Заболевания сердца всегда были серьёзной проблемой человечества, и даже при современном развитии медицины их не всегда удаётся вылечить полностью.

Одной из самых опасных патологий сердца является гнойный перикардит – инфекционное заболевание околосердечной сумки, сопровождающееся выделением гноя в её полость.

Заболевание протекает тяжело, с выраженной сердечной и сосудистой недостаточностью, синдромом интоксикации, и может стать причиной инвалидизации пациента или летального исхода. Но, несмотря на его опасность, многие пациенты не знают, что такое гнойный перикардит, что его вызывает, и какими средствами его нужно лечить.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Причины

Перикардит может быть вызван самыми различными микроорганизмами, но чаще всего это золотистый стафилококк – условно-патогенная бактерия, в норме обитающая на кожных покровах и слизистых оболочках человека, и вызывающая гнойные заболевания при снижении местного иммунитета.

В перикарде стафилококк в норме не обитает, и гнойный перикардит возникает тогда, когда заносится инфекция из других очагов:

Пневмония, абсцесс лёгкого, гнойные процессы в средостении, эзофагиг	Может проникать непосредственно из ближайших органов.
Гематогенный или лимфогенный занос	Из органов брюшной полости (при перитоните, абсцессах брюшной полости, реже – аппендиците), из костей при остеомиелите, из органов полости рта при флегмонах и абсцессах. Даже банальная ангина при отсутствии лечения может послужить источником инфекции для перикардита.
Бактериальная инфекция	Может проникнуть в перикард при неправильно проведённой пункции, а также стать осложнением вирусных инфекционных заболеваний.
Более редкие возбудители	Микобактерия туберкулёза, гонококк, бледные трепонемы и другие микроорганизмы, вызывающие специфическое воспаление.

Патогенез

Патогенез гнойного перикардита связан с изменением свойств эндотелия перикарда под действием инфекционных агентов.

На первом этапе происходит проникновение бактерий в перикард, образование локальных воспалений на стенках сердечной сумки. Эндотелий слущивается, ткани под ним отекают, а их антигены вызывают аутоагрессию иммунной системы.

Иммунное и неиммунное воспаление вызывают расширение сосудов перикарда, увеличивают проницаемость их стенок, жидкость из сосудов пропотевает в перикард и накапливается в нём в виде гноя. Быстрое накопление гнойных выделений в перикарде раздражает чувствительные нервные окончания и вызывает сильные нарушения гемодинамики.

Неповреждённый эндотелий перикарда всасывает излишнюю жидкость из полости, но в случае обильных гнойных выделений часть выпота задерживается в перикарде и со временем образует спайки, препятствующие сокращению сердца (волосатое сердце).

Спайки могут быть единичными, а могут заполнять собой всю полость перикарда (панцирное сердце).

Симптоматика

Симптомы гнойного перикардита делятся на такие группы:

Симптомы, связанные с воспалительными изменениями в сердце	Прежде всего, это боль в области сердца. Она носит ноющий, иногда жгучий характер, интенсивность её может меняться. Боль постоянная, иногда может усиливаться при физической нагрузке и глубоких вдохах. При развитии спаек боль может усиливаться в определённом положении тела (например, лёжа на боку) и ослабевать в других. Чувство тяжести и ощущение «перебоев» в работе сердца возникает при обильном гнойном экссудате в полости сердечной сумки.
Симптомы, связанные с нарушением гемодинамики	Снижение сердечного выброса обусловливает снижение артериального давления и застой крови в венах. У пациента стремительно развиваются отёки ног, увеличивается и становится болезненной печень, набухают вены на шее. Кожа становится бледной, иногда с синюшным оттенком, холодной, может выступать липкий холодный пот. Возможны приступы тахикардии (сердцебиения) с частым пульсом, одышкой, чувством тяжести на сердце и страхом смерти. При развитии сердечной недостаточности по левожелудочковому типу развивается острый отёк лёгких. При этом дыхание больного человека становится частым и хриплым, лицо приобретает багрово-синюшный цвет, появляется непрекращающийся кашель, возможно появление пены изо рта.
Симптомы общей интоксикации	Это тяжёлая (гектическая, т.е. изнуряющая) лихорадка, температура тела при гнойном перикардите легко поднимается до 39-40 º. Лихорадка сопровождается ознобом (настолько сильным, что его называют потрясающим), обильным холодным потом, возможно нарушение сознания. Также присутствует общая слабость вплоть до полной невозможности двигаться, отсутствие аппетита и нарушения глотания, проливной пот и озноб, сильная головная боль и головокружение, иногда нарушение координации, зрения слуха.

Диагностические мероприятия

Чтобы установить диагноз гнойного перикардита, врачу придётся приложить немало усилий:

Общий осмотр	У пациента с гнойным перикардитом видны увеличенные вены на шее и груди, возможна припухлость кожи над областью сердца, аускультация выявляет глухость сердечных тонов, при образовании спаек возникает шум трения перикарда. Печень увеличена и болезненна, пульс слабый и частый.
Общий анализ крови	Покажет явные признаки воспаления – нейтрофильный лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ, возможна анемия и тромбоцитопения.
Рентгенография органов грудной клетки	Видна интенсивная треугольная тень.
ЭКГ	Выявляет различные нарушения ритма и проводимости.
ЭхоКГ	Показывает экссудат в перикарде даже при незначительном его количестве, видны гнойные хлопья и нити фибрина, формирующие впоследствии боли и нарушения гемодинамики.

Для лечения гнойного перикардита пациента обязательно госпитализируют в кардиохирургический стационар. При этом в течение первый двух недель показан строгий постельный режим, ограничивающий даже смену положения в постели, затем обычный постельный, смена его на полупостельный и палатный зависит от динамики заболевания.

В питании резко ограничивают соль, нежелателен кофе и крепкий чай, количество выпиваемой жидкости подлежит учёту. Исключают из пищи жирные сорта мяса и рыбы, свежий хлеб и выпечку, некоторые овощи и сыры. Всё это нужно для того, чтобы не перегружать сердечно-сосудистую систему и желудочно-кишечный тракт.

Для борьбы с инфекцией используются антибиотики широкого спектра действия, после определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам – более специфические препараты. Антибиотики пациенту вводят внутривенно или внутриперикардиально во время пункции.

Гнойный перикардит не способен самоизлечиться и при отсутствии медицинской помощи всегда приводит к летальному исходу

Лечебную пункцию перикарда проводят под контролем УЗИ, чтобы избежать ранения сердца. Пункционная игла вводится в полость перикарда, и это позволяет удалить из сердечной сумки гнойный экссудат и ввести антибиотики непосредственно к месту воспаления.

Патогенетическая терапия проводится для снижения интенсивности воспаления и лечения острой сердечной недостаточности.

Она включает в себя применение следующих препаратов:

• нестероидные противовоспалительные средства;
• глюкокортикостероиды;
• ингибиторы аденозинпревращающего фермента;
• бета-адреноблокаторы;
• блокаторы рецепторов ангиотензина;
• блокаторы кальциевых каналов;
• диуретики;
• сердечные гликозиды.

Следует отметить, что при гнойном перикардите сердечные гликозиды применяются только в случае угрожающих жизни нарушений гемодинамики.

Из противовоспалительных препаратов предпочтение отдаётся нестероидным, т.к. кортикостероиды кроме противовоспалительного эффекта оказывают ещё и иммуносупрессивный. ГКС применяют только при развитии шока.

Для снятия болевого синдрома иногда применяются наркотические анальгетики. При высокой лихорадке применяют литическую смесь (2мл анальгина + 1мл димедрола) внутримышечно.

При отёке лёгких пациенту нужно немедленно придать сидячее положение, возможно наложение жгутов на ноги, чтобы уменьшить приток крови к лёгким.

Применяются диуретики, сердечные гликозиды, препараты нитроглицерина для снижения внутригрудного объёма крови, наркотические анальгетики, нейролептики, ингаляции кислорода через 33% спирт для снижения количества пены в лёгких.

Обязательным условием излечения гнойного перикардита является санация основного очага инфекции.

Прогнозы

Гнойный перикардит приводит к формированию спаек в перикарде, которые снижают сократительную способность сердца. В связи с этим после перенесённого перикардита почти всегда остаются симптомы венозного застоя – набухшие вены груди и шеи, увеличенная болезненная печень, отёки, асцит.

Возможны постоянные или преходящие нарушения гемодинамики – пониженное артериальное давление, чувство «колотящегося сердца», снижение переносимости физической нагрузки.

Могут оставаться боли в сердце, общая слабость и другие симптомы хронической сердечной недостаточности.

Возможна хронизация гнойного перикардита с постоянным выпотом в полость сердечной сумки, постоянной субфебрильной температурой и болями в сердце.

Самым тяжёлым исходом гнойного перикардита является тампонада сердца, приводящая к срыву гемодинамики и впоследствии летальному исходу.

В зависимости от условий лечения и своевременности его начала смертность от гнойного перикардита составляет 20-30%. Если помощь не была оказана вовремя, этот показатель значительно больше.

Причины

1. Инфекции:
   • вирусы (30-50%): Коксаки, ЕСНО, Эпштейна - Барра, эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, иммунодефицита человека; цитомегаловирус, парвовирус В19;
   • бактерии (5-10%): пневмококк, стафилококк, менингококк, трепонема, боррелия, хламидия, микобактерии туберкулеза;
2. Грибы: кандида, гистоплазма;
3. Паразиты: амеба, эхинококк;
4. Острый ИМ (эпистенокардитичный перикардит) (5-20%);
5. Миокардит (30%);
6. Метаболические нарушения: уремия, почечная недостаточность, микседема (30%), холестериновый перикардит;
7. Новообразования;
8. Травмы: при прямом или косвенном повреждении перикарда;
9. Системные аутоиммунные заболевания: острая ревматическая лихорадка (20-50%); коллагенозы: ревматоидный артрит (30%), склеродермия (> 50%), системная красная волчанка (30%);
10. Аутоиммунные процессы (повреждения): постинфарктный синдром, постперикардиотомный синдром;
11. Идиопатический (вирусная этиология не установлена) (3-50%).

Перикардит может быть острым (сухим или экссудативным) или хроническим (сдавливающим или выпотным). Острый перикардит длится менее 6 недель, хронический - более 6 недель.

Частота острых перикардитов составляет от 2 до 6% по данным - 1 на 1000 госпитализированных. Это указывает на то, что перикардит часто не диагностируется, хотя довольно часто возникает при различной патологии. Такие состояния и осложнения перикардита, как тампонада сердца, конструктивный и гнойный перикардит, создают непосредственную угрозу для жизни больного, требуют своевременной диагностики и энергичного лечения.

Хронический сдавливающий перикардит может быть следствием всех причин, вызывающих острый перикардит. Частыми причинами являются туберкулез или другие инфекции: облучения, ревматоидный артрит, травма и сердечная хирургия.

Хронический выпотной перикардит обычно вызывается туберкулезом, грибковой инфекцией. Метастазы опухолей - карциномы (особенно легких или молочной железы), саркомы (особенно меланома), лейкемия, лимфома - частые причины большого перикардиального выпота в клинической практике. Опухолевая инвазия часто осложняется серозным или геморрагическим выпотом, который может быть ограниченным или диффузным, таким, что приводит к тампонаде сердца.

Острый перикардит может быть серозным, фибринозным, геморрагическим или гнойным. При этом в процесс могут вовлекаться поверхностные слои субэпикардиальных участков миокарда. Патоморфологические изменения при перикардите - острое воспаление, включает наличие полиморфноядерных лейкоцитов, увеличение васкуляризации перикарда и отложения фибрина. Возможно развитие фиброзных сращений между перикардом и эпикардом, грудиной и плеврой. Висцеральный перикард реагирует на острое воспаление накоплением жидкости.

Симптомы

Клинические:

• боль в груди: обычно длительная (от нескольких часов до нескольких суток), острая, загрудинная, может иррадиировать в оба плеча, трапециевидная мышца, в шею, усиливается при глубоком дыхании (возможен ошибочный диагноз плеврита), при кашле, глотании, зависит от положения тела (усиливается в положении лежа на спине и уменьшается в положении сидя или лежа на животе);
• другие симптомы (одышка, лихорадка, недомогание, миалгии, проявления основного заболевания).

Физикальные:

• шум трения перикарда (грубый, жесткий, высокочастотный двухкомпонентный шум, захватывает систолу предсердий и желудочков, носит непостоянный характер; в 50% случаев является третий компонент шума - в период раннего диастолического наполнения желудочков);
• перкуторное увеличение перикардиальной тупости (при выпоте в полость перикарда);
• ослабление сердечных тонов;
• набухание шейных вен, парадоксальный пульс при тампонаде.

Инструментальные:

• ЭКГ-изменения (ранние изменения - депрессия сегмента РО. Корытообразный подъем сегмента ЗТ без реципрокной депрессии в других отведениях и патологического зубца О, изменения ВТ и Т носят динамический характер, зубец Т становится отрицательным);
• ЭхоКГ (наличие выпота в полости перикарда);
• рентгенологические изменения (увеличение размеров "сердечной тени", сглаживание талии сердца, "псевдомитральная" конфигурация сердца, ослабление пульсации контура "сердечной тени" при наличии выпота);
• изменения югулярнойфлебограмы (пологий У-спад, крутой Х-спад) при выраженном выпоте в полости перикарда.

Лабораторные:

• туберкулиновые пробы (для диагностики туберкулеза);
• посевы крови (для диагностики инфекционного эндокардита);
• вирусологические исследования;
• определение антител к ВИЧ-инфекции;
• серологические исследования на грибы;
• определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, повышение СОЭ (для диагностики СКВ, ревматоидного артрита);
• определение антистрептолизина-0 (для диагностики ревматизма);
• определение холодовых антител (для диагностики микоплазменной инфекции);
• определение гетерофильных антител (для диагностики мононуклеоза);
• определение уровня гормонов щитовидной железы (для диагностики гипотиреоза);
• определение уровня креатинина (для диагностики уремии).

Острый перикардит .Острый перикардит может проявляться болью в грудной клетке, одышкой, повышением температуры, шумом трения перикарда, тампонадой, ЭКГ-и рентгенографическими изменениями. Боль локализуется в прекардиальной или субстернальний области с иррадиацией в шею или левое плечо. Боль вариабельная по выраженности и часто усиливается в положении лежа, при кашле, глубоком дыхании, глотании и уменьшается в положении сидя и наклонах вперед. Боль при перикардите следует отличать от болевого синдрома при плеврите, инфаркте миокарда и инфаркте легких. Одышка обычно связана с поверхностным дыханием, возникает с целью уменьшения болевого синдрома, а также с гипертермией или большим гидротораксом.

Патогномоничным признаком острого перикардита является пресистолический, систолический и диастолический шум, трение перикарда, отражающее трение поверхностей перикарда и эндокарда. Особеностю его является частая смена аускультативной картины. Шум трения перикарда отличается от других сердечных шумов тем, что: 1) не изменяется при нагрузке, 2) не меняется при разных фазах дыхания и положении. Значительный перикардиальный выпот может приглушать тоны сердца, увеличивать зону сердечной тупости и изменять размер и форму сердца.

В классических случаях для острого перикардита характерна триада клинических признаков: боль в груди, шум трения перикарда и переменная ЭКГ.

Образцы формулировки диагноза

1. Бактериальный (стафилококковый) перикардит, острое течение, средняя степень выраженности перикардиального выпота, CH0 IIIА, диастолической вариант, III ФК.
2. Хронический сдавливающий (неустановленной этиологии) перикардит, прогрессирующее течение, незначительная степень выраженности перикардиального выпота, CH0 IIБ, диастолической вариант, IV ФК.

Диагностика

1. Сбор жалоб и анамнеза: боль в грудной клетке, за грудиной или в левой прекардиальной области, боль может иррадиировать в верхню часть трапециевидной мышцы, кметь плевральный или ишемический характер, зависеть от положення тела; могут быть отдышки, парадоксальный пульс.
2. Клиническое обследование: вовремя аускультации шуматрения перикарда, ослабленные тоны сердца, набухание шейных вен, падение АТС на вдохе на 12-15 мм. рт. ст.
3. Измерения АД.
4. Измерения центрального венозного давления.
5. Лабораторное обследование: общие анализы крови и мочи, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, холестерин, глюкоза крови, калий, натрий, С-реактивный протеин, титры АСЛ-О, АГ.
6. ЭКГ в 12 отведениях:
   • конкордатний отрицательный сегмент SТ с одновременной выпуклостью внизу в стандартных и грудных отведениях с переходом в высокий положительный зубец Т;
   • через 1 - 2 дня интервал SТ спускается ниже изолинии, выпячивается вверх, затем на протяжении нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на дальнейший воспалительный процесс в перикарде;
   • положительный зубец Т уплощается и через 10-15 суток становится двофазным или отрицательным в тех. отведениях, в которых проходила динамика сегментаSТ. В дальнейшем ЭКГ приходит к норме;
   • отсутствуют изменения комплекса QRS.
7. ЭхоКГ и доплер-исследование: утолщение листков плевры, наличие жидкости.
8. Рентгенография ОГК: изображение сердца может варьировать от нормального до появления силуэта «бутылка с водой», можно выявить сопутствующие заболевания легких и органов средостения.

Суточные исследования:

1. Суточный мониторинг ЭКГ;
2. Пункция перикарда с цитологическим исследованием выпота;
3. КТ или МРТ;
4. ЦИК, lgMG, нейтрализующие или комплементсвязывающие антитела к вирусам Коксаки группы В, ЕСНО, герпеса в парных сыворотках.

Профилактика

Острый перикардит . Первым этапом в лечении острого перикардита является определение связи перикардита с какой-либо сопутствующей патологией, требующей специфического лечения.

Неспецифическая терапия перикардита включает постельный режим до исчезновения болевого синдрома и лихорадки, поскольку активность может усилить симптоматику. Все больные с перикардитом должны быть госпитализированы с целью обследования и наблюдения за возможным развитием осложнений, включая тампонаду перикарда.

Боль при перикардите обычно устраняется нестероидными противовоспалительными препаратами. Тяжелый болевой синдром, устойчивый к НПВП в течение 48 часов, лечат кортикостероидами и наркотическими анальгетиками. В ряде случаев может потребоваться многомесячное лечение. Учитывая побочные эффекты длительной терапии кортикостероидами, их следует применять при лечении болевого синдрома только в указанных случаях, применяя при необходимости, в дальнейшем через день или переходя на лечение нестероидными препаратами.

Антибиотики применяются только при доказанном инфекционном генезе перикардита. Тревожное состояние пациента или бессонница могут потребовать назначения бензодиазепинов. Антикоагулянты противопоказаны при перикардитах из-за риска развития внутриперикардиального кровотечения, вплоть до развития тампонады.

Перикардиты, вызванные бактериальной или грибковой инфекцией, лечатся специфическими антимикробными препаратами. При постперикардиотомном синдроме, постинфарктном перикардите антибиотики не показаны. При ревматической лихорадке или других болезнях соединительной ткани и поражении перикарда при злокачественных опухолях требуется лечение основного процесса.

Уремический перикардит лечат гемодиализом и кортикостероидами.

При выпотном перикардите перикардиоцентез не проводится до момента развития сдавления сердца. Клиническое значение любого выпота в перикард зависит от: 1) наличия или отсутствия гемодинамических нарушений и 2) наличия и выраженности сопутствующей патологии. Перикардиоцентез показан для уменьшения тампонады и при подозрении на гнойный перикардит. Его следует использовать с диагностической целью, если выпот и симптоматика прогрессируют после 1-3 недель лечения.

Перикардиоцентез нужен при быстром развитии тампонады сердца, падении артериального давления и развитию симптоматики шока. Жидкость из полости перикарда эвакуируется путем: 1) чрескожный перикард с помощью иглы и катетера через субксифоидальный доступ или 2) частичной или обширной хирургической перикардэктомии при торакотомии. Манипуляция должна проводиться в катетеризационной лаборатории под контролем ехокардиограмы. Необходим мониторинг ЭКГ для своевременного выявления аритмий сердца, возникающие при возможной пункциимиокарда. Как правило, проводят мониторинг давления в правом предсердии, давления заклинивания в легочной артерии и внутриперикардиальное давление. После удаления жидкости при перикардиоцентезе происходит быстрое улучшение клиники. Сейчас это относительно безопасная процедура: если она проводится опытным оператором, имеет риск возникновения опасных для жизни осложнений до 5%.

Хронический перикардит . Констриктивный перикардит - прогрессирующее заболевание. Только небольшое число больных могут прожить много лет при умеренном увеличении яремных вен и периферических отеках на фоне ограничения поваренной соли, жидкости и приема диуретиков. При развитии суправентрикулярных аритмий или систолической дисфункции миокарда показан дигоксин.

У большинства больных с симптоматикой прогрессивно нарастают слабость, асцит, периферические отеки, что в дальнейшем приводит к развитию сердечной кахексии. В этой ситуации лечения констриктивного перикардита заключается в полной резекции перикарда. Операция не проводится у пожилых лиц, при тяжелой дисфункции печени, выраженной кальцификации перикарда и дилатации сердца. Значительное улучшение состояния гемодинамики и уменьшение симптоматики у некоторых больных происходит сразу же после операции, у других это происходит постепенно, в течение недель или месяцев.

Гнойный перикардит (pericarditis purulenta) - гнойное воспаление перикарда (сердечной сорочки).

Этиология и патогенез

Возбудителями гнойного перикардита являются стафилококки, энтеробактерии, гонококки, туберкулёзная палочка и др. Заболевание в основном вторичное - развивается как осложнение гнойного медиастинита, абсцесса печени, гнойного плеврита, перитонита, рожи, остеомиелита, флегмон различной локализации и др. Основной путь распространения инфекции лимфогенный, реже - гематогенный. Возможен и контактный путь - распространение воспаления с соседних органов на перикард. Гнойный перикардит может встречаться как осложнение внутригрудных операций. Перикардит, возникающий после ранений сердца, перикарда, называют первичным.

Воспаление перикарда развивается по общим правилам и начинается с гиперемии, отёка, образования внутриперикардиального экссудата, который вначале бывает серозным, а затем становится гнойным. Выпот в перикарде может быть геморрагического характера - вследствие микротравмы расширенных сосудов при работе сердца. Количество экссудата может достигать 0,5-1,5 л. В воспалительный процесс вовлекаются эпикард, миокард (вторичный миокардит). Отложение фибрина на эпи- и перикарде приводит к склеиванию их между собой с последующим образованием в этих местах сращений - внутриперикардиальных спаек, массивное развитие которых приводит к облитерации полости перикарда.

Рис. 160. Торакостомия: а - поднадкостничная резекция ребра; б - рассечение ложа резецированного ребра, вскрытие плевральной полости и удаление гноя путём аспирации; в - формирование торакостомы, подшивание надкостницы к краям кожной раны. Концы рёбер укрыты надкостницей и мягкими тканями, прошитыми съёмными швами через все слои раны (1, 2).

Клинические проявления и диагностика

Клинические проявления заболевания определяются двумя моментами: затруднением работы сердца, обусловленным скоплением экссудата в сердечной сорочке, и гнойной интоксикацией.

При небольшом количестве воспалительного экссудата в сердечной сорочке обычно почти не бывает сдавления сердца, скопление же большого количества экссудата приводит к развитию субъективных и объективных изменений. При этом отмечаются приступы сердцебиения, боли в области сердца, появляются ощущение сдавления сердца, страх. Боли часто иррадиируют в левую руку и очень похожи на боли при стенокардии. Пульс становится мягким, неравномерным, с перебоями. Появляются одышка, цианоз и набухание вен шеи. При дальнейшем скоплении жидкости в перикарде отмечают кашель, затруднение глотания, что связано со сдавлением трахеи и пищевода. Мучительная одышка заставляет больного искать положение, облегчающее дыхание, и он обычно полусидит, используя при вдохе вспомогательные дыхательные мышцы. В связи с резким затруднением венозного кровообращения возникает не только цианоз, но и похолодание верхней части туловища, шеи, головы.

Перкуторно при перикардите выявляют расширение границ сердечной тупости, которая принимает характерную треугольную форму, что связано с заполнением экссудатом сердечной сорочки и обоих наддиафрагмальных и передневерхнего её заворотов.

Аускультативно в ранних фазах развития перикардита выявляют шум трения перикарда, который исчезает после накопления экссудата в перикарде. К этому времени нарастает и становится выраженной глухость сердечных тонов. Сердечный толчок не определяется или отмечается кнутри от левой границы сердечной тупости.

Кроме перечисленных признаков, связанных с накоплением экссудата в сердечной сорочке, развиваются симптомы, вызванные гнойной интоксикацией: высокая температура тела, нередко с ознобом, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, слабость, отсутствие аппетита и т.д.

При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная треугольная расширенная тень в области сердца, подтверждающая скопление жидкости в сердечной сумке. Используют специальные методы исследования - электрокардиографию и электрокимографию. Важным методом, подтверждающим диагноз экссудативного перикардита и позволяющим определить характер экссудата, произвести бактериологическое исследование, является пункция перикарда. Больному, находящемуся в положении сидя, производят местную инфильтрационную анестезию тканей основания мечевидного отростка, больше слева. После этого в области угла между соединением хряща VII ребра слева с основанием мечевидного отростка иглой или тонким троакаром прокалывают кожу и подкожную клетчатку. Иглу осторожно продвигают за грудину по направлению вверх до получения жидкости при аспирации. Следует помнить о том, что глубокое продвижение иглы может привести к повреждению сердца. Пункция позволяет получить экссудат для макроскопического, микроскопического и бактериологического исследования и в случае необходимости полностью удалить жидкость из сердечной сумки (рис. 161).

При пункции перикарда следует помнить, что основное количество жидкости при перикардите накапливается позади сердца, в нижних отделах сердечной сумки, а сердце всегда прилежит к задней поверхности грудины.

Рис. 161. Пункция полости перикарда: а - у основания мечевидного отростка; б - через пятое межреберье по парастернальной линии.

Дифференцировать гнойный перикардит необходимо с левосторонним экссудативным плевритом, смещающим сердце вправо, и с расширением сердца. Рентгенологическое исследование, а в необходимых случаях плевральная пункция позволяют уточнить диагноз.

Для дифференциации перикардита и расширения сердца необходимо тщательно собрать анамнез, при этом обычно удаётся выявить длительно существующее сердечное заболевание, приведшее к расширению сердца. Имеют значение также данные аускультации (глухие тоны при перикардите) и рентгенологического исследования. Большую роль в дифференциации расширения сердца и гнойного перикардита играют также симптомы гнойной интоксикации, наблюдаемые при последнем.

Перикардит - воспаление висцерального и париетального лист­ков перикарда. Различают первичные перикардиты и вторичные, возникающие как осложнения патологических процессов в мио­карде, легких, плевре, пищеводе и других органах. В зависимости от особенностей клинического течения выделяют острые и хрониче­ские перикардиты.

Этиология перикардитов : острые воспаления сердечной сумки наиболее часто бывают ревматического или туберкулезного происхождения. Хирурги чаще наблюдают вторичные перикардиты, которые воз­никают при тяжелых воспалительных заболеваниях соседних ор­ганов или сепсисе. Значительно реже причиной острого перикарди­та бывает военная или бытовая травма.

Фибринозный (сухой) перикардит

Фибринозный (сухой) перикардит характеризуется отложения­ми фибрина на висцеральном и париетальном листках пери­карда.

Заболевание протекает с небольшим и кратковременным по­вышением температуры тела. Частым симптомом фибринозного (сухого) перикардита. являются колю­щие или режущие боли в области сердца, которые усиливаются при глубоком, вдохе, кашле, умеренная тахикардия и учащенное Дыхание. Основной симптом фибринозного перикардита - шум тре­ния перикарда. Шум имеет грубый характер, синхронен с сердеч­ными сокращениями, усиливается при наклоне больного вперед и в отличие от плевральных шумов не исчезает при задержке ды­хания. На фонокардиограмме шум трения перикарда регистрируют в обеих фазах сердечного цикла. Имеется выраженное усиление шума в перистоле. На электрокардиограмме обнаруживают сме­щение интервала S-Т вверх в I и II стандартных отведениях, де­формации зубца Т, которые свидетельствуют о нарушениях крово­обращения в субэндокардиальных слоях миокарда. Исход заболе­вания благоприятный. Однако острый фибринозный перикард не­редко является начальной стадией других форм заболевания.

Серозный перикардит

Серозный перикардит - наряду с воспалительными изменениями характеризуется образованием и скоплением в полости перикарда серозного или серозно-фибринозного выпота.

Основными симптомами серозного перикардита являются боль и одышка. Боли по своему характеру острые, нарастают в своей интенсивности, иррадиируют в спину и надплечья. Из-за болей больной принимает вы­нужденное согнутое кпереди положение. При сдавлении перикардиальным экссудатом пищевода, возвратных и диафрагмальных нервов могут наблюдаться затруднения при глотании, икота, ох­риплость голоса. При обследовании выявляют умеренный цианоз, выбухание межреберных промежутков в области сердца. Верху­шечный толчок ослаблен или не прощупывается. При скоплении в перикарде значительного количества выпота (свыше 300 мл) отмечают расширение абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца становятся глухими, шум трения перикарда может сохраняться. При рентгенологическом исследовании находят расширение тени сердца, контуры которой приобретают треугольную или шаровид­ную форму. Рентгенокимограмма регистрирует снижение пульсации сердца. На электрокардиограмме по мере накопления экссудата определяют снижение вольтажа основных зубцов, смещение ин­тервала S-Т и деформацию зубца Т, что свидетельствует об уменьшении диастолического расслабления сердца и нарушении питания миокарда. При лабораторных исследованиях находят лей­коцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличе­ние СОЭ.

Течение острого выпотного перикардита менее благоприятное, чем фибринозного. При быстром накоплении в полости перикарда большого количества экссудата может развиться тяжелая картина тампонады сердца. Клинически она проявляется нарастающей тахикардией, снижением артериального давления, резким циано­зом, набуханием шейных вен, увеличением печени, симптомами развивающегося отека легких.

Гнойный перикардит

Первичный гнойный перикардит возни­кает в результате инфицирования перикарда при ножевых и огне­стрельных ранениях. Вторичный - в результате заноса инфекции лимфогенным или гематогенным путем. К гнойному перикардиту могут вести медиастиниты, плевриты, распадающиеся опухоли лег­ких и пищевода. Гематогенные перикардиты возникают при остео­миелитах, пневмококковых пневмониях, дифтерии и др.

Клинические проявления гнойного перикардита такие же, как и любого другого экссудативного перикардита. Однако течение заболевания более тяжелое. Преобладают симптомы интоксикации и выражен­ные нарушения гемодинамики. В целях дифференциальной диаг­ностики с другими формами перикардита производят пробные пункции перикарда.

Прогноз : плохой. Даже в случаях благоприятного течения гнойного перикардита нередко наблюдается переход в хроническую форму заболевания.

Лечение : при острых формах заболевания у большинства больных консервативное - назначают анальгетики, сердечные сред­ства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, мочегонные. По показаниям проводят специфическую противо­воспалительную терапию.

При гнойных перикардитах и угрозе тампонады сердца произ­водят однократные или повторные пункции перикарда, которые предпринимаются с целью эвакуации выпота и местного введения антибактериальных препаратов.

Наиболее часто пункцию перикарда производят в левом реберно-мечевидном углу. После инфильтрационной анестезии под прямым углом прокалывают кожу и мягкие ткани на глубину 2-2,5 см. Затем направление иглы меняют и, продвигая ее вдоль заднего края грудины еще на 3-5 см, достигают перикарда. В этот момент прокола перикарда появляется чувство провала. В целях профилактики ранения сердца пункцию осуществляют под контро­лем электрокардиограммы. При соприкосновении кончика иглы с эпикардом меняется нормальный вид электрокардиографической кривой.

Если повторные пункции эффекта не дают, производят перикардиотомию: после резекции VII реберного хряща широко рассека­ют париетальный листок перикарда; выпот аспирируют, полость перикарда промывают и дренируют.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

9417 0

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит — заболевание в основном вторичное, которое осложняет гнойный плеврит, медиастинит, абсцесс легкого, перитонит, остеомиелит, рожистое воспаление и др., а также ревматизм, ангину, гонорею, туберкулез. Он может быть осложнением внутри-грудных операций, пункции перикарда.

Возбудителями гнойного перикардита могут быть любые гноеродные микроорганизмы, но чаще это стафилококк, протей, пневмококк. Специфические перикардиты могут быть вызваны гонококком, микробактерией туберкулеза и др. Инфицирование перикарда возможно контактным, лимфогенным и гематогенным путями.

Патологические изменения в перикарде развертываются в определенной последовательности. Сначала воспаление негнойное, образуется прозрачный серозный выпот, который в дальнейшем становится серозно-фибринозным. Затем выпот может превратиться в гнойный, развивается гнойный перикардит. Вследствие постоянной травматизации воспаленного перикарда при сокращениях сердца повреждаются мелкие кровеносные сосуды, выпот может стать геморрагическим.

В воспалительный процесс вовлекается миокард, развивается его отек. При ликвидации воспаления выпавший на перикарде фибрин организуется и образуются интраперикардиальные спайки, слипчивый перикардит, панцирное сердце.

Клинические проявления гнойного перикардита определяются серьезными нарушениями работы сердца, обусловленными сдавлением его гноем и общей интоксикацией.

При небольшом количестве воспалительного экссудата в сердечной сорочке обычно не наблюдается признаков сдавления сердца; скопление больших количеств экссудата приводит к развитию субъективных и объективных признаков, приступов сердцебиения, болей в области сердца, чувства сдавления сердца и страха. Боли часто иррадиируют в левую руку и очень похожи на боли при стенокардии. Пульс становится слабым, аритмичным, с перебоями. Развиваются одышка, цианоз и набухание вен шеи.

При дальнейшем скоплении жидкости в полости перикарда появляются кашель, затруднение глотания, что связано со сдавлением трахеи и пищевода. Из-за мучительной одышки больной принимает вынужденное положение, облегчающее дыхание: обычно он полусидит, в акте вдоха участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, втягиваются межреберные промежутки.

В связи с резким затруднением венозного кровообращения наблюдают не только цианоз, но и похолодание верхней части туловища, шеи,головы.

Перкуторно отмечают увеличение сердечной тупости, которая принимает треугольную форму, что связано с заполнением экссудатом полости сердечной сумки и обоих наддиафрагмальных и перед-неверхнего ее заворотов.

В ранних фазах развития перикардита выслушивается шум трения перикарда, который исчезает после накопления экссудата в сердечной сумке. К этому времени нарастает и становится выраженной глухость сердечных тонов. Сердечный толчок не определяется или выявляется кнутри от левой границы сердечной тупости.

Кроме перечисленных признаков, связанных с накоплением экссудата в сердечной сорочке, отмечают симптомы, вызванные гнойной интоксикацией: высокую лихорадку, нередко с ознобами, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, слабость, отсутствие аппетита и т.д.

При рентгенологическом исследовании определяют интенсивную треугольную тень в области сердца, что подтверждает скопление жидкости в сердечной сумке.

Эхокардиография позволяет определить жидкость в перикарде, ее объем, плотность, наличие примесей, отложения фибрина на внутренней поверхности перикарда и на наружной поверхности миокарда. Определенную информацию дает электрокардиографическое исследование.

Пункция перикарда уточняет диагноз гнойного перикардита.

При экссудативных перикардитах жидкость скапливается в сердечной сумке по бокам, особенно слева, сзади и снизу сердца. Экссудат отклоняет сердце кпереди, оно плотно прилежит к грудине и реберным хрящам. В связи с этим имеется значительная опасность повреждения сердца при пункции перикарда через межреберные промежутки, а при незначительном количестве выпота можно повредить плевру, внутригрудную артерию или вену. Пункция под контролем УЗИ позволяет избежать осложнений.

Пункцию по Марфану выполняют под местной анестезией. Иглу вкалывают у основания мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Обратным движением поршня шприца определяют прокол перикарда и присутствие гноя в сердечной сумке, который удаляют. Пункцию заканчивают введением антибактериальных препаратов.

а — у основания мечевидного отростка; б — через пятое межреберье по парастернальной линии

Пункция перикарда по Марфану при необходимости позволяет полностью удалить жидкость из сердечной сумки и ввести микроирригатор.

При пункциях перикарда следует помнить, что основное количество жидкости при экссудативном перикардите накапливается позади сердца в нижних отделах сердечной сумки, а сердце всегда прилежит к задней поверхности грудины.

На основании клинических данных, результатов рентгенологического исследования и УЗИ диагностируют экссудативный перикардит. Получение гноя при пункции перикарда подтверждает диагноз гнойного перикардита.

Гнойный перикардит необходимо дифференцировать с левосторонним экссудативным плевритом, смещающим сердце вправо, и с расширением сердца. Значительная роль в дифференциальной диагностике принадлежит многоосевому рентгенологическому исследованию, УЗИ. По показаниям делают пробную пункцию. При расширении сердца в анамнезе есть указания на длительное сердечное заболевание, приведшее к расширению сердца.

Имеют значение также данные аускультации (глухие тоны при перикардите), рентгенологического исследования, эхокардиографии. В отличие от расширения сердца, при гнойном перикардите наблюдают симптомы гнойной интоксикации. При расширении сердца сердечный толчок определяется по наружной границе притупления, при перикардите он совсем не определяется или отмечается кнутри от левой границы тупости.

Лечение

В связи с применением антибиотиков лечение гнойного перикардита стало более успешным.

Больным придают полусидячее положение, обеспечивают полный покой, проводят оксигенотерапию, антибиотикотерапию, по показаниям назначают сердечные средства.

Пробная диагностическая пункция перикарда в случае получения гноя сразу превращается в лечебную, т.е. из перикарда полностью удаляют гной и через ту же иглу вводят раствор антисептика.

Отсутствие успеха после 3-4 лечебных пункций перикарда ставит вопрос о перикардиотомии. Операция позволяет полностью опорожнить перикард от гноя, но всегда чревата опасностью вторичного инфицирования. Перикардиотомия показана лишь при безуспешности консервативного лечения. Задачей перикардиотомии является обеспечение постоянного оттока гноя через самую нижнюю точку сердечной сумки.

Перикардиотомия

Межреберные доступы для вскрытия и дренирования перикарда при гнойном перикардите не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспечивается адекватное дренирование. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер и вскрывая сумку в ее наиболее низком отделе.

Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией.

Метод Кохера

Косой разрез кожи длиной 6—7 см проводят от середины грудины вдоль VI ребра. Мягкие ткани инфильтрируют раствором новокаина, надхрящницу рассекают и отслаивают вдоль разреза, иссекают клиновидный участок хряща у края грудины, отслаивают распатором надхрящницу по задней поверхности, резецируют участок хряща длиной 3-4 см. Осторожно рассекают мягкие ткани выше и ниже резецированного ребра и перевязывают внутренние грудные сосуды.

Зондом Кохера осторожно отслаивают поперечную мышцу груди, которая рыхло связана с перикардом и легко отделяется. Мышцу отодвигают кнаружи вместе с плеврой. Двумя зажимами захватывают перикард, выводят в рану и вскрывают полость, гной аспирируют, устанавливают мягкую дренажную трубку для удаления гноя и введения антисептиков в послеоперационном периоде. Дренажную трубку фиксируют к разрезу кожи. Рану ушивают до дренажа.

Метод Минца получил наибольшее распространение в настоящее время, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия для дренирования обеих половин сердечной сумки при гнойном перикардите.

Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией.

Разрез длиной 7—8 см производят от основания мечевидного отростка грудины вдоль VII ребра слева. Обнажают надхрящницу, рассекают ее вдоль ребра и отделяют от хряща, который резецируют на участке 5—6 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надхрящницы, перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды.

Расслаивая мягкие ткани, отодвигают диафрагму кзади и книзу и во внутреннем углу раны обнажают жировую клетчатку, покрывающую перикард. Расслоив клетчатку, пунктируют полость перикарда и по игле вскрывают сердечную сумку, удаляют гной и затем дренируют.

Послеоперационное лечение, включая антибиотикотерапию, проводят по общим правилам.

Осложнения при гнойном перикардите могут наблюдаться в процессе его развития (сердечная слабость, сепсис и др.), а также после излечения в связи с рубцами и спайками между миокардом и перикардом, что резко затрудняет деятельность сердца.

При гнойном перикардите прогноз всегда серьезен. Несмотря на значительные успехи лечения, позволившие резко снизить непосредственную летальность, в последующем в связи со слипчивым перикардитом нередко развивается тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Все перенесшие острый гнойный перикардит должны находиться под диспансерным наблюдением. При появлении признаков сдавливающего перикардита их следует направлять на оперативное лечение.

Профилактика гнойного перикардита заключается в своевременной и правильной обработке ран сердца и перикарда и в предупреждении и успешном лечении заболеваний, осложнением которых является гнойный перикардит (ангина, гнойные заболевания легких, средостения, плевры).

Абсцесс сердца

Абсцесс сердца относят к редкой форме гнойной хирургической инфекции. Это ограниченное скопление гноя с морфологическими признаками абсцесса, локализованного в толще мышцы сердца, под эпикардом или в фиброзных тканях клапанного аппарата. Наиболее частая локализация гнойников — фиброзное кольцо аортального клапана. Методы лечения этого вида кардиальной патологии представлены в работах Ю.Л. Шевченко.

Возбудители инфекционного процесса в сердце — стрептококк, стафилококк, протей и др., практически весь спектр гноеродной микрофлоры. Абсцесс сердца имеет вторичное происхождение: источником инфекции служат бактериальные вегетации на клапанах сердца и эндокарде. Инфекция распространяется контактным путем или путем эмболии по коронарным артериям.

Второе место по значимости и частоте среди причин возникновения абсцессов сердца занимают инфицированные искусственные клапаны, электроды кардиостимуляторов, лигатурные абсцессы.

Менее значительную часть источников инфицирования сердца составляют гнойно-воспалительные очаги в соседних тканях — в перикарде, средостении. Микрофлора в подобных случаях распространяется контактным путем.

Возможно распространение инфекции из отдаленных гнойных очагов гематогенным путем, как при септикопиемии.

Занесенные тромбы с множеством вирулентных микроорганизмов вызывают воспаление окружающих тканей. Выраженность воспалительной реакции определяется не только бактериальной обсемененностью, но и расстройством кровообращения в зоне микротромбов. Воспалительная реакция типична: серозный отек тканей, лейкоцитарная инфильтрация, накопление медиаторов воспаления, цитокинов, макрофагальная реакция.

Переход воспаления из серозной фазы в деструктивную определяет некроз тканей под действием бактериальных токсинов, расстройства кровообращения вследствие нарушения микроциркуляции, образования микротромбов. Очаги деструкции окружены инфильтрированными тканями с формированием пиогенной капсулы и образованием грануляций. Это, как правило, происходит в первые 2 нед формирования абсцесса, а через 4-5 нед образуется хронический абсцесс. Абсцессы сердца порой бывают множественными, они небольшие — 1—1,5 см, редко достигают диаметра 4—5 см.

Клинические проявления и диагностика

Патогномоничных признаков абсцессы сердца не имеют. Проявления болезни складываются из общих признаков гнойного воспаления — лихорадки, ознобов, признаков интоксикации, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышения СОЭ, признаков нарушения работы сердца, развития сердечной недостаточности (тахикардия, аритмия, различные варианты шумов в сердце).

Учитывают изменения в физикальных проявлениях заболевания сердца, имевшихся до появления признаков гнойного воспаления, присоединение сердечной недостаточности. Возможны первоначальные признаки тяжелого гнойного заболевания, к которым затем присоединяются проявления сердечной недостаточности. Такое состояние больного позволяет лишь заподозрить абсцесс сердца (гнойный миокардит).

Подобная клиническая картина, течение болезни требуют применения специальных методов исследования. УЗИ сердца с использованием пищеводных датчиков, МРТ дают определенную информацию об изменениях в сердце, помогают визуализировать зону сформированных гнойников. В этом отношении разрешающая способность КТ недостаточна Результаты инструментального исследования позволяют с той или иной вероятностью заподозрить абсцесс сердца.

При консервативной терапии абсцесса сердца летальность достигает 100 %. Показания к операции сформулированы Ю.Л. Шевченко и СА Матвеевым (1996): «При достаточно обоснованном подозрении на абсцедирование в сердце возникает абсолютное показание к оперативному лечению...».

Лечение

Лечение больных с абсцессом сердца проводят в кардиохирургических клиниках. Как правило, в связи с трудностью диагностики больные до этого долго получают массивную эмпирическую антибиотикотерапию.

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения, применяют правосторонний переднебоковой доступ из-за риска развития гнойных осложнений, связанных со стернотомией. Искусственное кровообращение используют для санации полостей сердца, сосудов, в перфузат добавляют суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия. Санацию гнойных очагов проводят на открытом сердце путем механического удаления гноя, некротических тканей, вегетации с промыванием гнойных очагов раствором антисептиков. Ультразвуковая кавитация повышает эффективность санации.

Прогноз при абсцессах сердца всегда серьезен, послеоперационная летальность достигает 30 %.