Дизурия - патологический процесс, который обусловлен нарушением процесса мочеиспускания. Нарушение такого характера может быть обусловлено гинекологическим заболеванием у женщин и, соответственно, урологическим - у мужчин. Не исключается дизурия у детей и у взрослых на фоне заболеваний мочеполовой системы, неправильного питания, недостаточного употребления жидкости. Психосоматический фактор имеет место, особенно у малышей.

Клиническая картина патологического процесса однозначно будет дополняться специфическими симптомами, характер которых зависит от первопричинного фактора.

Определение причины проявления такого симптома осуществляется посредством целого комплекса диагностических мероприятий. Тактика лечения будет направлена на устранение и симптома, и заболевания, которым дизурия была вызвана. В некоторых случаях больному может понадобиться срочная медицинская помощь - вводится катетер для опорожнения мочевого пузыря.

Однозначного прогноза нет: все будет зависеть от первопричинного фактора, своевременности начала терапевтических мероприятий и общих показателей здоровья пациента.

Этиология

Дизурия может быть обусловлена как патологическими, так и физиологическими причинами. К патологическим этиологическим факторам следует отнести:

• инфекционные и воспалительные заболевания мочеполовой системы;
• доброкачественные или злокачественные образования;
• у женщин - климактерический синдром;
• прием диуретиков и других препаратов, которые обладают мочегонным действием.

Что касается физиологических причин, следует выделить такую этиологию:

• беременность;
• длительное переохлаждение;
• состояние алкогольного опьянения.

Привести к дизурии могут заболевания центральной нервной системы, аномалии развития мочеполовой системы, травмы паховой области. При пиелонефрите проявление такого симптома специфическое.

Классификация

По характеру течения патологического процесса выделяют такие виды дизурий:

• - учащенное мочеиспускание, хотя видимых причин для этого нет;
• неудержание мочи - больной не может удерживать мочеиспускание сразу после позыва;
• недержание мочи - происходит бесконтрольное выделение мочи без позыва;
• странгурия - выделение мочи затруднительно, сопровождается болью;
• ишурия - невозможность опорожнить мочевой пузырь самостоятельно.

Определить форму патологического процесса можно только путем проведения диагностических мероприятий и сопоставления текущей клинической картины.

Симптоматика

Характер течения клинической картины будет зависеть от первопричинного фактора. Симптомы дизурии следующие:

• непроизвольное выделение мочи;
• учащенное мочеиспускание;
• задержка мочи или затрудненное мочеиспускание;
• боль, жжение во время опорожнения мочевого пузыря;
• примеси крови и желчи в урине.

Могут присутствовать симптомы общего характера:

• повышение температуры тела;
• общее ухудшение самочувствия;
• слабость, недомогание;
• тянущая боль внизу живота, которая может распространяться на паховую область;
• патологические выделения из половых органов.

Дизурия у мужчин может сопровождаться ухудшением потенции, снижением полового влечения или его полным отсутствием.

Если выделение мочи отсутствует более суток, больному нужна срочная медицинская помощь, так как есть высокий риск развития осложнений.

Диагностика

Диагностическая программа заключается в следующем:

• анализ личного и семейного анамнеза;
• изучение истории болезни пациента;
• гинекологическое исследование;
• общий анализ мочи и крови;
• развернутый биохимический анализ крови;
• посев мочи на микрофлору;
• бактериологический посев отделяемого из половых путей;
• микроскопический анализ мазка из влагалища или уретры;
• цистоскопия;
• комплексное уродинамическое исследование;
• УЗИ мочеполовой системы.

Если подразумевается психогенная дизурия, дополнительно может понадобиться консультация психотерапевта.

По результатам диагностических мероприятий врач может установить причину дизурии и определить дальнейшие терапевтические мероприятия.

Лечение

Лечение дизурии подразумевает только комплексное: медикаментозная терапия сочетается с диетой, физиотерапевтическими мероприятиями. В отдельных случаях требуется хирургическое вмешательство.

Если у пациента отсутствует опорожнение мочевого пузыря, требуется срочная медицинская помощь: вводится специальный катетер для вывода жидкости из мочевого пузыря.

Фармакологическая группа медикаментов, длительность их приема и дозировка определяются строго лечащим врачом. Превышать дозировку, менять схему приема или самовольно прекращать лечение настоятельно не рекомендуется.

Если не начать лечение своевременно, возможно развитие серьезных осложнений: инфекционно-воспалительных заболеваний, повышение в крови токсических веществ. Последнее может привести к летальному исходу.

Что касается профилактики, нет специфических методов, так как речь идет о синдроме, а не о самостоятельном патологическом процессе. Чтобы предотвратить дизурию, следует проводить мероприятия по предупреждению тех патологических процессов, которые входят в этиологический перечень. Самолечение недопустимо - при плохом самочувствии нужно обращаться к врачу.

К концу XIX века сформи­ровалось положение о целой группе «уринарных неврастеников» с расстрой­ствами мочеотделения, не имеющими каких-либо органических оснований. Особые психические состояния, при ко­торых внимание пациента в болезненно повышенной степени обращено на про­цесс мочеиспускания, и связанные с ни­ми расстройства этого физиологическо­го акта становятся объектом серьезных клинических исследований, не утративших своего значения и в настоящее время.

На функцию мочеотделения большое влияние оказывают психиче­ские факторы (непроизвольное мочеиспуска­ние при аффектах страха и ужаса). Как показывают цистометрические данные, тонус детрузора рез­ко повышается у больных с психогенными расстройствами мочеиспускания при обсуждении аф­фективно значимых для них тем, снижается под воздействием отрицательных эмоций и нормализу­ется при «отвлекающем» разговоре. Поскольку мочеиспускание яв­ляется основной функцией мочевого пузыря, единственно возможной, адекватной для него реак­цией на психические стимулы оказывается более или менее выраженное нарушение диуреза (по­добно тому, как психогенная одышка выступает в качестве ведущего симптома респираторных рас­стройств, а кардиалгии и аритмии - функциональных изменений деятельности сердца в структуре аффективных нарушений). Конечным результатом длительного эмоционального напряжения или одномоментного аффективного выброса становится повышенная возбудимость мышечного аппара­та мочевого пузыря или, наоборот, атония последнего, усиленный диурез или спастическая задерж­ка мочи.

Больные, страдающие «мочевым заиканием» («мочевой застенчивостью» с невротиче­скими жалобами на невозможность мочеиспускания в присутствии посторонних) жалуются на час­тое и болезненное мочеиспускание. Интенсивность и характер подобных ощущений довольно раз­нообразны - от «неопределенной» боли в поясничной области, где «не то пульсирует, не то давит что-то», и «чувства тяжести» в почках или мочевом пузыре до выраженных алгий с жалобами на тупую, ноющую или даже «дикую, страшную» боль (режет, колет, стреляет), которая делает жизнь невыносимой. В основу ипохондрической фиксации ложится случай­ное недержание мочи (при слишком длительном подавлении позывов), выделение мочи при смехе или после сильного «душевного волнения».

Люди с расстройствами функции почек и мочевого пузыря часто не придают серьезного зна­чения физическим потребностям и праву на их удовлетворение. У них нет времени, чтобы сходить в туалет: прежде всего - работа. Сознательно ограничивается потребление жидкости, чтобы не бы­ло необходимости часто «исчезать». Из опасения перед грязью в чужих туалетах (брезгливость) моча длительно удерживается; кроме того, не хочется, чтобы посторонние запо­дозрили слабость мочевого пузыря (недостаточная открытость-честность) или нежелание помешать другим (вежливость). В профессиональной сфере такие люди обычно очень активны; они хотят че­го-то добиться, иметь успех. В сфере контактов, напротив, они очень сдержанны, в отличие от дру­гих людей, они очень скованны и неуверенны. Их воображение часто направлено к грандиозным целям, в реализацию которых они сами не верят. Они сомневаются в смысле жизни. Преобладает лабильное, преимущественно тревожное настроение с опасениями неуспеха и склонностью к де­прессиям. Обычно родители таких пациентов очень высоко ценили чистоплотность и достижения. Ребенок очень быстро научался свои физические потребности (например, оставаясь беспечным «упускать») контролировать и подчинять их принципу достижения. Обычный процесс мочеиспус­кания усложнялся в связи с тем, что функция выделения принадлежит половым органам и, таким образом, вследствие строгого, враждебного телу и морализирующего воспитания мочеиспускание бессознательно связывалось с чем-то запретным и переживалось противоречиво. Тот, у кого слабый мочевой пу­зырь, нередко считается слабым или незрелым человеком.

Психогенная дизурия. Известно, что «очень частая или почти постоянная эмоция, как это бывает в некоторых случаях тоски или навязчивых идей», обусловливает со­ответственно все более частые и стойкие висцеральные нарушения, принимаю­щие хроническое течение (Janet P., 1911). Постоянная озабоченность, «навязчи­вость», связанная с каким-либо орга­ном, «вызывает в этом органе те же явления, которые эмоция-шок может произвести непосредственно и быстро» (Gauckler E., 1912). «Ничто так не вызывает позыва к мочеиспуска­нию, как вечная мысль о нем» (Dubois Р., 1912). Охваченные страхами и сомнениями по поводу своего мочеиспускания больные с более или менее выраженны­ми аффективными расстройствами мо­гут испытывать неодолимые и частые позывы к нему лишь «вследствие из­лишней заботы и малейшего волнения» (Raymond F., 1903).

О степени аффективной напряженно­сти больного свидетельствует обычно сопутствующий «настойчивой по­требности мочиться» ряд неприятных ощущений и симптомов вегетативно-со­судистого генеза: озноб, похолодание кистей и стоп или ощущение жара в ли­це, гиперемия или, наоборот, бледность кожных покровов и, главное, чувство страха. Тревога и страх больных за свое со­стояние становятся объектом ипохондрической фик­сации.

В основе психогенного недержания мочи лежит тот же механизм, что и при развивающейся еще в детстве патологии, описываемой как снижение чувствительности мочевого пузыря. В результате своеобразного «сенсорного дефицита» опорожнение мочевого пузы­ря осуществляется при этом сразу боль­шими порциями; первый позыв к мо­чеиспусканию возникает при заполнении его не на 50–150 мл, как обычно, а бо­лее чем на 200 мл (и даже более чем на 85% общей его емкости) и в дальней­шем совпадает практически с настоя­тельной потребностью мочиться, что обусловливает в итоге недержание мо­чи (Motzkin D., 1968). Причиной этого расстройства могут служить, очевидно, не только «местные» особенности ин­нервации, но также изменение порога сенсорных восприятии центральной не­рвной системы при определенном функ­циональном состоянии последней.

Цисталгия - повышенная чувствительность при пальпации мочевого пузыря, болезненные ощущения в этой области и поллакиурия с императивными позывами к мочеиспусканию, возни­кающими даже при незначительном заполнении мочевого пузыря. Существует прямая зависимость цисталгии от психической травмы и особенности психического статуса больных.

Уретральная ипохондрия - неприятные и тягостные ощущения у больных в области уретры и половых органах. Болезненные ощущения возникают и в других органах: сердце ноет, в груди - «недомогание», в животе - «спазмы», голову давит, суставы и кости ломит, в паху тянет.

Сама степень ипохондрической фиксации больных, часами рассматривающих свою мочу и выдавливающих капельки слизистого секрета из уретры, отражает аффективную вовлеченность в тревогу и страхи по поводу собственной неполноценности, от которой зависит якобы вся их жизнь, все их дальнейшее существование. Всецело поглощенные своей уретрой и своим мочевым пузырем, такие пациенты настолько захвачены своим мочеиспусканием, что именно это и становится настоящей болезнью. Они действительно не могут заниматься ничем другим и отказываются от любой работы не просто из страха, что она помешает их мочеиспусканию, но и в силу абсолютной невозможности для них отойти от туалета и думать о чем-нибудь другом; для этих несчастных больных всякая со­циальная жизнь делается поистине невозможной. Они читают специальную литературу и упорно копаются в своем прошлом в поисках конкретной причины заболевания. Они упорно ходят от врача к врачу с жалобами, характерными для заболеваний урогенитальной сферы, стремясь найти «настоящего специалиста», который, наконец, обнаружит у них ка­кие-нибудь патологические изменения в мочеполовых органах.

Нефроптоз. При этом заболевании больные жалуются на тяжесть и ноющую боль в поясничной области и животе, нарастающую в вертикальном положении и при движении, ощущение перемещения или перекаты­вания в брюшной полости какого-то тяжелого предмета (который «как будто на ниточке висит и вот-вот, кажется, оборвется»), сочетание со всевозможными диспепсическими расстройствами (анорексией, изжогой, отрыжкой, чувством давления в эпигастрии, упорным метеоризмом, запора­ми и т. д.), головной болью, нарушениями сна и нередко неинфекционным субфебрилитетом. Не проходящее даже после ночного сна чувство крайней утомленности (вплоть до изнеможения), «свинцовой» тяжести в конечностях (взамен утренней бодрости), какого-то перманентного, неясно­го недомогания с утратой «всякой энергии и жизнерадостности» отражает при этом лишь степень астенизации таких пациентов.

Особое значение получает при этом ипохондрическая фиксация больных на нефроптозе. Для больного простого представления о страдании «блуждающей почкой» нередко достаточно, чтобы вызвать массу неприятных субъективных ощущений. Ятрогенная информация, полученная от рент­генолога или лечащего врача, способствует кристаллизации ипохондрических представлений боль­ного и становится опорным пунктом фобических явлений и постоянных алгий, исчезающих лишь в процессе рациональной психотерапии на фоне адекватного лечения психотропными средствами.

Невроз мочевого пузыря может проявляться в виде двух разнонаправленных симптомов.

• Первый - наиболее распространенный - это психогенная задержка мочеиспускания (парурезис). Человеку с симптомами парурезиса трудно или невозможно мочиться в присутствии других людей. Это довольно распространенная проблема, зачастую впервые проявляется еще в школе.
• Второй симптом - постоянно ощущаемые позывы в туалет, усиливающиеся в результате нервного напряжения, а также учащенное мочеиспускание. Данное проявление невроза часто называют синдромом нервного (нейрогенного) мочевого пузыря, хотя это не совсем верное название.

Обе формы невроза сопровождаются различными вариациями страхов публичного позора. Являются довольно распространенными разновидностями социальной фобии, занимая второе место после страха публичных выступлений.

Симптомы невроза мочевого пузыря

Человек с симптомами невроза мочевого пузыря - это чаще всего чувствительная, застенчивая и добросовестная личность, которая боится осуждения или критики со стороны других людей. У таких людей симптомы могут диагностироваться в легкой, умеренной или тяжелой формах.

Легкая и умеренная форма знакома большинству мужчин и женщин. Кто не хотел в туалет, причем экстренно, перед началом важного выступления? Да и всем известна неловкость и происходящее отсюда затруднение мочиться в чашку перед врачом или медсестрой.

Однако тяжелые формы невроза мочевого пузыря превращаются в настоящую фобию, идентичную, надо сказать, агорафобии. Жизнь может превращаться в настоящий кошмар. Признаки и симптомы тяжелой формы фобии:

Причины невроза мочевого пузыря

Мочеиспускание могут нарушать различные физиологические условия, такие как, например, простатит. Для диагностики причин расстройства врач, как правило, назначает ряд тестов, чтобы убедиться, что нет никаких физических препятствий и проблем с мочевыводящими путями.

Термин «невроз» употребляют тогда, когда обследования показывают, что никаких проблем с мочевой системой у человека нет. Значит, корень проблемы заключается не в каких-либо органических поражениях нервных клеток, мочевого пузыря, мозгового кровообращения и т. д., а в нервном «сбое». То есть, это не физическое заболевание, а психологическое.

За работу мочевого пузыря отвечает вегетативная нервная система, ее симпатический и парасимпатический отделы. Первый сокращает волокна сфинктера и, таким образом, задерживает мочу. Парасимпатические нервы, наоборот, расслабляют сфинктер и сокращают стенки мочевого пузыря, чтобы моча имела возможность спокойно покидать мочевой пузырь.

Негативные эмоции - страх, тревога, беспокойство, стыд - могут приводить к перевозбуждению одного из отделов нервной системы. В результате возникает «зажим» сфинктера и патологическая задержка мочи, либо перенапряжение стенок мочевого пузыря и «внеочередной» позыв.

Последствия психогенных расстройств мочеиспускания

Расстройство мочеиспускания появляется по разным причинам, однако результат всегда один. Дисгармония касается всех сфер жизни человека — снижается качество работы, появляются стрессы, портятся отношения родными и близкими людьми и многое другое. Все это может возникнуть в любой момент.

В случае парурезиса, если не лечить болезнь, могут возникнуть такие осложнения как повреждение мочевого пузыря и почек.

Необходимо искать решения данной проблемы, а не умалчивать о ней. Ведь для многих тема о неврозе мочевого пузыря является запретной — нет ни сил, ни желания обсуждать ее с близкими людьми, что приводит к еще большему усугублению ситуации.

Поиск правильного лечения - начало пути к выздоровлению

Вы можете не подавать вида, но вы чувствуете себя в изоляции, скованно и неуверенно из-за проявлений невроза мочевого пузыря. Постоянно кажется, что если люди вокруг узнают о вашей проблеме, то начнут смеяться над вами.

Именно поэтому крайне важно начать вовремя искать методы борьбы с данным нарушением, чтобы иметь возможность вести нормальный образ жизни. Игнорировать заболевание нельзя, так как это может привести к серьезным нарушениям в работе и общении, а также повлиять на чувство уверенности в себе и способность путешествовать.

Однако не стоит отчаиваться! Существуют простые, но эффективные, способы борьбы с данным расстройством. При этом вам не нужно тратить много денег или идти к хирургам!

Как победить невроз мочевого пузыря?

Подобные расстройства считаются обратимыми и в основном легко поддающимся лечению. Врач может предложить временное использование таких типов лекарств как транквилизаторы или антидепрессанты. Тем не менее, эти препараты способны лишь на время уменьшить чувство беспокойства, но не вылечить фобию.

Качественное же решение проблем с мочеиспусканием должно включать следующие мероприятия:

1. Обучение — некоторые упражнения помогут вам снизить чувство беспокойства;
2. Психотерапия — методы, которые помогают снизить стресс «здесь и сейчас», а значит, уменьшить возбуждение нервной системы и его негативное влияние на мочевой пузырь;
3. Комплексная терапия — программа, которая шаг за шагом помогает наладить систему мочеиспускания.

Психолог и пациент приступают к разработке комплексной программы только тогда, когда успешно завершены мероприятия по пп. 1-2.

Комплексная программа самопомощи при парурезисе

Естественно, подбирать психотерапевтические методы и разрабатывать программу избавления от невроза мочевого пузыря должен психолог, который имеет соответствующую квалификацию. Тем не менее, в некоторых случаях человек может попробовать избавиться от невроза мочевого пузыря самостоятельно.

Некоторым людям подходит программа, в основе которой лежит хорошо известный . Так, в случае проблемы с трудностью мочеиспускания следует начать с составления ранжированного списка мест мочеиспускания: от простого к самому проблематичному. Например, большинству людей с парурезисом легче всего мочиться дома в одиночестве. Труднее всего, как правило, в людных и шумных общественных туалетах. И еще, следует найти человека, возможно, близкого друга или родственника, кто смог бы поддержать вас.

Последующая идея заключается в том, чтобы начать с самых простых мест и идти дальше, к трудным:

• Попросите вашего друга стоять, как можно ближе к туалету, чтобы вы чувствовали себя комфортно и безопасно в то время, как вы будете пытаться мочиться. Помочитесь в течение нескольких секунд, а затем остановитесь на несколько минут.
• Попросите друга стоять чуть ближе к туалету. Вернитесь в туалет и помочитесь снова в течение нескольких секунд, а затем остановитесь.
• Продолжайте практиковать, с вашим другом, который будет подходить все ближе и ближе к туалету. Это может занять несколько сессий в течение некоторого периода времени.
• Выберите небольшой и тихий общественный туалет (как только вы освоитесь с мочеиспусканием в домашних условиях), а затем попрактикуйтесь с вашим другом, чтобы он стоял за дверью туалета.
• Используйте друга для проработки каждого этапа в ранжированном списке труднодоступных мест, пока вы не можете успешно мочиться в переполненном и шумном общественном туалете.

Данную программу вы можете легко приспособить для самопомощи при страхе «недержания» и сопутствующих позывах.

Дизурия - расстройство мочеиспускания, выражающееся его учащением,

оолезненностью, затруднением. Возникает при воспалительных заболеваниях

мочевого пузыря, камнях его, заболеваниях предстательной железы и задней

уретры, реже - при туберкулезе почек, камнях мочеточника, восплали-

тельном поражении женских половых органов, раке матки с прорастанием в

мочевой пузырь.

Развитию дизурии могут способствовать общие факторы (от-

рицательные эмоции, психогенные реакции); такая дизурия, как правило,

обратима после устранения вызвавших ее причин.

Острый цистит. Характерно остро возникшее одинаково учащенное в раз-

ное время суток, болезненное мочеиспускание. При этом появляются так на-

зываемые повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию, при кото-

рых больной не в состоянии подавить позывы и удержать мочу. Поскольку

мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание из него ничтожно, при

цистите обычно температура тела не повышается или она бывает субфеб-

рильной. При некротически-гангренозной форме болезни температура дости-

гает 38-39% С, резко выражена интоксикация.

Опухоль мочевого пузыря. Подозрение на опухоль мочевого пузыря должно

возникать при сочетании стойкой дизурии с гематурией.

Острый простатит может протекать с резчайшей дизурией. Это заболева-

ние обычно сопровождается и общими явлениями (повышение температуры, оз-

ноб, потливость, тахикардия), нарастающими с развитием воспалительного

процесса. Пальпация предстательной железы резко болезненна.

Аденома предстательной железы. Камень мочевого пузыря. Дизурия у по-

жилого мужчины позволяет заподозрить прежде всего эти заболевания. Дизу-

рия, обусловленная аденомой, наиболее выражена в ночное время и в покое,

а днем при активном образе жизни уменьшается. Камни мочевого пузыря,

напротив, беспокоят больных при физической нагрузке, ходьбе, езде по

плохой дороге; в покое же дизурия уменьшается. Для камня мочевого пузыря

характерно прерывание струи мочи, исчезающее при перемене положения ту-

Рак предстательной железы. Первые проявления в большинстве случаев -

учащение позывов к мочеиспусканию, особенно ночью. У многих больных от-

мечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием или вялая, тонкая

струя мочи с перерывами; иногда моча выделяется каплями, этому со-

путствует чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

У некоторых

больных мочеиспускание болезненно в начале акта либо на всем его протя-

Туберкулезное поражение мочевого пузыря. Дизурия обычно при этом на-

растает постепенно. Вначале отмечается умеренная поллакиурия (учащенное

мочеиспускание) без болевых ощущений, иногда возникают позывы к мочеис-

пусканию по ночам. По мере развития заболевания мочеиспускание значи-

тельно учащается, становится резко болезненным, моча выделяется не-

большими порциями, в последних каплях ее нередко бывает примесь крови.

Мочекаменная болезнь может сопровождаться дизурией. При локализации

камня в нижней трети мочеточника, в интрамуральном отделе его, иногда

возникают частые императивные позывы к мочеиспусканию, моча выделяется

по каплям либо вовсе не выделяется; бывает боль в области мочевого пузы-

ря в конце мочеиспускания.

Неотложная помощь. В связи с тем что острая дизурия возникает как при

поражениях органов мочевыделительной системы, так и при заболеваниях со-

седних органов, меры первой помощи должны быть направлены на уменьшение

болезненных явлений. Если причиной дизурии является острый цистит или

простатит, мочекаменная оолезнь (это чаще бывает у молодых людей), то

при мучительной дизурии можно применить тепло и ввести 2 мл 2% раствора

папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. Обезболивающие

средства можно применять в виде свечей с белладонной, промедолом, анес-

тезином, микроклизмы с амидопирином. При умеренной дизурии целесообразно

дать анальгетики (0"25 г амидопирина, 0,5 г анальгина) внутрь. При необ-

ходимости амидопирин, анальгин, промедол вводят парентерально. При неиз-

вестной причине дизурии необходимо воздерживаться от применения тепловых

процедур и назначать лишь анальгетики и спазмолитические препараты. Теп-

ло противопоказано при дизурии с макрогематурией, так как оно усиливает

кровотечение, а также при туберкулезном поражении мочевого пузыря.

Госпитализация. Все больные с тяжелой острой дизурией подлежат

экстренной госпитализации, так как промедление в назначении лечения ос-

новного заболевания угрожает тяжелым осложнением вплоть до бактериеми-

ческого шока. При наличии умеренной дизурии больных следует направить на

обследование в урологический кабинет поликлиники для установления диаг-