Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) представляет собой патологический процесс менструального цикла. Для него характерно нарушение функционирования желтого тела, в результате чего выработка прогестерона снижается. Такое состояние способствует увеличению риска бесплодия или самопроизвольного аборта.

Чтобы беременность протекала без осложнений, желтое тело постоянно должно вырабатывать гормон, который необходим для подготовки эндометрия матки, а также обеспечения вынашивания и развития ребенка. Когда гормон перестает вырабатываться в необходимом количестве, возникает недостаточность лютеиновой фазы.

Причины недуга

Специалисты выделяют три группы факторов, которые провоцируют НЛФ.

Органические

К ним относятся заболевания репродуктивной и других систем. Основная особенность заключается в изменении не только функций органов, но также их структур. Среди главных причин выделяют патологии печени и половой системы .

В первую группу включают:

• цирроз , при котором происходит замещение на соединительную ткань, нарушаются функции и строение пораженного органа;
• гепатит , который характеризуется патологическим процессом инфекционной природы происхождения;
• жировую дистрофию печени , когда печеночная ткань замещается жировой.

Среди заболеваний половой системы выделяют:

• злокачественное поражение эндометрия и яичников;
• аденомиоз;
• гиперплазию;
• эндометриоз;
• образование полипов;
• миому матки;
• эндометрит.

На фоне каждой из болезней наблюдаются сбои в работе не только яичников, но и репродуктивной системы в целом.

Функциональные

В эту группу входят следующие патологии:

1. Синдром резистентных яичников – недуг, характеризующийся потерей чувствительности к ведущим гормонам, которые участвуют в процессе выработки половых.
2. Гиперторможение.
3. Поликистоз – заболевание, в результате которого яичники приобретают форму сот за счет большого числа фолликулов.
4. Патологии щитовидки (гипертиреоз и гипотиреоз) и гипофиза (гиперпролактинемия, гипогонадизм).
5. Истощение – наступление климакса на фоне дефицитной работы яичников у женщин, не достигших 40 лет.

Эти причины также способствуют нарушению функций репродуктивной системы.

Ятрогенные

Это медицинские аборты и выскабливание маточной полости в лечебных или диагностических целях.

Среди других факторов, которые могут спровоцировать недостаточность ЛФ, выделяют:

• повышенные нагрузки;
• употребление наркотических веществ;
• психологические нарушения;
• быстрое снижение веса;
• смену климата.

Подобные причины негативным образом сказываются на гормональном балансе, в результате чего происходят сбои в их выработке и, как следствие, неполноценное созревание яйцеклетки вне зависимости от того, есть овуляция или нет.

Симптомы

Развитие НЛФ сопровождается следующими клиническими признаками:

• сбои менструального цикла;
• бесплодие;
• самопроизвольный выкидыш.

Прерывание беременности наблюдается, как правило, в первые три месяца. В случае возникновения повторных выкидышей возрастает риск невынашивания ребенка. При снижении концентрации прогестерона яйцеклетка не может нормально имплантироваться в маточную полость. На фоне этого происходит развитие бесплодия. У пациенток с диагностированием гипофункции желтого тела чаще всего отмечается низкий вес.

Нарушение менструального цикла сопровождается изменением его длительности. Наблюдаются нерегулярность месячных, болезненность, сниженный или повышенный объем кровопотери. Период наступления критических дней сопровождается скудными выделениями.

Виды

На основании многочисленных исследований специалистами было выделено две формы НЛФ.

Для гипопрогестеронового типа характерно проявление таких признаков:

• недостаточная толщина эндометрия к окончанию второй фазы цикла;
• уменьшение в объеме и неполная сформированность желтого тела;
• снижение концентрации женского гормона прогестерона во второй фазе.

Гиперэстрогенный вид характеризуется достаточной выработкой желтого тела, незначительным снижением концентрации прогестерона, нормальной толщиной эндометрия, необходимой для полноценного зачатия. Однако отмечается резкое увеличение уровня эстрогена в составе кровяной жидкости.

Диагностика

При первых подозрениях на развитие такого патологического процесса врач проводит опрос пациентки с целью выявления информации относительно анамнеза и жалоб. На этом этапе необходимо установить, есть ли выделения с примесями крови, когда они появились первый раз, какой имеют окрас, что могло послужить причиной нарушения менструального цикла.

Важно проанализировать анамнез жизни женщины на наличие хронических заболеваний, перенесенных операций, травм и других патологических состояний.

После сбора необходимой информации врач проводит внешний осмотр . Здесь важно учитывать все факторы:

• соотношение массы тела и роста;
• число волосяной растительности;
• бледный оттенок кожи и слизистых;
• показатели пульса и давления.

Помимо этого, специалист должен провести пальпацию матки и яичников .

Среди лабораторных анализов назначают:

• общий и биохимию кровяной жидкости;
• на определение гормонов половой системы и щитовидной железы;
• на свертываемость крови.

Если существует риск развития воспалительных или опухолевых процессов, то дополнительно проводится инструментальная диагностика :

• ультразвуковое исследование матки и органов малого таза;
• магнитно-резонансная томография.

Чтобы определить состояние эндометрия, проводят гистероскопию.

Терапия

Важно помнить, что недостаточность лютеиновой фазы можно вылечить только консервативными методами.

Все мероприятия в первую очередь должны быть направлены на устранение основного провоцирующего фактора, который способствовал развитию НЛФ. При воспалении проводится лечение препаратами группы антибиотиков. Если главная причина заключается в депрессивном состоянии или частых стрессовых ситуациях, пациентке прописывают успокаивающие препараты.

На пути к материнству женщина может столкнуться с рядом трудностей. К одним из них относят недостаточность . Она является следствием неполноценной работы желтого тела. Её главный симптом - нарушение менструального цикла.

Недостаточность лютеиновой фазы

Лютеиновой фазой цикла называется период, который начинается после и заканчивается первым днем менструации . Он характеризуется активным ростом желтого тела. В процессе происходит разрыв доминантного фолликула. выходит за его пределы, направляясь к матке. С этого момента у женщины повышается фертильность. Появляется возможность зачать ребенка.

После того как покинула фолликул, на нем начинает образовываться желтое тело. По результатам ультразвукового исследования можно определить его размеры. Желтое тело провоцирует рост прогестерона. Он, в свою очередь, способствует развитию беременности при условии успешного .

Причины

НЛФ не может возникнуть без причины. В основе её появления всегда лежит серьезная проблема. К возможным причинам развития заболевания относят следующее:

• Гормональные нарушения.
• Патологии в работе надпочечников.
• Хроническое воспаление органов малого таза.
• Наличие опухоли гипофиза, вызванной увеличением пролактина.
• Болезни щитовидной железы.
• Синдром истощенных яичников.
• Проведение гинекологических медицинских манипуляций.

ОСТОРОЖНО! НЛФ является поводом обращения к врачу. Лечить заболевание самостоятельно категорически запрещено.

В некоторых случаях заболевание возникает на фоне затяжной депрессии . Стрессовые ситуации затормаживают деятельность репродуктивной системы, что приводит к задержкам менструального цикла. А также на длительность могут оказывать влияние физические нагрузки или неправильное питания. Женщины нередко сталкиваются с нарушениями и при смене климатического часового пояса. В этом случае все приходит в норму после адаптации организма .

Комплекс лечебных мер

Хирургическое вмешательство при проблемах с НЛФ не требуется. Лечение в данном случае подразумевает консервативные методы . Его направление прямым образом зависит от причины заболевания.

Если она кроется в гормональных нарушениях, то женщине назначается прием медицинских препаратов на гормональной основе. При нехватке гормона прогестерона чаще всего назначаются такие препараты, как или Дюфастон.

Для общего укрепления организма назначается витаминная терапия. Иногда женщине показаны и физиотерапевтические процедуры. На время лечения рекомендуется снизить физические нагрузки, обратить внимание на ежедневный рацион . После курса лечения проводится повторное обследование на выявление уровня его эффективности.

Женщина является хранительницей рода, поскольку главная цель ее жизни — выносить и дать жизнь ребенку. Яйцеклетка может оплодотворяться только в определенную фазу менструального цикла – овуляторную, после которой наступает лютеиновая фаза (прогестероновая, фаза желтого тела).

В данной теме мы хотим рассказать вам подробно, что такое лютеиновая фаза у женщин, на какой день цикла приходит и сколько длится. Кроме этого, мы разберем недостаточность лютеиновой фазы, ее симптомы и лечение.

Лютеиновая фаза цикла – это период, который начинается с момента овуляции и продолжается до начала менструации. Во время данной фазы разрывается фолликул, а его клетки накапливают пигмент и жиры, которые окрашивают его в желтый цвет. Из-за окраса этот фолликул называю желтым телом. Также этим объясняется второе название лютеиновой фазы – фаза желтого тела.

Основная функция желтого тела – выработка андрогенов, эстрогенов и прогестерона, которые являются половыми гормонами. Прогестерон еще называют «гормоном беременности», поскольку он подготавливает эндометрий к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки.

Когда беременность наступает, то этот гормон поддерживает матку в расслабленном состоянии, предотвращая выкидыш или преждевременные роды. Если же женщина не забеременела, то прекращается синтез гормонов желтым телом и приходят месячные.

Также нужно знать, что такое фолликулярная фаза. Менструальный цикл проходит несколько этапов, первым из которых является фолликулярная фаза, то есть период от начала месячных и до наступления овуляции.

Сколько длится лютеиновая фаза?

В норме фаза желтого тела занимает 12-16 дней. Но нужно понимать, что длина лютеиновой фазы напрямую зависит от длительности менструационного цикла, срока функционирования желтого фолликула и особенностей гормонального фона женщины.

Например, при цикле, длящемся 28 дней, продолжительность лютеиновой фазы составляет 14 дней, но она может наступить одним днем раньше или позже.

Большей продолжительностью лютеиновой фазы могут проявляться кисты яичников. Для беременности также характерно удлинение данной стадии менструального периода.

Короткая лютеиновая фаза может быть причиной бесплодия, поэтому ни в коем случае подобное нарушение не должно оставаться без внимания.

Чтобы рассчитать продолжительность фазы желтого тела, необходимо знать длительность менструального цикла, которую можно посчитать по календарю, где отмечено начало и конец месячных. Самым простым методом расчетов является следующий: продолжительность женского цикла делят на два и получают день овуляции. Соответственно, период от овуляции до начала критических дней – это лютеиновая фаза.

Этот метод, конечно, простой, но не совсем точный, поскольку у многих женщин могут наблюдаться сбои цикла, поэтому овуляция приходит не вовремя.

Более точный метод определения длительности лютеиновой фазы заключается в том, что день овуляции узнается по уровню температуры в заднем проходе (выше 37 °С) или мониторинга с помощью гинекологического ультразвукового исследования. Рассчитываемая длительность фазы желтого тела по данному методу будет точной, в отличие от предыдущего способа.

Какова норма прогестерона в лютеиновой фазе?

Уровень прогестерона в крови у женщин меняется не только на протяжении жизни, но и на протяжении месяца, в зависимости от фазы цикла. Норма данного гормона находится в пределах от 6 до 56 пмоль/л. Во время фазы желтого тела уровень прогестерона достигает пика.

Если же уровень прогестерона на протяжении лютеиновой фазы понижен, то, скорей всего, это значит, что в организме произошел какой-либо сбой.

Уровень прогестерона в крови определяют с помощью анализа крови, причем кровь необходимо сдавать в период предполагаемой лютеиновой фазы, то есть во второй половине цикла.

Для исключения ошибочного результата исследования крови на половые гормоны к сдаче анализа необходимо правильно подготовиться, а именно:

• за несколько месяцев до сдачи анализа нужно вести подсчет длительности менструального цикла, чтобы узнать дату овуляции и выбрать оптимальный день забора крови;
• за 24 часа до забора крови из рациона требуется убрать продукты, которые содержат много жиров, жареную и острую пищу, кофе и спиртные напитки.
• за сутки до анализа следует ограничить физические нагрузки и оградить себя от нервных потрясений;
• анализ проводится строго натощак, поэтому последний прием пищи должен быть не позднее восьми часов до забора крови;
• если вы принимаете какие-либо лекарства, то об этом нужно сообщит доктору, который направил вас на данное исследование, поскольку на уровень прогестерона могут влиять оральные контрацептивы и другие препараты.

Последствиями пониженного прогестерона в лютеиновой фазе могут быть бесплодие, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и прочие патологические состояния.

На основании результатов исследования крови врач-гинеколог может рассматривать вопрос о проведении заместительной гормональной терапии.

В случае когда повышен прогестерон в лютеиновой фазе, применяются препараты, которые восстанавливают баланс половых гормонов в организме женщины.

Если у беременной понижен уровень прогестерона в крови, то также назначаются прогестины, поскольку дефицит данного гормона может привести к прерыванию беременности или преждевременным родам.

Также при исследовании крови на гормональную половую панель обязательно определяется уровень эстрадиола в крови. Нормой данного показателя в фазе желтого тела считается 91-861 пмоль/л.

Повышен эстрадиол в лютеиновой фазе также является признаком гормонального сбоя в организме или какого-либо заболевания.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла: причины, симптомы и лечение

Низкий прогестерон в лютеиновой фазе может быть обусловлен следующими причинами:

• сбой работы гипоталамо-гипофизарной системы на фоне психоэмоционального потрясения, черепно-мозговой травмы или инфекционных заболеваний с поражение головного мозга;
• заболевания надпочечников;
• заболевания яичников и маточных труб;
• гиперпролактинемия;
• заболевания щитовидной железы, которые сопровождаются гипер- или гипофункцией органа.

Дефицит прогестерона в лютеиновой фазе может проявляться только сбоем месячного цикла, то есть у женщины не будет никаких внешних признаков гормонального сбоя.

Перед тем как начать лечение прогестероновой недостаточности, нужно определить причины ее возникновения.

Лечение дефицита прогестерона в организме женщины осуществляется с помощью гормональной заместительной терапии (поддержка лютеиновой фазы), которая стимулирует приход овуляции. Препаратами выбора в данном случае могут быть Утрожестан, Инжеста, Эндометрин, Лютеина и другие.

Лечение будет эффективнее, если его сочетать с физиотерапевтическими методами (интравагинальный фонофорез), акупунктурой и санаторно-курортным оздоровлением.

Своевременное обращение к специалисту и строгое выполнение его лечебных рекомендаций поможет успешно забеременеть женщине и обрести счастье материнства.

Высокий прогестерон в лютеиновой фазе: когда бывает?

Прогестерон у женщин может повышаться по нескольким причинам, среди которых такие, как:

• беременность;
• сбой месячного цикла;
• кистоз желтого тела;
• заболевания надпочечников;
• дисфункция почек;
• стимуляция овуляции прогестинами.

У женщин, у которых повышен прогестерон, могут присутствовать следующие симптомы:

• сверхчувствительность молочных желез;
• лабильность нервной системы, которая проявляется плаксивостью, нервозностью и резкой сменой настроения;
• кровянистые выделения из влагалища;
• головная боль;
• полное отсутствие или снижение полового влечения;
• метеоризм.

Что такое 17-ОН прогестерон?

17-ОН прогестерон является гормоном надпочечников, который контролирует половую и репродуктивную функции. В женском организме количество данного гормона намного ниже, чем в мужском. Поэтому любые изменения его уровня не должны оставаться без внимания и требуют консультации специалистов – врача-эндокринолога и врача-гинеколога.

В фолликулярной фазе цикла синтез 17-ОН прогестерона находится на минимальном уровне, но возрастает к наступлению овуляции и находится на таком уровне до прихода месячных.

Если 17 ОН прогестерон повышен у женщины, то это означает, что в надпочечниках или яичниках происходят патологические изменения, например, образовалась доброкачественная или злокачественная опухоль.

В итоге можно сделать вывод, что фаза желтого тела – это один из важнейших периодов месячного цикла, а изменения уровня прогестерона в этой фазе могут свидетельствовать о женском бесплодии.

Нормальный менструальный цикл состоит из двух фаз. Первая, фолликулярная, длится от первого дня месячных до овуляции. В это время доминируют эстрогены. Вторая фаза называется лютеиновая и длится она около 14 дней после выхода яйцеклетки в маточную трубу. Сразу после этого фолликул лопается и на его месте образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Он обеспечивает имплантацию зиготы и способствует нормальному течению беременности. Нарушения в работе желтого тела, которое приводит к недостаточной выработки прогестерона, называется лютеиновой недостаточностью.

Показать всё

Симптомы недостаточности второй фазы

Такое патологическое состояние проявляется следующими признаками:

1. 1. Различные нарушения в менструальном цикле:
• нерегулярность цикла. Он становится то меньше 21 дня, то происходит задержка;
• обильные кровянистые выделения со сгустками в период месячных;
• мажущие выделения, которые длятся менее 3 дней.
1. 2. Самопроизвольное прерывание беременности, особенно в первом триместре.
2. 3. Бесплодие - отсутствие наступления зачатия в течение года регулярной (т. е. 2-3 раза в неделю) половой жизни.

Причины возникновения патологии

Существуют три основных вида причин, из-за которых происходит нарушения во второй фазе цикла. Это функциональные, органические и ятрогенные:

1. 1. Функциональные - связаны с патологиями в работе репродуктивных и других органов, влияющих на цикл. К ним относятся:
• синдромом Сэвиджа (синдром резистентных яичников) - патология, при которой яичники перестают вырабатывать гормоны;
• синдром гиперторможения яичников - подавление функций яичников вследствие приема лекарственных средств, которые влияют на их стимуляцию. Вследствие чего менструальные выделения отсутствуют;
• поликистоз яичников - заболевание, при котором яичники вырабатывают большое количество фолликулов;
• истощение яичников - прекращение менструальных выделений вследствие недостаточности яичников раньше 40 лет;
• заболевания щитовидной железы - гипотиреоз (недостаточная выработка гормонов) и гипертиреоз (чрезмерная выработка гормонов);
• гиперпролактинемия - патология, при которой уровень пролактина повышен;
• гипофизарный гипогонадизм – уменьшенное продуцирование гормонов в гипофизе, которое оказывает влияние на функционирование половых желез.
1. 2. Органические причины связаны с нарушением функционирования органов в сочетании с изменениями в их строении. Такие патологии способствуют развитию нарушений в работе яичников и других органов. К ним относятся:
• синдром Ашермана - формирование синехий внутри матки;
• эндометриоз - образование слизистой матки вне ее пределов;
• аденомиоз - прорастание эндометрия в мышечный слой;
• миома – доброкачественное новообразование, расположенное в мышечной ткани;
• разрастание эндометрия или эндометриоз;
• полипы - доброкачественные образования, расположенные в эндометрии;
• злокачественные опухоли эндометрия и ячников;
• воспаление внутреннего слоя матки;
• жировая дистрофия печени (стеатоз)- замена нормальных клеток печени жировой тканью;
• цирроз печени - замена здоровой ткани соединительными клетками, вследствие чего меняется строение и функции органа;
• гепатит - вирусное заболевание печени;
• черепно-мозговые травмы.



1. 3. Ятрогенные причины возникают после лечебных мероприятий. К ним относятся:
• выскабливание матки с диагностической или лечебной целью;
• аборт.

Могут быть и другие причины возникновения лютеиновой недостаточности:

• дефицит массы тела – недостаток калорий в пище;
• резкое похудение вследствие соблюдения диеты;
• стресс, депрессия;
• смена климата и часового пояса;
• употребление наркотиков;
• сильные физические нагрузки.

Диагностика заболевания

При обнаружении симптомов недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) необходимо посетить гинеколога для установления причины данной патологии. На приеме врач проведет общий и гинекологический осмотр, соберет информацию для анамнеза, узнает о том, какие лекарства принимает женщина.

Для определения длины второй фазы гинеколог посоветует каждое утро измерять базальную температуру – в норме прогестерон увеличивает температуру. Вместо ее измерения можно воспользоваться тестами на определение овуляции, которые продаются в аптеках. Диагноз недостаточности второй фазы подтверждается, если после этих методов выясняется, что она длится меньше, чем 12 дней.

Врач назначит различные анализы:

• общий и биохимический анализ крови;
• кровь на половые гормоны и гормоны щитовидной железы;
• коагулограмму (анализ на свертываемость).

При подозрении на опухоли или воспаления пациентку направят на МРТ, УЗИ и биопсию. Для информации о состоянии эндометрия применяется гистероскопия (исследование полости матки, выполняемое эндоскопически).



Лечение недостаточности второй фазы

Лечение данной патологии должно быть комплексным и только консервативным. Для этого используют:

1. 1. В первую очередь лечат причину патологии. Если это воспалительный процесс, то применяется антибактериальная терапия. Если причиной недостаточности второй фазы стал стресс или депрессия, то прописываются успокаивающие средства.
2. 2. Немаловажную роль играет восполнение прогестерона. С этой целью назначаются препараты, содержащие этот гормон – Утрожестан или Дюфастон. Кроме этих препаратов могут быть назначены уколы или суппозитории с прогестероном. Если причиной нарушения выработки гормона стала ненадлежащая работа желтого тела, то проблема с помощью прогестеронсодержащих препаратов решится.
3. 3. Чтобы устранить избыток эстрогена, который является антагонистом, назначают антиэстрогеные препараты – Тамоксифен, Ралоксифен.
4. 4. Для достаточного развития фолликула рекомендуется принимать фоллитропины. Это препараты, используемые для усиления процесса овуляции и созревания фолликула. Такие средства выпускаются в форме инъекций, суппозиториев и таблеток.
5. 5. Физиотерапевтическое лечение также является эффективным. Одним из таких методов является внутривагинальный фонофорез. С помощью него вводится лекарство в глубокие слои посредством ультразвука.
6. 6. Некоторые врачи назначают уколы ХГЧ для стимулирования желтого тела и повышения прогестерона. Обычно инъекции назначаются после зачатия для поддержания желтого тела.
7. 7. Для улучшения общего состояния рекомендуется санаторно-курортное лечение, прием витаминов.

Народные рецепты в лечении заболевания

В некоторых случаях, с разрешения лечащего гинеколога, можно использовать рецепты народной медицины:

• Чай из сушеных листов малины. Сухие листья измельчить, взять 2 ложки и заварить в 500 мл кипящей воды. Настаивать полчаса, процедить и пить получившийся отвар в течение всего дня небольшими глотками.
• Измельчить семена подорожника, взять 1 ч. л. и 1 ст. л. манжетки обыкновенной, заварить стаканом кипятка. Дать отвару остыть, процедить и принимать по 15 мл утром, днем и вечером.
• 1 ст. л. травы горицвета заварить в стакане кипящей воды. Укутать на 2 часа, процедить. Пить вместо чая 3 раза в день.
• 3 ст. л. рамишии однобокой залить пол-литром кипятка и оставить на всю ночь отвар в термосе. Полученное средство пить по 150 мл 3 раза в день через час после приема пищи.

Следует помнить, что народные средства используются лишь в качестве вспомогательного средства. Ни в коем случае нельзя отказываться от основного лечения с помощью медицинских препаратов.

Стараться избегать стрессов.

Недостаточность лютеиновой фазы – достаточно серьезное заболевание. Без лечения оно приводит к бесплодию, нарушению менструального цикла, раку репродуктивных органов и пр. Поэтому при любых отклонениях в здоровье необходимо обращаться к врачу.

Фанченко Н.Д., Иванец Т.Ю.

ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва

Проблемы изучения и коррекции нарушений репродуктивной функции в настоящее время приобретают не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение. Среди супружеских пар детородного возраста бесплодие во многих странах, в том числе и в России, достигает 15%. Женский фактор бесплодия составляет более 50% в структуре бесплодия у супружеских пар. Бесплодие является симптомом самых разнообразных нарушений соматического и психического здоровья и возникает на фоне системных заболеваний (эндокринных, инфекционных, аутоиммунных, психосоматических). К нарушению генеративной функции могут привести резкие изменения массы тела, повреждения ткани гонад в результате лечения онкозаболеваний (радиотерапия, химиотерапия), хронический стресс, интенсивные занятия спортом и т.д (1,5,20).

Соответственно, перед клиницистами, занимающимися восстановлением репродуктивного здоровья с применением современных вспомогательных медицинских технологий (ВРТ), встала проблема диагностики конкретных причин бесплодия (1,4). Это потребовало разработки алгоритма обследования супружеских пар и лабораторного мониторинга процесса терапии (10,13). В данной статье основное внимание уделяется современным методам лабораторного обследования женщин, нуждающихся в восстановлении генеративной функции.

Гормональная регуляция менструального цикла

Нормальный менструальный цикл обеспечивается функционированием трех основных компонентов: аркуатных ядер гипоталамуса, гонадотрофов гипофиза и фолликулов яичников (14,16,18). Аркуатные ядра секретируют в портальную систему гонадолиберин приблизительно один раз в час. Гонадолиберин, взаимодействуя со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности гонадотрофов, стимулирует синтез, накопление и высвобождение лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Высвобождение ЛГ и ФСГ из гипофиза происходит в импульсном режиме с частотой приблизительно 1 импульс в час (15,16). Гонадотропины в яичниках регулируют рост фолликулов и синтез половых гормонов. Половые гормоны яичника, в свою очередь, оказывают воздействие на гормон-секретирующую систему гипофиза, и тем самым, синхронизируют гормональные профили на протяжении менструального цикла (7). В начале фолликулиновой фазы цикла вступившие в рост под воздействием ФСГ фолликулы яичника увеличиваются в объеме, что сопровождается повышением концентрации секретируемого эстрадиола (Е2) (17). Кроме того, растущие фолликулы начинают синтезировать ингибин. Этот процесс продолжается в среднем 12 - 14 дней. В свою очередь эстрадиол и ингибин непосредственно воздействуют на гонадотрофы гипофиза и ингибируют продукцию ЛГ и ФСГ (отрицательная обратная связь). Если концентрация эстрадиола в крови поддерживается выше некоторой пороговой величины - 700 пмоль/л приблизительно в течение 36 - 48 часов, то его ингибирующее действие на гонадотрофы гипофиза прекращается и эстрадиол начинает стимулировать возникновение овуляторного пика гонадотропинов. Этот так называемый эффект положительной обратной связи направлен на гонадотрофы гипофиза.В ответ на увеличение концентрации гонадотропинов завершается созревание доминантного фолликула, происходит овуляция и начинается формирование желтого тела. В течение лютеиновой фазы менструального цикла концентрация гонадотропинов, циркулирующих в крови, приблизительно такая же, как и в фолликулиновую фазу. Прогестерон, вырабатываемый клетками желтого тела, а также ингибин воздействуют на гипоталамус и гонадотрофы гипофиза, тем самым опосредованно ингибируют развитие фолликулов (19). Желтое тело, образующееся на месте разорвавшегося фолликула, играет роль самостоятельной эндокринной железы, основная функция которой заключается в продукции прогестерона, эстрогенов и ингибина. Максимальная активность желтого тела отмечается в середине лютеиновой фазы. В конце нефертильного цикла желтое тело регрессирует. Установлено, что помимо ЛГ и ФСГ на функциональную активность гонад могут оказывать влияние пролактин, гормоны коры надпочечников и щитовидной железы.

Для обеспечения нормальной функциональной активности яичников необходим строго определенный уровень пролактина. Высокие концентрации этого гормона могут оказывать ингибирующее воздействие на процессы фоликулогенеза, снижать секреторную активность желтого тела.

Во многих случаях нарушения системы гипоталамус-гипофиз-гонады обусловлены патологией коры надпочечников. Часто наблюдается функциональная гиперандрогения, при которой повышается секреция дегидроэпиандростерона (ДГЭА), дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С) и тестостерона, при этом нет изменений активности ферментов стероидогенеза (9,12). В отличие от функциональной гиперандрогении врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром, АГС) возникает вследствие врожденных генетически обусловленных дефектов ферментных систем, обеспечивающих синтез кортизола (F).

Если эти дефекты присутствуют, даже у гетерозиготных носителей соответствующих мутаций повышенное содержание андрогенов в крови сопровождается повышением уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ОП). Диагностика АГС основана на измерении концентрации 17-ОП в крови после введения кортикотропина (проба с АКТГ) (20).Нарушения функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), также являются факторами, препятствующими реализации репродуктивной функции как у мужчин, так и у женщин.Исходя из приведенных выше закономерностей для установления причин дисфункции яичников необходимо получение данных о концентрации таких гормонов как ЛГ, ФСГ, тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина, эстрадиола, тестостерона, гормонов коры надпочечников (кортизол, ДГЭА-С, 17-ОП) и гормонов щитовидной железы (трийодтиронин - Т3, тироксин - Т4 и их свободные формы).

Ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы

Для дифференциальной диагностики овуляторных и неовуляторных менструальных циклов достаточно определения концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла. При ановуляторном цикле сохраняются циклические кровотечения (менструации), но не происходит овуляции и формирования желтого тела, в связи с чем концентрация прогестерона значительно ниже нормативной.Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) - нарушение функциональной активности желтого тела - наблюдается у половины всех панциенток с дисфункцией яичников и характеризуется более низкой концентрацией прогестерона на 21 - 23 день менструального цикла по сравнению с таковой при наличии активно функционирующего желтого тела.

Однако, учитывая тот факт, что у здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста далеко не все циклы могут быть овуляторными, при обнаружении низкой концентрации прогестерона определение уровня этого гормона необходимо повторить на 21 - 23 день трех последовательных менструальных циклов. Отсутствие выраженного повышения концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы трех последовательных менструальных циклов свидетельствует о НЛФ или ановуляции в зависимости от уровня прогестерона (5,6,11).

Для установления причин НФЛ или отсутствия овуляции необходимо определение концентрации ТТГ, ПРЛ, ЛГ, ФСГ, Е2, Т, F, ДГЭА-С и гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) в раннюю (2 - 3 день) фолликулиновую фазу менструального цикла.

Выявленные и адекватно скорректированные нарушения функции щитовидной железы, как правило, приводят к восстановлению функции яичников и, тем самым, способности к репродукции.

При гиперпролактинемии пациентку направляют на соответствующее обследование для исключения или подтверждения наличия опухоли гипофиза. При проведении адекватной терапии и нормализации уровня пролактина способность к репродукции, как правило, восстанавливается. При нормальном уровне пролактина следует обратить внимание на концентрацию белковых (ЛГ, ФСГ) и стероидных (Е2,Т, F, ДГЭА-С) гормонов.

Высокий уровень гонадотропинов при низком уровне эстрадиола свидетельствует о первичном поражении гонад - ситуации, неблагоприятной для терапии. Наоборот, низкий уровень гонадотропинов указывает на центральный генез заболевания и позволяет предположить эффективность применения заместительной гормональной терапии.

Аменорея

Первым диагностическим тестом при аменорее для исключения беременности или опухолей является определение концентрации хорионического гонадотропина (ХГЧ).

Для выявления нарушений в системе гипоталамус/гипофиз необходимо определение концентрации пролактина, для исключения гиперандрогении - тестостерона и ДГЭА-С, а для исключения патологии тиреоидной системы - концентрации ТТГ и гормонов щитовидной железы. Если результаты этих определений не отличаются от нормативных показателей, целесообразно провести пробу с прогестероном.

При первичной аменорее наиболее важным лабораторным тестом является определение ФСГ, т.к. первичные нарушения функции гонад сопровождаются высоким уровнем ФСГ в крови. Желательно одновременно определять и концентрацию ЛГ, так как повышенный уровень ЛГ позволит подтвердить диагноз, особенно если соотношение концентраций ЛГ/ФСГ <1. Соответственно, при первичной аменорее в крови должно быть низкое содержание эстрадиола.

При вторичной аменорее после исключения беременности необходимо провести те же исследования. При олигоменорее обследование проводится или по алгоритму обследования регулярного менструального цикла, или по алгоритму обследования аменореи (в зависимости от срока последней менструации).

Алгоритм обследования бесплодных пар

Следует особо отметить, что лабораторное диагностическое обследование пациентов (супружеских пар), нуждающихся для восстановления фертильности в использовании вспомогательных репродуктивных технологий (стимуляция овуляции, искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение) не может ограничиться только обследованием состояния репродуктивной системы. Известно, что бесплодие не заболевание, а состояние, являющееся симптомом многих соматических заболеваний и нарушений регуляторных процессов на уровне гипоталамуса.

Расширенный алгоритм первичного обследования бесплодных пациенток включает определение состояния репродуктивной системы (гонадотропины, эстрадиол, тестостерон), тиреоидной системы, адреналовой системы (кортизол, ДГЭА-С), соматотропной и пролактинсекретирующей функций гипофиза (10). Кроме того, необходимо проведение исследования инфекционного статуса организма (наличие в крови специфических антител к инфекциям, передающимся половым путем) (см. табл.1) (20).

Табл. 1 Первичное обследование пациенток с нарушением репродуктивной функции
1. Сбор анамнеза, бимануальное и УЗ исследование;

Эндокринное обследование в раннюю фолликулиновую фазу: ЛГ, ФСГ, ПРЛ, СТГ, Е2, Т, F, ТТГ, Т3, Т4;
При повышенном уровне базального Е2 -определение СА-125, повторное УЗИ репродуктивной системы
Эндокринное обследование в середине лютеиновой фазы: Р, Т, F;
Инфекционное обследование:

1) Общеклиническое исследование отделяемого мочеполовых органов (мазок);

2) Бактериологический анализ отделяемого мочеполовых органов;

3) Определение антител к ВПГ, ЦМВ, токсоплазме, вирусу краснухи, хламидиям.

При обнаружении отклонений - дополнительное обследование и / или назначение соответствующего лечения. Контрольные исследования после лечения.

Включение в алгоритм обследования женщин, нуждающихся в стимуляции овуляции, маркера СА-125 (маркер рака яичников) обусловлено тем, что стимуляция овуляции сопровождается активацией продукции эстрадиола и, в связи с этим, пролиферативных процессов. Антиген СА-125 является маркером, отражающим степень выраженности процессов пролиферации (2,8).

При концентрации СА-125 > 20 МЕ/мл, измеренной до начала стимуляции, вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников достаточно велика.
Проблемы, возникающие при интерпретации результатов лабораторных исследований

Чаще всего эти проблемы связаны с ошибками на преаналитическом этапе обследования. Секреция многих гормонов (пролактин, АКТГ, ТТГ, кортизол) имеет суточный (циркадианный) ритм, поэтому взятие крови необходимо осуществлять в определенное время (как правило, в 8 - 9 часов утра). Если в лабораторию поступает кровь, взятая в произвольное время, то диагностическая значимость результатов анализов резко снижается. У молодых мужчин секреция гонадотропинов также имеет суточный ритм. Помимо циркадианного ритма имеется и почасовой (цирхоральный) ритм секреции многих гормонов. При однократном взятии крови возможно попадание как на максимальное, так и на минимальное содержание гормона в данной пробе. Нередко при диагностике гипо- и гипергонадотропных состояний содержание гонадотропинов в крови соответствует нижним или верхним значениям «нормы», что вызывает недоумение у клиницистов и недоверие к работе лаборатории и качеству тест-систем (3). В этих случаях во избежание диагностических ошибок необходимы повторные определения концентрации ЛГ и ФСГ или определение содержания гормонов в смешанной пробе, полученной от 2- кратного взятия крови с интервалом 30 минут.
Кроме того, получение некорректных результатов может быть вызвано нарушением правил хранения биоматериала и его транспортировки в лабораторию.

При интерпретации лабораторного обследования необходимо учитывать возможную фармакотерапию пациента, так как многие препараты прямо или косвенно влияют на эндокринную систему. Так, нейролептики, трициклические антидепрессанты снижают уровень ФСГ и увеличивают концентрацию пролактина в сыворотке. Низкий уровень тестостерона может быть связан с терапией эстрогенами, глюкокортикоидами, гипотиреозом. Гиперпродукцию тестостерона вызывают бромокриптин и рак предстательной железы. Высокий уровень эстрадиола может быть обусловлен гипертиреозом. Гиперпролактинемию часто обнаруживают при стрессе, гипотиреозе и хронических заболеваниях почек.

Определенные трудности возникают при интерпретации результатов. Лабораторный мониторинг пациента желательно осуществлять в одной и той же лаборатории для того, чтобы избежать некорректного сравнения результатов, полученных на разном оборудовании, разными методами с использованием различных реагентов. С осторожностью следует интерпретировать пограничные значения, поскольку любой лабораторный метод имеет свою вариабельность. В ряде случаев даже у здоровых людей выявляются показатели, выходящие за пределы референсных значений.

Напряженная демографическая ситуация, характерная для большинства развитых стран и во многом обусловленная увеличением числа бесплодных браков, простимулировала интенсивное развитие исследований в области репродуктивного здоровья человека. Знания закономерностей функционирования репродуктивной системы позволило не только понять механизмы нарушений генеративного процесса, но и разработать адекватные лабораторные методы их диагностики и мониторинга. Более того, во многих случаях постановка правильного диагноза невозможна без соответствующих лабораторных исследований. Современные технологии предоставляют клиницистам спектр диагностических методов, позволяющих достоверно и быстро решать проблемы выбора эффективной терапии. Затруднения, возникающие при интерпретации результатов исследований, чаще всего связаны с преаналитическим этапом анализа и с упрощенной трактовкой референсных (нормативных) пределов.

В настоящее время лабораторная служба практически на всей территории страны имеет возможности для своевременного и достоверного выявления нарушений генеративной функции и мониторинга терапии.

Что такое эндокринное бесплодие?

Эндокринное бесплодие это снег, который идет в июле, это солнце, восходящее на западе, это семена, которые засеяли несозревшими. То есть чепуха, несуразица, и полное отсутствие здравого смысла.

Организм можно сравнить с механизмом, работающим по четкой схеме. Все процессы в нем подчинены определенным законам и ритмам. Каждый процесс отлажен, за одним следует другой, и если на каком-то уровне происходит сбой, то страдает вся система.

Менструальный цикл - не исключение. Вспомните общепринятое название «месячные», это означает, что процесс регулярно повторяется из месяца в месяц, в одно и то же время, ну или примерно через одинаковые промежутки. По названию нетрудно понять, что тут действует определенный биологический цикл. Некоторые женщины так и говорят: «у меня месячные, как часы». Понятно, что речь идет о здоровых женщинах.

Итак, мы никогда не задумываемся о наших органах, когда они работают бесперебойно, мы просто этого не ощущаем. Организм дает нам возможность заниматься своими повседневными заботами, не требуя внимания. Почему? Все очень просто (хотя, если подумать, как сложно все устроено, совсем не просто, но нам не нужно в это вникать, так как организм сам знает, что делать). Так вот, просто во всех органах и системах, в их функционировании, главную роль играет регуляция процессов. Она многоуровневая, направленная от центра (структуры мозга: гипофиз, гипоталамус) к периферии (органы: матка, яичники). Состоит она из множества звеньев, а в роли проводников служат гормоны и другие биоактивные вещества. Иерархия в этой системе весьма сложная, а субординация соблюдается неукоснительно. Каждый знает свое дело и безоговорочно подчиняется раз и навсегда установленным правилам.

И как только где-то что-то дает сбой, то есть искажаются сигналы, поступающие от центра регуляции или нарушается их передача и восприятие на любом уровне, система начинает работать по принципу «испорченного телефона». Центр сигнализирует, импульсы извращаются, периферия не может распознать поступающие команды, и пытается справиться, ориентируясь на ложные сигналы или вовсе по собственному усмотрению, в свою очередь посылает повторные запросы или сигналы бедствия, центр не понимает, что происходит или вообще не получает их, усиливает или отменяет свои приказы, они опять не доходят или меняют смысл, периферия впадает в панику или наоборот, считает, что все делает верно, все повторяется, запутывается окончательно, наступает хаос. Но любая система стремится к равновесию, поэтому постепенно этот хаос и становится новым порядком с перепутанными или утраченными сигналами, с активно функционирующим (или бездействующим) центром и приспособившейся периферией.

Примерно так все и происходит при эндокринном бесплодии, а результатом наступившего нового порядка-хаоса является нарушение работы репродуктивной системы, то есть нарушение образования полноценной яйцеклетки и овуляции.

Итак, эндокринное бесплодие — это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Частота этой формы бесплодия колеблется по разным данным от 4 до 40 %.
Овуляция не происходит вообще - ановуляция

Ановуляция — одна из наиболее частых причин бесплодия (нет яйцеклетки, некому оплодотворяться, нет беременности - возникает бесплодие).

Хро-ническая ановуляция — патологическое состоя-ние, которое возникает из-за нарушений циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.

Основным признаком эндокринного бесплодия служит хроническая ановуляция на фоне тех или иных гормональных отклонений, которые могут быть как причиной нарушенного фолликулогенеза (гипопролактинемия, гиперандрогения, разнонаправленные изменения уровня гонадотропинов), так и его следствием (нарушение ритма циклической продукции эстрогенов и прогестерона). Результатом этого является многообразие клиничес-ких, биохимических, морфологических нарушений. Что в свою очередь проявляется широким спектром заболеваний: дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей. При хронической ановуляции бесплодие часто носит смешанный характер, поскольку нарушение овуляторной функции сопровождается частым присоединением трубного, внутриматочного и цервикального факторов. Это происходит из-за негативного влияния дисбаланса женских половых гормонов на тонус маточных труб, состояние эндометрия и свойства цервикальной слизи.

Размеры яичников могут варьировать в широких пределах — от нормальных до увеличенных в несколько раз. Регулярный менструальный цикл наблюдается у 33,2 %, нерегулярный — у 23,6 % аменорея — у 43,2 % из них.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ).

Это нарушение функции яичников, характеризующееся сниженной функцией желтого тела яичника. Происходит овуляция, образуется желтое тело, вырабатывающее гормон второй фазы цикла - прогестерон, который подготавливает организм женщины к возможной беременности. Без определенного уровня этого гормона беременность просто не наступит, даже если произойдет оплодотворение (что, кстати, тоже маловероятно с недостатком прогестерона).

Итак, у желтого тела снижена функция, оно работает слабо. Соответственно: происходит недостаточный синтез прогестерона, что ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.

Частота НЛФ среди причин бесплодия составляет 3—12,5—25,2% .

Причины НЛФ:

• Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического и психического стресса, травм, нейроинфекции др.
• Повышение уровня андрогенов яичникового, надпочечникового или смешанного происхождения.
• Функциональная гиперпролактинемия. НЛФ может развиваться в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и освобождение гонадотропных гормонов (гормонов, ответственных за передачу импульсов от гипофиза и гипоталамуса), а также угнетать образование гормонов в яичниках. Нередко у женщин с НЛФ гиперпролактинемия сочетается с гиперандрогенемией.
• Затяжной воспалительный процесс в придатках матки.
• Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями.
• Заболевания щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз).

Основным симптомом НЛФ могут быть бесплодие или скудные кровянистые выделения за 4—5 дней до начала менстру-ации. При постановке диагноза применяют: овуляторный тест, оценку уровня прогестерона в крови и его метаболитов в моче, биопсию эндометрия, УЗ-сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла, также используется лапароскопия, произведенная после овуляции, хотя наличие овуляции еще не означает полноценную функцию желтого тела.

Лечение обычно начинают по типу заместительной терапии. Это значит, что если яичники не вырабатывают достаточное количества прогестерона, его добавляют в виде прогестеронсодержащих препаратов. Кроме того используются препараты, создающие искусственный цикл, подготавливающие пациентку к беременности, и после этого назначаются стимуляторы овуляции.

НЛФ — это патологическое состояние, ведущее к бесплодию. Поэтому лечение его довольно сложно, эффективность лечения повышаете при выяснении причины НЛФ и проведении терапии, направленной на устранении этих причин. Профилактика заключается в предупреждении тех патологических состояний, которые способствуют развитию НЛФ.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром).

Что это значит. В яичнике зреет фолликул, этот процесс должен завершиться созреванием ооцита, разрывом фолликула и выходом яйцеклетки. Однако до разрыва фолликула не доходит и почти созревшая яйцеклетка остается в яичнике, то есть овуляция не происходит. Соответственно, беременность не наступает.

Частота ЛНФ-синдрома при необъяснимом бесплодии колеблется от 12-17 до 31%.

Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением и встречается не в каждом цикле и что в его возникновении могут играть роль стресс, гиперандрогения и гиперпролактинемия.

Наиболее информативными для диагностики являются ультразвуковая эхография в течение менструального цикла и лапароскопия, произво-димая во вторую фазу цикла.

Специального лечения ЛНФ-синдрома не сущес-твует, так как до сих пор четко не установлены причины этой патологии. Также применяется заместительная гормонотерапия и стимуляция овуляции, что дает возможность женщинам с этими нарушениями забеременеть. Понятно, что в случае наступления беременности гормональные схемы не отменяются, так как причины заболевания никуда не исчезли, а роль репродуктивной системы взяли на себя назначенные гормоны.

Женщины с эндокринными формами бесплодия представляют группу риска неблагоприятного течения и исхода беременности и родов. Частота наступления беременности при эндокринном бесплодии и исход ее зависят от многих факторов: возраста женщины, длительности бесплодия, глубины поражения эндокринной функции, репродуктивной системы, состояния других органов и систем организма, социального положения женщины и др.

Ранее полагали, что лечение бесплодия следует проводить соматически здоровым женщинам только до 35-летнего возраста. В настоящее время, в связи с успехами в антенатальной диагностике, стимуляция овуляции возможна и в позднем репродуктивном возрасте. Однако риск для матери и ребенка высок. При наступлении беременности после стимуляции овуляции женщины нуждаются в тщательном обследовании (клиническом, УЗИ, гормональном) и наблюдении с самых ранних сроков ее, при необходимости — в условиях стационара. При доношенной беременности вопрос о тактике ведения родов также решается индивидуально с учетом возраста женщины, исхода предыдущих беременностей, продолжительности бесплодия и лечения.