Гипотония матки , гипотонические кровотечения - понижение способности мускулатуры матки сокращаться, приводит к недостаточному зажатию сосудов матки и вследствие этого к кровотечениям в последовом и послеродовом периоде.

Причины гипотонического состояния матки : недоразвитие матки , роды у пожилых первородящих, роды у женщин, имеющих в анамнезе большое количество абортов; перерастяжение матки при многоводии и многоплодии, наличии миоматозных узлов в матке , интоксикация при лихорадящих родах. К гипотонии матки может привести переполнение мочевого пузыря и прямой кишки. Главной и наиболее частой причиной гипотонических кровотечений является неправильное ведение последового периода, разминание и массаж брюшной стенки и матки до отделения плаценты, дача роженице в это время сокращающих матку средств, особенно препаратов спорыньи. В редких случаях причиной гипотонических кровотечений в последовом периоде являются аномалии плаценты (добавочная долька, кольцевая форма плаценты, приращение плаценты и др.).

Симптомы и течение ГИПОТОНИЯ МАТКИ, ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

В практическом отношении удобно разделить гипотонические кровотечения на кровотечения при наличии плаценты в матке и кровотечения после рождения всей или большей части плаценты из половых путей.

1. Кровотечение при наличии плаценты в матке : кровотечение в 600 мл и больше. Кровотечение при несвоевременной помощи роженице может достигнуть опасных размеров и привести к смерти;
2. матка размягчена, ее границы не отчетливы, матка как бы расплывается в ширину; дно ее находится выше уровня пупка, достигая подреберья.

Профилактика ГИПОТОНИЯ МАТКИ, ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Профилактика в основном сводится к правильному ведению родов, в особенности последового периода.

Лечение ГИПОТОНИЯ МАТКИ, ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Лечение преследует две цели:

1. опорожнить матку;
2. вызвать хорошее и стойкое сокращение ее.

Достигнуть этого врач может следующими мероприятиями:

1. опорожнением мочевого пузыря,
2. легким поглаживанием стенки матки. При безуспешности указанных приемом прибегнуть
3. к выжиманию плаценты по способу Креде или Гейтера; при безрезультатности последнего приема приступают
4. к выжиманию плаценты по Креде или Гентеру под наркозом или же (при необходимости немедленного прекращения кровотечения)
5. производят ручное отделение плаценты с использованием рукава Окинчица;
6. по отделении плаценты той же рукой, не вынимая ее из матки, производят ручное обследование полости матки, чтобы убедиться, что матка цела и свободна от остатков плаценты и сгустков крови;
7. назначают питуикрин 1 мл подкожно, эрготин 1 мл подкожно или экстракт спорыньи 30 - 40 капель внутрь, лед на живот; периодический контроль за сокращением матки и умеренный массаж матки при ее склонности терять свой тонус;
8. переливание крови и кровозаменяющих жидкостей. Капельные клизмы из физиологического раствора в смеси с излившейся кровью, приподнимание ножного конца кровати.

Кровотечение после рождения всей или большей части плаценты из половых путей зависит от задержания в матке части плаценты, переполнения ее кровяными сгустками или же от истинной гипотонии матки .

Лечение . Энергичное сокращение матки путем применения эрготина, питуикрина. В целях более энергичного действия эти средства можно ввести в ткань шейки матки . С этой же целью применяют массаж матки . При безуспешности указанных мер, а также при малейшем подозрении на возможность оставления в матке части плаценты (данные осмотра плаценты, рваная, размозженная плацента, многодольчатая плацента) необходимо ручное обследование полости матки и удаление имеющихся там плацентарных остатков и сгустков крови. Матка после этого обычно хорошо сокращается, и кровотечение прекращается. Тонус матки поддерживают назначением эрготина, питуикрина, водного экстракта спорыньи и периодическим массажем матки. При безуспешности указанного лечения, что зависит от истинной гипотонии матки , причины которой связаны с нервно-мышечной структурой и функциональным состоянием самой матки, следует применить самые энергичные средства для немедленной остановки кровотечения:

1. прижатие брюшной части аорты к поясничной части позвоночника кулаком через брюшные покровы или резиновым жгутом-трубкой на 30 минут;
2. приподнять через брюшные покровы вверх тело матки и плотно прижать ее к лону, что ведет к ее обескровливанию. Это положение матки можно удержать фиксацией над дном матки плотного валика из скатанной простыни.

Добившись указанными приемами хотя бы временного прекращения кровотечения, можно в более спокойной обстановке подготовить все необходимое для стойкой остановки кровотечения.

К последующим мероприятиям, если в них окажется необходимость, относятся:

• а) промывание матки через длинный маточный наконечник горячим (до 50º) стерильным слабым раствором борной кислоты или кипяченой воды. Влагалище раскрывают зеркалами; шейку матки пулевыми щипцами низводят к входу во влагалище (чтобы избежать инфекции) и держат канал шейки матки широко раскрытым, чтобы обеспечить обратный отток жидкости. В этих же целях можно применить наконечник с двойным оттоком. Количество жидкости, необходимое для промывания, может достигать от 1 до 3 - 4 л;
• б) тампонада матки и влагалища: маточный зев низвести пулевыми щипцами ко входу во влагалище и длинным пинцетом или рукой туго затампонировать всю полость матки, начиная от углов труб и дна, длинным широким марлевым бинтом или связанными друг с другом марлевыми салфетками; по окончании тампонады матки тампонируют туго своды и влагалище; тампон оставляют на 12 часов; противодавление со стороны живота повязкой;
• в) прижатие маточных сосудов зажимами: шейка матки низводится, как описано выше, ко входу влагалища. С обеих сторон, без кровавого разделения тканей, через боковые своды накладывают длинные крепкие зажимы на боковые части шейки матки, на уровне внутреннего зева, чтобы зажать в клеммах маточные артерии. Во избежание травмы можно надеть на окончания зажимов резиновые трубки соответствующего диаметра. Зажимы обертывают в марлю и оставляют на 12 - 24 часа;
• г) удаление матки (редко дает успех).

После остановки атонического кровотечения родильница должна остаться под тщательным врачебным наблюдением не меньше 2 - 4 часов, так как кровотечения могут возобновиться. Для предупреждения возможного развития инфекции показано применение пенициллина (25 000 единиц через 3 часа в течение 2 - 3 дней, всего 400 000 - 600 000 единиц) и сульфаниламидных препаратов. При развившейся послеродовой инфекции - лечение по общим правилам (см.

Атония – это патологическое состояние, которое характеризуется утратой скелетными мышцами и мышцами полых органов нормального физиологического тонуса. Атония не является самостоятельным заболеванием, а представляет симптом, сопровождающий развитие различных патологий внутренних органов и нервной системы.

Причины

Развитие атонии может быть обусловлено либо поражением мышечной ткани (утрата, разрыхление, размягчение), либо недостаточным влиянием нервной системы на мышечные волокна. Чаще всего в патологическом процессе присутствует одновременно эти обе причины.

Общими факторами риска развития атонии являются:

• заболевания нервной системы;
• эндокринные расстройства;
• инфекционные болезни;
• неполноценное питание.

К развитию атонии мочевого пузыря могут приводить:

• воспаление нервных корешков поясничного отдела спинного мозга;
• нарушение функций нервных окончаний, отвечающих за правильное сокращение мышечной стенки мочевого пузыря;
• гормональный дисбаланс;
• травма паховой области;
• инфекционные заболевания органов мочеполовой системы;
• систематическое нерегулярное опорожнение мочевого пузыря, в результате чего постепенно развивается растяжение его стенок;
• пожилой возраст;
• послеродовой период.

Атония желудка развивается в результате нарушений иннервации его стенок. К этому могут привести следующие причины:

• стеноз пилорического отдела желудка;
• тромбоз сосудов стенок желудка;
• травмы и заболевания спинного мозга;
• тяжелое течение некоторых инфекционных заболеваний (бруцеллез , ботулизм , легионеллез , болезнь Лайма , брюшной тиф).

Атония не является самостоятельным заболеванием, а представляет симптом, сопровождающий развитие различных патологий внутренних органов и нервной системы.

Атония матки, сопровождающаяся обильным кровотечением, может возникать в послеродовом периоде. Значительно реже данное патологическое состояние возникает как осложнение самопроизвольного выкидыша или медицинского аборта. Предрасполагающими факторами к развитию атонии матки являются:

• повторные роды;
• многоплодная беременность;
• многоводие;
• крупный плод;
• юная первородящая (младше 18 лет);
• осложненное протекание беременности (угроза прерывания, токсикозы);
• стремительные роды;
• низкая плацентация или предлежание плаценты;
• патология развития матки.

К развитию атонии кишечника могут привести:

• нерациональное питание (малое содержание в рационе клетчатки и повышенное содержание высококалорийных продуктов, особенно углеводов);
• хронические стрессы;
• прием некоторых лекарственных препаратов (кишечные сорбенты, антациды, противоэпилептические и противоязвенные средства, антидепрессанты, морфиноподобные анальгетики, спазмолитики);
• нарушения микробиоценоза кишечника;
• курение;
• беременность;

Причиной развития гипотонии или атонии мышц могут стать свыше 80 различных заболеваний. Чаще всего развитие этого патологического состояния бывает обусловлено:

• нарушениями функций центральной нервной системы (мозжечковая атаксия) и генетическими расстройствами;
• врожденными заболеваниями, поражающими нервно-мышечный аппарат (спинальная мышечная атрофия I типа, врожденная миастения);
• пороками развития мышечной системы (мышечная дистрофия);
• инфекционными заболеваниями (сепсис , ботулизм);
• наследственными заболеваниями обмена веществ;
• врожденными заболеваниями соединительной ткани, протекающими с разрушением молекул коллагена;
• врожденными патологиями щитовидной железы;
• тяжелыми формами реактивной желтухи, обусловленной АВО- или резус-несовместимостью крови плода и матери;
• хромосомными нарушениями (синдром Прадера – Вилли , болезнь Дауна).

Виды

Атония бывает врожденной и приобретенной.

В зависимости от локализации:

• атония желудка;
• атония скелетных мышц;
• атония мочевого пузыря;
• атония матки.

Признаки атонии

Клинические проявления атонии многообразны и определяются тем, какие именно мышцы оказываются втянутыми в патологический процесс.

Атония мочевого пузыря

Атония мочевого пузыря может проявляться двумя состояниями:

1. Недержание мочи , выраженное в той или иной степени. Моча может выделяться по каплям или подтекать при повышении внутрибрюшного давления, например, при кашле, чихании, смехе, поднятии тяжестей. У детей первых лет жизни подтекание мочи может происходить при сильном плаче, крике.
2. Отсутствие позывов к мочеиспусканию. Даже при полном мочевом пузыре пациент не чувствует позывов к его опорожнению или они выражаются в незначительном чувстве тяжести в нижних отделах живота. Для опорожнения мочевого пузыря пациент вынужден сильно напрячь мышцы переднего брюшного пресса. Во время акта мочеиспускания моча течет слабой струей. Полного опорожнения мочевого пузыря не наблюдается.

Атония мочевого пузыря часто наблюдается у женщин в послеродовом периоде. Женщина в течение длительного времени не ощущает позывов на мочеиспускание. При значительном перерастяжении мочевого пузыря может появиться чувство тяжести в надлобковой области живота. Позыв на мочеиспускание возникает внезапно, женщина не успевает отреагировать на него. Данная форма атония мочевого пузыря не требует лечения и проходит самостоятельно через 30-40 дней после родов. Для ускорения восстановления тонуса мышц мочевого пузыря родильницам рекомендуют выполнять специальные упражнения.

Атония желудка

Основными признаками атонии желудка являются:

• чувство тяжести и давления в эпигастрии;
• распирание в желудке;
• боли в верхнем отделе живота;
• отрыжка пищей и большим объемом воздуха;
• быстрое насыщение небольшими объемами пищи;
• периодически возникающая рвота (рвотные массы обильные, зеленоватого цвета).

Внезапно возникшая и быстро развивающаяся атония желудка приводит к его острому расширению, что сопровождается резкой болью в животе, бледностью кожных покровов, проливным холодным потом, артериальной гипертензией и тахикардией . При проведении пальпации живота в проекции желудка определяется шум в виде плеска, а при перкуссии – тимпанит (барабанный звук). При введении в желудок зонда по нему отходит значительный объем застойного содержимого, что способствует улучшению состояния больного.

Атония матки

Основным симптомом атонии матки является кровотечение из половых путей, которое способно быстро привести к развитию геморрагического шока. При обследовании пациентки определяют дряблую матку, с нечеткими, плохо определяемыми контурами.

Если женщине не будет оказана своевременная квалифицированная медицинская помощь, атоническое кровотечение может смениться коагулопатическим, при котором вытекающая кровь перестает образовывать сгустки (ДВС-синдром). Это состояние является жизнеугрожающим.

Атония кишечника

Основным признаком атонии кишечника являются запоры (частота дефекации реже трех раз в неделю, каловые массы при этом отличаются повышенной сухостью и твердостью). Помимо этого, атония кишечника имеет следующие проявления:

• тошнота;
• дискомфорт в животе;
• частая отрыжка;
• безрезультативные императивные позывы к дефекации;
• чувство тяжести в животе.

Атония кишечника часто сопровождается развитием вегетативных нарушений и повышенной утомляемостью. Из-за нарушения процесса всасывания питательных веществ из кишечника у пациентов могут развиваться железодефицитные анемии , гиповитаминозные состояния .

Наиболее тяжелым проявлением атонии кишечника является паралитическая форма кишечной непроходимости , которая клинически проявляется следующими симптомами:

• сильная боль в животе;
• задержка отхождения стула и газов;
• асимметрия и вздутие живота;
• многократная рвота.

Атония мышц

Атония мышц проявляется отсутствием сопротивления в суставах при выполнении различных пассивных движений, что приводит к разболтанности суставов и патологическому увеличению объема движений, что чревато травмами.

Причиной развития гипотонии или атонии мышц могут стать свыше 80 различных заболеваний.

Диагностика

Диагностика атонии трудностей не вызывает. Значительно сложнее бывает установить причину, вызвавшую развития этого симптома. Для этого могут использоваться различные инструментальные и лабораторные методы диагностики, например:

• магниторезонансная и компьютерная томография;
• кровь на гормональный статус;

• Лечение атонии матки

  При атонии матки проводят массаж матки и вводят уреторотоники. При продолжающемся кровотечении выполняют обследование полости матки (ручное или инструментальное). Если устранить атонию матки консервативными методами не удается, а продолжающееся кровотечение угрожает жизни пациентки, то показано хирургическое вмешательство – ампутация (удаление) матки. Одновременно с этим проводят активную терапию геморрагического шока.

  Если женщине не будет оказана своевременная квалифицированная медицинская помощь, атоническое кровотечение может смениться коагулопатическим, при котором вытекающая кровь перестает образовывать сгустки (ДВС-синдром).

  Лечение атонии желудка

  При развитии атонии желудка лечение начинается с установки толстого желудочного зонда, через который проводят эвакуацию желудочного содержимого. Пациентам назначают диетическое питание (стол №2 по Певзнеру). Медикаментозная терапия проводится средствами, усиливающими сократительную активность желудка. Кроме того, проводят лечение основного заболевания.

  Лечение атонии кишечника

  Схема комплексной терапии атонии кишечника включает:

  • диетическое питание (стол № 3 по Певзнеру);
  • соблюдение питьевого режима;
  • введение в рацион пшеничных или овсяных отрубей;
  • увеличение уровня физической активности.

  При необходимости пациентам могут быть назначены прокинетики – лекарственные препараты, улучшающие моторику и повышающие тонус кишечника.

  

  Лечение атонии мочевого пузыря

  Лечение атонии мочевого пузыря должно быть направлено на основное заболевание. Для уменьшения выраженности признаков патологии проводят симптоматическую терапию, включающую в себя поведенческую и медикаментозную коррекцию.

  Неплохой эффект при атонии мочевого пузыря оказывает физиотерапия (упражнения Кегеля , миостимуляция).

  При острой задержке мочи показана установка мочевого катетера. Для профилактики развития бактериального воспаления назначают антибиотики широкого спектра действия и уросептики.

  Лечение атонии мышц

  Лечение атонии мышц направлено на улучшение импульсной проводимости, а также их трофики. Во многих случаях эффективна физиотерапия.

  Профилактика

  Профилактика развития атонии направлена на предупреждение заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся ее развитием.

Обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.

Возможные причины

Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.

Что такое гипотония матки

Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.

Атония

Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.

Провоцирующие факторы кровотечения

Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.

Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.

Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотония или атония

Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.

С чем связана остановка кровотечения

Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.

Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.

Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.

Клинические варианты гипотонии

М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.

В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.

Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.

Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.

Метод клеммирования по Н. С. Бакшееву

Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.

Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.

Своевременные и необходимые меры

Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.

Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.

После рождение ребенка у женщин могут возникать такие патологии, как атония или же гипотония матки, сопровождающиеся сильными маточными кровотечениями.

Атония матки – это не что иное, как снижение маточного тонуса в результате ее паралича. При этом вывести матку из этого состояние не под силу никаким раздражителям.

Гипотония матки представляет собой состояние, при котором резко снижается тонус детородного органа, а также ее сократительная способность с сохранением рефлекторного ответа. В данном случае матка реагирует на механические, медикаментозные и физические раздражители.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Факторы риска

Таким патологиям подвержены женщины при определенных условиях:

• На матке существуют рубцы. Например, это могут быть швы, полученные при кесаревом сечении.
• Имеются какие-либо пороки развития.
• Носят крупного ребенка.
• Во время детородного процесса сильно снижена родовая способность.
• Мышцы очень слабые вследствие частых родов.
• Имеются патологии плаценты, например, низкое расположение.
• Роженица младше 18 лет.
• Имеется миома матки.
• Какие-либо патологические изменения.
• Имеет место многоплодная беременность.
• Анафилактический шок.

Симптомы

Атония, гипотония и субинволюция матки сопровождаются возникновением кровотечения после рождения ребенка.

В первое время очень сложно различить данные патологии, поскольку клиника их развития не позволяет отличить атоническое кровотечение от гипотонического. Поэтому принято сначала пользоваться термином «гипотоническое кровотечение». И только когда никакие мероприятия не помогают решить проблему, говорят об атонии матки.

Выявить кровотечение можно по некоторым симптомам. Для гипотонического кровотечения характерна его массивность, а также развитие симптомов, связанных с острой нехваткой крови в организме и нарушением гемодинамики. Все это приводит к возникновению геморрагического шока.

Состояние женщины в этот момент полностью зависит от того, насколько интенсивно и длительно кровотечение, и как она себя чувствовала перед родами. Во время детородного процесса женщина не должна терять крови более чем 0,5% от веса роженицы, и никак не больше 0,45л.

Если роженица имеет истощенный организм, то это сильно понижает его реактивность. А это, в случае превышения нормы кровопотери, способно привески к гипотоническим патологиям у тех, кто имеет малый объем циркулирующей крови. Например, такое может сучиться при гестозе, ожирении, анемии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Стоит отметить, что проявление клинической картины напрямую зависит от того, насколько интенсивно кровотечение.

Если женщина теряет кровь объемом в 1л и более на протяжении длительного времени, то у нее не сильно проявляются симптомы малокровия, и она справляется с таким состоянием намного лучше, если бы она потеряла такой же объем крови и даже меньше, но за короткий промежуток.

Во втором случае у роженицы есть риск развития коллапса и даже наступления смерти.

В первую очередь, диагноз гипотония строится на присутствии маточного кровотечения. Выявляется это путем пальпации: матка расслаблена, большая, может плохо контурироваться сквозь переднюю брюшную стенку.

При проведении внешнего массажа она может сначала немного сократиться, но затем вновь наступает расслабление и возникновение кровотечения.

Лечение гипотонии матки

Атония и гипотония матки после родов требует интенсивного и комплексного лечения. Причем терапию начинают мгновенно и одновременно с этим проводят остановку кровотечения и процедуру пополнения нужного объема крови в организме.

Лечение рекомендуют начинать с консервативных способов. Но если толку от них мало, срочно переходят к хирургическому вмешательству. Иногда ради спасения жизни женщины приходится прибегать к чревосечению и удалению матки.

Существует определенная очередь выполнения мероприятий, направленных на прекращение кровотечения. Проводятся они беспрерывно и полностью направлены на увеличение маточного тонуса и ее сократительной способности.

1. Первым делом у женщины опорожняют мочевик, предварительно вставив катетер.
2. Проводят внешний массаж матки: дно матки захватывают ладонью правой руки через переднюю брюшную стенку и проводят массирующие движения кругового типа. При этом нельзя сильно давить на матку. При таких действиях матка приобретает плотность. При скоплении сгустков крови в матке, их устраняют, аккуратно надавив на ее дно. Массаж продолжают до тех пор, пока матка полностью не сократится и кровотечение не остановится. Параллельно с этим женщине вводят препараты сократительного действия. Так, это может быть окситоцин, вводимый через вену в количестве 1 мл.
3. В случае несокращаемости матки или же ее сокращения, но последующего расслабления, предпринимают дальнейшие мероприятия по устранению кровотечения. Для этого выполняют обследование полости матки вручную, а затем проводят ее массаж на кулаке. Предварительно женщине проводят обезболивание, обеззараживают наружные половые органы, а хирургу – руки.

Далее хирург вводит руку в полость матки и начинает ее обследование на предмет наличия остатков плаценты, травмы. Также он устраняет сгустки крови, мешающие сокращению матки. Если и после проведения этих мероприятия матка сокращается плохо, проводят ее массаж на кулаке.

Для этого введенный в полость матки кулак должен соприкасаться с внутренней поверхностью ее дна. Второй рукой проводят осторожный массаж матки черед переднюю брюшную стенку.

Как только маточный тонус повысится, кровотечение прекращается. При этом руку необходимо мгновенно вытащить из матки. Во время массажа нужно действовать нежно и осторожно. Применение грубой силы недопустимо, поскольку может привести к множественным кровоизлияниям в маточную мышцу.

Во время проведения массажа на кулаке женщине вводят лекарственные препараты сокращающего действия. Это могут быть простогландины или же окситоцин.

После проведения всех необходимых мероприятий по возобновлению маточного тонуса и остановке кровотечения, необходимо закрепить полученный результат. Для этого, как правило, прибегают к шву по Лосицкой: на заднюю губу матки и через все ее слои накладывают кетгутовый шов.

Отдельно нужно сказать о лекарственных препаратах, используемых при маточном кровотечении на ранней стадии послеродового периода.

Их применение можно свести в следующую таблицу:

Препарат — Дозировка	Первая очередь. Окситоцин	Вторая очередь. Метилэргометрин	Третья очередь. ПГ
Первоначальная дозировка и метод введения препарата	Вводят медленно внутримышечно 10 ЕД. препарата или же внутривенно 5 ЕД.	Введение препарата проводят внутримышечно или же внутривенно медленно в дозировке 0,2 мг.	Динопростон вводят внутримышечно по 0,25 мг, возможно вкалывание в шейку матки. Мизопростол вводят per rectum однократно в дозировке 800–1000 мкг.
Последующие дозы (в случае отсутствия кровотечения)	Прапарат вводят через вену капельно в дозировке 20 ЕД. в 1 л раствора. Скорость введения 60/мин.	Лекарство водят в концентрации 0,2 мг внутримышечно через каждые четверть часа (по необходимости препарат можно вводить по 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно с периодичностью каждые 4 ч).	Прппарат вводят по 0,25 мг через каждые 15 мин.
Максимальная дозировка	Можно вводить не больше 3 л жидкости, с содержащимся в ней окситоцином.	Разрешено вводить не более 5 доз с концентрацией в 1,0 мг.	Не более 8 доз (2 мг).
Противопоказания, примечания	Отсутствуют.	Преэклампсия, болезни сердца, АГ.	Запрещено вводить препарат внутривенно. АГ, глаукома.

Если все проведенные мероприятия не увенчались успехом и кровотечение продолжается, это свидетельствует о развитии атонического кровотечения, что требует мгновенного оперативного вмешательства. При этом выполняют чревосечение и дальнейшее перевязывание яичниковых и маточных сосудов.

При таком раскладе есть шанс остановить кровотечение и даже сохранить матку. Но, к сожалению, такое случается только в 50%.

В остальных случаях, а также при признаках коагулопатии остановить кровотечение не получается и единственный способ сохранить жизнь женщине – выполнить экстирпацию (иначе, удаление) матки. Проведение операции определяется состоянием гемостаза.

Параллельно с хирургическим вмешательством проводят мероприятия по борьбе с малокровием.

При этом могут применяться следующие методы:

1. Введение препаратов, корригирующих систему свертывания крови. Например, это может быть фибриноген или же свежезамороженная плазма.
2. Корректируется кислотно-основное состояние крови.
3. Выполняется трансфузия кровезаменителей и гамотрансфузия.
4. Применяются сердечные и гормональные препараты, например, кокарбоксилаза, коргликон или же кортикостероиды.
5. Восстанавливают электролитный состав крови, проводят перфузию тканей и устраняют сбои в макроциркуляции.

При проведении процедуры восполнения циркулирующей крови в организме, дабы не развилась гиповолемия, необходимо принимать во внимание и пропорции вливаемых сред, а также время и скорость переливания.

Если в течение первых двух часов в организме восполнится около 70% потеряной крови, то есть все шансы избежать летального исхода.

При этом нужно помнить, что даже после остановки кровотечения, а также восстановления объема циркулируемой крови, лечение необходимо продолжать, чтобы не допустить развития тяжелых последствий.

Профилактика

Во избежание развитие гипотонии и атонии матки, необходимо проводить профилактические меры.

Они включат в себя:

1. Заблаговременное планирование беременности и подготовку к ней. Сюда также входят и предупреждение возникновения нежелательной беременности, своевременное обнаружение и последующее лечение заболеваний до наступления беременности.
2. При беременности необходимо как можно раньше встать на учет. Желательно это сделать до наступления 12 недель.
3. Регулярно ходить на консультацию к гинекологу.
4. Соблюдение диеты во время беременности. Не стоит забывать, что содержание жиров и углеводов должно быть умеренным, а продуктов, содержащих белки (молочные и мясные продукты, бобовые) – достаточное количество.
5. При наличии врожденных или наследственных дефектов гемостаза следует еще до родов согласовать план их ведения. Как правило, выполняют введение глюкокортикоидов и свежезамороженной плазмы.
6. При необходимости применяют токолитики для снижения избыточного маточного напряжения.
7. Если у пациентки имеется подозрение на возможное возникновение кровотечений после родов, то в конце второго периода женщине рекомендуют вводить окситоцин.
8. Обязательное введение ЛФК для беременных. Это должны быть нагрузки в виде ходьбы, дыхательной гимнастики и растяжки не более получаса в день.
9. Своевременное обнаружение и лечение такого осложнения, как гестоз, которое сопровождается увеличением артериального давления, отеками и нарушением работы почек.
10. Правильное ведение родов:
    • объективная оценка противопоказаний и показаний, как для естественных родов, так и с помощью кесарева сечения;
    • для избежание разрыва промежности проведение эпизио- или же перинеотомии (т.е. разрезание тканей промежности);
    • разумное использование утеротоников, которые стимулируют сокращение матки, а также использование их в раннем послеродовом периоде;
    • полное исключение ненужной пальпации матки, а также тянущих движений за пуповину после родов;
    • тщательный осмотр вышедшей плаценты для определения ее целостности, обнаружения дефектов тканей (если в матке остается часть плаценты, то все мероприятия продолжают после выскабливания, проводимого врачом).

Атония и гипотония матки – осложнения, возникающие после родов, требующие пристального внимания и своевременного лечения. В противном случае, заболевания могут привести к тяжелым последствиям.

Описание:

Атония матки - наиболее частая причина послеродового . Обычно тело матки сокращается сразу после рождения последа, сжимая спиральные артерии плацентарного ложа и предотвращая избыточное кровотечениe из них. Сокращение мускулатуры матки предотвращает кровотечение из плацентарного ложа в большей степепени, чем свертывание крови. Когда ожидаемого сокращены не происходит, возникающая атония матки приводит к послеродовому кровотечению.

Причины атонии матки:

Хотя существует определенная группа риска, иногда атония развивается у пациенток, не относящихся к такой группе. Обнаружение факторов риска позволит акушерской команде подготовиться к соответствующему лечению таких пациенток. Вследствие того, что перерастяжение матки может привести к атонии, то много рожавших женщин, женщин с крупными плодами или многоводием следует отнести к группе риска. Общая , особенно с использованием галогенизированных гидрокарбонатов, которые расслабляют матку, затяжные роды и увеличивают кровопотерю. Индукция родов или передозировка окситоцина, а также применение сульфата магния ведет к усилению кровотечения. Некоторые исследования показали, что наличие атонии в анамнезе и хориоамнионит повышают риск возникновения атонии.

Симптомы атонии матки:

Атония матки может сопровождаться сильным наружным кровотечением, но при диагностике полагаться только на это нецелесообразно. Кровь может скапливаться в матке, растягивая ее, скрывая тем самым до 1000 мл крови. Частая пальпация дна матки необходима для определения увеличения размера матки. Атония может привести к кровотечению, которое остаётся скрытным в течение продолжительного времени, а через несколько часов возникает массивное, тяжелое наружное кровотечение. Удивительно, но большинство смертельных исходов возникают не вследствие обильного кровотечения, а из-за неэффективного лечения слабого кровотечения. Так как ОЦК во время беременности увеличивается, то зачастую послеродовые кровотечения можно диагностировать только после большой кровопотери. Внимательное обследование пациентки, пальпация матки, оценка вагинального кровотечения и жизненных показателей обязательны как минимум в течение часа после родов. Этот период должен быть увеличен при наличии каких-либо подозрений.

Лечение атонии матки:

Тактика ведения атонии матки должна быть как лечебной, так и профилактической. После нормальных родов, сразу после рождения последа, как правило, начинается инфузия окситоцина (обычно 20 ЕД препарата разводятся в 1 л инфузионного раствора, который затем вводится со скоростью 125-165 мл/ч). Окситоцин способствует сокращению тела матки и снижает вероятность ее атонии. Он применяется именно в разведенном виде, поскольку внутривенное введение концентрированного раствора окситоцина может вызвать выраженную артериальную гипотензию. Лечебные мероприятия при атонии матки можно подразделить на манипуляционные, медикаментозные и хирургические. Массаж матки сам по себе обычно вызывает сокращение матки, его следует также использоваться во время подготовки к другим методам лечения. Другая манипуляция, редко применяемая в настоящее время, - тугая тампонада полости матки бинтами используется в качестве временного средства при подготовке к основному лечению. Для медикаментозной терапии используются окситоцин, метергин (метилэргоновина малеат) и различные препараты простагландинов, назначаемые раздельно или в комбинации. Метергин - мощный констриктор, вызывающий сокращение мускулатуры матки уже через несколько минут. Препарат всегда вводится внутримышечно, так как быстрое внутривенное введение может вызывать опасную гипертензию. Простагландин F2a можно вводить внутримышечно или прямо в толщу миометрия; простагландин Е2 можно назначать в вагинальных суппозиториях. Оба средства приводят к сильному сокращению матки. Обычно, как указано выше, окситоцин используется для профилактики атонии матки. Если атония матки все же возникает, скорость введения окситоцина должна быть увеличена и дополнительно следует использовать метергин или простагландин, или оба препарата одновременно. Если применение массажа матки и утеротонических средств не приводит к достаточному сокращению матки, следует прибегать к хирургическим методам лечения. Выполняются перевязка маточных или нижних чревных артерий, селективная эмболизация артерий и удаление матки. Иногда эти операции выполняют по жизненным показаниям. В тяжелых случаях атонии матки выбор тактики лечения должен быть индивидуальным, с учетом степени кровопотери, общего состояния пациентки, ее планов относительно будущего деторождения. В случае обильного кровотечения должны быть обеспечены условия для массивной трансфузии (катетеризирована крупная вена) и подготовлена донорская кровь (определены ее групповая принадлежность и проведены пробы на совместимость).