Abdominal Paracentesis (Ascites Fluid Tap; Abdominal Tap)

Описание

Как правило, в брюшной полости находится очень мало жидкости. Однако при определенных условиях, жидкость может накапливаться в брюшной полости. Это называется асцитом. Когда жидкости накапливается много, делается лапароцентез. Чтобы удалить накопившуюся жидкость, используется игла. Делается прокол брюшной полости, и жидкость откачивается.

Причины проведения лапароцентеза

Лапароцентез делают, чтобы выяснить, по какой причине жидкость заполняет живот. Среди причин могут быть:

• Кровотечения;
• Инфекции;
• Болезни органов, таких, как печень.

Эта процедура также может быть сделана, когда жидкость в брюшной полости:

• Затрудняет дыхание;
• Причиняет боль.

Асцит может повторяться, пока не будет вылечена его причина. Возможно, придется пройти процедуру лапароцентеза еще раз.

Возможные осложнения при лапароцентезе

Осложнения редки, но никакая операция не гарантирует их отсутствие. Если планируется сделать лапароцентез, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Кровотечение;
• Инфекция;
• Случайное прокалывание структур в брюшной полости.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

• Кровотечение;
• Плохое питание;
• Беременность;
• Заполненный мочевой пузырь;
• Инфекция в области, где будет введен инструмент для парацентеза.

Как проводиться лапароцентез?

До операции

Перед операцией необходимо пройти следующие обследования:

• Физический осмотр;
• Сдать анализы крови, чтобы убедиться в отсутствии тромбов;
• Пройти рентгеновское обследование;
• Сделать компьютерную томографию;
• Провести УЗИ;
• Пройти МРТ.

Если процедура заранее намечена (а не сделана при тяжелом состоянии):

• Не ешьте и не пейте в течение 12 часов перед процедурой.
• Перед процедурой освободите мочевой пузырь.

Анестезия

Процедура проводится под местным наркозом. Во время процедуры возникает сонливость.

Описание процедуры лапароцентеза

Процедура обычно делается в кабинете врача. В некоторых случаях, вы можете быть направлены на операцию, до или после этой процедуры. Если вы уже находитесь в больнице по другой причине, эта процедура не продлит срок вашего пребывания.

Чаще всего пациент лежит на спине. В некоторых случаях, возможно, придется занять друге положение. Место, где игла будет вставлена очищается и закрывается стерильной тканью. Вводится местный анестетик. Врач аккуратно вставляет иглу в живот. Жидкость удаляется с помощью шприца.

Количество удаленной жидкости зависит от состояния пациента. Если это делается, чтобы поставить диагноз, врач берет небольшое количество жидкости. Если процедура проводится в целях лечения, жидкость удаляется полностью.

Сколько времени занимает гистерэктомиия?

Операция длится приблизительно 10 - 20 минут (в зависимости от количества удаляемой жидкости).

Будет ли это больно?

В месте введения иглы некоторое время может чувствоваться легкое жжение.

Уход за больным после операции

В больнице

После процедуры пациент несколько часов находится в больнице, для контроля за соостоянием жизненных функций. Если возникают проблемы, пациент помещается на стационарное лечение.

Дома

Необходимо выполнять следующие процедуры:

• Следуйте инструкциям врача;
• Отдохните на следующий день после процедуры.

Необходимо обратиться в больницу в случае:

• Признаков инфекции, в том числе появление лихорадки или озноба;
• Покраснение, набухание, сильная боль, чрезмерное кровотечение, или истечение жидкости из места парацентеза;
• Боль, не проходящая после приема обезболивающих;
• Кашель, одышка, чувствуя слабость, или боль в груди;
• Набухание брюшной полости.

Рис. 20. Техника пункции брюшной полости при асците.

Рис. 21. Выбор места пункции брюшной полости при асците.

Лапароцентез, оснащения, показания, техника выполнения

Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установления патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости (при подозрении на разрыв диафрагмы).

Противопоказания , спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).

Технические принадлежности для проведения лапароцентеза: шприц емкостью 5-10 мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор 0,25–1,0% новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубки - канюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубка-канюля должны составлять одно целое, d =4-6 мм.

Набор для лапароцентеза содержит:

хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический

Иглодержатель

Троакар
Техника выполнения : предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см. по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента.

1. Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и спины.

2. Обработка кожи (спирт, йод).

3. В точке прокола делается анестезия 0,5-1,0% р-ром новокаина.

4. Кожный разрез скальпелем 5-10 мм

5. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

6. Медленно, по решительно прокалываем брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления).

7. Вынимается стилет.

8. При необходимости в трубочку вставляется «шарящий катетер» от одноразовой системы.

9. Канюля троакара вынимается из брюшной полости.

10. Обработка краев раны, шов на кожу, асептическая повязка

Рис. 22. Точка прокола передней брюшной стенки при лапароцентезе

(цифрой «1» отмечена точка прокола передней брюшной стенки; заштрихована проекция круглой связки печени).

Подбор всех необходимых инструментов для лапаротомии

Лапаротомия – хирургическая операция, рассечение брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости, под общим или местным обезболиванием. Обработка операционного поля 2-х кратно хлоргексидином.

Рис. 23. Схема разрезов передней брюшной стенки при лапаротомии.

Для рассечения тканей необходимо: скальпель, можно электро, ультразвуковые или лазерные ножницы.

Для сшивания: иглодержатель, иглы, нити.

Для обработки: йод, спирт, хлоргексидин, асептические повязки.

Для гемостаза: пинцеты, зажимы (мягкие, жесткие).

Для раздвигания тканей: различные расширители и крючки, брюшные зеркала.

Для фиксации материала: цапки.

Хирургический набор для лапаротомии включает:

Лезвия для скальпеля стерильные
рукоятка скальпеля стандартная
хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический
иглодержатель

Щипцы анатомические прямые

Щипцы анатомические изогнутые

Зажим для салфеток

Зажим для тампона прямой

Ретрактор

Пуговчатый зонд

Отсасывающая трубка

Гемостатические зажимы

Также во время лапаротомии можно использовать набор «Мини-ассистент» (см. рис. 24).

Рис. 24. Набор «Мини-ассистент».

Биопсия, показания, виды проведения. Подбор всего необходимого для биопсии , порядок ее выполнения

Определение: биопсия (от Греческого «βίος» – жизнь и «όψη» – смотрю) – это метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма с последующим их микроскопическим исследованием.

Виды биопсии:

Эксцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа.

Инцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.

Аспирационная биопсия – в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор столбика ткани.

Контактная – отпечаток из раны на предметное стекло.

Цели и задачи биопсии: Биопсия является наиболее достоверным методом исследования в случае необходимости установления клеточного состава ткани. Она обязательно входит в диагностический минимум, особенно при подозрении на онкологическое заболевание, и дополняет другие методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, иммунологические . Биопсии во многих случаях, косвенно определяет объём оперативного вмешательства, и в первую очередь у онкологических больных.

Показания к проведению биопсии : биопсия выполняется для уточнения или подтверждения диагноза, при сложностях и трудностях его установления, для решения вопросов хирургического и терапевтического плана – лечения больных.

Методика выполнения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта биопсия проводится при эндоскопических исследованиях, или оперативном вмешательстве.

Для исследования органов и тканей, расположенных близко к поверхности кожи используется пункционная биопсия. Производится прокол специальной длинной иглой, часто под контролем УЗИ или других не инвазивных методов. Полученный материал (столбик ткани) направляется на цитологическое исследование. Существует возможность биопсии и более глубоко расположенных органов – печени, почек, поджелудочной железы. При этом игла проводится к нужной точке с одновременной рентгеноскопией или ультразвуковой диагностикой.

Оснащение и инструменты : для проведения цитологической биопсии может использоваться почти любая игла достаточного диаметра и длины, шприц с хорошо притертым поршнем (10, 20 граммов). Для гистологической биопсии в настоящее время широко применяются специальные биопсийные пистолеты со сменными иглами или одноразовые иглы-автоматы. Также можно производить и интраоперационную биопсию, когда не возможно изъятие всего образования хирургическим путём. В практике часто применяется еще контактная биопсия, когда предметное стекло прикладывается непосредственно к ране и полученный оттиск исследуется под микроскопом.

Рис. 25. Инструменты для проведения биопсии и основные этапы ее выполнения.

Рис. 26. Техника выполнения биопсии.

Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, показания, техника выполнения, оснащение

Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу – правильно избранный способ обезболивания при оперативном лечении гнойных заболеваний кисти и пальцев (вскрытие панарициев, некрэктомии, ампутации дистальных фаланг пальцев). Этот вид анестезии обеспечивает обескровливание и полный обезболивающий эффект в течении всей операции.

Оснащение: резиновый жгут или жгут-тесемка, 5 граммовый шприц с инъекционной иглой для внутримышечной инъекции, анестетик (р-р новокаина 1,0%-2,0%, реже тримикаина или лидокаина), спирт, йод для обработки кожи.

Подготовка: больного укладывают на операционный стол, руку помещают на подставку, тщательный туалет и асептическая обработка кисти.

Техника: Вкол иглы делают ниже жгута на тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца и с одновременной инъекцией анестетика подвигают ее к ладонно-боковой поверхности, куда вводят 5 мл 1,0%-2,0% р-ра новокаина или лидокаина. Аналогичную манипуляцию выполняют с другой стороны фаланги пальца. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду тыльного и ладонного нервов соответствующей стороны пальца. Анестезия наступает через 5-10 минут.

Рис. 27. Методика выполнения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.

Лечение сепсиса

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную , грибковую).

Сепсис является неотложной клинической проблемой, требующей экстренных действий по подавлению инфекции и поддержанию жизненно важных показателей гемодинамики, дыхания, функции кровообращения.

Лечение сепсиса направлено как на очаг гнойного воспаления, так и на повышение защитных сил организма. Лечебные мероприятия могут быть минимальными при небольших входных воротах инфекции: уколах, парезах, царапинах.

Основные направления интенсивной терапии:

Полноценная хирургическая санация очага инфекции

Адекватная антимикробная терапия

Гемодинамическая поддержка

Респираторная поддержка

Кортикостероиды: «малые дозы» мг\сут гидрокортизона 5-7 дней при СШ Активированный протеин С: 24 мкг\кг\час в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II>25 баллов) или недостаточность двух и более систем органов Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентоглобин (IgG + IgM ) = 3-5 мл\кг 3 суток – наилучший эффект

Профилактика тромбоза глубоких вен (коррекция стадий и фаз острого ДВС крови) Профилактика образования стресс-язв ЖКТ (блокаторы Н2 – рецепторов, ингибиторы протонной помпы - лосек)

Эфферентные методы детоксикации (ПА, заместительная почечная терапия при ОПН)

Нутритивная поддержка

Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. В ожидании результатов посева гемокультуры, проводят лечение, направленное против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Если ни клинические, ни лабораторные признаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс, так называемой эмпирической антибактериальной терапии.

Табл 2.

Схема эмпирической антибактериальной терапии

Условия возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Сепсис, развившийся во внебольничныхх условиях	Амоксициллин\клавуанат +\- аминогликозид Ампициллин\сульбактам +\- аминогликозид Цефтриаксон+\-метронидазол Цефотаксим+\-метронидазол	Ципрофлоксацин+\- метронидазол Офлоксацин+\- метронидазол Пефлоксацин +\-метронидазол Левофлоксацин+\-метронидазол Моксифлоксацин
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE<15, без СПОН	Цефепим +\- метронидазол Цефоперазон\сульбактам	Имипинем Меропинем Цефтазидим+\-метронид. Ципрофлоксацин+\- метронид.
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE>15, СПОН	Имипинем Меропинем	Цефепим+\-метронидазол Цефоперазон\сульбактам Ципрофлоксацин+\- метронид.

Критерии продолжительности антибактериальной терапии

Положительная динамика основных симптомов инфекции

Отсутствие признаков системной воспалительной реакции

Нормализация функции ЖКТ

Нормализация лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы

Отрицательная гемокультура

Разрыв селезенки. Диагностика, неотложная помощь

Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано с такими факторами, как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы.

Разрывы селезенки делятся на одномоментные и двухмоментные.

Одномоментный – разрыв паренхимы и капсулы селезенки с кровотечением в свободную брюшную полость Двухмоментный – разрыв паренхимы с кровотечением под капсулу (последняя целая).

Причины: травма, ранение, реже спонтанны разрыв (при увеличенной селезенке - её заболеваниях).

Диагностика: Клиника, данные рентгенисследования, УЗИ, а также лапароцентез или лапароскопия, реже корформативная лапаротомия, внутрибрюшное кровотечение, изменения со стороны пульса, А/Д, симптомы острого живота, анализ крови.

Неотложная помощь : экстренная операция при одномоментном повреждении и срочная - при двухмоментном.

Объем оперативного пособия зависит от класса разрыва. 1 класс - тампонада, или ушивание, II класс – резекция и удаление, при III , IY - спленэктомия с обязательной подсадкой аутотрансплантанта.

Рис. 28. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.

1 – Т-образный разрез; 2 – углообразный разрез; 3 – верхний срединный разрез; 4 – косой разрез (Черни, Кер); 5 – параректальный разрез; б – косой разрез (Шпренгель).

Наложение швов на рану селезенки

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.

Рис. 29. Тампонада раны селезенки сальником на ножке.

Резекция селезенки

Б.С. Суковатых

Неоперативные хирургические манипуляции, к которым относятся зондирование полых органов через естественные отверстия, пункции полостей и суставов, приобрели особое значение именно в хирургии, хотя широко применяются и в других клинических дисциплинах. Поэтому знание и умение выполнения данных манипуляций является необходимым для врача любой специальности, тем более для врача общей практики.

10.1. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Катетеризацию мочевого пузыря перед операцией производят с целью контроля за функциональным состоянием мочевыделительной системы. Для катетеризации необходимо иметь стерильный резиновый катетер, два стерильных пинцета, стерильное вазелиновое масло, ватные шарики, раствор фурацилина 1:5000 или 2% раствор борной кислоты. Все это укладывают на стерильный лоток. Руки моют проточной водой с мылом и обрабатывают в течение 3 мин спиртом.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин

Обработать руки.

Надеть маску.

Со стерильного стола пинцетом в стерильный лоток положить 4 шарика, пинцет, салфетки.

Закрыть стол.

Взять стерильным рабочим пинцетом из бикса стерильный катетер. Положить его в стерильный лоток на рабочий стол.

Стерильным пинцетом смочить стерильные шарики стерильным фурацилином, поливая на шарики из флакона.

Обработать катетер вазелином.

Надеть перчатки.

Уложить больную на спину, колени согнуть, ноги развести.

Положить под больную судно и клеенку.

Развести I и II пальцами левой руки большие и малые половые губы, обнажив отверстие мочеиспускательного канала.

Взять пинцетом шарик со стерильного стола, промокательным движением обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала фурацилином. Отработанные шарики сбросить в судно.

Взять пинцетом катетер со стерильного лотка и ввести в мочеиспускательный канал на 3-5 см, опустить наружный конец в судно.

Извлечь катетер из мочеиспускательного канала при уменьшении количества выделенной мочи, так чтобы остатки мочи промывали мочеиспускательный канал.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин

Больного укладывают на спину с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Между ногами больного устанавливают судно или лоток для сбора мочи. Головку полового члена и область наружного отверстия уретры тщательно протирают шариком с раствором антисептика. Пинцетом берут катетер в 2-3 см от его клюва и смазывают вазелиновым маслом. Левой рукой между III и IV пальцами берут половой член в области шейки, а I и II пальцами раздвигают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Пинцетом вставляют в наружное отверстие мочеиспускательного канала катетер и, перемещая пинцет, постепенно продвигают катетер. Небольшое ощущение сопротивления при продвижении катетера возможно при прохождении его в истмической части мочеиспускательного канала. Появление из катетера мочи говорит о нахождении его в мочевом пузыре. При выделении мочи отмечают ее цвет, прозрачность, количество.

При неудавшейся попытке вывести мочу мягким катетером прибегают к катетеризации пузыря металлическим катетером, что требует определенных навыков из-за опасности повреждениям мочеиспускательного канала.

10.2. ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Катетеризация желудка тонким зондом

Постановка желудочного зонда необходима для промывания желудка и предотвращения аспирации желудочным содержимым во время операции и в послеоперационном периоде. Манипуляцию производят следующим образом. Конец тонкого зонда смазывают вазелиновым маслом, вводят через носовой ход в глотку, заставляя больного глотать, и слегка продвигают зонд по пищеводу. При достижении первой метки на зонде (50 см) конец зонда находится в кардиальном отделе желудка. При переполненном желудке из зонда сразу начинает выделяться его содержимое, которое свободно стекает в таз. Зонд продвигают дальше в желудок до второй метки (конец зонда находится в антральном отделе) и фиксируют полоской пластыря к спинке и боковой поверхности носа.

Промывание желудка толстым зондом

Оснащение: толстый желудочный зонд, резиновая трубка, воронка вместимостью 1 л, ведро для промывных вод, ведро с чистой водой комнатной температуры 10-12 л, языкодержатель, металлический напаличник, резиновые перчатки, клеенчатый фартук.

Собрать систему для промывания желудка.

Надеть на себя и на больного фартуки, усадить больного на стул, завести его руки за спинку стула и зафиксировать их полотенцем или простыней.

Встать сзади или сбоку от больного.

Второй палец левой руки с надетым металлическим наконечником или роторасширитель ввести между коренными зубами больного, слегка отвести его голову назад.

Правой рукой положить на корень языка смоченный водой слепой конец зонда, предложить больному сделать глотательные движения и глубоко дышать через нос.

Как только больной сделает глотательные движения, провести зонд в пищевод (это нужно делать медленно, так как поспешное введение может привести к закручиванию зонда).

Необходимо запомнить: если при введении зонда больной начинает кашлять, задыхаться, а лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд, потому что он попал в трахею или гортань, а не в пищевод.

Довести зонд до нужной метки, прекратить дальнейшее его введение, подсоединить воронку и опустить ее до уровня колен больного. Из нее начинает выделяться желудочное содержимое, что свидетельствует о правильном положении зонда.

Держать воронку слегка наклонно на уровне колен и налить в нее воды.

Медленно поднять воронку вверх, и как только уровень воды достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения, при этом количество введенной воды должно быть равной выведенной.

Вылить содержимое воронки в таз.

Повторить процедуру 8-10 раз до чистых промывных вод.

Необходимо запомнить: промывание желудка больному, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашля и ларингиального рефлекса проводят только после предварительной интубации трахеи.

10.3. ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Показания к очистительной клизме.

При подготовке к рентгенологическим исследованиям органов пищеварения, органов малого таза.

При подготовке к эндоскопическим исследованиям толстой кишки.

При запорах, перед операциями, перед родами, при отравлениях, перед постановкой лекарственной клизмы.

Противопоказания.

Кровотечения из пищеварительного тракта.

Острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода.

Злокачественные новообразования в прямой кишке.

Первые дни после операции на органах пищеварительного тракта.

Трещины в области заднего прохода или выпадения прямой кишки. Последовательность действий.

Налить в кружку Эсмарха 1-1,5 л воды комнатной температуры.

Открыть вентиль на резиновой трубке и заполнить ее водой, закрыть вентиль.

Подвесить кружку на стойке, смазать наконечник вазелином.

На кушетку уложить больного на левый бок, при этом ноги должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу.

Первым и вторым пальцами руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку на 3-4 см, а затем параллельно позвоночнику на 8-10 см.

Приоткрыть вентиль; вода начинает поступать в кишечник.

После введения воды в кишечник закрыть вентиль и извлечь наконечник.

10.4. СИФОННАЯ КЛИЗМА

Оснащение: два толстых желудочных зонда длиной 1 м, диаметром 10 мм, воронка вместимостью 1 л, 10-12 л воды комнатной температуры, ведро для промывных вод, клеенка, фартук, вазелин.

Показания.

Отсутствие эффекта от очистительной клизмы и приема слабительных средств.

Необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших через рот.

Подозрение на кишечную непроходимость. Последовательность действий.

Уложить больного так же как и при очистительной клизме.

Слепой конец зонда смазать вазелином на протяжении 30-40 см.

Раздвинуть ягодицы больного и ввести слепой конец зонда в прямую кишку.

Подсоединить воронку.

Вылить последнюю порцию промывных вод и медленно извлечь зонд.

10.5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ КЛИЗМА

Послабляющая клизма Масляная клизма

Оснащение: грушевидный баллон или шприц Жане, газоотводная трубка, вазелин, 100-200 мл масла растительного, подогретого до температуры 37-38 °С. Последовательность действий.

Предупредить больного о том, чтобы после клизмы он не вставал до утра.

Набрать в грушевидный баллон масло.

Смазать газоотводную трубку вазелином.

Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.

Раздвинуть ягодицы, ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 15- 20 см.

Подсоединить грушевидный баллон и медленно ввести масло.

Извлечь газоотводную трубку и поместить в дез. раствор, а баллон промыть с мылом.

Гипертоническая клизма

Оснащение: то же, что и при масляной клизме + 10% раствор натрия хлорида 50-100 мл, 20-30% раствор магния сульфата.

Противопоказания.

Острые воспалительные и язвенные процессы в нижних отделах толстой кишки, трещины в области анального отверстия.

Последовательность действий аналогична последовательности постановки послабляющей клизмы.

Газоотводная трубка

Назначение: при метеоризме. Последовательность действий.

Уложить больного на спину, подложив под него клеенку.

Между ногами поставить судно (в судне немного воды).

Смазать закругленный конец трубки вазелином.

Ввести трубку на 20-30 см в прямую кишку (наружный конец трубки опустите в судно, так как через нее могут выделяться и каловые массы).

Через один час осторожно извлечь трубку и обтереть заднепроходное отверстие салфеткой.

10.6. ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Цель операции: эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости.

Методика: прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно поверхности живота, прокалывает брюшную стенку, вынимает стилет и направляет струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшинного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

10.7. ЛАПАРОЦЕНТЕЗ

Лапароцентезом называют прокол брюшины с введением в полость дренажной трубки. Пункцию проводит врач (рис. 10-1).

Рис. 10-1. Техника лапароцентеза.

1 - лигатура, проведенная через мягкие ткани брюшной стенки; 2 - троакар, введенный в брюшную полость

Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25% раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько милилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений. Осложнения.

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связано с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.

10.8. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания. У здорового человека в плевральной полости находится до 50 мл жидкости. При заболеваниях легких и плевры между листками плевры может скапливаться воспалительная или отечная жидкость, которая отягощает состояние больного и удаляется при плевральной пункции. Если в плевральной полости находится небольшое количество жидкости, то больному делают диагностичес-

кую пункцию для определения характера скопившейся жидкости и наличия в ней патологических клеток. Пункцию (прокол) плевры производят для уточнения диагноза, а также для удаления жидкого содержимого из полости плевры. С лечебной целью пункция плевры показана при экссудативных и гнойных плевритах, гемотораксе.

Оборудование и инструменты. Для такой пункции используют шприц на 20 мл и иглу длиной 7-10 см, диаметром 1-1,2 мм с круто скошенным острием, которая соединяется со шприцем через резиновую трубочку. На соединительную трубочку накладывают специальный зажим, чтобы во время пункции воздух не попал в плевральную полость. Для лабораторного исследования нужны 2-3 пробирки. Кроме того, готовят предметные стекла; йод, спирт; коллодий, стерильный лоток с тампонами, палочками с ватой, пинцетом; нашатырный спирт, кордиамин на случай обморочного состояния у слабых больных.

Методика. Пункцию проводит врач (рис. 10-2). Больной сидит верхом на стуле, лицом к спинке стула. На ребро спинки кладут подушку, на которую больной опирается согнутыми в локтях руками, Голову можно слегка наклонить вперед или опустить на руки. Туловище немного наклонено в сторону, противоположную стороне пункции. Иногда предлагают больному скрестить руки на груди или положить руку со стороны пункции на голову, на противоположное плечо. Для удаления жидкости из плевральной полости производят пункцию в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а для удаления воздуха - во втором межреберье по средней ключичной линии. При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием. Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаще в седьмом- восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Тщательно стерилизуют кожу этиловым спиртом, раствором йода. Пункцию производят по

верхнему краю ребра, что предупреждает повреждение межреберных сосудов и нервов. Предварительно выполняют местную анестезию раствором новокаина, который сестра набирает в шприц разового пользования. После местной анестезии мягких тканей прокалывают плевру, что ощущается чувством «провала» иглы. К этому моменту медицинская сестра собирает систему, состоящую из тройника с двумя кранами, один из которых соединен со шприцем, а другой - с аппаратом Боброва. После пункции плевры содержимое из плевральной полости насасывают в шприц. Медицинская сестра переключает переходник таким образом,

Рис. 10-2. Пункция плевральная

что закрывается кран, соединяющий шприц с иглой и открывается кран в трубочку, ведущую в аппарат Боброва, куда выпускают жидкость из шприца. Данную процедуру повторяют многократно. При этом медицинская сестра по команде врача проводит подсчет пульса и частоты дыхательных движений, измеряет АД.

По окончании плевральной пункции сестра подает врачу ватный шарик, смоченный спиртом, для дезинфекции места пункции. Затем накладывает стерильную салфетку, фиксируя ее полоской лейкопластыря. После окончания процедуры больного транспортируют в палату на кресле, а дежурная медицинская сестра в течение суток следит за состоянием больного, в том числе за состоянием повязки.

После проведения пункции плевральное содержимое немедленно отправляют в лабораторию в специально маркированной пробирке или чашке Петри.

Плевральную жидкость отправляют на анализ в стерильных пробирках с указанием фамилии больного и цели исследования. При значительном скоплении жидкости в плевральной полости можно пользоваться аппаратом Потена (плевроаспиратор). Аппарат представляет собой стеклянный сосуд вместимостью от 0,5 до 2 л с резиновой пробкой, закрывающей расположенное сверху горло сосуда. Через пробку проходит металлическая трубка, которая снаружи делится на 2 колена, закрывающиеся кранами. Одно колено служит для отсасывания насосом воздуха из сосуда и создания в нем отрицательного давления. Другое колено соединяют резиновой трубкой с иглой, находящейся в плевральной полости. Иногда в пробку плевроаспиратора вставлены 2 стеклянные трубки - короткая через резиновую трубку соединяется с насосом, а длинная соединена с резиновой трубкой, надетой на иглу.

Особенность проведения плевральной пункции при пневмотораксе. Помимо аспирации жидкости, пункция плевральной полости может потребоваться по экстренным показаниям при спонтанном пневмотораксе. Еще раз следует подчеркнуть, что пункцию плевры при пневмотораксе необходимо проводить во втором или третьем межреберьях по средней ключичной линии. Техника процедуры не отличается от описанной выше. При неклапанном пневмотораксе отсасывают воздух из плевральной полости шприцем или плевроаспиратором (осторожно). При клапанном пневмотораксе воздух постоянно поступает в плевральную полость во время вдоха, а обратный дренаж отсутствует, поэтому после пункции не накладывают зажим на трубку, а оставляют воздушный дренаж и срочно переправляют больного в хирургическое отделение.

10.9. МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАЖ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

ПО БЮЛАУ

Показания. Хроническая эмпиема плевры. Обезболивание. Местная анестезия.

Техника манипуляции. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят полиэтиленовый дре-

наж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера на полиэтиленовый дренаж у поверхности кожи. Снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем (а лучше прошивной лигатурой) и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с полиэтиленовой трубкой длиной около 1 м.

Чтобы создать отток гноя из полости плевры, конец полиэтиленовой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на конец трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.

С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса- Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей (рис. 10-3).

Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором. В настоящее время для активной аспирации из плевральной полости используют промышленные установки, создающие вакуумное разряжение в 20 мм рт.ст. К сожалению, их применение экономически целесообразно только в крупных многопрофильных больницах.

Рис. 10-3. Дренирование и аспирация содержимого плевральной полости

10.10. ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ И СВИЩЕЙ

Зондирование полостей и свищей - наиболее простой метод исследования, который может применяться в амбулаторных условиях. При помощи зондов можно определить размеры и содержимое полости, направление и протяженность

свищевого хода, присутствие в них инородных тел. Зонды стерилизуют по правилам асептики. Предварительно моделируют зонд по предполагаемой форме исследуемой полости или канала. Больного укладывают в удобное для зондирования положение, которое определяется ходом свища. Чаще всего зондируют свищевые ходы в области анального отверстия, копчика и послеоперационных ран. Зонд берут тремя пальцами (большим, указательным и средним) и вводят в наружное отверстие свищевого хода. Осторожно, без насилия, медленно проводят зонд по каналу. При наличии препятствия стараются определить его причину. Если причиной является инородное тело, то последнее определяется путем ощущения твердого тела и металлического звука при постукивании. При изогнутом канале можно извлечь зонд и вновь отмоделировать его по предполагаемой форме канала. Данный метод можно сочетать с введением красящих (метиленовый синий) и рентгенологических веществ (водорастворимые контрастные вещества), что повышает информационность исследования. При помощи зондов можно проводить и различные лекарственные процедуры: введение в свищевые ходы и полости тампонов и дренажей с различными лекарственными препаратами.

Зонды - инструменты, предназначенные для исследования полости и ее содержимого, а также каналов, ходов тела человека как естественных, так и образованных в результате патологического процесса. 3онды также применяются в качестве проводников режущего инструмента и в качестве дилататоров.

Конструкция зондов, их форма и материал для изготовления зависят от цели, для которой они предназначены. Для зондирования зонды изготовляются из легко гнущегося металла, зонды-проводники изготовляются из гнущегося и обычной твердости металла, а для исследования содержимого полостей - из резины. В хирургии применяются пуговчатый и желобоватые зонды. Пуговчатый зонд (рис. 10-4) представляет собой круглый, легко гнущийся металлический стержень длиной 15-20 см и толщиной 2-3 мм с булавовидным утолщением на одном или на обоих концах. Если булавовидное утолщение находится лишь на одном конце, то другой конец заканчивается или пластинкой, служащей рукояткой, или ушком, к которому привязывают нитку с резиновой дренажной трубкой. Таким зондом пользуются для проведения дренажа в нужном направлении.

В отолярингологии применяются пуговчатые зонды с рукояткой, находящейся под разным углом к стержню; в гинекологии - длинные, легко гнущиеся, металлические, пуговчатые зонды с нарезками и цифрами и без них. Желобоватый зонд (рис. 10-5) представляет собой изогнутую желобом металлическую пластинку из гнущегося металла длиной 15-20 см и шириной 3-4 мм.

Один конец зонда закруглен, а к другому прикреплена металлическая пластинка с вырезкой посередине. Пластинка служит рукояткой и, кроме того, используется для фиксации и защиты языка при операции надсечения уздечки его. Желобоватый зонд также применяется в качестве проводника режущего инструмента при рассечении во время операции узких, ущемляющих колец, например при фимозе, ущемленной грыже, при непроходимости кишечника и пр. Кольцо рассекают по желобу зонда, введенного под кольцо. Это защищает от режущего

Рис. 10-4. Пуговчатый зонд

Рис. 10-5. Желобоватый зонд

инструмента окружающие мягкие ткани. По желобу желобоватого зонда производят также рассечение свищевых ходов. Для этих же целей служит желобоватый зонд Кохера (рис. 10-6) - металлическая негнущаяся пластинка с закругленными краями. Одна треть зонда представляет собой овальную, немного вогнутую пластинку с тремя продольными желобами на вогнутой стороне. На суживающемся конце зонда имеется отверстие, куда продевают лигатурную нить. Остальные две трети зонда занимает более широкая пластинка, которая служит рукояткой. Зонд Кохера применяют также для тупого разъединения тканей (мышц, фасций) и послойного их рассечения при операциях на щитовидной железе, при аппендэктомии и пр.

Рис. 10-6. Желобоватый зонд Кохера

В глазной практике для слезопроводящих путей применяются главным образом в качестве дилататоров тонкие, цилиндрические, волосяные, двухсторонние зонды, к середине которых для удобства пользования припаяна тонкая металлическая пластинка (рис. 10-7). Эти же зонды применяются и для зондирования слюнных каналов.

Рис. 10-7. Глазной зонд

10.11. пункция СУСТАВОВ

Показания. Пункция суставов применяется с диагностической и лечебной целями для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических растворов или

антибиотиков. Для прокола пользуются 10-20-граммовым шприцем, снабженным толстой иглой, реже применяют тонкий троакар (для коленного сустава). Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как для всякого хирургического вмешательства.

Обезболивание - местная новокаиновая анестезия. Для выполнения прокола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того как игла будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно, до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной.

10.11.1. ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Прокол плечевого сустава

Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают прокол. Иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, на глубину 3-4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см (рис. 10-8 а).

Рис. 10-8. Пункция плечевого (а), локтевого (б) и лучезапястного (в) суставов

Прокол локтевого сустава

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondilis lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка, продвигая иглу вниз и кпереди. Пункцию сустава по медиальному краю локтевого отростка не применяют из-за опасности повреждения локтевого нерва (см. рис. 10-8 б).

Прокол лучезапястного сустава

Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежутку между сухожилиями m. extensor policis longus et m. extensor indicis (см. рис. 10-8 в).

10.11.2. ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Пункция коленного сустава

Показания: гемартроз, внутрисуставные переломы.

Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома (рис. 10-9).

Рис. 10-9. Пункция коленного сустава

Прокол верхнего заворота коленного сустава чаще всего производят у латерального края основания надколенника. Иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-5 см. Из этой точки можно осуществить и пункцию коленного сустава. При этом иглу направляют вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью эпифиза бедренной кости.

Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.

Пункция тазобедренного сустава

Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава (рис. 10-10). Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.

Рис. 10-10. Пункция тазобедренного сустава.

а - схема пункции тазобедренного сустава; б - методика пункции тазобедренного сустава

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава можно осуществлять с наружной или внутренней поверхности. Для определения точки прокола пользуются схемой проекции сустава (рис. 10-11 а, б). Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus). Точка пункции по внутренней поверхности сустава расположена на 1,5 см выше медиальной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между внутренней лодыжкой и m. extensor halucis longus). После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Удаляют жидкость или кровь из полости сустава, при необходимости вводят лекарственное вещество (антибиотики, антисептики).

Под местной анестезией производят разрез кожи и апоневроза (1,5—2 см), по средней линии выше пупка. Брюшину берут на зажимы, подтягивают и вскрывают. В ряде случаев при этом выделяется кровь, что делает диагноз кровотечения несомненным. Если видимой крови нет, в брюшную полость осторожно вводят жесткий катетер и продвигают его в боковые фланки живота. Через катетер вводят 7—10 мл 0,25% раствора новокаина. За 1см отсасывают шприцем жидкость. Наличие крови указывает на внутрибрюшное кровотечение. Если учитывать при этом направление катетера, то ориентировочно можно установить локализацию повреждения.

По данным Н. Л. Куща, А. Д. Тимченко, Г. А. Сопова (1972, 1973), в диагностике внутрибрюшных повреждений особую ценность имеет лапароскопия. Легко и быстро выполненное исследование может дать весьма ценные сведения (какой орган и как поврежден), позволяющие избежать диагностической лапаротомии или определить показание к срочному оперативному вмешательству.

Мы произвели лапароскопию у 3 больных с тупой травмой живота при подозрении на разрыв печени. У 1 больного диагноз разрыва печени подтвержден лапароскопически, у 2 исключен. Применение лапароскопии дает возможность быстро разрешить возникающие диагностические трудности (особенно при комбинированной травме) и своевременно приступить к оказанию помощи пострадавшему.

Дифференциальная диагностика

Внутрибрюшное кровотечение, наблюдаемое при травмах печени, иногда сопровождает разрыв сосудов брыжейки, прорыв забрюшинной гематомы. Наибольшие трудности в диагностике разрывов печени возникают при наличии сочетанных повреждений органов грудной клетки, головного мозга и др. Диагноз внутрибрюшного кровотечения уже сам по себе определяет тактику хирурга и нельзя считать ошибкой отсутствие в таких случаях указания на источник кровотечения. Однако точная топическая диагностика определяет хирургический доступ к поврежденному органу, поэтому необходимо до операции установить локализацию повреждения. Вместе с тем при массивном кровотечении в брюшную полость нет времени для проведения дифференциальной диагностики из-за тяжести состояния ребенка. В этих случаях показана срочная операция под прикрытием переливания крови. Постепенно развивающееся и нарастающее кровотечение и подкапсульная гематома печени могут вызвать наибольшие трудности в постановке диагноза.

При разрыве селезенки дети поступают в менее тяжелом состоянии, чем при разрывах печени. После переливания крови и проведения других консервативных мероприятий состояние их резко улучшается, а затем через 12—24 часа вновь проявляется картина нарастающего внутрибрюшного кровотечения. При повреждении селезенки мышечное напряжение чаще занимает область левого подреберья. Вследствие отсутствия в излившейся крови желчи меньше выражены симптомы раздражения брюшины. Симптом Куленкампфа более характерен для кровотечений из селезенки, однако он часто встречается и при травмах печени. Вспомогательное значение имеет симптом Вейнерта. При внутрибрюшном кровотечении, источником которого является поврежденная селезенка, при повороте больного на правый бок притупление в левом подреберье не исчезает, что зависит от скопления сгустков крови в этой области.

Разрывы правой почки с повреждением покрывающей ее брюшины сопровождаются кровотечением в брюшную полость. Диагностика такого повреждения может затрудняться иногда тем, что при отрыве почки от мочеточника отсутствует видимая кровь в моче. Рефлекторное напряжение мышц правой половины живота, возникающее при повреждении почки, может симулировать повреждение печени. Диагноз разрыва правой почки должен базироваться на правильно собранном анамнезе (непосредственной травме поясничной области), тщательном осмотре больного (ссадины и кровоподтеки в поясничной области справа) и наличии гематурии. Состояние детей при разрывах почки бывает менее тяжелым, чем при повреждении печени, явления шока встречаются сравнительно редко. При затруднении установления диагноза можно использовать инфузионную урографию, позволяющую в ряде случаев решить вопрос о повреждении почки.

Травмы грудной клетки могут симулировать или, что еще опаснее, маскировать повреждения печени у детей. Множественный перелом ребер правой половины грудной клетки сопровождается картиной шока, болью в правой половине живота и напряжением мышц в правом подреберье. При кровотечении в плевральную полость развивается коллапс, затрудняющий дифференциальную диагностику этих повреждений. Основное значение при этом приобретают методы физикального и рентгенологического обследования. При травмах грудной клетки отмечается локальная болезненность в местах перелома ребер, иногда сопровождающаяся крепитацией.

Перкуторно в правой половине грудной клетки часто определяется наличие воздуха или жидкости. Рентгенологическое обследование подтверждает диагноз повреждения ребер или наличие гидропневмоторакса. Кроме того, при повреждении грудной клетки свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Имеющееся иногда напряжение мышц живота исчезает после проведения правосторонней вагосимиатической блокады и блокады области перелома ребер.

Дифференциальный диагноз между разрывами печени и полых органов базируется на выявляемых симптомах перитонита. Живот при повреждении желудка и кишечника резко напряжен, симптом Щеткина — Блюмберга всегда выражен, жидкости в отлогих местах не определяется или она имеется в небольшом количестве, отсутствует печеночная тупость, не снижается гемоглобин, гематокрит. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз, определяя наличие свободного газа в брюшной полости.

Лечение

При всех повреждениях печени лечение должно быть только оперативным. Сдержанно-выжидательная тактика, характеризующаяся удлинением времени, прошедшего с момента травмы до операции, увеличивает процент летальных исходов. При сомнительном диагнозе, если полностью исключить повреждение печени всеми имеющимися методами исследования невозможно, показана диагностическая лапаротомия. Шок и коллапс не противопоказаны к операции при повреждении печени. Борьба с ними должна вестись параллельно с оперативным вмешательством, так как только окончательная остановка кровотечения может вывести пострадавшего из тяжелого состояния.

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной. При установлении диагноза разрыва печени ребенка берут в операционную, где путем венесекции начинают переливание крови и вводят в наркоз. Лучшим видом обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз закисью азота с применением релаксантов деполяризующего тина действия.

Оперативное лечение

Основная задача оперативного вмешательства — остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных тканей размозженных краев раны печени, а также долей и сегментов, лишенных желчеоттока
и кровоснабжения.

A — косой рарез по С. Н. Федорову; б — верхнесрединный разрез, дополненный стериотомией; в — волнообразный paзрез Кера; г — угловой разрез Рио—Бранко

Техника операции

Лапаротомию при повреждении печени производят, используя типичные доступы Кера, Рио — Бранко, Федорова. Тщательной ревизией выясняют расположение раны печени, учитывая долевое и сегментарное деление органа, а также проекцию крупных сосудов и протоков. Устанавливают степень повреждения печени. При наличии сильного кровотечения временно пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку, проводя вокруг нее и затягивая ниппельную трубку. Пережимать печеночно-двенадцатиперстную связку более 10 минут при резко выраженной кровопотере рисковано, так как могут наступить последующие дегенеративные изменения паренхимы печени.
При глубоких трещинах печени, а также при локализации небольших ран на нижней поверхности органа, в области борозды круглой связки, у места впадения печеночных вен в нижнюю полую вену, то есть в проекции крупных сосудов, показано проведение чреспузырной холангиографии и чреспупочной портографии. Тонкий хлорвиниловый дренаж (диаметром 0,1—0,2 см), вводимый в пупочную вену, не удаляют после окончания рентгенографии, а используют в послеоперационном периоде для введения лекарственных веществ непосредственно в систему воротной вены. При локализации разрывов в области краев и углов печени, а также при наличии мелких трещин диафрагмальной поверхности печени повреждения сосудов и протоков не отмечается и производить интраоперационную холангиографию и портографию не рационально.

Дальнейший ход операции зависит от характера выявленного повреждения. Из оперативных вмешательств применяют наложение швов на рану печени, тампонаду сальником, мышцей, подшивание печени к диафрагме (гепатонексия) и резекцию органа.

В литературе имеются указания на возможность использования синтетических пластмасс (капрона, лавсана, паралона) для гемостаза при разрывах печени (А. А. Ольшанецкий, 1957, 1966).

В случаях продолжающегося кровотечения из раны печени после наложения швов успешно можно использовать: гемостатическую губку, фибринную пленку или биохимический антисептический тампон — БАТ (Л. Г. Богомолова, Н. А. Александрова, 1951), рассасывающуюся вату из нитроклетчатки (А. Н. Маркович, Ю. Г. Зверев).

Наложение швов на рану печени показано при отсутствии размозжения печеночной паренхимы и повреждения внутриорганных трубчатых структур. Применяют наиболее простую и доступную методику Кузнецова — Пенского, Жордано, Агеева, Бочарова. Рану предварительно засыпают гемостатической губкой.

Подшивание печени к диафрагме и париетальной брюшине (гепатопексия) показано при расположении раны в трудно доступных для наложения швов участках печени (обычно на диафрагмальной поверхности).

Техника гепатопексии по Хнарн — Алферову—Николаеву (1965)

В рану печени вводят гемостатическую губку или БАТ, после чего ассистент осторожно отдавливает орган в поддиафрагмальное пространство, а хирург в таком положении подшивает передний край к диафрагме. После гепатопексии диафрагма плотно прилегает к поверхности печени, как бы тампонируя рану. Для удаления раневого отделяемого и введения антибиотиков в образовавшееся между печенью н диафрагмой замкнутое щелевидное пространство через отдельный прокол боковой стенки живота вводят дренажную трубку, что предупреждает развитие поддиафрагмальных абсцессов.

При ранении нижнезаднего отдела печени проводят гепатопексию по В. С. Шапкину (1967); задненижний край печени подвешивается к парнетальной брюшине, покрывающей правую почку, и частично к диафрагме. Перед наложением швов ассистент прижимает печень к диафрагме. Тампонаду раны печени производят подшиванием лоскута сальника на сосудистой ножке.

Атипичную резекцию применяют при травмах печени, сопровождающихся размозжением тканей без повреждения крупных сосудов и протоков. Атипичные резекции можно разделить на краевые, клиновидные и поперечные. Особое значение при выполнении этих резекций приобретает знание и учет внутриорганного строения трубчатых элементов органа, в частности портальных сосудов. В печени детей существует несколько опасных зон, атипичная резекция органа в пределах которых может вызвать повреждение сосудов остающейся части печени, ее девитализацию, некроз и последующую секвестрацию в послеоперационном периоде.

Опасные зоны при атипичных резекциях печени (заштрихованы):
а - клиновидная резекцияв области желчного пузыря; б - клиновидная резекция печена в области борозды круглой связка

В правой половине печени наиболее опасным является повреждение сосудисто-секреторной ножки парамедианной доли, после чего большая по размерам правая парамедианная доля лишается кровоснабжения. Сосуды этой доли расположены у детей на 0,3—0,7 см правее липни Рекса — Кантля, кпереди и выше ворот. Ранение может быть нанесено при клиновидной резекции печени в области ямки желчного пузыря, если вершина клина идет до ворот печени.

Место деления правой латеральной вены на ветки 6-го и 7-го сегментов может быть повреждено при атипичной клиновидной резекции правого угла печени. Эта опасность возрастает при дугообразном типе строения правой латеральной вены, от которой в ее начале отходят ветви к 7-му сегменту. При повреждении изгиба возникает некроз остающегося заднего седьмого сегмента правой латеральной доли печени.

Третьим опасным местом является область борозды круглой связки печени, в которой проходит сосудисто-секреторная ножка левой парамедианной и латеральной долей. При клиновидной резекции печени в месте отхождения от нее круглой связки может быть ранен или перевязан слепой мешок левой парамедианной вены, вследствие чего часть третьего и четвертого сегментов подвергаются девитализации.

Во избежание ранения левой парамедианной вены швы накладывают через ткань печени на 0,5—1 см левее борозды круглой связки.

А — шов Кузнецова — Пенского; б — шов Grordano

Техника краевой резекции

Прошивают крап печени, отступя 0,5—1 см от раны швами Кузнецова — Пенского или Жордано. Отсекают поврежденные участки печени. Раневую поверхность укрывают подшиванием круглой связкой или сальником на ножке.

Техника клиновидной резекции

Вокруг раны печени накладывают гемостатические швы (отступя 1 см от края). Затем поврежденные ткани иссекают и проводят генатизацию (сближение краев раны печени). Если иссеченный клин оказался значительных размеров и сближение краев раны оказывается невозможным, раневую поверхность прикрывают сальником на питающей ножке.

Техника поперечной резекции

Поперечные резекции можно применять на любом уровне левой классической доли печени, так как расположение сосудов и протоков этой доли таково, что остающаяся часть печени не лишается кровоснабжения. Тщательно накладывают гемостатические швы Кузнецова — Пенского, используя двойной хирургический узел. Затягивание нитей проводят без усилий, постепенно и равномерно. Все это позволяет избежать прорезывания швов и кровотечения. Швы накладывают, учитывая хирургическую анатомию печени, стараясь не повредить крупные сосуды и протоки. Затем иссекают поврежденные ткани и раневую поверхность сшивают с сальником на ножке. К месту резекции подводят тампон (через отдельный разрез в правой поясничной области).

Анатомическая резекция лишенных кровоснабжения и желчеоттока долей печени является у детей операцией выбора при травмах с повреждениями крупных внутри-органных желчных ходов и сосудов. У детей при значительных повреждениях печени практически возможна гемигепатэктомия (удаление классической левой доли печени).

Техника правосторонней гемигенатэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой половины, которые проходят по нижней поверхности органа соответственно линии Рекса — Кантля, а на диафрагмальной поверхности печени по линии, соединяющей середину ямки желчного пузыря с местом впадения правой печеночной вены в нижнюю полую (плоскость, соединяющая эти линии — главная фиссура печени). Резекцию проводят в определенной последовательности.

1. Мобилизация печени. Начинают мобилизацию пересечением круглой связки (между зажимами) и серповидной, которую отсекают как можно ближе к печени. Подтягиванием за эти связки печень выводят кпереди, после чего рассекают правую треугольную и правую часть венечной связки. Последнюю выделяют особенно осторожно, так как в медиальной ее части брюшина переходит на нижнюю полую и печеночные вены. После этого заднюю поверхность печени осторожно тупо отделяют от прилежащей к ней диафрагмы.

2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в портальных воротах печени. Печень подтягивают в рану за зажимы, наложенные на круглую и серповидную связки, отводят вверх. При открытой форме ворот раздельное выделение и перевязка правых ветвей портальной вены, печеночных артерий и протока возможно после продольного рассечения соединительнотканной воротной пластинки. При закрытой форме ворот применяют прием В. С. Шапкина: по ходу правой сосудисто-секреторной ножки осторожно отслаивают ткань печени и проводят зажим.

Затем ткань печени над ним прошивают двумя лигатурами и пересекают. Этот прием может быть повторен два-три раза до полного выделения сосудов и протока из покрывающей их печеночной паренхимы. При промежуточной форме ворот рассекают мешающую выделению правой сосудисто-секреторной ножки ткань печени вправо, как бы продолжая направление поперечной воротной борозды и раскрывают эту рану печени ретракторами, обнажая и оттягивая от паренхимы па большом протяжении правые стволы сосудов и протока.

Первой перевязывают и пересекают правую печеночную артерию, после чего правая половина печени темнеет. Если цвет на каком-то участке не изменяется, значит имеется атипично отходящая артерия (чаще всего правая парамедианная), которую находят, перевязывают и пересекают. Затем перевязывают правую воротную вену и правый печеночный проток.

Раздельная перевязка сосудов и протока не всегда удается у детей до 1 года, так как диаметр артерии и протока у них очень мал, и отделение их от воротной вены связано с опасностью ранения этих трубчатых структур. В таких случаях перевязку правой сосудисто-секреторной ножки проводят экстракапсулярно: осе элементы вместе с клетчаткой и покрывающей их воротной пластинкой отделяют от ткани печени и перевязывают двумя лигатурами, между которыми пересекают. Как крайнюю меру можно применять обкалывание сосудисто-секреторной ножки правой части печени через паренхиму. Этот метод опасен тем, что иглу проводят вслепую и при обкалывании могут быть повреждены сосуды правой половины печени.

Подтягиванием за связки печень смещают вниз и влево. Вначале находят правую верхнюю печеночную вену. Она на небольшом протяжении выступает на поверхность печени перед своим опадением в нижнюю полую вену. Ее осторожно выделяют от окружающей паренхимы. Свободный участок этой вены бывает очень коротким, поэтому на него накладывают одну лигатуру, а вместо второй производят обкалывание через ткань печени. Между лигатурами вену рассекают.

4. Отделение правой половины печени производят малой лопаточкой Буяльского по границе между светлой и темной се частями, отступя в сторону удаляемой половины 0,5 см. Это предупреждает повреждение сосудов и протоков остающейся части печени. Начинают разделение от переднего края органа после мобилизации правой половины желчного пузыря параллельно линии Рекса — Кантля. При последующей препаровке на глубине 2— 4 см от переднего края в проекции главной фиссуры находят основной ствол сагиттальной вены. Дальнейшее разделение печени ведут таким образом, чтобы сагиттальная вена оставалась погруженной в ткань левой половины печени, а ветви, идущие к удаляемой части органа, перевязывают и пересекают. После полного разделения печени по главной фиссуре отделяют правую половину органа от нижней полой вены так, чтобы участок ткани оставался на ее стенке. Встречающиеся при тупом разделении печеночной паренхимы мелкие сосуды лигируют или осторожно обкалывают.

После удаления правой половины печени тщательно проверяют гемостаз. Кровоточащие мелкие сосуды захватывают осторожно зажимами по плоскости раневой поверхности печени и перевязывают. В ряде случаев возможно неглубокое обшивание кровоточащих участков.

5. Закрытие культи печени осуществляют подшиванием к ее краям диафрагмы, желчного пузыря, остатков связочного аппарата и париетальной брюшины, покрывающей околопеченочную клетчатку. Если анатомические особенности не позволяют отграничивать культю печени от брюшной полости вышеуказанным способом, к ней дополнительно подшивают сальник на ножке. В образованную около раневой поверхности органа щель через отдельный разрез в поясничной области вводят трубку, второй дренаж подводят в подпеченочное пространство.

Техника левосторонней гемигепатэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой половины органа, проходящие по плоскости срединной фиссуры. Операция состоит из тех же последовательных этапов, что и удаление правой половины органа.

1. Мобилизацию левой половины печени производят пересечением между зажимами круглой и серповидной связок. Печень отводят вниз и вправо тракцией, после чего рассекают ножницами натянутые печеночную венечную и левую треугольную связки. При пересечении медиальной части венечной связки необходимо убедиться, что в ней не проходит атипично расположенная левая диафрагмальная вена. Найденный сосуд обшивают и перевязывают.

2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в воротах печени проводят после рассечения воротной пластинки. Наиболее близко к поверхности располагается левая печеночная артерия, несколько глубже и выше ее — печеночный проток, а кзади — воротная вена.

В первую очередь перевязывают левую печеночную артерию, после чего левая половина печени приобретает более темную окраску. Если цвет 4-го сегмента (квадратной доли) не изменится, это означает, что его артериальное снабжение идет за счет бассейна правой печеночной артерии (10—22%). Затем перевязывают артерию 4-го сегмента при разделении печени по главной фиссуре.

Печеночный проток перевязывают отдельно или совместно с левой ветвью воротной вены. Левая воротная вена в 2—3 раза длиннее правой, ее необходимо выделить на протяжении 1—2 см до борозды круглой связки, так как при транспозиции сосудов справа налево правая парамедианная вена в 1,5—2,2% наблюдений отходит от левой воротной вены. Левую воротную вену перевязывают дистальнее места отхождения от нее правой парамедиальной вены.

3. Выделение и перевязка печеночных вен. Печень оттягивают вниз и вправо, чтобы стала видна левая печеночная вена, выходящая у места своего впадения в нижнюю полую вену. Ее отслаивают от ткани печени диссектором или небольшим тупфером и перевязывают двумя лигатурами, дистальную из которых при коротком стволе можно прошить.

Перед лигированием левой печеночной вены необходимо проконтролировать место ее слияния со срединной веной или перевязывать как можно ближе к удаляемой части органа. Это связано с тем, что в половине случаев у детей левая печеночная вена перед своим впадением в нижнюю полую вену сливается в один ствол с сагиттальной. Длина общего ствола не превышает 0,5 см. Перевязка его грозит лишением оттока из средней кавальной доли печени. Чем старше ребенок, тем меньше вероятности совместного впадения левой и срединной печеночных вен.

4. Отделение левой половины печени проводят так же, как н при правосторонней гемигепатэктомии по границе между светлой и темной ее частями, отступя в сторону удаляемой половины на 0,5 см от главной фиссуры органа. Это гарантирует от повреждения срединной печеночной вены, оставшейся погруженной в печеночную ткань правой половины печени. Разделение проводят тупым путем (лопаточкой Буяльского), а натягивающиеся при этом медиальные протоки сагиттальной вены перевязывают и пересекают. После отделения удаляемой части органа тщательно проверяют гемостаз.

5. Закрывают культю печени при левосторонней гемигепатэктомии подшиванием диафрагмы, малого и большого сальника. Снизу раневую поверхность прикрывают левым краем желчного пузыря. К культе печени подводят одни дренаж, а другой вводят в подпеченочное пространство.

Техника левосторонней кавальной лобэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой доли, которые по диафрагмальной поверхности печени проходят по основанию серповидной связки, а на нижней — через борозды круглой связки и венозного протока. Операция состоит из 5 этапов:

1. Мобилизацию печени осуществляют путем пересечения круглой связки как можно ближе к передней брюшной стенке и серповидной связке у диафрагмы. Затем рассекают левую треугольную и левую половину венечной связки.

2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в воротах печени проводят после подтягивания за связки печени вверх и вперед. Осматривают ворота печени и борозду круглом связки. При наличии над ней мостика печеночной паренхимы его прошивают двумя лигатурами и между ними пересекают. Затем сосудисто-секреторный пучок борозды круглой связки тупо экстракапсулярно отделяют от левой навальной доли. При оттягивании этой доли тупферами или тупыми крючками влево между ней и лежащей в борозде круглой связки натягиваются левой парамедианной веной и становятся хорошо видными расположенные ближе кпереди сосуды и проток третьего сегмента, а на уровне поперечной борозды — сосудисто-секреторная ножка 2-го сегмента.

Лигирование сосудисто-секреторных ножек этих сегментов осуществляют прошиванием через ткань печени. Иглу проводят отступя 0,5 см влево от борозды круглой связки, что позволяет избежать ранения левой парамедианной вены. Иногда к третьему и второму сегментам отходят несколько мелких сосудов от полуокружности левой парамедианной вены, которые хорошо видны при оттягивании влево удаляемой доли. При перевязке их обкалывают.

3. Выделение и перевязку левой печеночной вены производят так же, как и при левосторонней гемигепатэктомии.

4. Отделение левой кавальной доли печени проводят тупым путем по плоскости, лежащей параллельно левой кавальной фиссуре. Для этого, отступив 0,5 см от борозды круглой связки влево, параллельно ей надсекают глиссонову капсулу и разделяют тупым путем ткань печени. При отделении левой кавальной доли наблюдают небольшое кровотечение из мелких печеночных вен. Эти сосуды лигируют.

5. Закрытие культи печени при удалении левой канальной доли производят путем сшивания серповидной, круглой и остатков венечных связок. Брюшную полость дренируют резиновой трубкой, подведенной к культе печени.

Послеоперационное лечение

Успешное проведение послеоперационного периода зависит от правильной организации ухода за ребенком. Его необходимо поместить в специальную палату, оборудованную для проведения реанимационных мероприятий. Дети находятся там до тех пор, пока минует опасность тяжелых осложнений со стороны дыхательных и сердечно-сосудистых систем. В первые сутки назначают парентеральное питание, затем начинают кормление через рот. Через оставленную в пупочной вене канюлю вводят раствор глюкозы в комплексе с витамином С, глютаминовой кислотой и плазмой. При опасности печеночной недостаточности в этот раствор можно добавлять гидрокортизон. В пупочную вену вводят жидкость, поступающую со скоростью 5—10 капель в 1 минуту. При появлении боли и беспокойства ребенка введение растворов замедляют или прекращают.

В первые 7—10 дней (в зависимости от состояния) ребенок получает антибиотики тетрациклинового ряда, которые концентрируются печенью и в большом количестве выводятся с желчью. При гнойных осложнениях и пневмониях можно добавлять сульфамидные препараты и фуразолидон. При возникновении холангитов, ангиохолитов, поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов введение некоторых антибиотиков возможно через пупочную вену (морфоциклин, пенициллин).

В первые дни после операции назначают сердечнососудистые и обезболивающие средства и проводят продленную перидуральную анестезию.

Положение ребенка в постели должно быть полусидячее, это является профилактикой послеоперационных пневмоний. Поворачиваться на бок разрешается вечером в день операции, когда нет подозрений на кровотечение. При отсутствии тампонов в брюшной полости ребенку разрешают сидеть на 3—4-й день, ходить — на 4-5-й.

Дренажную трубку удаляют на 5—7-й день после операции. Через дренаж ежедневно утром и вечером отсасывают отделяемое и вводят антибиотики, что предупреждает развитие абсцессов. Тампоны, подведенные к ране печени, подтягивают не ранее 6—7-го дня после операции и удаляют на 10—12-й день. Кожные швы снимают на 9—11-й день.
Ребенка выписывают домой под наблюдение хирурга через 3 недели после операции.

Следовательно, ранняя диагностика, правильное определение объема хирургического вмешательства в зависимости от характера травмы, корригирующая послеоперационная терапия будут способствовать дальнейшему снижению послеоперационной летальности от этой тяжелой травмы.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ

ЛАПАРОЦЕНТЕЗ (греч. lapara пах, живот + kentesis прокалывание; син.: абдоминальный парацентез, абдоминальная пункция, «игольчатый» парацентез, пункция живота ) - прокол передней брюшной стенки для получения из брюшной полости патологического содержимого при заболеваниях или повреждениях органов брюшной полости. Термин «лапароцентез» упрочился в хирургической литературе с 60-х гг. 20 в.

В 1880 г. нем. хирург И. Микулич произвел пункцию живота троакаром и получил газ с запахом спирта, что подтвердило диагноз прободной язвы. Это послужило началом разработки нового диагностического метода. Для пункции использовали обычные инъекционные иглы, иглы для спинномозговой пункции, иглы специальной конструкции, троакары. Была всесторонне изучена техника Л. (место пункции, возможность повреждения органов живота, гл. обр. тонкой кишки и т. д.), соотношение с другими методами исследования (рентгенологическим, эндоскопическим, радиоизотопным и др.). Исследования показали, что наиболее достоверные результаты могут быть достигнуты при использовании троакара и катетера. Так, Берджер (W. J. Berger, 1969), произведя 100 больным с закрытой травмой живота вначале пункцию иглой, а затем троакаром, получил результаты, подтвержденные последующей лапаротомией, соответственно в 78 и 99,4% случаев.

В клин, практике метод нашел наиболее широкое распространение при закрытой травме живота и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Показания и Противопоказания

Показания : сложные в диагностическом отношении случаи закрытой травмы живота; некоторые открытые повреждения живота с локализацией раны на его боковой и задней стенках; открытые и закрытые повреждения груди в области реберно-диафрагмального синуса, заставляющие подозревать повреждения органов брюшной полости; атипично протекающие острые заболевания органов брюшной полости; неясные послеоперационные осложнения, свидетельствующие о «катастрофе» в брюшной полости; сложные для диагностики острые гинекол, заболевания; псевдоперитонеальный синдром; асцит при заболеваниях сердца и циррозах печени.

Противопоказания : выраженный метеоризм, спаечный процесс в брюшной полости.

Методика

Пункцию живота можно произвести почти в любой точке передней брюшной стенки, однако предпочтительнее в зоне, не имеющей мышечных массивов, т. е. по белой линии живота. В СССР наиболее распространенной методикой Л. является модификация, разработанная А. Н. Беркутовым и соавт. (1969). Положение больного - лежа на спине. По средней линии живота на 3-5 см ниже пупка под местной анестезией 0,5% р-ром новокаина производится разрез кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу разреза однозубым крючком прокалывается апоневроз по белой линии живота. Крючок переводится в вертикальное положение, брюшная стенка оттягивается кверху. Затем вращательным движением троакара, введенного в кожный разрез под углом 45-60° к горизонтальной плоскости, прокалывается брюшная стенка до ощущения «провала» и после извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный катетер для последующей аспирации содержимого (рис.). В случае наличия в брюшной полости большого количества крови или другого содержимого оно обнаруживается при первой же аспирации. Если в брюшной полости имеется небольшое количество патол, содержимого, то, меняя направление кожуха троакара, катетер вводят по часовой стрелке в правое и левое подреберья, боковые отделы живота, полость таза с последующей аспирацией содержимого шприцем. Подобный прием получил название лапароцентеза с применением «шарящего» катетера. Если патол, содержимое из-за малого количества (до 100 мл) аспирировать не удается, в брюшную полость вводят 500-800 мл 0,9% р-ра хлорида натрия с последующей его аспирацией и лаб. исследованием (определение количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, диастазы). По окончании исследования катетер и кожух троакара извлекают, а на рану брюшной стенки, если не предполагается срочная лапаротомия, накладывают 1 - 2 шелковых шва.

Ю. Г. Шапошников, И. С. Шемякин, М. Н. Лизанец (1976) усовершенствовали эту методику: для фиксации брюшной стенки они рекомендуют прошивать апоневроз прямых мышц шелковой лигатурой, в качестве катетера применяют хлорвиниловую трубку с большим количеством отверстий в нижней трети ее; при отсутствии крови катетер иногда оставляют в брюшной полости до 2 сут. для динамического наблюдения; ставится проба Рувилуа-Грегуара для определения прекращения внутрибрюшного кровотечения: если полученная из брюшной полости кровь не свертывается, это свидетельствует об остановке кровотечения, что является важным моментом для определения дальнейшей леч. (оперативной) тактики.

В учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую помощь, для выполнения Л. обычно имеется постоянно готовый к употреблению набор необходимого инструментария.

Осложнения

Осложнения: возможны повреждения тонкой кишки или кровеносного сосуда брюшной стенки (последнее может привести к ложному заключению о наличии кровотечения).

Оценка метода

Метод применим только в стационаре. По данным В. Е. Закурдаева (1976), диагностическая достоверность Л. достигает 95-98%. Наряду с лапароскопией (см. Перитонеоскопия) и другими инструментальными методами Л. позволяет значительно сократить время дооперационного обследования больных, правильно наметить характер леч. мероприятий. Простота, доступность, высокая диагностическая ценность делают Л. перспективным методом для военно-полевой хирургии.

Библиография: Беркутов А. Н., Цыбуляк Г. Н. и ЗакурдаевВ. Е. Вопросы диагностики при тупой травме живота, Вестн, хир., т. 102, № 2, с. 92, 1969; ЗакурдаевВ. Е. Диагностика и лечение повреждений живота при множественной травме, Л., 1976, библиогр.; Михеев В. И., СибгатулинН. 3. и ХанжинА. Н. Лапароцентез в неотложной хирургии живота, Вестн, хир., т. 118, № 3, с. 31, 1977; Ш а п о ш н и-к о в Ю. Г., Ш e м я к и н И. С. и Лизанец М. Н. Диагностические возможности лапароцентеза при закрытой травме живота, в кн.: Совр, пробл. воен. мед., под ред. Ю. С. Кравкова и др., с. 196, М., 1977; Berger W. J. Evaluation of «Intercath» method of abdominal paracentesis, Amer. Surg., v. 35, p. 23, 1969; M i-k u 1 i c z J. Weitere Erfahrungen tiber die operative Behandlung der Perforations-peritonitis, Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd 39, S. 756, 1889; T h a 1 E. R. a. Shires G. T. Peritoneal lavage in blunt abdominal trauma, Amer. J. Surg., v. 125, p. 64, 1973.

М. А. Корендясев, М. H. Лизанец.