Нарушение функции кишечника , ), различные воспалительные процессы ( , ), способствующие длительному раздражению слизистой оболочки, приводят к появлению у оснований крипт сосочков, которые иногда значительно увеличены. Гипертрофированные сосочки ошибочно принимают за , в то время как они представляют из себя лишь простое возвышение нормальной слизистой.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон. Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной и через систему полой вены. В стенке нижнего отдела кишки располагаются густые венозные сплетения - подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.

Прежде чем перейти к физиологии прямой кишки, остановимся коротко на механизме образования каловых масс. Известно, что у человека за сутки из тонких кишок в толстые переходит в среднем около 4 л пищевой кашицы (химуса). В толстой кишке (в правом отделе - в слепой и восходящей кишке), благодаря тоническим сокращениям, перистальтическим и антиперистальтическим движениям происходит сгущение, перемешивание кишечного содержимого и формирование каловых масс. Из 4 л химуса в толстой кишке остается всего 140-200 г сформированного кала, который обычно состоит из остатков перевариваемой пищи (волокна клетчатки, мышечные и сухожильные волокна, зерна, покрытые клетчаткой в т. п.), продуктов жизнедеятельности кишки (слизь, слущившиеся клетки слизистой оболочки, холевая кислота и пр.), а также из живых и мертвых бактерий.

Левая половина толстой кишки выполняет эвакуаторную функцию, чему способствуют так называемые большие и малые движения. Малые движения - непрерывно происходящие мелкие сокращения, перемешивающие содержимое кишки, большие - интенсивные быстрые сокращения целых отделов, помогающие продвижению кишечного содержимого. Они происходят 3-4 раза в сутки.

Пища из желудка эвакуируется в среднем через 2- 2,5 ч. Через 6 ч жидкое кишечное содержимое, пройдя 5-6 м тонкой кишки, перемещается в толстую кишку, по которой оно проходит 12-18 ч. Как уже было сказано, за сутки из тонкой кишки в толстую переходит приблизительно 4 л полужидкого химуса. Свыше 3,7 л жидкости за это время всасывается как раз в толстой кишке. Вместе с жидкостью происходит поступление в кровь токсических веществ - продуктов распада пищи и кишечного брожения.

Венозная кровь, насыщенная этими продуктами, оттекает через систему портальной вены в , где происходит их задержка, нейтрализация и выбрасывание с . Таким образом, толстой кишке принадлежит еще и всасывательная функция.

Опорожнение кишечника - акт дефекации - происходит в результате сложного взаимодействия ряда физиологических механизмов. Перистальтическими движениями каловые массы постепенно продвигаются в . Накапливание и удержание каловых масс происходит в основном благодаря сокращениям циркулярного мышечного слоя кишки.

При опускании каловых масс в ампулу прямой кишки приходят в движение новые механизмы - рефлекторные тонические сокращения поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода. Акт дефекации складывается из следующих этапов: заполнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика прямой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинктеров, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и других). Прямая кишка после дефекации остается продолжительное время пустой.

Следует отметить, что различные по интенсивности действия вспомогательной группы мышц направлены на то, чтобы ускорить и усилить эвакуацию кала, особенно в случаях твердой его консистенции или каких-либо патологических состояний (запоры, атония, ).

Задний проход и прямая кишка обладают богатым рецептивным полем, здесь при раздражении возникают импульсы, передающиеся к желудку и оказывающие влияние на его работу, на , а также на желчеотделение.

Опорожнение кишечника находится в связи с влиянием не только безусловных (растяжение ампулы), но также с действием условных раздражителей, которые создают привычный ритм дефекации в определенное время дня. На акт дефекации оказывает влияние кора головного мозга, что подтверждается таким фактом: внезапное психическое или физическое раздражение может полностью снять уже привычный по времени стул и надолго отсрочить опорожнение кишечника.

Как видим, основная физиологическая функция прямой кишки - акт дефекации - представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству указанной функции.

Прямая кишка (rectum) - это конечный отдел кишечника.

Анатомия
Прямая кишка начинается на уровне II-III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (цветн. рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки - крестцовый (flexura sacralis) - соответствует вогнутости крестца, нижний - промежностный (flexura perinealis)- обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) - чаще две слева, одна справа.

В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки - анальный канал (canalis analis)- направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13-16 см, из которых 10-13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5- 3 см - на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8-16 см (при переполнении или атонии - 30- 40 см).

Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.

Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.

Сосуды и нервы прямой кишки.
Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).
Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 - a. et v. rectales sup.; 3 - colon sigraoldeum; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - a. et v. rectales raedil sin.; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int.; 8 - ra. levator ani; 9 - tunica muscularis (stratum circulare); 10 - мышечные пучки в области columnae anales; 11 - m. sphincter ani ext.; 12 - m. sphincter ani int.; 13 - anus; 14 - a. et v. rectales inf.; 15 - zona haemorrhoidalis (венозное сплетение); 16 - a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunica mucosa recti; 18 - rectum; 19 - a. iliaca int.; 20 - v. iliaca int.; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med.; 23 - plexus rectalis sup.; 24 - plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med.; 26 - columnae anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int.; 30 - mesorectum.

В анальном канале имеется 8-10 постоянных продольных складок - столбиков (columnae anales) с углублениями между ними - анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками - заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).

Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний - циркулярный и наружный - продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.

Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.

Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.

К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая - переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. таблица, рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.

Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.

Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.

Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.

Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.

В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.

Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).

Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

Анатомия

ТОЛСТАЯ КИШКА
Структура

Длина толстой (ободочной) кишки варьирует от 90 до 150 см. Слепая кишка самая широкая и имеет диаметр, равный 7,5-8,5 см. Сигмовидная кишка - самая узкая, ее диаметр 2,5 см. Согласно закону Лапласа (Т = PR), слепая кишка наиболее вероятно подвержена разрыву при дистальной обструкции. Волокна наружной продольной мышцы собраны в три отдельных пучка, которые начинаются в червеобразном отростке и заканчиваются в прямой кишке. Гаустры толстой кишки представляют собой вздутия в виде мешков или наружных карманов. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишка расположены мезоперитонеально; поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишка, а также слепая кишка - интрапери-тонеально. Сальник прикреплен к поперечной ободочной кишке.

Артериальное кровоснабжение

Вся правая половина толстой кишки до середины поперечной ободочной кишки кровоснабжается следующими артериями, отходящим от основного ствола верхней брыжеечной артерии: 1) подвздошно-ободочной, 2) правой ободочной, 3) средней ободочной. Участок от середины поперечной ободочной кишки до верхнего отдела прямой кишки питают ветви нижней брыжеечной артерии: 1) левая ободочная, 2) сигмовидная и 3) верхняя прямокишечная.

Венозный дренаж

По нижней брыжеечной вене в воротную вену оттекает кровь от прямой кишки, сигмовидной и нисходящей ободочной; в нее впадает селезеночная вена. Другие вены сопутствуют артериям. Верхняя брыжеечная вена соединяется с селезеночной, образуя портальную вену.

Лимфатическая система

Лимфатические сосуды берут начало в подслизистом и мышечном слоях слизистой оболочки, расположены параллельно артериям.

Иннервация

Симпатические нервы ингибируют, а парасимпатические стимулируют.

ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Структура

Прямая кишка расположена от сигмовидной ободочной кишки до анального отверстия (ануса) и имеет протяженность 12-15 см. Передний карман тазовой брюшины имеет глубину 6-8 см, задний - 12-15 см. Клапаны Хаустона отличает слизистая оболочка, покрытая складками. Фасция Вальдейера является пресакральной, фасция Денонвиллье образует перегородку между прямой кишкой и мочевым пузырем или прямой кишкой и влагалищем. Дно полости таза представлено мышцей, поднимающей анус. Длина анального канала, расположенного от дна полости таза до границы ануса, составляет 4 см. Зубчатая линия - это слизисто-кожное соединение, над ним находится переходная зона, включающая различные виды эпителия: сквамозный, кубический/ цилиндрический. Внутренний сфинктер заднего прохода - это кольцевой слой гладкой мускулатуры вокруг заднего прохода, который обычно непроизвольно находится в сокращенном состоянии (расслабляется во время акта дефекации - опорожнения прямой кишки). Наружный сфинктер заднего прохода состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани и сокращается произвольно, разделяется на три части.

Артериальное кровоснабжение

Верхняя ректальная артерия служит окончанием нижней брыжеечной, Средние ректальные артерии отходят от внутренней подвздошной, а нижняя ректальная - от пудендальной.

Венозный дренаж

Вены расположены параллельно артериям, дренируются в портальную вену (верхний и средний отделы прямой кишки) и в системный кровоток (нижний отдел прямой кишки и анус).

Лимфатическая система

Лимфатические сосуды сопровождают артериальные. Лимфатический дренаж осуществляется из верхнего и среднего отделов прямой кишки в нижние мезентериальные узлы, а из нижнего отдела - в нижние мезентериальные и/или в подвздошные и периаортальные узлы. Ниже зубчатой линии лимфатический отток происходит в подвздошные узлы.

Иннервация

Подчревные нервы, имеющие симпатические нервные волокна, иннервируют прямую кишку, мочевой пузырь, половые органы. Парасимпатическая иннервация представлена нервными волокнами, выходящими из крестцового сплетения (nervi erigentes). Повреждение нервного сплетения, локализованного вокруг предстательной железы, может привести к импотенции.

Нормальная физиология

Вода и электролиты

В толстую кишку поступает 900-1500 мл жидкости в день, из нее остается 100-200 мл, остальная жидкость всасывается в основном в проксимальной части. Способность к всасыванию составляет около 5 л в день. Всасывание натрия происходит активно, калия - пассивно. Энергию для транспорта поставляют короткоцепочные жирные кислоты.

Энергия

Короткоцепочные жирные кислоты вырабатываются благодаря воздействию бактерий на непереваренные пищевые волокна главным образом в толстой кишке, обеспечивая энергию для колоноцитов (5-10% энергии тела). Фекальное диспергирование в проксимальной части толстой кишки может приводить к колиту.

Аммиак

Бактериальное воздействие на белки /мочевину формирует аммиак, который всасывается в толстой кишке и доставляется в печень через воротную вену. Когда рН снижается, всасывание аммиака уменьшается (лактулоза снижает рН и обладает также слабительным эффектом).

Сократительная способность

Ретроградные движения задерживают продвижение содержимого из правой части толстой кишки, увеличивая всасывание. Ритмическая сегментация - это наиболее типичный паттерн, уменьшается под влиянием антихолинер"гических веществ, повышается под влиянием пищи, холи-нергетиков. Масс-сокращение - наименее обычный паттерн и представляет собой антеградную пропульсию, вовлекающую длинные сегменты кишки, со скоростью 0,5-1,0 см/с продолжительностью по 20-30 с при уровне давления, составляющем 100-200 мм рт. ст. Возникает 3-4 раза в день и обеспечивает акт дефекации.

Бактериальная флора

Бактерии составляют "/ 3 сухой массы фекалий; 10 11 -10 12 /г. Анаэробная флора преобладает над аэробной. Более типичны бактероиды, затем - Escherichia со/г. Бактерии, обитающие в верхней части толстой кишки, вырабатывают витамин К.

Газ толстой кишки

Образование газа в толстой кишке возникает в результате заглатывания воздуха, диффузии из пищи, интралюминального образования. Включает азот, кислород, диоксид углерода, водород, метан. Формирование водорода и метана происходит из непереваренных белков и углеводов с помощью бактерий. Объем газа в норме составляет 600 мл в день. Диметилсульфид, метанэтиол обладают запахом. Водород и метан относятся к взрывчатым газам, поэтому кишечник должен быть подготовлен перед применением термокоагуляции, осуществляемой во время колоноскопии.

Патофизиология

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ

Синдром раздраженной кишки характеризуют абдоминальная боль, изменение характера функций кишечника и отсутствие органического заболевания. Заболеваемость у женщин в два раза выше, чем у мужчин. Запор чередуется с поносом. При анатомическом исследовании изменений не выявляется.

ЗАДЕРЖКА ОПОРОЖНЕНИЯ КИШЕЧНИКА / ЗАПОР

Определение: менее 3 актов дефекации в неделю, несмотря на высокорези-дуальную диету. Этиология включает гипотиреоидные состояния, гипер-кальциемию, неадекватный прием жидкости, неврологические расстройства, применение медикаментов (антихолинергические препараты), гиподина-мию. Инертность толстой кишки - это хронический стаз, плохо понятное нарушение ее сократительной способности. Приобретенный мега-колон наблюдают у госпитализированных психиатрических больных. Симптомы могут имитировать значительную обструкцию кишечника. Клизма с гастрограффином часто может оказывать лечебный эффект. Подвижность толстой кишки и ее опорожнение могут быть определены с помощью проглатывания рентгеноконтрастных маркеров, 80% из которых должны выделяться по истечении 5 дней. Значительно выраженную инертность толстой кишки успешно лечат, используя диету, богатую клетчаткой. В редких случаях мегаколон требует полной колэктомии.

ЗАВОРОТ КИШОК

Заворот сигмовидной ободочной кишки: на долю сигмовидной ободочной кишки приходится 90% всех заворотов кишечника. Обычно распространен у пожилых больных, имеющих избыточную сигмовидную ободочную кишку и узкое основание брыжейки ободочной кишки. Простые снимки показывают перевернутую U-образную петлю. При рентгенографии с использованием бария выявляют характерное заострение, имеющее вид «клюва птицы». Клинические проявления включают боль, колики, вздутие живота и устойчивый запор. При нетоксическом негангренозном процессе лечение заключается в применении сигмоидоскопии посредством ректальной трубки. Неотложное хирургическое вмешательство используют в том случае, если лечение не эффективно или наблюдается гангренозный процесс. После успешно проведенного лечения показана сигмоидэктомия, ввиду того что без проведения операции частота рецидивов составляет 40%.

Заворот слепой кишки: на долю слепой кишки приходится менее 20% Заворотов толстой кишки; отмечается у молодых больных. Обусловлен плохой фиксацией и подвижной слепой кишкой. Симптомы включают боль, рвоту, устойчивый запор, диарею. Физикальное обследование выявляет проявления, свойственные обструкции тонкой кишки. При рентгенографии обнаруживают почечнообразную, наполненную воздухом, петлю в левом верхнем квадранте. Лечение заключается в хирургической деторсии с проведением (или без) фиксации купола слепой кишки. Однако при правосторонней гемиколэктомии с созданием анастомоза наблюдается более низкая частота рецидивов.

ЗАБОЛЕВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С ДИВЕРТИКУЛАМИ

Ложные дивертикулы вовлекают в процесс только слизистую оболочку, но не мышечные слои. Дивертикулез отмечается у 85% населения США старше 80 лет. Заболеваемость увеличивается с уменьшением потребления продуктов, богатых пищевыми волокнами. Анатомически слизистая оболочка ущемляется стенкой кишки, образуя грыжу и вызывая пенетра-цию; при этом повышается тенденция к развитию кровотечений. Соседняя мышечная оболочка стенки толстой кишки утолщается. Величина транс-мурального давления выше всего в сигмовидной ободочной кишке, где отмечена самая высокая частота распространения дивертикулов. Полагают, что патогенез заболевания подобен тому состоянию, которое создается во время ритмической сегментации с высоким уровнем давления в этой зоне. Осложнения включают инфекцию, кровотечение, стриктуру (образовавшуюся после вылеченной инфекции).

Дивертикулит - это инфекционный процесс, который поражает ткани, окружающие дивертикул, и возникает в результате его перфорации. Часто перфорация происходит в течение минуты, но этот процесс ограни-

чен. Менее часто возникает истинный абсцесс или явный перитонит с диффузным распространением. Клинические проявления включают боль в нижнем квадранте живота, лихорадку, лейкоцитоз, запор без ректального кровотечения. При физикальном обследовании может быть выявлено образование, расположенное в левом нижнем квадранте живота, болезненное при пальпации. Может появиться непроходимость кишечника или обструкция тонкой кишки, происходящая в результате прилипания к ней воспаленных тканей. Постановку диагноза осуществляют, учитывая клинические проявления и данные физикального обследования. При необходимости компьютерная томография (КТ) служит методом выбора и позволяет определять дренируемые абсцессы. Клизма с использованием бария должна быть исключена.

Лечение неосложненного дивертикулита состоит в назначении антибиотиков, предоставлении отдыха кишечнику, внутривенном введении жидкостей и последующем врачебном контроле (при рентгенологическом исследовании с контрастной бариевой клизмой). Отмечают, что у 70% больных, имеющих один эпизод перфорации, никогда не возникают рецидивы. Рецидивирующие обострения обеспечивает элективная сигмоидэктомия. При разлитом перитоните необходима неотложная операция, сигмоидэктомия, колосто-мия. В последнее время дренирование ограниченных абсцессов можно производить под контролем КТ, впоследствии осуществляют элективную сигмоидэктомию. Дивертикулит может вызвать появление свищей в мочевой пузырь, влагалище, тонкую кишку. Может возникать инфекция мочевы-делительной системы. Хирургическое лечение заключается в иссечении пораженной кишки.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Одна из наиболее типичных причин кровотечения, связанного с дивертикулом, заключается в том, что дивертикул пенетрирует стенку кишки, смежную с артериолой, вызывая острое массивное кровотечение. Отмечено, что в 75-90% случаев кровотечение останавливается спонтанно.

Другой распространенной причиной является ангиодисплазия, т. е. незначительные артериовенозные малформации в слизистой оболочке кишечника. Представляет собой приобретенную патологию, редко возникающую у лиц моложе 40 лет. Самая частая локализация - проксимальная часть толстой кишки. Может быть выявлена с помощью ангиографии или колоноскопии.

Врачебная тактика. Причины кровотечения включают дивертикулы, ангйоплазию, воспалительное заболевание кишечника, ишемический колит и опухоли (редко). Свежее кровотечение из пептических язв может также проявляться как кровотечение, возникающее из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. Исходная врачебная тактика состоит в восстановлении объема циркулирующей крови (ОЦК) и идентификации мест кровотечения, Должна быть немедленно проведена проктосигмоидоско-пия. Сканирование кровотечения относится к чувствительным (около 0,5 мл/мин) методам, но недостаточно специфичным для выявления локализации кровотечения. Мезентериальная ангиография позволяет точно идентифицировать локализацию кровотечения, однако требует, чтобы скорость его составляла по крайней мере 1 мл/мин. Может быть использовано введение вазопрессина через ангиографические катетеры. Колоноскопия, производимая с каутеризацией или применением адреналина, может быть лечебной при наличии артериовенозных малформаций. Субтотальная колэктомия применяется для купирования кровотечения неизвестной локализации достаточно редко.

ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Ишемический колит обусловлен тромбом, эмболом, хирургическим лигиро-ванием (нижней мезентериальной артерии с аневризмой брюшного отдела аорты). Наиболее часто отмечается у пожилых больных. Может возникать при низком кровотоке без артериальной окклюзии. При этом наблюдаются боль в нижней половине живота, появление крови при исследовании per rectum. Рентгенографическое обследование с применением бариевой клизмы показывает отек, «отпечаток большого пальца» с локализацией на левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки. При легкой степени ишемии лечение является консервативным: антибиотики, внутривенное введение жидкостей. Ишемия, распространенная на все слои кишечной стенки, требует экстренной операции.

ЛУЧЕВОЙ ПРОКТИТ

Дозы радиации выше 5000-6000 сГр вызывают повреждение кишечника. Исходно отмечают отек, изъязвление. При заживлении наблюдают укорочение ворсинок. Больные предъявляют жалобы на тошноту/рвоту, понос, спастическую боль в животе, тенезмы, ректальное кровотечение. Симптоматика поздних стадий включает прогрессирующий васкулит, хроническую ишемию, утолщение стенки кишки, образование язв, стриктуру, перфорацию, ректовагинальный свищ или абсцесс. Возникает обычно в результате" облучения матки, шейки матки, предстательной железы. Врачебная тактика заключается в использовании клизм, средств, размягчающих стул, редко в кояостомии, проктэктомии.

АНОРЕКТАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Прямая кишка - вместительный сосуд, обладающий небольшой перистальтикой и удерживающий 650-1200 мл. Анальный сфинктер: внутренний поддерживает давление релаксации, наружный - давление сжатия. Стадии де-

фекации: 1) масс-сокращение проталкивает каловые массы из ситовидной ободочной кишки, 2) растяжение прямой кишки вызывает релаксацию и повышение чувствительности внутреннего сфинктера, 3) произвольная релаксация наружного сфинктера и 4) произвольное повышение внутри-брюшного давления. Предупреждение преждевременного опорожнения прямой кишки зависит от ее иннервации пудендальным нервом.

Непроизвольный стул

Недержание кала (энкопрез) - это неспособность контролировать опорожнение прямой кишки. К наиболее типичной причине относится травма сфинктера в результате повреждения, возникшего при акушерском вмешательстве. Причины включают также операцию высокого переднего иссечения свища, склеродермию, диабет, болезнь раздраженной кишки, опухоли.

Диагностика. Диагностические исследования составляют: 1) пальцевое обследование - разрывы, тонус, свищи, 2) анальная манометрия - давление релаксации, сжатия, 3) латентное состояние моторной активности пудендального нерва, 4) электромиелография наружного сфинктера.

Хирургическая коррекция. Включает восстановление циркулярной целостности механизма сфинктера - наложение одних мышечных волокон на другие (наиболее эффективная операция), использование других мышц (gracilis), применение синтетического материала (редко).

Обструкция дефекации

Обструкция дефекации возникает в результате: 1) стеноза ануса (геморро-идэктомия, болезнь Крона, травма, опухоль, облучение, язвы), 2) функциональной нерелаксации лобково-ректальной области, 3) внутренней инвагинации.

Другие проблемы

Образование язв может быть результатом задержки каловых масс с возможной перфорацией стенки кишки. Рекпгоцеле представляет собой выпячивание ректовагинальной перегородки во влагалище и затрудняет акт дефекации.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИКСАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Внутренняя инвагинация

Внутренняя инвагинация вызывает обструкцию выходного отверстия и служит предшественником ректального пролапса. Может обусловить появление одиночной язвы прямой кишки. Лечение заключается в назначении препаратов, размягчающих стул, применении клизм. Иногда необходимо хирургическое вмешательство.

Пролапс прямой кишки

Ректальный пролапс - это протрузия всех слоев прямой кишки через анальное отверстие. Купируется обычно спонтанно или мануально. Редко процесс осложняется отеком или некрозом. Наибольшую заболеваемость отмечают у госпитализированных психиатрических больных, пациенток, подвергшихся гистерэктомии, а также у больных, имеющих повреждения спинного мозга. При исследовании всех слоев пролабированной кишки выявляют концентрические кольца; пролабированные геморроидальные узлы имеют радиальные фиссуры. Перед проведением операции следует оценить функцию сфинктера (манометрия, электромиелография). Применение колоноскопии с использованием бариевой клизмы необходимо для диагностики злокачественного процесса. Лечение включает: .1) низкую переднюю резекцию с фиксацией к крестцу - для больных, обладающих нормальной функцией сфинктера, 2) поддерживающую повязку или операцию, поднимающую сфинктер в случаях пролапса, сочетающегося с непроизвольным стулом (у 60-70% больных функция восстанавливается), 3) операции, заключающиеся в схватывании ануса швами; для пожилых "больных, входящих в группу поЁышенного риска, это - операция Тирша (Thiersch), заключающаяся в применении серебряной хирургической проволоки, накладывании ленты в виде петли, использовании musculus gracilis).

ГЕМОРРОЙ

Формирование геморроидальных узлов происходит в результате переполнения кровью нормальных васкулярных структур, которое возникает во время* нагрузки. Внутренние геморроидальные узлы - это вены, покрытые слизистой оболочкой и расположенные выше зубчатой линии. Локализуются в правой передне- и заднебоковой, а также в левой боковой областях. Могут приводить к пролабированию или кровотечению. Не вызывают боли, если только пролабированные узлы не подвергаются некрозу. Симптомы включают зуд, чувство распирания, появление кровотечения и выделений из анального канала. Наружные геморроидальные узлы представляют собой васкулярные комплексы, локализованные под эпителием, выстилающим анальный канал. Отмечают появление фиброзного полипа в области анального отверстия. Возможно возникновение тромбоза, сопровождающегося сильной болью.

Лечение. При внутренних геморроидальных узлах обычно назначают диету, содержащую большое количество клетчатки, и препараты, размягчающие каловые массы. Пролабированные внутренние геморроидальные узлы могут быть лигированы с помощью эластических лент. Ткани отпадают в течение 7-10 дней. Выполнения этой операции хирург должен избегать у больных, обладающих неполноценным иммунитетом. Другие методы: фото-коагуляция, склерозирующее лечение, криохирургия, коагуляция. Операция иссечения показана при пролабированных геморроидальных узлах, имеющих большие размеры, с трудом поддающихся редукции или подвергшихся ущемлению.

В случае тромбоза наружных геморроидальных узлов их иссекают у пациента амбулаторно, купируя боль (к такой рекомендации нужно относиться с осторожностью. - Прим. ред.)

ТРЕЩИНА/ЯЗВА АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Расслоение эпителия, выстилающего анальный канал, происходит по задней (90%) или передней (10%) срединной линии. Вызывает появление сильной боли при акте дефекации, кроме того, больной обнаруживает следы крови в каловых массах и на туалетной бумаге. Возникает в результате длительной диареи или затрудненных актов дефекации. Боль обусловливает спазм и углубление трещины. Язва анального канала это хроническая трещина, фиброзный полип в области анального отверстия, гипертрофические сосочки. Наличие атипичных фиссур предполагает болезнь Крона. Медикаментозное лечение заключается в применении средств, размягчающих стул, использовании сидячих ванн. Излечение наблюдают у 90% больных. Хирургическое лечение оставляют в резерве для случаев хронических неизлечимых фиссур. Методом выбора служит латеральная внутренняя сфинктеротомия или растяжение наружного сфинктера заднего прохода.

КОЛИТ
Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит - результат терапии антибиотиками. Флора толстой кишки подвергается изменению в связи с размножением такого микроорганизма, как Clostridium difficile, который продуцирует экзотоксины. Может появиться спустя 6 нед после окончания приема антибиотиков. Самые неблагоприятные случаи отмечены при использовании клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов. Спектр заболевания простирается от диареи до инвазивного колита с острым изъязвлением и перфорацией. Диагностика включает колонрскопию, выявляющую пленчатые структуры, представленные фибрином и слизью. Другим методом распознавания может быть определение в стуле токсина. Лечение заключается в следующем: 1) в отмене антибиотиков, 2) оральном или внутривенном использовании метронидазола (или приеме per os ванко-мицина как препарата второго уровня), 3) в тяжелых случаях - в госпитализации, 4) при молниеносном течении - в колэктомии. Частота рецидивов составляет 20%.

Амебиаз

Возбудителем амебиаза служит Entamoeba histolytica, инфицирующая толстую кишку и печень. Путь передачи - фекально-оральный. Цисты присутствуют в организме переносчика возбудителя и могут трансформироваться в инвазивные трофозоиты, вызывающие образование мелких язв в толстой кишке, главным образом в слепой кишке. Для заболевания характерен кровавый понос, как и при хроническом язвенном колите. При амебиазе не следует использовать стероиды. Редко, но амебиаз вызывает мегаколон, перфорацию или амебные гранулемы, расположенные в слепой кишке. Исследование кала показывает наличие трофозоитов в 90% случаев. Лечение состоит в назначении метронидазо-ла и йодоквинола.

Актиномикоз

Возбудителем актиномикоза является грамположитёльная анаэробная и микроаэрофильная бактерия. Этот микроорганизм часто находят в области слепой кишки после проведения аппендэктомии. Может вызывать об-разова^ние свищей, сообщающихся с кожей. Присутствуют серные гранулы. Лечение включает хирургический дренаж, применение пенициллина или тетрациклина.

Энтероколит, связанный с нейтропенией

Обычно у больных, страдающих острым миелоидным лейкозом и получающих химиотерапию, развивается энтероколит. Клиническую картину заболевания характеризуют сепсис, боль в правом нижнем квадранте живота, слабость, нейтропения, лихорадка, диарея, вздутие живота. Данные радиографического исследования показывают утолщение стенки кишечника, пневматоз. Наиболее частая локализация - слепая кишка. Лечение включает предоставление отдыха кишечнику, полное парентеральное питание, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. В некоторых случаях используют хирургическое лечение (резекцию).

Другие колиты

Цитомееаловирусный колит отмечают у 10% больных, имеющих синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД). Для заболевания характерны образование язв, кровотечение, диарея, лихорадка. Лечение заключается в использовании ацикловира. Колэктомию применяют при мегаколоне, перфорации. Болезнь Шагаса (Chagas) - приобретенный мегаколон, распространена в Южной Америке. Возбудителем служит Trypanosoma cruzi. Для заболевания характерно разрушение сплетения Ауэрбаха. Вызывает запор, закупорку, заворот. Может требовать общей колэктомии.

АНОРЕКТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Абсцесс и свищ

Процесс начинается с инфекции анальных желез, локализованных на плоскости, расположенной между сфинктерами. В острых случаях формируется абсцесс в перианальных пространствах. Проводимый затем дренаж может образовать хронический свищ заднего прохода. Клиническими проявлениями являются пальпируемое образование и боль в перианаль-ной области, лихорадка. Лечение заключается в хирургическом дренаже; антибиотики назначают только в случаях, сопровождающихся целлюли-том, диабетом, пороком сердца, или больным, обладающим неполноценным иммунитетом. Использование дренажа эффективно у 50% больных, а у 50% развивается свищ.

Инфекции, вызывающие некроз

Аноректальная и урогенитальная флора, вызывающая перианальные инфекционные процессы, относится к синергической. Гангрена Фурнье (Fournier), или анаэробный парапроктит. Клинические проявления: некроз кожи, крепитация, системная токсичность. Поражение глубоких тканей вызывает более широкое распространение заболевания. Лечение заключается в тщательной хирургической санации раневой полости и применении антибиотиков. Смертность составляет 50%.

Наружный параректальный свищ

Как указано выше, fistula-in-ano может быть результатом лечения пери-анального абсцесса, а также травмы, болезни Крона, туберкулеза, ионизирующего излучения, карциномы и других причин. Осмотр показывает наружное отверстие плотного, гноящегося тракта. Внутреннее отверстие обнаруживают при аноскопии. Лечение состоит в иссечении свища и выскабливании свищевого хода (кюретаже). При проведении операции иссечения свища при наличии больших свищей, пересекающих как внутренний, так и внешний сфинктеры, хирург должен проявлять особую осторожность. Не должен быть нарушен пудендальный нерв, который обеспечивает иннервацию ректальной области. Лечение больших свищей может быть осуществлено благодаря использованию шва Сетона - проведения сдавливающей лигатуры через свищ и прямую кишку, которая постепенно прорезается. Однако при этом отмечают высокую частоту непроизвольного стула. Применяют также дренаж с помощью эндоректально смещаемого лоскута.

Ректовагинальные свищи

Ректовагинальные свищи возникают в результате повреждений, полученных во время проведения акушерских вмешательств, наличия инородных тел, болезни Крона, недренируемых абсцессов, патологии, вызваннбй возт действием ионизирующего излучения, повреждений, приобретенных в период операций, и дивертикулита. Бариевая клизма или вагинограмма может выявить свищи. Ректовагинальные свищи, имеющие небольшой и средний размеры, лечат с помощью эндоректальной мобилизации лоскута, без выполнения колостомии. Свищи, обладающие большими размерами, лечат посредством трансабдоминальной резекции. Повреждения, связанные с акушерскими вмешательствами, могут излечиваться спонтанно по истечении 3 мес. Значительная патология, обусловленная болезнью Крона, может требовать экстирпации прямой кишки.

Пилонидальное заболевание

Пилонидальное заболевание характеризуется наличием волоссодержаще-го свища или абсцесса, локализованного в межягодичной области. Причина неизвестна. Распространено в основном у мужчин в возрасте около 20 лет. Клинические проявления: боль, припухлость, гнойное дренирование. Отмечают частые рецидивы. Лучшим лечением является разрез, дренаж, выскабливание. Возможно также радикальное иссечение всего образования.

Гнойный гидроаденит

Hidradenitis suppurativa - это инфекционный процесс кожных апокриновых желез промежности. Может вызывать формирование свищей, поверхностных абсцессов. Лечение заключается в проведении широкой эксцизии.

Зуд заднего прохода

Pruritus ani - зуд, локализованный в области промежности. Это состояние наиболее часто является идиопатическим. У детей обычно зуд обусловлен острицами. Другие причины: пролабирующие геморроидальные узлы, ворсинчатые опухоли, пролапс прямой кишки.

Проктит и анусит

Воспалительный проктит. Должен включать хронический язвенный колит и болезнь Крона. Диагностика состоит в изучении анамнеза заболевания и применении эндоскопического метода исследования.

Лечение. Использование стероидов, оральный прием сульфасалазина, клизмы с 5-аминосалициловой кислотой.

Лучевой проктит. Характерен диареей, ректальным кровотечением, те-незмами, болью, непроизвольным стулом. Позже появляются кровотечение, стриктура, свищи. Лечение: устранение диареи, применение стероидов или клизм с 5-аминосалициловой кислотой.

Заболевания, передаваемые половым путем. Herpes proctitis является результатом инфицирования вирусом Herpes simplex: тип II

вируса вызывает тенезмы, боль, кровотечение, перианальные изъязвления, скопления везикул. Лечение симптоматическое и заключается в оральном приеме ацикловира. Chlamydia trachomatis вызывает боль, зуд, кровотечение, выделения. При обследовании выявляются маленькие поверхностные язвы, паховая аденопатия. Лечение заключается в назначении тетрациклина. Гонококковый проктит - результат анального полового акта; обусловливает появление ректального кровотечения или выделений, боль, иногда возникновение свищей. Диагностику осуществляют посредством выделения культуры. Лечение: применение пенициллина, спектиномицина. Сифилис вызывает Т. pallidum: Condytomata tata - это проявление вторичного сифилиса, очень заразного. Condylomata acuminata: аноректальные, генитальные остроконечные койдйлойы - результат инфицирования человеческим папилломавирусом характеризуются очевидным ростом, болью, выделениями, кровотечением, зудом. Лечение: 1) подофиллин, 2) иссечение и коагуляция, 3) лазерная-деструкция. Частота рецидивирования очень высока. Может дегенерировать в сквамозную карциному. СПИД: могут появляться саркома Капоши и лимфома. Лечение состоит в применении химиотерапии. Типичный признак - присутствие кондилом. У больных также может быть обнаружен гастроинтестинальный цитомегаловирус.

ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ КИШЕЧНИКА

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона не могут быть дифференцированы в 2 из 15 случаев. Эти заболевания могут быть обусловлены дефектом иммунной регуляции, связанной с функцией слизистой оболочки, который проявляется в виде гиперактивации. Вышеуказанные болезни имеют общие черты и характеризуются воспалением, неизмененной кровью в стуле, абдоминальной болью, лихорадкой, диареей с присутствием кровянистой слизи и внекишечными проявлениями.

Болезнь Крона

Болезнь Крона характеризуется трансмуральным воспалением любого отдела желудочно-кишечного тракта. На слизистой оболочке отмечается появление линейных изъязвлений, гранулем. Прямая кишка вовлечена в -процесс только в 50% случаев. Анальное заболевание со свищами наблюдается у 35% больных (но не при неспецифическом язвенном колите). Процесс не является непрерывным, существуют непораженные зоны. Стенка кишечника утолщена, окутана жировыми отложениями. Могут возникать свищи, стриктуры, обструкции и перфорации. Риск малигниза-ции увеличивается, но не так значительно, как при неспецифическом яз-венном колите. Лечение в основном медикаментозное (табл. 26.1). Хирургические вмешательства оставляют в резерве для возможных осложнений - кровотечения, перфорации, стриктуры, свища. Должна производиться резекция только того сегмента кишки, который значительно вовлечен в патологический процесс. При хирургическом лечении болезни Крона, поражающей толстую кишку, не следует создавать илеоанальное соустье, а следует выполнять стандартную резекцию ободочной/прямой кишки. Послеоперационный период характерен высокой частотой рецидивов. Хирургическое лечение не является радикальным.

Табл. 26.1. Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита и болезни Крона

Сульфосалазин. Показания Активность болезни легкая, умеренная Поддержание ремиссии Болезнь Крона Активность болезни легкая, умеренная (колит > илеит) Поддержание ремиссии не назначается Отсутствие эффекта при послеоперационном рецидиве Беременность и кормление грудью Нет вредного эффекта при беременности Отсутствует тератогенность Отсутствует билируби-новая энцефалопатия Метронидазол Показания Илеоколит Крона и колит ? Только илеит Крона Перинеальная болезнь Крона

Кортикостероиды. Показания Местное использование Проктит и левосторонний колит Оральный прием Активность язвенного колита и болезни Крона легкая, умеренная Поддерживающая терапия не играет роли Парентеральный прием Тяжелый токсический язвенный колит или болезнь Крона Иммуносупрессивные средства Показания Язвенный колит Рефрактерное заболевание Экономия стероидов Болезнь Крона Экономия стероидов Свищи Рефрактерное заболевание Перинеальное заболевание Поддержание ремиссии Токсические эффекты Сыпь и лихорадка Угнетение костного мозга

Продолжение табл. 26.1

По: Peppercorn M. A. The medical therapy of ulcerative colitis and Crohn"s disease. N. Y.: Elsevier Sc. Publ. Co. Inc., 1992.

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит - воспалительный процесс, локализованный только в толстой и прямой кишке; всегда вовлечена прямая кишка. Изъязвление неровное и распространено без перерыва на всем протяжении кишки. Заболевание может прогрессировать, переходя в токсический мега-колон с перфорацией. На поверхности слизистой оболочки отмечается появление псевдополипов. Утолщения стенки толстой кишки не наблюдается. Изначально лечение является медикаментозным (табл. 26.1) с последующей скрининговой колоноскопией, проводимой с целью обнаружения дис-плазии. Хирургическое лечение показано в следующих ситуациях: 1) неэффективность предшествующей терапии, 2) сильное кровотечение и 3) риск развития карциномы. Начальный риск составляет 10% в течение 10 лет, затем увеличивается. Проктоколэктомия приносит исцеление. Лучшее хирургическое вмешательство - выполнение анастомоза с созданием илеоанального кармана. Удаляют толстую кишку, верхний отдел прямой, тонкую полоску слизистой оболочки из нижнего отдела прямой кишки и осуществляют анастомоз между карманом подвздошной кишки и зубчатой линией. В качестве острой неотложной операции рекомендуют выполнение полной абдоминальной колэктомии с закрытием прямой кишки. Хирургическое вмешательство на прямой кишке должно быть произведено позднее.

НЕОПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Причина неизвестна: 10% колоректальных карцином - результат генетической предрасположенности (см. ниже). Диета может играть важную роль: продукты с низким содержанием животных жиров и значительным количеством растительных масел уменьшают вероятность развития вышеуказанных опухолей. Поэтому рекомендуют употребление диеты, богатой клетчаткой и бедной животными жирами. Неспецифический язвенный колит - это заболевание, имеющее определенный злокачественный потенциал, болезнь Крона обладает слабым риском малигнизации.

Семейные синдромы, связанные с раком толстой кишки

Синдром Линча (Lynch) - это наследственное заболевание, связанное с неполипозным раком толстой кишки. В процесс могут быть вовлечены толстая кишка, эндометрий, желудок и другие органы. Семейный аденома-тозный полипоз (FAP) - это аутосомно-доминантный синдром, характеризующийся множественными (100+) аденоматозными полипами, локализованными в толстой кишке, и наличием десмоидных опухолей брюшной полости. Синдром Гарднера (Gardner) - полипы, остеомы, эпидермальные кисты, неоплазмы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Синдром Тюрко (Turcot) - редкий вариант семейного полипоза толстой кишки, который сочетается с злокачественными опухолями головного мозга. Есть дефект пятой хромосомы., У всех больных, обладающих геном FAP, от-мечафт развитие в будущем рака толстой кишки, если они оставлены в том же состоянии и. не получали лечения. Скрининговое исследование посредством колоноскопии следует начинать у больных с 10 лет и продолжать до достижения последними 40-летнего возраста. В диагностике синдрома Гарднера оказывает помощь эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, позволяющая выявлять дуоденальные аденома-тозные полипы, которые развиваются у больного с 30-летнего возраста. Лечение заключается в полной проктоколэктомии с илеостомией или с созданием кармана илеоанального анастомоза. Сулиндак может вызвать регрессию полипов.

Диагностическое обследование. Анализ кала на скрытую кровь дает положительный результат при кровопотере, составляющей 20 мл в день (20 мг гемоглобина). Чувствительность метода - 89%, специфичность - 93%, возможность лабораторной ошибки - 2,5%. Обследование прямой кишки, простирающееся на 8 см над зубчатой линией, позволяет выявлять 20% колоректальных карцином. Проктосигмоидоскопия обеспечивает обзор 25 см и идентифицирует от 20 до 25% опухолей. Гибкая сигмоидоскопия - способ, визуализирующий 60 см кишечника, определяет локализацию 50% опухолей и не требует особенной подготовки кишечника. Полная колоноскопия - самый лучший метод, однако нуждается в полной очистке кишечника. Используют воздушно-контрастную, бариевую клизму, чувствительность которой составляет 90%. КТ и магнитный резонанс не являются скрининговыми способами, а служат только для определения стадий болезни. Компьютерная томография и трансректальное ультразвуковое исследование полезны для детектирования глубины инвазии ректальной карциномы. Для выявления рецидивов применяют определение карциноэмбрионального антигена. Скрининговые исследования рекомендуют использовать у лиц, составляющих группы высокого риска, особенно с отягощенной наследственностью, или у больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом.

Полипы

Синдром Пейтца-Егерса. Характеризуется многочисленными гамар-томатозными полипами, полностью охватывающими желудочно-кишечный тракт, и слизистокожной пигментацией. Аутосомно-доминантный тип наследования сочетается с карциномами других органов. Риск развития рака желудочно-кишечного тракта составляет 2-13%. Лечение заключается в удалении всех полипов, размер которых равен или превышает 1,5 см.

Ювенильный полипоз. Вызывает желудочно-кишечное кровотечение и обструкцию в результате инвагинации. В педиатрии ювенильный полипоз служит самой распространенной причиной гастроинтестинального кровотечения. В пределах lamina propria отмечают кистоидные расширения желез. Лечение для случаев изолированных полипов состоит в полипэк-томии. Множественный полипоз - это патология, передающаяся по ауто-сомно-доминантному типу и обладающая риском развития рака, равном или превышающим 10%. Лечение заключается в проведении полной колэкто-мии с созданием кармана илеоанального анастомоза.

Гиперпластические полипы. Распространены в 10 раз чаще, чем аденоматозные. Отмечают, что частота их появления возрастает с увеличением возраста. Лечение включает биопсию или колоноскопическую полипэктомию. Значение этих полипов не известно.

Аденоматозные полипы. Это доброкачественные новообразования, представляющие собой железистую пролиферацию эпителия. Могут иметь ножку или располагаться на ровном основании. Согласно гистологическим критериям, различают следующие виды аденоматозных полипов: тубулярные (65-80%), тубуловорсинчатые (10-25%) и ворсинчатые (5-10%), Аденоматозные полипы являются предшественниками карциномы. Полипы больших размеров имеют повышенный риск развития рака. Риск возникновения рака зависит от вида полипа: ворсинчатые > тубуловорсинчатые > тубулярные. Наиболее часто диагноз устанавливают у больных, достигших 50 лет.

Лечение. Колоноскопическую полипэктомию применяют при наличии полипов, обладающих ножками. Полипы, имеющие широкое основание прикрепления, удаляют по частям. Факторами риска при проведении операций могут быть перфорация стенки кишки петлей термокаутера и развитие кровотечения. Если присутствует карцинома in situ или имеет место микроинвазия в полип, обладающий длинной ножкой, необходимость в использовании другого лечения отсутствует. При неблагоприятных признаках (широкое основание прикрепления полипа, инвазия, препятствующая резекции, низкая дифференциация клеток) выполняют колэктомию. Ректальные ворсинчатые аденомы обусловливают появление диареи и рака (90%, если размер аденом равен или превышает 4 см). Лечение заключается в полной трансанальной эксцизии. Наличие рака требует последующей резекции.

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки - наиболее распространенный вид рака желудочно-кишечного тракта. В США шанс возникновения колоректального рака составляет 5% у каждого человека старше 70 лет. Часто появление колоректального рака отмечают у лиц в возрасте 50 лет и старше.

Симптомы. Включают ректальное кровотечение, изменение свойств кишечника, абдоминальную боль. Рак правой половины толстой кишки характеризуется меньшей симптоматикой, а также скрытой кровью в стуле и анемией. Для опухолей левой половины толстой кишки свойственны следующие признаки: боль более острая, спастическая, присутствие алой крови в стуле, изменение свойств кишечника. Также наблюдаются неотложные состояния, выражающиеся в острой кишечной непроходимости (< 10%) или перфорации.

Диагностика. Основными диагностическими методами служат эндоскопия и рентгенографическое обследование с применением бариевой клизмы. Однако существуют еще дополнительные способы. Для выявления синхронных повреждений и полипов следует оценивать толстую кишку целиком. Рентгенографию грудной клетки выполняют для обнаружения поражений, локализованных в грудной клетке, сканирующую КГ - для идентификации повреждений печени и глубины ректальной карциномы. Функциональные печеночные пробы используют для диагностики патологических процессов, локализованных в печени. Определение карциноэмбрионального антигена применяют для выявления послеоперационного рецидива.

Хирургическое лечение. Кишечник должен быть подготовлен путем механической очистки с помощью слабительных препаратов и дезинфицирован посредством антибиотиков. Обычно в качестве слабительного средства используют голител (ПЭГ, полиэтилен-гликоль), а также антибиотики, например эритромицин + неомицин (per os). Внутривенное введение антибиотиков применяют по показаниям. Операция заключается в удалении кишки, пораженной карциномой, брыжейки с лимфатическими узлами и любой зоны, связанной с прямым распространением процесса, оберегая при этом кровоснабжение оставшегося участка кишки. Проксимальные/дистальные края должны иметь длину, равную 2-5 см. В случае обструкции. кишки, пораженной карциномой, производят немедленную резекцию без подготовки кишечника. Различные хирургические методы включают: декомпрессионную колостомию с последующей резекцией, первичную резекцию с колостомией и субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом. Выбор операции зависит от локализации процесса и состояния больного. Некоторые хирурги производят промывание кишечника в период операции. При перфорации кишки, пораженной карциномой, осуществляют резекцию вовлеченного сегмента кишки и обычно выполняют колостомию.
Рис. 26.1. Гистологическая классификационная система Дьюка для ректальной карциномы. А - рост раковой опухоли ограничен стенкой прямой кишки;

Б - раковая опухоль распространяется через стенку кишки, но не вовлекает соседние лимфатические узлы;
В - раковая опухоль метастазирует в региональные лимфатические узлы. (По: Коапег 1. J., Fleshman J. W., Fry R. D. Anal and rectal cancer: principles of management // Maingot"s abdominal operations. 1989).

Стадии и прогноз. Обусловлены: 1) глубиной пенетрации стенки, 2) вовлечением регионального лимфатического узла и 3) наличием отдаленных метастазов. Классификация стадий заболевания представлена либо модификацией классификации Дьюка (Duke),-либо TNM, которую предпочитают большинство хирургов (рис. 26.1, 26.2).

Адьювантная (вспомогательная) химиотерапия. В последнее время успешно используют 5-фторурацил/левамизол или 5-фторурацил/лей-коворин у больных, перенесших операцию, связанную с полным удалением опухоли. Общеизвестно, что третья стадия заболевания (Tj-Tj, N, М 0) подлежит лечению.

Врачебный контроль. Отмечают появление случаев рецидивов карцином у 70% больных по истечении 2 лет, у 90% - спустя 4 года. Больные, которые ранее подвергались лечению по поводу злокачественного новообразования, составляют группу высокого риска.

Рис. 26.2. Классификационная система TNM для колоректального рака. (По: Fry R. D., Fleshman I. W., Kodner I. J. Cancer of colon and rectum // Ciba Clinical Symposia, 41:5. 1989).

Послеоперационный врачебный контроль включает выполнение функциональных печеночных проб, определение уровня карциноэмбрионального антигена, проведение рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, радиографического изучения с использованием бариевой клизмы, ректального обследования и исследования. кала на скрытую кровь.

Ректальные карциномы

Большинство ректальных карцином относится к аденокарциномам, анальные карциномы - к сквамозным (см. ниже). В отличие от операций, проводимых на толстой кишке, выполнение широкой эксцизии представляет собой трудную задачу, что обусловлено анатомическими особенностями региона (область таза). Ключевыми моментами, определяющими риск операции, являются полнота удаления прилежащих пораженных тканей, сохранение механизма сфинктера, щадящее отношение к тазовым органам и урогенитальной иннервации. Визуальный контроль затруднен, а между тем боковые перифокаль-ные изменения имеют большее значение, чем дистальные.

Диагностика и классификация. Пальцевое исследование прямой кишки применяют для изучения размера, фиксации образования, изъязвлений. Ригидную сигмоидоскопию используют для визуализации, биопсии -и определения локализации опухоли относительно сфинктеров. Критический показатель - это глубина инвазии, которую оценивают с помощью компьютерной томографии или трансректального ультразвукового исследования. Необходимо изучить фиксацию опухоли к крестцу, влагалищу, предстательной железе, мочевому пузырю. Это важно для прогноза и назначения (или нет) адъювантной лучевой терапии. Раковые опухоли, обладающие большими размерами, могут вызвать обструкцию мочеточников. Дистантное распространение опухоли оценивают так же, как карциномы толстой кишки.

Хирургическое лечение. Во время операции хирург должен создать адекватные границы резекции, как дистальные, так и тангенциальные. Предварительно удаляют раковую опухоль, затем восстанавливают целостность кишечника. Вторичный (отсроченный) анастомоз может быть использован при низкой передней резекции, когда хирург не может выполнить в нижнем регионе анастомоз «конец в конец» посредством наложения танталовых скобок (ТА-55) на рассеченную линию ректальной культи. Если операция технически трудна или разрушены сфинктеры, то предпочтительнее проводить абдоминальную промежностную резекцию (АПР) с наложением постоянного противоестественного прохода.

Метастатическое заболевание. Во время операции обнаруживают поражение печени метастазами, которые должны быть подвергнуты биопсии. , Лечение изолированных печеночных метастазов осуществляют при проведении второй операции, которая заключается в их резекции и приносит хорошие результаты (см. гл. 28). При диффузном метастазировании хирургический подход меняется: операция становится паллиативной и менее обширной.

Осложнения. Основные осложнения, присущие трансабдоминальной резекции прямой кишки, специфичны. Они включают нарушения сексуальной функции (у 50% мужчин развивается импотенция после операции по удалению ректальной карциномы) и несостоятельность колоректальных анастомозов, отмечаемая у 20% больных. Диагностику осуществляют с помощью компьютерной томографии и радиографического исследования с использованием водорастворимых контрастных веществ. Лечение заключается в предоставлении отдыха кишечнику и назначении антибиотиков. В случаях, сопровождающихся значительным подтеканием кишечного содержимого, производят отключающую колостомию. В период операции может появиться пресакральное, венозное кровотечение, в связи с "чем необходимо иметь в резерве перевязочный материал для тугой тампонады. Тампоны удаляются через 7-8 дней. Типичным нарушением является задержка мочи. Больному после проктэктомии оставляют катетер на 7 дней.

Колостомия. Колостомии создают либо как постоянные стомы (по типу противоестественного заднего прохода), либо с целью временной декомпрессии для защиты расположенных ниже анастомозов. Декомпрессию наиболее часто осуществляют через колостомию поперечной петли ободочной кишки. Указанная колостомия не является полностью отводящей. Полностью отводящие колостомии - это конечные колостомии. Колостомии могут быть либо постоянными, либо временными как часть метода Гартмана (Hartmann) (конечная колостомия, резекция, сшивание через край ректального кармана). Локализация постоянной колостомии должна быть определена перед операцией.

Адъювантная терапия. Обеспечивает полный 5-летний период выживания, равный или менее 50%. Смерть наступает от появления локального рецидива (20-30%) или от отдаленных метастазов. Локальный рецидив отличается крайней болезненностью. Вспомогательная лучевая терапия полезна для предотвращения возникновения локального рецидива, ее могут использовать при фиксированных или глубоких повреждениях, в предоперационный период или после операций у больных, имеющих большие повреждения с вовлеченными узлами (табл. 26.2). Химиотерапия может быть добавлена для системного контроля при заболевании, определяемом как повреждения по Дьюку С или Дьюку В.

Подозреваемая транс-муральная инвазия

4500 сГр (внешнее облучение до 5 недель + отсроченная операция)

Фиксированная неблагоприятная гистология
Значительный операционный риск
4500 сГр (внешнее облучение + повторная экспертиза)

По: Kodnerl. ]., Fry R. D., Fleshman J. W. Colorectal tumors // Cameron J, L. 1992.

Другие способы лечения. Включают локальную деструкцию, внутри-полостное облучение, особенно для поверхностных повреждений (Дьюк А), которые могут быть полностью вылечены без применения проктэктомии. Может быть также проведено внешнее (наружное) облучение.

Другие ректальные опухоли

Лимфомы. 10% лимфом желудочно-кишечного тракта локализованы в толстой кишке. Лечение заключается в полном иссечении. Послеоперационное облучение и химиотерапию используют с учетом стадии заболевания.

Ретроректальные опухоли. Расположены между задней поверхностью прямой кишки, пресакральной фасцией, загибом брюшины и ретросак-ральной фасцией. Главным образом врожденные (нейрогенные, костные, другие). Частота малигнизации у взрослых составляет 60% для плотных опухолей, 10% - для кистоидных. Врожденными являются в основном кис-тоидные опухоли, которые могут становиться инфекционно осложненными; некоторые имеют углубление на задней поверхности. Самая распространенная злокачественная опухоль - это хордома. Диагностика включает обследование прямой кишки (90% опухолей определяют при пальпации), компьютерную томографию, рентгенологическое исследование с использованием бариевой клизмы, миелограмму. Биопсию выполнять не рекомендуют, если по радиографическим критериям опухоль подлежит резекции. Резекция служит лечением выбора.

Колоректальный карциноид. Это энтерохромаффинные опухоли, 2% гастроинтестинальных карциноидов локализовано в толстой кишке, 15% - в прямой. Если размер их составляет менее 1 см, то они редко оказываются злокачественными. Повреждения расположены в подслизистом слое. Большие, объемные повреждения сопровождаются симптоматикой, характеризующейся потерей массы тела, анорексией, дискомфортом. На рентгенограмме, выполненной с применением бариевой клизмы, выглядит, как аде-нокарцинома. Карциноидный синдром сопутствует менее 5% карциноидов толстой кишки и обычно присутствует при метастазах в печени. Малигниза-ция коррелирует с размером, особенно если последний превышает 2 см. Полный 5-летний период выживания составляет 50%. Лечение заключается в локальном иссечении мелких поражений, анатомическую резекцию используют при патологии, превышающей в размере 2 см. Соматостатин может помочь в купировании симптомов. Появление метастазов в печени отмечают при ректальных карцикоидах в 60% случаев, если размер последних равен вди превышает 2 см. Лечение больших повреждений проводят с использованием абдомино-ректальной резекции, при маленьких повреждениях применяют локальное иссечение.

Анальные новообразования

Сквамозноклеточная карцинома (SCCA). Тонкая карцинома анального канала более агрессивна, чем карцинома, локализованная по краям ануса, которая более похожа на кожную SCCA. Симптомы включают кровотечение, зуд, боль, тенезмы. Хронические незаживающие перианальные язвы всегда должны быть подвергнуты биопсии. Лечение состоит в локальной эксцизии для мелких повреждений и в комбинации химиотерапии и облучения для больших повреждений с возможной целительной АПР. Метастазы могут присутствовать в паховых лимфатических узлах. Полный 5-летний период выживания составляет от 60 до 80%.

Эпидермоидная карцинома. Локализована в клоакогенитальной или переходной зоне на 6-8 см выше зубчатой линии. Может быть некератини-зирующей сквамозной, переходной, базалоидной. Постановку диагноза осуществляют посредством пальцевого обследования, проктоскопии. Необходима биопсия. Сканирующую КТ применяют при дистантном распространении болезни. 30-40% больных имеют метастазы в начальный период постановки диагноза. При локализации карциномы выше зубчатой линии метастазы могут распространяться в пудендальные, гипогастральные узлы, а также в узлы мышцы-запирателя и печень, если ниже - в паховые узлы. При мелких повреждениях лечение заключается в локальной эксцизии. При больших повреждениях для лечения используют комбинацию химиотерапии и облучения (5-фторурацил, митомицин-С), при этом излечение наблюдают у 60-90.% больных. В случае локального рецидива применяют АПР.

Другие анальные новообразования. Аденокарцинома, расположенная в анальном канале, обычно является ректальной карциномой, имеющей дистальное распространение. Лечение: АПР. Меланома составляет от 1 до 3% анального рака. Отмечают три типичные локализации для меланомы: кожа, глаза, анальный канал. Распространяется в подслизистом слое, обычно не поддается излечению. Лечение включает широкую локальную эксцизию или АПР. Болезнь Педжета (Paget) - это перианальная сыпь, зуд, наличие клеток Педжета при анализе биоптата. Ассоциируют с находящейся в основе болезни малигнизацией в 50" 100% случаев. Лечение: широкая локальная эксцизия, замороженный срез при карциноме, АПР - при прогрессирующей карциноме. Болезнь Боуэна (Bowen) - это интраэпидермальная SCCA (SCCA in situ). Лечение состоит в широком локальном иссечении с адекватным удалением от краев. При наличии рецидива применяют повторное иссечение.

Афферентные пути идут в составе plexus mesentericus inferior, plexus hypogastricus superior et inferior и в составе nn. splanchnici pelvini.

Эфферентная парасимпатическая иннервация . Преганглионарные волокна начинаются в боковых рогах спинного мозга II -IV крестцовых сегментов и выходят в составе соответствующих передних корешков спинномозговых нервов. Далее они идут в виде nn. splanchnici pelvini до внутриорганных узлов названных отделов толстой кишки и околоорганных узлов мочевого пузыря. В этих узлах начинаются постганглионарные волокна, которые достигают гладкой мускулатуры названных органов.

Функция: возбуждение перистальтики сигмовидной и прямой кишки, расслабление m. sphincter ani interims, сокращение m. detrusor vesicae и расслабление т. sphincter vesicae.

Эфферентная симпатическая иннервация . Преганглионарные волокна идут от боковых рогов поясничного отдела спинного мозга через соответствующие передние корешки в rami communicantes albi, проходят, не прерываясь, через симпатический ствол и достигают ganglion mesentericum inferius. Здесь начинаются постганглионарные волокна, идущие в составе nn. hypogastrici до гладкой мускулатуры названных органов.

Функция: задержка перистальтики сигмовидной и прямой кишки и сокращение внутреннего сфинктера прямой кишки. В мочевом пузыре симпатические нервы вызывают расслабление m. detrusor vesicae и сокращение сфинктера мочевого пузыря.

Иннервация половых органов : симпатическая - см. «Симпатический ствол», парасимпатическая - см. «Периферический отдел парасимпатической системы».

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Конспект лекций по курсу: Анатомия человека

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования.. Тульский государственный университет..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Твитнуть

Все темы данного раздела:

Лекция № 1
предмет, цели и методы изучения анатомии. Цель лекции. Рассмотреть предмет, цели и задачи анатомии. Воспитать у студентов определенные этические нормы поведения на ана

Связь Анатомии со смежными дисциплинами
В зависимости от методов исследования анатомия (в широком смысле) включает макроскопическую анатомию или нормальную человека, микроскопическую анатомию, ультрамикроскопическую. Гистология, цитологи

Краткий исторический очерк развития Анатомии
Анатомия возникла в глубокой древности в связи с развитием практической медицины. Первые медицинские труды ученых содер­жали неполные и примитивные анатомические данные. Врачи и естествоис

Приоритет отечественных ученых в Анатомии
Преподавание анатомии в медицинских школах России в XVII веке осуществлялось только по книгам. В 1724 году указом Петра I была основана в Петербурге Академия наук, которая стала центром научной жиз

Лекция № 2
Положение человека в природе. Методологические основы изучения анатомии. Цель лекции. Рассмотреть положение человека в природе и методологические основы изучения анато

Лекция 3
Начальные стадии эмбриогенеза. Учение о тканях. Цель лекции. Рассмотреть стадии эмбриогенеза. Раскрыть основные положения учения о тканях. Выработать у студентов научн

Этап – обособление тела зародыша
- наружный зародышевый листок (эктодерма) развиваются: эпителий кожи и его производные – волосы, ногти, сальные и потовые железы, молочные, эпителий слизистой оболочки и железы ротовой полос

Строение клетки
Большинство живых организмов состоят из клеток, обладающих всеми свойствами живых организмов: обменом веществ и энергии, ростом, размножением и передачей по наследству своих признаков. В многоклето

Эпителиальная ткань
Эпителиальная ткань (эпителий) покрывает поверхность тела, выстилает стенки полых внутренних органов, образуя слизистую оболочку, железистую (рабочую) ткань желез внешней и внутрен­ней секреции. Эп

Соединительная ткань
Соединительная ткань состоит из основного вещества - клеток и межклеточного вещества - коллагеновых, эластических и ретику­лярных волокон. Различают собственно соединительную ткань (рых­лую и плотн

Мышечная ткань
Мышечная ткань осуществляет двигательные процессы в орга­низме. Основными свойствами мышечных тканей являются возбу­димость и сократимость. Возбудившись в ответ на раздражение, мышца сокращается -

Нервная ткань
Нервная ткань состоит из нервных клеток (нейронов) и нейроглии, которая осуществляет опорную, защитную и разграничительную функции. Нервные клетки и нейроглия образуют морфологи­чески и функциональ

Лекция № 4
Общие данные о строении аппарата движения. Общая остеология. Цель лекции. Рассмотреть общие принципы функциональной анатомии опорно-двигательного аппарата человека.

Развитие кости
По развитию кости подразделяются на: а) первичные (не проходят хрящевой стадии) - кости черепа и передний конец ключицы и б) вторичные (проходят все три стадии: 1) соединительнотканную; 2) хрящевую

Рост кости
Длительный рост организма и огромная разница между размерами и формой эмбриональной и окончательной кости таковы, что делают неизбежной ее перестройку в течение периода роста; в процессе перестройк

Анатомо-физиологические особенности видов костей
Кости имеют разную форму и размеры. Различают трубчатые (длинные и короткие), губчатые, плоские, смешанные и воздухоносные кости. Трубчатые кости образуют скелет конечностей. К длин

Химический состав кости и ее физические свойства
Костное вещество состоит из двоякого рода химических веществ: органических (Уз), главным образом оссеина, и неорганических (2/з), главным образом солей кальция, особенно фосфорнокислой извести (бол

Строение кости
Структурной единицей кости, видимой в лупу или при малом увеличении микроскопа, является остеон, т. е. система костных пластинок, концентрически расположенных вокруг

Лекция № 5
Кость в рентгеновском изображении. Влияние труда и спорта на строение костей живого человека. Взаимоотношение социального и биологического факторов в строении костей. Цель лекции

Лекция № 6
Общая артросиндесмология. Цель лекции. Рассмотреть функциональные, анатомические особенности различных видов соединения костей. план лекции: 1. Рассм

Непрерывные соединения - СИНАРТРОЗЫ
Как отмечалось, скелет в своем развитии проходит 3 стадии: соединительнотканную, хрящевую и костную. Так как переход из одной стадии в другую связан также и с изменением ткани, находящейся в промеж

Синдесмоз, articulatio fibrosa, есть непрерывное соединение костей посредством соединительной ткани
1. Если соединительная ткань заполняет большой промежуток между костями, то такое соединение приобретает вид межкостных перепонок, membrana interossea, например между костями предплечья или

Прерывные соединения, СУСТАВЫ, ДИАРТРОЗЫ
Сустав представляет прерывное, полостное, подвижное соединение, или сочленение, articulatio synovialis (греч. arthron - сустав, отсюда arthritis - воспаление сустава). В каждом суставе различают су

Закономерности распределения мышц
1. Соответственно строению тела по принципу двусторонней симметрии мышцы являются парными или состоят из 2 симметричных половин (например, m. trapezius). 2. В тулов

Строение мышцы. Мышца как орган
Мышца состоит из пучков исчерченных (поперечнополосатых) мышечных волокон. Эти волокна, идущие параллельно друг другу, связываются рыхлой соединительной тканью (endomysium) в пучки перво

Вспомогательные аппараты мышц: строение, виды фасций и сухожильные влагалища, сесамовидные кости
Кроме главных частей мышцы - ее тела и сухожилия, существуют еще вспомогательные приспособления, так или иначе облегчающие работу мышц. Группа мышц (или вся мускулатура известной части тела) окружа

Мышцы живота
Живот - часть туловища, расположенная между грудной клеткой и тазом. Верхняя граница живота проходит от мечевидного отростка по реберным дугам до XII грудного позвонка. С латеральной стороны границ

Топография и слабые места брюшной стенки
Подреберный треугольник располагается на передней стенке брюшной полости - вверху, латеральнее прямой мышцы живота. Медиальной его границей является латеральный край прямой мыш

Бедренный канал
На передней поверхности бедра выделяют бедренный треугольник (треугольник Скарпы), ограниченный вверху паховой связкой, с латеральной стороны - портняжной мышцей, медиально

Лекция № 9
Мягкий остов. Цель лекции. Ознакомить студентов с современным состоянием вопроса о соединительнотканных структурах тела человека. план лекции: 1. Общ

Пищевод
Пищевод представляет собой трубчатый орган проведения пищи в желудок. Пищевод начинается на шее, проходит в заднем средостении и через пищеводное отверстие диафрагмы переходит в брюшную полость. Дл

Желудок
Желудок является наиболее расширенным и самым сложным по строению отделом пищеварительного тракта. В момент рождения желудок имеет форму мешка. Затем стенки желудка спадаются, и он становится цилин

Тонкая кишка
Это наиболее длинная часть пищеварительного тракта подразделяется на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Две последние характеризуются наличием у них брыжейки и поэтому признаку выделяют

Тощая и подвздошная кишки
Составляют около 4/5 всей длины пищеварительного тракта. Четкая анатомическая граница между ними отсутствует. У новорожденных и детей относительная длина тонкой кишки больше, чем у взрослых. Длина

Толстая кишка
Толстая кишки подразделяется на слепую, ободочную и прямую. Ободочная кишка в свою очередь делится на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Рост толстой кишки во внутриутробном

Анатомия хода брюшины
Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она встречается с внутренностями и, завора

Большой сальник. Малый сальник
Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis

Этажи брюшной полости. Верхний этаж. Сальниковое отверстие. Сальниковая сумка. Большой сальник
1. Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую

Средний этаж брюшной полости. Брыжейка
2. Средний этаж полостибрюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху. Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходя

Нижний этаж брюшной полости
3. Нижний этаж. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола

Клиническое значение брюшины и брюшинных образований
Знание топографии брюшной полости ибрюшинных образований имеет важный практический смысл. Имеется значительное количество заболеваний органов брюшной полости, приводящих к воспалительным осложнения

Полость носа. Слизистая полости носа. Зоны полости носа. Околоносовые пазухи
Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен. Это достигается в полости носа, cavitas nasi; кроме того, различают наружный но

Гортань
Гортань, larynx, помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы во

Разветвление бронхов
Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, bronchus principalis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares.

Макро-микроскопическое строение легкого
Сегменты легких состоят из вторичных долек, lobuli pulmonis secundarii, занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой пирамидальной

Плевра
В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка - по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой,

Плевральная полость (плевральные мешки)
Правый и левый плевральные мешки (полости) не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого. Асимметрия наблюдается также в очертаниях передних

Средостение
Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальными плеврами, называется средостением, mediastinum. Этот комплек

Строение почки
На продольном разрезе, проведенном через почку, видно, что почка в целом слагается: 1) из полости, sinus renalis, в которой расположены почечные чашки

Кровоснабжение почек
В каждой почке находится до миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную массу почечного вещества. Для понимания строения почки и ее нефрона надо иметь в виду ее кровеносную систему.

Топография почек
Отношение к органам передней поверхности правой и левой почек неодинаково. Правая почка соприкасается небольшим участком поверхности с надпочечником; далее книзу большая час

Почечная лоханка. Почечные чашки
Моча, выделяющаяся через foramina papillaria, на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашки, большие чашки, почечную лоханку и мочеточник. Малые чашки, c

Мочеточник
Мочеточник, ureter, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4 - 7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малы

Мочевой пузырь. Стенки мочевого пузыря
Мочевой пузырь, vesica urinaria, представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря в средне

Мужские половые органы, Organa genitalia masculina
В состав мужских половых органов, входят: яички с их оболочками, семявыносящие протоки с семенными пузырьками, предстательная железа, бульбоуретральные железы, половой член,

Мужской мочеиспускательный канал
Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina, представляет трубку около 18 см длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала, ostium u

Женские половые органы. Анатомия яичника
Женские половые органы, organa genitalia feminina, состоят из двух отделов: 1) расположенные в тазу внутренние половые органы - яичники, маточные трубы, матка, влагалище и

Придаток яичника и околояичник
Они представляют собой два рудиментарных образования, заключенных между листками широкой связки матки: между трубой и яичником epoophoron (соответствует ductuli efferentes testis) и медиальнее его

Наружные женские половые органы
Под названием «женская половая область», pudendum femininum, понимают совокупность женских наружных половых органов: большие половые губы и образования, расположенные между ними. L

Аномалии органов мочеотделения
Число почек может быть или больше нормального (третья почка, лежащая на позвоночнике между двумя или ниже какой-либо из них), или меньше - одна почка

Общие анатомо-физиологические свойства эндокринных желез
Несмотря на различия в форме, величине и положении отдельных эндокринных желез, последние обладают некоторыми общими анатомо-физиологическими свойствами. Прежде всего они все лишены выводных про

Связь желез с нервной системой
Связь эндокринных желез с нервной системой двоякого рода. Во-первых, железы получают богатую иннервацию со стороны вегетативной нервной системы; ткань таких желез, как щитовидная, надпочечники, яич

Эндокринные железы. Основы эндокринологии. Система обратной связи
В результате обмена веществ, происходящего под влиянием нервной системы, в организме образуются химические соединения, которые, обладая высокой физиологической активностью, регулируют нормальное от

Развитие эндокринных желез
Эмбриологически эндокринные железы оказываются различного происхождения. В этом отношении могут различаться даже отдельные части одной и той же железы. Поэтому по месту их развития перечисленные же

Функция паращитовидных желез
Регулируют обмен кальция и фосфора в организме (паратгормон). Экстирпация желез ведет к смерти при явлениях тетании. Вилочковая железа, thymus, расположена в верхнепер

Органы кроветворения и имунной системы
Кровеносные и лимфатические сосуды всегда заполнены соответственно кровью или лимфой, в состав которых входят так называемые форменные элементы. Функция и строение их многообразны (эритроциты перен

Функция гипофиза
Разные строение и развитие обеих долей определяют и разные их функции. Передняя доля влияет на рост и развитие всего тела (соматотропный гормон). При ее опухолях проис

Функция надпочечников
Соответственно строению из двух разнородных веществ - коркового и мозгового - надпочечник как бы сочетает в себе функции двух желез. Мозговое вещество выделяет в кровь норадреналин и адреналин (пол

Эндокринные части половых желез. Эндокринная функция яичек. Эндокринная функция желтого тела, яичников
1. В яичке, в соединительной ткани, лежащей между семенными канальцами, залегают интерстициальные клетки. Это так называемая интерстициальная железа, которой приписывается в

Общая ангиология. Сосудистая система
Сосудистая система представляет собой систему трубок, по которым через посредство циркулирующих в них жидкостей (кровь и лимфа), с одной стороны, совершается доставка к клеткам и тканям организма н

Развитие сердца
Сердце развивается из двух симметричных зачатков, которые сливаются затем в одну трубку, расположенную в области шеи. Благодаря быстрому росту трубки в длину она образует S-образную петлю). В S-обр

Строение сердца
Сердце, cor, представляет полый мышечный орган, принимающий кровь из вливающихся в него венозных стволов и прогоняющий кровь в артериальную систему. Полость сердца подразделяет

Камеры сердца. Правое предсердие. Левое предсердие
Предсердия являются воспринимающими кровь камерами, желудочки, напротив, выбрасывают кровь из сердца в артерии. Правое и левое предсердия отделены друг от друга перегородкой, так же как правый и ле

Вены сердца
Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Венозный отток идет по трем путям: 1) в венечный синус, 2) в передние вены сердца и 3) в наименьшие вены, впада

Проводящая система сердца. Иннервация сердца
Важную роль в ритмичной работе сердца и в координации деятельности мускулатуры отдельных камер сердца играет проводящая система сердца, представляющая собой сложное нервно-м

Нервы сердца. Иннервация сердца
Нервы, обеспечивающие иннервацию сердечной мускулатуры, обладающей особым строением и функцией, отличаются сложностью и образуют многочисленные сплетения. Вся нервная система слагается из: 1) подхо

Большой (телесный) круг кровообращения. Регионарное кровообращение
Большой (телесный) круг кровообращения служит для доставки питательных веществ и кислорода всем органам и тканям тела и удаления из них продуктов обмена и углекислоты. Он начин

Малый круг кровообращения
Малый (легочный) круг кровообращения служит для обогащения крови кислородом в легких. Он начинается в правом желудочке, куда переходит через правое предсердно-желудочковое (атр

Кровеносная система. Артерии. Стенка артерий. Капилляры
Кровеносная система состоит из центрального органа - сердца - и находящихся в соединении с ним замкнутых трубок различного калибра, называемых кровеносными сосудами (лат. vas,

Закономерности, отражающие строение целостного организма
1. Соответственно группировке «...всего тела вокруг нервной системы» артерии располагаются по ходу нервной трубки и нервов. Так, параллельно спинному мозгу идет главный арте

Закономерности хода артерий от материнского ствола к органу
При развитии артериальной системы вначале возникает первичная сеть сосудов. В крайней части этой сети создаются более трудные условия для циркуляции крови, чем в тех частях, которые соединяют орган

Внутрикостные артерии
Соответственно строению, функции и развитию длинных трубчатых костей последние получают: диафизарные артерии - главная (a. nutritia, вернее a. diaphyseos princeps), входит в

Коллатеральное кровообращение. Анастомоз. Коллатераль
Коллатеральное кровообращение есть важное функциональное приспособление организма, связанное с большой пластичностью кровеносных сосудов и обеспечивающее бесперебойное кровосна

Коллатераль (от лат. collateralis - боковой) - боковой сосуд, осуществляющий окольный ток крови; понятие это анатомо-физиологическое
Коллатерали бывают двух родов. Одни существуют в норме и имеют строение нормального сосуда, как и анастомоз. Другие развиваются вновь из анастомозов и приобретают особое строение. Для пони

Закономерности распределения вен
1.В венах кровь течет в большей части тела (туловище и конечности) против направления силы тяжести и потому медленнее, чем в артериях. Баланс ее в сердце достигается тем, чт

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna)
V. jugularis interna, внутренняя яремная вена, выносит кровь из полости черепа и органов шеи; начинаясь у foramen jugulare, в котором она образует расширение, bulbus superior v

Наружная яремная вена (v. jugularis externa)
V. jugularis externa, наружная яремная вена, начавшись позади ушной раковины на уровне угла челюсти из области позадичелюстной ямки, спускается, покрытая m. platysma, по наружн

Вены верхней конечности
Вены верхней конечности разделяются на глубокие и поверхностные. Поверхностные, или подкожные, вены, анастомозируя между собой, образуют широкопетлистую сеть, из котор

Вены стенок туловища: задние межреберные вены (vv. intercostales posteriores), внутренняя грудная вена (v. thoracica interna)
Vv. intercostales posteriores, задние межреберные вены, сопровождают в межреберных промежутках одноименные артерии по одной вене на каждую артерию. О впадении межреберных вен в

Вены непарная (v. azygos) и полунепарная (v. hemiazygos)
V. azygos, непарная вена, и v. hemiazygos, полунепарная вена, образуются в брюшной полости из восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascendentes, соединяющих поясничные вены в

Система нижней полой вены
V. cava inferior, нижняя полая вена, - самый толстый венозный ствол в теле, лежит в брюшной полости рядом с аортой, вправо от нее. Она образуется на уровне IV поясничного позво

Воротная вена
Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени: от всего желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ

Внутренняя подвздошная вена
V. iliaca interna, внутренняя подвздошная вена, в виде короткого, но толстого ствола располагается позади одноименной артерии. Притоки, из которых слагается внутренняя подвздош

Лимфатическая система
Лимфатическая система является составной частью сосудистой и представляет как бы добавочное русло венозной системы, в тесной связи с которой она развивается и с которой имеет сходные черты строения

Лимфатические сосуды
Переход лимфокапиллярных сосудов в лимфатические сосуды определяется изменением строения стенки, а не появлением клапанов, которые встречаются и в капиллярах. Интраорганные лимфати

Лимфатические узлы
Лимфатические узлы расположены по ходу лимфатических сосудов и вместе с ними составляют лимфатическую систему. Они являются органами лимфопоэза и образования антител.

Закономерности распределения лимфатических сосудов и лимфатических узлов
1. В лимфатической системе лимфа течет в большей части тела (в туловище и конечностях) против направления силы тяжести и потому, как и в венах, медленнее, чем в артериях. Ба

Коллатеральный ток лимфы (лимфоток)
При закупорке или перерезке лимфатических сосудов, а также при оперативном удалении лимфатических узлов, закупорке их раковыми клетками или поражении их хроническими воспалительными процессами нару

Грудной проток
Грудной проток, ductus thoracicus, по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30 - 41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Обычно описываем

Лимфатические узлы и сосуды головы
Лимфа из головы и шеи собирается в правый и левый яремные лимфатические стволы, trunci jugulares dexter et sinister, которые идут на каждой стороне параллельно внутренней яр

Лимфатические узлы и сосуды верхней конечности
Из тканей и органов пояса верхней конечности, из прилежащей к нему части грудной стенки и всей свободной верхней конечности лимфа собирается в подключичный ствол, truncus subclavius, данной стороны

Лимфатические узлы и сосуды шеи
Передние шейные лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие, среди последних выделяют: предгортанные (лежат впереди гортани), щитовидные (впереди щитовидной железы),

Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости
Лимфатические сосуды верхней половины стенки живота направляются вверх и латерально к nodi lymphatici axillares; сосуды нижней половины стенки живота, напротив, спускаются к nodi lymphatici inguina

Лимфатические узлы и сосуды нижней конечности
Лимфатические узлы нижней конечности располагаются в следующих местах: 1. В подколенной ямке - nodi lymphitici popliteales. 2. В паховой области

Лекция № 1
Введение в изучение нервной системы Развитие нервной системы.Функциональная анатомия спинного мозга. Цель лекции. Рассмотреть структурно-функц

Неврология. Общие данные. Нейрон. Синапс
Одним из основных свойств живого вещества является раздражимость. Каждый живой организм получает раздражения из окружающего его мира и отвечает на них соответствующими реакц

Рефлекторная дуга. Рецептор, кондуктор и эфферентный нейрон
Простая рефлекторная дуга состоит по крайней мере из двух нейронов, из которых один связан с какой-нибудь чувствительной поверхностью (например, кожей), а другой с помощью с

Афферентный сигнал. Афферентный нерв. Исполнительные органы. Обратная афферентация (связь)
Общая характеристика нервной системы с точки зрения кибернетики заключается в следующем. Живой организм - это уникальная кибернетическая машина, способная к самоуправлению. Эту функцию выполняет не

Замкнутая кольцевая цепь рефлексов. Вегетативная (автономная) и анимальная нервная система
Следовательно, вместо прежнего представления о том, что в основе строения и функции нервной системы лежит разомкнутая рефлекторная дуга, теория информации и обратной связи («обратной афферентации»)

Развитие нервной системы. Филогенез нервной системы
Филогенез нервной системы в кратких чертах сводится к следующему. У простейших одноклеточных организмов (амеба) нервной системы еще нет, а связь с окружающей средой осуществляется при помощи жидкос

Трубчатая нервная система. Цефализация
III этап - трубчатая нервная система. На первоначальной ступени развития животных особенно большую роль играл аппарат движения, от совершенства которого зависит основное усл

Эмбриогенез нервной системы
Изложенные закономерности филогенеза обусловливают эмбриогенез нервной системы человека. Нервная система происходит из наружного зародышевого листка, или эктодермы. Эта последняя образует пр

Эмбриогенез головного мозга. Задний мозговой пузырь, rhombencephalon. Средний мозговой пузырь, mesencephalon
Нервная трубка очень рано подразделяется на два отдела, соответствующие головному и спинному мозгу. Передний, расширенный ее отдел, представляющий зачаток головного мозга, как отмечалось, расчле

Развитие отделов мозга: промежуточный, передний, конечный. Кортикализация. Новый мозг
На I этапе развития головной мозг состоит из трех отделов: заднего, среднего и переднего, причем из этих отделов в первую очередь (у низших рыб) особенно развивается задний, или ромбовидный, мозг (

Строение спинного мозга
Спинной мозг, medulla spinalis (греч. myelos), лежит в позвоночном канале и у взрослых представляет собой длинный (45 см у мужчин и 41-42 см у женщин), несколько сплюснутый спе

Корешки спинного мозга. Канатики, стволы, узлы, сегмент спинного мозга
Эти борозды делят каждую половину белого вещества спинного мозга на три продольных канатика: передний - funiculus anterior, боковой- funiculus

Внутреннее строение спинного мозга
Спинной мозг состоит из серого вещества, содержащего нервные клетки, и белого вещества, слагающегося из миелиновых нервных волокон. А. Серое вещество, substantia gr

Белое вещество, substantia alba. Нервный сегмент спинного мозга. Пучки ассоциативных волокон
Белое вещество, substantia alba, спинного мозга состоит из нервных отростков, которые составляют три системы нервных волокон: 1. Короткие пучки

Пучки ассоциативных волокон переднего канатика спинного мозга
Передние канатики содержат нисходящие пути. От коры головного мозга: 1) передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь, tractus corticospinalis

Пучки ассоциативных волокон заднего канатика спинного мозга и бокового канатика спинного мозга
Задние канатики содержат волокна задних корешков спинномозговых нервов, слагающиеся в две системы: 1. Медиально расположенный тонкий пучок, fasciculus gracilis.

Ромбовидный мозг. Продолговатый мозг, myelencephalon, medulla oblongata
Продолговатый мозг, myelencephalon, medulla oblongata, представляет непосредственное продолжение спинного мозга в ствол головного мозга и является частью ромбовидног

Внутреннее строение продолговатого мозга. Ядра серого вещества: ядро оливы, nucleus olivaris, ретикулярная формация, formatio reticularis
Внутреннее строение продолговатого мозга. Продолговатый мозг связан с органами гравитации и слуха, а также связан с дыханием и кровообращением. Поэтому в нем заложены ядра серо

Белое вещество продолговатого мозга. Длинные и короткие волокна (пути) продолговатого мозга
Белое вещество продолговатого мозга содержит длинные и короткие волокна. К длинным относятся проходящие транзитно в передние канатики спинного мозга нисходящие пирамидные пути,

Мозжечок, cerebellum
Мозжечок, cerebellum, является производным заднего мозга, развившегося в связи с рецепторами гравитации. Поэтому он имеет прямое отношение к координации движений и являе

Средний мозг
Средний мозг развивается в связи с развитием зрительного анализатора. Его подразделяют на крышу среднего мозга и ножки мозга. Кр

Промежуточный мозг
Промежуточный мозг делится на таламический мозг и гипоталамус. К таламическому мозгу относятся зрительный бугор, шишковидной тело, латеральное и медиальное коленчатые тел

Лимбическая система
До настоящего времени последняя в описаниях различных ученых не имеет четких морфологических гра­ниц. Однако большинство сходится в том, что в понятие лимба - кольца - обязательно входят две извили

Желудочки головного мозга
Большие полушария головного мозга плода, постепенно развива­ясь, покрывают на 3-м месяце внутриутробной жизни промежуточный мозг, на 4-м-средний, на 6-8-м-мозжечок. В процессе смещения и неравномер

Топография серого вещества ромбовидной ямки
Серое вещество спинного мозга непосредственно переходит в серое вещество мозгового ствола и частью расстилается по ромбовидной ямке и стенкам водопровода, а частью разбивается на отдельные ядра чер

Ядра ромбовидной ямки. Ядра черепных нервов. Проекция ядер черепных нервов на ромбовидную ямку
Проекция ядер черепных нервов на ромбовидную ямку: XII пара - подъязычный нерв, n.hypoglossus, имеет единственное двигательное ядро, заложенное в самой нижней части ро

Лекция № 3
Конечный мозг. Цито и миелоархитектоника коры больших полушарий. Локализация функций в коре полушарий. Цель лекции. Раскрыть функциональную анатомию конечного мозга.

Конечный мозг, telencephalon. Полушария, hemispheria cerebri
Конечный мозг, telencephalon, представлен двумя полушариями, hemispheria cerebri. В состав каждого полушария входят: плащ, или м

Плащ. Поверхность полушария
В каждом полушарии можно различить три поверхности: верхнелатеральную, медиальную и нижнюю, и три края: верхний, нижний и медиальный, три конца, или

Борозды и извилины верхнелатеральной поверхности полушария. Латеральная борозда. Центральная борозда
Верхнелатеральная поверхность полушария разграничена на доли посредством трех борозд: латеральной, центральной и верхнего конца теменно-затыл

Борозды и извилины лобной доли. Прецентральная борозда, sulcus precentralis
Лобная доля. В заднем отделе наружной поверхности этой доли проходит sulcus precentralis почти параллельно направлению sulcus centralis. От нее в продольном направлении отходят

Борозды и извилины теменной доли. Постцентральная борозда, sulcus postcentralis
Теменная доля. На ней приблизительно параллельно центральной борозде располагается sulcus postcentralis, сливающаяся обычно с sulcus intraparietalis, идущей в горизонтальном на

Морфологические основы динамической локализации функций в коре полушарий большого мозга (центры мозговой коры)
Знание локализации функций в коре головного мозга имеет огромное теоретическое значение, так как дает представление о нервной регуляции всех процессов организма и приспособлении его к окружающей ср

Кора. Корковые концы анализаторов. Ядро двигательного анализатора
В настоящее время вся мозговая кора рассматривается как сплошная воспринимающая поверхность. Кора - это совокупность корковых концов анализаторов. С этой точки зрения мы и рассмотрим топогра

Корковые концы анализаторов внешнего мира
Нервные импульсы из внешней среды организма поступают в корковые концы анализаторов внешнего мира. 1. Ядро слухового анализатора лежит в средней части верхней височ

Стереогнозия. Первая сигнальная система
Частный вид кожной чувствительности - узнавание предметов на ощупь - стереогнозия (стереос - пространственный, гнозис - знание) связана с участком коры верхней теменной доль

Вторая сигнальная система
Таким образом, И. П. Павлов различает две корковые системы: первую и вторую сигнальные системы действительности, из которых сначала возникла первая сигнальная система (она имеется и у животных), а

Корковые концы анализаторов речи
Поэтому для понимания анатомического субстрата второй сигнальной системы необходимо, кроме знания строения коры большого мозга в целом, учитывать также корковые концы анализаторов речи. 1.

Лекция №4
Структурно функциональная анатомия чувствительных проводящих путей головного и спинного мозга. Цель лекции. Рассмотреть функциональную анатомию чувствительных проводящ

Экстероцептивные проводящие пути
Проводящий путь болевой и температурной чувствительности - латеральный спинно-таламический путь состоит из трех нейронов. Чувствительным проводящим путям пр

Нисходящие проекционные пути
Общая характеристика двигательных нисходящих путей: 1.2-нейронная схема строения; 2.волокна 1 нейрона совершают перекрест;

Анимальные или соматические нервы. Спинномозговые нервы, nn. spinales
Спинномозговые нервы, nn. spinales, располагаются в правильном порядке (невромеры), соответствуя миотомам (миомерам) туловища и чередуясь с сегментами позвоночного столба; кажд

Диафрагмальный нерв, n. phrenicus. Топография диафрагмального нерва
Смешанные ветви. N. phrenicus - диафрагмальный нерв (СIII - CIV), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией

Плечевое сплетение, plexus brachialis. Короткие ветви плечевого сплетения
Плечевое сплетение, plexus brachialis, слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов (Cv -СVIII) и большей части первого грудного (Thy); часто прис

Короткие ветви
1. N. dorsalis scapulae (из Cv) идет вдоль медиального края лопатки. Иннервирует m. levator scapulae и тт. rhomboidei. 2. N. thoracicus longus

Rami musculares к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum
Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus (LI) выходит из-под латерального края m. psoas major и ложится на переднюю поверхность m. quadratus lumborum параллельно XII ме

Короткие ветви
1. Rami musculares для m. piriformis (из SI и SII), m. obturatorius interims с mm. gemelli и quadratus femoris (из LIV, Lv, SI и SII), для mm. levator ani et coccygeus.

Корково-ядерный путь, tractus corticonuclearis. Корково-мостовой путь, tractus corticopontini
Корково-ядерный путь, tractus corticonuclearis - проводящие пути к двигательным ядрам черепных нервов. Начавшись от пирамидных клеток коры нижней части предцентральной извилины

Ветви лицевого нерва (n. facialis) в лицевом канале. Большой каменистый нерв, n. petrosus major. Барабанная струна, chorda tympani
На пути в одноименном канале височной кости n. facialis дает следующие ветви: 1. Большой каменистый нерв, n. petrosus major (секреторный нерв) берет начало в област

Остальные ветви лицевого нерва после выхода из шилососцевидного отверстия (foramen stylomastoideum). Промежуточный нерв, n. intermedius
После выхода из foramen stylomastoideum от n. facialis отходят следующие мышечные ветви: 1. N. auricularis posterior иннервирует m. auricularis posterior и venter o

Подъязычный нерв, n. hypoglossus (XII пара). 12 пара черепных нервов
N. hypoglossus, подъязычный нерв, есть результат слияния 3 - 4 спинномозговых (затылочных) сегментарных нервов, существующих у животных самостоятельно и иннервирующих подъязычн

Вегетативная (автономная) нервная система. Функции вегетативной нервной системы
Имеется качественная разница в строении, развитии и функции неисчерченных (гладких) и исчерченных (скелетных) мышц. Скелетная мускулатура участвует в реакции организма на внешние воздействия и отве

Cимпатическая нервная система. Центральный и периферический отдел симпатической нервной системы
Центральный отдел симпатической части располагается в боковых рогах спинного мозга на уровне СVIII, ThI - LIII, в substantia intermedia lateralis. От него отходят волокна, инне

Центры парасимпатической части
Центральная часть парасимпатического отдела состоит из головного, или краниального, отдела и спинномозгового, или сакрального, отдела. Некоторые авторы считают, что па

Периферический отдел парасимпатической нервной системы
Периферическая часть краниального отдела парасимпатической системы представлена: 1) преганглионарными волокнами, идущими в составе III, VII, IX и X пар черепных нервов (возможно, и в соста

Вегетативные нервы. Точки выхода вегетативных нервов
Анимальные нервы выходят из мозгового ствола и спинного мозга на всем их протяжении сегментарно, причем эта сегментарность сохраняется частично и на периферии. Вегетативные нервы выходят только из

Единство вегетативной и центральной нервной системы. Зоны Захарьина - Геда
Необходимо помнить, что вегетативная нервная система есть часть единой нервной системы. Поэтому в целом организме постоянно наблюдается сочетанная деятельность вегетативной и анимальной частей нерв

Рефлекторная дуга вегетативной нервной системы
Клеточное тело воспринимающего нейрона как для анимальной, так и для вегетативной нервной системы помещается в спинномозговом узле, ganglion spinale, куда стекаются афферент

Иннервация сердца
Афферентные пути от сердца идут в составе n. vagus, а также в среднем и нижнем шейных и грудных сердечных симпатических нервах. При этом по симпатическим нервам проводится чувс

Иннервация легких
Афферентными путями от висцеральной плевры являются легочные ветви грудного отдела симпатического ствола, от париетальной плевры - nn. intercostales и n. phrenicus, от бронхов

Иннервация желудочно-кишечного тракта (кишечника до сигмовидной кишки). Иннервация поджелудочной железы. Иннервация печени
Афферентные пути от указанных органов идут в составе n. vagus, n. splanchnicus major et minor, plexus hepaticus, plexus coeliacus, грудных и поясничных спинномозговых нервов и

Иннервация желез. Иннервация слезной и слюных желез
Афферентным путем для слезной железы является n. lacrimalis (ветвь n. ophthalmicus от n. trigemini), для поднижнечелюстной и подъязычной - n. lingualis (ветвь n. mandibularis о

Иннервация кровеносных сосудов
Степень иннервации артерий, капилляров и вен неодинакова. Артерии, у которых более развиты мышечные элементы в tunica media, получают более обильную иннервацию, вены - менее обильную; v. cava infer

Иннервация глаза
В ответ на определенные зрительные раздражения, идущие от сетчатки, осуществляются конвергенция и аккомодация зрительного аппарата. Конвергенция глаз - сведение зрител

Органы чувств. Анализатор
Органами чувств, или анализаторами, называются приборы, посредством которых нервная система получает раздражения от внешней среды, а также от органов самого тела и воспринимает

Строение анализаторов (органов чувств)
Каждый анализатор состоит из трех частей: 1) рецептор - трансформатор энергии раздражения в нервный процесс; 2) кондуктор - проводник нервного возбуж

Общая характеристика органа зрения
Проводящий путь зрительного анализатора обеспечивает проведение нервных импульсов от сетчатки в корковые центры полушарий больного мозга и представляет собой сложную цепь нейронов, связанных друг с

Проводящий путь зрительного анализатора
Достигающий глубоких слоев сетчатки свет вызывает фотохимические реакции за счет зрительных пигментов. Энергия светового раздражения преобразуется фоторецепторами сетчатки (палочковидными и колбочк

Ядра проводящего пути зрительного анализатора. Ядра зрения. Признаки поражения зрительного тракта
От серого вещества верхних холмиков крыши среднего мозга нервные волокна устремляются к двигательным ядрам III, IV, VI пар черепных нервов, к добавочному ядру глазодвигательного нерва

Преддверно-улитковый орган, organum vestibulocochleare
Преддверно-улитковый орган, organum vestibulocochlearе состоит из двух анализаторов:1) анализатора гравитации (т. е. чувства земного притяжения) и равновесия и

Строение слухового анализатора. Спиральный орган, organon spirale. Теория Гельмгольца
Строение слухового анализатора. Передняя часть перепончатого лабиринта - улитковый проток, ductus cochlearis, заключенный в костной улитке, является самой существенной частью о

Проводящий путь слухового анализатора
Проводящий путь слухового анализатора обеспечивает проведение нервных импульсов от специальных слуховых волосковых клеток спирального (кортиева) органа в корковые центры полушарий большого мозга.

Проводящий путь анализатора обоняния
Проводящий путь анализатора обоняния отличается значительной сложностью строения и обилием связей с различными структурами головного мозга. Такая особенность строения обусловлена своеобразием эволю

Ядра проводящего пути обоняния. Признаки поражения обоняния
Аксоны III нейронов, тела которых расположены в первичных обонятельных корковых центрах, группируются в виде трех обонятельных пучков - латерального, промежуточного и медиально

Проводящий путь вкуса (вкусовой чувствительности)
Проводящий путь анализатора вкуса начинается от вкусовых клеток и обеспечивает восприятие, проведение, анализ и интеграцию вкусовых раздражений. Вкусовые (реце

Прямая кишка — конечная часть пищеварительного тракта человека.

Анатомия и физиология прямой кишки отличается от таковых толстого кишечника. Прямая кишка имеет длину в среднем 13-15 см, диаметр кишки колеблется от 2,5 до 7,5 см. Прямая кишка условно делится на две части: ампула кишки и анальный канал (заднепроходной). Первая часть кишки находится в полости малого таза. Позади ампулы находится крестец и копчик. Промежностная часть кишки имеет вид щели, расположенной продольно, которая проходит через толщу промежности. У мужчин перед прямой кишкой находится предстательная железа, семенные пузырьки, мочевой пузырь и ампула семявыносящих протоков. У женщин — влагалище и матка. В клинике удобно использовать условное деление прямой кишки на такие части:

1. надампулярная или ректосигмовидная;
2. верхнеампулярная;
3. среднеампулярная;
4. нижнеампулярная часть;
5. промежностная часть.

Клиническая анатомия органа

Прямая кишка имеет изгибы: фронтальные (имеются не всегда, переменчивые), сагиттальные (постоянные). Один из сагиттальных изгибов (проксимальный) соответствует вогнутой форме крестца, имеющий название крестцового изгиба кишки. Второй сагиттальный изгиб имеет название промежностный, проецируется на уровне копчика, в толще промежности (см. фото). Прямая кишка с проксимальной стороны полностью покрыта брюшиной, т.е. находится интраперитонеально. Средняя часть кишки расположена мезоперитонеально, т.е. покрыта брюшиной с трех сторон. Конечная или дистальная часть кишки не покрыта брюшиной (находится экстраперитонеально).

Анатомия прямокишечных сфинктеров

На границе между сигмовидной кишкой и прямой находится сфинктер сигморектальный или по автору О`Берна-Пирогова-Мютье. Основу сфинктера составляют гладкомышечные волокна, расположенные циркулярно, а вспомогательным элементом является складка слизистой оболочки, занимающая всю окружность кишки, расположенная циркулярно. На протяжении кишки расположены еще три мышечных жома.

1. Третий сфинктер или проксимальный (по автору Нелатона), имеет примерно такое же строение как и первый сфинктер: в основе лежат циркулярные гладкомышечные волокна, а дополнительным элементом является циркулярная складка слизистой, занимающая всю окружность кишки.
2. Внутренний сфинктер прямой кишки, или непроизвольный. Находится в области промежностного изгиба кишки, заканчивается на границе, где соединяется поверхностный слой наружного сфинктера заднего прохода с подкожным его слоем. Основа сфинктера состоит из утолщенных гладкомышечных пучков, которые идут в трех направлениях (циркулярно, продольно и поперечно). Длина сфинктера от 1,5 до 3,5 см. Продольные волокна мышечного слоя вплетаются в дистальный отдел сфинктера и в наружный сфинктер заднего прохода, соединяясь с кожей последнего. Толщина этого сфинктера больше у мужчин, постепенно она увеличивается с возрастом или при некоторых заболеваниях (сопровождающихся запорами).
3. Произвольный наружный сфинктер. Основу сфинктера составляет поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Непосредственно сфинктер расположен в области тазового дна. Длина его колеблется от 2,5 до 5 см. Мышечная часть сфинктера представлена тремя слоями волокон: подкожная часть кольцевых мышечных волокон, скопление поверхностных мышечных волокон (объединяются и прикрепляются к костям копчика сзади), слой глубоких мышечных волокон связан с волокнами лобково-прямокишечной мышцы. Наружный произвольный сфинктер имеет вспомогательные структуры: кавернозная ткань, артериоло-венулярные образования, соединительнотканная прослойка.

Все прямокишечные сфинктеры обеспечивают физиологический процесс акта дефекации.

Строение стенок

Стенки прямой кишки состоят из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого (см. фото). Верхняя часть кишки покрыта серозной оболочкой впереди и с боков. В самом верхнем отделе кишки сероза покрывает заднюю часть кишки, переходит в брыжейку mesorectum. Слизистая оболочка прямой кишки человека формирует множественные продольные складки, которые легко расправляются. От 8 до 10 продольных слизистых складок анального канала являются постоянными. Они имеют форму столбиков, а между ними расположены углубления, называемые анальными пазухами и заканчивающиеся полулунными заслонками. Заслонки, в свою очередь,образуют немного выступающую зигзагообразную линию (ее называют аноректальной, зубчатой или гребешковой), которая является условной границей между плоским эпителием прямокишечного анального канала и железистым эпителием ампулярной части кишки. Между заднепроходным отверстием и анальными пазухами находится кольцевидная зона, называемая геморроидальной. Подслизистая основа обеспечивает легкое перемещение и растяжение слизистой оболочки, благодаря своей рыхлой соединительнотканной структуре. Мышечный слой сформирован двумя видами мышечных волокон: наружный слой имеет продольное направление, внутренний-циркулярное. Циркулярные волокна утолщаются до 6 мм в верхней половине промежностной части кишки, тем самым образуя внутренний сфинктер. В наружный жом частично вплетаются мышечные волокна продольного направления. Они же соединяются с мышцей, поднимающей задний проход. Наружный сфинктер, высотой до 2 см и толщиной до 8 мм, имеет в своем составе произвольную мускулатуру, охватывает промежностный отдел, им также заканчивается кишка. Слизистый слой стенки прямой кишки покрыт эпителием: анальные столбы выстланы плоским неороговевающим эпителием, пазухи — многослойным эпителием. Эпителий содержит кишечные крипты, распространяющиеся только до кишечных столбов. Ворсинок в прямой кишке нет. Небольшое количество лимфатических фолликулов находится в подслизистой основе. Ниже пазух кишки находится граница между кожей и слизистой заднего прохода, которую именуют заднепроходно-кожной линией. Кожа заднего прохода имеет плоский неороговевающий многослойный пигментированный эпителий, в ней выражены сосочки, в толще находятся анальные железы.

Кровоснабжение

Артериальная кровь подходит к прямой кишке по непарной верхней прямокишечной и прямокишечным артериям (средним и нижним). Верхняя прямокишечная артерия является последней и самой крупной веточкой нижней брыжеечной артерии. Верхняя прямокишечная артерия обеспечивает основное кровоснабжение прямой кишки до ее анального отдела. От ветвей внутренней подвздошной артерии отходят средние прямокишечные артерии. Иногда они отсутствуют или развиты не одинаково. От внутренних срамных артерий отходят ветви нижних прямокишечных артерий. Они обеспечивают питание наружного сфинктера и кожи анальной области. В слоях стенки прямой кишки располагаются венозные сплетения, носящие названия: подфасциальное, подкожное и подслизистое. Подслизистое, или внутреннее, сплетение связано с остальными и расположено в виде кольца в подслизистой оболочке. Оно состоит из расширенных венозных стволов и полостей. Венозная кровь оттекает по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены, по средним и нижним прямокишечным венам в систему нижней полой вены. Между этими сосудами есть большая сеть анастомозов. В верхней прямокишечной вене отсутствуют клапаны, поэтому вены в дистальном отрезке прямой кишки часто расширяются и развиваются симптомы венозного застоя.

Лимфатическая система

Лимфатические сосуды и узлы играют большую роль в распространении инфекций и опухолевых метастазов. В толще слизистой оболочки прямой кишки лежит сеть лимфатических капилляров, состоящей из одного слоя. В подслизистом слое есть сплетения лимфатических сосудов трех порядков. В циркулярном и продольном слоях прямой кишки залегают сети лимфатических капилляров. Серозная оболочка также богата лимфатическими образованиями: имеет поверхностную мелкопетлистую и глубокую широкопетлистую сети из лимфатических капилляров и сосудов. Лимфатические сосуды органа делятся на три типа: экстрамуральные верхние, средние и нижние. От стенок прямой кишки лимфу собирают верхние лимфатические сосуды, они идут параллельно веткам верхней прямокишечной артерии и впадают в лимфатические узлы Героты. Лимфа от боковых стенок органа собирается в средние лимфатические сосуды прямой кишки. Они направляются под фасцией мышцы, поднимающей задний проход. От них лимфа поступает в лимфоузлы, находящиеся на стенках таза. От нижних прямокишечных лимфатических сосудов лимфа идет к паховым лимфоузлам. Сосуды начинаются от кожи заднего прохода. С ними связаны лимфатические сосуды от ампулы кишки и от слизистой оболочки анального канала.

Иннервация

Разные отделы кишки имеют отдельные ветви иннервации. Ректосигмовидная и ампулярная части прямой кишки иннервируются в основном за счет парасимпатической и симпатической нервной системы. Промежностный отдел кишки — за счет ветвей спинномозговых нервов. Этим можно объяснить невысокую болевую чувствительность ампулярного отдела прямой кишки и низкий болевой порог анального канала. Симпатические волокна обеспечивают иннервацию внутреннего сфинктера, ветви срамных нервов – наружного сфинктера. От 3 и 4 крестцовых нервов отходят ветви, обеспечивающие иннервацию мышцы, поднимающей задний проход.

Функции

Основная функция этого отдела кишечника заключается в эвакуации каловых масс. Эта функция в большей мере контролируется сознанием и волей человека. Новыми исследованиями было установлено, что между прямой кишкой и внутренними органами и системами организма существует нейрорефлекторная связь, осуществляемая посредством коры головного мозга и нижних этажей нервной системы. Из желудка пища начинает эвакуироваться уже спустя несколько минут после еды. В среднем, от содержимого желудок освобождается через 2 часа. К этому времени первые порции химуса достигают баугиниевой заслонки. Через нее за сутки проходит до 4 литров жидкости. Толстая кишка человека за сутки обеспечивает всасывание около 3,7 литров жидкой части химуса. В виде каловых масс из организма эвакуируется до 250-300 грамм. Слизистая прямой кишки человека обеспечивает всасывание таких веществ: хлорид натрия, вода, глюкоза, декстроза, спирт, многих лекарственных средств. Около 40% от общей массы фекалий составляют непереваренные остатки пищи, микроорганизмы, продукты жизнедеятельности пищеварительного тракта. Ампулярная часть кишки выполняет функцию резервуара. В ней каловые массы и газы скапливаются, растягивают ее, раздражают интероцептивный аппарат кишки. Импульс от высших отделов центральной нервной системы достигает поперечнополосатой мускулатуры тазового дна, гладкой мускулатуры кишки и исчерченных волокон брюшного пресса. Прямая кишка сокращается, происходит поднятие заднего прохода, сокращение мышц передней брюшной стенки, диафрагмы тазового дна, расслабление сфинктеров. Это физиологические механизмы, обеспечивающие акт дефекации.

Измерение температуры в прямой кишке

Прямая кишка является замкнутой полостью, поэтому температура в ней относительно постоянная устойчивая. Поэтому результаты термометрии в прямой кишке являются наиболее достоверными. Температура прямой кишки почти равна температуре органов человека. Такой способ термометрии применяют у определенной категории пациентов:

1. больные с выраженным истощением и слабостью;
2. дети в возрасте до 4-5 лет;
3. пациенты с термоневрозами.

Противопоказаниями служат болезни прямой кишки (геморрой, проктит), задержка стула, когда ампулярная часть кишки заполнена фекалиями, диарея. Прежде чем начать измерение температуры, нужно смазать конец термометра вазелиновым маслом. Взрослый пациент может лежать на боку, детей удобней уложить на живот. Градусник вводят не более чем на 2-3 см. взрослый пациент сам может это сделать. Во время измерения пациент продолжает лежать, градусник удерживается пальцами кисти, которая лежит на ягодицах. Исключается резкое введение термометра, его жесткая фиксация или движение пациента во время измерения. Время измерения составит 1-2 минуты, если вы используете ртутный термометр.

Нормальная температура в прямой кишке 37.3 — 37.7 градусов.

После измерения термометр поместить в дезинфицирующий раствор, хранить в отдельном месте. О заболеваниях прямой кишки могут свидетельствовать следующие симптомы.

• Запоры. Чтобы определить причину запоров, следует получить консультацию у специалиста и пройти необходимые исследования. Запоры могут быть признаком серьезных заболеваний: кишечной непроходимости, опухолевых заболеваний, дивертикулеза кишечника.
• Симптомы, свидетельствующие о наличии хронической анальной трещины: кровянистые выделения алой кровью после акта дефекации, болевые ощущения перед и после дефекации. Это заболевание врач- проктолог обнаружит при обычном визуальном осмотре.
• Резкая интенсивная боль в области прямой кишки, нарушение общего самочувствия и повышение температуры с признаками интоксикации являются показаниями для вызова специалистов скорой помощи. Перечисленные симптомы могут свидетельствовать о воспалительном процессе подкожной жировой клетчатки — парапроктите.
• Поводом для обращения к специалисту служат неспецифические симптомы, характерные для многих заболеваний прямой кишки (рак, полипы, геморрой): резкая потеря в весе, в каловых массах есть примесь крови, слизи, больного беспокоят сильные боли до и после акта дефекации.

Иннервация желудочно-кишечного тракта (кишечника до сигмовидной кишки). Иннервация поджелудочной железы. Иннервация печени.

Афферентные пути от указанных органов идут в составе n. vagus, n. splanchnicus major et minor, plexus hepaticus, plexus coeliacus, грудных и поясничных спинномозговых нервов и в составе n. phrenicus.

По симпатическим нервам передается чувство боли от этих органов, по n. vagus - другие афферентные импульсы, а от желудка - чувство тошноты и голода.

Преганглионарные волокна из дорсального вегетативного ядра блуждающего нерва проходят в

составе последнего до терминальных узлов, находящихся в толще названных органов. В кишечнике это клетки кишечных сплетений (plexus myentericus, submucosus). Постганглионарные волокна идут от этих узлов к гладким мышцам и железам.

Функция: усиление перистальтики желудка, расслабление сфинктера привратника, усиление перистальтики кишок и желчного пузыря, расширение сосудов. В составе блуждающего нерва имеются волокна, возбуждающие и тормозящие секрецию.

Преганглионарные волокна выходят из боковых рогов спинного мозга V-XII грудных сегментов, идут по соответствующим rami communicantes albi в симпатический ствол и далее без перерыва в составе nn. splanchnici majores (VI -IX) до промежуточных узлов, участвующих в образовании чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений (ganglia coeliaca и ganglion mesentericum superius et inferius). Отсюда возникают постганглионарные волокна, идущие в составе plexus coeliacus и plexus mesentericus superior к печени, pancreas, к тонкой кишке и к толстой до середины colon transversum; левая половина colon transversum и colon descendens иннервируется из plexus mesentericus inferior. Указанные сплетения снабжают мускулатуру и железы названных органов.

Функция: замедление перистальтики желудка, кишок и желчного пузыря, сужение просвета кровеносных сосудов и угнетение секреции желез.

К этому нужно заметить, что задержка движений желудка и кишечника достигается также и тем, что симпатические нервы вызывают активное сокращение сфинктеров: sphincter pylori, сфинктеры кишечника и др.

Афферентные пути идут в составе plexus mesentericus inferior, plexus hypogastricus superior et inferior и в составе nn. splanchnici pelvini.

Эфферентная парасимпатическая иннервация . Преганглионарные волокна начинаются в боковых рогах спинного мозга II -IV крестцовых сегментов и выходят в составе соответствующих передних корешков спинномозговых нервов. Далее они идут в виде nn. splanchnici pelvini до внутриорганных узлов названных отделов толстой кишки и околоорганных узлов мочевого пузыря. В этих узлах начинаются постганглионарные волокна, которые достигают гладкой мускулатуры названных органов.

Функция: возбуждение перистальтики сигмовидной и прямой кишки, расслабление m. sphincter ani interims, сокращение m. detrusor vesicae и расслабление т. sphincter vesicae.

Эфферентная симпатическая иннервация . Преганглионарные волокна идут от боковых рогов поясничного отдела спинного мозга через соответствующие передние корешки в rami communicantes albi, проходят, не прерываясь, через симпатический ствол и достигают ganglion mesentericum inferius. Здесь начинаются постганглионарные волокна, идущие в составе nn. hypogastrici до гладкой мускулатуры названных органов.

Функция: задержка перистальтики сигмовидной и прямой кишки и сокращение внутреннего сфинктера прямой кишки. В мочевом пузыре симпатические нервы вызывают расслабление m. detrusor vesicae и сокращение сфинктера мочевого пузыря.

Иннервация половых органов : симпатическая - см. «Симпатический ствол», парасимпатическая - см. «Периферический отдел парасимпатической системы».