Не может быть назначена без согласования всех аспектов ее проведения между врачом и пациентом. Перед назначением терапии больной должен пройти ряд обследований:клиническое, лабораторное, сдать анализы. На основании полученных данных врач выдаст заключение, подберет оптимальную схему последующего лечения.

Несмотря на положительные результаты, подобная терапия имеет некоторые противопоказания, поэтому результаты сданных анализов будут играть самую главную роль.

Показания к антиретровирусной терапии

Как уже было сказано, основанием для проведения терапии послужит ранее проведенное обследование пациента. Важны показания, полученные лабораторным путем, количество CD4+Е клеток в периферии крови, также учет уровня вирусной нагрузки на организм, то есть . Именно эти 2 теста считаются основополагающими для оценки репликации вирусной, состояния иммунной системы больного, возможных рисков по последующему прогрессированию болезни в той, или иной степени.

Ранее за счет вирусной нагрузки врачи могли лишь прогнозировать исход заболевания, сегодня это эффективный тест, позволяющий дать адекватную оценку лечения заболевания наряду с результатами, полученными накануне. Только значительно понизив вирусную нагрузку можно добиться уменьшения случаев смертности , улучшить клинические результаты пациентов.

Проведение АРТ показано:

• ВИЧ инфицированным больным в стадии обострения и № А-Б,В
• больным со сниженным уровнем CD4 лимфоцитов, ниже отметки 0,3х109
• больным с повышенной концентрацией в крови РНК ВИЧ, свыше 60000 коп мл.

Терапия не может быть назначена при выявлении данных показателей впервые, они считаются промежуточными и требуется повторное обследование, но не ранее чем 1 месяц. Если заболевание перешло стадию 3 А или 2В, то возможно назначение моно либо дитерапии. Также проведение терапии показано пациентам с уровнем CD40,2х107 мл в крови. Согласно классификации стадий на 4 и 5 – ой терапия уже не проводится. Измерять уровень РНК ВИЧ в плазме крови, количество клеток желательно накануне проведения антиретровирусной терапии, либо спустя 1-2 месяца после ее проведения. Это позволит дать оценку эффективности лечения, быстроту снижения вирусной нагрузки. Именно за этот промежуток времени, как правило, у больных нагрузка снижается быстро, примерно на 0,5-0,7loq, или почти в 5 раз. Ближе к 16-ой неделе после проведения данной терапии уровень нагрузки обычно ниже, чем уровень определения почти на 500 копий РНК плазмы на 1 мл крови.

У каждого пациента скорость снижения нагрузки различна, многое зависит от:

• продолжительности терапии, проводимой ранее,
• уровня вирусной нагрузки на начальном этапе,
• количества СВ4ГГГ клеток,
• степени совместимости больного и выбранного для него режима,
• времени проведения терапии накануне.

Показатели вирусной нагрузки путем проведения всех перечисленных методик должны периодически перепроверяться, но не более чем через каждых 4 месяца. За полгода нагрузка должна быть измерена у пациента 2 раза, и если уровень РНК плазмы на 1 мл не понизился менее чем на 500 копий, антивирусную терапию следует изменить.

Независимо от симптомов проходящего заболевания, степени ликвидации инфекционных очагов на завершающем этапе лечения, состояния иммунитета вирусная нагрузка не должна измеряться на протяжении первых 4 недель от начала ее проведения.

ВИДЕО

Антиретровирусная терапия у пациентов с асимптомной ВИЧ-инфекцией

Только в последнее время врачи пришли к выводу, что антиретровирусная терапия успешна может назначаться всем , причем показатели CD4+Т-клеток и нагрузки могут быть различными. Однако, если ВИЦ-инфекция у больного асимптомная, а количество Т-клеток меньше 500 единиц на 1 мл.крови, то успех после применения антиретровирусных средств можно только предположить, поскольку наблюдения не были до сих пор длительными, данных о поведении вирусной нагрузки просто недостаточно. Сегодня антиретровирусные агенты стали комбинировать, что позволяет бороться с вирусами более эффективно. Но и побочных явлений от данного способа немало, у больных возможны осложнения при взаимодействии, присоединении иных лекарств к основной группе. Именно лечение асимптомной ФИЧ-инфекции хронической формы должно быть назначено только путем сопоставлений вводимых компонентов и взятия во внимание всех факторов, возможных рисков по отношению к пользе.

Подходить к поведению антиретровирусной терапии нужно предельно осторожно. Стоит ли подробно объяснять, что такое на самом деле ВИЧ-инфекция. Это тяжелейший недуг, при котором малейшее неправильное назначение лекарств может привести к резкому изменению показателей в крови, причем в худшую сторону. При принятии решения на проведение данной терапии важно сохранить иммунные функции больного, улучшить и продлить по максимуму ему жизнь, как можно эффективнее подавить вирусную репликацию в крови, минимизировать возможные риски, осложнения положения после введения новых лекарств, снизить токсическое воздействие их на организм, отрицательный эффект взаимодействия тех и других лекарств. Нельзя назначать лечение больных антиретровирусной терапией спонтанно, на ранних сроках, без отслеживания поведения лейкоцитов в крови, ведь эффект от введенных новых лекарств может быть непредсказуемым. Лекарства и резистентность начнут свое действие, а выбор терапии лечебной в дальнейшем будет значительно ограничен.

Если ВИЧ-инфекция у больного асимптомная, то данная терапия может быть назначена:

• агрессивная, то есть усиленное лечение на начальной стадии развития болезни и это эффективно, поскольку ВИЧ-инфекция стремительно развивается именно на начальном этапе;
• осторожной, когда антиретровирусная терапия начинает проводиться на более позднем сроке, польза и все возможные риски ее проведения будут уже учтены.

При подходе к лечению первым способом терапия начинается на раннем этапе, когда еще не проявилась иммуносупрессия, уровень вирусной нагрузки не определяется. Только пациентам с количеством копий bDNболее 10000, RT-PCR копий более 20000в 1 мл плазмы крови, также имеющим минимальное количество СО4+Т клеток, то есть менее 500 ед., либо количество CD4 клеток менее 500 ед. показана и рекомендована антиретровирусная терапия. Именно проведение ранней терапии позволит сохранить иммунокомпетентные клетки, выработать ответный иммунитет на должном уровне. Если инфекция первичная, то больным рекомендуется данная терапия, и все должны об этом знать.

Терапия противопоказана, наблюдение за пациентами и мониторинг поведения CD клеток в крови продолжается, если уровень нагрузки низкий, количество CD4+Т клеток не достигло 500 отметки на 1 мл крови.

Сегодня проведение подобной терапии предлагается врачами в новых вариациях путем включения препаратов: комбивира, зидовудина, ламивудина, эфавиренца, ЗТС, d4T.

Антиретровирусная терапия и перерывы

Организм каждого ВИЧ-больного индивидуален, некоторые лекарственные компоненты, особенно при взаимодействии 2-3 из них, могут стать просто не переносимыми, либо какой-то из препаратов может отсутствовать, поэтому антиретровирусную терапию врач может прервать, нежелательные эффекты часты и они для таких больных крайне опасны. Трудно сказать, как скажется на самочувствии больного перерыв, но важно не допустить негативных последствий в дальнейшем. Сложно также дать оценку отмене одного или нескольких препаратов, скажется это на составе крови. Конечно, за реакцией организма можно проследить, отменив терапию по ряду причин на несколько дней. Если же нужно прервать ее на более длительный срок, то разумнее произвести отмену сразу всех препаратов, продолжение терапии одним или двумя препаратами вряд ли принесет какие-то положительные результаты. Также полная отмена препаратов не приведет к устойчивости штаммов вируса, риски их изменения в ту, или иную сторону практически сведены к нулю.

Проводить подобную терапию с перерывами целесообразно, но сделать контрольные замеры вирусной нагрузки CD4 все — же необходимо раз в месяц, лучше –через 2 недели после того, как антиретровирусная терапия будет отменена.

Побочные эффекты антиретровирусной терапии

Побочные эффекты после проведения терапии возможны двух видов:

• классоспецифические, зависящие от класса самих препаратов,
• характерные, зависящие от конкретных препаратов одного класса.

В результате показаний побочных классоспецифических эффектов у больного возможно развитие:

• липодистрофии,
• гипелактатемии,
• липодистрофии,
• гиперлипидемии,
• желудочно-кишечных расстройств,
• потеря чувствительности тканей на периферии к введенному инсулину.

Способны развиться сердечно –сосудистые заболевания при нарушении обмена липидов, нарушиться метаболизм после введения индивидуального препарата, также после продолжительного его приема.

При проведении антиретровирусной терапии побочные эффекты возможны и случаются часто, но важно снизить их, а значит:

• подбирать препараты и комбинировать их нужно с минимумом побочных действий;
• мониторить постоянно состояние больного после введения определенных доз препаратов;
• по возможности прервать лечение, как выяснили это даже эффективно;
• начинать терапию на более поздних сроках;
• назначать поочередно разные схемы введения препаратов;
• вводить новые, но нетоксичные препараты, либо их лекарственные формы.

Интегрирование применяемых препаратов

1. Соблюдение режима лечения вряд ли возможно. Исходя из этого стоит учитывать изменение режима лечения в дальнейшем также оповестить об этом пациента.
2. Важно прислушиваться к мнению и самочувствию пациента, особенно медперсонал должен постоянно находиться рядом с больными, определять расположение каждого индивидуального больного. Врач также должен быть осведомлен обо всех желаниях, просьбах, целях больного, его понимания болезни, применяемой по отношению к нему методики лечения.
3. Развитие партнерских отношений между врачом и пациентом –залог успешного и согласованного лечения. Врач весь ход планируемых действий по лечению должен объяснять пациенту внятно и доходчиво, не искажая информацию, не преувеличивая. Так решение по назначению терапии будет более адекватным.
4. Все лечение должно рассматриваться с позиции пациента и быть ориентировано не него ведь главное, удовлетворить все желания и потребности пациента, прислушаться к его ощущениям, переживаниям, пожеланиям. Все это должно стать исходной точкой перед началом проведения антиретровирусной терапии. Если возникает какая-то несогласованность, вопросы, то нужно оговаривать и решать их сообща.
5. Важно лечение сделать индивидуальным, оговаривая с пациентом все моменты, этапы лечения, использование тех, или иных средств, возможную непереносимость на некоторые компоненты назначенных лекарств. Универсальные решения не допустимы.
6. Не менее важно найти общий язык с родственниками больного, именно семья и близкие люди станут настоящей поддержкой в процессе лечения не только пациенту, но и врачу. Больным же с таким недугом не нужно стесняться социума и отказываться от помощи окружающих.
7. Терапия должна быть доступна, понятна и продолжительна, в чем пациент должен быть просто уверен.
8. Не стоит отказываться от помощи специалистов из других медучреждений. Профессиональная помощь лишней не бывает, иных специалистов нужно даже привлекать. Только вместе можно победить столь коварное заболевание.
9. Дружественные отношения должны сохраняться на всех этапах лечения.
10. Никогда не нужно сдаваться. Эти слова, как призыв, должны быть в подсознании каждого, кто сталкивается так, или иначе с больными СПИДом. При данном недуге тема жизни и смерти остра, особенно если жизнь напрямую зависит только от пациента и врача. Только тесное сотрудничество в приведет к успеху. О чем должны понимать как врачи так и больные люди.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) и гепатотоксичность: опасности, которым подвергается ваша печень

Оригинал статьи на английском языке http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Перевод: Демьянюк А. В. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Введение
Печень – один из самых больших и самых важных органов человеческого тела. Она расположена за правым нижним отделом ребер и выполняет множество функций, которые помогают нашему телу оставаться здоровым. Вот некоторые из ее многочисленных функций:

Сохранение важных питательных веществ, поступающих с пищей;
Образование химических веществ, необходимых организму для поддержания здоровья;
Разрушение вредных веществ, таких, как алкоголь или другие химические соединения;
Удаление побочных продуктов из крови.

Для ВИЧ-позитивных людей печень имеет исключительную важность, поскольку она отвечает за создание новых протеинов, необходимых для иммунной системы, помогающих организму противостоять инфекции и перерабатывать лекарственные препараты, используемые для лечения ВИЧ и СПИД-ассоциированных инфекций. К сожалению, эти же препараты могут также и разрушать печень, препятствуя выполнению ею необходимых задач, и, в конечном счете, могут привести к ее разрушению.

Гепатотоксичность – официальное название процесса разрушения печени под воздействием медицинских препаратов и иных химических веществ. Этот курс разработан с целью помочь читателям лучше понять явление гепатотоксичности, в том числе механизм разрушения печени лекарствами, факторы, которые увеличивают риск развития гепатотоксичности, а также некоторые из способов контроля и защиты здоровья вашей печени. Если у вас возникают проблемы или вопросы в отношении гепатотоксичности, в особенности, если они касаются антиретровирусных (АРВ) препаратов, которые вы принимаете, смело обсуждайте их с вашим лечащим врачом.
Каким образом антиретровирусные препараты могут разрушать печень?
Несмотря на то, что препараты против ВИЧ предназначены для улучшения здоровья, печень распознает их как токсичные соединения. Кроме того, они не относятся к веществам, естественно производимым организмом, и содержат определенные химические вещества, потенциально представляющие опасность для него. Вместе с почками и другими органами печень перерабатывает лекарственные препараты, снижая их вредоносность. Выполняя переработку, печень может оказаться “перегруженной”, что ведет к ее разрушению.
Препараты против ВИЧ могут производить разрушение печени преимущественно двумя путями:
1. Непосредственное разрушение клеток печени
Клетки печени, называемые гепатоцитами, играют крайне важную роль в функционировании всего органа. Если эти клетки испытывают большие нагрузки в связи с удалением химических соединений из крови или если им причинен вред инфекциями (к примеру, вирусом гепатита С), в них могут начаться аномальные химические реакции, приводящие к разрушению. Это может происходить по трем причинам:

Превышение дозы. Если вы приняли повышенную дозу АРВ или другого препарата (т.е., приняли большое количество таблеток вместо прописанных одной или двух), это может привести к очень быстрому, иногда достаточно тяжелому, разрушению клеток печени. Передозировка практически любого препарата может вызвать в печени разрушающий эффект этого типа.

Прием обычной дозы препарата в течение продолжительного периода времени. Если вы принимаете лекарства регулярно в течение длительного времени, вы также подвергаете риску разрушения клетки своей печени. Такой эффект может появляться, если вы принимаете определенные лекарственные средства несколько месяцев или лет. Ингибиторы протеазы способны вызвать разрушение клеток печени, если они принимаются долгое время.
Аллергическая реакция. Когда мы слышим выражение “аллергическая реакция”, мы обычно представляем кожный зуд или слезящиеся глаза. Однако, аллергическая реакция присутствует и в печени. Если у вас аллергия на какой-либо препарат, ваша иммунная система, реагируя на взаимодействие основных протеинов печени с препаратом, вызывает в ней воспалительный процесс. Если не прекратить прием препарата, воспаление усиливается, разрушая тем самым печень. Известно два анти-ВИЧ препарата, вызывающих подобную аллергическую реакцию (иногда называемую “гиперчувствительностью”) у ВИЧ – позитивных людей: Зиаген (абакавир) и Вирамун (невирапин). Подобная аллергическая реакция, как правило, проявляется в течение нескольких недель или месяцев с начала приема препарата и может также сопровождаться другими аллергическими симптомами (к примеру, жаром или сыпью).
Неаллергическое разрушение печени. Некоторые препараты могут вызвать деструкцию печени, не имеющую отношение к аллергической реакции или превышению дозировки. Специфические препараты анти-ВИЧ терапии Аптивус (типранавир) и Презиста (дарунавир) могут вызвать серьезное разрушение печени, хотя и у небольшой группы людей, а именно: с вирусом гепатита В (HBV) или С (HCV).
2. Лактацидоз
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTIs) не перерабатываются печенью, они удаляются из крови и из организма почками. Поэтому многие эксперты считают маловероятным, чтобы они оказывали на печень разрушающее действие. Однако, также известно, что препараты могут вызвать разрушение “клеточных митохондрий” - внутриклеточных “электростанций”, превращающих питательные вещества в энергию. Вследствие этого поднимается уровень молочной кислоты - побочного продукта деятельности клеток. При чрезмерно высоком уровне лактата возникает заболевание, называемое лактацидоз, следствием которого являются различные проблемы в функционировании печени, в том числе, повышение уровня жировой клетчатки, воспалительные процессы в печени и прилегающих отделах.
Как выявить разрушающее действие на печень антиретровирусных препаратов?
Наилучшим индикатором на наличие гепатотоксичности является повышенный уровень определенных печеночных энзимов (ферментов), находящихся в крови. Наиболее важные энзимы: AST (аспартат-аминотрансфераза), ALT (аланин-аминотрансфераза), щелочная фосфотаза и билирубин. Уровень этих четырех энзимов входит в стандартный набор параметров “химической панели” – анализа, скорее всего, назначаемого вашим доктором каждый раз, когда у вас берут кровь на CD4 клетки и вирусную нагрузку.
Если у вас или вашего врача есть какие-либо причины подозревать наличие поражения печени вследствие приема лекарственных препаратов, необходимо сделать анализ крови. Выявление гепатотоксичности на ранних стадиях всегда позволяет предотвратить дальнейшие ухудшения и способствует выздоровлению печени.

В большинстве случаев гепатотоксичность развивается в течение нескольких месяцев или лет и обычно начинается со слабо выраженного повышения уровня AST или ALT, со временем прогрессирующего. В общем, можно сказать, если ваш уровень AST или ALT повышен, но не превышает нормальный более, чем в пять раз (к примеру, AST более 43 ме/л, но ниже 215 ме/л или ALT более 60 ме/л, но ниже 300 ме/л), у вас легкая или умеренная гепатотоксичность. Если у вас уровень AST выше 215 ме/л или ALT выше 300 ме/л - гепатотоксичность тяжелая и впоследствии может привести к необратимому поражению печени и серьезным проблемам.

К счастью, как было сказано выше, подавляющее большинство врачей регулярно назначает биохимический анализ крови (каждые три – шесть месяцев) и, как правило, может выявить легкую или умеренную гепатотоксичность (которая чаще всего обратима) прежде, чем она прогрессирует в тяжелую форму. Однако, аллергическая реакция в печени на некоторые из препаратов, такие, как Зиаген (абакавир) и Вирамун (невирапин), может привести к резкому повышению уровня энзимов уже вскоре после начала лечения. В свою очередь, очень важно, чтобы ваш лечащий врач проверял уровень энзимов каждые две недели в течение первых трех месяцев приема одного из этих препаратов.

Повышенный уровень энзимов редко дает себя знать. Иными словами, вы можете не ощущать никаких физических симптомов, даже если уровень энзимов повышен. Поэтому очень важно, чтобы вы и ваш доктор с помощью анализов крови регулярно следили за уровнем энзимов. С другой стороны, у людей с тяжелой гепатотоксичностью появляются симптомы, схожие с симптомами вирусных гепатитов (например, В или С). Симптомы гепатита следующие:

анорексия (потеря аппетита);
дискомфорт (плохое самочувствие);
тошнота;
рвота;
обесцвеченный стул;
нетипичная утомляемость/ слабость;
желудочные или брюшные боли;
желтуха (пожелтение кожи и белков глаз);
потеря пристрастия к сигаретам.

Если у вас проявляется какой-либо из этих симптомов, очень важно сообщить об этом вашему лечащему врачу или иному медработнику.
У всех ли пациентов, принимающих антиретровирусные АРВ-препараты, возникает гепатотоксичность?
Нет, не у всех. Был проведен ряд исследований, в которых определялся процент пациентов, у которых развивалась гепатотоксичность в результате приема различных АРВ препаратов. В одном из детальных исследований, проведенном сотрудниками Национального Института Здоровья, определялось количество случаев гепатотоксичности у 10 611 ВИЧ-позитивных людей, принимавших участие в финансируемых правительством клинических испытаниях, проведенных с 1991 по 2000 год. В итоге, у 6,2% клинически испытуемых участников появилась тяжелая гепатотоксичность. Среди пациентов, принимавших один из ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы вместе с двумя аналогами нуклеозидов, тяжелая гепатотокисчность встречалась в 8,2% случаев. Среди участников, которые принимали ингибиторы протеазы совместно с двумя аналогами нуклеозидов, у 5% появилась тяжелая гепатотоксичность.

К сожалению, клинические исследования не всегда отражают реальное положение дел. Во многих из клинических исследований наблюдения за участниками велись в течение одного года, в то время как ВИЧ-позитивные пациенты нуждаются в приеме этих препаратов в течение многих лет, что увеличивает риск появления гепатотоксичности. Более того, для большинства исследований отбирались участники, не имеющие иных заболеваний, которые могли бы усилить риск развития гепатотоксичности. К примеру, считается, что к развитию гепатотоксичности более склонны женщины и люди старше 50-ти. Полнота и злоупотребление алкоголем также увеличивают возможность появления гепатотоксичности. С высокой степенью вероятности гепатотоксичностью будут поражены ВИЧ-позитивные люди, еще к тому же инфицированные гепатитом В или С, чем те, у которых только ВИЧ.
У меня ВИЧ и гепатит С. Могу ли я использовать АРВ-препараты?
Да. Если у вас хронический гепатит В или С – два вида вирусных инфекций, являющихся причиной воспаления и деструкции печени – вы можете принимать анти-ВИЧ препараты. Вместе с тем, важно понимать, что вы подвергаетесь большему риску поражения печени, чем, если бы вы принимали антиретровирусные препараты и у вас была только одна из этих инфекций.

Несмотря на то, что было проведено достаточно большое количество исследований по определению доли случаев гепатотоксичности у пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и гепатитом В или С, принимающих анти-ВИЧ препараты, часто результаты оказываются противоречивыми. К примеру, одно из исследований, проведенных Community Health Network, Сан Франциско, показало, что единственным анти-ВИЧ препаратом, значительно увеличивающим риск гептотоксичности у пациентов с ВИЧ и одним из гепатитов В или С, является Вирамун (невирапин). Но также есть результаты исследований, свидетельствующие о том, что Вирамун вызывает гепатотоксичность в такой же степени, как и другие анти-ВИЧ препараты. Все же важно отслеживать повышение уровня печеночных энзимов в течение первых трех месяцев лечения Вирамуном.

В отношении ингибиторов протеазы также было проведено несколько исследований, показавших, что, скорее всего, Норвир (ритонавир) вызывает гепатотоксичность у ВИЧ-позитивных пациентов, также инфицированных гепатитом В или С. Однако, Норвир редко назначается в утвержденной дозе (600 мг дважды в день). Обычно используется намного меньшая доза (100 или 200 мг дважды в день), поскольку препарат чаще всего назначается для повышения уровня других ингибиторов протеиназы в крови. Это, в свою очередь, вероятно, снижает риск развития гепатотоксичности у пациентов, инфицированных только ВИЧ или инфицированных одновременно ВИЧ и гепатитом В или С. Рекомендуется с особой предосторожностью назначать Аптивус или Презисту пациентам с ВИЧ или гепатитом С, в особенности, если у них уже даже умеренное поражение печени.

Очевидно одно, что больные, инфицированные как ВИЧ, так и гепатитом одной из разновидностей С или В, должны тесно сотрудничать со своим лечащим врачом, чтобы разработать безопасную и эффективную схему лечения. К примеру, в настоящее время многие специалисты полагают, что, если у вас ВИЧ и гепатит С, нужно начинать лечение гепатита С, пока уровень CD4 клеток еще высокий, прежде, чем курс лечения, необходимый для ВИЧ. Успешное лечение или контроль гепатита С, по всей видимости, является наилучшим путем снижения риска развития гепатотоксичности после того, как начата антиретровирусная терапия.

Не менее важно внимательное наблюдение за состоянием печени на протяжении всего курса лечения АРВ препаратами. Вам следует выяснить уровень печеночных энзимов до начала анти-ВИЧ лечения. Даже если он превышает нормальный в связи с наличием гепатита В или С, вы можете более тщательно контролировать этот показатель на протяжении всего курса лечения.
Есть ли способы возобновить функции печени или предотвратить гепатотоксичность?

(См. также: Алкоголь способствует развитию ВИЧ-инфекции )

Печень и рацион питания
Печень не только отвечает за переработку лекарственных препаратов, она также должна перерабатывать и производить детоксикацию пищи и жидкостей, которые мы ежедневно едим и пьем. Фактически, от 85% до 90% крови, которая движется от желудка и кишечника, содержит питательные вещества, полученные из жидкостей и пищи, которые мы потребляем, для дальнейшей переработки в печени. Таким образом, тщательно сбалансированный рацион – замечательный способ помочь печени снять нагрузку и поддержать ее здоровье. Примите во внимание несколько советов:

Ешьте много фруктов и овощей, в особенности, темно-зеленых листовых овощей и оранжевых и красных фруктов.
Сократите количество жиров, которые сильно нагружают печень, таких, какие в молочных продуктах, переработанных растительных маслах (гидрогенизированнные жиры), сильно зажаренной пище, несвежей или содержащей прогорклые жиры пище, консервированном, а также жирном мясе.
Сосредоточьтесь на поедании “правильных жиров”, которые содержат незаменимые жирные кислоты. Таких, какие содержатся в растительных маслах холодного отжима из семян, авокадо, рыбе, семени льна, сырых орехах, семечках, бобовых. Считается, что правильные жиры не только легко перерабатываются печенью, они также участвуют в строительстве полноценных клеточных мембран вокруг клеток печени.
Старайтесь избегать искусственных химических соединений и токсинов, таких, как инсектициды, пестициды, искусственные подсластители (в особенности, аспартам) и консервантов. Также относитесь с осторожностью к употреблению кофе. Многие диетологи рекомендуют не больше двух чашек кофе в день, причем сваренного из натурального кофе, а не растворимые кофейные порошки. Недавние исследования, к тому же, предполагают, что умеренное потребление кофе, в действительности, оказывает даже позитивное влияние на печень.
Употребляйте различные протеины с зерновыми, сырыми орехами, семечками, бобовыми, яйцами, морепродуктами и, при желании, сколько угодно курятины, свежее постное красное мясо. Если вы придерживаетесь вегетарианства, примите к сведению, что питание должно быть дополнено витамином В12 и карнитином для активизации метаболизма и во избежание утомляемости.
Пейте большое количество жидкости, в частности, воды, не меньше восьми стаканов. Это обязательно, особенно, если вы принимаете АРВ препараты.
Относитесь с осторожностью к сырой рыбе (суши) и моллюскам. В суши могут присутствовать скопления бактерий, которые могут причинить вред печени, а в моллюсках может содержаться вирус гепатита А, который вызывает серьезные нарушения функции печени у людей, не вакцинированных против этого заболевания. Избегайте употребления лесных грибов. Многие виды лесных грибов содержат токсины, вызывающие тяжелые поражения печени.
Относитесь с предосторожностью к железу. Железо – минерал, находящийся в мясе и обогащенных кашах, - может быть токсичным по отношению к печени, в особенности у больных с гепатотоксичностью или инфекционными заболеваниями, которые могут вызвать гепатит. Продукты и кухонная утварь – вроде железных кастрюль - с высоким содержанием железа, должны использоваться разумно.
Для здоровья вашей печени показаны витамины и минералы. Многие из специалистов – диетологов рекомендуют искать в продуктовых магазинах следующие виды продуктов:
Витамин К. Листовые овощи и проросшая люцерна – богатый источник этого витамина.
Аргинин. Иногда печени трудно справляться с переработкой протеинов. Это может вызвать повышение уровня аммиака в крови. Аргинин, содержащийся в фасоли, горохе, чечевице и семечках, способствует очищению организма от аммиака.
Антиоксиданты. Антиоксиданты нейтрализуют активные деструктивные соединения, называемые свободными радикалами, которые в избытке производятся высокоактивными органами (такими, как печень, в особенности, если она ежедневно перерабатывает лекарственные препараты). Богаты на антиоксиданты фрукты и овощи, такие, как морковь, сельдерей, свекла, одуванчик, яблоки, груши и цитрусовые. Еще один мощный антиоксидант – селен - содержится в бразильском орехе, пивных дрожжах, морских водорослях, коричневом рисе, печени, патоке, морепродуктах, проросшей пшенице, цельном зерне, чесноке и луке.
Метионин. Нейтрализующее токсины вещество, содержащееся в фасоли, горохе, чечевице, яйцах, рыбе, чесноке, луке, семечках и мясе.

Печень и биологически активные добавки и травы

Для предотвращения и контроля поражений печени предлагаются некоторые дополнительные и альтернативные методы лечения (CAMS). Наиболее часто применяемым при заболеваниях печени и изученным методом дополнительной терапии является использование чертополоха молочного (Sylibum marianum), однако исследованиями еще окончательно не подтверждено, что он может предотвратить, остановить или обратить развитие разрушения печени у пациентов с гепатитом. По заключению Национального Центра Дополнительной и Альтернативной Медицины (NCCAM) Национального Института Здоровья США (NIH) нет достаточных доказательств того, что чертополох молочный может быть рекомендован для лечения гепатита С или иных заболеваний, вызывающих поражение печени. HCV Advocate, некоммерческая организация людей с гепатитом С, говорит о безвредности средства и рекомендует чертополох молочный при условии, если принимающий лекарственное средство пациент сообщает об этом лечащему врачу и осознает возможное взаимодействие с другими препаратами, а также не использует его в качестве заменяющей терапии гепатита С.

Н-ацетил-цистеин (NAC) – еще одно дополнительное средство, часто используемое для лечения интоксикации печени вследствие передозировки ацетаминофеном (Тайленолом). Опять-таки, нет убедительных исследований использования NAC для лечения других типов поражений печени.

Необходимо помнить, что сам по себе факт того, что средства дополнительной терапии могут быть приобретены без рецепта, еще не свидетельствует о том, что они всегда безопасны при применении. Некоторые из дополнительных лекарственных средств могут иметь определенные побочные эффекты. Также организациями по защите прав потребителей, выполнявшими выборочные проверки различных трав и добавок, было установлено, что часто в них содержится гораздо больше или меньше активных ингредиентов, чем указано на упаковке. Удостоверьтесь в этом вместе с вашим лечащим врачом прежде, чем начинать курс какой-либо дополнительной терапии.

Вот некоторые из трав, с которыми связывают поражение печени и которых рекомендуется избегать: сине-зеленые водоросли, огуречник аптечный (Borago officianalis), володушка, чапарель (Larrea tridentata), окопник аптечный (Symphytum officinale и S. uplandicum), дягиль лекарственный (Angelica polymorpha), дубровник (Eucrium chamaedrys), плаун пильчатый (lycopodium serratum), кава, омела (Phoradendron leucarpum и viscum album), мята болотная (Mentha pulegium), сассафрас (Sassafras albidum), акулий хрящ, шлемник широколистный (Scutellaria lateriflora) и валериана. Это неполный список трав с известным или предполагаемым токсическим воздействием на печень.

Лечение ВИЧ инфекции – это сложный, многогранный и ответственный процесс, который требует серьезного отношения. Причем успех терапии зависит от стараний не только доктора, но и пациента. Положительного эффекта можно достичь лишь при соблюдении большого количества условий. Их должен знать и четко выполнять и врач, и сам больной.

Российская Федерация – это страна, которая имеет внушительный опыт в плане лечения ВИЧ инфекции. Основу составляет антиретровирусная терапия (АРВТ), благодаря которой ВИЧ инфекция перестала звучать как смертельный приговор. Теперь это заболевание рассматривается, как хроническое. С помощью антиретровирусной терапии вирус устранить из организма невозможно, однако, не исключено, что в обозримом будущем такая возможность появиться.

Прием антиретровирусных аппаратов осуществляется для достижения следующих целей:

Вирусологическая цель. Она направлена на остановку размножения вирусных клеток в организме человека. Об успешном достижении поставленной цели можно судить по вирусной нагрузке в крови. Если она находится на неопределяемом уровне, то вирусологическая цель считается достигнутой.

Иммунологическая цель. Она направлена на повышение иммунного статуса пациента. Когда вирусная нагрузка снижается, а в идеале становится неопределяемой, в крови начинает увеличиваться число CD4 лимфоцитов. Они ответственны за иммунологический ответ организма на любые инфекции. Важно, чтобы пациент понимал, что прием антиретровирусных препаратов не помогает напрямую увеличить число CD4.

Клиническая цель. Она направлена на предотвращение развития заболеваний, которые сопутствуют СПИД. То есть, главное в достижении этой цели – позволить организму бороться с ВИЧ инфекцией и не допустить развития СПИД, а значит и заболеваний, которые могли бы привести к летальному исходу.

Лечение ВИЧ инфекции с помощью приема антиретровирусных препаратов базируется на следующих принципах:

Ранее начало терапии (ее следует начинать при падении CD4 ниже отметки в 350 мкл).

Регулярный прием препаратов.

Приверженность к лечению ВИЧ.

Если врач предлагает пациенту начать прием антиретровирусной терапии, не следует от этого предложения отказываться. Более того, если пациент хочет достичь эффекта от терапии, ему необходимо строго соблюдать все рекомендации лечащего доктора. Только так у человека появляется возможность прожить полноценную и долгую жизнь. При этом качество жизни ВИЧ инфицированного человека практически ничем не будет отличаться от качества жизни здорового человека.

Чтобы не упустить тот момент, с которого необходимо начинать прием антиретровирусной терапии, больной должен регулярно обследоваться в Центре СПИД. Дело в том, что без проведения специальных анализов обнаружить у себя симптомы ВИЧ инфекции практически невозможно. Этот вирус разрушает иммунную систему медленно, но планомерно. Поэтому можно не дождаться каких-либо субъективных симптомов на протяжении многих лет. Между тем, время будет упущено.

На то, что необходимо приступать к лечению ВИЧ инфекции, укажут три фактора:

Количество CD4 клеток, отражающие состояние иммунного статуса больногою

Количество вирусных клеток в крови, отражающие такой показатель, как вирусная нагрузка.

Наличие заболеваний, вызванных ВИЧ инфекцией. Эти заболевания носят название оппортунистических. Если они диагностируются у человека, то терапия начинается независимо от его иммунного статуса или вирусной нагрузки.

Чтобы определить количество вируса в крови, врачи проводят специальные анализы. Они выдают результат в численном количестве копий вируса в одном мл крови. Чем выше уровень CD4, тем сильнее иммунитет у человека. Кроме того, в лабораторных условиях определяют процент содержания лимфоцитов CD4 (CD4%). Тем не менее, при назначении терапии, доктора отталкиваются от абсолютного, а не от относительного количества клеток. То есть от количества клеток в литре крови, а не от процентного их соотношения.

Следует учитывать, что уровень CD4 – величина непостоянная. Она зависит от огромного количества факторов, среди которых: прием спиртосодержащих напитков, курение, эмоциональные потрясения, иные инфекционные заболевания, негативные условия внешней среды и пр. Поэтому начинать лечение ВИЧ инфекции опираясь исключительно на один показатель, нецелесообразно. Врач должен отследить динамику уровня CD4 на протяжении нескольких месяцев и соотнести полученные результаты с факторами, которые могли бы повлиять на состояние иммунитета человека.

Риск развития оппортунистических болезней повышается при количестве CD4 менее 300 клеток/мм3, так как иммунная защита ослабевает. У больного могут развиться инфекции, сопряженные с диареей, обезвоживанием, потерей массы тела.

Пневмоцистная пневмония – заболевание, которое наблюдается у большинства ВИЧ инфицированных людей, чьи CD4 ниже порога в 200 кл/мм3. Если этот показатель падает ниже 100 кл/мм3, то риск развития серьезных инфекционных заболеваний становится очень высоким.

Это не означает на 100%, что инфекция обязательно возникнет, но люди с таким количеством CD4 значительно рискуют своим здоровьем. Причем лекарственные препараты, направленные на лечение оппортунистических инфекций зачастую наносят здоровью куда больший вред, чем прием антиретровирусной терапии.

Естественно, что перспектива начала приема антиретровирусной терапии беспокоит пациентов, но следует понимать, что без должного лечения ВИЧ инфекция остается смертельно опасной болезнью. Поэтому начинать лечение ВИЧ инфекции нужно своевременно, чтобы не было слишком поздно. Ведь при количестве CD4 менее 200 кл/мм3, смертельно опасные болезни могут манифестировать в любой момент.

Поэтому регулярные запланированные посещения доктора и четкое следование его инструкциям – это необходимость, обеспечивающая сохранность жизни. Когда врач не назначает лечение ВИЧ инфекции, это не значит, что появляться в Центре СПИД больше не нужно. Важно отслеживать состояние своего иммунитета как минимум, раз в год, а иногда и чаще (раз в 6 месяцев или раз в 3 месяца). Во время визита к доктору, он обязательно проинформирует пациента, когда ему необходимо будет явиться в следующий раз.

Кроме того, люди с ВИЧ инфекцией должны по мере необходимости наблюдаться у иных специалистов (окулист, отоларинголог, невропатолог, гинеколог и пр.), а также проходить иные процедуры (рентгенографию легких, УЗИ, ЭКГ и пр.).

Приверженность человека к лечению ВИЧ – это понятие, которое определяет степень вовлеченности или степень участия пациента в своей терапии. Приверженным считается тот пациент, который стремится получать лечение, проявляет заинтересованность собственным здоровьем, а решение о начале антиретровирусной терапии принимается пациентом на основе знаний, полученных в процессе консультирования грамотным инфекционистом.

Целью приверженности является регулярный прием антиретровирусной терапии и возникновение стойкого лечебного эффекта. Чтобы оценить степень приверженности, можно подсчитать количество принятых препаратов, либо пройденных процедур. В итоге, процент выполненных врачебных назначений и будет указывать на показатель приверженности.

Эффективность лечения ВИЧ инфекции напрямую зависит от приверженности пациента терапии. Чем выше приверженность, тем выше вероятность достижения положительного результата. Уровень приверженности зависит от конкретного заболевания. Так, при лечении гипертонической болезни достаточным уровнем приверженности считается 61%. Такой процент, как правило, бывает достаточным для большинства хронических болезней. Однако ВИЧ инфекция выделяется на их фоне. Для того, чтобы антиретровирусная терапия дала положительный эффект, приверженность лечению должна составлять не менее 90-95%.

Необходимость в столь высоком уровне приверженности объясняется особенностями вируса иммунодефицита, а именно его способностью к мутациям. Каждый пропуск дозы антиретровирусного лекарственного препарата создает для вируса условия, в которых он быстро приспосабливается к получаемой терапии и формирует устойчивые клетки. Некоторые лекарственные препараты перестают действовать при наличии 4-6 мутаций, а некоторые всего лишь при одной мутации. То есть, порой бывает достаточно единичного пропуска дозы, чтобы препарат потерял эффективность для конкретного пациента. Вирус получит возможность размножаться несмотря на проводимую терапию.

Еще одна актуальная проблема – это передача устойчивых к терапии штаммов вируса иммунодефицита от одного человека другому. В итоге у зараженного возникает первичная резистентность, то есть изначально человек инфицируется устойчивым штаммом вируса. К примеру, в странах Европейского Союза таких инфицированных насчитывается уже более 10% от общего числа ВИЧ позитивных людей, и эта цифра постоянно увеличивается.

Чем шире распространяются резистентные штаммы вируса иммунодефицита, тем дороже становится терапия, а значит, выживаемость пациентов падает.

Две основные угрозы низкой приверженности антиретровирусной терапии:

Повышение стоимости препаратов, снижение эффективности получаемого лечения.

Увеличение количества людей, инфицированных устойчивыми штаммами вируса.

Лечение ВИЧ и появление резистентности

Вирус иммунодефицита, с одной стороны, скрывается в тех клетках, куда лекарственным препаратам трудно проникнуть. Там он может жить на протяжении многих лет. В качестве подобных резервуаров выступают латентные CD4 лимфоциты и дендритные фолликулярные клетки лимфоидной ткани.

С другой стороны, вирус постоянно мутирует внутри клетки человека. Этот процесс мутации носит название репликации. В процессе репликации вирус копирует генетическую информацию, которая заключена в определенной последовательности нуклеотидов. Именно эту скопированную информацию он в дальнейшем передает следующему поколению вирусов.

Вирус имеет возможность репликации информации благодаря наличию у него белка под названием обратная транскриптаза. Этот белок у вируса работает с погрешностями, допуская ошибки. То есть при сборке каждого нового вируса будет возникать от 5 до 10 мутаций (с учетом того, что ВИЧ имеет около 9000 нуклеотидных пар). Эти мутации для вируса чаще всего смертельны, так как лишают его возможности дальнейшего копирования. Но в некоторых случаях мутация изменяет вирус настолько, что он становится в состоянии выживать даже при условии влияния на него антиретровирусного препарата. Таким образом следующая партия новых вирусов получает надежную защиту и начинают воспроизводить новые клетки, защищенные от губительного действия принимаемых человеком лекарственных средств. В итоге происходит потеря чувствительности вируса к антиретровирусному лечению.

Если ВИЧ мутирует одновременно к нескольким препаратам, то специалисты указывают на возникновение перекрестной резистентности. Возникновение устойчивых к терапии штаммов существенно осложняет процесс лечения ВИЧ положительных пациентов.

Человек изначально может быть инфицирован устойчивым к антиретровирусному лечению штаммом ВИЧ. В таком случае речь идет о первичной резистентности. Так, в Северной Америке, такая вероятность по разным данным составляет от 1 до 11%, а в странах Европейского Союза от 9 до 21%. Заражение устойчивыми к терапии штаммами с каждым годом растет. Это объясняется просто, ведь первичная резистентность – это чья-то индуцированная резистентность. Второе понятие означает то, что мутации возникли в теле определенного человека при недостаточной эффективности антиретровирусной терапии на фоне вирусной нагрузки.

Риски развития устойчивости штаммов вируса во много зависят от правильности воздействия препарата на организм пациента и от воздействия организма самого пациента на принимаемый препарат. То есть вероятность развития резистентности зависит от фармакокинетики лекарственного средства и от его фармакодинамики.

Любой антиретровирусный препарат необходимо принимать с заданным интервалом времени для того, чтобы он мог правильно всосаться, попасть в кровоток и накопится в тканях в необходимой концентрации. Оказать воздействие на фармакодинамику и на фармакокинетику могут самые разнообразные факторы, среди которых: возраст больного, его пол, время приема пищи, генетические особенности, прием иных препаратов и пр. Все эти факторы необходимо учитывать при подборе антиретровирусного препарата. Если пациент не соблюдает дозировку, принимает лекарственное средство не в установленное время или вовсе пропускает приемы, то это может привести к резистентности. Поэтому высокая приверженность каждого инфицированного – это залог успешной терапии, а значит профилактика резистентности.

Антиретровирусное лечение ВИЧ должен подбирать только врач, с учетом всех возможных факторов, которые могут повлиять на возникновение резистентности к препаратам у конкретного пациента. По мере необходимости, схема лечения может быть откорректирована.

Профилактика резистентности при лечении ВИЧ

Специалисты выяснили, что если уровень копий вируса в крови менее 50 и нагрузка является неопределяемой, то риск развития резистентности штаммов ВИЧ к антиретровирусному лечению очень мал.

С целью профилактики устойчивости ВИЧ к лекарственным препаратам должны соблюдаться следующие принципы:

Регулярный контроль вирусной нагрузки в крови больного.

Четкое следование врачебным рекомендациям. Отходить от схемы, назначенной доктором, категорически запрещено. Антиретровирусный препарат должен приниматься в определенное время и в установленной дозировке. На уровень его всасывания может оказать влияние диарея, рвота, прием иных лекарственных средств, болезни. Важно, чтобы пациент своевременно оповещал врача об имеющихся у него проблемах.

Впервые начатая антиретровирусная терапия должна быть качественно подобрана. От этого напрямую зависят риски развития резистентности.

Резистентными штаммами ВИЧ можно заразиться повторно. Иногда в организм человека проникают два и более штамма вируса (коинфекция). Так, каждый четвертый инфицированный, проживающий в Сан-Франциско имеет резистентность к одному и более антиретровирусному препарату. Чтобы этого не произошло, необходимо соблюдать меры профилактики передачи ВИЧ.

Получение новых знаний. Человек с ВИЧ инфекцией должен постоянно пополнять свой багаж знаний об имеющемся у него заболевании. Источником информации могут выступать СМИ, лечащий доктор, популярная и научная литература. Чем глубже пациент вникает в суть проблемы, чем больше он имеет знаний относительно сути терапии болезни, тем выше шансы того, что он не допустит ошибок, приводящих к резистентности.

Тем не менее, базовой защитой от резистентности на данный момент времени остается неопределяемая вирусная нагрузка.

Базовые принципы ВААРТ

Эффективность противовирусной химиотерапии ВИЧ -инфекции напрямую зависит от соблюдения нескольких важных условий. К таковым относятся:

Раннее начало терапии. Очень важно приступить к лечению до того, как уровень CD4 -лимфоцитов снизится ниже 200 в мкл. Это значительно улучшает прогноз течения заболевания.

Одновременное использование 3 препаратов из 2 различных классов. При меньшей нагрузке снижается эффективность лечения, и вирус быстрее адаптируется к лекарствам.

Приверженность к лечению - желание пациента содействовать своему выздоровлению, регулярный прием лекарств и наблюдение у врача. Эта простая составляющая успеха в жизни оказывается самой нелегкой. До половины ВИЧ -инфицированных в России - внутривенные наркоманы. Большая часть этой категории лиц не отличаются высокой приверженностью к лечению, не только обрекая себя, но и способствуя росту эпидемии.

От соблюдения базовых принципов лечения напрямую зависит то, как и сколько живут люди с ВИЧ-инфекцией

Недостатки существующих методов лечения

Необходимость периодической замены антиретровирусных препаратов в связи с развитием устойчивости вируса к лечению, токсическим действием на организм и необходимостью лечить сопутствующие заболевания. Схемы ВААРТ значительно снижают риск того, что мутации вируса сделают его устойчивым к лечению, но полностью такой сценарий не исключен.

Из-за высокой цены антиретровирусные препараты не всегда доступны больным

Стоит ли говорить, что применять таблетки от ВИЧ нужно пожизненно и регулярно. Более того, назначенные препараты, необходимо принимать не просто ежедневно, но и в строго назначенное время. Задержка в приеме лекарства или прием в неполной дозе приводит к уменьшению его противовирусной эффективности, а более ранний прием усиливает токсическое действие препарата. Пропустив прием, нельзя принимать увеличенную дозу лекарства - это создает чрезмерную лекарственную нагрузку на организм, но на противовирусную активность не влияет.

Все вышеперечисленное делает ВААРТ довольно кропотливой процедурой и уменьшает приверженность к лечению, однако другой альтернативы в наше время не существует. Как иначе лечить ВИЧ -инфекцию, к сожалению, пока не придумали. Впрочем, сейчас уже активно используются комбинированные препараты, в которых содержатся все необходимые для лечения компоненты, но некоторые из них не зарегистрированы на территории РФ , а остальные не всегда доступны в виду их высокой стоимости.

Как действует антиретровирусная терапия и возможные схемы лечения

Первым из антиретновирусных препаратов, который был допущен к использованию специалистами по лечению ВИЧ -инфекции, стал зидовудин. Его начали активно применять еще в 1987 году. Однако терапия одним препаратом не показала достаточной эффективности, и работы по созданию новых лекарства от ВИЧ продолжились и длятся по настоящее время.

Классы АРВ препаратов

• цирроз печени на фоне лечения невирапином;
• токсический эпидермальный некролиз - невирапин, эфавиренз;
• лактатацидоз - Ставудин + Диданозин, реже другие;
• воспаление поджелудочной железы - Зидовудин;
• поражение почек - Тенофовир.

Существует еще множество других побочных эффектов, в которых так или иначе задействованы все антиретровирусные препараты.

Начало лечения может быть отложено при активном туберкулезе, тяжелом поражении печени и почек, а также при других состояниях, которые требуют стабилизации жизненно важных функций.

Примерные схемы терапии

Сегодня ведутся работы, цель которых - найти такой препарат, но однозначных выводов они пока дать не могут. Есть мнение, что рост числа CD4 клеток предоставляет новые мишени для вируса, но это утверждение носит предположительный характер, равно как и то, что под влиянием иммуномодуляторов такой рост происходит вообще.

Единственный доказанный способ поднять иммунитет при ВИЧ в наше время - это уменьшить вирусную нагрузку , а с этим может справиться только антиретровирусная терапия.

Где и как лечат ВИЧ инфекцию?

По отечественным стандартам ВИЧ -инфекция не всегда требует лечения вообще. Пока иммунитет находится на высоком уровне, по мнению отечественных руководств, пациенту требуется лишь периодическое наблюдение.

Есть ли лекарство от ВИЧ , которое бы не оказывало токсического действия на организм?

Все антиретровирусные препараты в той или иной степени токсичны, однако лекарства нового поколения гораздо легче переносятся больными.

Зачастую токсические свойства этих препаратов преувеличивают. Действительно, когда человек начинает принимать антиретровирусные препараты, он нередко чувствует себя очень плохо, но это далеко не всегда следствие побочных эффектов лекарств.

Прямо сейчас проводятся клинические испытания терапевтической вакцины от ВИЧ , которая ранее уже показала пусть недостаточную, но эффективность. Возможно, уже совсем скоро проблема ВИЧ останется в истории. Пока же остается строго соблюдать схемы ВААРТ , которые пусть и не всегда удобны в применении, но сохраняют жизни миллионов людей во всем мире.

Лечение ВИЧ / СПИДа

Лечение ВИЧ / СПИДа, как правило, включает в себя использование нескольких антиретровирусных препаратов с целью контролировать ВИЧ-инфекцию. Существует несколько классов антиретровирусных препаратов, которые применяют на разных стадиях жизненного цикла ВИЧ. Использование нескольких лекарственных препаратов, которые воздействуют на различные вирусные мишени, принято называть высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ). ВААРТ снижает общую нагрузку у пациента с ВИЧ, поддерживая функцию иммунной системы и предотвращая оппортунистические инфекции, которые часто приводят к смерти . Лечение ВИЧ-инфекции оказалось настолько успешными, что во многих частях мира ВИЧ стал хроническим состоянием, при котором его прогрессирование до стадии СПИДа стало всё более редким. Энтони Фоки, глава Национального института аллергии и инфекционных болезнь написал, что «совместными усилиями и решительными действиями на данный момент с учётом неизменной приверженности в течение следующих лет, достижение свободного от СПИДа поколения находится в пределах досягаемости». В той работе он отмечает, что приблизительно 700000 жизней было спасено только в 2010 года за счёт применения антиретровирусной терапии . В другом комментарии, опубликованном в издании The Lancet, отмечается, что «вместо того, чтобы иметь дело с острыми и потенциально угрожающими жизни осложнениями, теперь врачи всё чаще сталкиваются с лечением хронического заболевания, которое, в случае отсутствия полноценного излечения, будет сохраняться в течение многих десятилетий». Министерство здравоохранения и социальных служб США, а также другие организации рекомендуют предлагать антиретровирусную терапию всем пациентам в ВИЧ. Из-за сложности выбора и соблюдения режима, выраженных побочных эффектов и важности регулярного употребления препаратов для предотвращения вирусной устойчивости, такие организации подчёркивают важность вовлечения пациентов в выбор терапии, а также рекомендуют анализировать риски и потенциальный благотворный эффект.

История

Первая эффективная терапия против ВИЧ базировалась на нуклеозидном ингибиторе обратной транскриптазы (НИОТ) зидовудине (AZT). В 1987 году она была одобрена USFDA . Впоследствии были разработаны несколько новых НИОТ, однако даже в случае комбинированного использования препаратов, они не могли подавлять вирус в течение долгого периода времени, и пациенты по-прежнему умирали. Для того чтобы дифференцировать понятия от ранней антиретровирусной терапии (АРТ), был введения термин высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). В 1996 году в ходе последовательных публикаций в The New England Journal of Medicine, авторами которых выступили Хаммер и его коллеги, а также Гулик и другие исследователи, была продемонстрирована существенная польза комбинирования 2 НИОТ с новым классом антиретровирусных препаратов, а именно ингибиторами протеаз, таких как индинавир. Эта концепция терапии из 3 препаратов была быстро включена в клиническую практику, показав впечатлительное влияние на снижение на 60-80% темпов проявления СПИДа, смертности и госпитализации .

Классы препаратов

Существует пять классов препаратов, которые обычно используются комбинированно, для лечения ВИЧ-инфекции. Комбинированное использование этих препаратов может называться антиретровирусной терапией (АРТ), комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ) или высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ). Антиретровирусные (АРВ) препараты широко классифицируются по фазе жизненного цикла ретровирусов, который ингибирует препарат. Типичные комбинации включают 2 НИОТ в качестве «опоры» наряду с 1 ННИОТ, ИП или INSTRI в качестве «базы».

Ингибиторы протеазы блокируют вирусный фермент протеазы, которые необходим для выработки зрелых вирионов в момент формирования принимающей мембраны. В частности, эти препараты предотвращают расщепление белков-предшественников gag и gag/pol. Вирусные частицы, вырабатываемые в присутствии ингибиторов протеазы, являются дефективными и, в основном, неинфекционными. Примерами ингибиторов протеазы ВИЧ являются Лопинавир, Индинавир, Нелфинавир, Ампренавир и Ритонавир. Дарунавир и атазанавир рекомендуются при терапии первой линии. Ингибиторы созревания имеют подобные эффекты за счёт связывания с gag, однако развитие двух двух экспериментальных препаратов этого класса Бевиримата и Вивекона в 2010 году было прекращено. Устойчивость к некоторым ингибиторам протеазы является высокой. Препараты второго поколения были разработаны, и они являются эффективными против устойчивых вариантов ВИЧ-инфекции.

Комбинированная терапия

Жизненный цикл ВИЧ может составлять около 1,5 дней с момента вирусного попадания в клетку, после чего следует репликация, скопление и выпуск дополнительных вирусов для заражения других клеток . ВИЧ не обладает коррекционными ферментами для исправления ошибок, совершаемых при преобразовании РНК в ДНК за счёт обратной транскрипции. Его короткий жизненный цикл и высокий показатель ошибок вызывает очень быструю мутацию вируса, что приводит к высокой генетической изменчивости ВИЧ. Большинство мутаций или уступают материнскому вирусу (часто вообще отсутствует возможность воспроизводства), или не оказывают никакого благотворного влияния, однако некоторые из них имеют преимущество в рамках естественного отбора, такое как возможность обойти защитные механизмы, включая иммунную систему человека и антиретровирусные препараты. Чем более активны копии вируса, тем больше возможность того, что одна из них будет устойчива к антиретровирусным препаратам. Когда антиретровирусные препараты используются неправильно, штаммы, устойчивые к нескольким препаратам, очень быстро становятся преобладающими генотипами. В эпоху до того, как несколько классов препаратов стало доступно (до 1997 года), практиковалось серийной использование ингибиторов обратной транскриптазы зидовудина, дидинозина, зальцитабина, ставудина и ламивудина, которые приводили к развитию мутаций, устойчивых к применению нескольких препаратов. Антиретровирусная комбинированная терапия защищает против устойчивости за счёт подавления репликации ВИЧ, насколько это возможно, тем самым уменьшая потенциальный спонтанных мутаций устойчивости. Комбинации антиретровирусных препаратов создают несколько препятствий для репликации ВИЧ для сохранения числа «потомков», снизив возможность мутаций. Если возникает мутация, которая ведёт к резистентности к одному из препаратов, то другие препараты будут продолжать подавлять размножение этой мутации. За редкими исключениями, не было выявлено случаев, чтобы при использовании одиночного антиретровирусного препарата отмечалось подавление ВИЧ-инфекции в течение длительного времени; такие препараты необходимо принимать комбинированного для того, чтобы продлить эффект. В итоге, стандартная методика включает использование комбинаций антиретровирусных препаратов. Комбинации обычно состоят из трёх препаратов, где, по крайней мере, два принадлежат к различным классам. Комбинации из трёх препаратов обычно называют тройным коктейлем. Комбинации антиретровирусных препаратов являются субъектом положительной и отрицательной синергии, что ограничивает количество полезных комбинаций. В последние годы, фармацевтические компании работали сообща для того, чтобы превратить сложные комбинации в более простые формулы, которые обозначили в качестве комбинации с фиксированной дозировкой. Например, в настоящее время существует несколько вариантов препаратов, которые сочетают в себе 3 лекарства в одной таблетке, которую принимают один раз в день . Это значительно увеличивает простоту их употребления, что, в свою очередь, увеличивает соблюдения режима приёма (приверженность), и, таким образом, обеспечивается эффективность в долгосрочной перспективе. Нерегулярное употребление антиретровирусных препаратов является причиной выработки устойчивости у людей, которые ранее принимали эти препараты. У пациентов, которые употребляют препараты регулярно по одной схеме, не будет выработана устойчивость. Это значительно увеличивает продолжительность жизни и оставляет гораздо больше лекарств, к которым сохраняется чувствительность, если в них возникнет необходимость.

Начало антиретровирусной терапии

С течением времени, принципы антиретровирусной терапии изменились. До 1987 года не существовало антиретровирусных препаратов, и лечение состояло в лечении осложнений от оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований. Затем появились антиретровирусные препараты, большинство врачей согласились, что ВИЧ-положительные с низким числом CD4 должны лечиться, однако не был достигнут консенсус относительно того, нужно ли подобное лечение пациентам с высоким числом CD4. В апреле 1995 года компания Merck и Национальный Институт аллергии и инфекционных заболеваний начали набор пациентов для испытаний по изучению последствий комбинации трёх препаратов, включающих один ингибитор протеазы индинавир и два НИОТ. Было выявлено значительное благотворное влияние от комбинации двух НИОТ с новым классом антиретровирусных препаратов, а именно ингибиторов протеазы (индинавир). В том же году Дэвид Хо стал сторонником этого подхода («бей сильно, бей рано»), который базируется на агрессивном лечении несколькими антиретровирусными препаратами как можно раньше с момента заражения . Дальнейшие обзоры, проведённые в конце 1990-х и начале 2000-х, показали, что подход «бей сильно, бей рано» сопровождался значительными побочными эффектами и выработкой устойчивости к нескольким препаратами, поэтому от этой методики отказались. Консенсус был выработан только в отношении лечения пациентов с выраженной иммуносупрессией (CD4 менее 350 на мкл). Лечение антиретровирусными препаратами было дорогим в тот период, составляя от $10000 до $15000 в год. Сроки начала терапии также подверглись спорам в медицинском сообществе. Совсем недавно, исследование NA-ACCORD показало, что пациенты, которые начали антиретровирусную терапию или при количестве CD4 менее 500, или менее 350, имели разные результаты: у пациентов, которые начали антиретровирусную терапию с более низким количеством CD4, были подвержены на 69% большему риску смерти. Другие аргументы в пользу начала терапии заключаются в том, что те, кто начинают терапию позже, имеют меньший показатель восстанавливаемости иммунной системы, а также более высокие показатели CD4 связаны с меньшим риском развития рака .

Профилактическая терапия

Отдельным аргументом для начала антиретровирусной терапии, которая получила больше внимания, является её влияние на передачу ВИЧ-инфекцию. АРТ снижает количество вируса в крови и выделениях половых органов . Это, как было выявлено, приводит к резкому снижению вероятности передачи ВИЧ, когда один партнёр с подавленной вирусной нагрузкой (менее 50 копий на мл) занимается сексом с ВИЧ-отрицательным партнёром. В рамках клинического испытания HPTN 052, 1763 серодискордантных гетеросексуальных пар в различных 9 странах наблюдались, по крайней мере, 10 лет; в его ходе обе группы получали знания о передаче ВИЧ-инфекции и презервативах, однако только одна из групп находилась на АРТ. Исследование прекратили досрочно по этическим причинам, когда стало ясно, что антивирусное лечение оказывало значительный защитный эффект. Из 28 перекрёстных заражений все кроме одного произошли в контрольной группе, причём во второй группе, находившейся на АРТ, отмечается снижение вероятности заражения на 96%. Понятие «профилактической терапии» было использовано в качестве концепта лечения пациентов с ВИЧ для того, чтобы помочь предотвратить распространение ВИЧ. В 2011 году журнал Science наградил эту «профилактическую терапию» званием «Прорыв года». В целом, указания ВОЗ по лечению ВОЗ постановили, что «схема лечения с помощью АРВ доступна даже в самых бедных странах, являясь более безопасной, простой, эффективной и доступно, чем когда-либо прежде». Существует общее мнение среди экспертов относительного того, что, если антиретровирусная терапия началась, она не должна прекращаться. Всё потому, что селекционное давление неполного подавления вирусной репликации в присутствии лекарственной терапии вызывает селективное ингибирование большего числа чувствительных к препаратам штаммов. Это позволяет устойчивым к препаратам штаммам стать доминирующими. Это, в свою очередь, способствует затруднениям при терапии человека, а также в отношении тех, кого он заразит. Одно исследование, где АРТ периодически прекращалась, показало повышенный уровень оппортунистических инфекций, раковых заболеваний, сердечных приступов и смертей пациентов, которые прервали АРТ .

Источники руководящих указаний

В развитых странах (то есть в странах с доступом ко всем или почти всем методам лечения и лабораторным тестированиям) существует несколько руководящих указаний для заражённых ВИЧ-1 взрослых людей. В США существуют как руководящие указания Международного общества СПИДА (IAS-USA), так и Министерства здравоохранения и социальных служб США. В Европе существуют руководящие указания европейского Клинического Общества СПИДа. Для ограниченных ресурсах стран, большинство руководящих указаний сходится с указаниями Всемирной Организации Здравоохранения .

Текущие руководящие указания

Текущие руководящие указания используют новые критерии для начала ВААРТ. Тем не менее, остаются различные мнения по этому вопросу, и решение о начале лечение ложится на пациента и врача. Текущие руководящие указания американского Министерства здравоохранения и медицинских услуг (от 8 апреля 2015 года) заключаются в следующем:

Пациенты, начинающие АРТ, должны быть готовыми и способными взять на себя обязательства по лечению и пониманию положительных эффектов и рисков терапии, а также важность её соблюдения. Пациенты могут отложить терапию, а прописавшие (организовавшие) её лица, с учётом индивидуальных особенностей пациента, могут отложить терапию на основе клинических и / или психологических факторов.

Кроме того, руководящие указания от Всемирной Организации Здравоохранения (от 30 июня 2013 года) гласят:

Начинать АРТ необходимо, если количество клеток CD4 меньше либо равно 500 на мл (в качестве приоритета, АРТ необходимо начинать в отношении всех людей, у которых отмечается тяжёлое проявление ВИЧ (3 или 4 стадия, согласно ВОЗ), количество CD4 меньше или равно 350 клеткам на мл).

Начинать АРТ необходимо вне зависимости от клинической стадии (по классификации ВОЗ) или количества клеток CD4, если отмечаются:

Активная форма туберкулёза;

Коинфекция ВГВ с тяжёлой хронической болезнью печени;

Беременность или лактация женщинами с ВИЧ;

ВИЧ-инфицированных человек в серодискордантном партнёрстве (для снижения риска передачи ВИЧ-инфекции).

Исходная резистентность

Исходная резистентность представляет собой наличие резистентных мутаций у пациентов, которые до этого никогда не лечились от ВИЧ. В странах с высоким уровнем исходной резистентности рекомендуется проведение тестирования на резистентность до начала лечения; или, если начало лечения является сложным, необходимо эмпирически выбрать режим лечения, который затем можно модифицировать на базе тестирования на резистентность. В Великобритании, в 11,8% случаях отмечается средний до высокого уровень исходной резистентности к комбинации эфавиренза + зидовудина + ламивудина, и в 6,4% случаях была выявлена средняя до высокой исходная резистентность к ставудину + ламивудину + невирапину. В США, по состоянию на 2005 год, 10,8% одной когорты пациенты никогда не были на АРТ до проявления, по крайней мере, одной резистентной мутации . Различные исследования в различных частях мира показали увеличение стабильных показателей исходной резистентности в эру эффективной терапии ВИЧ. При тестировании исходной резистентности, комбинация эффективных антиретровирусных препаратов может быть подобрана в индивидуальном порядке.

Схемы

Большинство современных схем ВААРТ состоят из трёх препаратов: 2 НИОТ («опора») + ИП / ННИОТ / INSTI («база»). В начальных схемах используются препараты «первой лини» с высокой эффективностью и низким профилем побочных эффектов. Министерство здравоохранения и социальных служб США, по состоянию на апрель 2015 года, установило следующие начальные схемы для подростков и взрослых:

тенофовир / эмтрицитабин и ралтегравир (ингибитор интегразы);

тенофовир / эмтрицитабин и долутегравир (ингибитор интегразы);

абакавир / ламивудин (два НИОТ) и долутегравир для пациентов, которые были негативно протестированы в отношении аллели гена HLA-B * 5701;

тенофовир / эмтрицитабин, элвитегравир (ингибитор интегразы) и кобицистат (ингибирует метаболизм предыдущего) для пациентов с хорошей функцией почек (СКФ> 70);

тенофовир / эмтрицитабин, ритонавир и дарунавир (два последних являются ингибиторами протеазы).

В случае схемы, базирующейся на ингибиторах протеазы, ритонавир используется в низких дозировках для ингибирования ферментов цитохрома р450, ускоряя уровни других ингибиторов протеазы, но не для оказания прямого противовирусного эффекта. Этот усиливающий эффект позволяет принимать препараты реже в течение дня. Кобицистат используется вместе эвитегравиром для достижения аналогичного эффекта, однако сам по себе он не проявляет прямого противовирусного эффекта . ВОЗ предпочла следующую первоначальную схему для подростков и взрослых (от 30 июня 2013 года):

тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфавиренз.

Особые группы

Острая инфекция

В первые 6 месяцев после заражения ВИЧ, вирусная нагрузка, как правило, повышена, и люди проявляют специфические симптомы чаще, чем в случае скрытых стадий ВИЧ. Отмечаются положительные эффекты от начала антиретровирусной терапии в самом начале острой стадии, включая снижение вирусных показателей или исходной вирусной нагрузки, уменьшение показателя мутаций вируса, а также уменьшение размера резервуара вируса (сморите ниже информацию о резервуарах вируса). Исследование SPARTAC сравнило 48-недельную и 12-недельную АРТ, а также отсутствие лечения в острой стадии ВИЧ-инфекции; выяснилось, что 48-недельное лечение отсрочило время снижения количества CD4 до показателя, не превышающего 350 клеток на мл до 65 недель, сохранив вирусную нагрузку на значительно низком уровне даже после прекращения лечения. Так как вирусные нагрузки находятся на очень высоком уровне во время проявления острой инфекции, то в этот период риск передачи увеличивается в 26 раз. За счёт лечения пациентов с острой фазой ВИЧ, считается, что это может оказать значительное влияние на снижение общих показателей передачи ВИЧ, так как более низкая вирусная нагрузка связана с более низким риском передачи (смотрите раздел «Профилактическая терапия»). Тем не менее, общее благотворное влияние не было доказано, и оно балансирует с рисками лечения ВИЧ. Терапия во время острой инфекции относится к классу рекомендаций BII Министерства здравоохранения и социальных служб США.

Дети

ВИЧ может быть особенно опасным для младенцев и детей; одно исследование, проведённое в Африке, показало, что около 52% детей, родившихся с ВИЧ и не лечившихся от ВИЧ, умерли до 2 лет. В пять лет, риск заболевания и смерти от ВИЧ начинает приближаться до уровня молодых взрослых людей. ВОЗ рекомендует лечить всех детей до 5 лет, а также детей старше 5 лет с 3 или 4 стадией болезни или при CD4 менее 500 клеток на мл. Указания Министерства здравоохранения и социальных служб США являются более сложными, рекомендуя лечение всех детей в возрасте до 12 месяцев и детей любого возраста с проявлением симптомов . В отношении использования антиретровирусных препаратов, этот процесс осложнён фактом, что многие дети, рождённые матерями с ВИЧ, приняли лишь одну дозировку невирапина (ННИОТ) в момент рождения для того, чтобы предотвратить передачу. Если этот процесс обернулся негативным результатов, то может выработаться устойчивость в ННИОТ. Кроме того, в рамках объёмного исследования, проведённого в Африке и Индии, выяснилось, что схемы на базе ИП превалировали над ННИОТ у детей до 3 лет, которые никогда не употребляли ННИОТ ранее. Таким образом, ВОЗ рекомендует схемы на ИП для детей до 3 лет. ВОЗ рекомендует детям до 3 лет следующую схему:

абакавир (или зидовудин) + ламивудин + лопинивир + ритонивир.

Для детей от 3 до 10 лет и подростков с массой тела, не превышающей 35 килограммов, рекомендуется следующая схема:

абакавир + ламивудин + эфавиренц.

Беременные женщины

Цели лечения беременных женщин включают то же благотворное влияние в отношении матери, что и для остальных взрослых, а также предотвращение передачи инфекции ребёнку. Риск передачи от матери к ребёнку пропорционален плазменной вирусной нагрузке матери. Матери, не подвергающиеся лечению, с вирусной нагрузкой более 100000 копий на мл имеют риск передачи более 50%. При вирусной нагрузке менее 1000 копий на мл риск передачи составляет менее 1%. АРТ в отношении матери до и во время родов, а также в отношении матери и новорождённого после родов рекомендуются для существенного снижения риска передачи. Метод, выбранный для родов, также важен, так как при запланированном кесаревом сечении отмечается более низкий риск, чем при естественных родах или экстренной кесаревом сечении . ВИЧ может обнаруживаться в грудном молоке инфицированной матери, передаваясь в ходе кормления. ВОЗ в отношении грудного вскармливания балансирует между низким риском передачи в ходе грудного вскармливания женщинами на АРТ и благотворным влияние кормления против диареи, пневмонии и недоедании. Также настоятельно рекомендуется, чтобы младенцы на грудном вскармливании получали профилактическую АРТ. В США, Министерство здравоохранения и социальных служб выступает против грудного вскармливания ВИЧ-инфицированными женщинами.

Пожилые люди

На фоне улучшений при терапии ВИЧ, ряд исследований в настоящее время показал, что пациенты, лечившиеся в странах с высоким уровнем доходов, могут рассчитывать на нормальную продолжительность жизни . Это означает, что высокая доля людей, живущих с ВИЧ, в настоящее время являются пожилыми, и на данный момент продолжаются уникальные исследования на пожилых людях в отношении изучения аспектов ВИЧ-инфекции у людей пожилого возраста. Существуют данные, что пожилые люди с ВИЧ имеют ослабленную реакцию в отношении увеличения количества CD4, однако у них отмечается более высокая склонность к достижению крайне низких уровней вируса. Тем не менее, не все исследования выявили какие-то особенности реакции на терапию. Текущие указания не выделяют отдельные рекомендации для пожилых людей, однако важно учитывать тот факт, что пожилые пациенты также гораздо чаще употребляют другие препараты, не связанные с ВИЧ, и необходимо учитывать их взаимодействие с любыми потенциальными препаратами от ВИЧ. Существует также повышенный уровень связанных с ВИЧ состояний, не являющихся СПИД-индикаторными (HANA), таких как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени и деменция, которые представляют собой мультифакторные осложнения от ВИЧ, связанное с ними поведение, а также коинфекции, включая гепатит В, гепатит С и вирус папилломы человека в ходе лечения ВИЧ .

Опасения

Существует несколько опасений в отношении антиретровирусной терапии, которые необходимо разрешить до её начала:

Реакция на терапию

Вирусологическая реакция

Первичной целью АРТ является подавление вирусной нагрузки до неопределяемых уровней (меньше 50 копий на мл). Это должно произойти через 24 недель после начала комбинированной терапии. Мониторинг вирусной нагрузки является наиболее важным предиктором реакции на лечение с помощью АРТ. Уровни, превышающие 200 копий на мл, принято считать вирусологической недостаточностью, и в таком случае необходимо проводить дальнейшие тестирования в отношении потенциальной вирусной устойчивости. Отсутствие подавления вирусной нагрузки при АРТ определяется в качестве вирусологической недостаточности.

Иммунологическая реакция

Количество клеток CD4 является ещё одним ключевым показателей иммунного состояния и эффективности АРТ. Число CD4 должно расти на 50-100 клеток на мл в первый год терапии. Могут отмечаться существенные колебания числа клеток CD4 вплоть до 25% в зависимости от времени суток или сопутствующих инфекций . В одном долгосрочном исследовании, наибольшее увеличение числа клеток CD4 произошло в первые два года после начала АРТ с последующим небольшим ростом. Это исследование также показало, что пациенты, которые начали АРТ при более низком количестве CD4, и через определённый период имели более низкое число CD4, чем те, кто начал терапию при более высоких уровнях CD4. Когда достигается вирусное подавление при АРТ, но без увеличения числа CD4, это состояние можно определить в качестве иммунологического отсутствия реакции или иммунологической недостаточности. Когда подобный исход предполагается, врачами не было выработано общего мнения в отношении того, как изменить терапию таким образом, чтобы исключить иммунологическую недостаточность, и будет ли такая терапия оказывать благотворное влияние. Указания Министерства здравоохранения и социальных служб США не рекомендует в таких случаях применять подавляющие схемы .

Терапия спасения

У пациентов с обнаруживаемой вирусной нагрузкой при АРТ необходимо проводить тестирования для выявления наличия лекарственной устойчивости. Чаще всего, генотип сравнивается с базами данных других вирусных генотипов ВИЧ и профилями устойчивости для предсказания реакции на терапию. Если отмечается выраженная резистентность, необходимо провести фенотипическое тестирование вируса пациента в отношении диапазона концентраций препаратов, однако оно является дорогим и длится несколько недель, поэтому вариант с тестированием генотипов является предпочтительным. Использование информации о генотипах или фенотипах позволит выработать схему из 3 препаратов, где будут использоваться, по крайней мере, 2 класса препаратов, что позволит в наибольшей степени подавить вирус. Если схема не может быть разработана на базе препаратов первой линии, то такая терапия называется терапией спасения, и когда необходимо использование 6 или более препаратов, то такая терапия будет называться мега-ВААРТ .

Структурированные перерывы в лечении

Лекарственные каникулы (или «структурированные перерывы в лечении») представляют собой преднамеренные перерывы в антиретровирусной терапии. Как уже упоминалось ранее, рандомизированные контролируемые исследования структурированных перерывов в лечении показали увеличение частоты проявления оппортунистический инфекций, раковых заболеваний, сердечных приступов и смерти у пациентов. За исключением постконтактной профилактики, текущие указания по лечению не требуют прерывания лекарственной терапии после того, как пациент начал её.

Побочные эффекты

Каждый класс и, в отдельности, каждый антиретровирусный препарат обладают своими рисками проявления побочных эффектов.

НИОТ

НИОТ могут мешать синтезу митохондриальных ДНК, приводя к высоким уровням лактата и лактоацидоза, стеатозу печени, периферической невропатии, миопатии и липоатрофии. Текущие НИОТ первой линии, такие как ламивудин / эмтриктабин, тенофовир и абакавир реже вызывают митохондриальную дисфункцию .

ННИОТ

ННИОТ, как правило, безопасны и хорошо переносятся. Основной причиной прекращения употребления эфавиренца являются нервно-психические отклонения, включая суицидальные мысли. Невирапин может вызвать серьёзную гепатотоксичность, особенно у женщин с большим числом CD4.

Ингибиторы протеазы

Ингибиторы протеазы (ИП) часто употребляются вместе с ритонавиром, сильным ингибитором фермента цитохрома Р450, что приводит к многочисленным лекарственным взаимодействиям. Они также связаны с липодистрофией, повышением уровня триглицеридов и повышенным риском сердечного приступа .

Ингибиторы интегразы

Ингибиторы интегразы (INSTI) являются одними из наиболее хорошо переносимых антиретровирусных препаратов с отличными краткосрочными и среднесрочными результатами. Учитывая их относительно недавнее открытие, пока что существует недостаточно данных о безопасности в долгосрочном периоде. Они могут быть связаны с увеличением уровней креатинина киназы и довольно редко с миопатией.

Постконтактная профилактика ВИЧ

Когда люди подвергаются контакту с ВИЧ-положительными заразными выделениями организма или в ходе прокола кожи, контакта со слизистыми оболочками или контактом с повреждённой кожей, они находятся в условиях риска заражения ВИЧ. Объединённые оценки постановили, что риск передачи при проколе кожи составляет 0,3%, а при контакте со слизистой оболочкой он равен 0,63%. Указания, опубликованные в США, постановили, что «фекалии, носовые выделения, слюна, мокрота, пот, слёзы, моча и рвотные массы не считаются потенциально заразными, пока они не являются явно кровавыми». Учитывая редкий характер таких проявлений, конкретное исследование защитных способностей антиретровирусных препаратов является ограниченным, но предполагается, что постконтактный приём антиретровирусных препаратов может помочь предотвратить передачу . Не известно, если приём 3 препаратов эффективнее, чем приём 2 препаратов. Лучше всего как можно скорее начать АРТ после воздействия, однако момент, когда её эффективность уже не проявится, не выявлен; согласно указаниям Департамента общественного здоровья США, рекомендуется начинать профилактику в первую неделю после воздействия. Также рекомендуется лечение в течение 4 недель, об этом свидетельствуют исследования, проведённые на животных. Рекомендуемая схема лечения включает эмтрицитабин + тенофовир + ралтегравир (INSTI). Основание для этой схемы является то, что она «хорошо переносится, эффективна и легко употребляема; она минимально взаимодействует с другими препаратами». Люди, которые подверглись воздействию ВИЧ, должны пройти тестирования на ВИЧ через 6, 12 и 24 недели.

Планирование беременности

ВИЧ-инфицированные женщины, как выяснилось, обладают пониженной фертильностью, что может затрагивать доступные репродуктивные возможности. В случае, когда женщина ВИЧ-отрицательная, а мужчина является ВИЧ-положительным, необходимо применение первичных вспомогательных репродуктивных технологий для предотвращений передачи ВИЧ, которые заключаются в очищении спермы и последующей внутриматочной инсеминации (ВМИ) или экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). Предпочтительно, чтобы до этого мужчина добился неопределяемого уровня вирусной нагрузки в плазме . В прошлом были зарегистрированы случаи передачи ВИЧ в отношении ВИЧ-отрицательного человека через искусственное осеменение, однако большое современное исследование, проведённое на базе 741 пары, где у мужчины отмечалась стабильная вирусная нагрузка и протестированные на ВИЧ-1 образцы спермы, не выявило ни одного случая передачи ВИЧ. В случаях, когда женщина является ВИЧ-положительной и мужчина ВИЧ-отрицательным, обычно применяется искусственная инсеминация. При соответствующем лечении риск передачи инфекции от матери к ребёнку составляет менее 1%.

Касательно излечения

Люди, живущие с ВИЧ, могут рассчитывать на нормальную продолжительность жизни, если у них отмечается подавление вируса в рамках комбинированной антиретровирусной терапии. Тем не менее, для этого требуется пожизненное употребление лекарств, также могут отмечаться более частые проявления сердечно-сосудистых, почечных, печёночных и неврологических заболеваний. Это побудило учёных на дальнейшие исследования в отношении излечения ВИЧ.

Берлинский пациент

До сих пор, только один взрослый человек (так называемый «Берлинский пациент») был потенциально вылечен; уже шесть лет без приёма препаратов у него не обнаруживается вирус . Это было достигнуто в ходе двух трансплантаций костного мозга, что заменило его иммунную систему донорской, у которой не было рецептора клеточной поверхности CCR5, необходимого для проникновения в клетку некоторых вариантов ВИЧ. Трансплантация костного мозга несёт значительные риски, включая вероятность летального исхода; операция была проведена с целью лечения рака крови. Попытки повторить такой результат не увенчались успехом, и, учитывая риски, затраты и редкость доноров с отрицательным CCR5, трансплантация костного мозга не рассматривается в качестве основного варианта. Этот случай вдохновил учёных на исследование других методов с целью блокировки экспрессии CCR5 через генную терапию. Нуклеаза «цинковый палец» использовалась в испытании первой стадии с участием 12 людей; удалось выявить увеличение числа CD4 и снизить вирусную нагрузку в отсутствии антиретровирусной терапии .

Резервуары вирусов

Основным препятствием для проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции является то, что ВИЧ способен интегрироваться в ДНК клеток-хозяев, оставаясь в латентном состоянии, в то время как антиретровирусные препараты атакуют только активный ВИЧ. Клетки, в которых ВИЧ находится в состоянии покоя, называются резервуарами вирусов, и одним из их основных источников, как считают, является центральная памяти и переходная память CD4+ Т-клеток . Текущие сообщения об излечении ВИЧ у двух младенцев, предположительно, было осуществлено в связи с тем, что лечение началось спустя несколько часов после заражения, предотвратив установление ВИЧ в резервуарах. В настоящее время существуют данные о том, чтобы были проведены действия по попытке активации резервуарных клеток с целью их репликации для того, что вирус вышел из латентного состояния, после чего он станет уязвимым перед антиретровирусными препаратами и иммунной системой. Мишенью также является гистондезацетилаза (ГДАЦ), которая подавляет транскрипцию, и при ингибировании это может привести к увеличению клеточной активации. Ингибиторы ГДАЦ, а именно вальпроевая кислота и вориностат, использовались в рамках испытаний на людях, однако результаты до сих пор являются предварительными .

Иммунная активация

Даже при деактивации всех латентных вирусов, считается, что организму нужна сильная иммунная реакция для того, чтобы очистить все оставшиеся инфицированные клетки. Современные стратегии включают использование цитокинов для восстановления числа клеток CD4+, а также терапевтические вакцины первичных иммунных реакций.