Легкие (pulmones) по своей форме напоминают половину конуса. Они повторяют в основном форму плевральных мешков, но не всюду. Так, задняя граница легких и плевры практически совпадает друг с другом. Передняя граница легкого несколько не доходит до плевральной, это более типично для левой стороны. При глубоком вдохе разница отмеченных границ значительно сглаживается. Нижняя граница легких проходит на 3-4 см выше нижней границы плевры - создается реберно-диафрагмальный синус.

Легкие имеют три поверхности: наружную или реберную, внутреннюю, или средостенную, и нижнюю, или диафрагмальную. За счет борозд правое легкое делится на три доли, левое - на две (рис. 117). Проекция основной борозды на коже следует косо от остистого отростка III грудного позвонка к месту перехода VI ребра в хрящ. Для добавочной междолевой щели правого легкого наносят еще линию, следующую по IV ребру от подмышечной области до грудины. Эти линии позволяют определить положение долей легких. Б. Э. Линберг и В. П. Бодулин делят каждое легкое на 4 зоны (доли) г верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. Положение этих зон определяется линиями, выполненными на коже: одна идет от остистого отростка III грудного позвонка к началу VI реберного хряща, другая - от точки пересечения указанной линии со средней подмышечной к остистому отростку VII грудного позвонка и вперед - по нижнему краю IV ребра к зоне прикрепления хряща IV ребра к грудине.

Рис. 117. Сегменты легких и топография ворот легких. I - правое легкое, верхняя доля: а - верхушечный сегмент; б - задний сегмент; в - передний сегмент; средняя доля: г - наружный сегмент; д - внутренний сегмент; нижняя доля: е - верхний сегмент; ж - внутреннебазальный сегмент; з - переднебазальный сегмент; и - наружнобазальный сегмент; к - заднебазальный сегмент; II - левое легкое, верхняя доля: а - верхушечный сегмент; б - задний сегмент; в - передний сегмент; г - верхнеязычковый сегмент; д - нижнеязычковый сегмент; нижняя доля: е - верхний сегмент; ж - внутреннебазальный сегмент; з - переднебазальный сегмент; и - наружнобазальный сегмент; к - заднебазальный сегмент. 1 - бронх; 2 - бронхиальные артерии; 3 - лимфатические узлы; 4 - нижняя легочная вена; 5 - легочная связка; 6 - верхняя легочная вена; 7 - легочная артерия.

Хирургическая практика заставляет делить легкие на более мелкие участки - сегменты, подчиненные структуре бронхиального дерева. По форме сегменты напоминают пирамиду, направленную основанием к поверхности легкого и вершиной - к его корню. Чаще выделяют 10 сегментов у легкого: в верхней доле 3 сегмента, в средней доле (правое легкое) или в язычной части (левое легкое) 2 сегмента и в нижней доле 5 сегментов. В 50% случаев в нижней доле легкого обнаруживается дополнительный сегмент.

Полного соответствия бронхов и кровеносных сосудов легких не существует. Бронхиальные сегменты имеют свои артерии, вены и нервы.

На внутренней поверхности легкого; обращенной к средостению, расположены ворота легкого. Корень легкого включает в себя бронх, легочную артерию, две легочные вены, бронхиальные артерии, нервы и лимфатические пути с узлами. В корне правого легкого вверху и кзади лежит бронх, кпереди и несколько ниже - легочная артерия и еще более кпереди и ниже - верхняя легочная вена, ниже всех этих элементов проходит нижняя легочная вена. В корне левого легкого вверху и спереди находится легочная артерия, несколько ниже и сзади - бронх; вены занимают то же положение. Нервные ветви блуждающего, 2 нижних шейных и 5 грудных ганглиев симпатического нервов формируют впереди и позади главного бронха нервные сплетения. Бронхиальные сосуды чаще следуют по нижней стенке главного бронха. Они отходят от начальной части нисходящей аорты: двумя стволами к левому и одним стволом - к правому легкому. Лимфа из легких собирается в бронхиальные, а далее - в трахеобронхиальные лимфатические узлы.

В грудной полости располагаются два плевральных мешка, содержащих легкие. Между плевральными мешками находится средостение, в котором помещается комплекс органов в составе сердца с перикардом (3-й серозный мешок), грудной части трахеи, главных бронхов, пищевода, сосудов и нервов, окруженных большим количеством клетчатки.

Топография легких

Легкое (pulmo , рпеитоп ) - парный орган треугольной формы. Его верхушка располагается выше I ребра и проецируется в область шеи. В легком есть три поверхности: реберная (латеральная), средостенная (медиальная) и диафрагмальная (нижняя). На средостенной поверхности располагаются ворота легкого, в которые заходит корень легкого. Его основными структурными компонентами являются главный бронх, легочная артерия и легочные вены, бронхиальные сосуды и лимфатические узлы. Главный бронх всегда располагается сзади и сверху относительно легочных вен. С левой стороны легочная артерия лежит спереди и сверху относительно главного бронха, а с правой стороны она находится спереди и снизу от него. Аббревиатура основных компонентов корня легкого сверху вниз: слева - АБВ, справа - БАВ (А - легочная артерия, Б - главный бронх, В - легочные вены). В легком выделяют три края: передний (проецируется в область реберно-медиастинального синуса), нижний (проецируется на два ребра выше дна реберно-диафрагмального синуса) и задний (заполняет легочную борозду - углубление сбоку от позвоночного столба).

Правое легкое с помощью горизонтальной и косой щелей делится на три доли. Косая щель отделяет нижнюю долю от средней. Эта щель проецируется по линии, которая начинается от угла V ребра, по ребру доходит до средней подмышечной линии и далее продолжается до границы между хрящевой и костной частями VI ребра по среднеключичной линии. Горизонтальная щель отделяет среднюю долю от верхней. Она проецируется по линии, которая начинается хрящом IV ребра спереди и заканчивается на уровне V ребра по средней подмышечной линии. Левое легкое делится только на две доли.

Доли легкого в свою очередь делятся на бронхолегочные сегменты. Каждый из них, как и доля, имеет форму пирамиды. Ее основание обращено к поверхности легкого, а вершина - в сторону его ворот. Количество сегментов определяется числом ветвей долевого бронха, которые называются сегментарными бронхами. Вместе с ними в бронхолегочный сегмент со стороны верхушки вступает ветвь легочной артерии. В каждом легком выделяют по 10 сегментов. В правом легком у верхней доли - 3 сегмента, у средней - 2, а у нижней - 5 сегментов. В левом легком верхняя и нижняя доли подразделяются на 5 сегментов.

Границы легкого:

• верхушка выступает на 2,5 см над ключицей (сзади доходит до уровня VII шейного позвонка);
• во время выдоха нижняя граница в направлении спереди назад пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по средней подмышечной линии - VIII ребро и заканчивается в области сочленения головки X ребра с позвоночником. Линия перехода реберной части париетальной плевры в диафрагмальную часть проецируется примерно на два межреберья ниже: среднеключичная линия - VIII ребро, средняя подмышечная линия - X ребро, задняя срединная линия - остистый отросток XII грудного позвонка.

Кровоснабжение легкого, как органа, осуществляется бронхиальными артериями (ветви грудной части аорты). Бронхиальные вены справа впадают в непарную вену, слева - в по- лунепарную вену или в задние межреберные вены.

Иннервация легкого происходит из легочного сплетения, расположенного в воротах легкого. Сплетение формируют чувствительные и парасимпатические волокна из блуждающего нерва, постганглионарные волокна из верхних грудных узлов симпатического ствола, которые идут в составе грудных легочных ветвей. Раздражение парасимпатических волокон вызывает спазм гладкой мускулатуры бронхов и усиливает секрецию бронхиальных желез. Симпатические волокна иннервируют стенку кровеносных сосудов. Они обладают сосудосуживающим действием, расширяют бронхи и подавляют секрецию желез.

Лимфатические сосуды легкого подразделяются на поверхностные и глубокие. На пути оттока из легкого лимфа проходит через несколько уровней узлов:

• внутрилегочные узлы - располагаются рядом с сегментарными бронхами в паренхиме легкого;
• бронхолегочные узлы - находятся в воротах легкого, рядом с местом ветвления главного бронха на долевые бронхи;
• трахеобронхиальные узлы:

© верхние трахеобронхиальные узлы - располагаются рядом с боковой поверхностью трахеи и главного бронха; справа с латеральной стороны от них лежит непарная вена, слева - дуга аорты;

° нижние трахеобронхиальные узлы - локализуются ниже бифуркации трахеи.

Выносящие лимфатические сосуды правых трахеобронхиальных узлов участвуют в формировании правого бронхосредостенного ствола (впадает в правый лимфатический проток), левых - левого бронхосредостенного ствола (впадает в грудной проток). Кроме того, из верхних трахеобронхиальных узлов лимфа может попадать:

• в предтрахеальные узлы - находятся перед трахеей. С правой стороны эта группа ограничена задней стенкой верхней полой вены, с левой - задней стенкой плечеголовной вены;
• околотрахеальные узлы - располагаются в верхнем средостении по ходу трахеи (сверху от предтрахеальных узлов);
• узлы верхнего средостения (наивысшие медиастинальные лимфоузлы) - локализуются в области верхней трети грудной части трахеи на протяжении от верхнего края подключичной артерии или верхушки легкого до точки пересечения верхнего края левой плечеголовной вены и средней линии трахеи.

Легкие - парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

5. Легкие, развитие, строение, сегменты, ацинус. Возрастные особенности.

Ацинус – это морфо-функциональная единица легких, представляющая собой систему разветвлений концевой бронхиолы: дыхательные бронхиолы 1-2-3 порядков, альвеолярные ходы 1-2-3 порядков и альвеолярные мешочки.

Правое легкое глубокими щелями делится на три доли (верхняя, средняя и нижняя), левое - на две (верхняя и нижняя) В левом легком вместо средней доли выделяют язычок, lingula pulmonis sinistri. При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого легкого идет по линии, соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Выше этой линии лежит левая доля, ниже - нижняя. Косая щель правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения со средней подмышечной линией проецируется горизонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти горизонтально к месту прикрепления к грудине IV реберного хряща

Сегмент легкого - участок легочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и отделенный от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием - к его поверхности. На вершине пирамиды находится ножка сегмента, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не центральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови. Каждое легкое состоит из 10 сегментов, причем в верхних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого легкого и язычке левого легкого - 2, в нижних долях - 5.

Развитие:

Развитие лёгких плода в первой половине внутриутробной жизни происходит путём образования из эпителия передней кишки системы ветвящихся трубочек - предшественников трахеи, бронхов, бронхиол.

Возрастные особенности: Легкие: нижние границы легких у новорожденных на одно ребро выше, чем у взрослого, а верхушка находится на уровне первого ребра; грудная клетка бочкообразная, ход ребер горизонтальный; перегородки между дольками и сегментами содержат много рыхлой соединительной ткани с малым количеством эластических волокон, богатой кровеносными и лимфатическими сосудами.

6. Гортань, развитие, топография, хрящи, соединения. Возрастные особенности.

Возрастные особенности. Гортань: относительно высокое расположение гортани и надгортанника; голосовые связки коротки, плоские, расположены высоко.

Развитие: Полость, которая образуется при входе в гортань, является сначала слепой и узкой, поскольку просвет гортани вторично на определенное время зарастает эпителием. Приблизительно на десятой неделе гортанный вход расширяется и приобретает овальную форму. Одновременно в полости гортани обратному развитию подвергаются эпителиальные спайки, а в боковых стенках гортани развиваются два выступа, являющиеся зачатком гортанного желудочка (ventriculus laryngis). На их каудальной границе с каждой стороны в полости гортани возникает проходящая поперечно полоса, являющаяся закладкой голосовой складки (plica vocalis). Краниальную границу образует дубликат слизистой оболочки - желудочковые складки (plicae ventriculares). Широкий просвет гортани каудально через узкий переход - трахеогортанный канал (canalis tracheolaryngicus) переходит в просвет трахеи. Из окружающей мезенхимы четвертой и пятой жаберных дуг образуется оболочка эпителиальной стенки гортани. Из нее в конце второго месяца дифференцируется зачаток щитовидного хряща (cartilago thyreoides), заложенный парно. В то же самое время происходит также дифференциация гиалинового хряща и в мезенхиме черпаловидных бугорков (cartilago arytenoides). Перстневидный хрящ (cartilago cricoides) развивается из модифицированного первого трахеального кольца.

Мышцы гортани также формируются из мезенхимы четвертой и пятой жаберных дуг и поэтому иннервируются ветвями блуждающего и прибавочного нервов. В течение дальнейшей жизни гортань, располагающаяся сначала сравнительно высоко, смещается вниз и, наконец, после окончательного формирования шейной области, занимает положение, характерное для взрослого человека. Область гортани изменяет свою форму и в период полового созревания, когда ее компоненты и полости достигают окончательных размеров.

Топография: Гортань занимает срединное положение в передней области шеи, образует едва заметное (у женщин) или сильно выступающее вперед (у мужчин) возвышение выступ гортани, prominentia laryngea. У взрослого человека гортань располагается на уровне от IV до VI-VII шейного позвонка. Гортань вверху подвешена к подъязычной кости, внизу соединяется с трахеей. Спереди она прикрыта поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции и подъязычными мышцами (mm. sternohyoidei, sternothyroldei, thyrohyoidei, omohyoldei). Спереди и с боков гортань охватывают правая и левая доли щитовидной железы. Позади гортани располагается гортанная часть глотки. Тесная связь этих органов объясняется развитием дыхательной системы из вентральной стенки глоточной кишки. В глотке происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Воздух из глотки попадает в полость гортани через вход в гортань, aditus laryngis, который ограничен спереди надгортанником, с боков - ч е рпалонадгортанными складками, plicae aryepiglotticae, на каждой из которых имеется клиновидный бугорок, и сзади - черпаловидными хрящами с расположенными на их вершине рожковыми бугорками.

Соединения: Хрящи гортани соединяются между собой посредством суставов и связок, articulationes et ligamenta laryngis.

Гортань в целом связана с подъязычной костью при помощи щитоподъязычной мембраны, membrana thyrohyoidea. Эта мембрана имеет вид широкой соединительнотканной пластинки, расположенной между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща; по средней линии она уплотнена и носит название срединной щитоподъязычной связки, lig. thyrohyoidea medianum). Задний утолщенный край каждой стороны мембраны, натянутый между верхним рогом щитовидного хряща и подъязычной костью, называется латеральной щитоподьязычной связкой, lig. thyrohyoideum laterale. В толще этой связки нередко встречается небольшой величины сесамовидный, так называемый зерновидный, хрящ, cartilage triticea.

Топография легких

Легкое, pulmo . Выделают: нижнюю диафрагмальную поверхность легкого, faces diaphragmdtica (основание легкого), верхушку лег­кого, apex pulmonis , реберную поверх­ность, faces costalis (с позвоночным стол­бом граничит позвоночная часть, pars vertebrdlis , ре­берной поверхности), медиальную поверхность, faces medidlis .

Поверхности легкого отделены краями: передним, задним и нижним. На переднем крае, margo anterior левого лег­кого имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca . Снизу эту вырезку ограничивает язычок ле­вого легкого, lingula pulmonis sinistri .

Сегментарное строение легких

Каждое легкое подразделяется на доли, lobi pulmones , которых у правого три (верхняя, средняя и нижняя), у левого - две (верхняя и ниж­няя).

Косая щель, fissura obliqua , начинается на заднем крае легкого.

Она делит легкое на две части: на верхнюю долю, lobus superior , к которой относится верхушка легкого, и нижнюю долю, lobus inferior , вклю­чающую основание и большую часть заднего края легкого. В правом легком, кроме косой, имеется горизонтальная щель, fissura horizontalis .

Она начинается на ребер­ной поверхности легкого и достигает ворот легкого. Горизонталь­ная щель отсекает от верхней доли среднюю долю (правого лег­кого), lobus medius . Обращенные друг к другу поверхности долей легкого получили название «междолевые поверхности», fades interlobares .

Ворота легкого

На медиальной поверхности каждого легкого находятся ворота легкого, hilum pulmonis , через которые в легкое входят главный бронх, легочная артерия, нервы, а выходят легочные вены, лимфатиче­ские сосуды. Эти образования составляют корень легкою, radix pulmonis .

Долевой бронх

В воротах легкого главный бронх распадается на долевые бронхи, bronchi lobares , которых в правом легком три, а в левом - два. Долевые бронхи входят в ворота доли и делятся на сегментарные бронхи, bronchi segmentales .

Правый верхний долевой бронх, bronchus lobdris superior dexter , делится на верхушечный, задний и передний сегментарные бронхи.

Правый среднедолевой бронх, bronchus lobaris medius dexter , делится на латеральный и медиальный сегментарные бронхи.

Правый нижний долевой бронх, bronchus lobdris infe ­ rior dexter , делится на верхний, медиальный базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи.

Левый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior sinister , делится на верхушечнозадний, передний, верхний язычковый и нижний язычковый сегментарные бронхи.

Левый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior sinister , делится на верхний, медиальный (сердечный) базаль­ный, передний базальный, латеральный базальный и задний ба­зальный сегментарные бронхи. Состоит легочный сегмент из легочных долек.

Бронх входит в дольку легкого под названием долькового бронха, bronchus lobularis .

Внутри легоч­ной дольки этот бронх делится на концевые бронхиолы, bronchioli terminates .

Стенки концевых бронхиол хрящей не содержат.

Каждая концевая бронхиола делится на дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii , которые на своих стенках имеют легочные альвеолы.

От каждой дыхательной брон­хиолы отходят альвеолярные ходы, ductuli alveoldres , несущие на себе альвеолы и заканчивающиеся альвеоляр­ными мешочками, sacculi alveolares .

Стенки этих мешоч­ков состоят из легочных альвеол, alveoli pulmonis .

Бронхиальное дерево

Бронхи составляют бронхиальное дерево, arbor bronchiatis .

Ацинус

Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой брон­хиолы, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого образуют альвеолярное дерево (легочный аци нус ), arbor alveoldris . Альвеолярное дерево является струк­турно-функциональной единицей легкого.

Легкие -- парные органы, располагающиеся в полостях плевры.

Легкое состоит из системы воздухоносных путей - бронхов и системы легочных пузырьков, или альвеол, выполняющих роль собственно респираторных отделов дыхательной системы.

Структурно-функциональной единицей легкого является ацинус, acinus pulmonis, который включает в себя респираторные бронхиолы всех порядков, альвеолярные ходы, альвеолы и альвеолярные мешочки, окруженные сетью капилляров. Через стенку капилляров малого круга кровообращения происходит газообмен.

В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

Правое легкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него -- к верхней полой вене. Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пищеводное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos. Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него -- к дуге аорты.

Рис. 6

Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты. На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5--2 см). Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах располагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком - отделяет среднюю долю от верхней.

Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной (парастернальной) линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.

Сегменты легкого. Сегменты - это участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Правое легкое:

• - верхняя доля - верхушечный, задний, передний сегменты
• - средняя доля - латеральный, медиальный сегменты
• - нижняя доля - верхушечный, медиальный базальный, передний базальный,

латеральный базальный, задний базальный сегменты.

Левое легкое:

• - верхняя доля - два верхушечно-задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый;
• - нижняя доля - верхушечный, медиально-базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты.

На внутренней поверхности легкого расположены ворота.

Корень правого легкого:

вверху - главный бронх;

ниже и кпереди - легочная артерия;

еще ниже - легочная вена.

Корень левого легкого:

вверху - легочная артерия;

ниже и кзади - главный бронх.

Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии.

Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди.