Нолипрел А – гипотензивное комбинированное средство, оказывающее диуретическое действие.

Форма выпуска и состав

Выпускают препарат в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой: продолговатые, белого цвета, с риской на обеих сторонах (по 14 или 30 шт. в полипропиленовом флаконе, оснащенном дозатором и пробкой, содержащей влагопоглощающий гель; в картонной пачке с контролем первого вскрытия 1 флакон по 14 шт., 1 или 3 флакона по 30 шт.; для стационаров – в картонном поддоне по 30 флаконов, в коробке картонной с контролем первого вскрытия 1 поддон и инструкция по применению Нолипрела А).

В 1 таблетке содержатся:

• активные компоненты: периндоприла аргинин – 2,5 мг (соответствует содержанию периндоприла в количестве 1,6975 мг); индапамид – 0,625 мг;
• дополнительные вещества: лактозы моногидрат, кремния диоксид коллоидный безводный, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А), мальтодекстрин, магния стеарат;
• пленочная оболочка: премикс для оболочки SEPIFILM 37781 RBC [глицерол, макрогол 6000, гипромеллоза, титана диоксид (E171), магния стеарат], макрогол 6000.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Нолипрел А – это комбинированный препарат, действующими компонентами которого являются ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретик, входящий в группу производных сульфонамидов. Нолипрел А обладает фармакологическими свойствами, обусловленными фармакологической эффективностью каждого из его активных компонентов, а также их аддитивным действием.

Периндоприл – ингибитор АПФ (киназы II). Данный фермент относится к экзопептидазам, осуществляющим превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество ангиотензин II, а также разрушение пептида брадикинина, расширяющего кровеносные сосуды, до неактивного гептапептида.

Результатом действия периндоприла является:

• снижение секреции альдостерона;
• увеличение активности ренина в плазме крови по принципу отрицательной обратной связи;
• уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), при длительном использовании, связанное, преимущественно с действием на сосуды в мышцах и почках.

Данные эффекты не приводят к задержке солей и жидкости или развитию рефлекторной тахикардии. Периндоприл демонстрирует гипотензивное действие как при низкой, так и при нормальной активности ренина в плазме крови. Он способствует также нормализации работы сердечной мышцы, снижая пред- и постнагрузку. У больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) содействует снижению ОПСС, уменьшению давления наполнения в левом и правом желудочках сердца, увеличению сердечного выброса, усилению мышечного периферического кровотока.

Индапамид – диуретик, относящийся к группе сульфонамидов, обладает фармакологическими свойствами близкими к таковым тиазидных диуретиков. В результате подавления реабсорбции ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, вещество содействует усилению экскреции почками ионов хлора, натрия, в меньшей степени – магния и калия, приводя к повышению диуреза и снижению артериального давления (АД).

Для Нолипрела А характерно проявление дозозависимого гипотензивного действия на протяжении 24 часов как на диастолическое, так и на систолическое АД в положении стоя и в положении лежа. Стабильное снижение АД достигается менее чем спустя один месяц после начала лечения и не сопровождается появлением тахикардии. Отказ от приема средства не приводит к возникновению синдрома отмены.

Нолипрел А обеспечивает снижение степени гипертрофии левого желудочка (ГТЛЖ), улучшение эластичности артерий, уменьшение ОПСС, не влияет на обмен липидов [триглицериды, общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности].

Установлено влияние сочетанного использования периндоприла и индапамида на ГТЛЖ по сравнению с эналаприлом. У пациентов с ГТЛЖ и артериальной гипертензией, принимающих периндоприла эрбумин по 2 мг (что эквивалентно периндоприла аргинину в дозе 2,5 мг)/индапамид 0,625 мг или эналаприл 10 мг 1 раз в сутки, при повышении дозы периндоприла эрбумина до 8 мг (эквивалентно периндоприла аргинину до 10 мг)/индапамида до 2,5 мг или эналаприла до 40 мг 1 раз в сутки, в группе периндоприл/индапамид зафиксировано более выраженное уменьшение индекса массы левого желудочка (ИМЛЖ) по сравнению с группой эналаприла. Наиболее значимое воздействие на ИМЛЖ при этом наблюдалось на фоне терапии периндоприла эрбумином 8 мг/индапамидом 2,5 мг.

Также зафиксирован более выраженный антигипертензивный эффект при комбинированном лечении периндоприлом и индапамидом по сравнению с эналаприлом.

У больных сахарным диабетом 2-го типа [средние показатели: АД – 145/81 мм рт. ст., индекс массы тела (ИМТ) – 28 кг/м², гликозилированный гемоглобин (HbA1c) – 7,5%, возраст – 66 лет] изучалось воздействие на основные микро- и макрососудистые осложнения при проведении терапии фиксированной комбинацией периндоприла/индапамида в качестве дополнения к стандартному лечению гликемического контроля, а также стратегии интенсивного гликемического контроля (ИГК) (целевой HbA1c <6,5%). Артериальная гипертензия была диагностирована у 83% больных, макро- и микрососудистые осложнения – у 32 и 10% соответственно, микроальбуминурия – у 27%. Преобладающая часть пациентов на момент их привлечения к проведению исследований получала гипогликемическую терапию, 90% пациентов – пероральные противодиабетические средства, 1% – инсулинотерапию, 9% – только диетотерапию.

На протяжении 6 недель вводного периода пациенты использовали периндоприл/индапамид, затем их направляли в группу стандартного гликемического контроля или в группу ИГК (Диабетон МВ с допустимым увеличением дозы до максимальной, составляющей 120 мг в сутки, или с дополнительным приемом другого противодиабетического средства). В группе ИГК (средняя длительность периода наблюдения – 4,8 года, средний HbA1c – 6,5%) при сравнении с группой стандартного контроля (средний HbA1c – 7,3%) было отмечено значимое уменьшение (на 10%) относительного риска комбинированной частоты макро- и микрососудистых осложнений. Результат гипотензивной терапии не зависел от успеха, отмеченного на фоне ИГК.

Периндоприл демонстрирует хорошую эффективность при лечении артериальной гипертензии любой степени тяжести. Антигипертензивный эффект достигает максимума спустя 4–6 часов после однократного перорального приема и сохраняется на протяжении более 24 часов. Значительное (порядка 80%) остаточное угнетение АПФ наблюдается спустя 24 часа после приема. Если необходимо добавление к терапии тиазидного диуретика, он усиливает выраженность антигипертензивного действия. Также комбинирование ингибитора АПФ и тиазидного диуретика снижает риск гипокалиемии на фоне сопутствующего приема диуретиков.

Антигипертензивный эффект индапамида проявляется при его использовании в дозах, приводящих к минимальному диуретическому действию, и обусловлен улучшением эластичности крупных артерий и снижением ОПСС. Он уменьшает ГТЛЖ, не оказывает влияния на плазменную концентрацию липидов в крови (общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП) и углеводный метаболизм (включая пациентов с сопутствующим сахарным диабетом).

Фармакокинетика

Фармакокинетические свойства активных компонентов Нолипрела А при использовании в комбинации не разнятся от свойств данных веществ при их приеме в качестве препаратов монотерапии.

Периндоприл

При пероральном использовании вещество быстро абсорбируется, биодоступность составляет 65–70%. Примерно 20% общей дозы абсорбированного периндоприла преобразуется в его активный метаболит – периндоприлат. Прием средства во время еды приводит к ослаблению метаболической трансформации периндоприла в периндоприлат (существенного клинического значения эта реакция не имеет). Максимальная концентрация (C max) вещества в плазме крови после перорального приема отмечается спустя 3–4 часа. Связывание с белками плазмы составляет менее 30% и зависит от концентрации вещества в крови.

У связанного с АПФ периндоприлата диссоциация более медленная, в результате чего эффективный период полувыведения (Т 1/2) равен 25 часам. При повторном использовании Нолипрела А периндоприлат не кумулирует, а его Т 1/2 соответствует периоду активности. Его равновесное состояние отмечается через 4 суток. Экскретируется вещество почками, Т 1/2 метаболита составляет 3–5 часов.

Периндоприл проникает через плацентарный барьер.

Индапамид

Индапамид полностью быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), C max в плазме крови отмечается через 1 час после перорального приема. С белками плазмы связывается на 79%, Т 1/2 составляет в среднем 19 часов (14–24 часа).

Повторный прием Нолипрела А не приводит к кумуляции индапамида. До 70% принятой дозы экскретируется почками, 22% – через кишечник в виде неактивных метаболитов.

Показания к применению

• эссенциальная гипертензия;
• снижение угрозы возникновения макрососудистых осложнений и микрососудистых осложнений (со стороны почек) от сердечно-сосудистых поражений, на фоне артериальной гипертензии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Противопоказания

Абсолютные:

• тяжелая печеночная недостаточность (в т. ч. со склонностью к энцефалопатии);
• стеноз артерии единственной почки, двусторонний стеноз почечных артерий;
• выраженная почечная недостаточность [клиренс креатинина (КК) ниже 30 мл/мин];
• гипокалиемия;
• наследственный/идиопатический ангионевротический отек;
• указания в анамнезе на ангионевротический отек (в т. ч. на фоне терапии другими ингибиторами АПФ);
• беременность, период лактации;
• сочетанное использование с антиаритмическими средствами, которые могут вызвать аритмию типа пируэт, а также препаратами, удлиняющими интервал QT;
• гиперчувствительность к любому из составляющих Нолипрела А или к другим ингибиторам АПФ и сульфонамидам.

Не следует использовать Нолипрел А у больных с нелеченной некомпенсированной сердечной недостаточностью или находящихся на гемодиализе, ввиду отсутствия достаточного клинического опыта.

Относительные (следует принимать таблетки Нолипрел А с особой осторожностью):

• ХСН IV стадии по классификации NYHA (должен быть обеспечен постоянный врачебный контроль, терапию необходимо начинать с минимальной эффективной дозы);
• цереброваскулярные заболевания, стенокардия, лабильность АД;
• гипертрофическая кардиомиопатия/стеноз аортального клапана;
• системные заболевания соединительной ткани (включая склеродермию, системную красную волчанку);
• реноваскулярная гипертензия;
• сниженный ОЦК (гемодиализ, терапия диуретиками, рвота, диарея, бессолевая диета);
• угнетение костномозгового кроветворения;
• гиперурикемия (в особенности сопровождающаяся уратным нефролитиазом и подагрой);
• лечение иммунодепрессантами (из-за усугубления риска появления агранулоцитоза, нейтропении);
• сахарный диабет (из-за угрозы спонтанного возрастания концентрации калия в крови);
• состояние после трансплантации почек;
• проведение гемодиализа с применением высокопроточных мембран либо десенсибилизация, период перед процедурой афереза ЛПНП (для предупреждения возможного развития анафилактоидной реакции требуется временно прекратить терапию за 24 часа до начала процедуры афереза);
• пожилой возраст;
• лактазная недостаточность, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции или галактоземия (т. к. средство содержит лактозы моногидрат);
• возраст до 18 лет.

Нолипрел А, инструкция по применению: способ и дозировка

Таблетки Нолипрел А принимают перорально 1 раз в сутки по 1 шт., желательно утром до еды.

По возможности рекомендуют начинать с подбора доз каждого активного ингредиента, входящего в состав препарата. При клинической необходимости допускается назначение комбинированной терапии Нолипрелом А сразу после осуществления монотерапии.

При артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2-го типа (для снижения риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний), спустя 3 месяца после начала курса лечения при хорошей переносимости возможно повышение суточной дозы до 2 таблеток, принимаемых 1 раз в сутки.

Побочные действия

• сердечно-сосудистая система: часто – значительное снижение АД, включая ортостатическую гипотензию; крайне редко – нарушения ритма сердца, такие как желудочковая тахикардия, брадикардия, мерцательная аритмия, а также инфаркт миокарда и стенокардия, вследствие избыточного снижения АД у больных группы высокого риска; с неизвестной частотой – аритмия типа пируэт, иногда с летальным исходом;
• пищеварительная система: часто – сухость в полости рта, рвота, боль в животе/эпигастрии, тошнота, нарушения вкусового восприятия, диспепсия, ухудшение аппетита, диарея, запор; крайне редко – холестатическая желтуха, ангионевротический отек кишечника, панкреатит; с неизвестной частотой – гепатит, печеночная энцефалопатия на фоне недостаточности функции печени;
• дыхательная система, органы грудной клетки и средостения: часто – сухой кашель при использовании ингибиторов АПФ, одышка; нечасто – бронхоспазм; крайне редко – ринит, эозинофильная пневмония;
• кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка: часто – зуд, кожная сыпь, макулопапулезная сыпь; нечасто – крапивница; ангионевротический отек губ, лица, конечностей, голосовых складок и/или гортани, слизистой оболочки языка; реакции гиперчувствительности у пациентов, предрасположенных к аллергическим и бронхообструктивным ответам; пурпура, при острой форме системной красной волчанки – ухудшение ее течения; крайне редко – токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема, синдром Стивенса – Джонсона; отдельные случаи – реакции фоточувствительности;
• орган зрения: часто – нарушение зрения;
• орган слуха: часто – шум в ушах;
• нервная система: часто – головокружение, вертиго, головная боль, парестезии, астения; нечасто – лабильность настроения, нарушение сна; крайне редко – спутанность сознания; с неизвестной частотой – обморок;
• кровеносная и лимфатическая системы: крайне редко – гемолитическая анемия, апластическая анемия, лейкопения, нейтропения (имеет дозозависимый характер и обуславливается наличием сопутствующих поражений, особенно системных болезней соединительной ткани), тромбоцитопения, агранулоцитоз; анемия может возникнуть у больных, находящихся на гемодиализе, или после трансплантации почки, снижение концентрации гемоглобина при этом будет тем значительнее, чем выше был его первоначальный уровень; небольшое уменьшение показателя гемоглобина может отмечаться на протяжении первых 6 месяцев терапии, затем уровень его содержания стабилизируется, и полностью восстанавливается после завершения приема;
• репродуктивная система: нечасто – импотенция;
• мочевыделительная система: нечасто – почечная недостаточность; крайне редко – острая почечная недостаточность;
• костно-мышечная система и соединительная ткань: часто – спазмы мышц;
• общие нарушения и симптомы: часто – астения; нечасто – гипергидроз (усиленное потоотделение);
• лабораторные показатели: гиперкалиемия, преимущественно транзиторная; незначительное возрастание уровня креатинина в плазме крови и моче, проходящее после прекращения терапии и наиболее часто возникающее при наличии почечной недостаточности, стеноза почечной артерии и при терапии артериальной гипертензии диуретиками; редко – гиперкальциемия; с неизвестной частотой – увеличение QT интервала на электрокардиограмме (ЭКГ), возрастание уровня глюкозы и мочевой кислоты в крови, усиление активности печеночных ферментов, гипокалиемия; гиповолемия и гипонатриемия, вызывающие дегидратацию и ортостатическую гипотензию; одновременная гипохлоремия может спровоцировать метаболический алкалоз компенсаторного характера (вероятность и степень тяжести данного нарушения низка).

Передозировка

К симптомам передозировки Нолипрела А могут относиться: выраженное снижение АД (иногда сопровождающееся такими нарушениями как рвота, тошнота, судороги, сонливость, головокружение), спутанность сознания, олигурия (вследствие гиповолемии может перейти в анурию). Также возможно развитие электролитных нарушений – гипокалиемии, гипонатриемии. При данном состоянии рекомендовано проведение мер неотложной помощи, обеспечивающих выведение препарата из организма: промывание желудка и/или прием активированного угля и дальнейшее восстановление водно-электролитного баланса.

При выраженном снижении АД больному следует принять положение лежа на спине, приподняв ноги. В случае необходимости для коррекции гиповолемии назначают внутривенное (в/в) инфузионное вливание раствора натрия хлорида 0,9%. Активный метаболит периндоприла можно удалить из организма при помощи диализа.

Особые указания

В начале лечения периндоприлом и индапамидом в минимальных разрешенных для использования дозах, которые больной ранее не получал, нельзя исключить повышенный риск возникновения идиосинкразии. Свести к минимуму вероятность развития этой реакции можно благодаря тщательному наблюдению за состоянием пациента.

Появление гипонатриемии связано с угрозой внезапного возникновения артериальной гипотензии, в особенности при наличии стеноза артерии единственной почки и двустороннего стеноза почечных артерий. Следует учитывать возможные клинические признаки обезвоживания и снижения содержания электролитов в крови при развитии рвоты или диареи и осуществлять в подобных случаях мониторинг плазменного уровня электролитов. До начала терапии, а также регулярно в период ее проведения следует контролировать уровень ионов натрия в плазме.

На фоне выраженной артериальной гипотензии может потребоваться в/в инфузия раствора натрия хлорида 0,9%.

Временная артериальная гипотензия не относится к противопоказаниям для продолжения приема Нолипрела А. После нормализации АД и восстановления ОЦК можно возобновить лечение, применяя более низкие дозы препарата или используя его активные вещества в режиме монотерапии.

Сочетанный прием периндоприла и индапамида не может предотвратить появление гипокалиемии, особенно у больных с почечной недостаточностью или сахарным диабетом. Во время курса следует регулярно контролировать уровень калия в плазме крови.

На фоне лечения ингибиторами АПФ возможно возникновение сухого, длительно сохраняющегося кашля, проходящего после их отмены. В случае появления этой побочной реакции следует учитывать ее возможный ятрогенный характер. По усмотрению лечащего врача при необходимости терапии периндоприлом прием средства может быть продолжен.

Использование ингибиторов АПФ приводит к блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), и может вследствие этого вызвать резкое снижение АД и/или повышение концентрации креатинина в плазме, свидетельствующее о возникновении функциональной почечной недостаточности. Наиболее часто данные реакции отмечаются на фоне приема первой дозы или в течение первых 14 дней курса. Эти нарушения иногда могут фиксироваться и в другие сроки терапии, при возобновлении лечения в таких случаях препарат следует принимать в более низкой дозе, которую в дальнейшем можно постепенно повысить.

При проведении терапии Нолипрелом А в редких случаях было зафиксировано развитие ангионевротического отека голосовой щели и/или гортани, языка, губ, лица, конечностей. В случае появления данного осложнения следует немедленно прекратить лечение и установить наблюдение за состоянием пациента, до полного разрешения возникших симптомов. Если отек распространился на лицо и губы, то симптомы, как правило, проходят самостоятельно, хотя при необходимости рекомендуется использовать антигистаминные препараты. Ангионевротический отек, приводящий к отеку гортани, усиливает опасность летального исхода. При распространении отека на голосовую щель и/или гортань (язык) усугубляется риск обструкции дыхательных путей. В данном случае требуется срочно ввести подкожно адреналин (эпинефрин) в разведении 1:1000 (0,3/0,5 мл) и провести мероприятия для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Следует с осторожностью принимать Нолипрел А лицам, склонным к аллергическим реакциям, и проходящим процедуры десенсибилизации. Пациентам, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых, требуется избегать приема ингибиторов АПФ. Для предотвращения анафилактоидной реакции нужно не менее чем за 24 часа до начала процедуры временно отменить прием ингибитора АПФ.

При необходимости оперативного вмешательства и проведения общей анестезии прием периндоприла следует прекратить за 24 часа до хирургической операции. Врача-анестезиолог должен быть проинформирован о лечении пациента ингибитором АПФ.

Лечение тиазидными/тиазидоподобными диуретиками связано с риском появления гипокалиемии. Развития последней (менее 3,4 ммоль/л) необходимо избегать у следующих категорий больных, входящих в группу высокого риска: пациенты с сердечной недостаточностью, увеличенным интервалом QT, ишемической болезнью сердца, циррозом печени, периферическими отеками или асцитом, а также пациенты пожилого возраста, истощенные или получающие комбинированную медикаментозную терапию. Всем больным из группы риска необходим регулярный мониторинг плазменного содержания ионов калия в крови. Первый контроль уровня концентрации ионов калия следует провести на протяжении первой недели курса.

При использовании тиазидных диуретиков регистрировались случаи возникновения реакций фоточувствительности. Нужно прекратить прием Нолипрела А при развитии данного побочного эффекта. Если необходимо возобновить терапию, рекомендуется защищать открытые участки кожи от воздействия солнца или искусственных ультрафиолетовых лучей.

При проведении допинг-контроля у спортсменов индапамид может привести к положительной реакции.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Активные ингредиенты Нолипрела А не влияют на способность управлять автотранспортными средствами или другими механизмами. Вместе с тем, у некоторых пациентов могут возникать индивидуальные реакции, обусловленные снижением АД, особенно в начале курса или при включении в терапию других гипотензивных препаратов. В этом случае способность к концентрации внимания и скорость психомоторных реакций могут быть снижены.

Применение при беременности и лактации

Применение Нолипрела А в период беременности противопоказано. При планировании или наступлении беременности в период терапии его прием необходимо незамедлительно прекратить и назначить лечение другими антигипертензивными препаратами.

Адекватных контролируемых исследований применения ингибиторов АПФ в I триместре беременности не проводилось. Согласно имеющимся ограниченным данным их использование не приводило к порокам развития плода, связанным с эмбриотоксичностью. Вместе с тем полностью исключить в этом периоде риск неблагоприятного влияния лекарственного средства на плод нельзя.

Доказано, что во II–III триместрах беременности продолжительное воздействие ингибиторов АПФ на плод может вызвать нарушение его развития (замедление оссификации костей черепа, олигогидрамнион, снижение функции почек), а у новорожденного – осложнения в виде почечной недостаточности, артериальной гипотензии, гиперкалиемии. Длительный прием в III триместре тиазидных диуретиков может спровоцировать у матери гиповолемию и уменьшение маточно-плацентарного кровотока, что усугубляет угрозу у плода фетоплацентарной ишемии и задержки развития. В отдельных случаях на фоне терапии диуретиками незадолго до родов у новорожденных отмечалось развитие гипогликемии и тромбоцитопении.

Если во II–III триместре беременности женщина принимала Нолипрел А, рекомендуется для оценки состояния черепа и деятельности почек у новорожденного провести УЗИ, а также обеспечить ему тщательное медицинское наблюдение в связи с риском возможного развития артериальной гипотензии.

В период кормления грудью прием Нолипрела А противопоказан. Установлено, что индапамид проникает в материнское молоко и может вызвать у грудного ребенка повышенную чувствительность к производным сульфонамида, гипокалиемию и ядерную желтуху. Прием тиазидных диуретиков может привести к уменьшению количества грудного молока или подавлению лактации.

Применение в детском возрасте

Пациентам младше 18 лет принимать Нолипрел А не следует, т. к. данные, подтверждающие эффективность и безопасность использования его активного компонента, периндоприла, в виде препарата монотерапии или в составе комплексной терапии, у детей и подростков отсутствуют.

При нарушениях функции почек

При наличии выраженной почечной недостаточности (КК ниже 30 мл/мин) прием препарата противопоказан. Пациентам с умеренной степенью тяжести почечной недостаточности (КК 30–60 мл/мин) рекомендуется приступать к терапии с адекватных доз, входящих в состав Нолипрел А препаратов, в виде монотерапии. Пациентам с КК равным или превышающим 60 мл/мин корректировать дозу не требуется. В период лечения необходим постоянный контроль уровня креатинина и калия в плазме.

В отдельных случаях при отсутствии предшествующих очевидных функциональных нарушений почек на фоне терапии могут обнаружиться лабораторные признаки функциональной почечной недостаточности, при которых лечение необходимо прекратить. В случае дальнейшего возобновлении комбинированной терапии следует использовать низкие дозы препаратов либо назначать данные средства в режиме монотерапии.

Почечная недостаточность преимущественно возникает у больных с тяжелой степенью ХСН или исходным нарушением деятельности почек, включая стеноз почечной артерии.

При нарушениях функции печени

При наличии тяжелой печеночной недостаточности использование Нолипрела А противопоказано. Пациентам с умеренно выраженной печеночной недостаточностью не требуется коррекция дозы.

В случае имеющихся нарушений деятельности печени прием тиазидных/тиазидоподобных диуретиков может стать причиной развития печеночной энцефалопатии. При возникновении этого осложнения следует незамедлительно прекратить терапию. Во время лечения ингибиторами АПФ в редких случаях было зарегистрировано появление холестатической желтухи. На фоне прогрессирования данного синдрома (механизм которого неясен) усугубляется угроза быстрого развития некроза печени, иногда с летальным исходом. При значительном усилении активности печеночных ферментов или возникновении желтухи на фоне терапии ингибиторами АПФ необходимо прекратить прием последних и получить консультацию врача.

Применение в пожилом возрасте

Пациентам пожилого возраста до начала лечения Нолипрелом А требуется провести оценку функциональной активности почек и концентрации калия в плазме крови. В начале курса дозу подбирают с учетом степени снижения АД, в особенности при обезвоживании и потери электролитов. Такие меры позволяют предупредить резкое снижение АД.

Лекарственное взаимодействие

• препараты лития: усиливается риск обратимого повышения уровня лития в плазме крови и связанных с этим токсических эффектов на фоне приема ингибиторов АПФ; сочетанное использование тиазидных диуретиков может привести к дальнейшему росту концентрации лития и повышению риска проявлений его токсичности; данная комбинация является нерекомендуемой, при необходимости ее проведения следует тщательно контролировать плазменный уровень лития;
• триамтерен, спиронолактон, амилорид (калийсберегающие диуретики) и препараты калия: уменьшается потеря калия почками вследствие действия ингибиторов АПФ и существенно повышается концентрация калия в сыворотке крови (вплоть до летального исхода); данная комбинация нерекомендуемая, при необходимости их сочетанного использования с ингибитором АПФ требуется регулярный мониторинг содержания калия и параметров ЭКГ.

Возможные реакции взаимодействия, требующие особого внимания при одновременном использовании с Нолипрелом А следующих веществ/препаратов:

• дизопирамид, гидрохинидин, хинидин, дофетилид, амиодарон, бретилия тозилат, ибутилид, соталол (антиаритмические средства); циамемазин, хлорпромазин, тиоридазин, левомепромазин, трифлуоперазин (нейролептики); тиаприд, сультоприд, амисульприд, сульпирид (бензамиды); галоперидол, дроперидол (бутирофеноны); пимозид, бепридил, дифеманила метилсульфат, цизаприд, галофантрин, эритромицин (в/в), пентамидин, моксифлоксацин, мизоластин, винкамин (в/в), спарфлоксацин, астемизол, метадон, терфенадин, другие вещества/препараты, способные привести к развитию аритмии типа пируэт: возрастает угроза развития гипокалиемии при взаимодействии с индапамидом; следует избегать сочетанного использования, при необходимости комбинированной терапии требуется контролировать интервал QT и осуществлять коррекцию гипокалиемии;
• сердечные гликозиды: усиливается их токсическое действие на фоне гипокалиемии; рекомендуется контролировать показатели ЭКГ и содержание калия в плазме, может потребоваться коррекция терапии;
• амфотерицин В (в/в), глюкокортикоиды (ГКС) и минералокортикостероиды (системного действия); слабительные, активизирующие моторику кишечника; тетракозактид: усугубляется угроза гипокалиемии, в связи с аддитивным эффектом; необходим мониторинг калия в плазме; в тщательном наблюдении нуждаются пациенты, одновременно получающие сердечные гликозиды;
• противодиабетические пероральные препараты, производные сульфонилмочевины: у пациентов с сахарным диабетом усиливается их гипогликемический эффект и инсулина на фоне приема ингибиторов АПФ; появление гипогликемии отмечалось очень редко (вследствие повышения толерантности к глюкозе и уменьшения потребности в инсулине); следует контролировать уровень глюкозы;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в т. ч. ацетилсалициловая кислота в суточных дозах более 3000 мг: возможно ослабление антигипертензивного, диуретического и натрийуретического действия; в случае значительной потери жидкости вследствие уменьшения скорости клубочковой фильтрации повышается опасность возникновения острой почечной недостаточности; до начала терапии необходимо восстановить водный баланс и регулярно контролировать в начале курса деятельность почек;
• баклофен: может усилиться гипотензивное действие; нужно контролировать АД и функцию почек, а также при необходимости провести коррекцию доз гипотензивных средств.

Реакции взаимодействия, требующие внимания при сочетанном использовании периндоприла и индапамида со следующими лекарственными веществами/препаратами:

• средства для общей анестезии: усиливается антигипертензивный эффект при комбинации с ингибиторами АПФ;
• иммуносупрессоры и цитостатики, кортикостероиды системного действия, прокаинамид, аллопуринол: на фоне лечения ингибиторами АПФ повышается риск развития лейкопении;
• другие гипотензивные средства: возможно повышение гипотензивного эффекта;
• препараты золота при в/в введении (например, ауротиомалат натрия): при комбинации с периндоприлом отмечается появление симптомокомплекса, включающего в себя артериальную гипотензию, рвоту, тошноту, гиперемию кожи лица;
• тиазидные и петлевые диуретики (в высоких дозах): возможно развитие гиповолемии и артериальной гипотензии;
• тетракозактид, кортикостероиды: возможно снижение гипотензивного действия (в результате задержки жидкости и ионов натрия);
• антипсихотические средства (нейролептики), трициклические антидепрессанты: усиливается антигипертензивный эффект, повышается риск ортостатической гипотензии (вследствие аддитивного эффекта);
• йодсодержащие контрастные вещества (особенно в высоких дозах): усугубляется угроза развития острой почечной недостаточности в результате обезвоживания организма, обусловленного приемом диуретических препаратов; до начала использования этих веществ следует восполнить потерю жидкости;
• метформин: возрастает риск развития молочнокислого ацидоза; при уровне креатинина в плазме крови у мужчин 15 мг/л (135 мкмоль/л), а у женщин – 12 мг/л (110 мкмоль/л) применять метформин не следует;
• циклоспорин: возможно возрастание концентрации креатинина в плазме крови даже при нормальном уровне воды и ионов натрия;
• соли кальция: усугубляется риск развития гиперкальциемии из-за снижения экскреции почками ионов кальция.

Аналоги

Аналогами Нолипрела А являются Ко-Парнавел, Нолипрел форте, Периндапам, Нолипрел А Би-форте , Ко-Перинева , Периндид, Ко-пренесса, Нолипрел А форте , Периндоприл ПЛЮС Индапамид, Периндоприл-Индапамид Рихтер и др.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, недоступном для детей, при комнатной температуре.

Срок годности – 3 года.

Нолипрел – комбинированное гипотензивное средство.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма – таблетки: продолговатой формы, белого цвета, с разделительной риской на обеих сторонах (по 14 или 30 шт. в блистерах, упакованных в саше, в картонной пачке 1 саше).

• Периндоприла эрбумин (периндоприла третбутиламин) – 2 мг, что эквивалентно 1,669 мг основанию периндоприла;
• Индапамид – 0,625 мг.

Вспомогательные компоненты: целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, лактозы моногидрат.

Фармакологические свойства

Нолипрел является комбинированным препаратом, в состав которого входят индапамид (диуретик, относящийся к группе производных сульфонамидов) и периндоприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента). Его фармакологические свойства представляют собой сочетание отдельных свойств каждого из компонентов. Комбинация индапамида и периндоприла обеспечивает усиление действия каждого из них.

Фармакодинамика

Нолипрел обладает дозозависимым гипотензивным действием, влияя как на систолическое, так и на диастолическое артериальное давление в положении лежа или стоя. Антигипертензивный эффект препарата является пролонгированным и сохраняется на протяжении 1 суток. Лечебный эффект наблюдается менее чем через 1 месяц после начала лечения и не сопровождается тахикардией. Отмена Нолипрела не провоцирует развитие синдрома отмены. Индапамид и периндоприл характеризуются синергическим гипотензивным действием по сравнению с монотерапией данными препаратами.

Лекарственное средство снижает степень гипертрофии левого желудочка, повышает эластичность артерий, способствует понижению общего периферического сосудистого сопротивления и не воздействует на метаболизм липидов (холестерин липопротеинов низкой (ЛПНП) и липопротеинов высокой (ЛПВП) плотности, общий холестерин, триглицериды).

Влияние Нолипрела на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности недостаточно изучено.

Периндоприл

Периндоприл является ингибитором фермента, отвечающего за превращение ангиотензина I в ангиотензин II (ингибитор АПФ). Киназа (ангиотензинпревращающий фермент) представляет собой экзопептидазу, осуществляющую как переход ангиотензина I в сосудосуживающее соединение ангиотензин II, так и деструкцию брадикинина, характеризующегося сосудорасширяющим действием, с образованием неактивного гептапептида.

Вследствие этого периндоприл уменьшает выработку альдостерона, в соответствии с принципом обратной отрицательной связи повышает активность ренина в плазме крови и при длительной терапии понижает общее периферическое сосудистое сопротивление, что вызвано преимущественно воздействием на сосуды, локализованные в почках и мышцах.

Данные эффекты не сопровождаются возникновением рефлекторной тахикардии либо задержками солей и жидкости.

Периндоприл нормализует функционирование миокарда, уменьшая преднагрузку и постнагрузку.

Исследования показателей гемодинамики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью выявили, что данное вещество повышает мышечный периферический кровоток, усиливает сердечный выброс и увеличивает сердечный индекс, снижает давление наполнения в обоих желудочках сердца и уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов.

Периндоприл эффективен в лечении артериальной гипертензии различной степени тяжести. Антигипертензивное действие препарата достигает пика через 4-6 часов после однократного приема и длится 24 часа. Через 1 сутки после применения Нолипрела отмечается выраженное (около 80%) ингибирование АПФ остаточного характера.

Периндоприл обладает антигипертензивным эффектом у пациентов как с пониженной, так и с нормальной активностью ренина в плазме крови. Соединение характеризуется сосудорасширяющим действием, обеспечивает регенерацию структуры сосудистой стенки небольших артерий и восстановление эластичности крупных артерий, а также минимизирует гипертрофию левого желудочка.

Сочетание Нолипрела с тиазидными диуретиками делает антигипертензивное действие более выраженным. Также одновременный прием тиазидного диуретика и ингибитора АПФ уменьшает риск гипокалиемии на фоне назначения диуретиков.

Индапамид

Индапамид входит в состав группы сульфонамидов и по своим фармакологическим характеристикам схож с тиазидными диуретиками. Вещество замедляет реабсорбцию ионов натрия в кортикальном элементе петли Генле, что обуславливает более интенсивную экскрецию через почки ионов хлора, натрия и в меньшей степени ионов магния и калия. Это способствует усилению диуреза и снижению артериального давления.

Индапамид как препарат монотерапии имеет антигипертензивное действие, длящееся 24 часа. Оно становится заметным при приеме препарата в дозах, оказывающих минимальный диуретический эффект. Соединение улучшает эластические свойства крупных артерий, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и уменьшает гипертрофию левого желудочка.

При определенной дозе индапамида тиазидные и тиазидоподобные диуретики достигают плато лечебного эффекта, в то время как частота побочных эффектов продолжает возрастать при дальнейшем увеличении дозы препарата. Поэтому увеличение дозы индапамида не оправдано, если при приеме рекомендованной дозы лечебный эффект отсутствует.

Индапамид не изменяет концентрацию липидов (триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП, холестерина) и показатели углеводного обмена (в том числе у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом).

Фармакокинетика

При комбинированном применении индапамида и периндоприла их фармакокинетические показатели не изменяются по сравнению с раздельным приемом данных препаратов.

Периндоприл

При пероральном приеме периндоприл всасывается со значительной скоростью. Его максимальное содержание в плазме крови регистрируется через 1 час после приема. Период полувыведения вещества из плазмы крови равен 1 час. Для периндоприла не характерна фармакологическая активность. Примерно 27% от принятой внутрь дозы проникает в кровоток после преобразования в активный метаболит периндоприлат. Кроме периндоприлата образуются еще 5 метаболитов, не проявляющих фармакологической активности. Максимальное содержание периндоприлата в плазме крови наблюдается через 3-4 часа после перорального приема. Прием пищи тормозит переход периндоприла в периндоприлат, отражаясь на его биодоступности. Поэтому препарат следует принимать 1 раз в день, в утреннее время и натощак.

Выявлена линейная зависимость содержания периндоприла в плазме крови от его дозы. Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет около 0,2 л/кг. Периндоприлат связывается с белками плазмы крови, преимущественно с АПФ, причем степень связывания определяется уровнем периндоприла в крови и равна примерно 20%.

Периндоприлат выводится из организма с мочой. Эффективный период полувыведения составляет приблизительно 17 часов, поэтому равновесные концентрации достигаются в течение 4 суток.

Выведение периндоприлата замедляется у пациентов преклонного возраста, а также у больных с почечной и сердечной недостаточностью. Диализный клиренс периндоприлата равен 70 мл/мин. Фармакокинетика периндоприла изменяется у пациентов с циррозом печени: печеночный клиренс соединения снижается в 2 раза. Однако количество образующегося периндоприлата не проявляет тенденции к уменьшению, так что в коррекции дозы нет необходимости.

Индапамид

Индапамид с хорошей скоростью и полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальный уровень соединения в плазме крови регистрируется спустя 1 час после перорального приема.

Индапамид связывается с белками плазмы крови на 79%. Период полувыведения равен 14–24 часам (среднее значение –18 часов). Повторный прием препарата не становится причиной его кумуляции в тканях организма. Индапамид выводится преимущественно через почки (70% от принятой дозы) и через кишечник (22% от принятой дозы) в виде неактивных метаболитов. Почечная недостаточность не влияет на фармакокинетику соединения.

Показания к применению

Применение Нолипрела показано для лечения эссенциальной артериальной гипертензии.

Противопоказания

• Хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации у нелеченных пациентов;
• Гипокалиемия;
• Повышенное содержание калия в плазме крови;
• Ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе;
• Идиопатический или наследственный ангионевротический отек;
• Выраженная почечная (клиренс креатинина (КК) меньше 30 мл/мин) и/или печеночная (включая энцефалопатию) недостаточность;
• Синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, лактазная недостаточность, галактоземия;
• Одновременное применение калийсберегающих диуретиков, препаратов калия и лития, антиаритмических средств (риск развития аритмии типа «пируэт»), средств, удлиняющих интервал QT;
• Период беременности и грудного вскармливания;
• Возраст до 18 лет;
• Повышенная чувствительность к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и сульфонамидам;
• Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Также Нолипрел противопоказан пациентам, находящимся на гемодиализе.

С осторожностью следует назначать препарат при системных заболеваниях соединительной ткани (включая системную красную волчанку, склеродермию), угнетении костномозгового кроветворения, лечении иммунодепрессантами (из-за риска развития агранулоцитоза, нейтропении), сниженном объеме циркулирующей крови (на фоне приема диуретиков, бессолевой диеты, рвоты, диареи), цереброваскулярных заболеваниях, реноваскулярной гипертензии, сахарном диабете, стенокардии, стенозе аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, хронической сердечной недостаточности IV функционального класса (по классификации NYHA), гиперурикемии (особенно сопровождающейся уратным нефролитиазом и подагрой), проведении гемодиализа с использованием высокопроточных мембран, лабильности артериального давления (АД); в период после трансплантации почек; пациентам пожилого возраста.

Инструкция по применению Нолипрела: способ и дозировка

Нолипрел принимают внутрь, желательно перед завтраком.

Назначение препарата пациентам пожилого возраста необходимо производить на основании данных об уровне концентрации калия в плазме крови и функциональной активности почек. Лечение следует начинать с индивидуального подбора дозы с учетом степени снижения АД, особенно у больных с обезвоживанием и потерей электролитов. Начинать лечение следует с 1 таблетки 1 раз в сутки.

У пациентов с умеренной степенью почечной недостаточности (КК 30-60 мл/мин) суточная доза не должна превышать 1 таблетку, при КК 60 мл/мин и выше коррекция дозы не требуется. Лечение необходимо сопровождать контролем уровня калия и креатинина в плазме крови (после двух недель терапии и затем 1 раз в 2 месяца).

В случае появления на фоне применения Нолипрела лабораторных признаков функциональной почечной недостаточности препарат следует отменить. Возобновлять комбинированное лечение следует только с применением низких доз препарата или в режиме монотерапии. Риску развития почечной недостаточности подвержены пациенты с исходным расстройством функции почек, включая стеноз почечной артерии и тяжелую сердечную недостаточность.

Коррекции дозы не требуется больным с умеренной степенью печеночной недостаточности.

Побочные действия

• Общие расстройства: часто – астения; нечасто – потливость;
• Сердечно-сосудистая система: нечасто – сильное снижение АД, включая ортостатическую гипотензию; очень редко – брадикардия, мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия, стенокардия, инфаркт миокарда и другие нарушения сердечного ритма;
• Лимфатическая и кровеносная системы: очень редко – лейкопения или нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, апластическая анемия; у больных после трансплантации почки, находящихся на гемодиализе возможно развитие анемии;
• Пищеварительная система: часто – сухость во рту, запор, диарея, тошнота, боль в животе, рвота, боль в эпигастрии, снижение аппетита, нарушение вкусовых восприятий, диспепсия; редко – холестатическая желтуха, ангионевротический отек кишечника; очень редко – панкреатит; возможно – печеночная энцефалопатия (у больных с печеночной недостаточностью);
• Орган зрения: часто – зрительное нарушение;
• Орган слуха: часто – шум в ушах;
• Нервная система: часто – головная боль, парестезии, астения, головокружение; нечасто – лабильность настроения, нарушение сна; очень редко – спутанность сознания;
• Дыхательная система: часто – преходящий сухой кашель, одышка; нечасто – бронхоспазм; очень редко – ринит, эозинофильная пневмония;
• Костно-мышечная система и соединительные ткани: часто – спазмы мышц;
• Репродуктивная система: нечасто – импотенция;
• Мочевыделительная система: нечасто – почечная недостаточность; очень редко – острая почечная недостаточность;
• Дерматологические и аллергические реакции: часто – кожная сыпь, зуд, макулопапулезная сыпь; нечасто – крапивница, ангионевротический отек гортани и/или голосовой щели, слизистых оболочек языка, губ, лица, конечностей, реакции гиперчувствительности (чаще кожные, у предрасположенных пациентов), геморрагический васкулит; обострение диссеминированной красной волчанки; очень редко – токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема, синдром Стивена-Джонса, реакции фоточувствительности;
• Лабораторные показатели: гиповолемия и гипонатриемия, гипокалиемия, преходящее повышение уровня глюкозы и мочевой кислоты в крови, транзиторная гиперкалиемия, незначительное увеличение уровня креатинина и мочевины в плазме крови (чаще при стенозе почечной артерии, почечной недостаточности, на фоне терапии артериальной гипертензии диуретиками); редко – гиперкальциемия.

Передозировка

При приеме высоких доз Нолипрела наиболее частым симптомом передозировки становится выраженное снижение артериального давления, иногда сочетающееся с сонливостью, головокружением, помутненным сознанием, судорогами, тошнотой, рвотой и олигурией, способной перейти в анурию (вследствие гиповолемии). Также нередко развиваются электролитные нарушения: гипокалиемия или гипонатриемия.

Неотложная помощь заключается в выведении Нолипрела из организма путем промывания желудка и/или назначения активированного угля, сопровождающихся последующей нормализацией водно-электролитного баланса. При значительном снижении артериального давления пациента укладывают в положение лежа на спине, приподняв ему ноги. При необходимости проводят коррекцию гиповолемии (к примеру, посредством внутривенной инфузии 0,9% раствора натрия хлорида). Периндоприлат – активный метаболит периндоприла – эффективно удаляется из организма путем диализа.

Особые указания

В начале терапии требуется тщательное наблюдение за больными, ранее не принимавшими одновременно два гипотензивных средства (периндоприл, индапамид), поскольку риск идиосинкразии повышается.

Поскольку гипонатриемия может вызвать внезапное развитие артериальной гипотензии, требуется регулярный контроль уровня концентрации электролитов в плазме крови, особенно у больных со стенозом почечных артерий после рвоты или диареи. Для восстановления водно-электролитного баланса рекомендуется внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида. Терапию можно продолжить после нормализации АД и объема циркулирующей крови, применяя низкую дозу препарата или перейдя на режим монотерапии.

Лечение следует сопровождать регулярным контролем уровня содержания калия в плазме крови.

Риск развития нейтропении на фоне применения препарата возрастает у больных с функциональным расстройством почек, чаще при склеродермии, системной красной волчанке. Симптомы нейтропении носят дозозависимый характер.

При сопутствующей терапии иммуносупрессивными средствами у больных с диффузными патологиями соединительной ткани следует контролировать уровень лейкоцитов в крови. При появлении симптомов ангины, лихорадки и других инфекционных заболеваний необходимо обратиться к врачу.

При появлении признаков повышенной чувствительности к препарату в виде ангионевротического отека средство следует немедленно отменить и назначить больному соответствующую терапию. При отеке языка, гортани или голосовой щели рекомендуется обеспечение проходимости дыхательных путей и немедленное подкожное введение эпинефрина (адреналин).

При проведении дифференциального диагноза у пациентов с болью в области живота следует учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.

Не рекомендуется одновременное назначение с иммунотерапией ядом перепончатокрылых насекомых (чтобы не допустить развитие анафилактоидной реакции прием Нолипрела следует временно прекратить за 24 часа до начала процедуры десенсибилизации).

Существует риск анафилактоидных реакций при проведении афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с использованием сульфата декстрана, прием препарата необходимо прекращать перед каждой процедурой афереза.

Прием таблеток может вызывать у больного сухой кашель.

Чтобы избежать резкого падения АД лечение следует начинать с низких доз препарата и затем постепенно повышать их, учитывая переносимость и лабораторные показатели уровня креатинина в плазме крови.

Лечение больных с ишемической болезнью сердца и недостаточностью мозгового кровообращения следует начинать с низких доз.

При реноваскулярной гипертензии применение препарата необходимо начинать только в условиях стационара с низких доз с регулярным контролем функции почек и содержания калия в плазме крови.

При артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца применение препарата должно производиться вместе с бета-адреноблокаторами.

Лечение больных сахарным диабетом, находящихся на инсулине или гипогликемических средствах для приема внутрь, в течение первого месяца должно сопровождаться регулярным контролем уровня глюкозы в крови, особенно при гипокалиемии.

При плановом хирургическом вмешательстве прием препарата прекращают за 12 часов до начала общей анестезии.

В случае значительного повышения активности печеночных ферментов или появления желтухи применение Нолипрела следует отменить.

Возможно развитие анемии у пациентов, находящихся на гемодиализе или после трансплантации почки.

При развитии печеночной энцефалопатии применение диуретиков следует прекратить.

Следует избегать воздействия прямых солнечных лучей и ультрафиолетового облучения. При развитии на фоне лечения препаратом реакций фоточувствительности следует отменить его прием.

До начала применения препарата и в период лечения необходимо регулярно определять уровень концентрации ионов натрия в плазме крови, особенно у пациентов пожилого возраста и больных циррозом печени.

Риску развития гипокалиемии на фоне применения Нолипрела наиболее подвержены пациенты пожилого возраста, истощенные больные, находящиеся на сопутствующем медикаментозном лечении, пациенты с циррозом печени, периферическими отеками или асцитом, с увеличенным интервалом QT, сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца. У этой категории больных гипокалиемия способствует появлению тяжелых нарушений сердечного ритма, поэтому им необходимо обеспечить регулярный контроль уровня ионов калия в плазме крови с первой недели лечения.

Повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови повышает риск возникновения приступов подагры.

Перед проведением исследования функции паращитовидной железы необходимо отменить прием диуретиков.

При проведении допинг-контроля Нолипрел может дать положительную реакцию.

В период применения препарата больным следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами.

Применение при беременности и лактации

Согласно инструкции, Нолипрел не рекомендуется назначать при беременности. Его прием в I триместре категорически запрещен. Планирование беременности или ее возникновение на фоне терапии препаратом является прямым показанием к отмене препарата и подбору другой схемы гипотензивной терапии. Соответствующие контролируемые исследования ингибиторов АПФ у беременных женщин не проводились. Известны ограниченные данные о воздействии Нолипрела в I триместре беременности, свидетельствующие, что лечение им не увеличивало риск пороков развития, обусловленных фетотоксичностью.

Воздействие лекарственного средства на плод на протяжении длительного периода времени во II и III триместрах беременности способно вызвать нарушения его развития (замедленная оссификация костей черепа, олигогидрамнион, снижение почечной функции) и спровоцировать возникновение осложнений у новорожденного (гиперкалиемия, артериальная гипотензия, почечная недостаточность).

Длительное использование тиазидных диуретиков в III триместре беременности может стать причиной гиповолемии у матери, а также ухудшения маточно-плацентарного кровотока, что обуславливает фетоплацентарную ишемию и задержку развития плода. Изредка на фоне лечения диуретиками незадолго до начала родовой деятельности у новорожденных возникает тромбоцитопения и гипогликемия.

Если женщина принимала Нолипрел в течение II или III триместра беременности, необходимо провести ультразвуковое исследование плода для оценки функции почек и состояния костей черепа.

Период лактации является противопоказанием к назначению препарата. Информация о возможном проникновении периндоприла в грудное молоко не считается достоверной. Индапамид проникает в грудное молоко. Прием тиазидных диуретиков может привести к подавлению лактации или уменьшению выработки грудного молока. У ребенка при этом иногда развиваются повышенная сенситивность к производным сульфонамидов, ядерная желтуха и гипокалиемия.

Поскольку назначение Нолипрела в период лактации может стать причиной тяжелых осложнений у грудного ребенка, рекомендуется тщательно взвесить значимость терапии для матери и принять решение о прекращении грудного вскармливания либо отмене препарата.

Лекарственное взаимодействие

Безопасность одновременного назначения Нолипрела с другими средствами может определить только лечащий врач, учитывая состояние больного и сопутствующие патологии.

Аналоги

Аналогами Нолипрела являются: Ко-пренеса, Престариум , Ко-перинева , Периндоприл-Индапамид Рихтер, Нолипрел А Би-форте .

Сроки и условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте при комнатной температуре.

Срок годности – 3 года, после вскрытия саше – 2 месяца.

1 таблетка содержит:

активные вещества: периндоприла эрбумин (периндоприла третбутиламин) 2 мг, что соответствует 1,669 мг основанию периндоприла, индапамида - 0,625 мг;

вспомогательные вещества : кремния диоксид коллоидный безводный, целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, магния стеарат.

Продолговатые таблетки белого цвета с риской на обеих сторонах.

Нолипрел® - комбинированный препарат, содержащий (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) и (диуретик из группы производных сульфонамидов). Фармакологические свойства препарата Нолипрел® сочетают в себе отдельные свойства каждого из компонентов.

Комбинация периндоприла и индапамида усиливает действие каждого из них.

Периндоприл

Периндоприл - ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (ингибитор АПФ). Ангиотензинпревращающий фермент, или киназа, является экзопептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество ангиотензин II, так и разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида.

В результате периндоприл:

Снижает секрецию альдостерона;

По принципу отрицательной обратной связи увеличивает активность ренина в плазме крови;

При длительном применении уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление, что обусловлено, в основном, действием на сосуды в мышцах и почках.

Эти эффекты не сопровождаются задержкой солей и жидкости или развитием рефлекторной тахикардии.

Периндоприл нормализует работу миокарда, снижая преднагрузку и постнагрузку.

При изучении показателей гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью было выявлено:

Снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца;

Снижение общего периферического сопротивления сосудов;

Повышение сердечного выброса и увеличение сердечного индекса;

Повышение мышечного периферического кровотока.

Индапамид

Индапамид относится к группе сульфонамидов - по фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам. ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению выделения почками ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния, усиливая тем самым диурез, и снижает артериальное давление (АД).

Гипотензивное действие

Нолипрел®

Нолипрел® оказывает дозозависимое гипотензивное действие, как на диастолическое, так и на систолическое артериальное давление (АД) в положении "стоя" и "лежа". Антигипертензивное действие препарата сохраняется в течение 24 часов. Терапевтический эффект наступает менее чем через 1 месяц от начала терапии и не сопровождается тахикардией. Прекращение лечения не вызывает синдрома "отмены". Отмечено синергическое гипотензивное действие периндоприла и индапамида по сравнению с монотерапией этими препаратами.

Нолипрел® уменьшает степень гипертрофии левого желудочка, улучшает эластичность артерий, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, не влияет на метаболизм липидов (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой (ЛПВП) и липопротеинов низкой (ЛПНП) плотности, триглицериды).

Влияние препарата Нолипрел® на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности не изучалось.

В исследовании PICXEL изучалось влияние комбинации периндоприла и индапамида на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) по сравнению с эналаприлом. Выраженность ГЛЖ оценивалась при помощи эхокардиографии.

После рандомизации пациенты с артериальной гипертензией и ГЛЖ (значение ИМЛЖ - индекса массы левого желудочка - более 120 г/м у мужчин и более 100 г/м у женщин) получали терапию периндоприлом 2 мг + индапамидом 0,625 мг или эналаприлом 10 мг один раз в сутки в течение года. Для достижения контроля АД дозы препаратов увеличивали: периндоприла - максимально до 8 мг и индапамида - до 2,5 мг, а эналаприла - до 40 мг один раз в сутки. Только 34% пациентов продолжали получать 2 мг + 0,625 мг (в группе эналаприла 20% пациентов продолжали принимать препарат в дозе 10 мг).

По окончании терапии было отмечено более значимое снижение ИМЛЖ в группе периндоприл/индапамид (-10,1 г/м 2) по сравнению с группой индапамида (-1,1 г/м 2). Разница в степени снижения этого показателя между группами составила -8,3 г/м 2 (95% ДИ (-11,5, -5,0), р < 0,0001).

В группе пациентов, получавших комбинированную терапию периндоприлом и индапамидом, по сравнению с группой эналаприла было отмечено более выраженное гипотензивное действие. Разница в степени снижения АД между группами в общей популяции пациентов составила -5,8 мм рт. ст. (95% ДИ (-7,9, -3,7), р < 0,0001) для систолического АД, и -2,3 мм рт. ст. (95% ДИ (-3,6, -0,9), р = 0,0004) для диастолического АД.

Периндоприл

Периндоприл эффективен в терапии артериальной гипертензии любой степени тяжести. Антигипертензивное действие препарата достигает максимума через 4-6 часов после однократного приема и продолжается 24 часа. Через 24 часа после приема препарата наблюдается выраженное (порядка 80%) остаточное ингибирование АПФ.

Периндоприл оказывает антигипертензивное действие у больных как с низкой, так и с нормальной активностью ренина в плазме крови.

Периндоприл оказывает сосудорасширяющее действие, способствует восстановлению эластичности крупных артерий и структуры сосудистой стенки мелких артерий, а также уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Сопутствующее назначение тиазидных диуретиков усиливает выраженность антигипертензивного действия. Кроме этого, комбинирование ингибитора АПФ и тиазидного диуретика также приводит к снижению риска гипокалиемии на фоне приема диуретиков.

Индапамид

Индапамид в виде монотерапии оказывает антигипертензивное действие, которое продолжается 24 часа. Антигипертензивное действие проявляется при применении препарата в дозах, оказывающих минимальное диуретическое действие. Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластических свойств крупных артерий, уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления. уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики при определенной дозе достигают плато терапевтического эффекта, в то время как частота побочных эффектов продолжает увеличиваться при дальнейшем повышении дозы препарата. В связи с чем не следует увеличивать дозу препарата, если при приеме рекомендованной дозы не достигнут терапевтический эффект.

Индапамид не влияет на содержание липидов в плазме крови:

Триглицеридов, холестерина, ЛПНВ, ЛПВП;

На углеводный обмен (в том числе у больных с сопутствующим сахарным диабетом).

Нолипрел ®

Комбинированное применение периндоприла и индапамида не изменяет их фармакокинетических характеристик по сравнению с раздельным приемом этих препаратов.

Периндоприл

При приеме внутрь быстро всасывается. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 час после приема внутрь. Период полувыведения (Т 1 / 2 ) препарата из плазмы крови составляет 1 час. не обладает фармакологической активностью. Приблизительно 27% от общего количества принятого внутрь периндоприла попадает в кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Помимо периндоприлата образуются еще 5 метаболитов, не обладающих фармакологической активностью. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 часа после приема внутрь. Прием пищи замедляет превращение периндоприла в периндоприлат, таким образом, влияя на биодоступность. Поэтому препарат следует принимать один раз в сутки, утром, перед приемом пищи.

Существует линейная зависимость концентрации периндоприла в плазме крови от его дозы. Объем распределения свободного периндоприлата составляет приблизительно 0,2 л/кг. Связь периндоприлата с белками плазмы крови, главным образом с АПФ, зависит от концентрации периндоприла и составляет около 20%.

Периндоприлат выводится из организма почками. "Эффективный" Т 1 / 2 свободной фракции составляет около 17 часов, поэтому равновесное состояние достигается в течение 4 суток.

Выведение периндоприлата замедлено в пожилом возрасте, а также у больных с сердечной и почечной недостаточностью.

Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.

Фармакокинетика периндоприла изменена у больных с циррозом печени: его печеночный клиренс уменьшается в 2 раза. Тем не менее, количество образующегося периндоприлата не уменьшается, что не требует коррекции дозы (см. разделы "Способ применения и дозы" и "Особые указания").

Индапамид

Индапамид быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация препарата в плазме крови наблюдается через 1 час после приема внутрь.

Связь с белками плазмы крови - 79%.

Т 1 / 2 составляет 14-24 часа (в среднем, 18 часов). Повторный прием препарата не приводит к его кумуляции в организме. Выводится в основном почками (70% от введенной дозы) и через кишечник (22%) в форме неактивных метаболитов. Фармакокинетика препарата не изменяется у больных с почечной недостаточностью.

Эссенциальная артериальная гипертензия.

Периндоприл

Повышенная чувствительность к периндоприлу и другим ингибиторам АПФ;

Ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе (в том числе на фоне приема других ингибиторов АПФ);

Наследственный / идиопатический ангионевротический отек;

Беременность (см. раздел "Беременность и период грудного вскармливания");

Индапамид

Повышенная чувствительность к индапамиду и другим сульфонамидам;

Выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин);

Выраженная печеночная недостаточность (в том числе с энцефалопатией);

Гипокалиемия;

Одновременное применение с антиаритмическими средствами, способными вызвать аритмию типа "пируэт" (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами");

Период грудного вскармливания (см. раздел "Беременность и период грудного вскармливания").

Нолипрел®

Повышенная чувствительность к вспомогательным веществам, входящим в состав препарата;

Совместный прием препарата с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия и лития, и у пациентов с повышенным содержанием калия в плазме крови;

Наличие лактазной недостаточности, галактоземия или синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции;

Одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT ;

Из-за отсутствия достаточного клинического опыта Нолипрел® не следует применять у пациентов, находящихся на гемодиализе;

Пациенты с нелеченной хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации;

Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Системные заболевания соединительной ткани (в том числе, системная красная волчанка, склеродермия), терапия иммунодепрессантами (риск развития нейтропении, агранулоцитоза), угнетение костномозгового кроветворения, сниженный объем циркулирующей крови (прием диуретиков, бессолевая диета, рвота, диарея), стенокардия, цереброваскулярные заболевания, реноваскулярная гипертензия, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность (IV функциональный класс по классификации NYHA), гиперурикемия (особенно сопровождающееся подагрой и уратным нефролитиазом), лабильность АД, пожилой возраст; проведение гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например, AN69®) или десенсибилизация, перед процедурой афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП); состояние после трансплантации почек; стеноз аортального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия (см. также разделы "Особые указания" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").

Беременность

Нолипрел® противопоказан при беременности (см. раздел "Противопоказания"). Нолипрел® не следует применять в I триместре беременности. При планировании беременности или при ее возникновении на фоне приема препарата следует немедленно прекратить прием и назначить другую гипотензивную терапию. Соответствующих контролируемых исследований ингибиторов АПФ у беременных не проводилось. Имеющиеся ограниченные данные о воздействии препарата в первом триместре беременности свидетельствуют, что препарат не приводил к порокам развития, связанным с фетотоксичностью.

Известно, что длительное воздействие ингибиторов АПФ на плод во II и III триместрах беременности может приводить к нарушению его развития (снижению функции почек, олигогидрамниону, замедлению оссификации костей черепа) и развитию осложнений у новорожденного (таких как, почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Длительное применение тиазидных диуретиков в III триместре беременности может вызывать гиповолемию у матери и снижение маточно-плацентарного кровотока, что приводит к фетоплацентарной ишемии и задержке развития плода. В редких случаях на фоне приема диуретиков незадолго до родов у новорожденных развивается гипогликемия и тромбоцитопения.

Если пациентка получала Нолипрел® во время II или III триместра беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование плода для. оценки состояния костей черепа и функции почек.

Период грудного вскармливания

Нолипрел® противопоказан в период грудного вскармливания.

Неизвестно, проникает ли в грудное молоко.

Индапамид проникает в грудное молоко. Прием тиазидных диуретикам вызывает уменьшение количества грудного молока или подавление лактации. У ребенка при этом может развиться повышенная чувствительность к производным сульфонамидов, гипокалиемия и "ядерная" желтуха.

Поскольку применение периндоприла и индапамида в период лактации может вызвать тяжелые осложнения у грудного ребенка, необходимо оценить значимость терапии для матери и принять решение о прекращении грудного вскармливания или о прекращении приема этих препаратов.

Внутрь, предпочтительно утром, перед приемом пищи, по 1 таблетке препарата Нолипрел® 1 раз в сутки. Если через месяц после начала терапии желаемый гипотензивный эффект не был достигнут, дозу препарата можно удвоить до дозировки 4 мг+1,25 мг (выпускается компанией под торговым названием Нолипрел® форте).

Пациенты пожилого возраста

Перед началом приема препарата необходимо оценить функциональную активность почек и концентрацию калия в плазме крови. В начале терапии дозу препарата подбирают, учитывая степень снижения АД, особенно в случае обезвоживания и потери электролитов.

Терапию следует начинать с 1 таблетки препарата Нолипрел® 1 раз в сутки.

Почечная недостаточность (см. раздел "Особые указания")

Препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин). Для пациентов с умеренно выраженной почечной недостаточностью (КК 30-60 мл/мин) максимальная доза препарата Нолипрел® составляет 1 таблетка в сутки.

У некоторых пациентов с АГ без предшествующего очевидного нарушения функции почек на фоне терапии могут появиться лабораторные признаки функциональной

почечной недостаточности. В этом случае лечение следует прекратить. В дальнейшем можно возобновить комбинированную терапию, используя низкие дозы препаратов, либо использовать препараты в режиме монотерапии.

Почечная недостаточность чаще возникает у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или исходным нарушением функции почек, в том числе, при стенозе почечной артерии.

Пациентам с КК, равным или превышающим 60 мл/мин., коррекции дозы не требуется. На фоне терапии необходим контроль уровня креатинина и калия в плазме крови.

Печеночная недостаточность (см. разделы "Противопоказания", "Особые указания", "Фармакокинетика")

Препарат противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.

При умеренно выраженной печеночной недостаточности коррекции дозы не требуется.

Дети и подростки

Нолипрел® не следует назначать детям и подросткам до 18 лет из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности у больных данной возрастной группы.

Периндоприл оказывает ингибирующее действие на систему "ренин-ангиотензин- альдостерон" и уменьшает потерю калия почками на фоне приема индапамида. У 2 % пациентов на фоне применения препарата Нолипрел® развивается гипокалиемии (уровень калия менее 3,4 ммоль/л).

Частота побочных реакций, которые могут возникнуть во время терапии, приведена в виде следующей градации: очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); неуточненной частоты (частота не может быть подсчитана по доступным данным), включая отдельные сообщения.

Со стороны кровеносной и лимфатической системы

Очень редко: тромбоцитопения, лейкопения/нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия.

В определенных клинических ситуациях (пациенты после трансплантации почки, пациенты на гемодиализе) ингибиторы АПФ могут вызывать анемию (см. раздел "Особые указания").

Со стороны центральной нервной системы

Часто: парестезии, головная боль, головокружение, астения.

Нечасто: нарушение сна, лабильность настроения.

Очень редко : спутанность сознания.

Со стороны органа зрения

Часто: расстройство зрения.

Со стороны органа слуха

Часто: шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Нечасто : выраженное снижение АД, в том числе ортостатическая гипотензия.

Очень редко: нарушения сердечного ритма, в том числе брадикардия, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, а также стенокардия и инфаркт миокарда, возможно, вследствие избыточного снижения АД у пациентов из группы высокого риска (см. раздел "Особые указания").

Со стороны дыхательной системы

Часто: на фоне применения ингибиторов АПФ может возникать сухой кашель, длительно сохраняющийся во время приема препаратов этой группы и исчезающий после их отмены. Одышка.

Нечасто : бронхоспазм.

Очень редко: эозинофильная пневмония, ринит.

Со стороны пищеварительной системы

Часто: запор, сухость во рту, тошнота, рвота, боль в животе, боль в эпигастрии, нарушение вкусового восприятия, снижение аппетита, диспепсия, диарея.

Редко : ангионевротический отек кишечника, холестатическая желтуха.

Очень редко : панкреатит

У пациентов с печеночной недостаточностью возможно развитие печеночной энцефалопатии.

Со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Часто: сыпь, кожная сыпь, зуд, макулопапулезная сыпь.

Нечасто:

Ангионевротический отек лица, губ, конечностей, слизистых оболочек языка, голосовой щели и/или гортани; крапивница (см. раздел "Особые указания");

Реакции повышенной чувствительности, в основном кожные, у пациентов, предрасположенных к астматическим и аллергическим реакциям, геморрагический васкулит.

У пациентов с острой формой диссеминированной красной волчанки возможно обострение течения заболевания.

Очень редко : мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивена-Джонса.

Отмечены случаи реакций фоточувствительности (см. раздел "Особые указания").

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

Часто: спазмы мышц.

Со стороны мочевыделительной системы

Нечасто: почечная недостаточность.

Очень редко : острая почечная недостаточность.

Со стороны репродуктивной системы

Нечасто: импотенция.

Общие расстройства и симптомы

Часто: астения.

Нечасто : потливость.

Лабораторные показатели:

Гипокалиемия, особенно значимая для пациентов, относящихся к группе риска (см. раздел "Особые указания");

Гипонатриемия и гиповолемия, приводящие к дегидратации и ортостатической гипотензии;

Повышение уровня мочевой кислоты и глюкозы в крови во время приема препарата;

Небольшое повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови, проходящее после отмены терапии, чаще у пациентов со стенозом почечной артерии, при лечении артериальной гипертензии диуретиками и в случае почечной недостаточности;

Гиперкалиемия, чаще транзиторная.

Редко: гиперкальциемия.

Симптомы

Наиболее вероятный симптом передозировки - выраженное снижение АД, иногда в сочетании с тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания и олигурией, которая может перейти в анурию (в результате гиповолемии). Также могут возникать электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия).

Лечение

Меры неотложной помощи сводятся к выведению препарата из организма: промыванию желудка и/или назначению активированного угля с последующим восстановлением водно-электролитного баланса.

При значительном снижении АД следует перевести больного в положение "лежа" на спине с приподнятыми ногами, при необходимости проводить коррекцию гиповолемии (например, внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида). Периндоприлат, активный метаболит периндоприла, может быть удален из организма с помощью диализа.

Периндоприл, индапамид

-Препараты лития : при одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ может возникать обратимое повышение концентрации лития в плазме крови и связанные с этим токсические эффекты. Дополнительное назначение тиазидных диуретиков может способствовать дальнейшему повышению концентрации лития и увеличивать риск проявлений токсичности. Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется. В случае проведения такой терапии необходим регулярный контроль содержания лития в плазме крови (см. раздел "Особые указания").

-Баклофен: возможно усиление гипотензивного действия. Следует контролировать АД и функцию почек, при необходимости, требуется коррекция дозы гипотензивных препаратов.

-Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (более 3 г/сутки): назначение НПВП может привести к снижению диуретического, натрийуретического и гипотензивного эффектов. При значительной потере, жидкости, а также у пожилых пациентов, может развиться острая почечная недостаточность (вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации). Больным необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.

- Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики): препараты этих классов усиливают антигипертензивный эффект и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

-Глюкокортикостероиды, тетракозактид: снижение гипотензивного действия (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия глюко­кортикостероидов).

- Другие гипотензивные средства: возможно усиление гипотензивного эффекта.

Периндоприл

Нежелательное сочетание лекарственных средств

- Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен как в качестве монотерапии, так и в сочетании) и препараты калия : ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия почками, вызванную диуретиком. Калийсберегающие диуретики (например, триамтерен, амилорид), препараты калия и калийсодержащие заменители пищевой соли могут приводить к существенному повышению концентрации калия в сыворотке крови вплоть до летального исхода. Если необходимо совместное применение ингибитора АПФ и указанных выше препаратов (в случае подтвержденной гипокалиемии), следует соблюдать осторожность и проводить регулярный контроль концентрации калия в плазме крови и параметров ЭКГ.

Сочетание средств, требующее особого внимания

- Гипогликемические средства (инсулин, производные сульфонилмочевины) : указанные ниже эффекты были описаны для каптоприла и эналаприла. Ингибиторы АПФ могут усиливать гипогликемический эффект инсулина и производных сульфонилмочевины у пациентов с сахарным диабетом. Развитие гипогликемии наблюдается очень редко (за счет увеличения толерантности к глюкозе и снижения потребности в инсулине).

Сочетание средств, требующее внимания

-Аллопуринол, цитостатические и иммуносупрессивные средства, кортикостероиды (при системном применении) и прокаинамид : одновременное применение с ингибиторами АПФ может сопровождаться повышенным риском лейкопении.

- Средства для общей анестезии : совместное применение ингибиторов АПФ и средств для общей анестезии может приводить к усилению гипотензивного эффекта.

-Диуретики (тиазидные и петлевые) : применение диуретиков в высоких дозах может приводить к гиповолемии, а добавление к терапии периндоприла - к гипотензии.

- Препараты золота : при назначении ингибиторов АПФ, в том числе, периндоприла пациентам, получающим инъекционные препараты золота (ауротиомалат натрия), были отмечены нитратоподобные реакции (гиперемия лица, тошнота, рвота, гипотензия).

Индапамид

Сочетание средств, требующее особого внимания

-Лекарственные средства, способные вызвать аритмию типа "пируэт" : из-за риска развития гипокалиемии следует соблюдать осторожность при совместном применении индапамида с препаратами, способными вызвать аритмию типа "пируэт", например, антиаритмическими препаратами ( , гидрохинидин, дизопирамид, дофетилид, ибутилид, бретилиум, ); некоторыми нейролептиками ( , циамемазин, трифторперазин); бензамидами ( , сультоприд, ); бутирофенонами ( , ); другими нейролептиками (пимозид); другими препаратами, такими как бепридил, цизаприд, дифеманил, в/в, галофантрин, мизоластин, пентамидин, в/в, метадон, терфенадин. Следует избегать развития гипокалиемии и, при необходимости, проводить ее коррекцию; контролировать интервал QT.

-Лекарственные средства, способные вызывать гипокалиемин" : амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикостероиды (при системном назначении), слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника: увеличение риска развития гипокалиемии (аддитивный эффект). Необходим контроль уровня калия в плазме крови, при необходимости- его коррекция. Особое внимание следует уделять больным, одновременно получающим сердечные гликозиды. Следует использовать слабительные средства, не стимулирующие моторику кишечника.

-Сердечные гликозиды: гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. При одновременном применении индапамида и сердечных гликозидов следует контролировать уровень калия в плазме крови и показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.

Сочетание средств, требующее внимания

- Метформин: функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне приема диуретиков, особенно петлевых, при одновременном назначении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза. Не следует использовать , если уровень креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

-Соли кальция : при одновременном назначении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения экскреции ионов кальция почками.

-Циклоспорин: возможно повышение уровня креатинина в плазме крови без изменения концентрации циркулирующего циклоспорина, даже при нормальном содержании жидкости и ионов натрия.

Периндоприл, индапамид

Применение препарата Нолипрел® не сопровождается существенным снижением частоты побочных эффектов, за исключением гипокалиемии, по сравнению с периндоприлом и индапамидом в наименьших, разрешенных для применения, дозах (см. раздел "Побочное действие"). В начале терапии двумя гипотензивными препаратами, которые пациент не получал ранее, нельзя исключить повышенного риска идиосинкразии. Тщательное наблюдение за пациентом позволяет свести этот риск к минимуму.

Препараты лития

Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").

Нарушение функции почек

Терапия противопоказана пациентам с выраженной почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин). У некоторых пациентов с АГ без предшествующего очевидного нарушения функции почек на фоне терапии могут появиться лабораторные признаки функциональной почечной недостаточности. В этом случае лечение следует прекратить. В дальнейшем можно возобновить комбинированную терапию, используя низкие дозы препаратов, либо использовать препараты в режиме монотерапии.

Таким пациентам необходим регулярный контроль уровня калия и креатинина в сыворотке - через 2 недели после начала терапии и в дальнейшем каждые 2 месяца. Почечная недостаточность чаще возникает у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или исходным нарушением функции почек, в том числе при стенозе одной или двух почечных артерий.

Как правило, прием периндоприла и индапамида не рекомендован пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом единственной функционирующей почки.

Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса

Гипонатриемия связана с риском внезапного развития артериальной гипотензии (особенно у пациентов со стенозом одной или двух почечных артерий). Поэтому при динамическом наблюдении за пациентами следует обращать внимание на возможные симптомы обезвоживания и снижения уровня электролитов в плазме крови, например, после диареи или рвоты. Таким пациентам необходим регулярный контроль уровня электролитов плазмы крови.

При выраженной артериальной гипотензии может потребоваться внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида.

Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения терапии. После восстановления объема циркулирующей крови и АД можно возобновить терапию, используя низкие дозы препаратов, либо использовать препараты в режиме монотерапии.

Уровень калия

Комбинированное применение периндоприла и индапамида не предотвращает развитие гипокалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Как и в случае комбинированного применения гипотензивных препаратов и диуретика необходим регулярный контроль уровня калия в плазме крови.

Вспомогательные вещества

Следует учитывать, что в состав вспомогательных веществ препарата входит лактозы моногидрат. Не следует назначать Нолипрел® пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью и глюкозо-галактозной мальабсорбцией.

Периндоприл

Нейтропения/агранулоцитоз

Риск развития нейтропении на фоне приема ингибиторов АПФ носит дозозависимый характер и зависит от принимаемого лекарственного средства и наличия сопутствующих заболеваний. Нейтропения редко возникает у больных без сопутствующих заболеваний, однако риск увеличивается у больных с нарушением функции почек, особенного на фоне системных заболеваний соединительной ткани (в том числе, системная красная волчанка, склеродермия).

После отмены ингибиторов АПФ признаки нейтропении проходят самостоятельно.

С особой осторожностью следует применять у пациентов с диффузными заболеваниями соединительной ткани, на фоне приема иммуносупрессивных препаратов, аллопуринола или прокаинамида и при одновременном воздействии этих факторов, особенно у пациентов с исходным нарушением функции почек. У некоторых пациентов возникали тяжелые инфекционные поражения, в ряде случаев, устойчивые к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким пациентам - рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Пациенты должны сообщать врачу о любых признаках инфекционных заболеваний (например, ангина, лихорадка).

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек (отек Квинке)

При приеме ингибиторов АПФ, в том числе и периндоприла, в редких случаях может наблюдаться развитие ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. При появлении симптомов прием периндоприла должен быть немедленно прекращен, а больной должен наблюдаться до тех пор, пока признаки отека не исчезнут полностью. Если отек затрагивает только лицо и губы, то его проявления обычно проходят самостоятельно, хотя для лечения его симптомов могут применяться антигистаминные препараты.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовой щели или гортани может привести к обструкции дыхательных путей. При появлении таких симптомов следует немедленно ввести подкожно (адреналин) в разведении 1:1000 (0,3 или 0,5 мл) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей.

У больных, в анамнезе которых отмечался отек Квинке, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, может быть повышен риск его развития при приеме препаратов этой группы (см. раздел "Противопоказания"),

В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается ангионевротический отек кишечника. При этом у пациентов отмечается боль в животе как изолированный симптом или в сочетании с тошнотой и рвотой, в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальном уровне С-1 эстеразы. Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии брюшной области, ультразвукового исследования или в момент хирургического вмешательства. Симптомы исчезают после прекращения приема ингибиторов АПФ. У пациентов с болью в области живота, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.

Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации

Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у больных, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы). Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожностью у склонных к аллергическим реакциям больных, проходящих процедуры десенсибилизации. Следует избегать назначения ингибитора АПФ пациентам, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых. Тем не менее, анафилактоидной реакции можно избежать путем временной отмены ингибитора АПФ не менее чем за 24 часа до начала процедуры.

Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с использованием сульфата декстрана могут развиваться угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекращать терапию ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза.

Гемодиализ

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например, AN69®) были отмечены анафилактоидные реакции. Поэтому желательно использовать мембрану другого типа или применять гипотензивный препарат другой фармакотерапевтической группы.

Калийсберегающие диуретики и препараты калия

Как правило, совместное применение периндоприла и калийсберегающих диуретиков, а также препаратов калия и калийсодержащих заменителей пищевой соли не рекомендуется (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").

Кашель

На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать сухой кашель. Кашель длительно сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и исчезает после их отмены. При появлении у пациента сухого кашля следует помнить о возможной связи этого симптома с приемом ингибитора АПФ. Если лечащий врач считает, что терапия ингибитором АПФ необходима пациенту, прием препарата может быть продолжен.

Дети и подростки

Нолипрел® не следует назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения периндоприла в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии у больных данной возрастной группы.

Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (у пациентов с сердечной недостаточностью, нарушением водно-электролитного баланса и т.д.)

При некоторых патологических состояниях может отмечаться значительная активация системы "ренин-ангиотензин-альдостерон", особенно при выраженной гиповолемии и снижении уровня электролитов плазмы крови (на фоне бессолевой диеты или длительного приема диуретиков), у пациентов с исходно низким АД, стенозом одной или двух почечных артерий, хронической сердечной недостаточностью или циррозом печени с наличием отеков и асцита.

Применение ингибитора АПФ вызывает блокаду этой системы и поэтому может сопровождаться резким снижением АД и/или повышением уровня креатинина в плазме крови, свидетельствующим о развитии функциональной почечной недостаточности. Эти явления чаще наблюдаются при приеме первой дозы препарата или в течение первых двух недель терапии. Иногда эти состояния развиваются остро и в другие сроки терапии. В таких случаях при возобновлении терапии рекомендуется использовать препарат в более низкой дозе и затем постепенно увеличивать дозу.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом приема препарата необходимо оценить функциональную активность почек и концентрацию калия в плазме крови. В начале терапии дозу препарата подбирают, учитывая степень снижения АД, особенно в случае обезвоживания и потери электролитов. Подобные меры позволяют избежать резкого снижения АД.

Атеросклероз

Риск артериальной гипотензии существует у всех больных, однако особую осторожность следует соблюдать, применяя препарат у пациентов с ишемической болезнью сердца и недостаточностью мозгового кровообращения. У таких пациентов лечение следует начинать с низких доз.

Больные с реноваскулярной гипертензией

Методом лечения реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Тем не менее, использование ингибиторов АПФ оказывает благоприятное действие у пациентов, как ожидающих оперативного вмешательства, так и в том случае, когда такую операцию провести невозможно.

Лечение препаратом Нолипрел® пациентов с диагностированным или предполагаемым стенозом почечной артерии следует начинать с низкой дозы препарата в условиях стационара, контролируя функцию почек и концентрацию калия в плазме крови. У некоторых больных может развиться функциональная почечная недостаточность, которая исчезает при отмене препарата.

Другие группы риска

У лиц с хронической сердечной недостаточностью (IV стадии) и больных инсулинзависимым сахарным диабетом (опасность спонтанного увеличения концентрации калия) лечение должно начинаться с низкой дозы препарата (половина таблетки) и под постоянным врачебным контролем.

Больные артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца не должны прекращать прием бета-адреноблокаторов: ингибиторы АПФ должны использоваться вместе с бета-адреноблокаторами.

Пациенты с сахарным диабетом

При назначении препарата пациентам с сахарным диабетом, получающим гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца терапии необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.

Этнические различия

Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, очевидно, оказывает менее выраженное гипотензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это различие обусловлено тем, что у больных артериальной гипертензией негроидной расы чаще отмечается низкая активность ренина.

Хирургическое вмешательство/Общая анестезия

Применение ингибиторов АПФ у больных, подвергающихся хирургическому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, особенно при использовании средств для общей анестезии, оказывающих гипотензивное действие.

Аортальный стеноз / Митральный стеноз/ Гипертрофическая кардиомиопатия

Ингибиторы АПФ должны с осторожностью назначаться больным с обструкцией выходного тракта левого желудочка.

Печеночная недостаточность

В редких случаях на фоне приема ингибиторов АПФ возникает. холестатическая желтуха. При прогрессировании этого синдрома развивается фульминантный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. При появлении желтухи или значительного повышения активности "печеночных" ферментов на фоне приема ингибиторов АПФ следует прекратить прием препарата и обратиться к врачу (см. раздел "Побочное действие").

Анемия

Анемия может развиваться у больных после трансплантации почки или у лиц, находящихся на гемодиализе. При этом снижение концентрации гемоглобина тем больше, чем выше был его первоначальный показатель. Этот эффект, по-видимому, не является дозозависимым, но может быть связан с механизмом действия ингибиторов АПФ.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия может развиваться во время лечения ингибиторами АПФ, в том числе и периндоприлом. Факторами риска гиперкалиемии являются почечная недостаточность, снижение функции почек, пожилой возраст, сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (дегидратация, острая декомпенсация сердечной недостаточности, метаболический ацидоз), одновременный прием калийсберегающих диуретиков (таких как , триамтерен, амилорид), а также препаратов калия или калийсодержащих заменителей пищевой соли, а также применение других препаратов, способствующих повышению уровня калия в плазме крови (например, гепарин). Применение препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, калийсодержащих заменителей пищевой соли может привести к значительному повышению уровня калия в крови, особенно у пациентов со сниженной функцией почек. Гиперкалиемия может привести к серьезным, иногда фатальным нарушениям сердечного ритма. Если необходим комбинированный прием указанных выше препаратов, лечение должно проводиться с осторожностью, на фоне регулярного контроля содержания калия в сыворотке крови (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").

Индапамид

При назначении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков больным с нарушениями функции печени возможно развитие печеночной энцефалопатии. В этом случае прием диуретиков следует немедленно прекратить.

Фоточувствительность

На фоне приема тиазидных и тиазидоподобных диуретиков сообщалось о случаях развития реакций фоточувствительности (см. раздел "Побочное действие"). В случае развития реакций фоточувствительности на фоне приема препарата следует прекратить лечение. В случае необходимости продолжения терапии диуретиками рекомендуется защищать кожные покровы от воздействия солнечных лучей или искусственных УФ-лучей.

Водно-электролитный баланс

До начала лечения необходимо определить содержание ионов натрия в плазме крови. На фоне приема препарата следует регулярно контролировать этот показатель. Все диуретические препараты способны вызвать гипонатриемию, которая иногда приводит к серьезным осложнениям. Гипонатриемия на начальном этапе может не сопровождаться клиническими симптомами, поэтому необходим регулярный лабораторный контроль. Более частый контроль содержания ионов натрия показан больным с циррозом печени и лицам пожилого возраста (см. разделы "Побочное действие" и "Передозировка").

Терапия тиазидными и тиазидоподобными диуретиками связана с риском развития гипокалиемии. Необходимо избегать гипокалиемии (менее 3,4 ммоль/л) у следующих категорий пациентов из группы высокого риска: пациентов пожилого возраста, истощенных пациентов или получающих сочетанную медикаментозную терапию, пациентов с циррозом печени, периферическими отеками или асцитом, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью. Гипокалиемия у этих больных усиливает токсическое действие сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмий.

К группе повышенного риска также относятся пациенты с увеличенным интервалом QT, при этом не имеет значения, вызвано это увеличение врожденными причинами или действием лекарственных препаратов.

Гипокалиемия, как и брадикардия, способствует развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, особенно, аритмии типа "пируэт", которая может быть фатальной. Во всех описанных выше случаях необходим более регулярный контроль содержания ионов калия в плазме крови. Первое измерение концентрации ионов калия необходимо провести в течение первой недели от начала терапии.

При выявлении гипокалиемии должно быть назначено соответствующее лечение.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики уменьшают выведение ионов кальция почками, приводя к незначительному и временному повышению концентрации кальция в плазме крови. Выраженная гиперкальциемия может быть следствием ранее не диагностированного гиперпаратиреоза. Перед исследованием функции паращитовидной железы следует отменить прием диуретических препаратов.

Необходимо контролировать уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, особенно при наличии гипокалиемии.

Мочевая кислота

У больных с повышенным уровнем мочевой кислоты в плазме крови на фоне терапии может увеличиваться частота возникновения приступов подагры.

Диуретические средства и функция почек

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики эффективны в полной мере только у пациентов с нормальной или незначительно нарушенной функцией почек (содержание креатинина в плазме крови у взрослых лиц ниже 25 мг/л или 220 мкмоль/л). У пациентов пожилого возраста клиренс креатинина рассчитывают с учетом возраста, массы тела и пола.

В начале лечения диуретиками у больных из-за гиповолемии и гипонатриемии может наблюдаться временное снижение скорости клубочковой фильтрации и увеличение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не опасна для пациентов с неизмененной функцией почек, однако у пациентов с почечной недостаточностью ее выраженность может усилиться.

Спортсмены

Индапамид может дать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.

Действие веществ, входящих в состав препарата Нолипрел®, не приводит к нарушению психомоторных реакций. Однако у некоторых пациентов в ответ на снижение АД могут развиваться различные индивидуальные реакции, особенно в начале терапии или при добавлении к проводимой терапии других гипотензивных средств. В этом случае способность управлять автомобилем или другими механизмами может быть снижена.

Таблетки, 2 мг+0,625 мг.

По 14 или 30 таблеток в блистер (ПВХ/Ал). Блистер помещен в защитное саше (полиэстер/алюминий/ полиэтилен), содержащее дессикант-силикагель в пластиковой облатке с картонной крышечкой. По 1 блистеру, упакованному в саше с инструкцией по медицинскому применению помещают в пачку картонную.

При расфасовке и упаковке на российском предприятии ООО "Сердикс"

По 30 таблеток в блистер (ПВХ/Ал). Блистер помещен в защитное саше (полиэстер/алюминий/ полиэтилен), содержащее дессикант-силикагель в пластиковой облатке с картонной крышечкой. По 1 блистеру, упакованному в саше с инструкцией по медицинскому применению помещают в пачку картонную.

Специальных условий хранения не требуется.

Препарат в блистере должен быть использован в течение 2 месяцев после вскрытия саше.

Хранить в недоступном для детей месте.