Снижение иммунных сил и сопротивляемости организма внешним воздействиям часто вызвано эндокринными нарушениями, в частности патологией вилочковой железы. Этот орган отвечает за образование Т – лимфоцитов, а значит, формирует иммунитет человека. По каким причинам вилочковая железа у детей плохо выполняет функции, а также основные методы лечения таких состояний рассмотрены в информации нашей статьи.

Образование этого органа происходит еще во внутриутробном развитии. На момент рождения ребенка вилочковая железа или тимус достигает 15 грамм и продолжает увеличиваться вплоть до подросткового возраста. После этого ее развитие притормаживается и во взрослом организме тимус постепенно атрофируется.

Расположение вилочковой железы у новорожденных локализируется примерно посредине груди, причем край достигает корня языка. Редко встречаются ситуации, где тимус расположен в районе четвертого ребра. Практически все патологические состояния, связанные с расположением или размерами вилочковой железы влияют на способность иммунных сил сопротивляться заболеваниям.

Симптомы проблем с тимусом:

• Мышечная слабость.
• Подверженность частым простудным заболеваниям.
• Дополнительные проблемы с функционированием щитовидной железы.
• Нарушения дыхания.
• Увеличение размеров лимфатических узлов.
• Нарушения сердечных ритмов.
• Патологии репродуктивных органов.
• Проблемы с лишним весом.
• Увеличение миндалин и аденоидов.
• Чрезмерная потливость.
• «Мраморный» рисунок на коже.
• Холодные конечности.

Разумеется, обнаружение одного или даже нескольких вышеописанных симптомов не являются точным диагнозом. В любом случае дополнительное обследование и консультация врачей по направлению даст больше информации, как и позволит, согласовать соответствующее лечение.

Патологии тимуса у детей

Если у грудничка увеличена вилочковая железа, этот симптом не означает, что в последующем развитии обязательно будут проблемы. Обычно патологии этого органа обнаруживаются при параллельном обследовании. Лучше всего увеличение, неправильное положение или отсутствие тимуса заметно на рентгеновском снимке, но желательно также еще сделать ультразвуковое обследование для подтверждения диагноза.

Тимус, зобная или вилочковая железа в организме человека отвечает за формирование иммунной системы. Ее развитие и рост продолжается примерно до десятилетнего возраста, после чего постепенно уменьшается в размерах. Среди заболеваний этого органа чаще всего отмечают воспаление вилочковой железы, ее гиперплазию или дистопию. Подробней разобраться с этими состояниями поможет информация нашей статьи.

Располагается этот важный орган примерно в районе груди, чаще всего сразу за перикардом. В детском возрасте железа может сместиться к области четвертого ребра, поэтому при диагностике сразу же определяют ее расположение. Формируется вилочковая железа еще во внутриутробном состоянии, при рождении ее вес может достигать 10 грамм. После трех лет она начинает резко развиваться, а максимального размера (около 40 грамм) достигает к периоду подросткового возраста в 13 – 15 лет. После этого наблюдается постепенная атрофия ее функций и уменьшение в размерах. Если этого не происходит, и вилочковая железа обнаруживается у взрослого, это тоже тревожный симптом, требующий лечения.

Зачем нужна вилочковая железа:

• Формирование естественной защиты организма - иммунной системы.
• Выработка антител к вирусам и бактериям.
• Обновление клеток головного мозга.

Нарушения работы этого органа чревато не только снижением защитных сил и частыми болезнями. В этом случае речь идет и о появление аутоиммунных заболеваний, когда организм «атакует» свои внутренние органы. Увеличивается риск появления опухолей, а также рассеянного склероза. Другие симптомы сбоев в работе этого важного органа описаны далее.

Основные заболевания тимуса

Диагностировать подобные случаи невероятно трудно, ведь симптоматика схожа и с другими заболеваниями. Непрекращающиеся инфекции, повышенная утомляемость и мышечная слабость могут свидетельствовать о проблемах в работе тимуса. Окончательный диагноз сможет поставить исключительно врач после обследования. Также специалист определит истинную причину и род проблемы.

Тимус у детей является одним из главных органов иммунной системы. Располагается он за грудиной между легкими, над сердцем.

Названия-синонимы — вилочковая железа, зобная железа, железа «детства». Вилочковая — потому что она похожа по форме на латинскую букву V. Зобная — предположительно потому, что располагается неподалеку от щитовидной железы.

Главной задачей тимуса в организме является обеспечение созревания, дифференцировки и иммунологического «обучения» T-лимфоцитов.

T-лимфоциты — это клетки крови, отвечающие за иммунный ответ организма на внедрение антигенов. Антигены — это организмы (бактерии, простейшие, вирусы и т.д.), тела или вещества, чужеродные для организма, которые могут принести организму вред и которые нужно обезвредить.

Увеличение вилочковой железы или тимомегалия – это патология, при котором размер и масса превышают нормальные показатели, характерные для определенного возраста ребенка.

Перед тем, как говорить об увеличении тимуса, узнаем, какие же размеры этой железы считать нормальными. Кстати, она у человека меняется в размере и весе с возрастом.

Когда ребенок только рождается, вес вилочковой железы бывает в среднем около 12 г. Далее ребенок растет, и тимус постепенно увеличивается. К возрасту полового созревания (примерно к 15 годам) его вес составляет в норме около 30 г.

Так как основная задача тимуса — обучение и тренировка иммунологических клеток, то именно в детском возрасте он больше всего необходим, когда дети впервые встречаются с бактериями и вирусами.

Как только половое созревание заканчивается, вилочковая железа начинает инволюционировать (атрофироваться). Уже к возрасту 25 лет вес тимуса в среднем составляет 25 г. К 60 годам он весит примерно столько, сколько весил у новорожденного ребенка — 12-15 г. А у 70-летнего человека весит всего около 6-7 г.

А теперь вернемся к увеличению вилочковой железы у маленьких детей.

Такая проблема возникает преимущественно у детей до года. У мальчиков случаи тимомегалии регистрируются чаще, чем у девочек.

Что провоцирует развитие тимомегалии?

Спровоцировать увеличение тимуса могут различные факторы. Это могут быть экзогенные (внешние факторы среды) или/и эндогенные (внутренние факторы организма) факторы.

Такими факторами могут быть:

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез беременной (привычное невынашивание, аборты)
• Заболевания матери во время вынашивания – гестоз, инфекционные болезни, резус-конфликт матери и малыша, поздняя беременность и другие.
• Появление на свет малыша раньше положенного срока.
• Негативное воздействие на еще не рожденного ребенка (алкоголизм и никотиновая зависимость матери, рентгеновское облучение, прием неразрешенных лекарств во время беременности).
• Патологии новорожденного – родовые травмы, сепсис, асфиксия, желтуха и другие.

Немного упрощенно факт увеличения вилочковой железы можно объяснить тем, что ей приходится активно выполнять функцию иммунной защиты еще до рождения или сразу после рождения.

Нагрузка на железу превышает ее возможности. Поэтому она увеличивается в размерах, чтобы справиться с задачей. Но, как правило, справиться с задачей даже увеличенной железе не удается, и ее лимфоидная ткань перерождается…

Так как по сути увеличение вилочковой железы — не причина патологии, а следствие, то понятно, что, кроме увеличения тимуса, в организме такого ребенка может быть еще много других проблем.

Какие внешние проявления у малыша с тимомегалией можно заметить?

Малыши с увеличенной вилочковой железой отличаются большой массой при рождении, повышенным аппетитом и быстрым набором веса в дальнейшем. При этом у них снижен тонус мышц и сама мускулатура развита плохо. У таких детей обычно крупные черты лица, «пышное» тело и широкие плечи.

У больных тимомегалией слабо выраженная пигментация, поэтому у них бледная кожа, очень светлые глаза и волосы. Во время крика или плача у грудничков наблюдается синюшность губ или носогубного треугольника. Медики называют это цианозом кожи.

На коже можно заметить яркий сосудистый рисунок. Другими словами, видна венозная сетка на груди, животе, спине, что придает коже, так называемый мраморный рисунок.

Такие дети отличаются повышенной потливостью, поэтому стопы и ладошки у них часто влажные и холодные.

Если тимус значительно увеличен в размерах, он оказывает давление на соседние органы. Поэтому новорожденные дети с тимомегалией часто срыгивают. Также они кашляют без проявлений простуды, так как тимус давит на трахею.

У детей с увеличенной вилочковой железой отмечается гипертрофия и других видов лимфоидной ткани, участвующих в обеспечении иммунитета: миндалин, аденоидов, лимфатических узлов.

Нередко у девочек с тимомегалией наблюдается гипоплазия или недоразвитие половых органов, а у мальчиков яички не опускаются в мошонку к моменту рождения.

Как определить увеличение тимуса?

Прежде всего, педиатр или узкие специалисты изучают анамнез матери и как протекала беременность. Также анализируют особенности периода новорожденности крохи и его антропометрические данные (вес, рост, ежемесячные прибавки веса и роста).

Верифицировать диагноз врач сможет только после проведения обследования. В этом ему помогут следующие методы диагностики.

1. Рентгенография органов грудной клетки

Она позволяет определить размеры вилочковой железы и степень ее увеличения. Врач может это сделать, рассчитав кардиотимикоторакальный индекс (ККТИ) на снимке.

Так при тимомегалии 1 степени ККТИ равен 0,33 – 0,37. О второй степени увеличения свидетельствует ККТИ от 0,37 до 0,42. Диапазон ККТИ при третьей степени тимомегалии – 0,42 – 3.

2. Ультразвуковое исследование

Этот метод позволяет определить массу, объем и расположение (с помощью 3D-датчика) вилочковой железы. Во время УЗИ проводят обследование не только тимуса, но и органов брюшной полости и надпочечников.

3. Иммунограмма

При тимомегалии отмечается сниженное количество зрелых Т-лимфоцитов и ослабление их функциональной активности, уменьшение иммуноглобулинов класса G и А.

Проводить обследование детей с подозрением на тимомегалию должен педиатр совместно с иммунологом или эндокринологом.

Какую опасность несет в себе увеличение вилочковой железы?

Значительное увеличение тимуса может спровоцировать развитие аутоиммунных, аллергических заболеваний. Также данная патология может стать толчком для развития эндокринных нарушений в организме ребенка, что может проявляться ожирением, сахарным диабетом.

Также доказано, что у детей с увеличенной вилочковой железой гораздо выше риск синдрома внезапной смерти младенца.

Из-за гипертрофии лимфоидной ткани при тимомегалии инфекционные болезни могут осложняться отитом или болями в брюшной полости (увеличение внутрибрюшных лимфоузлов). Нередко у малышей диагностируются нарушения ритма сердца.

У таких детей из-за сниженного иммунитета чаще наблюдаются простудные и различные инфекционные заболевания.

Лечение тимомегалии

Незначительное увеличение вилочковой железы специфического лечения не требует. При первой и второй степени тимомегалии родителям и медикам необходимо обеспечить динамическое наблюдение за ребенком и просто быть бдительными по отношению к здоровью малыша.

Родителям рекомендуется придерживаться всех правил здорового образа жизни: грудное вскармливание хотя бы на первом году жизни малыша, достаточная двигательная активность ребенка, ограничение контакта с инфекционными больными.

Медикаментозное лечение тимомегалии у детей назначается при значительном увеличении железы, когда наблюдаются осложнения данного заболевания. При тяжелом течении болезни индивидуально решают вопрос об оперативном вмешательстве.

При подготовке к операции и в случае серьезных нарушений здоровья, связанных с тимомегалией, назначаются курс глюкокортикостероидов.

Детям с тимомегалией для коррекции иммунитета рекомендуется индивидуальный курс адаптогенов и натуральных стимуляторов иммунитета (элеутерококк или женьшень).

Дети с увеличением вилочковой железы состоят на диспансерном учете у педиатра, эндокринолога и иммунолога. И только специалисты на основе индивидуального подхода решают вопрос о лечебной тактике в отношении конкретного больного. Не занимайтесь самолечением.

Чаще всего при грамотном лечении и хорошем уходе за ребенком проблема решается, наступает выздоровление.

Тимомегалия и вакцинация

При тимомегалии иммунная система ребенка сильно ослаблена. Поэтому родителей беспокоит вопрос вакцинации таких малышей.

С одной стороны, без защиты от распространенных инфекций их оставить нельзя. А с другой стороны, вакцинация — это временная дополнительная нагрузка на иммунную систему ребенка.

То есть, после введения вакцины в организме появляются некоторые минимальные проявления заболевания, от которого вакцинировали. Здоровый малыш без труда справится с этими минимальными проявлениями, получит иммунитет и не будет болеть этим заболеванием в будущем.

Есть ли гарантия, что введение вакцины не спровоцирует ухудшение состояния здоровья у уже ослабленного малыша, что его организм справится с нагрузкой?

Во всех остальных случаях вакцинация допустима. Но всегда вопрос возможности вакцинации у конкретного больного должен решать лечащий врач.

Этот вопрос не могут и не должны решать родители самостоятельно. И даже самый опытный врач не может дать рекомендации по этому поводу заочно, без всестороннего обследования ребенка.

Резюме: увеличение вилочковой железы – это серьезная патология, которая имеет благоприятный прогноз при своевременном выявлении и правильно подобранном лечении.

Как правило, к шести годам жизни ребенка все признаки патологии бесследно исчезают. Но эти 6 лет являются серьезным испытанием для ребенка с тимомегалией и его родителей. И все эти годы от родителей и наблюдающего ребенка врача-педиатра требуется внимание, здравый рассудок и терпение.

О тимомегалии у детей вам рассказала практикующий врач-педиатр, дважды мама Елена Борисова-Царенок.

Тимус, или вилочковая железа у детей, является одним из показателей нормального развития организма. Орган розовато-серого цвета и мягкой консистенции, состоящий из двух долей, расположен на передней стенке средостения в его верхней части. Увеличение данной железы у ребенка происходит на фоне снижения его функций, которые направлены на выработку гормонов, стимулирующих синтез лимфоцитов.

Получается, что патологии, связанные с вилочковой железой, приводят к угнетению иммунитета, что сильно сказывается на состоянии ребенка. Именно в детском возрасте симптомы явления проявляются особенно ярко. Стоит учесть, что оно передается генетически и нередко активируется под влиянием внешних факторов.

Помимо этого, заболевание может оказаться последствием поздней беременности женщины, перенесенных ею инфекционных заболеваний и других патологий во время вынашивания малыша.

Симптомы патологии, характерные для младенческого возраста

В тех случаях, когда увеличена вилочковая железа у детей самого нежного возраста, это сопровождается следующими проявлениями:

• Вес ребенка при рождении превышает стандартные показатели, нередко очень значительно.
• Малыш отличается способностью очень быстро набирать и терять массу тела.
• Кожные покровы бледные, слизистые практически отливают голубым.
• На груди новорожденного четко проступает венозная сеточка, которая может присутствовать постоянно или появляться в ответ на понижение температуры.

Совет: Особое внимание нужно уделить детям, которые часто болеют респираторными инфекциями вирусного типа, тяжело переживают даже легкие формы несерьезных патологий. Столь бурная реакция иммунитета на различных возбудителей является последствием недостаточной выработки антител.

• При напряжении или плаче на коже ребенка ярко проявляется цианоз.
• У грудничка может наблюдаться кашель, даже если другие симптомы простудного заболевания отсутствуют.
• У таких детей фиксируется длительное сохранение субфебрильной температуры без видимых причин и признаков воспаления, повышена потливость.
• Ритмы сердца могут быть нарушены, нередко это проявляется только после проведения ЭКГ.
• Ребенок часто срыгивает после кормления.

При подозрении на увеличение вилочковой железы первым делом проводят ее УЗИ-исследование. Если диагноз подтверждается, в зависимости от результатов и степени дискомфорта малыша принимается решение о проведении лечения.

Признаки увеличения вилочковой железы в более старшем возрасте

Если патология была пропущена в раннем возрасте или было принято решение понаблюдать за состоянием ребенка без применения каких-либо видов вмешательства, то к описанной клинической картине могут присоединиться следующие симптомы:

1. Отмечается увеличение лимфатических узлов, причем чаще всего данная система затрагивается в полном объеме.
2. Нередко наблюдается гипертрофия миндалин, аденоидов и других тканей на задней поверхности глотки.
3. Увеличение вилочковой железы можно увидеть даже на рентгеновском снимке.
4. На фоне ослабленного иммунитета отмечается наличие других аномалий развития малыша (грыжа, привычный вывих).
5. Артериальное давление у таких детей понижено.
6. На коже ребенка появляется выраженный мраморный рисунок.
7. Усиленное потоотделение и нарушение сердечного ритма принимают более выраженный характер.
8. У таких детей постоянно холодные конечности, нередко они страдают от ожирения даже при соблюдении правил здорового питания.
9. У мальчиков может наблюдаться фимоз или не опущение одного яичка в мошонку, у девочек – гипоплазия половых органов.

В зависимости от выраженности проявлений и размера, до которого увеличена вилочковая железа у детей, определяется степень заболевания. Она влияет на подход к лечению состояния и организации ухода за малышом.

Что делать, если у малыша развивается патология вилочковой железы?

Если увеличение вилочковой железы и спровоцированные им симптомы позволяют поставить 1-2 степень заболевания, то можно проводить плановую вакцинацию. Когда поставлена 3 степень, проведение подобных манипуляций приостанавливают минимум на полгода, это не относится лишь к .

При стойком нарушении здоровья у ребенка проводится лечение, основанное на следующих манипуляциях:

• На самом пике заболевания или при развитии неврозов малышам могут назначать гормоны сроком не более 5 дней. Особое внимание отводится подготовке детей в возрасте до 3 лет (если у них увеличена вилочковая железа) к оперативным вмешательствам. Им назначают особое лечение, ведут строгий контроль артериального давления. По возможности общий наркоз заменяется местной анестезией. Если не организовать перечисленные мероприятия, возникает риск развития надпочечниковой недостаточности.
• Ребенку, у которого выражены симптомы патологии вилочковой железы, предписана особая диета. Она основывается на употреблении продуктов с высоким содержанием витамина С: сироп и отвар шиповника, болгарский перец, черная смородина, цитрусы, брокколи, цветная капуста, облепиха и петрушка.
• Нередко таким малышам дают солодку для стимуляции коры надпочечников. В комплексе с ней может быть прописан элеутерококк, славящийся своими адаптационными свойствами.
• Родители должны запомнить, что ребенка с увеличенным тимусом нельзя лечить аспирином. Нарушение данного правила может вызвать аспириновую астму.
• Каждый квартал малышу назначают лечение биостимуляторами (женьшень, китайский лимонник).
• Дважды в год может проводиться месячный курс терапии препаратами, стимулирующими работу дыхательного центра.
• Дети с подтвержденным диагнозом должны наблюдаться у педиатра, иммунолога, эндокринолога и отоларинголога. Их автоматически определяют во вторую группу здоровья, даже если симптомы проявляются по минимуму.
• Родители должны сделать все возможное, чтобы не допустить развития у малыша респираторных заболеваний.
• Оптимальное состояние ребенка, у которого увеличена вилочковая железа, можно поддерживать с помощью физиотерапевтических процедур. Обычно в качестве стимуляторов выступают растительные отвары.
• Если у ребенка развился коллапс, ему оказывается немедленная помощь путем введения сердечных гликозидов, препаратов калия, норадреналина.

При правильно проводимой терапии или слабой выраженности патологии все ее признаки проходят к 3-6 годам. Если никакие лечебные методики не использовались, состояние может перерасти в другие заболевания тимуса со всеми вытекающими последствиями.

ПГЕ2 - простагландин Е2
ИЛ - интерлейкин
БАВ - биологически активные вещества
ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофогальный колониостимулирующий фактор роста
АДГ - антидиуретический гормон
КРГ - кортикотропин релизинг-гормон
АКТГ - адренокортикотропный гормон

С проблемой увеличения вилочковой железы у детей раннего возраста сталкиваются многие родители. Разберемся в причинах появления этого заболевания.

Анатомия вилочковой железы

Вилочковая железа располагается в верхней передней части грудной полости непосредственно позади рукоятки грудины, плотно приле-гая к ней своей передней поверхностью. Она состоит из двух уплощенных в передне-заднем направлении треугольных долей, представленных серорозовой массой .

Доли, как правило, ассимметричны, в 2/3 наблюдений левая доля бывает крупнее правой.
Форма органа и дала его название - вилочковая железа (слово,thyme, - в переводе с греческого обозначает лист тимьяна, который она, по-видимому, напоминала древним анатомам). Другой перевод слова,thyme,- душа.

Примерно в 25% случаев у вилочковой железы встречаются добавочные или аберрантные дольки. В них возможно развитие тех же патологических изменений, что и в основной железе .

Вилочковая железа покрыта соединительно-тканной капсулой, от которой отходят соединительно-тканные перегородки или септы. Септы разделяют паренхиму, хотя и не полностью, на дольки размером 0,2-5 мм.

В каждой дольке различают корковое вещество, густо заполненное лимфоцитами и мозговое (медуллярное) - с гораздо меньшим количеством лимфоцитов . В мозговом веществе находятся тельца Гассаля.

Кровоснабжение вилочковой железы осуществляется многочисленными тимическими артериями, отходящими от внутренней грудной артерии, верхних и нижних щитовидных артерий и др.

Стенка сосудов артериального и венозного звеньев имеет базальную мембрану с выраженной основой из ретикулярных волокон. Она препятствует свободному проникновению во внутреннюю среду тимуса из кровотока клеточных элементов и крупномолекулярных соединений, а в кровоток из корковой зоны тимуса - незрелых лимфоцитов. Стенка капиллярного звена (в медуллярной зоне) не имеет прочной мембраны и доступна проникающим в нее лимфоцитам.

Соединительная ткань, сопровождающая сосуды корковой зоны тимуса, отделена от паренхимы органа плотной базальной мембраной эпителия тимуса. Обнаружение двух базальных мембран между крово-током и внутренней средой тимуса в корковой зоне позволило предположить существование гематотимического барьера .

Лимфатические сосуды, пронизывая капсулу и междольковые перегородки, соединяются с сетью регионарных, в том числе паратимических лимфоузлов. В паренхиме эти сосуды наиболее хорошо представлены в кортикомедуллярной зоне и вокруг эпителиальных телец. Такая локализация в первом случае, по-видимому, связана с рециркуляцией лимфоцитов, во втором - с резорбцией детрита отживших клеток медуллярной зоны .

Иннервация вилочковой железы осуществляется от симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Нервы проходят в ткань железы по ходу сосудов. В паренхиме волоконца образуют среди клеточных элементов терминальные сплетения. Иннервация органа происходит без синаптической связи - прямым путем .

Эмбриогенез вилочковой железы. Возрастная эволюция с момента закладки.

Первые лимфоидные клетки были обнаружены в фетальной печени на 5-й неделе внутриутробного развития. На 6-7-й неделе внутриутробного развития имеет место иммунологически важное событие - образование вилочковой железы.. Вилочковая (зобная) железа образуется из 3-й жаберной дуги одновременно со щитовидной железой и существует первоначально как эпителиальная структура. На 3-м месяце в него проникают элементы мезенхимы, формирующие в дальнейшем соединительно-тканные структуры стромы органа: ретикулярную ткань, сосуды и междольковые перегородки.

Источником предшественников лимфоцитов тимуса в эмбриональный период служит гемопоэтическая ткань печени, клетки которой колонизируют орган .

Первые лимфоциты в тимусе появляются у человека на 3 месяце. Число лимфоцитов в вилочковой железе растёт наиболее быстро в периоды с 12 по 15 недели и с 18 по 22 недели. При этом число Т-лимфоцитов среди них с 12 недели составляет около 80-85% и не меняется до рождения. С 12 недели начинается заселение Т-лимфоцитами периферических лимфоидных органов по мере их созревания, начиная с селезёнки . Число В-лимфоцитов в тимусе составляет около 1% и мало меняется в дальнейшем до рождения .

В эмбриогенезе на пути миграции органа нередко формируются дополнительные его доли, например на шее или рядом со щитовидной, паращитовидной и слюнными железами .

Все структурные компоненты вилочковой железы обнаруживаются уже на 12 неделе развития эмбриона. К моменту рождения доношенного плода вилочковая железа структурно и функционально сформирована полностью и имеет следующие характеристики:

• масса в среднем 15-20 грамм;
• дольки паренхимы крупные, дифференцированы на более широкую кору и относительно узкое мозговое вещество, содержащее тимические тельца .

Относительная масса тимуса , обусловленная массой паренхимы органа, выше при рождении, уменьшение её отмечается в пубертатном периоде, и вновь увеличение в пожилом возрасте.

Абсолютная масса тимуса , обусловленная массой стромы (с жировой клетчаткой), постепенно нарастает в течение жизни.

Возрастная (физиологическая) инволюция вилочковой железы подразумевает уменьшение с возрастом массы и объёма паренхимы органа .

Объём и масса истинной паренхимы вилочковой железы несколько увеличивается в первые месяцы жизни, а затем прогрессивно снижается с довольно большой скоростью до 40 лет, после чего скорость инволюции замедляется .

Выделяют следующие этапы возрастной инволюции вилочковой железы :

I - 1-10 лет - атрофия паренхимы идёт со скоростью 1,5% в год, превышающий эту скорость рост внутридольковых периваскулярных пространств (ВПП) и междольковой стромы ведёт к увеличению массы железы. Уровень продукции тимических гормонов и Т-лимфоцитов максимальный.

II - 10-25 лет - атрофия паренхимы усиливается, её скорость сравнивается со скоростью роста ВПП, что поддерживает общую массу вилочковой железы. Продолжается склероз и липоматоз междольковых септ и ВПП. Начинает падать продукция гормонов и Т-лимфоцитов.

III - 25-40 лет - атрофия паренхимы достигает скорости 5% в год. Уменьшается объём ВПП, нарастает их склероз и липоматоз. Среди тимических телец начинают часто встречаться обызвествлённые формы. Этот признак, а также очаги склероза стромы, атрофия части долек являются свидетельствами перенесённых в течение жизни различных неблагоприятных ситуаций, в том числе заболеваний.

IV - старше 40 лет - медленная атрофия паренхимы со скоростью 0,1% в год, усиливается липоматоз, атрофия ВПП.

С возрастом снижаются все показатели Т-системы иммунитета, включая число Т-лимфоцитов в периферической крови и лимфоидных органах, продукцию интерлейкинов.

В 70-90 лет продукция тимических гормонов падает на 50-70%, а продукция Т-лимфоцитов хоть и сохраняется, но на более низком уровне .

Возрастная инволюция обусловлена прежде всего внутритимическими факторами и генетически запрограммирована.

Снижение функции вилочковой железы с возрастом является, по-видимому, причиной развития иммунодефицита при старении, что приводит к учащению иммунопатологических процессов и онкологических заболеваний с возрастом .

Таким образом, у человека активный рост тимуса наблюдается в неонатальный период и в течение первых двух лет жизни. В возрасте с 2 до 5 лет происходит нарастание функциональной активности иммунной системы. От 11 до 15 лет рост тимуса приостанавливается и снова возобновляется между 17 и 19 годами.

Физиология вилочковой железы

Вилочковая железа является центральным лимфоидным органом. На ранних стадиях онтогенеза она контролирует и направляет структурное и функциональное созревание иммунокомпетентной ткани, на более поздних - обеспечивает сохранность и целесообразность иммунологических реакций .

Сложная структурная организация и полиморфизм клеточных элементов паренхимы находятся в тесной связи с полифункциональностью органа. Установлено, что одни элементы тимуса синтезируют гормоны, другие - гетероорганные антигены, третьи оказывают влияние на лимфоциты с помощью молекулярных структур цитоплазматической мембраны .

Основная функция тимуса направлена на контроль пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов.
Выделяя индукторы и хемотаксические вещества, тимус активирует выход предшественников Т-клеток из костного мозга и их дальнейшую миграцию.

Проникая в тимус, предшественники Т-лимфоцитов в форме лимфобластов попадают в микроокружение клеток, под влиянием которых вступают в стадии пролиферации и дифференцировки.

В результате дифференцировки лимфоцитов в тимусе появляются субпопуляции разного функционального назначения (индукторы, хелперы, супрессоры, цитотоксические клетки и др.).

В селекции зрелых Т-лимфоцитов при эмиграции их из органа прямо или косвенно участвуют все структуры тимуса, начиная с анатомических (коллекторная система сосудов, гематотимический барьер) и кончая молекулярными (рецепторы клеток).

Однако и при этом не все лимфоциты покидают тимус в зрелой форме, окончательная дифференцировка таких лимфоцитов происходит в других органах (лимфоидные органы, кожа, кишечник, печень, легкое).
В процессе дозревания лимфоциты могут повторно посещать тимус .

Функция вилочковой железы находится в тесной взаимосвязи с её строением.

Главные компоненты тимуса - лимфоидный и эпителиальный.

Эпителиальные клетки и клетки мезенхимального происхождения из системы мононуклеарных фагоцитов создают в вилочковой железе микроокружение, обеспечивающее созревание и дифференцировку Т-лимфоцитов .

Структурно-функциональной единицей вилочковой железы в настоящее время считается ячейка сети эпителиальных клеток, содержащая лимфоциты и макрофаги и прилегающий участок ВПП с сосудами и клетками мезенхимального происхождения .

Тимус играет важную роль в развитии и регуляции не только иммунных, но и многих других физиологических, в том числе нейроэндокринных процессов.

Строма тимуса продуцирует различные гуморальные факторы.

Так, тимические макрофаги продуцируют:

• фактор, который способствует созреванию тимоцитов;
• простагландин Е2 (ПГЕ2) и интерлейкин-1 (ИЛ-1), регулирующие пролиферацию лимфоидных клеток.

Эпителиальные клетки тимуса производят большинство тимозиновых пептидов - веществ, индуцирующих созревание маркёров Т-лимфоцитов, увеличивающих их митогенную активность.

Известно, что этапы роста, дифференцировки, метаболическая и функцианальная активность клеток тимуса регулируется различными БАВ (биологически активными веществами).

БАВ тимуса условно подразделяются на:

• регуляторные полипептиды;
• хемотаксические факторы;
• ростовые факторы;
• нейропептиды.

Регуляторные полипептиды:

• протимозин альфа;
• тимозин альфа 1, альфа 4, альфа 5, альфа 7, альфа 11;
• тимозин бета 3, бета 4, бета 8, бета 9, бета 10;
• тимический гуморальный фактор;
• тимический фактор Х;
• тимулин;
• тимопоэтин.

Хемотаксические факторы
Тимус секретирует химические субстанции, которые притягивают клетки - предшественники, циркулирующие в крови:

• тимотаксин;
• ИЛ-1.

Ростовые факторы
Понятие условно, так как некоторые регуляторные пептиды также выполняют эту функцию:

• ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-7;
• тимусный Т-клеточный ростовой фактор;
• колониостимулирующий гранулоцитарно-макрофагальный фактор роста (ГМ-КСФ);
• тимоцитарный специфический ростовой пептид.

Нейропептиды
Клетками тимуса синтезируются нейрофизин, вазопрессин, окситоцин, нейроспецифическая энолаза, соматостатин, хромогранин А.

• Антидиуретический гормон (АДГ) - образуется главным обра-зом в гипоталамусе. Участвует в ограничении диуреза, сужении сосудов, консолидации памяти, освобождении кортикотропина. В яичках АДГ стимулирует синтез тестикулярного прогестерона, но ингибирует синтез андрогенов. В тимусе моделирует иммунный ответ. Вместе с окситоцином действует как местный ростовой и дифференцирующий фактор Т-лимфоцитов.
• Окситоцин - основное физиологическое действие - стимуляция лактации и сокращение матки. В тимусе участвует в Т-клеточной дифференцировке.
• Соматостатин - присутствует в аксонах и действует не только как гормон, но также играет роль нейромодулятора. Он обнаружен в тимусе, а также в дельта-клетках ЖКТ и поджелудочной железы. Его функции в тимусе пока не известны .

Функции основных тимических гормонов .

Тимопоэтин	Влияет на пре-Т-лимфоциты, блокирует нервно-мышечную передачу.
Тимический гуморальный фактор	Активирует Т-лимфоциты.
Тимический фактор Х	Восстанавливает число Т-лимфоцитов.
Тимический сывороточный фактор (тимулин)	Влияет на разные этапы дифференцировки Т-лимфоцитов, на дифференцировку цитотоксических Т-лимфоцитов.
альфа 1- тимозин	Влияет на ранние этапы дифференцировки Т-лимфоцитов, на дифференцировку Т-хелперов.
альфа 3 - тимозин	Оказывает АКТГ-подобное действие.
альфа 7 - тимозин	Влияет на дифференцировку Т-супрессоров, на поздние этапы дифференцировки Т-лимфоцитов.
Бета 4 - тимозин	Влияет на ранние этапы дифференцировки Т-лимфоцитов.
альфа - протимозин	Предшественник альфа 1 и альфа 2 - тимозинов.

Таким образом, тимус является уникальным комплексным органом нейроэндокринной и иммунной системы, способным продуцировать различные биологически активные вещества, играющие главную роль не только в иммунологических, но и во многих других физиологических процессах. .

Вилочковая железа

Нейроэндокринные и иммунные взаимоотношения.

В последние годы придаётся большое значение установлению координационных связей между эндокринной и иммунной системами.

Целой серией научных исследований установлено тесное взаимодействие вилочковой железы и коры надпочечников, гипофиза, щитовидной, паращитовидных и половых желёз . Так, между гормонами вилочковой железы и инсулином, гормоном роста, соматомединами, пролактином прослеживается синергизм. Антагонистические взаимоотношения отмечаются между гормонами вилочковой железы и паратгормоном, половыми стероидами (эстрогенами, тестостероном). Особенно важна связь между гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системой и тимусом, которую осуществляют цитокины, высвобождаемые при воспалительной реакции, в частности ИЛ-1 и ИЛ-6. Цитокины усиливают секрецию КРГ с последующим возрастанием секреции АКТГ и концен-трации кортизола.

В свою очередь кортизол стимулирует выработку мозговым слоем надпочечников адреналина и норадреналина, которые принимают непосредственное участие в ответной реакции организма на поддержание гемодинамики. (рис.1) .

В части случаев латентная функциональная недостаточность надпочечников и дефицит глюкокортикоидов приводят к гиперплазии лимфоидной ткани тимуса без выраженной гиперплазии его эпителиальных элементов. В этом случае тимомегалию рассматривают как приобретенную на фоне недостаточности тимических гормонов .

Помимо отрицательной обратной связи, т.е. подавления секреции рилизинг-гормона конечным продуктом системы, на регуляцию выработки кортизола влияет ряд других факторов: время суток, уровень стресса и наличие воспалительных цитокинов.

Клинико-рентгенологический синдром увеличения вилочковой железы

Педиатру чрезвычайно важно знать клинико-рентгенологический синдром увеличения вилочковой железы, который встречается у детей первых 3-х лет жизни. Диагностировать этот синдром можно лишь после проведения рентгенографического исследования грудной клетки.

Рентгенологически выделяют три основные формы тени вилочковой железы: овальную, треугольную и лентовидную. У детей раннего возраста чаще наблюдается овальная форма, 4-5 лет - лентовидная.

Бесспорным рентгенологическим признаком увеличения тимуса является обнаружение симптома, столбообразного или причудливого сердца, когда тень увеличенной вилочковой железы, сливаясь с тенью сердца, создаёт причудливую картину срединной тени.

Способы определения синдрома увеличения вилочковой железы

1 способ - определение увеличения вилочковой железы по степеням (по Е.Т. Дадамбаеву - рис. 2). Увеличение тени тимуса делят на две степени: I - заметное, II - значительное. Для учета степеней увеличения тимуса каждую половину грудной клетки на уровне III ребра условно делят на три равные части по вертикали и на три равные части по горизонтали (от места пересечения срединной линии с поперечной, III ребро, до уровня купола до уровня купола диафрагмы).

За норму принимается тень тимуса, расположенная в пределах внутренней трети условно делённой грудной клетки по вертикали. Уве-личение тимуса I степени характеризуется опущением тени тимуса в среднюю треть, при II - степени тень тимуса опускается в нижнюю треть (по горизонтальному размеру) .

2 способ - определение кардиотимико-торакального индекса (КТТ-индекс) для косвенного подтверждения увеличения тимуса . Индекс определяется путем деления ширины кардиотимической тени у места бифуркации трахеи (III ребро) на поперечный размер грудной клетки на уровне купола диафрагмы.

Увеличение индекса выше 0,38 свидетельствует о тимомегалии. Величины КТТ-индекса от 0,33 до 0,40 характерны для I степени увеличения (заметное) тимуса, а величины индекса от 0,40 и выше соответст-вуют II степени увеличения (значительное) тимуса. При нормальных размерах тимуса КТТ-индекс не превышает 0,33 .

3 способ - наиболее простой в клинической практике, так как позволяет избежать ошибки при решении вопроса о целесообразности на-значения заместительной глюкокортикоидной терапии с целью профилактики третично-вторичной надпочечниковой недостаточности.

Тень тимуса, расположенная в пределах I-II четверти любой половины грудной клетки указывает на допустимо-нормальные размеры ви-лочковой железы, тень тимуса, расположенная в пределах делений III-IV соответствует тимомегалии. Выход тени тимуса за линию CD является показанием для наблюдения за ребёнком, если он идёт на оперативное лечение.

Что следует ожидать от детей у которых случайно выявлен клинико-рентгенологический синдром увеличения тимуса?

Прежде всего, такой ребенок может иметь следующие особенности в иммунном статусе:

• Уменьшение количества дифференцированных Т-лимфоцитов, несмотря на увеличение общего содержания Т-лимфоцитов.
• Снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов.
• Снижение образования иммуноглобулинов А и М и повышение образования иммуноглобулинов G.
• Кожную анергию.

Подобные изменения могут сопровождаться частыми инфекциями и являются прогностически благоприятным фоном для развития лимфо-пролиферативных и аутоиммунных заболеваний.

Изменения в нейроэндокринном статусе характеризуется развитием третично-вторичной надпочечниковой недостаточности во время операций или тяжелых заболеваний.

Причины развития третично-вторичной надпочечниковой недостаточности

При функциональной недостаточности тимуса, которая возможна при синдроме гиперплазии тимуса, снижается количество дифференцированных (зрелых) Т-лимфоцитов, что в свою очередь может привести к недостаточной продукции отдельных цитокинов при различных патологических состояниях и в первую очередь, при общем воспалительном процессе.

Так, уменьшение выработки таких цитокинов как ИЛ-1 и ИЛ-6 при тяжелых заболеваниях сопровождается недостаточной активацией гипоталaмо-гипофизарно-адреналовой системы. Это в свою очередь приводит к снижению секреции кортиколиберина-АКТГ-кортизола. Снижение выработки кортизола приводит к снижению секреции катехоламинов (норэпинефринов) мозговым слоем надпочечников. В результате возможны тяжелые гемодинамические расстройства, вплоть до шока.

Таким образом, функциональная недостаточность тимуса, проявляющаяся на фоне дистресса (заболевания, операции), сопровождается тяжелой третично-вторичной надпочечниковой недостаточностью, которая в ряде случаев может закончиться летальным исходом. Ранее подобное тяжелое состояние называлось - тимиколимфатическим статусом (status thymicolymphaticus).

У каких детей возможно заподозрить синдром увеличения вилочковой железы?

У детей, которые имеют аномалии конституции - лимфатико-гипопластический диатез. Обычно такие дети крупные, отмечается пастозность тканей, лимфатические отёки тыла кистей и стоп, слабое развитие мускулатуры, у части имеется гиперплазия миндалин или аденоидов.

При исследовании такого ребёнка возможно пропальпировать край селезёнки. В крови имеет место относительный лимфоцитоз.

Тактика ведения и наблюдения детей с синдромом увеличения вилочковой железы

Настоящая тактика применяется нами в течение более 10 лет на базе Архангельской областной детской клинической больницы и позволила избежать грозных осложнений при тяжелых состояниях, развившихся на фоне общего воспалительного синдрома или при оперативных вмешательствах у детей. За основу нами были взяты рекомендации кафедры детской и подростковой эндокринологии РМАПО, которые были адаптированы в течение последних лет к нашим условиям.

План ведения детей раннего возраста с синдромом увеличения вилочковой железы при различных ситуациях

1. При стрессовых ситуациях и при тяжелых заболеваниях этим детям необходимо использовать глюкокортикоиды коротким курсом (обычно преднизолон), не более 3-5 дней, на высоте тяжести заболевания из расчета 1,5-2 мг/кг/сут per os с последующей отменой препарата без предварительного снижения дозы.

2. Подготовка детей в возрасте до 3-х лет к операции.

Плановая операция - за 3-7 дней до операции назначаются глюкокортикоиды (преднизолон) из расчета 1,5 мг/кг/сут, если время подготовки сокращено до 3-х дней - то 2 мг/кг/сут.

В день операции назначается гидрокортизон (кортеф) в/мышечно или в/венно 25 мг. Во время операции - 25 мг в/мышечно или в/венно и еще 2 раза после операции по 25 мг с интервалом 6 часов. Аналогичное лечение гидрокортизоном с интервалом 6 часов по 25 мг в/мышечно или в/венно проводится еще 2 дня.
Затем еще 2-3 дня преднизолон из расчета 1,5 мг/кг/сут, снижая дозу гормонов ежедневно с полной отменой на 7 день после операции.

Экстренная операция - в этом случае в день операции назначается гидрокортизон (кортеф) по 25 мг в/м 4 раза в день. Затем еще 2 дня по 25 мг в/мышечно 4 раза в день.

Затем еще 3 дня преднизолон из расчета 1,5 мг/кг/сут со снижением дозы в течение 3-х дней и с полной отменой на 7-й день. Обязатель-но проводить контроль АД.

Проводимые мероприятия позволяют избежать третично-вторичной надпочечниковой недостаточности, которая в ряде случаев может привести к смерти в связи с развитием тяжелого расстройства гемодинамики.

3. Тактика ведения детей с синдромом увеличения тимуса при обычных заболеваниях.

В питании обязательно должно быть достаточное количество животных жиров (соответствующие возрасту), продуктов содержащих аскорбиновую кислоту.

В качестве неспецифического стимулятора коры надпочечников используется солодка (глицирам по 0,025 - 0,005 2 раза в день за 30 минут до еды. Курс лечения 2 недели, или корень солодки в виде настоя 15,0:200 по 1 чайной ложке 4 раза в день, также 2 недели), для улучшения синтеза стероидных гормонов аскорбиновая кислота по 25 мг 2 раза в сутки на 10 дней. Детям можно использовать адаптогены (элеутеро-кокк 1 капля на год жизни на 2 недели).

Наблюдение детей с синдромом увеличения вилочковой железы

Эти дети склонны к частым простудным и аллергическим заболеваниям. Поэтому нужен режим, правильное питание, соответствующее возрасту. Нарушение диеты недопустимо. Ребёнка с синдромом увеличения тимуса необходимо наблюдать до конца 3-го года жизни, беречь от инфекций.

Вакцинация должна проводиться в обычном режиме, по календарю. Самое важное, чтобы перед вакцинацией и в период после вакци-нации ребёнок ничем не болел.