4766
Дата публикации: Март 13, 2012

Это острая инфекция тканей непосредственно вокруг глаз, включая веки, брови и щеки. Орбитальный целлюлит является опасной инфекцией с серьезными осложнениями. Бактерии (часто гемофильной инфекции) обычно вызывают это состояние у детей. Орбитальный целлюлит из-за этой бактерии гораздо чаще встречается у детей в возрасте до 6 – 7 лет. Однако такие инфекции в настоящее время встречается редко из-за гемофильной вакцины. Бактерии золотистого стафилококка , пневмококк а , а также бета-гемолитический стрептококк , также могут вызывать орбитальный целлюлит. Другие причины включают ячмень на веке, укусы насекомых, или недавние травмы века. Орбитальный целлюлит у детей может ухудшиться очень быстро и может привести к слепоте.

Симптомы

Симптомы орбитального целлюлита могут включать в себя:

• Болезненное опухание верхнего и нижнего века, и, возможно, брови и щеки
• Глаза навыкате
• Снижение зрения
• Боль в глазах, особенно при движении глаз
• Болезненные или сложные движения глаз
• Блестящие, красные или фиолетовые века

Т есты

Испытания обычно включают в себя:

• CBC (анализ крови)
• Гемокультура
• Спинномозговая пункция у очень больных детей

Другие тесты могут включать:

• Рентген пазух и их окрестностей
• КТ или МРТ придаточных пазух носа и глазницы
• Культура глаз и носа

Лечение

Пациентам обычно требуется, чтобы они оставались в больнице. Лечение включает внутревенные антибиотики. Операция может быть необходима, чтобы осушить абсцесс или уменьшить давление в орбитальном пространстве вокруг и позади глаз. Орбитальный целлюлит – инфекция, которая может ухудшиться очень быстро. Пациент должен быть тщательно проверяться каждые несколько часов.

Перспективы

С своевременным лечением, человек может пойти на полное выздоровление.

Возможные осложнения

• Кавернозный тромбоз синуса
• или заражение крови
• Повреждение зрительного нерва и потеря зрения

Орбитальный целлюлит это чрезвычайная ситуация, которая требует немедленного лечения. Позвоните своему врачу, если появились признаки отека век, особенно с лихорадкой. Получение вакцинации в соответствии с рекомендуемым графиком в целом позволит предотвратить большинство гемофильных инфекций у детей. Маленькие дети в одной семье, которые были подвержены этой бактерии могут получать антибиотики для предотвращения заболевания. Правильное выявление и раннее лечение пазух, стоматологических и других инфекций может предотвратить распространение инфекции в глаза.

ЖАЛОБЫ

Покраснение глаза, боль, затуманивание зрения, двоение, отек век, отек слизистой носа, головная боль/давление в пазухах, зубная боль, боль или гипестезия в инфра- и супраорбитальной зонах.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
Основные. Отек век, эритема, жар, болезненность при пальпации. Обычно имеются хемоз и инъекция конъюнктивы, экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока с болью при попытках движений глазного яблока. В тяжелых случаях могут быть признаки нейропатии зрительного нерва (например, афферентный зрачковый дефект, нарушения цветоощущения).

Другие. Снижение остроты зрения, застой в венах сетчатки, отек ДЗН, гнойное отделяемое, снижение чувствительности в периорбитальной зоне, лихорадка. При КТ обычно выявляется синусит (характерен этмоидит), возможен абсцесс глазницы.

ЭТИОЛОГИЯ
Прямое распространение инфекции из придаточной пазухи носа (особенно при этмоидите), локального инфекционного поражения глазницы (например, дакриоаденит, дакриоцистит, панофтальмит) или инфекционного поражения зубов.
Осложнение травмы глазницы (например, перелом стенки глазницы, проникающее ранение, оставшееся неудаленным инородное тело глазницы).
Осложнение операции на глазнице или (чаще) придаточной пазухе носа.
Осложнение другой операции на глазу (реже).
Распространение по сосудам (например, диссеминация системной бактериемии или местно от воспаления клетчатки лица по венозным анастомозам).

Если имеется оставшееся неудаленным инородное тело воспаление клетчатки может развиться через несколько месяцев после травмы.

МИКРООРГАНИЗМЫ
У взрослых. Виды Staphylococcus, виды Streptococcus, бактероиды.
У детей. Haemophilus influenzae (редко встречается у вакцинированных детей).
После травмы. Грамотрицательные палочки.
Абсцесс в области зуба. Поражение, вызванное смешанной флорой - агрессивными аэробами и анаэробами.
Пациенты с иммунодефицитом/больные диабетом. Грибы (мукормикоз/зигомикоз, Aspergillus).

ОБСЛЕДОВАНИЕ
Неспецифическое обследование при заболеваниях глазницы.
1. Анамнез. Травма или хирургия? Инфекция уха, носа, горла или системная инфекция? Ригидность затылочных мышц или изменения психического статуса? Диабет или заболевание, сопровождающееся иммунодефицитом?
2. Полное офтальмологическое обследование. Ищите афферентный зрачковый дефект, ограничение движений глазного яблока или боль при движениях, экзофтальм, увеличение сопротивления ретропульсии, повышенное ВГД, нарушение цветоощущения, снижение чувствительности кожи или патологию зрительного нерва или глазного дна.
3. Оцените основные показатели жизнедеятельности, психический статус и возможность сгибания шеи.
4. КТ глазниц и синусов (аксиальная и корональная проекции, с контрастированием или без контрастирования, если возможно) для подтверждения диагноза и исключения инородного тела, абсцесса глазницы или субпериостального абсцесса, заболевания придаточных пазух носа или тромбоза кавернозного синуса.
5. Анализ крови с формулой.
6. Посевы крови (особенно у детей).
7. Обследуйте и обработайте любую проникающую рану, если она имеется, и выполните окраску по Граму, а также посев любого отделяемого (например, на кровяной и шоколадный агар, декстрозный агар Сабуро, тиогликолатный бульон).
8. При подозрении на менингит выполните люмбальную пункцию. Если имеется воспаление придаточных пазух носа, обратитесь к отоларингологу для выполнения хирургического дренажа синусов, обычно после того, как произведено лечение первичного эпизода заболевания. Решите вопрос о консультации невролога и инфекциониста. Если источник инфицирования подозревается в зубочелюстной области, следует пригласить для консультации челюстно-лицевого хирурга для неотложного удаления зуба и хирургической обработки раны, поскольку инфекции, исходящие из этой зоны, обычно агрессивны и потенциально угрожают зрению у большого процента пациентов.

Мукормикоз/зигомикоз - это заболевание глазницы, полости носа и синусов у больного диабетом, пациента с иммунодефицитом или ослабленного пациента. Обычно сопровождается сильной болью и наружной офтальмоплегией. Может также быстро произойти значительная потеря зрения. Может быть метаболический ацидоз. Мукормикоз/зигомикоз - быстро прогрессирующее и потенциально угрожающее жизни заболевание.

ЛЕЧЕНИЕ
1. Госпитализируйте пациента и пригласите инфекциониста для консультации.
2. Антибиотики широкого спектра действия внутривенно, чтобы обеспечить подавление грампаложнтельных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов, необходимы как минимум на 72 ч. Затем пероральный прием в течение 1 нед. Специфические рекомендации часто меняются. Учитывая преобладание метициллинрезистентного Staphylococcus aureus в нашей зоне, мы предпочитаем в настоящее время следующие (или эквивалентные) препараты:

Эти рекомендации могут быть различными в разных местностях и основаны на местной встречаемости внебольничного метицилинрезистентного Staphylococcus aureus.
Ванкомицин 15 мг/кг массы тела в день каждые 12 часов у взрослых, при нормальной функции почек; 40 мг кг массы тела в день, разделив на 2 или 3 дозы у детей, максимальная дневная доза - 2 г.
Плюс:
- Ампициллин-сульбактам (например, Уназин) 3 гв/в каждые 6 часов у взрослых; 300 мг/кг массы тела в день, разделив на 4 дозы, у детей, максимальная дневная доза 12 г ампицнллина-сульбактама (8 г ампициллинового компонента)
или
- Пиперациллин-тазобактам (например, Zosyn) 4,5 г каждые 8 часов или 3,375 г каждые 6 часов у взрослых; 240 мг пиперациллинового компонента/кг массы тела в день, разделив на 3 дозы, у детей, максимальная дневная доза 18 г пиперациллина.
Для взрослых с аллергией на пенициллин, которые переносят цефалоспорины, используйте ванкомицин, как указано выше, плюс:
- Цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в день и метронидазол 500 мг в/в каждые 6-8 часов (не превышая 4 г в день).
Для взрослых с аллергией на пенициллин/ цефалоспорин лечение комбинацией фторхинолона (для пациентов старше 17 лет - ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг в/в 1 раз в день) и метронидазола 500 мг в/в каждые 6-8 часов.

Дозы антибиотиков может быть необходимо уменьшить при наличии почечной недостаточности или выраженном нарушении функции почек. Обычно мониторируют пиковый и минимальный уровни ванкомицина, и дозы корректируют по необходимости. Тщательно следят за уровнями азота мочевины крови и креатинина.
3. Средства, уменьшающие отек слизистой носа, в виде спрея (например, Африн 2 раза в день) - по необходимости, до 3 дней.
4. Эритромициновая мазь 4 раза в день по поводу неполного смыкания век и хемоза, если имеется выраженный экзофтальм.
5. Если ткани глазницы уплотнены, имеется нейропатия зрительного нерва или ВГД значительно повышено, может быть необходима неотложная кантотомия/кантолизис.

НАБЛЮДЕНИЕ
Осматривайте пациента как минимум 2 раза в день в стационаре. При тяжелых инфекционных поражениях могут быть необходимы многократные обследования в течение дня. Клиническое улучшение может потребовать 24-36 ч.
1. Динамика может отражаться в:
- Симптомах.
- Температуре и количестве лейкоцитов.
- Остроте зрения.
- Подвижности глазного яблока.
- Степени экзофтальма и любом смещении глазного яблока (значительное смещение может указывать на абсцесс).

Если хотя бы один из этих параметров ухудшается, следует повторить КТ глазницы и мозга с контрастированием, чтобы выявить абсцесс. Если абсцесс обнаружен, может потребоваться хирургический дренаж. Другие заболевания, которые следует принимать во внимание, если состояние пациента не улучшается, включают тромбоз кавернозного синуса, менингит или неинфекционный процесс.
2. Оцените, нет ли на роговице признаков, свидетельствующих о неполном смыкании век.
3. Измерьте ВГД.
4. Обследуйте сетчатку и зрительный нерв, ищите признаки компрессии заднего отдела (например, складки хориондеи), воспаления или экссудативной отслойки сетчатки.
5. Когда воспаление жировой клетчатки глазницы явно и значительно улучшается, тогда можно перейти на прием антибиотиков внутрь (в зависимости от результатов посева и чувствительности к антибиотикам) до завершения 14-дневного курса.
Мы часто используем:
- Амоксициллин клавуланат (например, Аугментин) 20-40 мг кг массы тела в день, разделив на 3 дозы у детей старше 1 мес.; 250-500 мг 3 раза в день у взрослых
или
- Цефаклор (например, Цеклор) 20-40 мг/ кг массы тела в день, разделив на 3 дозы у детей старше 1 мес.; 250-500 мг 3 раза в день у взрослых.

Обследуйте пациента каждые несколько дней в амбулаторных условиях, пока состояние не разрешится.

Невыполнение пациентом назначений в плане приема лекарственных средств является исключительно частой причиной рецидивов или отсутствия улучшения. Режим приема антибиотика внутрь должен быть индивидуазизирован для простоты применения. Эффективные альтернативные дженерики включают доксициклин и триметоприм/сулъфаметоксазол (например, Бактрим).

Пресептальный целлюлит — заболевание, характеризующееся воспалительными явлениями в области век, а также окружающей кожи по направлению вперед от орбитальной фасции.

Заболевание развивается на фоне инфицирования тканей при травме, а также в результате внедрения инфекционных частиц из зубов, пазух носа, у людей со сниженным иммунитетом — гематогенно-метастатическим путем из очага воспаления в любой зоне организма.

Симптомы пресептального целлюлита сводятся к отечности век, обретению ими неестественного цвета, появлению болевых ощущений.

Пресептальный целлюлит также может привести к подъему температуры тела, общему ухудшению самочувствия, экзофтальму, патологическому изменению двигательной функции глаз, падению зрения. Методы диагностики включают осмотр, сбор анамнеза, выполнение ряда инструментальных исследований. Лечение этиотропное, нередко требующее хирургического дренажа.

Похожей клинической картиной характеризуется еще одно заболевание — орбитальный целлюлит. Отличие в том, что пресептальный целлюлит развивается кпереди от орбитальной мышцы, а орбитальный целлюлит вначале охватывает область за орбитальной фасцией.

В большинстве случаев обе патологии наблюдаются в детском возрасте, при этом орбитальный целлюлит менее часто встречается, чем пресептальный.

Причины патологии

Заболевание появляется на фоне внедрения и распространения инфекции после травмирования века, при укусе, расчесывании ячменя, халазиона, одновременно с конъюнктивитом, при поражении дыхательных путей.

Орбитальный целлюлит может иметь схожую этиологию и быть следствием укуса насекомым, ранения века. Но чаще это заболевание развивается при проникновении инфекции из синусов носа, кариозных зубов.

Непосредственным возбудителем болезни может стать стрептококк (при распространении патологического процесса из придаточных пазух), стафилококк (при травме лица, глаза).

Очень редко регистрируются случаи пресептального целлюлита из-за инфицирования гемофильной палочкой, еще реже — на фоне заражения патогенными грибами. Такие типы болезни присущи только людям с сильно ослабленной иммунной системой, а также страдающим сахарным диабетом.

Патофизиология

Пресептальный целлюлит развивается из расположенных вблизи участков, где инфекционное воспаление протекает остро (например, при синусите). Такие участки отделены от орбиты глаза тонкой стенкой, поэтому патология способна протекать очень тяжело.

Иногда скапливаются образования экссудата большого размера (субпериостальные абсцессы). Среди осложнений встречаются нарушения зрительной функции (у более 10% пациентов), в том числе ишемическая ретинопатия, воспаление зрительного нерва, офтальмоплегия, что обусловлено дальнейшим распространением инфекции на структуры глаза.

Из тяжелых внутричерепных осложнений могут развиваться тромбозы кавернозного синуса, воспаление оболочки головного мозга, церебральный абсцесс.

Клиническая картина

Пресептальный целлюлит характеризуется сильным отеком, напряженностью, гипертермией век. Часто веки обретают ярко-красный цвет, иногда — фиолетовый цвет (при заражении гемофильной палочкой). Пациент может с трудом двигать глазом, а также не способен нормально открывать его.

Кроме того, симптомокомплекс может включать покраснение окружающей глаз области, воспаление конъюнктивы и ее гиперемию, болевой синдром (особенно при движении глазом), падение зрения, экзофтальм, что происходит на фоне отечности орбиты.

Параллельно больной отмечает признаки основного заболевания (синусита, кариеса, абсцесса тканей пародонта и т.д.). Если патология осложняется менингитом, сильно повышается температура, наблюдается мигренеподобная головная боль.

Появление абсцесса в области орбиты приводит к усилению отека, выраженному экзофтальму, падению остроты зрения.

Диагностика

При обнаружении вышеуказанных симптомов следует обратиться к хирургу или офтальмологу. При орбитальном, либо пресептальном целлюлите очень важно проверить остроту зрения у больного, выполнить исследование глазного яблока при помощи ретракторов век.

Постановка диагноза «пресептальный целлюлит» вероятна, если клинические признаки соответствуют следующим: наличие очага инфекции на коже в области глаза, отечность век, а также отсутствие признаков какой-либо системной патологии.

При трудностях с обследованием (например, у грудных детей), а также при обнаружении признаков острого риносинусита, следует выполнить МРТ (КТ) пораженной области. Эти же методики необходимы при подозрении на тромбоз кавернозного синуса, а также при наличии осложнений со стороны головного мозга.

Специфическим признаком болезни является направление экзофтальма: если глаз смещается вниз и наружу, то вероятнее всего распространение инфекционных агентов из лобных пазух. Если экзофтальм направлен наружу и латерально, то инфекция проникла из решетчатой пазухи.

Для выявления типа возбудителя выполняют баканализ содержимого носа или анализ крови. При менингите назначается люмбальная пункция. Прочие лабораторные исследования, как правило, не проводятся виду нецелесообразности.

Патологию дифференцируют с реактивным посттравматическим воспалением, аллергической реакцией на укус насекомого, проникновением инородного тела в глаз, с опухолевыми процессами, а также с дакриоциститом или дакриоаденитом.

Лечение

Пресептальный и орбитальный целлюлит должен быть подвержен терапии антибиотиками. При диагностировании пресептального целлюлита целью лечения является ликвидация возбудителя риносинусита. Если заболевание развилось после ранения, возможно присутствие грамотрицательной флоры.

Чаще всего назначается клавулановая кислота и амоксициллин (амоксиклав) через 8 часов по 30 мг/кг (до двенадцатилетнего возраста) или же по 0,5 гр. трижды в день (взрослым). Курс лечения — не менее 10 дней. При тяжелом течении заболевания пациентов помещают в стационар и назначают ампициллин внутривенно в определяемой индивидуально дозировке. Курс терапии — 7-10 дней. Если орбитальный целлюлит был достоверно исключен, больным без признаков осложнений патологии рекомендовано амбулаторное лечение.

При обнаружении орбитального целлюлита пациенты госпитализируются. Проводится антибактериальное лечение в большой дозировке, достаточной для терапии менингита. Используются цефалоспорины внутривенно (например, цефтриаксон и т.д.) в течение 10-14 дней.

При орбитальном целлюлите, развившемся из-за травмирования глаза, препаратом выбора становится антибиотик, активный против грамположительных и грамотрицательных микробов. Курс терапии — до улучшения состояния больного, но не менее недели.

Хирургическое лечение

Если у больного имеются признаки нарушения зрительной функции, а также обнаружено присутствие инородного тела, может быть показано оперативное лечение. Операция понадобится и для устранения гнойных процессов в пазухах носа, абсцессов орбиты или субпериостального пространства.

1. Со стороны органа зрения: экспозиционная кератопатия, повышение внутриглазного давления, окклюзия центральной артерии или вены сетчатки, эндофтальмит и оптическая нейропатия.
2. Внутричерепные (менингит, абсцесс головного мозга и тромбоз кавернозного синуса) встречаются редко. Последнее - крайне опасное и должно быть заподозрено при двухсторонней симптоматике, быстро нарастающем экзофтальме и застойных явлениях в венах лица, конъюнктивы и сетчатки. Дополнительные признаки: быстрое нарастание клинических симптомов прострации, сильной головной боли, тошноты и рвоты.
3. Поднадкостничный абсцесс чаще локализуется на внутренней стенке орбиты. Представляет серьезную проблему, т.к. может быстро прогрессировать и распространяться в полость черепа.
4. Орбитальный абсцесс редко бывает связан с целлюлитом орбиты и развивается после травмы или операции.

Префасциальный целлюлит

Префасциальный целлюлит - инфекционное поражение мягких тканей кпереди от тарзоорбитальной фасции. По сути он не относится к орбитальным заболеваниям, но рассматривается здесь потому, что его необходимо дифференцировать с орбитальным целлюлитом - более редкой и потенциально более серьезной патологией. Иногда, быстро прогрессируя, переходит в целлюлит орбиты.

• травма кожи, например царапина или укус насекомого. Обычно возбудителями являются Staph. aureus или Strep. pyogenes;
• распространение местной инфекции (халазион или дакриоцистит);
• гематогенный перенос инфекции из отдаленного инфекционного очага, расположенного в верхнем дыхательном тракте или среднем ухе.

Симптомы: односторонность, болезненность, покраснение периорбитальных тканей и отек века.

В отличие от орбитального целлюлита экзофтальма нет. Острота зрения, зрачковые реакции и движения глаза не нарушаются.

Лечение: внутрь ко-амоксиклав 250 мг каждые 6 ч. В тяжелых случаях может потребоваться внутримышечное введение бензилпенициллина суммарно 2,4-4,8 мг за А инъекции и внутрь флюклоксации по 250-500 мг каждые 6 часов