Избыток синтезируемого организмом инсулина может быть вызван разными причинами. Гипогликемия (состояние, вызванное избытком инсулина) может стать первым сигналом о том, что в организме пациента появилась доброкачественная опухоль – инсулинома.

Инсулинома встречается очень редко, поэтому отнести ее к числу распространенных патологии нельзя. Как правило, она развивается у людей в возрасте старше 45 лет. Инсулинома может перерасти в злокачественную опухоль, но это встречается не более чем у 7% пациентов.

Появление опухоли приводит к нарушениям гормонального характера, в результате которых увеличивается синтез инсулина. Избыток инсулина носит постоянный характер и может стать причиной развития гипогликемии.

Определить гипогликемию помогут следующие симптомы:

• мигрень и головокружение;
• внезапная слабость и сонливость;
• нарушение концентрации внимания;
• возрастающий голод;
• чувство беспокойства.

Если это состояние вовремя не купировать, уровень глюкозы упадет еще сильнее и возможно развитие гипогликемической комы.

Таким образом, сначала появляется опухоль, которая стимулирует выработку инсулина и вызывает гипогликемию. Причины появления инсулиномы до сих до конца не изучены.

Два типа заболевания

Доброкачественная опухоль – это болезнь эндокринологического характера и лечит ее эндокринолог. Новообразование вызывает нарушение синтеза гормонов, поэтому терапия подбирается эндокринологом. Основной риск доброкачественной инсулиномы – это развитие гипогликемии. Резкое снижение концентрации глюкозы может иметь негативные последствия, вплоть до комы, которая может закончиться летальным исходом.

Кроме гормонального, иснулинома может быть онкологического характера. В этом случае существует риск появления метастаз, как и у любого злокачественного новообразования.

Место локализации инсулиномы – это поджелудочная железа, поэтому диагностика включает исследование поджелудочной и определение структуры ткани.

Симптомы инсулиномы

Инсулинома поджелудочной железы в первую очередь влияет на эндокринную систему пациента. Поэтому основные симптомы заболевания – это стремительно возрастающий аппетит и сильное ожирение у пациента.

Симптомы гипогликемии посещают больного ближе к вечеру. Это связано с обильным питанием в течении дня. Как правило, гипогликемия проходит за ночь, и утром больной снова чувствует себя хорошо. Такая симптоматика приводит к тому, что пациенты стараются не обращать внимание на состояние собственного здоровья и предпочитают не обращаться к врачу.

Помимо эндокринной системы, инсулинома подавляет деятельность нервной системы больного.

Симптомы заболевания со стороны эндокринной системы:

• развитие тахикардии;
• панические атаки (внезапная выработка адреналина);
• холодная испарина;
• дрожание пальцев.

Нервная система реагирует на новообразование следующими симптомами:

• слабость, головокружение и мигрень;
• безосновательная агрессия;
• нарушения концентрации.

Таким образом, инсулинома (новообразование) поджелудочной железы имеет такие же симптомы, что и гипогликемия. При их обнаружении следует немедленно посетить врача. Гипогликемия может вызвать коматозное состояние, которое, в свою очередь, провоцирует инфаркт. Так как заболевание поражает людей в старшем возрасте, это состояние может закончится летальным исходом.

Диагностика заболевания

Диагностика инсулиномы проводится эндокринологом. Своевременная диагностика гарантирует благоприятный исход и эффективное лечение.

Диагностика включает:

• определение уровня инсулина;
• исследование ткани поджелудочной железы;
• определение уровня глюкозы в крови;
• ультразвуковое исследование поджелудочной;
• компьютерная томография поджелудочной.

Такая многоуровневая диагностика позволит определить количественные изменения выработки инсулина и подавления глюкозы. Диагностика поджелудочной железы позволяет выяснить характер инсулиномы.

Как проводится лечение

При подозрении, что у больного инсулинома, в случае если постоянно присутствуют симптомы гипогликемии, следует отправиться к врачу и пройти комплексное обследование.

Если иснулинома подтвердилась на диагностике, лечение начинается после определения характера опухоли. Доброкачественную опухоль сразу же удаляют хирургическим путем. Дальнейшее лечение направлено на устранение симптомов гипогликемии и ее последствий. Операция часто вызывает ряд осложнений, поэтому лечении также включает их устранение. Лечение также требует консультации невролога, так как опухоль часто дает осложнения на нервную систему.

Как правило, доброкачественная иснулинома хорошо поддается лечению. Рецидив патологии случается в очень редких случаях.

Злокачественная инсулинома также требует квалифицированного лечения, однако в этом случае гарантировать успешный исход терапии ни может ни один специалист. Лечение проводит онколог.

Если появились подозрения на инсулиному, не нужно ждать, что новообразование пройдет само. Своевременное обращение к врачу может спасти пациенту жизнь.

Когда обращаться к врачу?

Своевременное лечение и постановка диагноза позволят вовремя выявить инсулиному, в том числе и злокачественную. От того, насколько быстро пациент со злокачественной инсулиномой обратиться к специалисту зависит исход всего лечения.

При появлении первых симптомов гипогликемии следует посетить эндокринолога.

Определение опухоли на ранних стадиях позволит избежать развития метастаз и вовремя провести лечение опухоли онкологического характера.

Не следует думать, что доброкачественная иснулинома не опасна. Без квалифицированного лечения частота гипогликемии будет увеличиваться, а это чревато серьезными осложнениями, вплоть до комы. Известны случаи, когда пациент, впадая в коматозное состояние попадал к врачу, и только на этом этапе была выявлена инсулинома.

Профилактика и прогноз

Как правило, своевременное лечение инсулиномы позволяет избежать дальнейшего рецидива заболевания. Однако после удаления иснулиномы часто развиваются болезни поджелудочной железы, такие как панкреатит. Они требуют длительного и квалифицированного лечения, а также корректировки образа жизни и питания.

Причины развития новообразования до сих пор не выявлены, поэтому методов профилактики не существует. Избежать развития опухоли нельзя, однако при должном внимании к собственному здоровью можно вовремя обнаружить патологию и провести лечение.

Важно регулярно проводить замеры уровня глюкозы в крови и следить за количеством инсулина, вырабатываемого поджелудочной. Здоровому человек достаточно 1 раз в год сдавать анализы на определение уровня гормона и сахара в крови, чтобы быть спокойным за свое здоровье.

Для того, чтобы узнать прогноз, следует понимать, инсулинома – как ее выявить и что это такое. Если опухоль доброкачественная, полное выздоровление наступает в 70% случаев, однако пациент всю жизнь стоит на учете у местного эндокринолога и время от времени должен проходить обследование поджелудочной. В 30% случаев наблюдается рецидив заболевания.

Если болезнь носит онкологический характер, прогноз не настолько радужный, как хотелось бы. В двух случаях из трех опухоль не подлежит удалению. Терапия зачастую не дает результата из-за поздней диагностики и в 40% случаев болезнь заканчивается летальным исходом.

Инсулинома представляет собой опухоль β-клеток островков Лангерганса, секретирующую избыточное количество инсулина, что проявляется приступами гипогликемических симптомов. Впервые одновременно и независимо друг от друга Harris (1924) и В. А. Оппель (1924) описали симптомокомплекс гиперинсулинизма.

В 1927 г. Wilder и соавторы, исследуя экстракты опухоли больного инсулиномой, обнаружили в них повышенное содержание инсулина. Floyd и соавторы (1964), изучая реакцию таких же больных на толбутамид, глюкагон и глюкозу, отмечали у них высокие показатели содержания инсулина в крови.

В 1929 г. впервые была выполнена успешная операция (Graham) по удалению инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы. Потребовались годы упорных исследований, пока клиническая картина заболевания, методы его диагностики и хирургического лечения приобрели определенную очерченность. В литературе можно встретить различные термины, использующиеся для обозначения указанного заболевания: инсулома, гипогликемическая болезнь, органическая гипогликемия, относительная гипогликемия, гиперинсулинизм, инсулинсекретирующая инсулома. Общепринятым в настоящее время является термин «инсулинома». Согласно имеющимся в литературе сообщениям, это новообразование встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Данные других исследователей указывают на то, что инсулиномы встречаются почти в 2 раза чаще у женщин.

Болеют инсулиномой в основном люди наиболее трудоспособного возраста - 26-55 лет. Дети страдают инсулиномой крайне редко.

Патофизиологические основы клинических проявлений опухолей из β-клеток островков Лангерганса находят свое объяснение в гормональной активности этих новообразований. Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим гомеостаз в отношении уровня глюкозы, β-клеточные аденомы приводят к развитию хронической гипогликемии. Так как симптоматология инсулиномы есть результат гиперинсулинемии и гипогликемии, становится понятно, что выраженность клинических проявлений заболевания в каждом отдельном случае свидетельствует об индивидуальной чувствительности больного к инсулину и недостатку сахара в крови. Наши наблюдения показали, что больные по-разному переносят дефицит глюкозы в крови. Понятны и причины чрезвычайного полиморфизма симптомов, а также преобладания того или иного из них в общем симптомокомплексе заболевания у отдельных больных. Глюкоза крови необходима для жизнедеятельности всех органов и тканей организма, особенно мозга. На функцию мозга расходуется примерно 20% всей глюкозы, поступающей в организм. В отличие от других органов и тканей организма, мозг не располагает запасами глюкозы и не использует в качестве энергетического источника свободные жирные кислоты. Поэтому при прекращении поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5-7 мин в ее клетках происходят необратимые изменения: гибнут наиболее дифференцированные элементы коры.

Gittler и соавторы выделяли две группы симптомов, развивающихся при гипогликемии. В первую группу включены обморочные состояния, слабость, дрожь, сердцебиение, чувство голода, повышенная возбудимость. Развитие этих симптомов автор связывает с реактивной гиперадреналинемией. Такие расстройства, как головная боль, нарушение зрения, спутанность сознания, преходящие параличи, атаксия, потеря сознания, кома, объединены во вторую группу. При постепенно развивающихся симптомах гипогликемии превалируют изменения, связанные с центральной нервной системой (ЦНС), а при остро возникшей гипогликемии - симптомы реактивной гиперадреналинемии. Развитие острой гипогликемии у больных инсулиномами является результатом срыва контринсулярных механизмов и адаптационных свойств ЦНС.

Клиника и симптоматология инсулиномы большинством авторов рассматривается с акцентом на проявления приступов гипогликемий, но не меньшее значение имеет и изучение симптомов, наблюдаемых в межприступном периоде, так как они отражают повреждающее влияние хронической гипогликемии на ЦНС.

Наиболее характерными признаками инсулиномы являются ожирение и повышение аппетита. О. В. Николаев (1962) все многообразие симптомов, имеющих место при инсулинпродуцирующих опухолях поджелудочной железы, разделяет на проявления латентного периода и на признаки периода выраженной гипогликемии. Эта концепция отражает наблюдающиеся у больных фазы относительного благополучия, которые периодически сменяются клинически выраженными проявлениями гипогликемии.

В 1941 г. Whipple описал триаду симптомов, которая наиболее полно объединяет различные стороны клинических проявлений инсулиномы, а также опубликовал результаты исследования уровня сахара крови в момент приступа гипогликемии.

• Возникновение приступов спонтанной гипогликемии натощак или через 2-3 ч после еды.
• Падение уровня сахара крови ниже 50 мг% во время приступа.
• Купирование приступа внутривенным введением глюкозы или приемом сахара.

Нервно-психические расстройства при гиперинсулинизме, так же как при инсулиноме, занимают ведущее место и в латентной фазе. Неврологическая симптоматика при этом заболевании заключается в недостаточности VII и ХII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, асимметрии сухожильных и периостальных, неравномерности или снижении брюшных рефлексов. Иногда наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Маринеску-Радовича и реже другие. У некоторых больных отмечаются симптомы пирамидной недостаточности без патологических рефлексов. У части больных были выявлены нарушения чувствительности, которые заключались в появлении зон кожной гиперальгезии, С3, Д4, Д12, L2-5. Зоны Захарьина-Геда, характерные для поджелудочной железы (Д7-9) наблюдаются у единичных больных. Стволовые нарушения в виде горизонтального нистагма и парез взора вверх имеют место примерно у 15% больных. Неврологический анализ показывает, что левое полушарие головного мозга более чувствительно к гипогликемическим состояниям, чем и объясняется большая частота его поражений по сравнению с правым. При тяжелом течении заболевания наблюдались симптомы сочетанного вовлечения в патологический процесс обоих полушарий. У части мужчин параллельно с усугублением заболевания развивалась эректильная дисфункция, выраженная особенно у больных, у которых гипогликемические состояния возникали почти ежедневно. Наши данные относительно неврологических расстройств в межприступном периоде у больных инсулиномой характеризовались полиморфизмом и отсутствием каких-либо симптомов, характерных для данного заболевания. Степень этих поражений отражает индивидуальную чувствительность нервных клеток организма к уровню глюкозы крови и свидетельствует о тяжести болезни.

Нарушение высшей нервной деятельности в межприступном периоде выражалось в снижении памяти и умственной трудоспособности, безразличии к окружающему, потере профессиональных навыков, что часто вынуждало больных заниматься менее квалифицированным трудом, а иногда приводило к инвалидности. В тяжелых случаях больные не помнят произошедших с ними событий, а иногда не могут назвать даже свою фамилию и год рождения. Изучение течения болезни показало, что решающее значение в развитии расстройств психики имеет не продолжительность заболевания, а его тяжесть, которая, в свою очередь, зависит от индивидуальной чувствительности больного к недостатку глюкозы крови и выраженности компенсаторных механизмов.

На электроэнцефалограммах больных, записанных вне приступа гипогликемии (натощак или после завтрака), выявлялись высоковольтные разряды О-волн, локальные острые волны и разряды острых волн, а во время приступа гипогликемии, наряду с описанными изменениями ЭЭГ, появлялась высоковольтная медленная активность, которая у большинства больных на высоте приступа отражалась на протяжении всей записи.

Одним из постоянных симптомов, характерных для инсулиномы, принято считать чувство голода. Так, у большинства наших больных был повышенный аппетит с выраженным чувством голода перед приступом. У 50% из них отмечался избыток массы тела (от 10 до 80%) из-за частого приема пищи (в основном углеводов). Следует подчеркнуть, что некоторые больные съедали до 1 кг и более сахара или конфет в сутки. В противоположность этим наблюдениям часть пациентов испытывали отвращение к пище, требовали постоянного ухода и даже внутривенного вливания глюкозы и белковых гидролизатов из-за крайнего истощения.

Таким образом, ни повышенный аппетит, ни чувство голода нельзя считать симптомами, характерными для данного заболевания, хотя они могут встречаться в отдельных наблюдениях. Более ценно в диагностическом отношении указание больного на то, что он постоянно имеет при себе что-нибудь сладкое. Большинство наших больных всегда имели при себе конфеты, сдобные мучные изделия, сахар. У некоторых пациентов через определенное время возникало отвращение к такого рода пище, но они не могли отказаться от ее приема.

Нерациональное питание постепенно приводило к прибавке массы тела и даже к ожирению. Однако не у всех больных отмечался избыток массы тела, у некоторых из них она была нормальной и даже ниже нормы. Похудание мы чаще отмечали у лиц со сниженным аппетитом, а также у пациенток, испытывающих отвращение к пище.

У отдельных больных можно было отметить мышечные боли, которые многие авторы связывают с развитием различных дегенеративных процессов в мышечной ткани и замещением ее соединительной тканью.

Малая осведомленность врачей об этом заболевании часто приводит к диагностическим ошибкам - и больные с инсулиномой длительно и безуспешно лечатся от самых разнообразных заболеваний. Ошибочные диагнозы ставятся более чем половине больных.

Диагностика инсулиномы

При обследовании таких больных из анамнеза выясняется время возникновения приступа, его связь с приемом пищи. Развитие гипогликемического приступа в утренние часы, а также при пропуске очередного приема пищи, при физическом и психическом напряжении, у женщин накануне менструаций свидетельствует в пользу инсулиномы. Физикальные методы исследования в диагностике инсулиномы не играют существенной роли ввиду малого размера опухоли.

Большое значение при диагностике инсулиномы придается проведению функционально-диагностических тестов.

При исследовании уровня сахара крови натощак до лечения было выявлено снижение его ниже 60 мг% у подавляющего большинства больных. Следует отметить, что у одного и того же пациента в разные дни уровень сахара крови варьировал и мог быть нормальным. При определении уровня инсулина в сыворотке крови натощак у подавляющего большинства было отмечено повышение его содержания, однако в некоторых случаях при повторных исследованиях наблюдались и нормальные его значения. Такие колебания уровня сахара и инсулина крови натощак, по-видимому, можно связать с неодинаковой гормональной активностью инсулиномы в разные дни, а также с неоднородной выраженностью контринсулярных механизмов.

Резюмируя результаты исследований, полученные в отношении больных инсулиномами при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом и глюкозой, можно сделать вывод, что наиболее ценной и доступной диагностической пробой при инсулиномах является проба с голоданием, которая у всех больных сопровождалась развитием приступа гипогликемии с резким снижением уровня сахара крови, хотя уровень инсулина при этой пробе нередко остается неизменным по сравнению с его значением до приступа. Проба с лейцином и толбутамидом у больных инсулиномами приводит к выраженному повышению уровня инсулина сыворотки крови и значительному снижению уровня сахара крови с развитием приступа гипогликемии, однако эти пробы дают положительные результаты не у всех пациентов. Нагрузка глюкозой менее показательна в диагностическом отношении, хотя и имеет определенное значение при сопоставлении с другими функциональными пробами и клинической картиной заболевания.

Как показали наши исследования, не во всех случаях, когда диагноз инсулиномы можно считать доказанным, имеют место повышенные значения инсулина.

Исследования последних лет показали, что более ценными при диагностике инсулиномы являются показатели секреции проинсулина и С-пептида, а значения иммунореактивного инсулина (ИРИ) принято оценивать одновременно с уровнем гликемии.

Определяется коэффициент отношения инсулина к глюкозе. У здоровых людей он всегда ниже 0,4, в то время как у большинства больных с инсулиномами он превышает этот показатель и нередко достигает 1.

В последнее время большое диагностическое значение придается тесту с подавлением С-пептида. В течение 1 ч больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/ кг. При снижении С-пептида менее чем на 50% можно предположить наличие инсулиномы.

Подавляющее большинство инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы не превышает в размере 0,5-2 см в диаметре, что затрудняет их обнаружение во время операции. Так, у 20% больных при первой, а иногда и второй, и третьей операции опухоль обнаружить не удается.

Злокачественные инсулиномы, треть из которых метастазирует, встречаются в 10-15% случаев. В целях топической диагностики инсулином используются в основном три метода: ангиографический, катетеризация портальной системы и компьютерная томография поджелудочной железы.

Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов. Артериальная фаза опухоли представлена наличием гипертрофированной, питающей опухоль артерии и тонкой сети сосудов в области очага поражения. Капиллярная фаза характеризуется локальным скоплением контрастного вещества в области новообразования. Венозная фаза проявляется наличием дренирующей опухоль вены. Чаще всего инсулинома обнаруживается на капиллярной стадии. Ангиографический метод исследования дает возможность диагностировать опухоль в 60-90% случаев. Наибольшие трудности возникают при маленьких размерах опухоли, диаметром до 1 см, и при их локализации в головке поджелудочной железы.

Сложности локализации инсулином и их небольшие размеры создают трудности их выявления с помощью компьютерной томографии. Подобные опухоли, располагаясь в толще поджелудочной железы, не изменяют ее конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что делает их негативными. Надежность метода составляет 50-60%. В некоторых случаях прибегают к катетеризации портальной системы с целью определения уровня ИРИ в венах различных отделов поджелудочной железы. По максимальному значению ИРИ можно судить о локализации функционирующего новообразования. Этот метод из-за технических сложностей обычно используется при отрицательных результатах, полученных при проведении предыдущих исследований.

Эхография в диагностике инсулином не получила широкого распространения из-за избыточной массы тела у подавляющего большинства больных, поскольку жировая прослойка является значительным препятствием для ультразвуковой волны.

Следует отметить, что топическая диагностика с помощью современных методов исследования у 80-95% больных с инсулиномами позволяет до операции установить локализацию, размер, распространенность и определить злокачественность (метастазы) опухолевого процесса.

Дифференциальный диагноз инсулиномы проводится с непанкреатическими опухолями (опухоли печени, надпочечников, различные мезенхимомы). При всех этих состояниях наблюдаются гипогликемии. Непанкреатические опухоли отличаются от инсулином своими размерами: как правило, они большие (1000-2000 г). Такие размеры имеют опухоли печени, коры надпочечников и различные мезенхимомы. Подобного размера новообразования легко выявляются при физикальных методах исследования или обычных рентгенологических.

Большие трудности возникают в диагностике инсулиномы при скрытом экзогенном применении препаратов инсулина. Основными доказательствами экзогенного использования инсулина является наличие в крови больного антител к инсулину, а также низкого содержания С-пептида при высоком уровне общего ИРИ. Эндогенная секреция инсулина и С-пептида всегда находится в эквимолярных соотношениях.

Особое место в дифференциальной диагностике инсулиномы занимают гипогликемии у детей, обусловленные тотальной трансформацией протокового эпителия поджелудочной железы в b-клетки. Это явление получило название незидиобластоза. Последний можно установить только морфологически. Клинически он проявляется тяжелыми, трудно поддающимися коррекции гипогликемиями, что вынуждает принять срочные меры к уменьшению массы ткани поджелудочной железы. Общепринятый объем операции - резекция железы на 80-95%.

Лечение инсулиномы

Консервативная терапия при инсулиноме включает купирование и профилактику гипогликемических состояний и воздействие на опухолевый процесс благодаря применению различных гипергликемизирующих средств, а также более частому питанию больного. К традиционным гипергликемизирующим средствам относятся адреналин (эпинефрин) и норадреналин, глюкагон (глюкаген 1 мг гипокит), глюкокортикоиды. Однако они дают кратковременный эффект, и парентеральный способ применения большинства из них ограничивает их использование. Так, гипергликемизирующий эффект глюкокортикоидов проявляется при применении больших доз препаратов, которые вызывают кушингоидные проявления. Некоторые авторы отмечают положительное влияние на гликемию дифенилгидантоина (дифенина) в дозе 400 мг/сут, а также диазоксида (гиперстат, прогликем). Гипергликемизирующий эффект этого недиуретического бензотиазида основан на торможении секреции инсулина из опухолевых клеток. Применяется препарат в дозе 100-600 мг/сут в 3-4 приема. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг. Препарат благодаря выраженному гипергликемизирующему действию способен годами поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Он обладает свойством задерживать воду в организме путем снижения экскреции натрия и приводит к развитию отечного синдрома. Поэтому прием диазоксида необходимо сочетать с мочегонными средствами.

У больных со злокачественными метастазирующими опухолями поджелудочной железы успешно применяется химиотерапевтический препарат - стрептозотоцин (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). Его действие основано на избирательной деструкции островковых клеток поджелудочной железы. К препарату в той или иной степени чувствительны 60% больных.

Объективное уменьшение в размерах опухоли и ее метастазов отмечено у половины больных. Препарат вводится внутривенно инфузионно. Применяемые дозы - суточная до 2 г, а курсовая до 30 г, ежедневно или еженедельно. Побочные эффекты стрептозотоцина - тошнота, рвота, нефро- и гепатотоксичность, диарея, гипохромная анемия. При отсутствии чувствительности опухоли к стрептозотоцину можно использовать доксорубицин (адриамицин, адриабластин, растоцин) (R. C. Eastman et al., 1977).

Анатомические особенности поджелудочной железы, расположенной в труднодоступной области, в непосредственном соседстве с рядом жизненно важных органов, ее повышенная чувствительность к операционной травме, переваривающие свойства сока, близость к обширным нервным сплетениям, связь с рефлексогенными зонами значительно затрудняют выполнение хирургических операций на этом органе и усложняют купирование последующего раневого процесса. В связи с анатомо-физиологическими особенностями поджелудочной железы вопросы снижения операционного риска приобретают первостепенное значение. Уменьшение риска при хирургическом вмешательстве достигается путем соответствующей предоперационной подготовки, выбора наиболее рационального метода обезболивания, достижения минимальной травматичности манипуляций при поисках и удалении опухоли и проведения профилактических и лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

Таким образом, по нашим данным, уровень инсулина в крови у подавляющего большинства больных инсулиномами повышен, а содержание сахара крови снижено. Гипогликемические приступы при пробе с голоданием возникали от 7 до 50 ч с момента начала голодания, у большинства больных через 12-24 ч.

Пероральный прием лейцина в дозе 0,2 г на 1 кг массы тела почти у всех больных сопровождался повышением уровня инсулина и резким снижением уровня сахара крови через 30-60 мин после приема препарата с развитием приступа гипогликемии.

Внутривенное введение толбутамида у подавляющего большинства больных вызывало выраженное повышение в крови инсулина и снижение содержания сахара с развитием приступа гипогликемии через 30-120 мин от начала пробы.

Сравнение диагностических проб у больных инсулиномами показало наибольшую ценность пробы с голоданием.

В случае возникновения рецидива заболевания в послеоперационном периоде изменение уровня сахара и инсулина крови при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом было таким же, как и до операции.

Сравнение данных электроэнцефалографических исследований, проведенных до и после оперативного лечения, показало, что у части больных с большей длительностью заболевания и часто повторяющимися приступами гипогликемии оставались необратимые органические изменения в головном мозгу. При ранней диагностике и своевременном хирургическом лечении изменения со стороны центральной нервной системы исчезают, о чем свидетельствуют данные ЭЭГ-исследований.

Катамнестический анализ говорит о высокой эффективности хирургического метода лечения инсулином и относительной редкости рецидивов этих новообразований после их удаления. У 45 (80,3%) из 56 больных после удаления инсулиномы наступило клиническое выздоровление.

Основным радикальным методом лечения инсулином является хирургический. Консервативная терапия назначается неоперабельным пациентам, в случае отказа больного от операции, а также при неудачных попытках обнаружения опухоли во время операции.

Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

По вопросам литературы обращаться в редакцию.

Инсулинома поджелудочной железы – опухоль, которая способна секретировать большое количество инсулина. Это может привести к возникновению у больных приступов гипогликемии. Последняя означает пониженный уровень глюкозы в крови.

Чаще всего данный вид опухоли развивается у людей в возрасте от 25 до 55 лет. То есть данный недуг встречается у людей в самом трудоспособном возрасте. В детском и юношеском возрасте инсулинома почти не встречается.

В большинстве случаев инсулинома является доброкачественной опухолью. В очень редких случаях инсулинома – это один из симптомов множественного эндокринного аденоматоза.

Инсулинома в размерах обычно достигает 1,5-2см, и может развиться в любой части поджелудочной железы:

• теле;
• головке;
• хвосте.

К сожалению, точные причины развития инсулиномы не известны. Многие считают, что развитие патологии вызывает генетическая предрасположенность, вредные привычки, внешние негативные факторы и сбои адаптационных механизмов. Однако все вышеперечисленные причины являются только гипотезами.

Симптомы и признаки заболевания

Инсулинома поджелудочной железы протекает со следующими характерными симптомами:

• приступы гипогликемии, вызванные повышением инсулина в крови пациента;
• возникновение резких необоснованных приступов общей слабости и усталости;
• учащенное сердцебиение (тахикардия);
• повышенное потоотделение;
• беспокойство и чувство страха;
• ощущение сильного голода.

Все вышеперечисленные признаки пропадают после еды больным. Само опасное протекание недуга считается у пациентов, которые не чувствуют состояние гипогликемии. По этой причине такие больные не могут вовремя покушать, чтобы нормализовать свое состояние.

В случае, когда уровень глюкозы в крови понижается, поведение пациента может становиться неадекватным. Их мучают галлюцинации, которые сопровождаются очень образными и яркими картинками. Наблюдается обильное потоотделение, слюнотечение, двоение в глазах. Больной может насильно отбирать еду у окружающих. При дальнейшем понижении уровня глюкозы в крови происходит повышение мышечного тонуса, может развиться эпилептический припадок.

Повышается артериальное давление, расширяются зрачки и нарастает тахикардия. Если больному не оказать своевременную медицинскую помощь может наступить гипогликемическая кома. Утрачивается сознание, расширяются зрачки, снижается мышечный тонус, останавливается потоотделение, происходит нарушение сердечного и дыхательного ритма, падает артериальное давление.

При возникновении гипогликемической комы у пациента может развиться отек головного мозга.

Кроме приступов гипогликемии еще одним важным признаком инсулиномы считается увеличение массы тела (развитие ожирения).

Важным моментом является своевременная диагностика заболевания, чтоб предотвратить приступы гипогликемии и не допустить развития комы или психоза. Нехватка глюкозы негативно влияет на нейроны головного мозга. По этой причине частые комы при недуге могут спровоцировать развитие судорожного симптома, паркинсонизма, дисциркуляторной энцефалопатии. При гипогликемическом приступе может развиться инфаркт миокарда.

После проведенной операции по удалению опухоли признаки энцефалопатии и снижения интеллекта могут сохраниться. Это может привести к потере профессиональных навыков и социального статуса.

Часто повторяющие приступы гипогликемии у мужчин могут привести к импотенции.

Диагностика заболевания

Инсулинома поджелудочной железы очень тяжело диагностируется. При первых симптомах недуга больного срочно госпитализируют. Первые 24-72 часа ему назначают голодание под контролем врачей.

Для диагностирования данного недуга используют следующие меры диагностирования:

• Анализ крови, чтоб определить уровень инсулина и глюкозы в крови.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография и УЗИ. Данные методы позволяет точно определить место расположения опухоли.
• В некоторых случаях проводят диагностическую лапаротомию или лапароскопию.

Лечение заболевания

Основной метод лечения инсулиномы — хирургическая операция. Во время хирургического вмешательства проводят удаление инсулиномы. Объем оперативного вмешательства зависит от размеров и локализации опухоли.

Для удаления инсулиномы используют следующие виды операций:

• инсулиномэктомия (энуклеация опухоли);
• резекция поджелудочной железы;

Эффективность проведенной операции оценивают с помощью определения уровня глюкозы в крови во время операции.

Среди послеоперационных осложнений можно отметить:

• свищи;
• перитонит;
• абсцесс брюшины.

Если операцию по каким-либо причинам невозможно провести, для лечения назначают консервативное лечение.

Суть консервативного лечения основана на следующем:

• правильное рациональное питание пациента;
• своевременное снятие гипогликемических приступов;
• медикаментозное лечение, чтоб улучшить процессы обмена в головном мозге.

Обычно снятие приступов гипогликемии проводят с помощью конфетки или стакана горячего сладкого чая. Если наблюдается нарушение сознания больного врач назначает внутривенное введение глюкозного раствора.

Если больного мучают приступы психоза необходимо срочно вызывать карету неотложной помощи.

Прогноз недуга

В большинстве случаев, после проведенной операции по удалению опухоли прогноз благоприятный и больной выздоравливает.

Послеоперационная смертность не высокая. Рецидив развивается очень редко. При злокачественных инсулиномах прогноз неблагоприятный.

Люди с заболеванием должны находится на учете у эндокринолога и невролога, сбалансированно питаться, забыть про вредные привычки. Также они каждый год должны проходить медосмотр и контролировать уровень глюкозы в крови.

Инсулинома – это доброкачественная (реже – злокачественная) опухоль поджелудочной железы, которая развивается на фоне патологического роста β-клеток, расположенных в т. н. «островках Лангерганса». Она характеризуется автономной гормональной активностью. При данной патологии в избытке продуцируется гормон инсулин, что ведет к выраженной гипогликемии.

Обратите внимание: под гипогликемией понимают низкий уровень глюкозы в крови.

Опухоль способна развиться в любом участке железы. Иногда выявляется ее экстрапанкреатическая локализация с расположением в печени, сальнике, стенке желудка и т. д. Обычно ее размеры не превышают полутора-двух сантиметров в поперечнике.

Согласно данным медицинской статистики, до 15% инсулином имеют злокачественную природу. В каждом третьем случае они дают вторичные очаги – метастазы.

Симптомы инсулиномы

При инсулиномах пациенты страдают от гиперинсулинизма и сопутствующих ему гипогликемических приступов.

В особенно тяжелых ситуациях развиваются . Пациент на фоне резкого падения может впасть в коматозное состояние.

При бесконтрольном продуцировании инсулина зачастую развивается гипогликемический синдром, представляющий собой сочетание ряда расстройств нейрогликопенического и адренергического генеза.

Причиной гипогликемии становится совершенно автономный синтез инсулина β-клетками и выбросом этого ответственного за утилизацию глюкозы гормона в системный кровоток. У здорового человека при снижении уровня сахара продуцирование инсулина приостанавливается, но в отношении клеток инсулиномы данный ограничивающий механизм не работает.

В первую очередь от гипогликемии страдает ЦНС, т. к. глюкоза – это важнейший источник энергии для мозговой деятельности. В условиях энергитического дефицита развивается нейрогликопения, проявляющаяся широким спектром неврологических и психиатрических расстройств . На фоне длительной нехватки углевода в ЦНС появляются изменения дистрофического характера (зачастую – необратимые). Дефицит глюкозы провоцирует высвобождение норадреналина, кортизола, глюкагона и СТГ (соматотропина). Эти контринсулярные гормоны в свою очередь определяют адренергические клинические проявления патологии.

Для инсулиномы характерно чередование латентных фаз, гипогликемических приступов и периодов реактивной (ответной) гиперадреналинемии . В период временного стихания (сравнительного благополучия) признаками гормонально активной опухоли поджелудочной железы являются только ненормально высокий аппетит (организм старается восполнить нехватку энергетических субстратов). На его фоне не исключено .

Острый гипогликемический приступ – это прямое следствие сбоя адаптационных механизмов ЦНС в сочетании с несостоятельностью контринсулярных гормональных факторов.

Важно: патологическое состояние развивается на голодный желудок. На пике приступа уровень глюкозы крови падает до критических цифр (≤ 2,5 ммоль/л).

Нейрогликопенические симптомы:

• интенсивные (цефалгия);
• нарушение координации движений;
• слабость мышц;
• нарушения сознания;
• психомоторное возбуждение (гиперкинезия, агрессия, галлюцинации, эйфория).

Характерные признаки реактивной гиперадреналинемии:

• обильный холодный пот;
• (дрожание конечностей);
• острое чувство голода;
• учащенный пульс ();
• нарушения чувствительности (парестезии);
• ощущение страха.

Важно: острая гипогликемия снимается в/в введением 5% -ра глюкозы. После нормализации состояния в памяти больного не сохраняется информация о приступе.

На фоне резкого падения уровня глюкозы нарушается питание миокарда, что может стать причиной его , и, как следствие, . При частых эпизодах у мужчин возможно появление .

В период между приступами отмечаются:

Для злокачественных инсулином характерны такие дополнительные клинические проявления, как боли в абдоминальной области, резкое снижение массы тела (), парезы и частая .

Диагностика инсулиномы

Обратите внимание: наиболее часто инсулиномы диагностируются у пациентов зрелого и пожилого возраста (40-60 лет), а у детей выявляются только в редких случаях (не более 5%).

Поскольку инсулиномам свойственны небольшие размеры, физикальный осмотр не имеет особого значения.

Для постановки диагноза требуется проведение функциональных проб. Особенно большое значение имеет оценка содержания в крови глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида.

У пациентов с инсулиномой т. н. «голодовая проба» вызывает специфическую для данной опухолевой патологии триаду Уиппла:

• яркое проявление нервно-психической симптоматики;
• снижение уровня сахара до значений ≤ 2,78 ммоль/л;
• купирование клинических проявлений глюкозой.

Инъекция инсулина приводит к значительному росту уровня С-пептида.

Если «провокационные пробы» положительные, прибегают к аппаратной диагностике для уточнения локализации, размеров и характера новообразования.

Из инструментальных методов наиболее достоверными считаются селективная ангиография и эхография (). Применяются также железы и (визуализация с предварительным введением радиоактивных изотопов). Нередко приходится прибегать к , в ходе которой проводится биопсия. Образец ткани отправляется в лабораторию для цитологического и ; он дает возможность подтвердить или исключить злокачественность инсулиномы.

В ходе неврологического обследования выявляются:

• нистагм (непроизвольные колебания глазного яблока);
• ассиметрия сухожильных рефлексов;
• вертикальный парез взора;
• ослабление брюшных рефлексов.

Неспецифичность и разнообразие симптоматики инсулиномы требует проведения дифференциальной диагностики с , опухолями ЦНС, острым , галактоземией, медикаментозной гипогликемией, гипофизарной недостаточностью и злокачественными опухолями надпочечников.

Методы лечения инсулиномы и прогноз

Консервативные методы лечения инсулиномы малоэффективны. При верификации диагноза обычно проводится хирургическое вмешательство.

Возможные виды операций:

• энуклеация опухоли (наиболее щадящий метод);
• резекция части железы;
• тотальная панкреатотомия (полное удаление пораженного органа);
• панкреатодуоденальная резекция.

Выбор методики зависит от характера опухоли (доброкачественная или злокачественная), ее локализации и размеров, а также от динамики патологического процесса.

Эффективность операции определяется непосредственно в ходе вмешательства путем динамической оценки уровня глюкозы в крови.

К числу возможных послеоперационных осложнений относятся:

• воспаление поджелудочной железы;
• некротические изменения органа;
• свищи;
• абсцессы различной локализации;
• воспаление брюшины ().

После операции погибает более 5% больных.

Если в ходе обследования инсулинома признана неоперабельной, прибегают к медикаментозной терапии, целью которой является профилактика и ликвидация гипогликемии. По показаниям пациенту назначаются гормональные препараты – глюкокортикоиды, адреналин или норадреналин.

Если выявлен злокачественный характер опухоли, требуется .

Основные химиотерапевтические средства, показанные при инсулиноме:

• 5-фторурацил;
• Стрептозотоцин;
• Доксорубицин.

Добиться полного клинического выздоровления удается при ранней диагностике и своевременно проведенной операции. Положительных результатов удается достичь почти у 80% пациентов. Примерно в 3% случаев инсулинома рецидивирует.

После удаления опухоли чаще всего сохраняются энцефалопатия и признаки снижения интеллекта. У многих пациентов это приводит к утрате профессиональных навыков и изменению социального статуса. Однако, если операция сделана своевременно, возможен регресс патологических изменений со стороны нервной системы.

Инсулинома - опухоль -клеток островков Лангерганса, секретирующую избыточное количество инсулина, что проявляется приступами гипогликемических симптомов .

Инсулиному считают достаточно редким заболеванием : среди населения она ежегодно встречается с частотой 0,5-1,25 случаев на 1 миллион человек. Как правило, подобная патология выявляется у людей в возрасте от 40 до 70 лет, причем как у мужчин, так и у женщин диагностируется с одинаковой частотой.

Размер инсулиномы в 70% случаев не превышает 1,5 см. 80–90% инсулином представлены солитарными доброкачественными новообразованиями; 10–15% инсулином - злокачественные. Метастазы обнаруживают в печени или регионарных лимфатических узлах (отдалённые метастазы образуются крайне редко). Остальные случаи - гиперплазия эндокринных клеток островков Лангерханса. В 10% случаев инсулинома сочетается с другими опухолями (например, при семейном полиэндокринном аденоматозе I типа). Инсулинома с одинаковой частотой возникает в головке, теле и хвосте поджелудочной железы.

Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим гомеостаз в отношении уровня глюкозы, -клеточные аденомы приводят к развитию хронической гипогликемии.

Выраженность клинических проявлений заболевания в каждом отдельном случае свидетельствует об индивидуальной чувствительности больного к инсулину и недостатку сахара в крови – разные больные по-разному переносят дефицит глюкозы в крови.

Наиболее характерными признаками инсулиномы являются ожирение и повышение аппетита, постоянное чувство голода. У отдельных больных можно отметить мышечные боли, которые многие авторы связывают с развитием различных дегенеративных процессов в мышечной ткани и замещением ее соединительной тканью

Глюкоза крови необходима для жизнедеятельности всех органов и тканей организма, особенно мозга . На функцию мозга расходуется примерно 20% всей глюкозы, поступающей в организм. В отличие от других органов и тканей организма, мозг не располагает запасами глюкозы и не использует в качестве энергетического источника свободные жирные кислоты. Поэтому при прекращении поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5-7 мин в ее клетках происходят необратимые изменения: гибнут наиболее дифференцированные элементы коры.

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ГРУППЫ СИМПТОМОВ, РАЗВИВАЮЩИХСЯ ПРИ ИНСУЛИНОМЕ :

первая группа симптомов (симптомы реактивной гиперадреналинемии, возникающей при приступе гипогликемии )- обморочные состояния, слабость, дрожь, сердцебиение, чувство голода, повышенная возбудимость

вторая группа симптомов (постепенно развивающиеся симптомы гипогликемии ) - головная боль, нарушение зрения, спутанность сознания, преходящие параличи, атаксия, потеря сознания, кома

третья группа симптомов (наблюдаемые в межприступном периоде - отражают повреждающее влияние хронической гипогликемии на ЦНС ):
нервно-психические расстройства
недостаточности VII и ХII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, асимметрии сухожильных и периостальных, неравномерности или снижении брюшных рефлексов
иногда наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Маринеску-Радовича и реже другие
у некоторых больных отмечаются симптомы пирамидной недостаточности без патологических рефлексов
стволовые нарушения в виде горизонтального нистагма и парез взора вверх имеют место примерно у 15% больных
у части больных возможны нарушения чувствительности, которые заключаются в появлении зон кожной гиперальгезии, С3, D4, D12, L2-5; зоны Захарьина-Геда, характерные для поджелудочной железы (D7-9) наблюдаются у единичных больных
нарушение высшей нервной деятельности в виде снижения памяти и умственной трудоспособности, безразличии к окружающему, потере профессиональных навыков, что часто вынуждает больных заниматься менее квалифицированным трудом, а иногда приводит к инвалидности

Диагностика инсулиномы

Диагностика основана на обнаружении неадекватно высоких концентраций инсулина и C-пептида в крови на фоне выраженной гипогликемии. Соотношение инсулин/глюкоза превышает 0,4 (в норме <0,4).

В диагностике инсулиномы большое значение имеет триада Уиппла :
нервно-психические проявления при голодании
глюкоза крови 2,78 ммоль/л и ниже
купирование приступа пероральным или внутривенным введением глюкозы

Специальные исследования :
проба с толбутамидом (бутамидом) : при введении в/в больным с инсулиномой уровень глюкозы через 20–30 мин снижается более чем на 50%, при гипогликемиях другого генеза - менее чем на 50%
проба с L-лейцином : L-лейцин принимают внутрь из расчёта 0,2 г/кг; через 30–45 мин эффект оценивают как при пробе с толбутамидом
пробы с глюкозой, кальция глюконатом, аргинином и кортизолом менее специфичны
тест подавления С-пептида : в течение 1 ч больному в/в вводят инсулин из расчёта 0,1 ЕД/кг - инсулиному предполагают при снижении уровня С-пептида менее чем на 50%
ангиография, КТ и УЗИ менее информативны в связи с небольшим размером опухоли

Лечение

хирургическое лечение - энуклеация, эксцизия или резекция поджелудочной железы

консервативное лечение в неоперабельных случаях - октреотид 50–100 мкг п/к 2 р/сутки; стрептозоцин 2 г/сутки в/в при обнаружении метастазов

осложнения в послеоперационном периоде : панкреатит; образование свищей; перитонит или абсцесс

Прогноз : приблизительно 65% пациентов выздоравливают после операции; послеоперационная летальность составляет 10%; при злокачественных инсулиномах 2-летняя выживаемость составляет около 60%.