Переходя к разбору операций первой группы – пересадки мочеточников на протяжении, мы можем подметить следующие основные виды ее.

1. Мочеточники вставляются в разрез кишки и не фиксируются к стенке кишки и к ее слизистой оболочке, а кишечная рана зашивается швами.

2. Искусственное воссоздание интрамуральной части мочеточника, существующей нормально в мочевом пузыре. С этой v целью стремились подшивать мочеточники косо к слизистой оболочке кишки или, образуя над мочеточником канал путем сшивания серозного покрова кишки, добиваясь, таким образом, как бы подобия косому впадению их в мочевой пузырь.

3. Стремление создать защитные клапаны устьев пересаженных мочеточников на подобие защитно-клапанного образования, существующего у отверстия мочеточников в мочевом пузыре и представляющего собой складку слизистой оболочки пузыря.

Эти способы отличаются разнообразием, но в большинстве случаев результат их получается отрицательный, и атрофия всех, иногда очень тонких приспособлений, неизбежно следует за операцией.

4. Образование нового мочеприемника из кишки, что достигается или простым выключением кишки или образованием отдельной камеры из кишки, односторонне или двухсторонне выключенной.

5. Использование для пересадки мочеточников искусственных приборов и приспособлений, построенных по типу пуговки Мерфи (Murphy). Пуговки эти, соединяя мочеточник с кишкой без швов, прорезаются через 5 – 6 дней и уходят с кишечным содержимым.

Вторую группу составляют способы пересадки мочеточников по принципу Майдля – мочеточники пересаживаются вместе с окружающим их устья лоскутом мочевого пузыря. Способ Майдля был неоднократно видоизменяем различными авторами.

Какой же из этих способов применить в том или другом случае – вот вопрос, который обыкновенно возникает перед операцией, а нередко и во время операции. Ответить на это трудно: единого рационального метода мы не имеем и в зависимости от показаний, должны применять тот или другой. Обычно хирурги считают, что при пороках развития мочевого пузыря у детей до 5 лет показана операция Майдля; при злокачественных новообразованиях пузыря – или полное удаление его с пересадкою мочеточников в прямую кишку, или

«выкючение» пузыря, причем пузырь остается на месте, а мочеточники пересаживаются в прямую кишку. Подобная операция, которая вполне может претендовать на ту роль, какую играет гастроэнтеростомия при неоперируемом раке желудка и противоестественный задний проход при раке сигмовидной кишки, применялась у нас в клинике 3 раза. Во всех случаях успех получился благоприятным: боли и дизурические явления стихали и больные некоторое время чувствовали себя как бы излеченными. Само собою понятно, что такое «выключение» является паллиативом при злокачественных новообразованиях и на развитие их не оказывает влияния.

Такого же взгляда держатся и в клинике проф. П. И. Тихова. «Для каждого заболевания, – пишет в своей прекрасной монографии проф. Н. И. Березнеговский, – имеется определенный способ оперирования, дающий лучшие результаты; при эктопии мочевого пузыря у мужчин – операция Майдля; при том же пороке развития у женщин – раздельная пересадка мочеточников с 2 пузырными лоскутами; при пузырно-влагалищных свищах – способ П. И. Тихова». К тому же выводу приходит и С. Ф. Дерюжинский.

Лечение ПМР у детей методом эндоскопической коррекции проводится в клинике "МедикаМенте" в Королеве. Для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей мы применяем современные объемообразующие препараты Уродекс и Вантрис. Операция проводится в формате Хирургия одного дня при помощи оборудования производства «Carl Storz» (Германия), не оставляет шрамов и рубцов на передней брюшной стенке и сводит к минимуму период госпитализации и восстановления

Запись на прием онлайн

Лечение ПМР у детей в «МедикаМенте»

Если у ребенка имеется пузырно мочеточниковый рефлюкс, следует обязательно лечить данное заболевание, в противном случае можно получить необратимые изменения в почке с потерей ее функции! Современное лечение ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Для выбора верной тактики лечения необходимо тщательное обследование ребенка. Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография - рентгенологическое исследование наполненного контрастным веществом мочевого пузыря. При цистоскопии по состоянию устьев мочеточников уточняется форма рефлюкса.

Детские урологи медцентра "МедикаМенте" накопили большой опыт лечения детских урологических заболеваний и готовы помочь Вашему ребенку. Специализированный детский хирургический стационар в Королеве оснащен современной медицинской аппаратурой, а детские хирурги Центра мастерски владеют современными методиками в области урологической эндоскопии. Дети, поступающие в стационар МедикаМенте с диагнозом пузырно-мочеточниковый рефлюкс, проходят лечение лично у главного врача клиники - к.м.н., детского уролога-андролога с большим опытом и стажем Никитского М.Н.

Хирургические операции при ПМР у детей имеют 2 основные разновидности. Это (выполняемая лапароскопически или через разрез в области живота на открытом мочевом пузыре) и . В случае необходимости операции хирург медцентра МедикаМенте отдает предпочтение наиболее современным и малотравматичным методам лечения, а именно: эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникого рефлюкса у ребенка. В нашем центре можно выполнить подслизистую имплантацию любого объемобразующего препарата (Vantris, Urodex). Однако следует понимать, что выбор метода лечения зависит от множества факторов и проводится индивидуально в каждом конкретном случае. В ряде случаев (при высоких степенях рефлюкса, после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций) предпочтение может быть отдано традиционной антирефлюксовой операции на открытом мочевом пузыре.

(*нам важно Ваше мнение о наших услугах)

Пузырно мочеточниковый рефлюкс у детей

ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ

Совсем не больно!

В любом возрасте оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей выполняется под наркозом. Маленький пациент засыпает, а когда просыпается, все неприятности уже позади. Использование анестетика последнего поколения Севоран делает выход из наркоза и возвращение к нормальному состоянию достаточно скорым и комфортным. В центре детской хирургии "МедикаМенте" по согласованию с хирургом мама или папа могут находиться рядом с ребенком в операционной, пока он не уснет от наркоза.

Комфортные условия пребывания в стационаре

Высокий уровень сервиса в стационаре клиники "Медика Менте" и возможность совместного пребывания с ребенком делают процесс лечения максимально комфортным для родителей и юного пациента. Комфортабельные одно- и двухместные палаты оснащены импортной медицинской мебелью, отдельным санузлом, телевизором, беспроводным интернетом (Wi-Fi). Каждая кровать в стационаре оснащена кнопкой «вызов» для связи с медперсоналом. Питание для пациентов стационара организовывается в индивидуальном режиме ...фото палат стационара

Без стрессов и очередей

Часто бывает что, что операцию пузырно-мочеточникового рефлюкса в стационаре городской больницы приходится ждать в очереди несколько месяцев. Госпитализация в стационар клиники МедикаМенте осуществляется в удобное для вас время и в кратчайшие сроки ...как происходит госпитализация

Всего 1 день в больнице

Эндоскопическая коррекция ПМР отличается минимальной травматичностью и коротким сроком госпитализации. Как правило, через 2-4 часа после операции состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки после проведения контрольного УЗИ в случае удовлетворительного состояния дети выписываются под амбулаторное наблюдение.

Антирефлюксная операция: традиционная пересадка мочеточника

Открытое оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса - достаточно серьезная операция. Длительность оперативного вмешательства составляет не менее полутора часов. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом, требует разреза в нижней части живота, пребывания в больнице (продолжительность неосложненного госпитального периода после полостной операции составляет в среднем от 7 суток), катетеризации пузыря после операции. Открытая операция рекомендуется, в основном, для лечения высоких степеней рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника.

Эндоскопическая операция при рефлюксе у детей

Эндоскопическая коррекция является альтернативой оперативному лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса. В отличие от операции на открытом мочевом пузыре при эндоскопическом методе процедура занимает 30-40 минут, не оставляет шрамов, отличается меньшими послеоперационными осложнениями и сводит к минимуму период госпитализации и восстановления. Как правило, через 2-4 часа состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки ребенок выписывается под амбулаторное наблюдение.

Метод обладает малой инвазивностью. Коррекция ПМР проводится с помощью прибора эндоскопа под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом. Используются современные детские (очень тонкие) (Германия). В место, где мочеточник входит в мочевой пузырь, вводится специальный гель, препятствующий возвращению мочи в мочеточник. Используемый имплантат (объемобразующий гель) имеет огромное значение в эндоскопической методике лечения рефлюкса мочевого пузыря у детей. В стационаре МедикаМенте для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса используются современные высокоэффективные препараты зарубежного производства. До 85% больных избавляются от ПМР после первой процедуры. Контрольная цистография выполняется через 6 месяцев.

Анализы перед операцией ПМР у детей

Пройти предоперационное обследование можно в поликлинике по месту жительства или в любой коммерческой клинике. Сканы результатов анализов необходимо прислать на наш электронный адрес. Перед операцией необходимо будет предоставить оригиналы анализов, выписок и заключений врачей. Уточняйте у своего лечащего врача список анализов и обследований перед операцией, так как в некоторых случаях при сопутствующей патологии необходимы дополнительные консультации и обследования.

• анализ мочи
• анализ крови
• тромбоциты, время свертывания, кровотечения (коагулограмма)
• биохимический анализ: белок, билирубин, мочевина, креатинин
• ВИЧ, исследование на гепатиты "В" и "С"
• ЭКГ с расшифровкой или заключение кардиолога
• группа крови, резус фактор

Стоимость операции пузырно-мочеточникового рефлюкса

* В стоимость операции включено:

• стационарное размещение 1 сутки (двухместная палата с туалетом, телевизором, мульт-канал)
• питание
• анестезиологическое пособие: анестезиологический аппарат Drager Fabius GS (Германия), анестетик Севоран
• цистоскопия, введение препарата, дренирование послеоперационной области
• выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря через 6 часов и 24 часа после введения препарата
• местное обезболивание уретры и мочевого пузыря гелем с лидокаином (катеджель, инстиллагель)
• все одноразовые расходные операционные материалы и инструментарий
• постоянная телефонная связь с лечащим врачом
• осмотр в любой день в клинике в течение 30 дней после операции

У нас вы также можете заказать и купить Уродекс гель (цена на препарат в таблице выше), Вантрис (Vantris).

В стоимость оперативного лечения не входят:

• предоперационные обследования и анализы (можно сдать в поликлинике по месту жительства, в нашем Центре или любой коммерческой клинике)
• диагностика и лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений

** Полис ОМС или платно: что выбрать?
«Медика Менте» проводит лечение ПМР у детей в рамках ОМС. Также мы готовы провести безотлагательную госпитализацию на платной основе. Выбор всегда за Вами!

*** Не является договором публичной оферты. Уточняйте стоимость услуг на день обращения.

Как проходит лечение ПМР

Эндоскопическая коррекция ПМР проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом.

Подготовка к операции

Вы оставляете заявку на прием удобным для вас способом - через сайт или по телефону. Хирург связывается с Вами и согласовывает дату предварительной консультации. На консультации детский хирург даст вам все необходимые рекомендации по подготовке к операции, назначит предоперационное обследование. Для иногородних пациентов возможна дистанционная консультация по телефону и электронной почте. Выписки, анализы и другую информацию можно отправлять на электронную почту детского хирурга [email protected]

Операция

Под наркозом выполняется цистоскопия. Мы разрешаем одному из родителей сопровождать ребенка в операционную палату до тех пор, пока не подействует наркоз и малыш не уснет. Во время проведения цистоскопии проводится введение объем-образующих препаратов или стента.

Послеоперационный период

После хирургической манипуляции требуется наблюдение ребенка в стационаре в течение одних суток с выполнением УЗИ диагностики в динамике для предотвращения осложнений. После проведения контрольного УЗИ в случае удовлетворительного состояния дети выписываются под амбулаторное наблюдение. Выдается выписка с подробными рекомендациями.

Что нужно знать

Все дети после лечения должны наблюдаться урологом на протяжении 3-5 лет и периодически подвергаться контрольному обследованию.

1. Анестезия

   Операция лечения рефлюкса у детей выполняется под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом. Операция проводится с применением современных безопасных средств под качественной ингаляционной анестезией СЕВОРАН, комфортно переносится пациентами.

2. Сколько длится операция ПМР у детей

   Средняя продолжительность операции 30-40 минут в зависимости от сложности и объема выполняемой хирургической манипуляции. Через сутки после операции ребенок с родителями имеет возможность вернуться домой.

3. Послеоперационный период

   После проведения операции рефлюкса мочевого пузыря в течение 3-х дней следует соблюдать ограничительный режим, 30 дней ограничение физической нагрузи. Гулять с ребенком можно на следующий день. Как правило, контрольный осмотр и оценка результатов анализов осуществляется на 7, 14, 30 день после операции.

Наши врачи

Прием ведут детские врачи и хирурги центра "Медика Менте"

Детский хирург, уролог-андролог. КМН, врач высшей категории. Доцент кафедры детской хирургии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Хотите написать
слова благодарности врачу?
Ваши пожелания в
«Книга добрых слов» " data-share_enabled="false" data-share_size="small" data-loader_show="true" data-i18n_like_tooltip="Мой голос замечательному врачу" data-i18n_unlike_tooltip="Отменить мой голос" data-i18n_popup_text="Спасибо за оценку и Ваш голос!">

Специализируется на детской хирургии и детской уро-андрологии. Принимает детей с урологическими патологиями, заболеваниями органов мошонки, воспалительными заболеваниями, пупочными и паховыми грыжами, проводит лечение гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Владеет оперативными методами лечен...

Детский хирург, детский уролог-андролог. Кандидат медицинских наук. Консультант Нефроурологического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова

Хотите написать
слова благодарности врачу?
Ваши пожелания в
«Книга добрых слов» " data-share_enabled="false" data-share_size="small" data-loader_show="true" data-i18n_like_tooltip="Мой голос замечательному врачу" data-i18n_unlike_tooltip="Отменить мой голос" data-i18n_popup_text="Спасибо за оценку и Ваш голос!">

Успешно проводит комплексную диагностику и лечение андрологических и урологических заболеваний у детей. К детскому урологу, хирургу М.Н. Никитскому обращаются пациенты с диагнозом крипторхизм, сперматоцеле, фимоз, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, энурез и другие. На его счету множество оп...

Врач анестезиолог-реаниматолог, врач высшей квалификационной категории

Хотите написать
слова благодарности врачу?
Ваши пожелания в
«Книга добрых слов» " data-share_enabled="false" data-share_size="small" data-loader_show="true" data-i18n_like_tooltip="Мой голос замечательному врачу" data-i18n_unlike_tooltip="Отменить мой голос" data-i18n_popup_text="Спасибо за оценку и Ваш голос!">

Анатолий Шишигин

Время на чтение: 4 минуты

А А

При реконструкции мочевыводящих путей специалистами достигается контроль пациента над мочеиспусканием, с сохранением функции почек в течение продолжительного времени и минимальными осложнениями. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь позволяет обеспечить качество жизни пациента, его социальную и медицинскую реабилитацию.

Гетеротопическая цистопластика предназначена для создания искусственного резервуара для мочи из разных отделов кишечного тракта, причем отток урины делается через катетер, выводящийся в стому передней стенки брюшины. Этот способ идеально подходит особенно тем пациентам, у кого есть противопоказания для ортотопического искусственного мочевика и невозможность самостоятельной деуринации по нативному уретральному каналу.

Зачем делают континентные стомы?

Формирование стомы в кожных покровах континентного типа требует для отведения урины клапана, надежного и достаточно устойчивого, чтобы сдержать внутри жидкость без вытекания. Катетеризация таким способом очень проста. Среди методов формирования таких стом есть основные 4, которые отличаются механизмами действия:

• используется антиперистальтический направленный сегмент тубулярного типа (из прямовздошной кишки) по отношению к выходной стоме. Применяют в комбинации с клапаном илеоцекального типа, который не допускает вытекания урины из мочевого пузыря искусственного типа;
• сужения в просвете части подвздошной кишки, которое используется как континентный мочевыводящий механизм. Таким образом искусственно создается сопротивление пассивного губчатого типа по ходу передвижения урины из мочевика;
• континентные стомы по принципу распределения давления, что достигается при помощи выпускных клапанов в подвздошной кишке, гидравлического «чернильного» клапана, а также флюктуирующего;
• заслонки клапанного типа, которые создают инвагинационные структуры трубчатого типа в стенках искусственного органа и пр.

В идеале, механизм вывода мочи должен быть сформирован без дополнительных синтетических тканей и материалов. Это необходимо для длительных перспектив, поскольку им обеспечивается:

• сдерживание урины при любых давлениях в области резервуара;
• простота катетеризации;
• возможность проведения обследования эндоскопическими методами;
• минимальные осложнения и отсутствие необходимости повторного вмешательства.

Первоначально придуманная стома с течением времени была модифицирована металлическими скрепками, что привело к увеличению давления внутри просвета, суженного до допустимых показателей. Надежность удержания жидкости в таком случае достигает 95% всех случаев.

В других случаях принцип формирования тот же, но длина сегмента толстой кишки различается. Терминальный отдел в подвздошной кишке сужается и укрепляется илеоцекальным клапаном.

При гидравлическом клапане содержимое в резервуаре заполняется между парой входных отверстий, таким образом происходит сжимание внутреннего слоя. Техника подобного обустройства сейчас не применяется в широкой практике урологов, поскольку эффект слишком непродолжительный. Осложнения в данном способе достигают 40%.

С конца прошлого столетия наибольшую популярность приобрела отводящая стома и её разные модификации. При таком способе на кожных покровах делается особый механизм, удерживающий систему по принципу инвагинации части подзвздошной кишки в илеоцекальном сегменте. Есть необычная модификация этого способа, червеобразный отросток, который формирует илеоцекальный сегмент изолированно.

Часть сегмента имплантируется в подслизистую поверхность кишки, что позволяет удерживать урину в 90% всех случаев. Лишь мизерный процент всех операций требует повтора манипуляции из-за стеноза стомы и невозможности установки катетера.

Возможно отведение мочи из искусственного резервуара по аппендикостоме. Этот метод эффективен, пациент удерживает мочу в течение суток, а после операции катетеризация проходит крайне легко. Если континентная стома вводится возле пупка, то в её дистальный отдел должен быть вшит кожный лоскут, перемещенный из другого сегмента кишки. Это минимизирует стенозы, возникающие в стоме и её терминальном отделе.

Какие проблемы возникают при реимплантации мочеточника?

В идеале техника имплантации мочеточников с использованием части кишки проходит без осложнений и сложностей. Этот способ отличается как технической простотой, так и хирургической универсальностью, что делает её применимой для любой возможной патологии мочеточника. При создании учитывают главную цель – поток мочи в одном направлении без обструкции, также соблюдают все правила против образования стеноза или необходимости повторного вмешательства.

Важно в ходе операции не допустить вспомогательных синтетических материалов не рассасывающегося типа. Механизм против рефлюкса формируется из самого короткого кишечного фрагмента. Также важно предусмотреть возможность ретроградного эндоскопического обследования в дальнейшем для обследования мочеточников.

Есть несколько главных принципов в хирургии, которых необходимо придерживаться при обустройстве анастомозов мочеточниково-кишечного типа. Реимплантация мочеточника должна выполняться в соответствие со следующими правилами:

• термическая коагуляция в данном случае неприменима;
• место формирования анастомоза нужно фиксировать, чтобы трубка мочеточникового канала не поворачивалась при ее искусственном формировании;
• если нужна мобилизация мочеточника, то нужно смещать именно кишку к нему, но никак не наоборот;
• анастомоз перитонизируется по возможности;
• при проведении интубации трубки мочеточника нужно применять стент из мягких материалов нужного размера;
• спатуляция должна быть адекватной и широкой, что предотвратит стеноз и стриктуру и снизит мочевой затек.

Почему важно предотвратить рефлюкс?

Как известно, основным фактором при защите ВМП является предотвращение образования рефлюкса на фоне инфекции в кожном резервуаре при континентной стоме. Есть некоторое противоречие при необходимости защиты от рефлюкса у больных с континентной деривацией урины.

Специалисты, которые против антирефлюксных действий настаивают на следующих факторах:

• неопузырь при детубуляции представляет собой зону с низким давлением;
• все работы, выполняемые для антирефлюксной защиты, слишком трудоемки и кропотливы;
• механизм препятствия рефлюксу вызывает большие риски осложнений, в частности, обструкцию просвета;
• повреждение почечной системы доказано только на опытах с животными.

Те, кто настаивают на рефлюксе, доказывают практически, что если предотвратить его появление, то не будет неконтролируемой деуринации у всех больных с континентным отведением урины и планами на долгую жизнь. Целесообразность антирефлюксной защиты при операции по формированию мочевого пузыря (неопузыря) делается только после тщательного обследования пациента на основании аналогичных случаев и удачного их исхода.

Содержание статьи:

Аномалии развития мочеточников охватывают широкий спектр нарушений и являются распространенной причиной урологической патологии у детей, причем, у мальчиков встречаются чаще. В некоторых случаях они сочетаются с аномалиями развития почек.

Выделяют несколько групп пороков развития:

Изменение количества: полное отсутствие (аплазия), удвоение, утроение;
дистопии: открытие мочеточника в нетипичном месте - ретрокавально или ретроилеально, эктопия отверстий;
аномалии формы: при данной патологии мочеточник закручен в виде спирали;
структурные аномалии: мегауретер, уретероцеле, дивертикулы, клапаны, стеноз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и пр.

Удвоение мочеточников

У пациента с данной врожденной аномалией присутствуют удвоенные мочеточники (частичное или неполное удвоение, в мочевой пузырь впадают в слившемся виде) или два мочеточника, которые опорожняются отдельно (полное удвоение). Более вероятно, что верхний отдел мочеточника связан с эктопической вставкой, уретероцеле и/или обструкцией, в то время как нижний отдел мочеточника чаще ассоциируется с пузырно-уретральным рефлюксом.

У девочек патология регистрируется чаще.

Эктопический мочеточник

Если мочеточник открывается нетипично расположенным отверстием - речь идет об эктопии.
Двусторонняя эктопия мочеточников встречается редко и обычно сочетается со множеством других аномалий мочевых путей (например, с везикоуретеральным рефлюксом, удвоением, почечной дисплазией, рудиментарным развитием мочевого пузыря).

Эктопические мочеточники встречаются у 0,025% населения, в 10% аномалия носит 2-хсторонний характер.

Эктопия мочеточников диагностируется чаще у женщин, чем у мужчин (в соотношении 6:1). У мужчин мочеточники открываются проксимальнее наружного сфинктера и могут быть обнаружены в шейке мочевого пузыря/простатической части уретры (48%), в семенных пузырьках (40%), семявыбрасывающем протоке (8%), семявыносящем протоке (3%) или даже в придатке яичка (0.5%).

У женщин эктопия мочеточников диагностируется в области шейки мочевого пузыря / уретре (35%), преддверии влагалища (30%), во влагалище (25%) или в матке (5%).

Уретероцеле

Уретероцеле – врожденное расширение дистального сегмента мочеточника и часто ассоциируются с обструкцией и везико-уретеральным рефлюксом.

Заболеваемость составляет 1 на 4000 детей.

Примерно 80% приходится на женский пол, около 10% аномалий являются двусторонними.

Везикоуретеральный рефлюкс

Восходящий ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и / или почку часто сопровождается рецидивирующим воспалительным процессом.

Заболеваемость у детей составляет около 1%.

Вероятность данной аномалии у ребенка повышается до 50%, если везикоуретральный рефлюкс диагностирован у матери.

Дублирование мочеточника

Удвоение мочеточника является самой распространенной аномалией мочевыводящих путей, по некоторым данным, встречается в 8% случаев.

Неполное дублирование мочеточника наблюдается примерно у 1 из 25, полное - у 1 из 125.
Примерно у 10% братьев и сестер также диагностируется аномалия развития мочеточников (удвоение).

Мегауретер

Мегауретер - увеличение диаметра мочеточника более 7 мм. Двустороннее поражение присутствует примерно у 20% больных с первичным мегауретером. У мужчин и женщин соотношение примерно 4:1, левая сторона поражается чаще, чем правая.

Выделяют врожденный и приобретенный мегауретер.

Причины :

Рефлюкс;
препятствие оттоку мочи;
рефлюкс+препятствие;
несостоятельность юкставезикального сегмента.

Первичный мегауретер развивается чаще из-за адинамии юкставезикального отдела мочеточника, который не в состоянии обеспечить адекватный ток мочи.

Вторичный мегауретер - результат дилатации мочеточника из-за функционального препятствия и повышения давления в мочевом пузыре.

Причины аномалии развития мочеточников

Убедительных доказательств, что какое-либо действие приведет к внутриутробному формированию аномалий развития, нет.

К предрасполагающим факторам относят:

Перенесенные матерью в период беременности инфекции (краснуха, токсоплазмоз, герпес и пр.);
неблагоприятные экологические факторы;
работа, связанная с производственной вредностью;
алкоголь и наркомания;
воздействие радиации;
бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов.

Симптомы и признаки аномалий развития мочеточников

Следует отметить, что специфических клинических проявлений, связанных с аномалиями развития мочеточников, не существует.

В большинстве случаев, аномалия выявляется случайно при рутинном пренатальном ультразвуковом исследовании. Патология должна быть устранена до появления каких-либо симптомов или присоединения инфекции. У некоторых пациентов присутствует часто рецидивирующее воспаление органов мочевыводящих путей, боли в животе и примесь крови в моче.

У детей симптомы схожи, поэтому при периодических болях в животе и изменениях в общем анализе мочи необходимо провести урологическое обследование.

Аномалии развития мочеточников у взрослых могут быть обнаружены во время диагностических мероприятий по поводу гипертензии, протеинурии или даже почечной недостаточности, к которой чаще приводит 2-х стороннее поражение. Около 50% женщин с эктопией страдают постоянным недержанием мочи или жалуются на водянистые выделения из влагалища.

Специалисты рекомендуют обследовать мальчиков с рецидивами эпидидимита до периода полового созревания на предмет аномалий строения мочеполовой системы. У мужчин с частыми жалобами, типичными для хронического простатита, и болью при семяизвержении, в ряде случаев, выявляют эктопию мочеточников, но недержание мочи нетипично.

Лечение

Для решения проблемы чаще выполняют оперативное вмешательство.

При аномалии строения мочеточников показания к операции следующие:

Прогрессирующий гидронефроз ;
снижение функции почки/почек;
рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей ;
некупируемый болевой синдром.

Острая инфекция в урогенитальном тракте, особенно при буллезном отеке мочевого пузыря, может потребовать предварительного проведения антибактериальной терапии и вспомогательных манипуляций. При нормализации состояния возможна полная реконструктивная операция.

Диагностические мероприятия при аномалии развития мочеточников

УЗИ почек и мочевого пузыря - доступный способ, который позволяет оценить верхние мочевые пути (удвоение, расширение чашечно-лоханочной системы, добавочные структуры, характер или толщина почечной паренхимы), и нижних путей (толщина стенки мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикул, расширение уретры, степень опорожнения мочевого пузыря).
Нисходящая цистоуретрография более детально уточняет картину: дивертикул , уретероцеле, трабекулярность стенки мочевого пузыря, опорожнение, положение уретры, аномалии мочеточников.

Внутривенная ретроградная и антеградная пиелография и экскреторная урография - исследования, которые позволяют диагностировать любые аномалии развития мочеточников, при условии проходимости мочи.

МРТ (магнитно-резонансная томография) и спиральная компьютерная томография дают представление об окружающих органах и тканях.

Проведенные исследования показывают, что у значительного числа детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или мегауретером без рефлюкса и непроходимости наступает улучшение функции почек без хирургического вмешательства, что подтверждает рентгенография.
Консервативная терапия везикоуретерального рефлюкса и необструктированого первичного мегауретера включает назначение антимикробных препаратов, нормализацию функции опорожнения и регулярные исследования для оценки роста почек, рубцовых изменений и возможного разрешения патологии.

Поставлена под вопрос необходимость антибиотикопрофилактики у всех пациентов с везикоуретеральным рефлюксом. В настоящее время антибиотики детям до года назначают только при подтвержденной инфекции мочевыводящих путей. Применение антибактериальных препаратов у детей старшего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом проводится на индивидуальной основе. При отсутствии непроходимости и/или ретроградного тока мочи при удвоенном мочеточнике специальная терапия не требуется.

Вторичный мегауретер с рефлюксом подразумевает выполнение реимплантации мочеточника .

Способы операций при мегауретере аналогичны таковым при везико-уретеральном рефлюксе.
Иногда функция почки при длительно существующем мегауретере значительно нарушена, и может потребоваться нефроуретерэктомия .

Аномалии с сопутствующей патологией, такие как ретроградный заброс мочи или обструкция, требуют соответствующей медицинской терапии и возможной хирургической коррекции . При эктопии мочеточника с недоразвитой или плохо функционирующей почкой, выполняют нефрэктомию с частичной или полной уретерэктомией.

Если задействованная почка функционирует удовлетворительно, рекомендуемым способом лечения считается реимплантация мочеточника . Иногда выполняют пластику шейки мочевого пузыря (Young-Dees-Leadbetter), если сохранена адекватная емкость.

Удвоение мочеточников

Тактика ведения зависит от функциональной способности почки и от присутствия пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Если функция адекватна, то выполняют уретеропиелостомию или уретероуретеростомию
У пациентов с функционирующей верхнеполюсной системой и сосуществующим нижнеполюсным ретроградным током мочи выполняется общая реимплантация мочеточника. Если в верхнем полюсе функция утрачена, выполняется частичная нефроуретерэктомия.

Уретероцеле

Тактика ведения с уретероцеле зависит от того, насколько много в кармане скапливается мочи.

Выполняемое эндоскопическое вмешательство в случаях эктопического уретероцеле является окончательным лечением только в 10-40% . Патология часто сопровождается пузырно-мочточниковым рефлюксом, который часто требует последующей хирургической коррекции.

Варианты открытой хирургической реконструкции включают уретеропиелостомию, уретероуретеростомию, иссечение уретероцеле и реимплантацию мочеточника или геминефрэктомию верхнего полюса с частичной уретерэктомией и декомпрессией уретероцеле. У пациентов с односторонним уретероцеле, и со связанной с ним, нефункционирующей почкой, может быть выполнена нефроуретерэктомия.

Везикоуретеральный рефлюкс

Поскольку мочеточник имеет тенденцию к удлинению с возрастом, отношение длины к диаметру мочеточника также увеличивается, и ситуация с рефлюксом может саморазрешиться. Для предотвращения атак пиелонефрита и утраты функциональной способности почек используют непрерывную антибактериальную профилактику.

Эндоскопическое лечение с введением декстраномера гиалуроновой кислоты неживотного происхождения для временого объемного замещения позволяет добиться успеха у 60-70% пациентов, хотя эффективность от реимплантации мочеточника выше. Манипуляция выполняется с помощью специальной иглы через рабочий канал цистоскопа или цистоуретероскопа.

К данному эндоскопичкскому вмешательству есть ряд противопоказаний:

Аутоиммунные заболевания;
нарушение свертываемости крови;
острые инфекции мочевыводящих путей;
реакции индивидуальной непереносимости.

Превентивные меры

Профилактика сводится к ограждению беременной от повреждающих факторов, минимизации контактов с инфекционными больными, отказом от вредных привычек, рациональному питанию, приверженности назначениям гинеколога, выполнению ультразвуковых скринингов.
При ранней диагностике и своевременной коррекции прогноз для жизни благоприятный.

Пересадку мочеточников можно произвести в кожу, мочевой пузырь и кишку.

Пересадка мочеточника в кожу

Мочеточники пересаживают в поясничную или надлобковую область. Операцию производят внебрюшинно.

Техника операции

Обнажив забрюшинное пространство, выделяют в необходимом месте мочеточник. На мочеточник накладывают лигатуру, выше которой его пересекают. Центральный конец мочеточника выводят в поясничную рану; отдельными кетгутовыми швами фиксируют его к апоневрозу и лавсановыми - к коже. Мочеточник должен на 1-2 см выстоять над поверхностью кожи. В мочеточник вводят хлорвиниловую трубку и приспосабливают мочеприемник. Для лучшего приспособления мочеприемника Н.Н. Еланский предложил вокруг мочеточникового отверстия создавать из кожи канал-муфту, а Н.А. Лопаткин использует филатовский стебель. Канал-муфта и филатовский стебель служат проводником мочи до мочеприемника, предохраняя кожу от мацерации мочой.

Пересадка мочеточников в мочевой пузырь

Пересадку мочеточников в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия) производят при нарушениях проходимости тазового отдела мочеточника, при эктопии его устья.
Конец мочеточника чаще всего вшивают в верхушку мочевого пузыря. После неостомии мочеточника часто наблюдаются стриктуры или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Во избежание этих осложнений предложено много различных методов уретеронеостомии. Одни авторы рекомендуют неостомию с образованием из дистального отрезка мочеточника “сосочка”, выступающего в полость пузыря на 1,5-2 см, другие указывают на необходимость расщепления или косого среза дистального конца мочеточника.

Операция Матисена - Гилла

После обнажения тазового отдела мочеточника и соответствующей части мочевого пузыря из последнего выкраивают прямоугольной формы лоскут. Лоскут откидывают в полость мочевого пузыря и на него укладывают мочеточник. Конец мочеточника по передней его стенке надсекают в продольном направлении и фиксируют к образованному лоскуту. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают, создавая устье мочеточника в виде “соска”. Мочу отводят через надлобковый свищ.

Операция Боари (Boari)

После мобилизации соответствующей половины мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника его пересекают в пределах здоровых тканей.
Дистальный его конец перевязывают. В центральный конец вводят тонкую дренажную трубку, которую фиксируют к мочеточнику узловыми швами у самого его края. Вслед за этим по передне-боковой поверхности соответствующей половины мочевого пузыря на протяжении 2,5-3 см в поперечном направлении выкраивают лоскут, ножка которого лежит на задне-боковой стенке пузыря. Лоскут поворачивают вверх, подгоняют его длину и формируют из него трубку, диаметр которой должен соответствовать диаметру мочеточника. Далее приступают к самому ответственному моменту операции - соединению мочеточника с пузырным лоскутом. Мочеточник укладывают на край лоскута и фиксируют к слизистой мочевого пузыря. Затем лоскут сворачивают в трубку и сшивают узловыми кетгутовыми швами. Дефект мочевого пузыря ушивают узловыми кетгутовыми швами в продольном направлении, проведенными через все слои пузырной стенки. Дренажную трубку оставляют в мочеточнике на 10-12 дней. Дистальный ее конец у женщин выводят через уретру, у мужчин - через дополнительный разрез на передней стенке мочевого пузыря.

Пересадка мочеточников в кишку

Операция П.И.
Тихова

Разрезом по средней линии от пупка до лонного сочленения вскрывают брюшную полость. Кишечник отодвигают кверху и фиксируют в таком положении марлевыми салфетками. Края раны широко разводят и отыскивают мочеточник, который просвечивает через задний листок брюшины в виде белого, периодически сокращающегося тяжа. Над мочеточником, у места его перекреста с подвздошными сосудами рассекают задний листок брюшины на протяжении 5-6 см. Тупым путем мочеточник выделяют из окружающей клетчатки на 6-8 см и перевязывают возможно ближе к мочевому пузырю. Двумя-тремя швами мочеточник фиксируют к тазовой части прямой кишки, прошивая лишь его адвентицию и серозно-мышечный слой кишки. После этого мочеточник рассекают над перевязанным участком. Пузырный его отрезок опускают в клетчатку. Листок париетальной брюшины подшивают к боковой стенке кишки. Затем вскрывают серозно-мышечный слой кишки до слизистой на протяжении 2-2,5 см. В нижнем углу вскрывают слизистую кишки на протяжении до 0,5 см, куда вводят конец мочеточника.
Над ним стенку кишки зашивают узловыми швами, захватывая наружные слои стенки мочеточника. В просвет кишки мочеточник должен выступать на 0,6-1 см. Наружный край разреза париетальной брюшины натягивают и пришивают над местом пересадки мочеточника.

Аналогичную операцию производят и с противоположной стороны. Пересадку мочеточников необходимо производить на расстоянии не менее 10 см друг от друга. В задний проход вводят мочеотводящую трубку.

Операция С.Р. Миротворцева

После рассечения заднего листка брюшины выделяют мочеточник, перевязывают и пересекают, как при операции П.И. Тихова. Конец центрального отрезка в продольном направлении рассекают на 1-1,5 см и укладывают на боковой стороне сигмовидной или тазовой части прямой кишки. Над мочеточником узловыми швами сшивают складки серозной оболочки кишки, захватывая в шов и адвентицию мочеточника. Пристеночную брюшину подшивают к стенке кишки. У конца мочеточника рассекают на протяжении 1 см серозно-мышечную оболочку кишки. Слизистую захватывают пинцетом и срезают так, что в ней образуется овальное отверстие. Конец мочеточника вшивают в просвет кишки по типу конец в бок с последующей перитонизацией анастомоза. Аналогичную операцию при наличии показаний производят и с противоположной стороны.