ПЕРКУССИЯ (percussio простукивание) - один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (гл. обр. их плотности, воздушности и эластичности).
История
Попытки применять П. возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. П. как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л. Ауэнбруггером, описавшим ее в 1761 г. Всеобщее распространение метод получил лишь после того, как Ж. Корвизар в 1808 г. перевел труд А. Ауэн-бруггера на франц. язык. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Й. Шкода (1831) разработал научные основы П., объяснил происхождение и особенности перкуторного звука, исходя из законов акустики и физического состояния перкутируемых тканей. В России П. стали применять в конце 18 в., а в начале 19 в. внедрению ее в широкую практику способствовали Ф. У den (1817), П. А. Чаруковский (1825), К. К. Зейдлиц (1836) и особенно Г. И. Сокольский (1835), внесншй свой вклад в совершенствование метода, так же как впоследствии В. П. Образцов и Ф. Г. Яновский.
Физические основы перкуссии
При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть эти* колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточные для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определенной продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при П. участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца - высокие. Сила, или громкость, звука зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук).
Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, к-рое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной - от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий.
Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При П. однородных по составу тел возникают периодические колебания определенной частоты, к-рые воспринимаются как тон. При П. неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При П. таких органов и полостей возникает гармонический музыкальный звук, в к-ром доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч, tympanon барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука - способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.
Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка. П. в области расположения этих органов дает тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, к-рые содержат много воздуха: легочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). П. легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.
Т. о., при П. разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический (табл. 1).
Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ
Ясный перкуторный звук возникает при П. нормальной легочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при П. областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы и ткани - сердце, печень, селезенка, массивные группы мышц (на бедре - «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при П. областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так наз. пространство Траубе).
Методы перкуссии
В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и посредственную П. Непосредственная П. производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при посредственной П. удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plexis удар + metreo мерить, измерять) - специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.
Среди методов непосредственной П. известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Л. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1). В. П. Образцов пользовался при П. указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расправляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2, а, б). Ф. Г. Яновский применял однопальцевую П., при которой перкуссионные удары наносились с минимальной силой мякотью двух концевых фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная П. используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.
К методам посредственной П. относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так наз. пальцевая бимануальная П. Приоритет введения пальцевой бимануальной П. принадлежит Г. И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух - трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхардт (С. Gerhardt) предложил П. пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей.
При П. пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3). Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время П. правая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена плечом к боковой поверхности грудной клетки, она остается неподвижной в плечевом и локтевом суставах и совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.
Метод аускультаторной П. заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом (см. Аускультация), который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые паль-паторные движения (аускультатор-ная пальпация) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только П. выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 4.).
В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю П. Сильной П. определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5-7 см от грудной стенки). Среднюю П. применяют при определении относительной тупости сердца и печени.
Тихой П. пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так наз. тишайшую (минимальную), отграничительную П. производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в «пороге восприятия» ухом - пороговая П. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.
Клиническое применение перкуссии
Надключичные и подключичные области перкутируют по Плешу: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают его к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 5). В зависимости от назначения выделяют два вида П.: топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической П. определяют границы и размеры органа (сердца, легких, печени, селезенки), наличие полости или очага уплотнения в легких, жидкости или воздуха - в брюшной полости или полости плевры. С ее помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так, о правой относительной границе сердца судят по переходу ясного легочного звука в притупленным, а об абсолютной - по переходу притупленного звука в тупой. При П. постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, нанося слабые или средней силы удары.
Сравнительную П. производят, используя перкуторные удары разной силы в зависимости от локализации патол, очага. Глубоко расположенный очаг можно выявить сильной П., а поверхностный - средней или тихой. Перкуторные удары наносят на (строго симметричные участки. Они должны быть с обеих сторон одинаковыми по силе. Для лучшего восприятия в каждой точке обычно производят по два удара.
При перкуссии сердца определяют его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца (см.). В зоне относительной тупости определяется притупленный перкуторный звук, а в зоне абсолютной тупости - тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая легкими, - зона абсолютной тупости.
Различают правую, верхнюю и левую границы сердца (в такой последовательности и проводят П.). Вначале определяют правую границу относительной тупости сердца. Предварительно находят границу печеночной тупости. Для этого палец-плессиметр устанавливают горизонтально й П. ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печеночной тупости, обычно она расположена на VI ребре. Далее П. ведут в четвертом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально).
Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости - по левому краю грудины.
Верхняя граница перкутируется в направлении сверху вниз, чуть отступя от левого края грудины (между стернальной и парастерналь-ной линиями). Палец-плессиметр располагается косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной - на IV. При определении левой границы сердечной тупости П. начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют, начиная с передней подмышечной линии, кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в сагиттальной плоскости.
Левая граница абсолютной тупости обычно совпадает с границей относительной сердечной тупости и определяется в норме на 1 - 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.
П. сосудистого пучка, образованного аортой и легочной артерией, проводят во втором межреберье последовательно справа и слева от грудины в направлении снаружи кнутри. Ширина сосудистого пучка (зона притупления перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.
Перкуссия легких производится в тех местах грудной клетки, где в норме легочная ткань непосредственно прилежит к грудной стенке и обусловливает при П. ясный легочный звук.
Применяют сравнительную и топографическую П. легких (см.). При сравнительной П. устанавливают наличие патол, изменений в легких или плевре путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. При топографической П. находят границы легких, определяют подвижность нижнего легочного края. Начинают исследование со сравнительной перкуссии. При П. легких больной занимает вертикальное или сидячее положение, перкутирующий при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при П. задней поверхности - сзади больного. При П. передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями, задней поверхности - с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи.
Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях - в межреберные промежутки параллельно ребрам, в надлопаточной области - горизонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки - горизонтально, параллельно ребрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.
Сравнительную П. проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц - в первом и втором межреберьях (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная П. не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвертому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади П. ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в восьмом и девятом межреберьях.
Патол, изменения в легких или в плевральной полости определяют по изменениям перкуторного звука. Тупой звук появляется при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани, что имеет место при ее очаговом уплотнении.
Если уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластического напряжения, перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия крупозной пневмонии, небольшая воздушная полость в легком с уплотненной вокруг легочной тканью, неполный ателектаз легкого).
Тимпанический звук выявляется при резко повышенной воздушности легочной ткани, при наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе легких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения легочной ткани. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при П. через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приемов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум - звук треснувшего горшка, описанный Р. Лаэннеком.
При наличии большой каверны или другой патол, полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).
При топографической П. вначале определяют границы легких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края легких и верхнюю их границу.
Расположение нижней границы легких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже. В таблице 2 приведено расположение нижней границы легкого у нормостеника.
Таблица 2. ПОЛОЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ У НОРМОСТЕНИКА
Нижние границы опускаются при увеличении объема легких за счет эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы).
Нижняя граница приподнимается при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс), при развитии фиброза легких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом.
При исследовании подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края легкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность легочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6-8 см. Уменьшение подвижности легочных краев наблюдается при эмфиземе, воспалении и отеке легких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.
При П. верхней границы легких определяют высоту стояния верхушек и их ширину - так наз. поля Кренига (см. Кренига поля).
Перкуссия живота применяется для определения размеров печеночной и селезеночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки (см. Живот). Последние выявляют нанесением легких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки - в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при П. в области желчного пузыря, характерна для холецистита (симптом Василенко).
Библиография: Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и М о л ч а н о в В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 230, М., 1970; Кур-лов М. Г. Перкуссия сердца и его измерение, Томск, 1923; Л и с т о в А. Ф. Основы перкуссии и ее особенности у детей, М. - Л., 1940; Образцов В.П. Избранные труды, с. 119, Киев, 1950; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В. X. Василенко и др., с. 43 и др., М., 1974; Шкода Й. Учение о постукивании и выслушивании как средствах распознать болезни, пер. с нем., М., 1852; H о 1 1 d а с k К. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974; P i о г г у P. A. Traite de plessimetrisme et d’orga-nographisme, P., 1866.
Г. И. Алексеев; В. П. Бисярина (пед.).
У детей до 2-х лет нижние границы легких располагаются на одно ребро выше (из-за высокого стояния диафрагмы)
Определение верхних границ легких проводится у детей, начиная с 7-ми лет. Верхняя граница легких спереди находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Определение ширины полей Кренига (ширина купола легкого) проводится от середины трапециевидной мышцы по напрвлению к шее и к плечу.
У старших детей определяют подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе.
При помощи перкуссии можно определить состояние лимфатических узлов в области корня легкого.
Симптом Кораньи: производится непосредственная перкуссия по остистым отросткам с VII-VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме определяется притупление перкуторного звука за счет бифуркации трахеи у маленьких детей на II грудном позвонке, у старших детей - на IV позвонке. При наличии притупления ниже указанных позвонков (увеличение внутригрудных лимфатических узлов) симптом считается положительным.
Симптом чаши Философова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине (симптом отрицательный), если притупление отмечается в стороне от грудины – симптом положительный.
Симптом Аркавина: перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается – симптом отрицательный. В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука – симптом положительный (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то последует притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).
Аускультация. Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы ребенка от содержимого. Выслушивание легких проводится стетоскопом в симметричных областях справа и слева:
1. по передней поверхности грудной клетки:
* над- и подключичные ямки,
* 2-е межреберье,
* 4-е межреберье.
2. По боковым поверхностям грудной клетки:
* 2-е межреберье,
* 4-е межреберье,
* 6-е межреберье.
3. По задней поверхности грудной клетки:
* над лопатками,
* между лопатками - 2 уровня,
* под лопатками - 1-2 уровня (в зависимости от возраста).
При проведении аускультации оценивается:
* характер основного дыхательного шума – везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, усиленное. При выслушивании ребенка первого полугодия жизни дыхательный шум кажется ослабленным. Начиная с 6 – 18 месяцев жизни у детей выслушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (так называемое пуэрильное дыхание).
* побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры. Указываются их локализация, характер, звучность и фаза дыхания, в которую они выслушиваются.
Хрипы бывают: сухие – высокие (свистящие, пищащие), низкие (жужжащие, гудящие); влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые, звучные, незвучные). Необходимо различать хрипы, исходящие из легочной и бронхиальной ткани от хрипов, проводимых из верхних дыхательных путей - так называемые оральные или проводные хрипы.
* бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации; предпочтительнее использовать шепотную речь. В норме речь ясно не выслушивается. Усиление бронхофонии отмечается при уплотнении легкого, ослабление – при наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, повышенной воздушности легких.
При увеличении бронхиальных лимфатических узлов выявляется симптом д`Эспина: при аускультации над остистыми отростками, начиная с 7 – 8-го грудных позвонков снизу вверх во время шепота ребенка наблюдается резкое усиление проведения звука ниже 1 – 2-го грудных позвонков (симптомположительный).
Симптом Домбровской: выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани (пневмонии) они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Исследование сердечно-сосудистой системы включает:
* осмотр;
* пальпацию;
* перкуссию;
* аускультацию;
* измерение артериального давления;
* проведение функциональных проб.
Осмотр начинается с лица и шеи больного. Обращают внимание на:
* окраску кожных покровов;
* наличие патологической пульсации сонных артерий (симптом «пляски каротид») кнутри от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (в норме отмечается только слабая пульсация сонных артерий);
* набухание и (или) пульсацию яремных вен кнаружи от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (отмечается только при патологии – застой в системе верхней полой вены).
II. Осмотр и пальпация области сердца
Осмотр и пальпация области сердца проводятся одновременно.
При осмотре и пальпации описывается наличие или отсутствие деформации грудной клетки в области сердца.
Оценка верхушечного толчка
Первоначально верхушечный толчок определяется визуально. При отсутствии визуализации толчка, он определяется пальпаторно (ладонь исследуемого кладется в области левой половины грудной клетки у основания грудины параллельно ребрам). Затем проводят пальпацию кончиками 2-х–3-х согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.
Характеристика верхушечного толчка:
* локализация (межреберье и отношение к срединно-ключичной линии; соответствует возрасту; смещена);
* характер: положительный (при систоле отмечается выбухание межреберных промежутков); отрицательный (при систоле – втяжение межреберных промежутков);
* ширина (площадь): локализованный (площадь в норме не превышает 1-1,5 см2); разлитой (у детей раннего возраста разлитым следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях);
* высота (амплитуда): невысокий (низко- или малоамплитудный), средней высоты (среднеамплитудный), высокий (высокоамплитудный);
* сила: ослабленный, средней силы, усиленный (приподнимающий);
* смещаемость в положении стоя, лежа, лежа на левом и правом боку;
* ритм: правильный, неправильный (аритмия);
* наличие дрожания (диастолическое дрожание при митральном стенозе).
3. Оценка сердечного толчка
Сердечный толчок определяется визуально и пальпаторно. Рука исследуемого кладется параллельно грудине на саму грудину и левую половину грудной клетки. В норме сердечный толчок не определяется.
Характеристика сердечного толчка:
* не определяется визуально, не пальпируется;
* определяется визуально, пальпируется (только при патологии);
* наличие симптома систолического или диастолического дрожания: систолическое дрожание совпадает с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениями.
4. Оценка сосудистого пучка (2-е межреберье справа и слева у края грудины)
Сосудистый пучок оценивается визуально и пальпаторно.
Характеристика сосудистого пучка:
* наличие визуальной и пальпаторно определяемой пульсации, выбухания;
* наличие симптома систолического и дистолического дрожания.
5. Эпигастральная пульсация (для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно ее направление сверху–вниз–из-под мечевидного отростка, – и заметное усиление при глубоком вдохе):
* не определяется визуально, пальпаторно;
* если определяется (только при патологии): положительная или отрицательная;
III. Ортоперкуссия сердца
Непосредственная перкуссия. Данный вид перкуссии удобнее использовать у детей раннего возраста, прежде всего новорожденных и младенцев.
Опосредованная перкуссия применяется у детей всех возрастных групп.
1) Определение границ относительной тупости сердца (ОТС). Перед определением границ относительной тупости сердца необходимо перкуторно найти нижний край правого легкого для определения высоты стояния диафрагмы, затем „подняться“ на одно ребро вверх. Далее установить палец-плессиметр (концевую фалангу) в межреберное пространство перпендикулярно ходу ребра Определение границ сердца проводится в следующей последовательности:
* правая граница относительной тупости сердца;
* левая граница относительной тупости сердца;
* верхняя граница относительной тупости сердца.
Измерение поперечника сердечной тупости в детском возрасте необходимо для оценки динамики патологического процесса в виде изменения границ относительной тупости сердца.
Обратить внимание! Измерение поперечника сердца проводится сложением расстояний от правой границы до срединной линии тела и от срединной линии тела до левой границы.
4.5 Определите экскурсию нижнего края легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям.Определите нижнюю границу легкого по заданной линии при спокойном дыхании.Предложите ребенку глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха.Повторно определите границу легкого в данном положении и отметьте ее.Предложите ребенку выдохнуть и задержать дыхание на выдохе.Определите и отметьте границу легкого на выдохе.Расстояние между определенными границами легких при максимальном вдохе и выдохе составляет подвижность (экскурсию) нижнего края легких.
4.6 Проведите перкуссию лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов по описанным ниже методикам.
Симптом Кораньи . Проведите перкуссию непосредственно пальцем по остистым отросткам позвоночника, начиная с 7-8 грудного позвонка снизу вверх. Притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких и четвертом грудном позвонке у старших детей свидетельствует об отрицательном симптоме Кораньи.
Симптом чаши Философова. Палец-плессиметр расположите параллельно грудине в первом и втором межреберьях.Проведите громкую перкуссию в первом и втором межреберьях с обеих сторон от среднеключичной линии по направлению к грудине. У здорового ребенка притупление отмечается на грудине.
Симптом Аркавина. Палец-плессиметр расположите на передней подмышечной линии параллельно межреберьям. Проведите перкуссию по передним подмышечным линиям снизу от 7-8 межреберья вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здорового ребенка укорочения не наблюдается.
Аускультация.
Выслушивание проводят над симметричными участками легких: над верхушками, по среднеключичным линиям (слева до 2 межреберья, справа – до нижней границы легкого), по среднеаксиллярным линиям от подмышечных впадин вниз, над лопатками, между лопатками в паравертебральных областях, под лопатками. У здорового ребенка до 6 мес. выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, от 6 мес. до 6 лет – пуэрильное, старше 6 лет – везикулярное.
Бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Попросите ребенка произнести «чашка чая» и выслушайте на симметричных участках легкого. У здорового ребенка голос проводится одинаково над симметричными участками легких. У маленького ребенка бронхофония выслушивается во время плача.
Глава ІΧ
Методика исследования сердечно-сосудистой системы.
Осмотр
1.1 Оцените область сердца, при этом обратите внимание на наличие деформации в виде «сердечного горба» (парастернальное или левостороннее выбухание грудной клетки), сглаживания межреберных промежутков, пульсации над кардиальной областью, в эпигастрии.
1.2 Обратите внимание на пульсацию сосудов шеи, яремной ямки.
Пальпация сердца.
2.1 Определите пальпацией положение сердца в грудной клетке (слева, справа), положив ладонь правой руки на грудную клетку в области грудины.
2.2 Определите локализацию верхушечного толчка. Для этого ладонь правой руки положите на левую (или правую при декстрапозиции) половину грудной клетки, основанием кисти к грудине, пальцами – к аксиллярной области, между 4 и 7 ребрами. При этом удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка. Затем проведите его пальпацию кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, в межреберьях, где предварительно обнаружили расположение верхушечного толчка. То место, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения сердца, называется верхушечным толчком. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (ширину), и силу.
Ø Локализация верхушечного толчка в норме зависит от возраста ребенка. У детей в возрасте до 2 лет верхушечный толчок располагается в 4 межреберье, на 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; в возрасте 2-7 лет – в 5 межреберье, на 0,5 – 1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; старше 7 лет – в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее.
Ø Распространенность верхушечного толчка понимается как площадь производимого им сотрясения грудной клетки, в норме она имеет диаметр 1-2 см. Разлитым толчком у детей следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях.
Ø Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчок слабый, средней силы и усиленный.
2.3 Определите наличие сердечного толчка. Для пальпации сердечного толчка кончики трех – четырех согнутых пальцев правой руки поставьте в 3-4 межреберье слева от грудины. Оцените наличие сердечного толчка, его локализацию, силу и распространенность.
3. Топографической перкуссией сердца определяют границы относительной и абсолютной его тупости.
Относительная тупость сердца характеризует истинную проекцию сердца на грудную клетку. При этом часть сердца прикрыта легочной тканью, дающей укороченный перкуторный звук. Правая граница относительной тупости соответствует проекции правого предсердия, верхняя – левого предсердия, левая – левого желудочка.
Абсолютную тупость сердца (тупой звук) образует часть сердца, не прикрытая легкими, и характеризует размеры правого желудочка.
1) Определите правую границу относительной тупости сердца.
Для этого палец-плессиметр расположите по среднеключичной линии справа параллельно межреберьям и проведите перкуссию от ключицы вниз до появления тупости. Затем поднимите палец-плессиметр на одно межреберье вверх, поверните его параллельно грудине и перкутируйте, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отметьте правую границу сердца.
2) Определите правую границу абсолютной тупости сердца.
Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
3) Определите верхнюю границу относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр поместите параллельно ключице по левой парастернальной линии и перкутируйте от ключицы вниз до появления притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
4) Определите верхнюю границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на верхней границе относительной тупости сердца и продолжите перкуссию вниз к сердцу до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
5) Определите левую границу относительной тупости сердца.
Вначале пальпаторно найдите верхушечный толчок; затем палец-плессиметр расположите в межреберье, где определили верхушечный толчок, кнаружи от него (по передней аксиллярной линии), параллельно искомой границе и перкутируйте по направлению к грудине до притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
6) Определите левую границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на левой границе относительной тупости сердца, и продолжайте перкуссию по направлению к грудине до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
У детей топографическую перкуссию можно проводить непосредственно пальцем по грудной клетке.
Возрастные границы сердца по В.И. Молчанову представлены в таблице 5.
Таблица 5
Границы сердца у детей
| Возраст (годы) | Границы относительной тупости | ||
| Правая | Верхняя | Левая | |
| 0 – 2 | Правая парастернальная линия | II ребро | 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии |
| 2 – 7 | Кнутри от правой парастернальной линии | II межреберье | 0,5-1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии |
| 7 – 12 | Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см. | III ребро | По левой среднеключичной линии или на 0,5-1 см. кнутри от нее |
| Границы абсолютной тупости | |||
| 0 – 2 | Левая стернальная линия | III ребро | Левая среднеключичная линия |
| 2 – 7 | III межреберье | ||
| 7 – 12 | IV ребро | Левая парастернальная линия |
4. Аускультация сердца . Выслушивание сердца проводится в 5 классических точках (таблица 6).
Определение нижних границ легких у детей старшего возраста
· Уложил (усадил, поставил) ребенка так, чтобы ребенку было удобно, придав ему позу, обеспечивающую симметричное положение грудной клетки.
· Поставил средний палец-плессиметр левой руки в 1 межреберье параллельно ключице и, перкутируя вниз по правой среднеключичной (сосковой) линии до укорочения ясного легочного звука, отметил искомую границу со стороны более ясного легочного звука. (В норме 6-7 ребро).
· Попросил ребенка сложить рук за головой. Расположил палец-плессиметр параллелью межреберьям в подмышечной области, перкутируя сверху-вниз по среднеподмышечной линии до укорочения легочного звука, определил границу. (В норме 9 ребро слева, 8 - справа).
· Скрестил руки ребенка на груди и слегка нагнул его вперед. Расположив палец-плессиметр параллелью искомой границе по лопаточной линии, перкутирует вниз до укорочения легочного звука. (В норме 9-10 ребро справа, 10 ребро слева)
· Оставив ребенка в прежнем положении, расположил палец-плессиметр параллелью искомой границе по паравертебральной линии в области межлопаточного пространства. Перкутировал вниз до укорочения легочного звука. (В норме уровень остистого отростка 11 грудного позвонка слева и справа).
· Перкуссию проводил в правильной последовательности: сначала определил нижнюю границу правого легкого, затем левого.
· Сделал правильное заключение, предположив поражение систем и органов.
Определение подвижности нижнего края легких (экскурсия) у детей старшего возраста
· Усадил (поставил) ребенка так, чтобы ребенку было удобно, придав ему позу, обеспечивающую симметричное положение грудной клетки.
· Сложил руки ребенка за головой.
· Расположил палец-плессиметр в подмышечной области параллелью межреберьям на линии axillaries media.
· Перкутировал вниз, нанося слабые равномерные удары до изменения ясного легочного звука и сделал правильную отметку дермографом. (Справа - тупой, легочно-печеночная граница, слева - притупленно-тимпанический, селезенка и дно желудка).
· Не убирая пальца, попросил больного сделать максимально глубокий вдох и на высоте его задержать дыхание.
· Продолжил перкуссию, перемещая палец вниз па 1-1,5 см до появления изменения ясного легочного звука и по верхней стороне пальца сделал вторую отметку.
· Попросил больного сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание.
· Произвел перкуссию вверх до появления ясного легочного звука.
· На границе с появлением тупого звука дермографом сделал третью отметку.
· Измерил сантиметровой лентой расстояние между 2 и 3 отметкой.
· Сделал правильное заключение.
Аускультация легких
· Усадил (уложил и т.д) больного так, чтобы больному было удобно, придерживая пациента свободной рукой с противоположной стороны.
· Выслушивал в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки, начав спереди и сверху от надключичных и подключичных областей.
· Попросил больного поднять руки вверх и заложить ладони за голову, затем от выслушиваемой точки тела в подмышечные области, область сердца (при поражении язычковой доли).
Попросил больного скрестить руки на груди тем самым отведя лопатки его кнаружи от позвоночника (для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства).
· Выслушал: пространство по обеим сторонам позвоночника (паравертебральное пространство) над spina scapula, между позвоночником и лопаткой (Область корня легких), подлопаточные области.
· При аускультации сравнивал дыхательные шумы, но время вдоха (при дыхании больного через нос при закрытом рте), продолжительность, силу (громкость).
· Сравнивал дыхательные шумы с дыхательными шумами в аналогичной точке в другой половине грудной клетки (сравнительная оценка).
· После получения ясного представления о характере основных дыхательных шумов, оценивал побочные дыхательные шумы (при глубоком дыхании через открытый рот).
· Сделал заключение правильно, предположив уровень поражения систем и органов.
Аускультация. При выслушивании нужно уяснить вначале характер дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение больного может быть любым - сидя, лежа и т.д.
У новорожденных и детей первых 3-6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5-7 лет прослушивается пуэрильное дыхание, которое является усиленным везикулярным. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.
Бронхиальное дыхание у здоровых детей выслушивается над гортанью трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области. Этот дыхательный шум может быть воспроизведен, если дуть в отверстие стетоскопа или выдыхать ртом с приподнятой верхушкой языка и при этом произносить звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох.
Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.
Для исследования бронхофония больного просят произносить слова по возможности низким голосом (низкие звуки лучше проводятся): сорок четыре, тридцать четыре и т.д. Выслушивается бронхофония с помощью стетоскопа или непосредственно ухом. Можно пользоваться шепотной речью, при этом иногда удается выявить наличие бронхофонии.
Исследование внешнего дыхания имеет важное значение при определении степени и формы дыхательной недостаточности как при заболеваниях органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, так и при врачебном контроле спортивных занятий в школе. Все виды нарушения внешнего дыхания являются следствием расстройства его нервной регуляции и газообмена. При определении показателей функции внешнего дыхания могут применяться простые клинические методы и более сложные клинико-лабораторные, требующие специальной аппаратуры. Дети моложе 4-5 лет не способные активно участвовать в обследовании, выполнять функциональные пробы, связанные с форсированным дыханием и задержкой дыхания. В этом возрасте применяют пневмографию, спирометрию, общую спирографию при спокойном дыхании (используют специальные детские спирографы), пневмотахометрию, оксигенометрию, определение напряжения кислорода методов полиграфии. У детей старше 5 лет применяют весь комплекс методов, используемых для характеристики легочной функции.
Условия проведения исследования должны быть строго стандартизированы. Обследования проводят в условиях основного обмена (утром натощак при максимальном физиче6ск5ом и психическом покое, исключив в течение 3 дней перед исследованием из питания пищу, богатую белками, а накануне исследования - все значительные раздражители и 61 прием лекарств).
Определение большинства показателей вентиляционной функции легких: легочные объемы, механика дыхания, легочного газообмена и газового состава крови можно проводить также и в условиях покоя (утром натощак или через 2-3 часа после еды).
Легочные объемы. Легочные объемы определяют с помощью спирометрии, спирографии, брохоспирографии и др.
Спирометрия. При спирометрии опреде6ляется максимальное количество воздуха, выдыхаемого в трубку спирометра после максимального вдоха, т.е. это жизненная емкость легких, которая определяется с помощью сухих и влажных спирометров (спирометр Гутчинсона, спирометр 18-В). Увеличение жизненной емкости легких происходит параллельно с улучшением физического состояния ребенка: повышением мышечного тонуса, исправле6нием нарушенной осанки (лордоз, сколиоз, кифоз), развития (динамикой веса, роста и увеличением окружности груди) считается показателем улучшения общего состояния.
Техника спирометрии. Испытуемому зажимают нос зажимом, предлагают вдохнуть как можно глубже и затем выдохнуть до отказа в мундштук спирометра. Таким образом, получают величину ЖЕЛ. Исследования повторяют 2-3 раза с некоторыми промежутками времени и отмечают максимальный результат. Полученную величину сравнивают со спирометрическими показателями здоровых детей (см. табл. 1). Патологическими считаются отклонения в сторону уменьшения должной величины на 15-20%). Для количественной оценки дыхательных объемов у детей первых лет жизни применяют влажный спирометр с горизонтальным колоколом (типе С-1) конструкции ВНИИМП. У детей первых лет жизни методом спирометрии можно также условно измерить ЖЕЛ, если за ее величину принимать выдыхаемый объем газа за время громкого плача. Низкое сопротивление дыхательного канала позволяет применять данный прибор у ослабленных детей.
С помощью спирометрии можно определить не только ЖЕЛ, но и ее компоненты, но результаты получаются менее точные, чем при спирографии.
Спирография - метод графической регистрации дыхания. Для обследования детей школьного возраста используют спирограф типа СГ-2, моложе 5 лет - спирограф СГ-2М, у новорожденных и детей первых месяцев жизни - специальные детские спирографы. Спирограф для взрослых и детей имеет два колокола - на 6 и 3л с дополнительным мехом для кислорода на 6л. Масштаб записи на большом колоколе 1л-50 мм, на малом №1л - 100мм. Скорость протяжения бумаги 50 и 600мм/мин.
Методика записи спирограммы. Исследования рекомендуется проводить утром, натощак, после 10-15 минутного отдыха (в условиях основного обмена). Ребенок подключается к крану рабочей системы при помощи загубника или маски. При использовании загубника носовое дыхание ребенка прекращается наложением носового зажима.
По спирограмме определяют основные показатели, характеризующие вентиляционную функцию на четырех уровнях дыхания, соответствующих положению легких при измерении их объема: уровень спокойного выдоха, спокойного вдоха, максимального выдоха и максимального вдоха. Спиро графическое исследование у детей старше 4 лет включает регистрацию частоты дыхания, дыхательного объема, минутного объема дыхания, поглощения кислорода, определения жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких. Спирограмму обычно записывают одновременно, скорость движения бумаги 50-60 мм/мин. У ослабленных (больных) детей и тяжелобольных обследование производят двухмоментно: вначале записывают спокойное дыхание и жизненную емкость легких, затем после небольшого отдыха выполняют остальные функциональные пробы - определяют форсированную жизненную емкость легких, максимальную вентиляцию легких. У детей раннего возраста исследования продолжают не более 2-3 минут ограничивается регистрацией спокойного дыхания (частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, поглощение кислорода, соотношение вдоха и выдоха).
У детей старшего возраста после записи спокойного дыхания в течение 3-5 минут регистрируют ЖЕЛ, для чего испытуемый должен выдохнуть при максимальном усилии после максимально глубокого вдоха. Пробу повторяют 2-3 раза и учитывают максимальный показатель. ЖЕЛ можно определить и двухмоментно. Для этого испытуемый после спокойного выдоха делает максимально глубокий вдох и возвращается к спокойному дыханию, а потом делает максимальный выдох. ЖЕЛ при этом несколько большую величину. Для определения ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), испытуемый делает максимальный вдох и с предельной быстротой форсированный выдох. Скорость движения бумаги при записи ФЖЕЛ - 600 мм/мин. Исследования приводят 2-3 раза и учитывают максимальный показатель.
Для определения МВЛ (максимальной вентиляции легких) испытуемого просят дышать с оптимальной частотой (50-60- дыханий в минуту) и глубиной (от 1/3 до Ѕ ЖЕЛ) 15-20 секунд, скорость движения бумаги при этом 600 мм/ин.
После регистрации спирограммы в карту исследования записывают температуру комнаты, барометрическое давле6ние, возраст, рост, массу тела исследуемого.
Оценка спирографических показателей. Дыхательный объем - объем воздуха, вдыхаемого (и выдыхаемого) при каждом дыхательном цикле в спокойно состоянии. На отрезке спирограммы вычисляется сумма величин дыхательных движений (по вдоху и выдоху) в мм, определяется средняя величина и делается пересчет на мл в соответствии с масштабами шкалы спирографа. Например, если средняя величина составляет 25 мм, а 1 мм шкалы спирографа соответствует изменению объема под колоколом спирографа на 20 мл, то объем дыхания в этом случае равен 500 мл (20 мл х 25 мм = 500 мл). Фактическую величину ДО сравнивают с должной величиной дыхательного объем. (см. табл. 11).
Резервный объем вдоха, или дополнительный объем - максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха. Исследования повторяют 3-4 раза с интервалом в 30-40 секунд и учитывают наибольшие. Затем измеряется высота зубца максимального вдоха и пересчитывается в мл в соответствии с масштабом шкалы спирографа. Норма в 8 лет - 730 мл, в 12 лет - 1000 мл, в 16 лет - 1750 мл. Резервный объем выдоха - максимальный объем газа, который можно выдохнуть после спокойного выдоха. Исследования повторяют 3-4 раза с интервалом в 30-40 секунд и учитывают наибольшие. Затем измеряется величина зубца максимального выдоха от уровня спокойного выдоха до вершины зубца и дается перерасчет в мл в соответствие с масштабом шкалы спирографа. Норма в 8 лет - 730 мл, в 12 лет - 1000 мл, в 16 лет - 1750 мл. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) определяется расстоянием от вершины инспираторного колена и делается перерасчет в соответствие с масштабом шкалы спирографа. У мальчиков ЖЕЛ больше, чем у девочек.
Фактическую величину ЖЕЛ сравнивают с должной ЖЕЛ, которую у детей определяют по табл.11. Отклонение фактической ЖЕЛ от должной не должно превышать 100 ± 20%.
Наиболее частыми причинами уменьшения легочных объемов является эмфизема легких, туберкулез, пневмония, выпот и сращения в полости плевры, пневмоторакс, пневмосклероз и др.
Форсированная жизненная емкость легких - максимальный объем воздуха, который может выдохнуть испытуемый при форсированном выдохе после максимально глубокого вдоха. Большую практическую значимость имеет изменение объема форсированного выдоха за первую секунду (ФЖЕЛ). Для определения ФЖЕЛ на спирограмме от нулевой точки, соответствующей началу выдоха, по горизонтали откладывается отрезок в 1 с (равной 1 с.). Из конца отрезка опускается перпендикуляр до места пересечения его с ФЖЕЛ, величина которого и есть ФЖЕЛ. Если вершина спирограммы ФЖЕЛ можно найти на пересечении горизонтали, проведенной через вершину ФЖЕЛ и продолжение вверх прямолинейного участка кривой форсированного выдоха. Фактическую величину ФЖЕЛ сравнивают с должной ФЖЕЛ, для чего используют уравнение регрессии: Мальчики: ДФЖЕЛ (л/с) = 3,78 х длина тела (м) - 3,18; девочки: ДФЖЕЛ (л/с) = 3,30 х дл.тела (м) - 2,79.
В норме ФЖЕЛ составляет не менее 70% фактической ЖЕЛ. Снижение ФЖЕЛ характерно для заболеваний, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости (бронхиальная астма, распространенные формы хронической пневмонии).
Минутный объем дыхания (МОД) - количество воздуха, выдыхаемого и вдыхаемого испытуемым за 1 минуту. МОД - есть произведение частоты дыхания на дыхательный объем (ДО). При равномерном дыхании для расчета среднего ДО через все вершины и основания зубцов спирограммы проводят линии и измеряют расстояние между ними по вертикали. Вершины выходов на СГ образуют так называемый «уровень спокойного выдоха». В случае неравномерного, аритмичного дыхания МОД измеряют путем определения глубины каждого вдоха на протяжении 2-3 мин, результаты складывают и делят на число минут. Фактический МОД сравнивают с должной величиной, которую определяют по табл. 11 или должную величину МОД (ДМОД) рассчитывают непосредственно из основного обмена по формуле ДМОД = 00/7,07 х КИО 2 где 00 - основной обмен (по табл. Гарисса-Бенедикта); 7,07 -коэффициент; КИО 2 - коэффициент используемого кислорода. Особенностью МОД у детей является изменчивость его с возрастом и лабильность показателей.
Максимальная вентиляция легких - (МВЛ) максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано легкими за минуту. МВЛ получают умножением средней глубины дыхания на число дыханий в минуту или по спирограмме вычисляют сумму величин зубцов за 10 сек, далее в соответствии с масштабом шкалы делают пересчет полученной суммы в литры и определяют объем МВЛ за одну минуту. Фактическую величину МВЛ сравнивают с должной (ДМВЛ), которую определяют по табл.11. Отношение фактической МВЛ у детей к должной не должно превышать 100 ± 20%.
Практическую ценность имеет определение показателя скорости движения воздуха, который позволяет судить о характере нарушений вентиляции. Показатель скорости движения воздуха (ПСДВ) находят по формуле:
ПСДВ = МВЛ (% от ДМВЛ) / ЖЕЛ (% от ДЖЕЛ)
Если ПСДВ выше единицы, преобладают рестриктивные нарушения вентиляции, если меньше единицы - обструктивные.
Резерв вентиляции, резерв дыхания - разница между МВЛ и МОД - показывает насколько может увеличить вентиляцию. Отношение резерва к МВЛ, выраженное в процентах, является одним из ценных показателей функционального состояния внешнего дыхания. В норме резерв дыхания составляет 85-90% МВЛ. Снижается при дыхательной недостаточности до 50-55% МВЛ. Норма в 7 лет - 36,4; в 10 лет - 43,7 л; в 12 лет - 56,3 л; в 15 лет - 69,6 л.
Пневмония. Простой и доступный метод исследования бронхиальной проходимости. С помощью его определяют объемные скорости движения воздуха на входе и выдохе. При этом исследовании требуется активное участие пациента, поэтому его проводят лишь у детей школьного возраста.
С учетом возраста ребенка подбирается диаметр трубки. Исследование обычно начинается трубкой с отверстием 20 мм и, лишь убедившись в том, что мощность входа и выхода мала, продолжают исследование трубкой с отверстием 10 мм. Испытуемый, плотно обхватив губами, наконечник дыхательной трубки, делает максимально быстрый выдох в трубку. Переключатель на аппарате должен находится в положении «выдох», а нос закрыт при помощи носового зажима. Далее переключают для исследования «вдоха» и производят регистрацию максимально быстрого вдоха. Исследования повторяют 3-4 раза, и расчет ведут по максимальному показателю. Полученные данные пневмотахометрии сравнивают с должными величинами.
Допустимые отклонения индивидуальных показателей пневмотахометрии от должных величин ± 20%. Снижение показателей мощности выдоха.
Бронхоспирография - изменение легочных объемов и других показателей внешнего дыхания каждого легкого. Удобен для данного исследования спирограф СГ-1 м. Дополнительным инструментарием, который требуется для бронхоспирографии, является двухпросветная трубка для раздельной интубации правого и левого главного бронха. Данное исследование проводится под местной анестезией детям старше 7 лет, после предварительного приучения ребенка к аппаратуре и к обстановке в лаборатории в течение нескольких дней. После проверки на герметичность производится запись внешнего дыхания при положении трубки в трахее, а затем последовательно в каждом из бронхов.
Для каждого легкого рассчитывают МОД, ЖЕЛ и другие показатели, а также вычисляют долю участия в дыхании каждого легкого в процентах. В норме в покое правое легкое выполняет около 55% суммарной функции, левое - 45%. Бронхоспирография позволяет выявить степень нарушения легких, оценит. Их функциональные резервы.
Легочный газообмен. Для определения легочного газообмена изучают:
1. поглощение кислорода (ПО2) - количество кислорода, которое поглощается в легких за 1 мин.
При спирографии (ПО 2) определяют по кривой регистрации подача кислорода. При этом сохраняется постоянный объем кислорода под колоколом спирографа за счет поступления кислорода по мере его поглощения: под вторым колоколом находится кислорода, он убывает по мере его поглощения, объем кислорода под этим колоколом уменьшается, что регистрируется на бумаге кривой поглощения кислорода. В спирограммах без автоматической подачи кислорода по мере его поглощения убывает количество газа под колпаком спирографа: запись спирограммы наклонная.
Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, по количеству мм, на которые поднялась спирограмма или кривая поглощения кислорода, можно определить количество поглощенного кислорода в 1 минуту. Нормальные величины поглощения кислорода в минуту составляют в 4-6 лет - 100 мл: 6-8 лет - 115 мл: в 9-10 лет - 140 мл: в 11-13 лет- 170 мл: у взрослых - около 22 мл.
Проба Штанге - определение времени максимальной задержки дыхания после 3 глубоких вдохов.
Возраст, года Длительность задержки дыхания, сек.
Проба с задержкой дыхания на выдохе (проба Генча). В этой пробе ребенок делает три глубоких вдоха и на неполном четвертом выходе задерживает дыхание, зажав нос пальцами. У здоровых детей время задержки составляет 12-15 с. У детей с патологией органов дыхания и кровообращения продолжительность задержки дыхания снижается более чем на 50%.
Методика исследования органов дыхания включает: расспрос, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, инструментальные и лабораторные методы исследования. При расспросе родителей или больного ребенка выясняют: имеется ли насморк и его характер. Выделение из носа могут быть слизистые, слизисто-гнойные при кори, гриппе, аденовирусных заболеваниях, гайморите: серозные или слизисто-серозные - при аллергическом рините, острых респираторных вирусных инфекциях: сукровичные - при попадании инородного тела, сифилисе, дифтерии носа.
Кашель является одним из основных признаков поражения органов дыхания и поэтому необходимо выяснить наличие кашля и его характер. Грубый лающий кашель, «как в бочку», напоминающий лай собаки, бывает при ларингите, при истинном крупе. Мучительный, сухой кашель при фарингите, трахеите, в начальной стадии бронхита. При разрешении бронхита кашель становится влажным и начинает отделяться мокрота. Короткий, болезненный кашель - при плеврите. Кашель приступами, с закатом и репризами - при коклюше. Битональный спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный звонкий, высокий 2-ой, тон при увеличении бронхиальный лимфоузлов (зависит от раздражения кашлевой зоны вблизи бифуркации трахеи увеличенными лимфоузлами).
При расспросе важно выяснить, было ли повышение температуры. Не была бы озноб, спросить о мокроте (ее количество характер и цвет) одышке, - когда появляется (в покое, при физической нагрузке), наличие приступов удушья. Были ли легочные заболевания, которые предшествовали настоящему, и степень выздоровления от них. Большое значение в диагностике легочных поражений приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье.
Осмотр. При общем осмотре ребёнка обычно легко удается отметить целый ряд признаков, дающих основание заподозрить поражение органов дыхания. К таким симптомам относится насморк. Нужно обратить внимание на характер отделяемого из носа. Слизистое или слизисто-гнойное при катаре верхних дыхательных путей, ОРВИ, кори, с примесью крови при дифтерии носа, сукровичные выделения из одной ноздри бывают при инородном теле в носовых ходах. У маленьких детей в углах рта, под языком можно при пневмонии заметить пенистые выделения. Возникновение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссудата из легких и дыхательных путей в полость рта. Цианоз при заболеваниях органов дыхания бывает резко выраженным или ограничивается только областью носогубного треугольника, усиливается при крике и плаче ребенка. Другой признак, выявляющийся при осмотре - раздувание крыльев носа, указывает на работу вспомогательных дыхательных мыши, чем ребенок несколько усиливает вдох и до некоторой степени компенсирует недостаток в воздухе. При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который нередко изменяется при поражении гортани и голосовых связок.
Сиплый голос до афонии наблюдается при воспалении голосовых связок при истинном крупе. Гнусавый голос бывает при хроническом насморке, аденоидах, тонзиллите, при волчьей пасти, заднеглоточном абсцессе и при параличе мягкого неба после перенесенной дифтерии.
Инспираторная одышка - затруднение на вдохе, наблюдается при сужении и спазме верхних дыхательных путей. Клинически проявляется втяжение при входе подложечной области, межреберных промежутков, надключичных пространств, яремной ямки и напряжением крыльев носа.
Экспираторная одышка затруднение выхода, выдох совершается медленно, иногда со свистом, с участием мышц брюшного пресса. Наблюдается при понижении эластичности легочной ткани: эмфиземе, бронхиальной астме, бронхиолите.
Смешанная одышка: затруднение обоих фаз дыхания. Дыхание обычно при этом учащается. Наблюдается при различных поражениям бронхов, легких и плевры, метеоризме, асците, при заболеваниях сердца, сопровождающихся застойными явлениями в малом круге кровообращения.
Одышка шика: экспираторное пыхтенье, зависит от сдавления корня легкого, нижней части трахеи и бронхов ТБС инфильтратами или увеличенными железами.
Уменьшение частоты дыхания - брадипноэ - у детей встречается редко. Например: при коматозных состояниях, отравлении опием, при повышении внутричерепного давления (опухоли мозга).
Изменение ритма дыхания. Ритм дыхания у детей отмечается значительной изменчивостью. Менее глубокие дыхательные движения сменяются более глубокими, это связано с функциональной возрастной недостаточностью центральной регуляции дыхания.
Своеобразные нарушения ритма известны под названиями: Чейн - Стокса, Биота, Куссмауля. Первые два типа характеризуются прерывистостью дыхательных движений.
При дыхании Чейн - Стокса после некоторой паузы дыхание возобновляется, глубина его с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется, достигнув максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностное и, наконец, снова прекращается на некоторый срок.
Дыхание Биота - отличается от дыхания Чейн - Стокса только - тем, что дыхательные движения перед и после паузы кончаются и начинаются не постепенно, а сразу. Дыхание Чейн - Стокса встречается при менингите, энцефалите, при отравлении морфином, опием, вероналом, при тяжелых интоксикациях.
Биотовское дыхание бывает при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения. Дыхание учащается и углубляется при токсических диспепсиях у детей, при ацетонемической рвоте, при коматозных состояниях. Такое дыхание называется «дыханием загнанного зверя» или Куссмаулевское дыхание. Оно характеризуется не только учащением дыхательных движений, но и отсутствием обычной паузы. Дыхание учащается, но становится поверхностным во всех случаях, связанных с болезненностью глубокого вдоха, что указывают на поражения плевры. Редкое поверхностное дыхание встречается при резком угнетении центра, при эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели и трахеи. При высокой температуре, резкой анемии дыхание становится частым и глубоким.
При осмотре грудной клетки нужно обратить внимание на форму грудной клетки. К патологическим изменениям формы грудной клетки относятся различные деформации ее при рахите; эмфизематозном вздутии легких - бочкообразная форма; западение грудной клетки с одной стороны (хронической пневмонии) Сглаженность межреберных промежуток наблюдается при экссудативном плеврите. При плеврите наблюдается отставание грудной клетки в акте дыхания на больной стороны.
Пальпация. Утолщения кожной складки на больной стороны наблюдается при экссудативном плеврите (симптом Н.Ф. Филатова). Болезненность грудной клетки наблюдается:
При воспалительных процессах в мягких тканях грудной клетки.
При поражении межреберных мышц.
При поражении межреберных нервов.
При поражении ребер и грудины.
1. Голосовое дрожание усиливается, когда легкие (доля или сегмент) становятся безвоздушными: крупозная пневмония, туберкулез, поджатие легких в результате скопление жидкости в плевральной полости. Ослабление голосового дрожание происходит; при ожирении, при полной закупорке просвета бронхов опухолью, инородным телом.
Перкуссия. При патологических изменениях в легких при сравнительной перкуссии будет выявляться неодинаковый перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки.
1. Притупление перкуторного звука наблюдается в следующих состояниях:
при воспалении легких в тот период, когда просвет альвеол и мелких бронхов заполнен воспалительным экссудатом;
при кровоизлияниях в легочную ткань;
при обширных рубцовых изменениях в легких;
при ателектазе легких;
2. Образование в легких безвоздушной ткани:
при опухолях;
При абсцессе легкого;
При скоплении жидкости в плевральной полости.
При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плеврального пространства, можно определить линию Элисса - Дамуазо-Соколова - верхнюю границу тупости с высшей точкой по задне-аксилярной линии. Отсюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости и образуется смещением легких к корню выпотом. На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит в виде треугольника над экссудатом (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого легкого. Его границами служат: гипотенуза линия Соколова - Дамуазо катетами - позвоночник и линия, опущенная из верхней точки линии Соколова - Дамуазо на позвоночник. Сзади, на здоровой стороне, вследствие смещения средостения, образуется участок притупления перкуторного звука, имеющий форму прямоугольника. Это так называемый треугольник Раухфуса-Грокко. Один его катет составляет линия позвоночника, второй - нижний край здорового легкого, гипотенузой является продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону.
В некоторых случаях полученный при перкуссии звук имеет громкий, звучный оттенок, обычно называемый тимпаническим звуком.
Тимпанический звук возникает:
При образовании содержащих воздух полостей;
В ткани легкого при гнойном расплавлении легочной ткани (опорожнившийся абсцесс легкого, распад опухоли);
бронхоэктазы;
Пневмоторакс;
При эмфиземе.
Коробочный звук - громкий перкуторный звук, возникающий при ударе по коробочке - возникает при эмфиземе легких, при увеличении воздушности легких.
Над очень большой гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу. Такой звук называют металлическим перекуторным звуком. Если такая большая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, то перкуторный звук над ней приобретает тихий своеобразный дребезжащий оттенок «звук треснувшего горшка».
Перкуторно можно определить увеличение лимфатических узлов, расположенных в области бифуркации трахеи, переднего средостения, корня легкого.
Симптом Кораньи: проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным и указывает на увеличение бифуркационных лимфоузлов.
Симптом чаши Философова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине (палец плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине. В этом случае симптом считается отрицательном. В случае наличия притупления отступя от грудины - симптом положительный и указывает на увеличение лимфоузлов, расположенных в переднем средостении.
Симптом аркавина: проводится перкуссия по передним подмышечным линям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения бронхопульмональных лимфоузолов отмечается укорочение перкуторного звука, симптом считается положительным (следует помнить, что если палец - плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено, как положительный симптом Аркавина). В патологических условиях границы легких могут изменяться.
Опускаются нижние границы легких либо вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких), либо вследствие низкого стояния диафрагмы - при резком опущении брюшных органов и понижения внутрибрюшного давления, а также параличе блуждающего нерва.
Поднимаются нижние границы легких при:
уменьшении легких вследствие их сморшивания чаще на одной сторонне при хронических воспалительных процессах, а также параличе блуждающего нерва.
При оттеснении плевральной жидкостью или газом легких, или оттеснения диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления, оттеснения диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полсти).
Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:
потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме);
сморщиванием легочной ткани;
воспалительным состоянием или отеком легочной ткани:
наличием спаек между плевральными листками.
Полное же прекращение подвижности имеет место при:
заполнении плевральной полоски жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс).
Полном заращении плевральной полости
При параличе диафрагмы
Аускультация
Амфорическое дыхание - громкое, бронхиальное дыхание, носящее особый музыкальный оттенок. Оно возникает при выслушивании над гладко стенными полостями (каверны, бронхоэктазы и т.д.).
Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных путях секрета, слизи и т.д. Хрипы бывают сухие и влажные.
Сухие хрипы возникают при накоплении вязкого секрета на поверхности слизистой оболочки бронхов, они носят свистящий или жужжащий характер.
Сухие хрипы возникают в связи с образованием нитей слизи на поверхности бронхов. При дыхательных экскурсиях эти нити приводятся током воздуха в движение подобно струнам музыкального инструмента. В других случаях набухшие слизистые оболочки бронхов приходят в близкое сопротивление, чем создается возможность для происхождения звуков, аналогично тому, как сложенными губами производят свист.
Сухие хрипы: свистящие - дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще, при сужении бронхов, особенно мелких, вторые - от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах (дающие резонанс). В образовании сухих хрипов, следовательно, жидкость не играет роли. Они отличаются непостоянством и изменчивостью. Встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, эмфиземе, астме.
Влажные хрипы - образуются от прохождения воздуха через жидкость. Они напоминают собой трест поваренной соли на огне или лопанье пузырьков воздуха, если последний вдувается через стеклянную трубку с широким диаметром получаются крупные пузыри: если же берется узкая трубка, то мелкие. Бронхиальный секрет, скопляясь в бронхах различной величины, вплоть до перехода в альвеолы, благодаря току воздуха в них при вдохе и выдохе, дает акустическое впечатление лопающихся пузырьков воздуха. Различают крупные, средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, первые возникают в крупных бронхах, в бронхоэктазах, кавернах: мелкие - возникают в разветвлениях мельчайших бронхов: средние - в бронхах средней величины. Мелкопузырчатые хрипы имеют более серьезное значение, чем крупнопузырчатые, вследствие того, что появление мелкопузырчатых хрипов указывает, что воспалительный процесс переходит на легочную ткань (бронхопневмонические очаги).
Нужно обратить внимание на звонкость мелкопузырчатых хрипов. Звонкие мелкопузырчатые хрипы связаны с инфильтрацией легочной ткани. Крупнопузырчатые хрипы, будучи обычно менее серьезными симптомом, в отдельных случаях имеют также серьезное значение. Это бывает в случаях их появления на местах, где нет крупных бронхов. Если такие хрипы появляются изолированно в одной из верхушек, это заставляет думать о каверне. Появление таких хрипов в нижней доле является симптомом каверны или брохоэктазов. В начальных стадиях и при разрешении крупозной пневмонии, при некоторых формах туберкулезной инфильтрации, при начинающемся отеке легких, при инфаркте легких, очень мелкие своеобразные «хрипы», носящие название крепитирующих.
Крепитация происходит вследствие разлипания воспалительно-измененных слипшихся стенок альвеол под влиянием поступающего в них при вдохе воздуха. Крепитация слышна только на вдохе. В редких случаях крепитация бывает, слышна при выдохе. Это наблюдается, если некоторые легочные участки вследствие инфильтрации или фиксации плевральными тяжами хуже распределяются, чем здоровее соседние участки и часть легочных альвеол наполняется воздухом при выдохе.
У детей первых месяцев жизни хрипы прослушиваются часто с большим трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки.
Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при патологических условиях:
1. при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатости плевральной поверхности;
2. образование в результате спаек грубых соединительно-тканных тяжей и пластов фибрина;
3. высыпании на плевральной поверхности узлов опухоли;
4. резком обезвоживании организма (острые энтероколиты). Звук шума трения плевры сух, прерывист, выслушивается при вдохе и выдохе, при надавливании стетоскопом обычно усиливается.
В условиях уплотнения легкого или когда в легких имеются полости, голос настолько хорошо выслушивается, что можно различать отдельные слова.
Усиленная бронхофония отмечается при инфильтративном уплотнении легкого, ателектазе. Над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх, бронхофония бывает также громкой и носит металлически оттенок. При уплотнении легочной ткани усилена бронхофония обусловливается лучшим проведением голоса, а при полостях - резонансом. При увеличении бронхиальных лимфоузлов появляется симптом Д"Эспина - выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже 1 грудного позвонка по позвоночнику.
Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса. В патологических условиях ослабленная бронхофония определяется при наличие в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс) и воздуха (пневмоторакс).
Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.
Топографическая перкуссия легких
Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.
Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.
Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.
Таблица 3
Нормативы нижней границы лёгких
|
Топографические линии |
Справа |
Слева |
|
По среднеключичной |
Не определяется |
|
|
По передней подмышечной | ||
|
По средней подмышечной | ||
|
По задней подмышечной | ||
|
По лопаточной | ||
|
По околопозвоночной |
11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка) |
|
У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.
Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,
Сравнительная перкуссия лёгких
Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:
а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;
б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.
Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.
На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.
В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.
Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.
Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).
Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.
