25 апреля 2018 года в конференц-зале Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Межрайонный Петроградско-Приморский противотуберкулезный диспансер №3» (далее – СПб ГБУЗ МПППТД № 3) прошла Межрайонная конференция «Роль медицинской сестры в профилактике и лечении туберкулеза» (далее – Конференция). Конференция была организована Профессиональной Региональной Общественной Организацией «Медицинских Работников Санкт-Петербурга» совместно с СПб ГБУЗ МПППТД № 3. Цель проведения Конференции – обмен современной научной информацией и обобщение существующего теоретического и практического опыта в области профилактики и лечения туберкулеза, а также совместное обсуждение ключевых проблем, тенденций, достижений и дальнейших перспектив по профилю «Фтизиатрия». На конференции присутствовали руководители сестринских служб, фельдшера, лаборанты, медицинские сестры противотуберкулезной службы и общей лечебной сети региона. Общее число участников конференции было 75 человек. Перед началом конференции с приветственным словом к ее участникам обратились Президент Профессиональной Региональной Общественной Организации «Медицинских Работников Санкт-Петербурга», доцент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, к.м.н. Г.М. Подопригора и главный врач СПб ГБУЗ МПППТД № 3 В.В. Козлов. Доклад «Итоги медицинской деятельности СПб ГБУЗ МПППТД № 3 за 2017 год» был представлен заместителем главного врача по медицинской помощи в амбулаторных условиях СПб ГБУЗ МПППТД № 3 Д.Ю. Алексеевым. Дмитрий Юрьевич проинформировал о клинической структуре первичных больных туберкулезом в Петроградском и Приморском районах в 2017 году. В Петроградском районе инфильтративный туберкулез составил 37,1%, диссеминированный – 29,6%, очаговый – 3,7%, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – 25,9%, милиарный туберкулез – 3,7%. В Приморском районе инфильтративный туберкулез составил 54,9%, диссеминированный – 18,6%, очаговый – 13,7%, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – 8,8%, милиарный туберкулез – 4,0%. Докладчик рассказал о доле необследованных флюорографией свыше двух лет от впервые выявленных пациентов. В Петроградском районе в 2017 году обследованных регулярно – 54,5% человек, необследованных свыше двух лет – 45,5%. В Приморском районе в 2017 году обследованных регулярно – 55,6% человек, необследованных свыше двух лет – 44,4%. Докладчик рассказал о социальном составе первичных больных туберкулезом в 2017 году: работающие граждане составили 33,9%, не работающие – 46,0%, пенсионеры – 13,7%, инвалиды – 3,2%, студенты – 3,2%. Докладчик подчеркнул, что туберкулез требует длительного лечения, сопряженного с изоляцией, соблюдением режима и многомесячной антибактериальной терапией. Медицинской сестре необходимы знания этики, деонтологии, эпидемиологии, она должна знать клинику и диагностику форм туберкулеза, современные методы лечения и виды профилактики туберкулеза. С докладом на тему «Основные показатели работы среднего медицинского персонала за 2017 год в СПб ГБУЗ МПППТД № 3» выступила главная медицинская сестра СПб ГБУЗ МПППТД В.Н. Довбаш. Валентина Николаевна озвучила основные разделы Федерального закона от 18.06.2001г. №77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012г. № 932н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом». Докладчик рассказала, что основными задачами СПб ГБУЗ МПППТД № 3 являются: планирование и организация борьбы с туберкулезом в районе обслуживания; организация и проведение профилактических мероприятий; выявление больных туберкулезом, регистрация и учет всех больных туберкулезом, а также всех лиц, относящихся к группам повышенного риска его развития; осуществление диспансерного наблюдения за всеми контингентами, состоящими на учете в диспансере; организация лечения больных туберкулезом, в том числе проведение амбулаторной химиотерапии. Докладчик подчеркнула, что медицинская сестра должна иметь квалификацию троякого рода: научную – для понимания болезни, сердечную – для понимания больного и техническую – для ухода за больными. Медицинская сестра должна отличаться милосердием и состраданием, быть психологом и педагогом, учить пациентов общепринятым нормам и правилам поведения, настраивать больного на скорейшее выздоровление. «Эпидемиологическая ситуация в Петроградском и Приморском районах. Организация работа в очагах» – эту тему раскрыл в своем выступлении врач эпидемиолог СПб ГБУЗ МПППТД № 3 И.Е. Плахин. Иван Евгеньевич проинформировал, что работа фтизиатрической службы в эпидемическом очаге туберкулезной инфекции включает: эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения, разработка плана мероприятий; госпитализация, изоляция больного в пределах очага и его лечение; изоляция детей; организация текущей и заключительной дезинфекции; первичное обследование контактных лиц, динамическое наблюдение за контактными; проведение профилактического лечения; обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам; определение условий снятия очага с эпидемиологического учета; ведение эпидемиологической карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий. Докладчик рассказал, что противоэпидемические мероприятия в образовательных учреждениях включают: определение границ очага (могут быть обширны за счет нескольких зданий, корпусов занимаемых учреждением); выявление контактных лиц; проверка результатов флюорографического обследования сотрудников и студентов за предыдущий и текущий год; проведение заключительной дезинфекции. Противоэпидемические мероприятия в медицинских организациях включают: комплекс первичных противоэпидемических мероприятий; перевод пациента в туберкулезный стационар; определение круга контактных сотрудников и пациентов; передачу данных о контактных в противотуберкулезный диспансер по месту жительства; организация текущей и заключительной дезинфекции. Докладчик подчеркнула, что ситуация с туберкулезом стабильна, отмечается постепенное снижение заболеваемости, распространенности и смертности. Однако одной из наиболее актуальных угроз является рост числа случаев лекарственной устойчивости. Необходима координация работы фтизиатрической и соматической амбулаторно-поликлинической служб для раннего выявления туберкулеза. С докладом на тему «Организация работы участковой медицинской сестры. Работа в очагах с контактными лицами» выступила участковая медицинская сестра отделения №2 Т.А. Судеревская. Татьяна Александровна проинформировала, что во время приема участковая медицинская сестра докладывает врачу о проделанной работе, получает новые задания и назначения, намечает первоочередные посещения на участке с учетом совместных посещений очага туберкулезной инфекции с фтизиатром и эпидемиологом. В диспансере специально отводится время для систематической работы с картотекой, составленной на все контингенты обслуживаемого участка. Это делается для привлечения больных на необходимое контрольное обследование, на санаторное, профилактическое и противорецидивное лечение. При работе с картотекой выявляются больные и лица из контакта не явившиеся на обследование и лечение в установленные для каждой группы сроки. В строго фиксированные часы участковая медицинская сестра работает с медицинской сестрой детского отделения для уточнения состава детей и подростков в очагах и привлечения их в диспансер. Медицинская сестра регулирует прием, вызывая к врачу в первую очередь больных с повышенной температурой, жалобами на боли, кровохарканье, одышку или плохое самочувствие, с листом нетрудоспособности на руках, пожилых пациентов. По назначению врача медицинская сестра заполняет направления на анализы, на туберкулиновые пробы, рентгенологическое обследование, подготавливает рецепты, пишет справки и направления. Докладчик отметила, что от медицинской сестры требуется много такта и терпения не только в проведении бесед, но и в привитии больному гигиенических навыков и правил поведения. Особенно много микобактерий больной выделяет с мельчайшими капельками мокроты при чиханье и кашле и меньше при разговоре. Необходимо, чтобы при чиханье и кашле больной отворачивал лицо от близко находящихся людей, прикрывал нос и рот платком или тыльной стороной левой руки, так как правая будет оставаться чистой, когда больной здоровается рукопожатием. Больной должен чаще мыть руки, чаще менять носовые платки, которые более всего инфицированы. Докладчик подчеркнула, что больной не должен плевать на пол, на землю, в раковину или носовой платок. Для сбора мокроты больной пользуется одноразовой плевательницей. Собирание, обеззараживание и удаление мокроты проводит сам больной. Больной должен иметь отдельную посуду и следить, чтобы она хранилась отдельно и ею не пользовались другие. Вещи и постельное белье должны храниться отдельно. Для сбора грязного белья необходимо выделить отдельный ящик или мешок. В индивидуальном пользовании больного должны быть и другие предметы (книги, тетради и т.п.). Доклад «Роль медицинской сестры в организации специфической профилактики и лечении туберкулеза» представила медицинская сестра процедурной Л.В. Гуськова. Лариса Валентиновна рассказала, что более высокому риску заболевания туберкулезом подвергаются люди с ослабленной иммунной системой (с ВИЧ, с недостаточностью питания, диабетом); имеющие хронические обструктивные болезни легких; живущие в плохих материально-бытовых условиях. Докладчик отметила, что заражение туберкулезом актуально для людей любого возраста. Всем людям, начиная с 15 лет, проводится флюорография не менее одного раза в год, согласно нормативным документам. Докладчик проинформировала о мерах профилактики туберкулеза: здоровый образ жизни (правильное питание, регулярная физическая активность, полноценный отдых, отказ от курения, алкоголя, наркотиков); соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, посуды с использованием моющих средств и проточной воды, влажная уборка и проветривание жилых помещений, обязательная термическая обработка мяса и молока, пользование индивидуальными гигиеническими средствами и посуды); обязательная вакцинация БЦЖ при рождении и ревакцинация в 7-14 лет; своевременная диагностика туберкулеза и завершение полного курса лечения. Докладчик подчеркнула, что при появлении первых признаков заболевания самолечением заниматься нельзя и следует как можно быстрее обратиться к врачу. «Подготовка вакцинаторов для медицинских учреждений Петроградского и Приморского районов. Техника постановки реакции Манту (RM) и диаскинтеста (DT)» – эту тему рассмотрела в своем докладе участковая медицинская сестра отделения № 1 Е.В. Малова. Елена Владимировна рассказала, что по результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза в течение шести дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляются дети: с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм. и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза; с длительно сохраняющейся (четыре года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм. и более); с увеличением реакции менее чем на 6 мм., но с образованием инфильтрата размером 12 мм. и более; с гиперергической реакцией на туберкулин – инфильтрат 17 мм. и более, с везикуло-некротическими реакциями; с сомнительными или положительными реакциями на аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР). Докладчик проинформировала о противопоказаниях к проведению внутрикожных проб: кожные заболевания; острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения; аллергические заболевания в период обострения; карантин по детским инфекциям в детских учреждениях (до снятия карантина); индивидуальная непереносимость туберкулина или АТР. Докладчик рассказала об оценка пробы Манту: отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата или наличии уколочной реакции до 1 мм.; сомнительная – при инфильтрате 2-4 мм. или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительная – при инфильтрате 5 мм. и более; слабоположительная – при размере инфильтрата 5-9 мм. в диаметре; средней интенсивности – размер инфильтрата – 10-14 мм.; выраженной интенсивности –15-16 мм. в диаметре; гиперергическая – при инфильтрате 17 мм. и более у детей и подростков и 20 мм. и более у взрослых. Докладчик отметила основные медицинские преимущества препарата диаскинтест: позволяет четко дифференцировать различные виды аллергических реакций (поствакцинальную, инфекционную и неспецифическую, вызванную нетуберкулезными микобактериями); обладает высокой чувствительностью и специфичностью при минимальной частоте избыточно сильных реакций; не вызывает иммунной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ; тест прост в постановке (идентичен технике проведения пробы Манту). В заключение мероприятия главный врач СПб ГБУЗ МПППТД № 3 В.В. Козлов ознакомил участников Конференции с приказом по учреждению об организационных мероприятиях, посвященных проведению Международного дня медицинской сестры. Авторы И.А. ЛЕВИНА, президент Союза медицинских профессиональных организаций, главный внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью Министерства здравоохранения Российской Федерации в Уральском федеральном округе и Министерства здравоохранения Свердловской области, директор Свердловского областного медицинского колледжа, Г.М. ПОДОПРИГОРА, канд. мед. наук, Президент Профессиональной Региональной Общественной Организации «Медицинских Работников Санкт-Петербурга», доцент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, А.В. АВЕРИН, менеджер Союза медицинских профессиональных организаций

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Обутова Александра Иннокентьевна. Роль фельдшера в организации противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции в сельской местности: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.02.03 / Обутова Александра Иннокентьевна;[Место защиты: ФГБУ "Центральный научно - исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения"].- Москва, 2016.- 196 с.

Введение

Глава I. Обзор литературы 13

1.1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации и Дальневосточном федеральном округе 13

1.2. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в очагах туберкулезной инфекции 21

1.3. Применение дезинфицирующих средств в профилактике туберкулеза 27

Глава II. Организация, материалы и методы исследования 35

Глава III. Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) и меры по повышению эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезнойинфекции... 49

3.1. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) 49

3.2. Заболеваемость туберкулезом в медицинских организациях Республики Саха (Якутия) 62

3.3. Сравнительная характеристика заболеваемости туберкулезом работников медицинских организаций разного профиля 66

3.4. Пути повышения эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции 72

Глава IV. Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий на уровне фельдшерско-акушерских пунктов 77

4.1. Организация деятельности фельдшерско-акушерских пунктов в Республике Саха (Якутия) 77

4.2 Характеристика контингента больных туберкулезом в ФАП Республики Саха (Якутия) 83

4.3. Оценка эффективности комплексных контролируемых противотуберкулезных мероприятий в условиях фельдшерско-акушерского пункта 94

4.4. Разработка алгоритма организации фельдшером противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции в сельской местности 1. 02

Заключение 133

Список литературы

Введение к работе

Актуальность исследования. По оценке ВОЗ Россия входит в состав 22 государств мира с высоким бременем туберкулеза, показатель заболеваемости которым за период 2002-2013гг. составил 79,3на 100 000 населения, в то время как среднеевропейский показатель - 35,0 на 100 000 населения (Савилов Е.Д. и соавт., 2015).

Туберкулез, во все времена и во всех странах считавшийся показателем социально-экономического неблагополучия, к 90-м годам начал приобретать в России характер национальной проблемы (Шилова М.В., 2001). Начало XXI века характеризуется стабилизацией эпидемической ситуации по туберкулезу (Скач-кова Е.И. и соавт., 2009). Одновременно увеличивается число пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом и в сочетании с ВИЧ-инфекцией (Мишин В.Ю., 2006;Нечаева О.Б., 2012, 2015), в последние годы намечается тенденция к росту заболеваемости и смертности среди женщин в возрасте от 25 до 35 лет (Нечаева О.Б. и соавт., 2009), что свидетельствует о сохраняющейся неблагоприятной эпидемической ситуации в стране. Среди пациентов с туберкулезом частота встречаемости социальной дезадаптации в 3,4 раза чаще, чем среди лиц, не болеющих туберкулезом (Нечаева О.Б. и соавт., 2010), что затрудняет лечение и диспансерное наблюдение за ними.

В последние десятилетия в России сохраняется напряженной ситуация по профессиональной заболеваемости работников медицинских организаций. По имеющимся данным, только в течение 11 лет с 1993 по 2003 годы ее уровень вырос в 2,4 раза (Сацук А.В., 2010), что требует незамедлительных мер по повышению эффективности борьбы с внутрибольничным распространением туберкулезной инфекции (Ковалева Е.П., Семина Н.А., 2005; Сон И.М. и соавт., 2006; Корна-чев А.С., 2007). Аналогичная ситуация прослеживается в отношении заболеваемости туберкулезом лиц в очагах туберкулезной инфекции (Шилова М.В., 2011).

В условиях сохранения неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу и микобактериозам повышается роль комплексного подхода к проведению неспецифических противоэпидемических мероприятий в медицин-

ских организациях и в очагах инфекции, важнейшим элементом которых является обеззараживание различных объектов, осуществляемых с использованием различных дезинфицирующих средств (Федорова Л.С., 1998, 2006). Хорошо известно, что дезинфекционные мероприятия, даже при правильном выполнении рекомендаций по применению дезинфицирующих средств, достигают необходимого эффекта лишь в том случае, когда вирулентный штамм возбудителя не имеет устойчивости к используемому для обработки туберкулоцидному препарату (Покровский В.И., 1998).

Имеются единичные работы (О.Б.Нечаева, 2002; Е.И. Скачкова, О.Б. Нечаева, 2006) о роли среднего медицинского персонала в организации противотуберкулезных мероприятий. В общепринятой практике фельдшеру отводится роль помощника врача. Вместе с тем, в системе первичного здравоохранения в сельской местности, фельдшер выполняет самостоятельные задачи, в том числе по проведению противотуберкулезных и противоэпидемических мероприятий при туберкулезной инфекции. В условиях малонаселенности, значительного удаления от центральных районных больниц и отсутствии круглогодичного транспортно-дорожного сообщения, возрастает роль фельдшера, как самостоятельного звена в системе противотуберкулезной службы сельской местности. Однако отсутствие методик реализации, регламентирующих работу фельдшера на уровне фельдшерско-акушерского пункта (ФАП), усложняет их проведение.

Существует необходимость в разработке для фельдшеров единого алгоритма противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение инфицированности и заболеваемости туберкулезом сельского населения, проживающего на обслуживаемых ФАП административных территориях.

Цель исследования: совершенствование организации адресных противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимых фельдшером в очагах туберкулезной инфекции в сельской местности.

Задачи исследования :

Оценить эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) за период 2007-2014 гг., в том числе среди сельского населения.

Провести сравнительную оценку заболеваемости туберкулезом работников медицинских организаций как модели туберкулеза в организованных группах населения в зависимости от эффективности проведения противотуберкулезных и противоэпидемических мероприятий в очаге.

Оценить эффективность действия применяемых дезинфектантов на популяцию вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза, циркулирующих в Республике Саха (Якутия).

Установить роль фельдшера в организации противотуберкулезных мероприятий в Республике Саха (Якутия). Провести комплекс контролируемых противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий в условиях фельдшерско-акушерского пункта и оценить их эффективность.

Разработать алгоритм работы фельдшера по выявлению и профилактике туберкулеза в сельской местности.

Научная новизна исследования . Доказана ведущая роль фельдшера как самостоятельной единицы в организации противотуберкулезных мероприятий в Республике Саха (Якутия).Оценена эффективность комплексных контролируемых противотуберкулезных мероприятий в условиях фельдшерско-акушерского пункта. Впервые определена эффективность действия дезинфектантов на вирулентные штаммы микобактерий туберкулеза, циркулирующих в Республике Саха (Якутия). Проведена сравнительная оценка заболеваемости туберкулезом работников медицинских организаций разного профиля как модели туберкулеза в организованных группах населения. Определена зависимость заболеваемости туберкулезом работников медицинских организаций от эффективности проведения в очагах противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Доказана необходимость определения чувствительности микобак-терий, циркулирующих на территории региона, к дезинфектантам до их использования в очагах туберкулеза. Впервые разработан алгоритм реализации норма-

тивно-правовых актов по организации выявления и профилактики туберкулеза в условиях фельдшерско-акушерского пункта.

Научно-практическая значимость. Показаны возможности проведения фельдшером эффективных адресных комплексных противотуберкулезных мероприятий в сельской местности. Установлены причины низкой эффективности дезинфекционных мероприятий в противотуберкулезных медицинских организациях. Предложен алгоритм реализации фельдшером адресных противотуберкулезных мероприятий по выявлению и профилактике туберкулеза в условиях фельдшерско-акушерского пункта.

Личный вклад автора. Автором определены цель и задачи работы; дизайн исследования; проведен поиск и анализ литературы; собраны и обработаны отчетные формы и сведения работы ФАП; организованы исследовательские работы по чувствительности клинических штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ) к дезинфектантам и диагностические исследования с применением Диа-скинтеста (доля участия 75%); совместно с активом села и фельдшером ФАП проведены внутрисельские противотуберкулезные мероприятия, анкетирование средних медицинских работников сельского звена здравоохранения (85%); результаты работы внедрены в медицинские организации республики (80%). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2, 3.

Внедрение результатов исследования в практику. С личным участием автора разработан и утвержден приказ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) "Об организации деятельности пунктов контролируемого лечения больных туберкулезом в Республике Саха (Якутия)" № 01-07/1191 от 18.05.2015г. Разработанная методика комплексной противотуберкулезной профилактической и противоэпидемической работы фельдшера в очагах туберкулезной инфекции, в том числе в условиях ФАП, с проведением дезинфекцион-

ных мероприятий с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза к де-зинфектантам внедрены в программу последипломной подготовки в ГБОУ СПО "Якутский медицинский колледж" по специальности "Лечебное дело" (г. Якутск). Методы проведения дезинфекции с определением чувствительности микобактерий туберкулеза к дезинфектантам, выделенных у пациентов с туберкулезом, внедрены в работу ГБУ Республики Саха (Якутия) "Республиканская больница № 2 –Центр экстренной медицинской помощи" (г. Якутск); ГБУ Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница № 3», Центр гериатрии (г. Якутск); ГБУ Республики Саха (Якутия) "Научно-практический центр «Фтизиатрия" (г. Якутск); ГБУ Республики Саха (Якутия) "Нерюнгринская центральная районная больница" (г. Нерюнгри).

Алгоритм организации проведения противотуберкулезных и противоэпидемических мероприятий фельдшером сельской местности внедрен в работу фельдшерских участков в с.Хомустах ГБУ РС(Я) "Усть-Алданская центральная районная больница" и с. Сатагай ГБУ РС(Я) "Амгинская центральная районная больница". В этих селах по предложению и при личном участии автора созданы и работают общественные группы по раннему выявлению и профилактике туберкулеза из числа представителей администрации и активов сел во главе с заместителями администрации сел по социальным вопросам.

Имеет свидетельство на полезную модель РФ "Устройство для пломбировки экстраплевральной полости" № 302 от 27.06.2003г.

Публикации. Материалы исследования опубликованы в 17 печатных работах, в том числе 3 публикации в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции: "Состояние сестринского дела на современном этапе развития здравоохранения Республики Саха (Якутия)" (г. Якутск, 2009); научно-практических конференциях по развитию сестринского дела в медицинских организациях сельского звена здравоохранения в Таттинском, Чурапчинском (2010),Амгинском и Мегино-Кангаласском (2011, 2015) районах Республики Саха (Якутия); Российско-

американском семинаре по сестринским исследованиям (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции: "Актуальные аспекты модернизации развитии сестринского дела в Республике Саха (Якутия)" (г. Якутск, 2011); заседаниях Республиканской ассоциации медицинских сестер (г. Якутск, 2011, 2014); Всероссийском форуме медицинских сестер (Санкт-Петербург, 2012); межрегиональной научно-практической конференции: "Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока" (г. Якутск, 2013); межрегиональной научно-практической конференции: "Сестринский менеджмент в профилактике, выявлении и лечении туберкулеза" (г. Якутск, 2013); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Эффективность методов раннего выявления туберкулеза. Проблемы и пути решения» (г. Владивосток, 2013); III конгрессе Национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2014); круглом столе с международным участием: "Профилактика хронических заболеваний без границ: сравнение ухода больных ТБ в 3 странах (Россия, Канада, Филиппины)" (г. Якутск, 2015); на апробационном совете ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России.

Основные положения выносимые на защиту:

В Республике Саха (Якутия) заболеваемость туберкулезом за период 2007-2014 гг. имеет тенденцию к снижению, как и по Дальневосточном федеральном округу и Российской Федерации в целом. Сохраняется высокая доля бактериовыделителей и существенный прирост впервые выявленных пациентов с МЛУ-ТБ. При этом заболеваемость и распространенность сочетанной ТБ-ВИЧ в республике существенно ниже, чем в среднем по Российской Федерации и по Дальневосточному федеральному округу.

В условиях ФАП фельдшер является основным организатором и непосредственным исполнителем проведения противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий, от квалификации которого зависит качество противотуберкулезной помощи на селе.

Разработанный алгоритм предусматривает комплексное проведение фельдшером адресных противотуберкулезных профилактических и

противоэпидемических мероприятий на уровне села как в организованной группе населения, что существенно повышает охват профилактическими медицинскими осмотрами и снижает заболеваемость туберкулезом среди подведомственного населения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 168 страницах, иллюстрирована 29 таблицами, 21 рисунком. Список литературы включает 204 источника, в том числе 155 отечественных и 49 зарубежных.

Применение дезинфицирующих средств в профилактике туберкулеза

В мире 2012 г. было зарегистрировано 8,6 млн. новых случаев туберкулеза и 1,3 млн. человек умерли от этой болезни . Из числа умерших, по оценкам 170 000 случаев смерти приходится на пациентов с МЛУ-ТБ, что составляет сравнительно большую долю от 450 000 новых случаев заболевания с множественной лекарственно-устойчивым туберкулезом (МЛУ-ТБ). Заболеваемость ТБ последовательно снижается во всем мире на протяжении последних лет (на 2% в год в 2012 году). В глобальном масштабе показатели смертности от ТБ снизились на 45% с 1990 года. Показатели смертности и заболеваемости снижаются во всех шести регионах ВОЗ и в большинстве из 22 стран с высоким бременем туберкулеза, в которых регистрируется более 80% всех случаев туберкулеза (ТБ) в мире .

За последние 10 лет аналогичные тенденции наблюдаются также в РФ, как в субъектах федерации, так и по стране в целом. Так, отмечается снижение заболеваемости лиц, находящихся в бытовом контакте с туберкулезной инфекцией, показателей смертности и летальности населения от туберкулеза, уменьшилась распространенность туберкулеза в пенитенциарных учреждениях. В то же время, остаются высокими показатели заболеваемости туберкулезом у детей и низкими некоторые показатели, характеризующие качество лечения пациентов с туберкулезом . В целом, эпидемическая ситуация по туберкулезу в РФ продолжает оставаться напряженной.

По сравнению с 2013 г. показатель общей смертности населения РФ от туберкулеза в 2014 г. снизился на 11,5% (с 11,3 до 10,0 на 100 тыс. населения). Более значимое снижение на 55,8% отмечается при сравнении с пиковым показателем 2005 г. (22,6 на 100 тыс. населения). В возрастной структуре умерших от туберкулеза подавляющее большинство составляют лица трудоспособного возраста (80,0%). При этом наибольшая смертность приходится на возрастные группы 35-44 лет у женщин и 45-54 – у мужчин. В 2014 году среди умерших от туберкулеза пациентов специализированных стационаров доля ранее состоявших на диспансерном учете составила 71,3% (в 2013 г. – 71,4%), лиц с МЛУ-ТБ – 36,5% (в 2013 г. – 36,0%) .

Туберкулез органов дыхания (ТОД) является самой распространенной причиной смерти больных туберкулезом. В 2012 г. показатель смертности пациентов от ТОД составил 10,8 случаев на 100 тыс. населения, и лишь в 65,8% случаев причина смерти была подтверждена бактериологическими и гистологическими методами . В 2014 г. частота посмертной диагностики туберкулеза составила 1,7% (в 2012-2013 г.г. – 1,6%), одногодичной летальности больных вставших на учет – 2,9% (2012-2013 г.г. – 3,0%).

По данным заболеваемости детского населения в 2012 г. наиболее неблагополучной группой являлись дети первого года жизни, смертность которых составляет 0,3 случая на 100 тыс. родившихся (в 2011 г. - 0,6), что свидетельствует о выраженном влиянии экзогенной инфекции, обусловленной домашними контактами с не выявленными больными туберкулезом, на распространение болезни . Напряженность эпидемической обстановки по туберкулезу можно оценить на основе показателя заболеваемости . По сравнению с 2013 г. уровень общей заболеваемости туберкулезом снизился в 2014 г. на 5,6 % (с 63,0 до 59,5 на 100 тыс. населения), а по сравнению с пиковым 2008 г. (85,1 на 100 тыс. населения) - на 30,1%. В динамике заболеваемости туберкулезом населения РФ за период с 2000-2012 годы отмечается тенденция к снижению показателей на 30,5%. При этом с 2009 г. этот показатель в течение пяти лет снизился на 25,9%. Вместе с тем, по сравнению с показателем 1991 г. уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ продолжает оставаться высоким, превышающим показатель 25-летней давности более чем в 2 раза.

В отношении распространения туберкулеза среди населения наибольшую опасность представляют впервые выявленные пациенты и не диагностированные лица с бактериовыделением, которые до установления у них заболевания представляют собой не контролируемый очаг передачи инфекции. Вместе с тем, за последние годы наблюдается существенное сокращение количества бациллярных очагов. Так, в 2014 г. показатель бациллярности пациентов с туберкулезом снизился по сравнению с предыдущим годом на 6,7% (с 60,9 до 56,8 случаев на 100 тыс. населения), а за период с 2005 г. (86,4 случаев) – на 34,3%. По уровню территориальных показателей наиболее неблагоприятная обстановка по туберкулезу сохраняется в Уральском, Сибирском и, в особенности, Дальневосточном федеральных округах. По-прежнему основной локализацией впервые диагностированного туберкулеза остаются органы дыхания.

В основном, туберкулезом заболевают лица в возрасте 18-44 лет. По данным 2014 г. их доля в структуре пациентов с туберкулезом составляет 62,3%. В зависимости от половой принадлежности больных наибольшая частота заболеваемости приходится на возрастные группы 25-34 лет у женщин и 35-44 - у мужчин, при этом в общей структуре впервые заболевших туберкулезом преобладают мужчины (68,2%).

Заболеваемость туберкулезом в медицинских организациях Республики Саха (Якутия)

В. Отсутствие роста колоний тест-микобактерий на тест-объекте и на поверхности питательной среды - свидетельствует о наличии у средства туберкулоцидной и микобактерицидной эффективности, отвечающей предъявляемым к дезинфектантам требованиям при их практическом использовании (обеспечение снижения уровня обсемененности объекта на 105 КОЕсм-2). Для тестирования было отобрано и исследовано более 500 проб-контролей эффективности следующих концентраций 9 дезинфицирующихсредств, относящихся к следующим группам химических соединений: I. Хлорсодержащие соединения: 1) «Хлорамин Б» в концентрации – 0,5 %;2) «Сульфохлорантин Д» - 1,0 %; 3) «Хлормисепт-Р» – 0,2 %; 4) «Славин» – 1,2 %; 5) «Бриллиант» – 2,0 %; и 6) «Аква-хлор» – 0,1 %. II. Четвертично-аммонийные соединения (ЧАС): 1) «Миродез-универ» – 1,0 %; 2) «Экобриз» – 2,0 %; и 3) «Альфадез» – 1,0 %.

Расчет концентрации живых микобактерий на тест-объекте осуществляли по следующей формуле: X = А 1000, где X - концентрация живых микобактерий на тест-объекте; А - среднее количество колонии образующих единиц (КОЕ), выросших на 5 пробирках; 1000 - коэффициент, полученный от соотношения 100 мл (общий объем воды в колбе) к 0,1 мл (объем суспензии использованный для посева).

Пример расчета: получен рост микобактерий шт. В-5 в первой пробе - 122 КОЕ, во 2-ой – 102 КОЕ, в 3-ей - 120 КОЕ, в 4-ой - 92 КОЕ, в 5-ой - 105 КОЕ, тогда среднее количество колоний образующих единиц (КОЕ), выросших в 5 пробирках будет равно: А=(122+102+120+92+105)/5 =108, следовательно, X = 108x1000 = 1080000, что соответствует 1 млн. микробных тел на тест-объекте. 4. Для оценки эффективности контролируемых противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий в условиях ФАП в сельской местности был организован и внедрен проект "Село свободное от туберкулеза". Исследование проводилось в 2009-2014 гг. на территории с. Хомустах Усть-Алданского района Республики Саха (Якутия) под научно-методическим руководством ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» по согласованию с администрацией и с одобрения актива населения села. Программа исследования включала системное, ежегодное профилактическое обследование всего населения сплошным методом (взрослое население села - флюорографическое обследование, детское население - туберкулинодиагностика с использованием пробы Манту). Пациенты с туберкулезом, состоящие на диспансерном наблюдении, были направлены на лечение в районный или республиканский противотуберкулезные диспансеры. Лица с длительным (более 2-х недель) кашлем были направлены на микроскопию мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). Всем лицам, не прошедшим в установленные сроки ФЛГ, была проведена диагностика Диаскинтестом. Эффективность программы оценивалась по частоте новых случаев туберкулеза, «виража» у детского населения, процента охвата населения профилактическими осмотрами.

Методом анкетирования проведена оценка знаний фельдшеров об основах организации противотуберкулезных мероприятий. Опросник содержал 25 вопросов о нормативных документах, регламентирующих организацию и проведение противотуберкулезных мероприятий, а также вопросы о реальной непосредственной практике в этой области (табл.4.10). В анкетировании приняли участие 152 респондента из 161 (75,6%) ФАП 25 районов Республики Саха (Якутия). Из них 8 районов арктической зоны, 3-- промышленной, 9-сельской, 5 - смешанной зон.

Изучена возможность применения в условиях ФАП нового препарата для диагностики туберкулеза "Диаскинтест" (ДСТ) - аллергена туберкулезного рекомбинантного. Апробация препарата "Диаскинтест" (ДСТ) проведена в стандартном разведении. В качестве модели выявления туберкулеза в организованных группах населения были сформированы с использованием метода случайного отбора 2 группы из сотрудников медицинских организаций. В исследовании приняли участие 64 медицинских работника ГБУ РБ №2 - Центра экстренной медицинской помощи и 68 сотрудников ГБУ Научно-практического центра "Фтизиатрия" Республики Саха (Якутия). Исследование проводилось при информированном добровольном согласии сотрудников. Все медицинские работники проходили ежегодный профилактический медицинский осмотр, а также диспансеризацию работающего населения. У всех медицинских работников последняя флюорография была проведена давностью менее 1 года. Оценку результатов пробы с препаратом "Диаскинтест" осуществляли через 72 часа после введения 0,1 мл в кожу правого предплечья. При этом отрицательным результатом считалось отсутствие инфильтрата и гиперемии, сомнительным - инфильтрат 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, и положительным - инфильтрат размером 5 мм и более. При размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических кожных изменениях, лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция считалась положительной.

Статистический анализ проведен с использованием прикладных программ: "Statistica" ver. 6.0 и "IBM SPSS Statistics 22". Меры центральной тенденции количественных признаков представлены в формате М±m, где М - среднее значение, m - стандартная ошибка среднего. При сравнении групп по количественным признакам в зависимости от типа групп и характера распределения переменных использовали t-критерий Стьюдента для независимых и парных выборок, непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. При сравнении качественных (бинарных) признаков строили таблицы сопряженности с вычислением критерия 2 Пирсона, при малом числе наблюдений – критерий Фишера. Для установления силы и направления связи между показателями применяли метод корреляционного анализа (r) Пирсона. Критическое значение уровня значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 5%.

Для анализа динамики показателей заболеваемости и смертности за период 2007-2014 гг. проведен линейный регрессионный анализ в модуле «линейный регрессионный анализ». В использованном модуле выравнивание рядов динамики проводится методом наименьших квадратов. Проведена проверка соблюдения необходимых условий для применения линейного регрессионного анализа. Проверка нормальности распределения количественных переменных проводилась с применением критерия Шапиро-Уилка. В качестве зависимой переменной были рассмотрены фактические уровни показателей заболеваемости/смертности (на 100 000 населения), в качестве независимой переменной - время. Зависимая переменная во всех моделях имела нормальное распределение (значение р для критерия Шапиро-Уилка более 0,05). Построены уравнения трендов, имеющие вид Yt=a+bt, где Yt- расчетный уровень ряда за каждый период, а - свободный член, b- коэффициент регрессии; t-временная точка. Проверка соблюдения условия независимости наблюдений проводилась с использованием критерия Durban-Watson. Качество подбора линейной функции оценивалось по коэффициенту детерминации. Оценка значимости уравнения регрессии проводилась с использованием F критерия Фишера при критическом уровне значимости (р) равном 5 %.

Пути повышения эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции

Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания среди детского и подросткового населения. Пробу Манту с 2 ТЕ и Диаскинтест проводят, согласно утвержденному главным врачом ЦРБ плану на иммунодиагностику и графику проведения массового скрининга на туберкулез среди детей и подростков. Проведение проб с туберкулином и Диаскинтестом необходимо планировать до проведения профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до постановки иммунологических проб, последние проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации.

Пробы Манту и Диаскинтест проводят специально обученные фельдшера/медицинские сестры, имеющие справку-допуск о специальной подготовке по технике и методике проведения внутрикожной пробы Манту и Диаскинтест, и допуске к самостоятельной работе. Обучение методикам проведения проб осуществляет врач-фтизиатр противотуберкулезного диспансера один раз в год или обучение проводится в головном противотуберкулезном диспансере, в котором должны быть организованы курсы обучения на рабочем месте.

Лицам, не прошедшим ФЛГ-обследование в течении 2-3 лет и/или имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, рекомендуется проведение иммунодиагностики Диаскинтестом в условиях ФАП с ведением записей в «Журнал учета и регистрации результатов «Диаскинтеста» у лиц не прошедших ФЛГ–исследование» (приложение № 7 к настоящему алгоритму). По результатам Диаскинтеста лица, нуждающиеся в дообследовании в условиях противотуберкулезного диспансера, направляются к врачу-фтизиатру в течение 6 дней со дня проверки результатов кожных проб. Дообследованию подлежат лица с положительной или гиперергической реакцией иммунодиагностического теста. ФЛГ–обследование подросткового и взрослого населения.

Рентгенологические исследования органов грудной клетки с профилактической целью населения в групповом (по эпидемиологическим показаниям) и индивидуальном порядке проводятся в соответствии с приложением № 1 к Порядку проведения профилактических рентгенологических исследований органов грудной клетки в Российской Федерации (Приложение №3 к настоящему алгоритму).

Фельдшер ежегодно после уточнения численности населения, прикрепленного к ФАП, составляет план-график (Приложение №4 к настоящему алгоритму) проведения профилактических рентгенологических осмотров органов грудной клетки населения с отражением в нем сроков и кратности проведения обследования декретированных контингентов, групп риска по туберкулезу, неорганизованного и сельского населения. План согласовывается с главным врачом ЦРБ и утверждается главой администрации села. Приказом назначают лиц, ответственных за организацию, проведение профилактических осмотров населения. План-график должен быть разбит помесячно с указанием сроков и кратности прохождения осмотров для каждого объекта (населенный пункт, предприятие, учреждение, учебное заведение и т.д.). План-график профилактических рентгенологических исследований доводится до сведения руководителей организаций, администрации села, которые не позднее, чем за две недели, должны представить списки лиц, подлежащих обследованию. После чего, фельдшер подает Заявку в произвольной форме главному врачу ЦРБ на организацию профилактического ФЛГ-обследования посредством вызова выездной ФЛГ – бригады «на себя» или совместно с главой администрации села организуют выезд лиц, подлежащих профилактическому ФЛГ-обследованию, в медицинскую организацию второго уровня, согласно плану-графику и мероприятиям Комплексного плана. Контроль за своевременным прохождением населением профилактических осмотров на туберкулез осуществляется фельдшером ФАП и администрацией села.

Основным регистрационным документом при создании картотеки лиц подлежащих осмотрам с целью раннего выявления заболевания туберкулезом является Карта профилактических флюорографических обследований (форма 052/у), (Приложение №5), где записываются результаты флюорографических обследований. Особое внимание необходимо обращать на заполнение следующих пунктов: 1) В первой строке отмечаются лица, длительный срок (2 и более года) не осматривавшиеся флюорографически (разница между датой заведения карты и датой первого обследования или разница между датами последнего и предыдущего обследования), и представляющие группу повышенного риска заболевания. 2) В правой стороне карты вписываются хронические заболевания, которыми страдает лицо, подлежащее осмотру, и путем подчеркивания указывается группа населения, к которой он относится. 3) Графа 5 таблицы служит для записи заключительного диагноза по результатам двух чтений флюорограммы. 4) На обороте карты в нижней ее части помещена таблица для записи даты, метода и результатов рентгенологического дообследования (рентгеноскопии или рентгенографии, томографии). Обменными документами для заполнения этого раздела служит «направление на консультацию и во вспомогательные отделения» (ф. № 028/у) (Приложение №6). Лицевая сторона направления заполняется фельдшером, направляющим больного на дообследование, оборотная - врачом консультантом.

Заключение подлежит пересылке лечащему врачу через пациента или нарочным (почтой) и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного или стационарного больного. Карты хранятся в картотеке флюорографического кабинета по группам населения и внутри групп по датам (месяцам) следующей флюорографии.

При направлении на дообследование пациентов заполняется «Журнал регистрации лиц, подлежащих дообследованию», первые 7 граф и 11графа (приложение № 7 к настоящему алгоритму) и делается отметка в медицинской документации пациента. Вызову на рентгенологическое дообследование подлежат все лица, у которых на рентгеновском изображении (флюорограмме) выявлены изменения (отклонение от нормы) неясного характера со стороны органов грудной клетки и костного скелета, а также диафрагмы. Если пациент неоднократно проходил обследование в данном кабинете, вопрос о вызове его на дообследование решается на основании сравнения серии предыдущих изображений (флюорограмм). Лица старше 18 лет, у которых на рентгеновском изображении (флюорограмме) отчетливо видны лишь единичные обызвествленные очаги, очаги Гона, сросшиеся переломы ребер и прочие изменения, не вызывающие сомнений, на дообследование не вызываются, а полученные данные заносятся в графу «заключение врача» в журнал регистрации лиц, подлежащих обследованию (приложение № 7 к настоящему алгоритму). Дети в возрасте 15-17 лет при выявлении любых патологических изменений на рентгенологическом изображении нуждаются в дообследовании у фтизиатра.

Оценка эффективности комплексных контролируемых противотуберкулезных мероприятий в условиях фельдшерско-акушерского пункта

Растворы большинства дезинфицирующих средств, на основе четвертичных аммонийных соединений (ЧАС) даже в рекомендуемых для практики режимах применения не проявили 100% туберкулоцидного и микобактерицидного эффекта в отношении тест-штаммов Mycobacterium В-5, M.bovis, M.Tuberculosis № 255 с МЛУ, M.Tuberculosis № 258 чувствительный к ПТП (музейные и клинические).

Из хлорсодержащих дезинфектантов в рекомендуемых режимах применения эффективными (отсутствие жизнеспособных микобактерий на тест-объекте) в отношении тест-штамма микобактерий В-5 были все 100% испытанных препаратов, в отношении M.bovis – 50%, в отношении клинических штаммов M.Tuberculosis № 255 с МЛУ – 33% и M.Tuberculosis № 258 чувствительный к ПТП - 67% соответственно. Таким образом, в среднем только 60,0% испытанных растворов хлорсодержащих веществ оказывали губительное действие на возбудителей туберкулеза.

Анализ результатов исследований показал, что музейные и клинические тест-штаммы микобактерий M.bovis и M.tuberculosis, более адекватны возбудителям туберкулеза по устойчивости к дезинфектантам. Эти данные подтверждают целесообразность использования в отечественной практике при разработке туберкулоцидных режимов применения дезинфицирующих средств различных тест-штаммов, а не только микобактерий штамма В-5.

В каждой административной территории республики в составе центральных районных больниц присутствует противотуберкулезная служба в виде противотуберкулезного диспансерного отделения с коечным и без коечным фондами. Работа ФАП на всей территории Республики Саха (Якутия) по противотуберкулезным мероприятиям проводится под контролем и организационно-методической помощи территориальной противотуберкулезной службы. Среднее число всех ФАП по Республике Саха (Якутия) составило 219,4+1,8, из которых 96,2% размещены в приспособленных зданиях, обеспеченность медицинскими кадрами составила 87,7+1,6%, доля сотрудников в возрасте от 60 до 65 лет - 25,0%. Оснащение ФАП не соответствует стандарту, в том числе большинство из них не имеет санитарного автотранспорта. Наиболее отдаленными от центральных районных больниц являются ФАПы, расположенные в Арктической (135,8+47,3 км) и смешанной (130,9+18,4 км) зонах. С 2007 г. число ФАП сократилось на 6,25%, при этом по республике численность населения, обслуживаемого ФАП, возросла на 7,8% за счет увеличения взрослого контингента. Противотуберкулезная работа в ФАП состоит из следующих разделов: 1. Активное выявление пациентов с туберкулезом. Раннее и активное выявление пациентов с туберкулзом осуществляется фельдшером во время амбулаторных приемов, при обследовании лиц, находящихся в контакте с пациентом туберкулезом, бактериовыделителями, при профилактических осмотрах и подворных обходах; 2. Наблюдение за пациентами с туберкулезом, состоящими на диспансерном учете и контактными лиц; 3. Контроль за приемом противотуберкулезных препаратов; 4. Проведение дезинфицирующих мероприятий совместно и под контролем дезинфекторов центральных районных больниц. 5. Решение вопросов по трудовой и социальной реабилитации пациентов с туберкулезом по мере восстановления их работоспособности; 6. Работа по оздоровлению туберкулезных очагов.

Очаги туберкулеза имелись в 23,1+1,7% ФАП, в которых наблюдалось в среднем 6,0+1,3% всех пациентов с туберкулезом, проживающих на административной территории. В каждом очаге туберкулеза проживало не менее 1 взрослого пациента туберкулезом и менее 1 здорового ребенка. Детей, проживающих в одном очаге, было меньше (p 0,001), чем взрослых пациентов с туберкулезом, формирующих очаг туберкулеза. Из числа имеющихся очагов 40,2% были очагами 1-ой группы, что свидетельствует о сочетании самых неблагоприятных факторов и требует повышенного внимания при работе с этой группой населения. Установлена взаимосвязь между наличием туберкулезного очага на территории обслуживания ФАП и формированием нового туберкулезного очага (r=0,84, р 0,001).

За изучаемый период времени в ФАП наблюдалось 360 пациентов в различных периодах и фазах лечения туберкулеза, из них 80,0% не имели постоянной работы; 59,2% - были впервые выявленными, 5,8% - с рецидивом, 35,0% - с хроническим туберкулезным процессом; 50,3% пациентов являлись бактериовыделителями. Факторами, отягощавшими лечение и реабилитацию пациентов с туберкулезом в сельской местности, являются курение и злоупотребление пациентами алкоголем. Была отмечена положительная тенденция к уменьшению числа пациентов с туберкулезом, злоупотреблявших алкоголем – с 20,5% в 2007 до 5,6% в 2011 г., куривших – до 54,7% пациентов.

В 2009-2014 гг. проводился проект "Село свободное от туберкулеза" по работе во внутрисельском очаге туберкулеза в селе "Хомустах" Усть-Алданского района Республики Саха (Якутия). В период реализации проекта первичная инфицированность детского населения снизилась с 5 (6,5%) до 1 (1,2%) случая от числа всего детского населения села (2= 3,99; p 0,05), а с 2013 г. перестали регистрироваться новые случаи заболеваемости туберкулезом. Контингент взрослых пациентов с туберкулезом к 2014 г. уменьшился с 5 (2,7%) человек до показателя «0» (r=0,95; p 0,001). Произошло существенное увеличение охвата населения флюорографическим профилактическим обследованием за счет привлечения неорганизованной части населения с 66,3% в 2007 г. до 91,3% в 2014 г. (r=0,81; p 0,05). При этом заболеваемость туберкулзом в каждом третьем случае была выявлена из числа неорганизованного населения.

О туберкулезе

Туберкулез является инфекционным заболеванием , и поэтому больные с активными бациллярными его формами представляют эпидемиологическую опасность и. требуют изоляции. Опасность заражения зависит от распространенности процесса в легких, массивности бацилловыделения, вирулентности возбудителя,

интенсивности и длительности химиотерапии.

Важность лечения

Прекращение выделения с мокротой микобактерий туберкулеза происходит настолько быстро, что эпидемиологическая опасность больных уже через 4 нед лечения уменьшается в 2000 раз. Это значит, что через 1 мес. лечения больного химиопрепаратами взрослому человеку безопаснее провести с ним в одной комнате 24 ч, чем 1 мин до начала химиотерапии. Поэтому сейчас совершенно справедливо считают, что больной туберкулезом опасен для окружающих до тех пор, пока он не выявлен . Эффективное лечение больных ведет к уменьшению резервуара инфекции среди населения.

В связи с развитием массовых профилактических осмотров населения роль фельдшеров сельской местности в своевременном выявлении больных туберкулезом возрастает, так как уменьшение настороженности населения и медиков по отношению к этому заболеванию может привести к увеличению числа «ошибок», «пропусков» и вследствие этого — к развитию запущенных форм болезни. А между тем возможности излечения больных, т.е. успех борьбы с туберкулезом, зависит от своевременности выявления заболевших.

Своевременная диагностика туберкулеза легких в сельской местности на современном этапе невозможна без участия врачей и фельдшеров общей медицинской сети. От бдительности медицинских работников, от их осведомленности в вопросах туберкулеза зависит правильный план их действий при обследовании «подозрительных» больных. Своевременное выявление туберкулеза легких обеспечивается не только фтизиатрами, но и активными усилиями работников общей медицинской сети, особенно терапевтов и фельдшеров сельской местности.

Кто представляет опасность?

Известно, что кашляющие больные, в частности лица пожилого и старческого возраста, представляют большую эпидемиологическую опасность, так как кашель нередко является единственным симптомом активного туберкулеза легких, а больные, особенно престарелые, находятся дома в тесном контакте с окружающими, в том числе и с детьми. Вместе с тем кашель у лиц старческого возраста наблюдается довольно часто и бывает, связан с хроническим бронхитом.

Поэтому фельдшера, к которым впервые обращаются больные, должны внимательно относиться к пациентам, предъявляющим жалобы на кашель. Необходимо выяснить причину кашля.

Конечно, такой симптом, как кашель, сам по себе не имеет большого диагностического значения. Однако при исследовании больного необходимо установить, когда начался кашель, какова его длительность, бывают ли периоды обострения и усиления. Большое диагностическое значение имеют выделение мокроты при кашле, ее количество, характер, запах, примеси и т.д. Кроме того, при внимательном расспросе больного можно выяснить, что он потерял аппетит, стал плохо спать, чувствует упадок сил, отмечает похудание. При измерении температуры может оказаться, что по вечерам она иногда повышается до 38 °С, а по утрам бывает субфебрильной. Эти данные должны заставить фельдшера начать искать причину общей интоксикации. Очаг чаще всего обнаруживается в легких. Перед фельдшером возникает вопрос: что это за процесс? Без объективного и вспомогательного исследования ничего другого, кроме туберкулеза легких, предположить нельзя потому, что все другие легочные заболевания имеют более яркую симптоматику.

Симптомы туберкулеза

При объективном исследовании больных туберкулезом легких у них обычно находят ряд отклонений: отмечается некоторый блеск глаз, подкожный слой развит плохо, дыхательные движения грудной клетки ограничены, но перкуторный звук над легкими обычно без изменений. При аускультации дыхание в верхних отделах легких жесткое, с длительным выдохом. На таком фоне выслушивается крепитация, исчезающая после нескольких вдохов и появляющаяся после покашливания. Это связано с тем, что при откашливании экссудат из альвеол и бронхиол удаляется, а оставшаяся небольшая часть его вызывает явления крепитации. При большом скоплении экссудата или закрытии им отдельных участков легких они выключаются из дыхания и хрипов можно не услышать.

При этой симптоматике решающую роль приобретает рентгенологическое исследование.

Выявление микобактерий туберкулеза имеет большое значение для подтверждения диагноза. Однократное исследование мокроты методом бактериоскопии без посева на питательные среды не позволяет судить о степени выделения бактерий у больного. Необходимо провести посев мокроты на микобактерий туберкулеза у людей, у которых невозможно провести рентгенологическое исследование. Сбор мокроты осуществляет фельдшер, а посев осуществляется в бактериологической лаборатории противотуберкулезного диспансера. Только внимательное отношение фельдшеров к больным, предъявляющим жалобы на кашель, позволит выявить причину их заболевания.

За кем стоит наблюдать?

Фельдшера должны следить за систематическим обследованием на туберкулез больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом , язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, больных с другими заболеваниями, находящихся на ежегодном диспансерном учете, а также всех обращающихся за медицинской помощью независимо от заболевания.

Обследование больных, обратившихся за медицинской помощью в поликлиники, считается полноценным, если применен рентгенологический метод (желательно флюорография или обзорная рентгенография, так как при рентгеноскопии часто бывают ошибки) и сделан анализ на микобактерий туберкулеза мокроты, если она выделяется.

Ежегодно обследуются лица тех профессий, которые подлежат обязательному медицинскому осмотру на туберкулез, а также члены семей беременных женщин, семьи, в которых выявлены дети с виражем туберкулиновых проб (впервые положительной туберкулиновой пробой), люди пожилого и старческого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет).

Необходимо особенно тщательно обследовать лиц, общавшихся с больными бациллярным туберкулезом в очагах инфекции, так как заболеваемость их туберкулезом во много раз превышает таковую остального населения.

В связи с этим необходимо повышать квалификацию заведующих фельдшерско-акушерскими пунктами по вопросам туберкулеза. Они имеют право направлять в диспансер больных с подозрением на данное заболевание, минуя участковых и районных врачей. Это способствует более быстрому обследованию больных и своевременному оказанию им квалифицированной медицинской помощи.

Таким образом, фельдшерско-акушерский пункт является одним из важных этапов

в выявлении больных туберкулезом в сельской местности.

1.3 Роль медсестры в профилактике туберкулеза

Противотуберкулезную помощь населению оказывают все лечебно-профилактические учреждения общей лечебной сети, противотуберкулезные диспансеры, санатории, больницы, отделения и кабинеты, центры службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Все вышеперечисленные учреждения имеют в своем штате медсестринский персонал, который играет ведущую роль в профилактике туберкулеза.

Медицинская сестра любого медицинского учреждения должна иметь знания в области эпидемиологии и профилактики, клиники и лечения туберкулеза, организации своевременного выявления, вакцинации и амбулаторной химиотерапии. Роль медицинской сестры в профилактике туберкулеза поистине велика, именно медицинская сестра ведет документацию, выполняет инъекции, проводит туберкулиновые пробы, оказывает доврачебную помощь (например при легочном кровотечении).

Весьма ценную помощь медицинская сестра оказывает врачу в организации амбулаторного приема больных: до начала приема она отбирает соответствующие истории болезни, подбирает к ним рентгенограммы, подклеивает результаты анализов после просмотра их врачом. Она регулирует прием, вызывая к врачу в первую очередь больных с повышенной температурой, жалобами на боли, кровохарканье, одышку или плохое самочувствие, с больничным листом на руках, слабых и пожилых, приехавших на консультацию издалека. По указанию врача она заполняет документацию. В процедурном кабинете выполняет назначения и проверяет регулярность посещения назначенных больных, работает с контрольной картотекой, отмечает даты прихода и вновь назначает явки больного, вписывает диагнозы, группу учета, данные о стационарном, санаторном и амбулаторном лечении, изменения в трудовой деятельности больных, их месте жительства, выявляет лиц, не явившихся в контрольные сроки в диспансер; работает с картой участковой медицинской сестры, вписывает дату посещения очага, отмечает его санитарное состояние, поведение больного, выполнение плана оздоровления очага, содержание проведенной беседы. Участковая сестра работает совместно с медицинской сестрой детского отделения по выявлению детей, контактирующих с больными туберкулезом. Она помогает медицинскому статистику в собирании материала для составления годового отчета .

Не меньшую работу медсестра проводит в туберкулезном очаге. Медицинская сестра определяет объем и содержание профилактических мероприятий в очаге:

участвует в госпитализации больного и его интенсивном лечении в стационаре;

проводит текущую и заключительную дезинфекцию (силами СЭС);

проводит изоляция детей от бактериовыделителей (госпитализация больных или размещения детей в детских учреждениях);

проводит вакцинацию новорожденных или ревакцинацию неинфицированных;

проводит регулярное обследование лиц, находящихся в контакте и проводит им химиопрофилактику по назначению врача;

следит за соблюдением санитарно-гигиенического режима.

Медицинская сестра фтизиатрического стационара обеспечивает:

манипуляционные процедуры, которые отпускаются во всех лечебных учреждениях - раздача лекарств и контроль их приема, инъекции, внутривенные вливания, налаживание капельницы, промывание желудка и кишечника, наложение повязок, уход за больными, забор анализов, следит за вентиляцией, инсоляцией и дезинфекцией помещений т.д.

сугубо специфическую работу, свойственную только противотуберкулезной службе т.к. проведение рентгенологического исследования (флюорографии), туберкулинодиагностики (проба Манту, диаскинтест).

Большое значение имеет просветительская деятельность медицинской сестры. В санбюллетенях, плакатах, памятках для населения медсестра пропагандирует здоровый образ жизни. Успех санитарно-просветительной работы среди населения в значительной мере зависит от среднего медицинского персонала.

Не маловажную роль в профилактике туберкулеза играют участковые медсестры поскольку важнейшей частью их работы является санитарно-просветительская и разъяснительная работа среди пациентов вверенного ей вместе с врачом участка. В обязанности участковой медсестры входит оценка гигиенического состояния наблюдаемых на дому пациентов, обучение их самих и их родственников грамотному уходу и самоуходу. Медицинская сестра может оказать помощь врачу в оценке факторов риска конкретно для того или иного человека, убедить пациента в необходимости их устранения, чтобы предупредить заболевание. При этом очень важно найти правильный тон беседы и самому служить примером сознательного отношения к сохранению и поддержанию здоровья. В случае заболевания туберкулезом успех лечения и исход заболевания во многом зависит от доброжелательных взаимоотношений медсестры с пациентом и его родственниками. Грамотная медсестра своевременно обучает людей, находящихся в контакте с больными, соблюдать необходимые меры предосторожности, а самого больного убеждает в необходимости систематически выполнять рекомендации врача .

Вывод: большой спектр функциональных обязанностей выполняемый медицинскими сестрами на всех этапах противотуберкулезных мероприятий в профилактике и диагностике туберкулеза.

Выводы по первой главе:

Туберкулез - это широко распространённое инфекционное заболевание человека и животных, приводящее к летальному исходу, при отсутствии адекватного лечения;

Профилактика туберкулеза делится на первичную, вторичную и третичную.

Выполняя большое количество функциональных обязанностей, медицинская сестра играет важную роль в профилактике туберкулеза.

туберкулез медицинская сестра профилактика

Витаминные препараты, применяемые в комплексном лечении заболеваний в ЛОР-практике

Эффективность лечения ЛОР-органов зависит от последовательного, систематического и комплексного выполнения индивидуально подобранных лечебных мероприятий в различные периоды заболевания...

Возрастные изменения сердечнососудистой системы

Работа со старыми людьми во всех странах считается одной из самых тяжелых во всех отношениях: велико разочарование лиц, обеспечивающих уход за ними; чтобы его избежать, необходимы высокая профессиональная подготовка...

Грипп у детей. Роль медицинской сестры в профилактике гриппа

Железодефицитная анемия

Первичную профилактику железодефицитных анемий проводят беременным, женщинам в период лактации, девочкам-подросткам, особенно с обильными месячными, женщинам с длительными обильными месячными...

Лекарственные растения и лекарственное растительное сырье, применяемое при лечении гастрита

Доля применяемых в гастроэнтерологии фитопрепаратов достигает 70%. Можно выделить несколько направлений, по которым должно идти лечение. Первое...

Желудочно-кишечное кровотечение - это истечение крови из поврежденных или эрозированных патологическим процессом мелких кровеносных сосудов в пищеварительных органах...

Обязанности медицинской сестры на этапе оказания доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях в гастроэнтерологии

Варикозное расширение вен пищевода - это патология вен пищевода, которая характеризуется неравномерным увеличением его просвета с выпячиванием стенки и развитием узловатоподобной извитости сосудов. Часто встречаются у людей...

Обязанности медицинской сестры на этапе оказания доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях в гастроэнтерологии

Перфорация язвы -- возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Провоцирующие факторы: · Повышению внутрибрюшного давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести...

Обязанности медицинской сестры на этапе оказания доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях в гастроэнтерологии

Самым ярким клиническим проявлением желчнокаменной болезни является острый приступ желчной колики. Эти приступы случаются примерно у половины всех больных. Приступ желчной колики начинается внезапно, на фоне полного благополучия...

Профилактика туберкулеза

Роль BTL-проектов в профилактике табачной зависимости

По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире от болезней, связанных с потреблением табака, преждевременно умирают около 2.5 миллионов человек, то есть примерно 1 человек каждые 13 секунд. Каунасские ученые подсчитали...

Роль медсестры при осуществлении сестринского ухода за пациентами при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Роль фельдшера в профилактике анемий у детей младшего и среднего школьного возраста

Сестринский процесс в послеоперационном периоде

С операционного стола больного переносят на каталку и доставляют в палату, следя за тем, чтобы при транспортировке не вызвать дополнительную травму, не сместить наложенную повязку, не нарушить состояние систем трансфузии...

Статистический анализ вызовов скорой помощи к пациентам с анафилактическим шоком. Роль фельдшера в профилактике анафилактического шока

Профилактика анафилактического шока не менее актуальна, чем диагностика и лечение. Лучшим методом профилактики является обоснованное назначение лекарственных препаратов...

В начале 19-го столетия в Великобритании как и в большинстве европейских стран, туберкулез был одной из ведущих причин смерти. Однако, с начала двадцатого века, и особенно заметно — в пятидесятые годы, достигнуто уменьшение числа случаев заболевания, что обусловлено как изобретением вакцины БЦЖ, так и открытием противотуберкулезных лекарств.

Тем не менее, в последние десять лет, даже в такой сравнительно благополучной стране, как Великобритания, отмечен рост числа заболевших туберкулезом, что связано с распространением штаммов с лекарственной устойчивостью, и в 1993 году ВОЗ опять объявила эпидемию туберкулеза в мире. В год от туберкулеза в мире умирают два миллиона человек, и треть населения Земли инфицированы.

Передача инфекции при туберкулезе

Риск заболеть туберкулезом зависит от количества туберкулезных палочек, которые попадают в организм. В большинстве случаев, но не во всех, для развития заболевания требуется длительный и тесный контакт с больным. Также фактором риска заболеть туберкулезом является иммунодепрессия любого происхождения, злоупотребление алкоголем, пожилой возраст и отсутствие жилья и работы.

Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем (то есть при вдыхании частиц мокроты больного). То есть, заразиться можно только от больного с открытой формой туберкулеза.

Инфицирование совершенно не означает, что будет явная болезнь, которая, как правило, начинается с первичного комплекса в легком — если иммунная система функционирует нормально, то инфекция остается на всю жизнь, и никак не беспокоит своего хозяина.

Первичный туберкулезный комплекс развивается, когда туберкулезная палочка в легком начинает размножаться и формирует очаг в легочной ткани, затем начинается распространение на ближайшие лимфоузлы. Необязательно, что явный туберкулез разовьется сразу же после инфицирования, это может быть и позже.

В небольшом числе случаев, болезнь развивается из первичного комплекса, но у взрослых это чаще большой легочный процесс, хотя туберкулез может возникать в любом органе — почках, костях или лимфатических узлах.

Диагностика туберкулеза

Больные туберкулезом обычно предъявляют жалобы, которые беспокоят их не менее месяца, и симптомы со временем усугубляются. Так как чаще всего бывает легочный туберкулез, то и жаловаться пациенты наиболее вероятно будут на кашель и периодически — на кровохарканье — кровь в мокроте.

Симптомами более запущенного процесса являются похудание, ухудшение аппетита, и ночные поты. Практически у всех больных легочным туберкулезом выявляются изменения на рентгенограмме грудной клетки, обычно они локализуются в верхних долях, хотя сейчас типичная картина легочного туберкулеза встречается несколько реже, в основном из-за ВИЧ-инфекции.

При тяжелом течении заболевания могут поражаться несколько долей легких, и увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Если на рентгенограмме органов грудной клетки выявляются изменения, у пациента обязательно берут мокроту на анализ — это нужно делать у всех больных, которые кашляют три недели и дольше.

В мокроте при туберкулезе имеются палочки, если их обнаруживают при простой микроскопии, таких больных называют «положительными по мазку». Такие больные высокозаразны. Однако, отсутствие палочек при исследовании под микроскопом вовсе не исключает туберкулез, просто такие больные значительно менее заразны.

Другие неспецифические показатели, например, повышение СОЭ, или С-реактивного белка, также могут отмечаться у пациента.

Внелегочные локализации — при поражении других органов могут наблюдаться связанные с ними симптомы, например, наличие объемного образования при туберкулезе лимфатических узлов, боль в спине при туберкулезе позвоночника. Общие симптомы при этом могут и отсутствовать.

Необходимо по возможности направлять образцы из пораженного участка на посев в лабораторию. Это позволяет подтвердить диагноз и получить информацию о чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

Скрининг и вакцинация

Практически во всех странах существует система государственной регистрации случаев туберкулеза, когда подается специальная форма на каждого вновь выявленного больного. В России регистрация осуществляется противотуберкулезными учреждениями. Обязательно проводится обследование контактов.

Поскольку группой самого высокого риска являются те, кто находится с больным в бытовом контакте, то их обычно обследуют, вне зависимости от того, выявляются ли у пациента палочки в мазке. Если выявлены случаи заболевания в тесном контакте, то число обследованных необходимо расширять.

В зависимости от образа жизни пациента, число контактов может варьировать от одного до нескольких сотен. Как правило, обследованием контактных занимаются участковые фтизиатры, но нередко к этому привлекается и общая лечебная сеть.

Проба Манту. Это внутрикожная аллергическая проба, которая применяется у детей или непривитых взрослых, и позволяет выявить инфицирование на раннем этапе. Пробу ставят перед вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ, при обследовании детей, однако она не является методом выявления туберкулеза.

Дети, у которых нет рубца от БЦЖ и данных о предыдущей вакцинации, и у которых отрицательная проба Манту, могут быть привиты БЦЖ. Те, у кого не было вакцинации, но проба Манту положительная, или резко положительная проба после прививки, требуют дальнейшего обследования для исключения активной формы туберкулеза.

Детям и подросткам с первичным инфицированием проводится химиопрофилактика, как правило, изониазидом в течение трех-шести месяцев.

БЦЖ не дает полной защиты от туберкулеза, однако она снижает частоту тяжелых осложнений детского туберкулеза и поэтому Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует ее использование в регионах с высокой распространенностью туберкулеза, в том числе и в Российской Федерации.

Каждый, кто находился в контакте с больным туберкулезом, должен быть информирован о его симптомах, и проинструктирован о том, куда обращаться в случае развития симптомов заболевания.

Лечение

Туберкулез — это излечимое заболевание. Лечение нужно начинать как можно скорее, особенно в случаях открытой формы туберкулеза. Лечение заключается в приеме комбинации противотуберкулезных препаратов. Туберкулез нельзя вылечить одним лекарством, так как возбудитель очень быстро вырабатывает устойчивость. Лечение состоит из двух фаз — интенсивной фазы лечения (как правило, 4 препарата на 2-3 месяца) и фазы продолжения лечения (2 препарата на 4 месяца).

Роль медицинской сестры в организации лечения туберкулеза

За больными туберкулезом следует регулярно наблюдать, чтобы убедиться, что:

• Пациент не прерывает лечение;
• Быстро выявлены все тяжелые побочные эффекты лечения;
• Состояние пациента улучшается, хотя порой это происходит очень медленно.

Лучше всего, если пациент сможет получать лечение дома, так как в этом случае у него наиболее комфортные и привычные условия. Однако пациенты с открытой формой туберкулеза должны находиться в стационаре по крайней мере, до прекращения лечения. Зачастую приходится помогать пациенту решать и социальные проблемы — ведь туберкулез — болезнь социальная, часто ею болеют бедные и бездомные. Поэтому именно меры социальной поддержки (оплата проезда к месту лечения, продуктовые пакеты) помогают привлечь данную категорию больных к лечению, и гарантировать завершение курса химиотерапии.

Медсестра играет очень важную роль в процессе обеспечения приверженности пациентов к лечению. После того, как был подтвержден диагноз, следует начинать лечение как можно скорее и в полном объеме.

Многим пациентам в начале курса лечения приходится трудно, так как приходится принимать много таблеток, с несколькими побочными действиями. Позднее, когда состояние пациентов улучшается, но болезнь сохраняет активность, пациент может бросить лечение, если его ничего не беспокоит, и здесь очень важно объяснить ему, зачем нужно продолжать принимать таблетки.

Медицинская сестра должна убедиться в том, что пациент принимает лекарства правильно, и поддерживать пациентов, его родных и друзей, так как заболевание туберкулезом — это не только сложная медицинская, но и психологическая проблема. Это позволяет предупредить отрыв от лечения и рецидивы.

Медсестра может помочь в лечении побочных эффектов, она контролирует периодичность забора контрольных анализов, и организует госпитализацию пациента в стационар.

Приверженность к лечению

Иногда пациенты не принимают препараты, как им было предписано, несмотря на то, что им оказана вся возможная поддержка. Контролируемое лечение — это единственная возможность быть уверенными в том, что пациент принимает все прописанные ему лекарственные препараты. Формы такого лечения могут быть разными — либо это стационар, либо ежедневные визиты пациента в амбулаторное учреждение, либо стационар на дому, когда препараты привозят к пациенту. Иногда, в случаях, когда невозможны ежедневные визиты, назначается прерывистое лечение (3 раза в неделю), в более высоких дозах. Это бывает более трудно для больных, так как много таблеток трудно проглотить, и чаще встречаются побочные действия.

Инфекционный контроль

Стационар — это зона, где риск заражения туберкулезом наиболее высок, а также возможно перекрестное инфицирование пациентов друг от друга разными штаммами микобактерий туберкулеза. Для предотвращения этих крайне нежелательных явлений необходимо применять стандартные методы инфекционного контроля.

Все медицинские работники должны проходить профилактические осмотры перед поступлением на работу и далее — регулярно, с оговоренными интервалами.

Пациенты с бацилловыделением по мазку должны находиться в изолированной палате для предотвращения распространения инфекции. Также нельзя допускать контакта пациентов с иммунодепрессией с больными с любой формой легочного туберкулеза.

Пациенты с внелегочными формами туберкулеза, в том числе, с плевритами, не нуждаются в изоляции, и если они в удовлетворительном состоянии, они могут лечиться амбулаторно. Те, у кого есть подозрение на легочный туберкулез, должны находиться в зоне изоляции, до получения трех отрицательных мазков. Надо предупредить пациентов о том, чтобы они держали двери в палату закрытыми. Если им необходимо покинуть палату, то они должны надевать медицинскую маску. Стандартные мероприятия инфекционного контроля должны соблюдаться в отношении медицинских и биологических отходов, так как например, если разлить плевральную жидкость от больного туберкулезом, то это приведет к образованию аэрозолей, опасных в инфекционном отношении.

При работе в изоляторе, особенно с больными туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, медсестра должна использовать респиратор. Следует помнить и о том, что такие больные не более заразны, чем больные с чувствительным туберкулезом, но они гораздо дольше сохраняют бацилловыделение — даже при правильном лечении до шести месяцев.

Эти пациенты должны лечиться только в специализированных отделениях для пациентов с устойчивой формой туберкулеза, куда ограничен доступ, и все носят респираторы, а больные — маски — в обязательном порядке.

Дети лечатся в детском отделении, посетители, которые к ним приходят, должны обязательно проходить обследование на туберкулез, так как дети чаще всего заражаются от своих близких — родственников или знакомых.

Бациллярные больные изолируются в стационаре, а дети с активным туберкулезом на протяжении всего периода лечения не могут ходить в садик или школу — в туберкулезных стационарах и санаториях для них организуют обучение непосредственно по месту лечения.

Вывод

Туберкулез, увы, не становится болезнью прошлого, число случаев его в мире растет, а в России достигнута пока только некоторая стабилизация заболевания. Пациентам, их родственникам и друзьям требуется помощь специалиста. Трудно переоценить роль медицинской сестры в организации лечения больных туберкулезом — она и контролирует, и поддерживает, и советует, а также обеспечивает безопасность как для пациента, так и для его окружения.