию при нераспознанном разрыве матки.

Разрыву матки обычно сопутствуют метеоризм и нередко рвота.

Моча чаще всего бывает с примесью крови вследствие венозного полнокровия слизистой мочевого пузыря или потому, что в разрыв вовлечена его стенка.

Описанная картина разрыва матки изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера (полный и неполный) последнего. Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, наблюдаются случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а ослабевают постепенно, пульс внезапно учащается, становится мягким и легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного наиболее отчетливо выраженного симптома на фоне других неотчетливых признаков может помочь распознаванию разрыва матки. К числу таких признаков относятся:
1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при ощупывании и самостоятельной болью в животе, вздутием, запором, икотой, тошнотой, рвотой;
2) ощущение «хруста снега» (Г. Г. Гентер, И. Л. Брауде) при ощупывании живота;
3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая в виде мягкой опухоли располагается по соседству с маткой, распространяясь вверх по боковой стенке таза;
4) внезапно наступившая бледность видимых покровов тела; частый слабого наполнения пульс и упадок сил при ясном сознании;
5) подвижность до этого фиксированной предлежащей части, которая отходит вверх;
6) внезапное появление наружного кровотечения после родоразрешения и выделение последа при хорошо сократившейся матке, появление наружного кровотечения до родоразрешения при схваткообразных болях или при полном прекращении схваток;
7) отсутствие сердцебиения плода.

Разрыв матки представляет серьезную опасность для жизни женщины. Если оказать хирургическую помощь при разрыве матки на месте невозможно, то женщину необходимо транспортировать в лечебное учреждение. Перед перевозкой уместна плотная тампонада влагалища и бинтование живота с целью прижатия матки к симфизу и ограничения подвижности плода, находящегося в брюшной полости. Эти мероприятия до некоторой степени могут уменьшить кровотечение и предупредить возникновение новых осложнений.

В лечебном учреждении женщина должна быть оперирована немедленно, так как чем дольше откладывается хирургическое вмешательство, тем меньше шансов на спасение ее жизни. Так, смертность среди оперированных в первые 2 ч после разрыва матки составляет 29%, а среди оперированных по истечении 2 ч - 42% (Клейн, Попов).

При разрыве матки необходимо производить только чревосечение.

Вскрытие брюшной полости имеет ряд преимуществ перед влагалищной операцией при данной патологии. Врач видит местоположение и характер разрыва (полный или неполный), его веди-чину, протяжение и характер краев, что играет существенную роль при выборе методики операции.

При чревосечении можно совершенно остановить кровотечение, исключается возможность увеличения существующего разрыва, что может иногда быть при других способах родоразрешения, и удаляется источник инфекции - размозженная матка.

После извлечения из брюшной полости плода и последа матка выводится в разрез брюшной стенки. Врач производит осмотр матки с целью определения размера и характера повреждения; ему надо решить, можно ли оставить матку или ее следует немедленно удалить.

При полном разрыве в целях предупреждения инфекции и получения надежного гемостаза производят удаление матки с придатками, но с обязательным оставлением хотя бы части яичников, или без придатков, в зависимости от особенностей случая.

Консервативный метод - зашивание места разрыва матки - по нашему мнению, допустим лишь в тех случаях (с обязательным освежением краев раны), когда имеется или неполный разрыв матки при целом брюшинном покрове, или разрыв вдоль старого рубца после бывшего кесарева сечения; консервативный метод допустим только в неинфицированных случаях. Одновременно с зашиванием матки при наличии показаний производят стерилизацию по способу Р. В. Кипарского или Liepman.

Выбор опёрации - надвлагалищная ампутация или полное удаление матки - зависит от особенностей случая (характер и степень повреждения и др.).

При повреждениях в теле матки предпочтительнее надвлагалищная ампутация. При повреждении в области шейки (нижнего сегмента) и особенно при наличии гематомы в широкой связке и выше показано полное удаление матки, так как при этом обеспечивается Хороший гемостаз и создаются благоприятные условия для оттока крови и экссудата из брюшной полости во влагалище. При наличии гематомы в тазовой клетчатке производится перевязка либо подчревной, либо маточной артерии (у места ее отхождения от подчревной). До перевязки указанных сосудов между листками широкой связки отыскивают мочеточники и выделяют их до места впадения в мочевой пузырь. После отведения мочеточников в сторону производят перевязку сосудов.

Техника надвлагалищной ампутации матки при ее разрыве обычная. Предпочтительнее производить высокую ампутацию, чтобы оставить небольшую часть слизистой оболочки матки и тем самым сохранить менструальную функцию.

При происшедшем разрыве матки и живом плоде, если голова его находится в полости малого таза, перед чревосечением можно очень осторожно наложить щипцы; при мертвом плоде допустима бережно производимая перфорация головки с последующей краниоклазией. Вышеуказанные операции могут быть произведены только очень опытным врачом.

При головке, подвижной или фиксированной малым сегментом во входе в таз, даже при живом плоде накладывать щипцы категорически запрещается; в таких случаях только чревосечением можно спасти жизнь матери и плода.

При нахождении тазового конца плода во влагалище показано извлечение плода (с перфорацией последующей головки мертвого плода).

Вхождение рукой через влагалище в брюшную полость с целью извлечения плода и последа категорически запрещается, так как эти попытки способствуют увеличению разрыва, усилению кровотечения и угрожают опасностью занесения инфекции в брюшную полость.

После тщательно проведенной перитонизации производят туалет брюшной полости (удаляют остатки жидкой крови и сгустки) и осмотр смежных с маткой органов. В брюшную полость рекомендуется ввести антибиотики (например, раствор пенициллина - 200 000 ЕД) или эфир в количестве 50 мл. Брюшную полость закрывают наглухо.

Одновременно с операцией, тотчас после остановки кровотечения, во избежание развития острого малокровия и для ликвидации шокового состояния производят переливание крови и введение кровозамещающих жидкостей в среднем в количестве I л. В тяжелых случаях (при явлениях кислородного голодания), кроме ингаляции кислорода, одновременно применяют капельный метод введения крови или эритроцитной массы. Кровь должна поступать в вену со скоростью 60-80 капель в минуту. Общее количество эритроцитной массы должно составлять 150-300 мл. После операции назначают капельную клизму из 500 мл физиологического раствора поваренной соли с 50 г сухой глюкозы или сахара, тело обкладывают грелками, а внутрь дают сульфаниламидные препараты или назначают инъекции антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.), применяются также сердечные средства и т. п.

Лечение сульфаниламидными препаратами следует начинать с больших доз, так как надо возможно скорее создать необходимую концентрацию их в организме. В дальнейшем эта концентрация поддерживается малыми дозами сульфаниламидных препаратов. Начальная разовая доза 2 г, затем от 1 до 1,5 г на прием, через каждые 4 ч с обязательным перерывом ночью в течение 6 ч. На курс лечения расходуется в среднем 60-80 г. Препараты запиваются содовой водой. При приеме сульфаниламидных препаратов исключается прием медикаментов и пищи, содержащей серу.

Пенициллин лучше всего вводить внутримышечно в соответствующих лекарственных формах. Начальная разовая доза 200 000 ЕД, а затем через каждые 3 ч по 30 000-50000 ЕД (для поддержания в крови постоянной высокой концентрации). При очень тяжелой форме инфекции суточная доза составляет 500 000 ЕД и свыше.

Инъекции сернокислого стрептомицина (Streptomycini sulfurici pro inject) проводятся один раз в день внутримышечно в количестве 500 000 ЕД.

Одновременно с пенициллинотерапией применяют переливание крови, физиотерапевтические методы, введение сыворотки и т. п. для повышения сопротивляемости организма. Пенициллин вводят до снижения температуры и еще в течение 3-4 дней при нормальной температуре. Если эффект от раздельного или комбинированного применения сульфаниламидных препаратов и пенициллина не достигается, то применяют другие методы лечения.

– это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Лечение разрыва матки

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты . Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.