Одной из модификаций абдоминальной пункции является метод «шарящего» катетера, предложенный в 1926 г. Н. Neuhof J., Cohen и нашедший широкое применение в последующие годы. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина производят пункцию брюшной стенки троакаром, через который в брюшную полость вводят катетер. Меняя направление катетера и периодически аспирируя из брюшной полости жидкость, определяют наличие крови в брюшной полости. Нами подобный метод применен у 40 детей. У 27 из них была обнаружена кровь, что послужило основанием для дальнейшей лапаротомии.
Таким образом, диагностическая внутрибрюшная пункция показана во всех трудных для диагностики случаях и в первую очередь у детей с комбинированными и сочетанными повреждениями, особенно у больных, находящихся в спутанном или бессознательном состоянии, что позволит избежать тяжелых диагностических и тактических ошибок.
Эндоскопические исследования . Одним из наиболее современных методов прямого эндоскопического исследования является лапароскопия. Впервые осмотр органов брюшной полости осуществил русский акушер-гинеколог Дмитрий Отт в 1901 г. В последующие годы вышло значительное число работ, посвященных разработке методики исследования, вопросам показаний и противопоказаний, а также по вопросу усовершенствования различных оптических аппаратов, используемых с целью лапароскопии.
Однако о применении лапароскопии при закрытой травме живота до настоящего времени имеются лишь единичные сообщения. Даже в крупных монографиях А. М. Аминова (1948), H. Kalk, V. Brfihl (1951), И. Виттмана (1966), посвященных вопросам лапароскопии, о применении этого метода при закрытой травме живота нет никаких указаний.
В то же время в малочисленных работах , посвященных применению лапароскопии при закрытой травме живота, до настоящего времени нет единого мнения о ее показаниях. Так, Р. X. Васильев (1968) S. J. Zoecler (1958) считают ее показанной во всех неясных случаях, тогда как Г. Н. Цыбуляк (1966), J. E. Hamilton (1942) и другие хирурги, основываясь на собственных наблюдениях, указывают, что лапароскопия не может заменить лапаротомию, поэтому применение этого метода при закрытых повреждениях органов брюшной полости нецелесообразно.
В 1968 г. вышла работа В. К. Калнберза и Б. А. Фрейдуса , посвященная лапароскопии при закрытой травме живота и органов брюшной полости, в которой авторы провели сравнение лапароскопических и секционных данных. Во время лапароскопии, пишут авторы, хорошо удается осмотреть передние отделы верхней и нижней поверхности печени, переднюю поверхность желудка, большой сальник, петли кишечника, переднюю поверхность мочевого пузыря, его дно. В 94,1% наблюдений им удалось обнаружить изменения поврежденных органов брюшной полости. Неувеличенную в размерах селезенку и область ворот печени осмотреть во время лапароскопии удавалось с трудом.
Некоторые органы, расположенные забрюшинно , даже при весьма тщательном осмотре не могут быть видны через лапароскоп (например, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), однако по ряду косвенных признаков, обнаруженных во время лапароскопии (пятна жирового некроза, за-брюшинная эмфизема), можно диагностировать повреждения этих органов (Дерябина Е. Я., 1963).
По данным Н. Л. Куща, А. Д. Тимченко, Г.А. Сокова (1972, 1973), лапароскопия в диагностике внутрибрюшных повреждений приобретает особую ценность, так как ее легко выполнить, а полученные при этом сведения весьма ценны. Такого же мнения придерживается и Г. А. Баиров (1975).
Данные литературы свидетельствуют, что лапароскопия как вспомогательный метод диагностики повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота имеет определенную ценность, особенно при комбинированной травме, когда диагностика бывает весьма затруднена. Единственным противопоказанием к применению лапароскопии у детей является крайне тяжелое состояние ребенка, с выраженной картиной шока или коллапса, возникшего вследствие внутрибрюшного кровотечения.
Лапароцентез – это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью.
Показания:
Эвакуация жидкости из брюшной полости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит);
Установления характера патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях;
Введение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости при подозрении на разрыв диафрагмы (пневмоперитонеум);
Введение в брюшную полость ЛС.
Противопоказания:
спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).
Оснащение:
Троакар, мандрен или пуговчатый зонд, скальпель, иглы и шприц для местной анестезии, всё необходимое для наложения 1–2 шёлковых швов (иглодержатель с иглой, шёлк), ёмкость для извлекаемой жидкости (ведро, таз), плотное широкое полотенце или простыня.
Для пункции брюшной полости используют троакар, состоящий из цилиндра (канюли), внутри которого находится заострённый на одном конце металлический стержень (стилет). На противоположном конце стилета укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск.
1. Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы).
2. За 20–30 мин до проведения манипуляции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.
3. Положение пациента - сидя, с опорой спины на стул. Между расставленными ногами больного на пол помещают ёмкость для жидкости.
4. Место пункции - середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии.
5. При невозможности пункции в предыдущей точке (многократные пункции в прошлом, рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.) показана точка на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости.
6. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.
7. В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную анестезию раствором новокаина.
8. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.
9. Затем, растянув кожу 2 пальцами левой руки, прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие движения. Иногда предварительно в точке прокола кожу надрезают скальпелем. Момент попадания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопротивления.
10. После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет. Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное давление). Часть жидкости в количестве 5–10 мл направляют в лабораторию для исследования. Когда струя жидкости ослабевает и постепенно иссякает, живот начинают стягивать полотенцем или простынёй, сводя их концы за спиной больного. Кроме улучшения оттока жидкости, этот приём способствует повышению внутрибрюшного давления.
11. Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает свободно вытекать.
12. Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране, на кожу накладывают 1–2 шёлковых шва. Вокруг живота обвязывают полотенце или простыню. В палату больного доставляют на каталке.
Осложнения:
Инфицирование места прокола, Повреждение сосудов брюшной стенки, Ранение внутрибрюшных органов. Повторные пункции могут привести к воспалению брюшины и сращению кишок или сальника с передней брюшной стенкой живота.
Лапароцентез по методу «шарящего катетера».
Алгоритм выполнения навыка:
1. Больной лежит на спине. Кожу живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильной тканью.
2. Под местной анестезией по средней линии живота на 2 см ниже пупка (если в этой области нет операционных рубцов) кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Тупым инструментом раздвигают ткани вплоть до влагалища прямой мышцы живота.
3. Белую линию живота (апоневроз) приподнимают кверху острым однозубым крючком (или прошивают толстой шелковой нитью и подтягивают кверху).
3. Рядом с крючком (или швом) через апоневроз вращательными движениями в брюшную полость осторожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться выпот, кровь или гной.
4. При отрицательном или сомнительном результатах через трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое из отлогих мест брюшной полости.
5. Для большей информативности можно произвести перитонеальный лаваж: ввести через зонд 500 мл физиологического раствора, который затем аспирируют, выявляя наличие патологических примесей (кровь, моча, каловые массы, желчь), свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии перитонита.
Показания для лапароцентеза
В поликлинических условиях разрез-прокол передней брюшной стенки (лапароцентез) производят преимущественно для эвакуации асцитической жидкости у больных с циррозом печени различного генеза; в хирургических стационарах - с диагностической целью при закрытых травмах живота для обнаружения излившейся крови в брюшную полость, а также при проведении лапароскопии.
Техника выполнения лапроцентеза
При асците больной обычно сидит, в других случаях вмешательство производят в положении больного лежа на спине. Предварительно освобождают кишечник и мочевой пузырь. Применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Лапароцентез осуществляют чаще по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобком.
Остроконечным скальпелем на анестезированном и обработанном антисептиками участке передней брюшной стенки производят разрез-прокол несколько шире диаметра троакара. Рассекают кожу, поверхностную фасцию. Не следует с усилием «протыкать» скальпелем брюшную стенку, так как после преодоления значительного сопротивления кожи скальпель затем легко может соскользнуть вглубь, проникнуть в брюшную полость и повредить прилегающие петли кишки. Задача заключается в дозированном разрезе-проколе практически только кожи. В образовавшуюся рану вставляют троакар со стилетом и вращательными движениями относительно свободно продвигают его через фасцию, мышцы и париетальную брюшину, проникая в брюшную полость. Апоневроз белой линии живота на этой уровне выражен слабо.
Извлекают стилет троакара. Если вытекает струей асци-тическая жидкость, значит трубка троакара находится в брюшной полости. Наружный конец трубки наклоняют вниз и продвигают еще на 1-2 см в брюшную полость, чтобы проксимальный конец ее не сместился в мягкие ткани брюшной стенки во время относительно продолжительной манипуляции выведения асцитической жидкости. В таком положении трубку держат за канюлю пальцами. Жидкость стекает в таз по заранее подвязанной к нижней части живота больного клеенке (пленке) в виде фартука. Соблюдение асептики обязательно. Манипуляцию производят в стерильных перчатках.
Жидкость выпускают без форсирования, ориентируясь на общее состояние больного. Для поддержания стабильного давления в брюшной полости помощник постепенно стягивает живот больного полотенцем. По завершении эвакуации асцитической жидкости извлекают трубку троакара и на рану брюшной стенки накладывают один шов и марлевую повязку. Живот целесообразно «ушить в полотенце» с некоторым натяжением, чтобы сохранить привычное для больного внутрибрюшное давление.
В стационаре для диагностики внутрибрюшного кровотечения или определения характера имеющегося экссудата производят лапароцентез и через трубку троакара в брюшную полость вводят «шарящий» катетер, по которому шприцем отсасывают содержимое (рис. 71). Если оно не поступает в шприц, то в брюшную полость вводят 200 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь аспирируют жидкость. По цвету и запаху этой жидкости можно судить о кровоизлиянии в брюшную полость или повреждении полого органа. Для проведения лапароскопии - визуального осмотра брюшной полости через трубку троакара, вводят специальный эндоскопический аппарат - лапароскоп.
Рис. 71. Лапароцентез для эвакуации асцитической жидкости и с диагностической целью. а - введение троакара в брюшную полость; б - введение через трубку троакара «шарящего» катетера; в - получение в шприце патологического содержимого брюшной полости.
Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.
Лапароцентез - прокол передней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения наличия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими исследованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.
Показания к лапароцентезу
- — Закрытая травма живота в случае отсутствия достоверных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков повреждения внутренних органов.
- — Сочетанные повреждения головы, туловища, конечностей.
- — Политравма, особенно осложненная травматическим шоком и коматозным состоянием.
- — Закрытая травма живота и сочетанная травма у лиц в состоянии алкогольного опьянения и наркотического оглушения.
- — Неопределенная клиническая картина острого живота в результате введения наркотического анальгетика на догоспитальном этапе.
- — Быстрое угасание жизненных функций при сочетанной травме, необъяснимое повреждениями головы, груди и конечностей.
- — Проникающее ранение груди с вероятным ранением диафрагмы (ножевая рана ниже 4 ребра) при отсутствии показаний к экстренной торакотомии.
- — Невозможность исключить травматический дефект диафрагмы , рентгеноконтрастным исследованием раневого канала (вульнеографией) и осмотром при первичной хирургической обработке раны грудной стенки.
- — Подозрение на перфорацию полого органа, кисты; подозрение на внутрибрюшное кровотечение и перитонит.
По виду и лабораторному исследованию жидкости, полученной при лапароцентезе (примесь желудочного, кишечного содержимого, желчи, мочи, повышенное содержание амилазы) можно предположить повреждение или заболевание определенного органа и выработать адекватную лечебную программу.
Необоснованная диагностическая по поводу ложного острого живота отрицательно отражается на состоянии больного. у пострадавшего с политравмой может представлять опасность для жизни, так как угнетает диафрагмальное дыхание и увеличивает гипоксию. В ургентной абдоминальной хирургии наблюдаются послеоперационные аспирационные пневмониты, делирий и эвентрация кишечника, особенно в группе лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому лапароцентез предпочтительнее.
К решению вопроса о проведении диагностического лапароцентеза следует подходить индивидуально, учитывая особенности клинической ситуации. При наличии резерва времени лапароцентезу предшествуют подробный сбор анамнеза, тщательное объективное исследование больного, лабораторная и лучевая диагностика. В критических ситуациях, при нестабильной гемодинамике резерв времени для выполнения стандартного диагностического алгоритма отсутствует. Лапароцентез может быстро подтвердить повреждение органов брюшной полости. Быстрота, несложность, достаточно высокая информативность лапароцентеза, минимальный набор инструментов являются его преимуществами в случае массового поступления пострадавших.
Противопоказания к лапароцентезу
— выраженный метеоризм, спаечная болезнь брюшной полости, послеоперационная вентральная - ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.
Методика лапароцентеза
В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пупка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захватывают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку живота для создания в брюшной полости безопасного пространства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.
Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями - «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологические примеси. Некоторые отрицательно относятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.
О травматическом дефекте, язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% раствора йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с целью обнаружения возможного появления крови и экссудата.
Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полости. Диагностический металлический зонд с отверстиями продвигают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине передне-боковой стенки живота, затем по брюшине бокового канала. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.
Достоверность и осложнения лапароцентеза
Лапароцентез неинформативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особенно в первые часы после травмы - ложноотрицательный результат исследования. Спустя 5-6 и более часов после травмы поджелудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.
Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отграниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.
Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении следует рассматривать как ложноположительный результат. Таким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреждениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.
Диагнотический пневмоперитонеум при лапароцентезе используют для дифференциальной диагностики релаксаций, истинных грыж, опухолей и кист диафрагмы, поддиафрагмальных образований, в частности, опухолей, кист печени и селезенки, перикардиальных кист и брюшно-средостенных липом. Исследование проводят натощак, толстую кишку очищают клизмами. Обычно прокол передней стенки живота выполняют стандартной тонкой иглой с мандреном или иглой Вереша по наружному краю левой прямой мышцы на уровне пупка, а также в точках Калька.
Облегчает прокол произвольное напряжение больным брюшного пресса. Слои стенки живота преодолевают иглой постепенно, толчковыми движениями. Проникновение иглы через последнее препятствие - поперечную фасцию и париетальную брюшину - ощущается в виде провала. После извлечения мандрена следует убедиться в отсутствии поступления крови через иглу. Целесообразно ввести в брюшную полость 3-5 мл раствора новокаина. Свободное поступление раствора в полость и отсутствие обратного тока после отсоединения шприца свидетельствует о правильном положении иглы. С помощью аппарата для внутриполостного введения газов в брюшную полость вводят 300-500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ перемещается в свободной брюшной полости в зависимости от положения тела больного. Рентгенологическое исследование выполняют спустя час после наложения пневмоперитонеума. В вертикальном положении газ распространяется под диафрагмой. На фоне прослойки газа отчетливо видны особенности положения диафрагмы и патологического образования, их топографические отношения со смежными органами брюшной полости.
Считают, что случайный прокол иглой кишки при лапароцентезе, как правило, не имеет фатальных последствий. Результаты исследования в эксперименте степени опасности чрескожной пункции брюшной полости: прокол кишки диаметром 1 мм герметизировался через 1-2 минуты.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургПротивопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.
Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25% раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.
Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.
Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько милилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений. Осложнения.
Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.
Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.
Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.
Повреждение органов брюшной полости.
Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связано с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.