Гемолитические анемии - это группа заболеваний, характеризующихся повышенным разрушением эритроцитов, обусловленным сокращением продолжительности их жизни. В нормальных условиях существует динамическое равновесие, обеспечивающее постоянное количество эритроцитов в крови. При сокращении продолжительности жизни эритроцитов процесс деструкции красных клеток в периферической крови происходит интенсивнее, чем их образование в костном мозге и выброс в периферическую кровь. Наблюдается компенсаторное увеличение активности костного мозга в 6-8 раз, что подтверждается ретикулоцитозом в периферической крови. Ретикулоцитоз в сочетании с той или иной степенью анемии может свидетельствовать о наличии гемолиза.

Гемолиз представляет собой диффузию гемоглобина из эритроцитов, который связывается плазменными белками: альбумином, гаптоглобином, гемопексином. Образующееся соединение гемоглобин - гаптоглобин не проникает через гломерулярный аппарат почек и удаляется из крови клетками ретикулоэндотелиальной системы. Снижение уровня гаптоглобина в сыворотке является показателем гемолиза, так как в этом случае расход гаптоглобина больше его количества, синтезируемого печенью. При гемолизе резко увеличивается содержание непрямого билирубина, усиливается экскреция пигментов гема в желчь. При превышении количества свободного гемоглобина в плазме над гемоглобиносвязывающей способностью гаптоглобина развивается гемоглобинурия. Появление темной мочи обусловлено содержанием в ней как гемоглобина, так и метгемоглобина, образующегося при стоянии мочи, а также продуктов распада гемоглобина - гемосидерина и уробилина.
Различают внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз.

Внутриклеточный гемолиз характеризуется разрушением эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге) и сопровождается сплено-и гепатомегалией, повышением уровня непрямого билирубина и снижением содержания гаптоглобина. Отмечается при мембрано-и энзимопатиях.

Внутрисосудистый гемолиз - это разрушение эритроцитов в кровеносном русле. Резкое увеличение количества свободного гемоглобина в плазме влечет за собой гемоглобинурию с возможным развитием острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома. В моче через некоторое время после развития криза выявляется гемосидерин. Для внутрисосудистого гемолиза нехарактерно увеличение селезенки.

В клинической картине всех гемолитических анемий , независимо от причин их возникновения, различают 3 периода:
1. Гемолитический криз , который имеет две составляющие:
анемический синдром со всеми характерными признаками, свойственными любой анемии: бледность кожных покровов и слизистых, глухость сердечных тонов, тахикардия, одышка, систолический шум на верхушке, слабость, головокружение;
билирубиновая интоксикация - иктеричность кожи и слизистых, тошнота, повторная рвота с примесью желчи, боли в животе и головные боли, головокружение, в тяжелых случаях - расстройство сознания и появление судорог. Именно в этот период возможны различные осложнения: ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.

2. Период субкомпенсации гемолиза с повышенной активностью эритроидного ростка костного мозга и печени при сохранении умеренно выраженных клинических симптомов (бледность, субиктеричность кожи и слизистых).

3. Период компенсации гемолиза (ремиссии) характеризуется снижением интенсивности разрушения эритроцитов, купированием анемического синдрома за счет гиперпродукции эритроцитов, снижением уровня билирубина до нормальной величины, то есть происходит компенсация за счет повышения функциональной активности костного мозга и печени. Однако в этот период возможно развитие инфарктов и разрывов селезенки, гемосидероза внутренних органов, дискенезии желчных протоков.

Гемолитический криз при некоторых наследственных анемиях требует проведения неотложных мероприятий, таких как интенсивный плазмаферез, обменные или заменные переливания крови.

Гемолиз – разрушение клеток естественного гемопоэза вследствие физиологических и патологических причин. Термин происходит от греческих слов haima – кровь и lysis – расщепление. Острый и хронический внутрисосудистый гемолиз сопровождается тяжёлым течением и высоким процентом летальности, поэтому изучение его патогенетических механизмов и клинических особенностей представляет большой интерес для здравоохранения.

О причинах, механизмах развития, симптоматике, принципах диагностики и лечения этого заболевания – в нашем обзоре и видео в этой статье.

Жизненный цикл клеток крови

Эритроциты – один из ключевых элементов кроветворения. Эти небольшие двояковогнутые клетки содержат вещество гемоглобин, которое способно присоединять молекулы кислорода и переносить их по всему организму. Таким образом, эритроциты участвуют в газообмене и необходимы для нормального функционирования организма.

В организме здорового человека постоянно происходит замена отслуживших, «старых» эритроцитов новыми. В норме клетки крови живут в среднем 3,5-4 месяца. Затем эритроциты подвергаются физиологическому гемолизу – разрушению клетки с разрывом ее оболочки и выходом гемоглобина наружу.

Виды патологии

Существует несколько патогенетических механизмов развития гемолиза:

• естественный – происходит в организме непрерывно;
• осмотический – развивается в гипертонической среде;
• температурный – возникает при резком изменении температуры крови (например, замораживании);
• биологический – вызван действием токсинов бактерий и вирусов, насекомых, а также при переливании крови несовместимой группы;
• механический – происходит при сильном прямом повреждающем действии на клетки крови.

В зависимости от того, где произошло разрушение эритроцитов, гемолиз бывает:

• внутриклеточным;
• внутрисосудистым.

Внутриклеточная форма происходит в цитоплазме клеток системы макрофагов, то есть в селезёнке, печени, костном мозге. Относится к физиологическим процессам, однако может встречаться и при некоторых заболеваниях – талассемии, наследственном микросфероцитозе.

Обратите внимание! Одним из главных специфических признаков патологического внутриклеточного гемолиза является увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия).

Внутрисосудистый вид гемолиза считается патологическим. При нем эритроциты разрушаются непосредственно в кровеносном русле. Он развивается при отравлении некоторыми ядами, гемолитической анемии и др.

Таблица: Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз: характерные отличия:

Признаки	Внутриклеточный	Внутрисосудистый
Преимущественная локализация	Ретикулоэндотелиальная сеть клеток	Артериальная и капиллярная сеть
Патогенетический фактор	Различные аномалии формы клеток	Действие гемолитических веществ, ферментов
Увеличение печени и селезенки	Выражено	Незначительное
Изменения со стороны красных кровяных телец	микросфероцитоз – уменьшение диаметра эритроцитов; овалоцитоз – наличие в крови большого числа эритроцитов с нетипичной вытянутой формой; серповидноклеточные и мишеневидные эритроциты	Анизоцитоз – отклонение размеров эритроцитов от нормальных величин, как в большую, так и в меньшую сторону
Преимущественная локализация гемосидероза – чрезмерного отложения пигмента гемосидерина	Костный мозг, печень, селезенка	Почки
Данные лабораторного обследования	повышение уровня билирубина в крови; рост концентрации стеркобилина в кале; рост показателей уробилина в моче.	гемоглобинемия; гемоглобинурия; гемосидеринурия.

Почему развивается патология

Причины развития гемолиза внутри сосудистого русла разнообразны. Среди них выделяют:

Важно! Любой из указанных выше факторов лежит в основе приобретенных гемолитических анемий.

Гемолиз in vitro

В некоторых случаях гемолиз эритроцитов возможен вне человеческого организма, например, в лаборатории после забора крови у пациента. В результате разрушения красных кровяных телец анализ будет недостоверным, и его придется пересдавать.

Среди основных причин такого феномена в этом случае могут стать:

• неправильный забор крови;
• загрязнение пробирки;
• нарушение хранения биоматериала;
• замораживание образцов крови;
• сильное встряхивание пробирок.

Чтобы минимизировать возможность гемолиза in vitro, медработникам следует соблюдать правила забора, транспортировки и хранения образцов крови. Простая инструкция для медсестер процедурного кабинета поможет обеспечить высокую результативность лабораторных тестов.

Клинико-лабораторные показатели при разрушении эритроцитов

В зависимости от процентного соотношения разрушившихся эритроцитов меняется степень тяжести заболевания.

Симптоматика при гемолизе может быть:

1. Лёгкой степени тяжести: слабость, утомляемость, озноб, приступы тошноты по утрам. Возможно окрашивание склер в желтоватый оттенок.
2. Тяжёлой степени: нарастающие слабость, сонливость, головные боли. Возможна частая рвота, боли в эпигастральной области, правом подреберье. Иногда первым проявлением болезни становится гемоглобинурия – окрашивание мочи в насыщенный красный цвет. Чуть позже у больного развивается повышение температуры тела до 38-39 °С, развивается увеличение печени и грубые нарушения ее функциональной активности. Спустя несколько дней основным симптомом заболевания становится гемолитическая желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек в ярко-желтый цвет с лимонным оттенком.

Обратите внимание! Даже для массивного гемолиза характерен 6-8-часовой латентный период, не имеющий клинической симптоматики.

Принципы лечения

Вне зависимости от причин, вызвавших внутрисосудистое разрушение эритроцитов, принципы лечения патологии схожи.

Врачебная инструкция по ведению пациентов включает:

1. Ликвидация фактора, вызывающего гибель красных кровяных телец.
2. Дезинтоксикационные мероприятия (форсированный диурез, промывание желудка, очищение кишечника, гемодиализ и др.).
3. Коррекция жизненных показателей и терапия острых осложнений.
4. При развитии печеночной, почечной недостаточности – их лечение.
5. Симптоматическая терапия.

Наследственные гемолитические анемии плохо поддаются лечению. Пациенты находятся на пожизненном диспансерном учёте, их наблюдает врач гематолог. Основными методами терапии остаются переливание крови, стимуляция эритропоэза и своевременное устранение возникших осложнений.

Острый гемолиз – угрожающее состояние, имеющие крайне негативные последствия для для здоровья и жизни. При его формировании важно обратиться за медицинской помощью как можно раньше, ведь цена промедления может быть слишком высока. Понимание механизмов развития и знание клинических особенностей внутрисосудистого разрушения клеток позволит вовремя распознать патологию и начать интенсивную терапию как можно раньше.

Гемолиз – это процесс, в результате которого начинают разрушаться эритроциты, а гемоглобин попадает в плазму крови. Это приводит к образованию, так называемой, лаковой крови, которая характеризуется слегка розовым оттенком. Эритроциты разрушаются под воздействием такого вещества, как гемолизин. Этим веществом может выступать или бактериальный токсин, ли любое другое антитело. Стоит отметить, что гемолиз эритроцитов и его виды довольно специфичны и зависят от множества факторов.

Виды гемолиза крови разделяют по типу образования, а также по месту, где произошло разрушение красных кровяных телец. Касательно способа образования, выделяют следующие виды гемолиза:

• Естественный.
• Осмотический.
• Термический.
• Биологический.
• Механический.

В зависимости от места, где начали разрушаться эритроциты, выделяют внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Помимо этого, данное заболевание может стать результатом использования некоторых медицинских препаратов.

Что такое внутрисосудистый гемолиз?

Такой тип гемолиза характеризуется тем, что эритроциты разрушаются в процессе циркуляции крови. В основном он диагностируется у пациентов, у которых наблюдается гемолитическая анемия, а также отравление организма гемолитическими ядами. Чтобы диагностировать данный недуг, специалист проводит сахарозную и кислотную пробы, а также может проверять количество свободного гемоглобина, который находится в крови. Очень часто такой тип гемолиза сопровождается неприятными ощущениями в области спины, ознобом и тахикардией. К характерным отличиям внутрисосудистого гемолиза можно отнести следующее:

• Происходит незначительно увеличение печени и селезенки.
• Эритроциты начинают изменяться в размерах, к тому же одновременно в двух направлениях.
• Гемосидерин в большом количестве начинает откладывать в почках.

Что такое внутриклеточный гемолиз?

Данный вид гемолиза проявляется внутри клеток печени, селезенки и костного мозга. Именно поэтому печень и селезенка очень сильно увеличиваются в своих размерах. Чаще всего недуг проявляется у пациентов с наследственным микросфероцитозом и аудитоиммуной анемией. Очень часто активное развитие данного типа гемолиза становится причиной гемолитической анемии.

Симптоматика, как правило, проявляется сразу. Пациент начинает жаловаться на озноб, повышенную утомляемость и сонливость, тошноту и прочее. Даже на раннем стадии развития внутриклеточного гемолиза, наблюдается пожелтение склер. Касательно проблем с печенью, то они начинают проявляться позже. Изначально может начаться мигрень, потом приступы рвоты. Моча обретает ярко выраженный красный цвет, а температура тела достигает отметки в 38-39 градусов. С такой клинической картиной, пациенту необходимо оперативно обеспечить помощь специалистов. В противном случае все может закончиться летальным исходом на фоне интоксикации организма.

Что такое иммунный гемолиз?

Такая форма гемолиза сопровождается синтезом антител к эритроцитарным антигенам, что приводит к разрушению красных кровяных телец в результате фагоцитоза. Иммуный гемолиз может развиваться в результате поражения аллоантителами или же аутоантителами. Помимо этого, выделяют два вида иммунного гемолиза:

• Внесосудистый иммунный гемолиз.
• Внутрисосудистый иммунный гемолиз.

Реакция иммунного гемолиза происходит в результате соединения эритроцитов или бактерий с антителами, в результате чего образуется иммунный комплекс. К этому комплексу присоединяется С1, после чего начинает классическая активация комплемента. В таком случае проявляется следующая реакция иммунного лизиса — лизирует гемолиз бактериолиз или эритроциты. Проявляется иммунный гемолиз в виде такой клинической картины:

• Кожный покров и склеры обретают желтый оттенок.
• Печень и селезенка резко увеличиваются в своих размерах.
• Анализы мочи показывают повышенный уровень уробилина.
• Анализ кала показывает наличие стеркобилина.
• Пунктат костного мозга демонстрирует наличие увеличенного уровня нормобластов и эритробластов.

Как проявляется острый гемолиз

Острый гемолиз может проявляться по следующим причинам:

• Если была перелита кровь, которая не совместима по эритроцитарным системам. Это может произойти при отсутствии проведения пробы или при нарушениях во время процесса.
• Наличие острой гемолитической анемии, которая возникла в результате поражения организма гемолитическими ядами.
• Наличие изоиммунной гемолитической анемии, которое диагностируется у новорожденных.

Жалобы от пациента при наличии острого гемолиза можно будет услышать только в том случае, если он в сознании и может о них сообщить. Именно поэтому объясняется оперативность в предоставлении такому пациенту неотложной помощи. К симптомам острого гемолиза можно отнести следующее:

• Очень резкая боль в области груди.
• Резкое увеличение температуры тела. Пациент ощущает жар по всему телу.
• Боль также проявляется в животе и особенности в пояснице. Именно такой симптом говорит о наличии гемолиза.

К объективной клинической картине можно отнести следующее:

• Снижение артериального давления.
• Гиперемия кожного покрова лица.
• Сильное беспокойство пациента.

Непроизвольное мочеиспускание, что говорит о высокой степени тяжести недуга.

Что такое альфа гемолиз и бета гемолиз?

Альфа-гемолиз характеризуется частичным разрушением красных кровяных телец с сохранением их клеточной стромы. В данном случае, гемоглобин переходит в метгемоглобин. Чаще всего причиной развития такой формы гемолиза становятся зеленящие стрептококки.

Бета-гемолиз отличается полным разрушением эритроцитов, в результате чего питательная средства теряет свой цвет. В случае с альфа-гемолизом, она обретает зеленоватый цвет. В основном бета-гемолиз развивается на фоне воздействия стафилококков, листерий, клостридий, а также других пагубных микроорганизмов.

Кандидат медицинских наук, доцент В.А. Ткачев

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии (ГА) - это групповое название заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой – реактивно усиленный эритропоэз.

В настоящее время существуют классификации ГА , в основе которых имеет место подразделение их в зависимости от локализации гемолиза (внутрисосудистый или внутриклеточный), эндо- и экзоэритроцитарных гемолитических факторов их происхождения (врожденные, приобретенные).

Однако при одной и той же форме ГА могут наблюдаться одновременно внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз, эритроцитарные и внеэритроцитарные гемолитические факторы. Согласно классификации, предложенной Л.И. Идельсоном и соавт., наиболее оправдано выделение двух основных групп ГА: наследственные (врожденные) и приобретенные. Наследственные ГА объединены по генетическому принципу, но существенно различаются по этиологии, патогенезу и клинической картине.

Наследственные (врожденные) ГА :

Мембранопатии эритроцитов:

микросфероцитарная;

овалоцитарная;

акантоцитарная.

Энзимопенические (ферментопенические), связанные с дефицитом ферментов:

пентозо-фосфатного цикла;

гликолиза;

участвующих в образовании окисления и восстановления глутатиона;

участвующих в использовании АТФ;

участвующих в синтезе порфиринов.

Гемоглобинопатии:

качественные;

талассемия.

Приобретенные ГА :

1. Иммуногемолитические:

аутоиммунные;

изоиммунные.

2. Приобретенные мембранопатии:

пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

шпороклеточная анемия.

3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:

маршевая гемоглобинурия;

возникающая при протезировании клапанов сердца.

4. Токсические.

Клинически различают внутриклеточный гемолиз , происходящий в клетках фагоцитарной системы и внутрисосудистый , который возникает в сосудистом русле.

Повышенный внутриклеточный распад эритроцитов приводит к развитию характерной триады клинических признаков – анемии, желтухи и спленомегалии . Костный мозг способен увеличивать эритропоэз в 6–8 раз по сравнению с нормой, поэтому повышенное разрушение эритроцитов с укорочением средней продолжительности их жизни до 20 дней не всегда проявляется анемией. Длительный гемолиз или усиление его в связи с укорочением продолжительности жизни эритроцитов менее 15–20 дней приводит к развитию малокровия. Количество тромбоцитов при внутриклеточном гемолизе не изменено. Клиническая картина характеризуется общей слабостью, утомляемостью, одышкой, снижением трудоспособности.

Желтуха проявляется увеличением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови вследствие повышенного образования желчных пигментов из гемоглобина, освобождающегося при гемолизе эритроцитов. В случаях небольшого гемолиза, когда печень успевает выводить избыточный билирубин из крови, желтуха может не развиваться. При сочетании желтухи и анемии кожные покровы приобретают лимонно-желтую окраску. Повышенное выделение билирубина с желчью (плейохромия) часто вызывает образование камней желчного пузыря и желчных протоков . Усиленное образование уробилиногена и выделение его с мочой приводит к темной окраске мочи. Возрастает также выделение стеркобилиногена , кал приобретает темно-коричневую окраску.

Спленомегалия при ГА является результатом гиперплазии системы фагоцитирующих клеток. Обычно она не увеличивается до больших размеров и пальпируется у края реберной дуги.

Гемолитический криз при внутриклеточном гемолизе не достигает той степени остроты, как при внутрисосудистом гемолизе, но может явиться причиной смерти больного. Иногда в результате истощения развивается временная недостаточность эритропоэза – гипопластический криз длительностью 7–15 дней, представляющий серьезную опасность для жизни больного.

Внутрисосудистый гемолиз проявляется гемолитическим кризом, основными симптомами которого являются быстро развивающаяся общая слабость, резкое повышение температуры, одышка, сильная головная боль в пояснице и животе, тошнота, рвота с желчью, иногда жидкий стул темного цвета. Состояние больных тяжелое, иногда коматозное, выраженная тахикардия. Окраска кожи лимонно-желтая, слизистые бледные. В некоторых случаях наблюдается увеличение селезенки, реже – увеличение печени . Специфическим признаком криза является выделение мочи черного или темного цвета (гемоглобинурия ). В ряде случаев возникают олиго- и анурия вплоть до развития острой почечной недостаточности , которая является следствием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, обусловленного попаданием в сосудистое русло освобожденного из эритроцитов эритроцитарного тромбопластического фактора. Иногда наблюдается геморрагический синдром в виде появления на коже мелкоточечных петехий и небольших кровоподтеков. Может возникнуть кровоточивость слизистых. В крови определяется тромбоцитопения . При гемолизе средней интенсивности гемолитический криз протекает легче, острая почечная недостаточность не развивается. В некоторых случаях внутрисосудистый гемолиз проявляется незначительным потемнением мочи и слабовыраженной желтушностью.

Диагностика . Лабораторным методам принадлежит важная и нередко решающая роль в диагностике ГА.

Со стороны периферической красной крови наблюдается разной степени выраженности нормохромная анемия. Анемия при хроническом гемолизе носит умеренный характер, но во время гемолитического криза достигает критической величины (20–30 г/л гемоглобина). В мазках крови обнаруживается микросфероцитоз, характерный для наследственной микросфероцитарной анемии и аутоиммунной ГА, а также овалоцитоз, мишеневидные (плоский бледный эритроцит с небольшим количеством гемоглобина в центре клетки) и серповидные эритроциты, характерные для отдельных форм ГА.

Гемолиз сопровождается ретикулоцитозом , отражающим степень усиленного компенсаторного кроветворения в костном мозге.

Осмотическая резистентность эритроцитов (в норме максимальная в 0,32% растворе NaCl, минимальная – в 0,46%) снижена только при микросфероцитозе.

Лейкограмма и количество лейкоцитов обычно не изменены. Однако в случаях острого гемолитического криза наблюдается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При панцитопении иммунного характера аутоиммунная ГА сочетается с агранулоцитозом и тромбоцитопенией.

Картина костного мозга. Костномозговое кроветворение при ГА характеризуется компенсаторной гиперплазией красного ростка с резко выраженной эритробластно-нормоцитарной реакцией. При апластическом кризе в костном мозге наблюдается эритробластопения.

Биохимические исследования крови включают определение свободного гемоглобина, желчных пигментов и гемосидерина. При хроническом гемолизе уровень свободного гемоглобина плазмы не повышается (40 мг/л). Во время гемолитического криза или при ГА, протекающей с внутрисосудистым гемолизом, свободный гемоглобин плазмы повышается иногда до 1–2 г/л. При значительной гемоглобинемии свободный гемоглобин появляется в моче (гемоглобинурия ). Моча при этом приобретает черный цвет. При длительной гемоглобинемии и гемоглобинурии в осадке мочи обнаруживаются характерные зерна гемосидерина .

При ГА в плазме возрастает уровень непрямого (свободного) билирубина (не превышает 13–50 мг/л). При легкой степени гемолиза уровень билирубина может быть невысоким или даже нормальным. Таким образом, отсутствие повышенной билирубинемии еще не отрицает диагноза гемолитической болезни. Неосложненная гемолитическая анемия может протекать без билирубинурии. Механическая желтуха на фоне ГА (что наблюдается нередко) приводит к повышению и прямого билирубина крови, что также сопровождается билирубинурией.

Уровень уробилиногена в моче повышается при остром гемолизе или гемолитическом кризе. При хроническом гемолизе этот показатель изменяется мало. Усиленный гемолиз сопровождается увеличением количества стеркобилиногена до 0,5–1,0 и даже 4,0 грамм в сутки (при норме 0,03–0,3 г/сут).

Специальные тесты обнаруживают в сыворотке или на эритроцитах изо- или аутоантитела (например, реакция Кумбса), что подтверждает иммунный характер ГА.

С помощью изотопной метки эритроцитов можно определить снижение продолжительности их жизни и органы, принимающие участие в разрушении эритроцитов.

При подозрении на наличие наследственного дефекта эритроцитов изучается активность энзимов эритроцитов , проводят исследование на наличие аномальных гемоглобинов.

Наследственные мембранопатии обусловлены аномалиями белковых или липидных компонентов оболочки эритроцитов, что приводит к преждевременному их разрушению. При микросфероцитарной мембранопатии эритроциты принимают форму сфероцитов, овалоцитарной – овалоцитов, акантоцитарной – акантоцитов (эритроциты с шипообразными выступами). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

В патогенезе болезни особое значение придают пониженному содержанию в мембране эритроцитов актомиозин-подобного белка и частичному лишению их фосфолипидов и холестерина, что способствует превращению эритроцитов в микросфероциты. Наряду с этим сфероциты утрачивают пластичность нормальных эритроцитов и чисто механически задерживаются в пульпе селезенки, так как не могут пройти в венозные синусоиды через поры с диаметром до 3,5 мкм, либо они проходят с потерей части мембраны. При достижении определенных изменений в структуре оболочки эритроциты поглощаются макрофагами селезенки. Этим объясняется прекращение усиленного гемолиза после спленэктомии, несмотря на сохранение эритроцитами микросфероцитарной формы.

Первые проявления болезни обычно отмечают в старшем детском и юношеском возрасте. Течение заболевания отличается большим разнообразием - от субклинического до тяжелого с частыми гемолитическими кризами. Жалобы могут отсутствовать: «Больные больше желты, чем больны». Они обусловлены анемической гипоксией или приступами желчной колики при наличии желчных конкрементов. Желтуха сопровождается выделением интенсивно окрашенного кала и темной мочи. Селезенка увеличена у 50% больных. Билирубин сыворотки крови всегда повышен за счет непрямой фракции. Значительно повышено суточное выделение стеркобилина с калом и уробилиногена с мочой. Заболевание сочетается с врожденными аномалиями : башенный череп, готическое небо, косоглазие, пороки сердца. Гемолитические кризы развиваются постепенно и провоцируются инфекциями или родами. Апластические кризы сопровождаются исчезновением желтухи, появлением лейко- и тромбоцитопении. У части больных на коже голеней появляются двусторонние язвы в результате микротромбобразования сфероцитами. Анемия умеренная, иногда отсутствует вследствие компенсации гемолиза усиленным эритропоэзом. Содержание гемоглобина обычно нормальное или несколько увеличено. При исследовании крови обнаруживается микросфероцитоз, овалоцитоз или акантоз. В костном мозге выявляется выраженная гиперплазия эритробластического ростка с признаками ускоренного созревания. Осмотическая стойкость эритроцитов при микросфероцитарной анемии резко снижена, при овалоцитарной и акантоцитарной – нормальная. Длительность жизни эритроцитов значительно снижена. В 30–40% случаев возникает осложнение в виде желчной колики или обтурации желчного протока (механическая желтуха).

Наиболее эффективнымспособом лечения сферо- и овалоцитарной ГА является спленэктомия . Однако микросфероцитоз и снижение осмотической стойкости остаются пожизненно. Вследствие повышенного разрушения эритроцитов в терапию необходимо включать фолиевую кислоту. Больным с апластическими кризами или тяжелым гемолизом показаны трансфузии эритроцитарной массы . Спленэктомия не показана больным с асимптоматическим течением заболевания. Операция у них проводится только при течении анемии, требующей частых трансфузий или при наличии желчнокаменной болезни. Специфической терапии акантоцитоза нет.

Прогноз при микросфероцитарной и овалоцитарной анемиях после спленэктомии благоприятный, при акантоцитарной – неблагоприятный.

Энзимопенические наследственные анемии – это групповое название ГА, обусловленных наследственной недостаточностью определенных ферментов эритроцитов.

Наиболее распространена энзимопеническая ГА, связанная с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах. Роль этого энзима состоит в его участии в восстановлении НАДФ (никотинамидадениндинуклеотидфосфат), обеспечивающего регенерацию глутатиона (трипептид, принимающий участие во многих обменных процессах). Восстановленный глутатион предохраняет эритроциты от распада при контакте с оксидантами, включая лекарственные вещества. Провоцируют заболевание свыше 40 видов лекарственных средств (противомалярийные, сульфаниламиды, нитрофураны, противотуберкулезные, антибиотики, анальгетики, витамины С и К, 5-НОК и др.), вакцины, токсикоз беременности, гепатаргия, риккетсиозная или вирусная инфекция, эндогенная интоксикация (диабетический ацидоз) и др. Клиническая картина разнообразна: от бессимптомного течения до тяжелого гемолитического криза.

Выделяют следующие клинические формы: острый внутрисосудистый гемолиз; фавизм (ГА, обусловленная приемом примахина, сульфаниламидов, вдыханием пыльцы некоторых растений); острую гемолитическую болезнь новорожденных, не связанную с групповой и резус-несовместимостью или с гемоглобинопатией; наследственную хроническую (несфероцитарную) гемолитическую анемию.

Острый внутрисосудистый гемолиз протекает с картиной гемоглобинурийной лихорадки, которая клинически проявляется внезапным ознобом , повышением температуры тела, головной болью, рвотой. Основными симптомами при этом являются выраженная гемоглобинемия, гипербилирубинемия, гемоглобинурия, выраженная анемия с гиперретикулоцитозом, гиперлейкоцитозом, иногда с лейкемоидной реакцией. При благоприятном течении наступает выздоровление. В ряде случаев периодически или постоянно отмечаются симптомы минимального гемолиза. В наиболее тяжелых случаях вследствие обструкции нефронов кровяным детритом и отложения гемосидерина в канальцах почек развивается анурия с уремией, что приводит к летальному исходу.

Острая гемолитическая болезнь новорожденных чаще всего провоцируется приемом беременной или кормящей матерью лекарственных средств с потенциально гемолитическим действием. Клинически (как и гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору или группе крови) заболевание характеризуется желтушностью кожи и слизистых оболочек, увеличением печени и селезенки . Количество гемоглобина снижается до 6–8 г/л, число эритроцитов до 2–3 млн. Отмечается ретикулоцитоз, нормо-мегалобластоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия.

Наследственная хроническая (несфероцитарная) гемолитическая анемия может проявиться с самого рождения, первых месяцев или первых лет жизни. При этом отмечается бледность с желтушным оттенком кожи и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже – печени. Анемия носит нормохромный макроцитарный характер с наличием ретикулоцитоза, билирубинемии. Течение болезни может сопровождаться гемолитическими кризами , обусловленными приемом лекарственных средств или интеркуррентной инфекцией. Нередким осложнением является калькулезный холецистит .

Лечение острого гемолитического криза направлено на купирование гемолиза, предотвращение и ликвидацию шока и анурии. С этой целью проводят внутривенные инфузии полиглюкина, декстрана, бикарбоната натрия. Показаны сердечно-сосудистые средства, осмотические диуретики, преднизолон. При почечной недостаточности проводят гемодиализ . При тяжелой ГА необходимы трансфузии отмытых и размороженных эритроцитов . При минимальном гемолизе назначают антиоксиданты – витамин Е, рибофлавин. При острой гемолитической болезни новорожденных проводят обменное переливание крови . При наследственной хронической гемолитической анемии эффективна спленэктомия .

Гемоглобинопатии - ГА, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. Различают гемоглобинопатии, обусловленные аномалией структуры гемоглобина (серповидноклеточная анемия) и вызванные нарушением синтеза цепей гемоглобина (талассемия).

Серповидноклеточная анемия обусловлена мутацией, приводящей к замещению тимина на аденин в 6-ом кодоне -гена, вследствие этого закодированный валин замещается глутамином в 6-ой позиции -цепи. Низкие температуры усиливают серповидность эритроцитов. В холодную погоду у больных могут начинаться кризы. Серповидность усиливается при ацидозе. Вследствие ригидности серповидно-измененных эритроцитов и прилипания их к эндотелию сосудов нарушаются реологические свойства крови. Давление в зонах с быстрым током крови (селезенке) приводит к гемолизу патологически измененных эритроцитов. Кризы часто возникают при инфекциях, дегидратации, лихорадке, ацидозе, голодании, гипоксии, заболеваниях легких. У детей проявления болезни связаны с присоединением болевого синдрома, тогда как у взрослых – с повреждением органов.

Клиника болезни проявляется гемолитическим кризом. Уровень гемоглобина обычно колеблется от 50 до 110 г/л. Анемия нормохромная, нормоцитарная. Наблюдается анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов (серповидные и мишеневидные клетки), умеренный ретикулоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз. У большинства больных отмечается значительное повышение концентрации сывороточного железа.

Эффективного лечения серповидноклеточной анемии нет, поэтому помощь должна быть направлена на лечение осложнений. Для повышения эритропоэза рекомендована заместительная терапия с использованием фолиевой кислоты. Профилактические обменные трансфузии эритроцитарной массы могут снизить количество кризов. Получены хорошие результаты при трансплантации костного мозга .

Талассемия – это группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной или более цепей (-, -цепей) глобина. Вследствие нарушения баланса продукции цепей глобина развиваются неэффективный гемопоэз, дефектность продукции гемоглобина, гемолиз и анемия различной степени тяжести. Тип наследования кодоминантный.

В основе патогенеза лежит дефицит основной фракции гемоглобина – HbA (A 1) и повышенное содержание аномального гемоглобина (HbF, HbA 2 , HbH и др.).

Морфологически наблюдаются гиперплазия красного костного мозга, расширение костномозговых пространств, истончение компактного вещества кости (вплоть до патологических переломов), очаги экстрамедуллярного кроветворения, выраженная сплено- и гепатомегалия.

Клинически среди -талассемий различают большую, промежуточную, малую и минимальную формы. Из числа -талассемий выделяют гемоглобинопатию H. Наиболее яркие клинические признаки у детей с большой -талассемией: малый рост, квадратный череп, утолщенная переносица, выступающие скуловые дуги, сужение глазных щелей как результат гиперплазии костного мозга. Отмечается желтушная окраска кожи и слизистых, лихорадка, может развиться вторичный гиперспленизм. Со стороны крови выявляются признаки тяжелой гипохромной анемии (цветовой показатель 0,5, снижение содержания гемоглобина до 20–50 г/л) с анизоцитозом, пойкилоцитозом, шизоцитозом и мишеневидными эритроцитами, высоким ретикулоцитозом. В дальнейшем появляются признаки миокардиодистофии, сердечной недостаточности, трофические изъязвления, цирроз печени, фиброз поджелудочной железы с развитием сахарного диабета вследствие гемосидероза. Другие формы - и - талассемии протекают более доброкачественно.

В лечении болезни используют трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов . Для повышения уровня гемоглобина применяют ударный курс лечения: 8–10 трансфузий за 2–3 недели. Затем трансфузии проводят реже, каждые 3–4 недели из расчета 20 мл/кг массы тела. Показано подкожное введение десферала для получения максимальной экскреции железа с мочой. Прием аскорбиновой кислоты по 50–100 мг/день также повышает экскрецию железа с мочой. При сочетании спленомегалии и анемии проводится спленэктомия .

Прогноз. Пик смертности при большой талассемии наблюдается в возрасте после 25 лет, если ранее не проводилось лечения, направленного на увеличение экскреции железа с мочой. Трансплантация костного мозга, проведенная в раннем возрасте с использованием HLA-совместимого донора, может привести к выздоровлению. При промежуточной талассемии развивается гемохроматоз и тяжелые костные нарушения в 30–40-летнем возрасте.

Приобретенные гемолитические анемии.

Иммуногемолитические анемии характеризуются наличием в крови антител против антигенов собственных или перелитых (донорских) эритроцитов. Различают аутоиммунные ГА, вызываемые тепловыми аутоантителами (ГАВТА), холодовыми агглютининами (ГАВХА), двухфазными гемолизинами (ГАВДГ), а также аутоантителами при приеме некоторых лекарственных средств (ГАВЛ). ГА, вызванные холодовыми и тепловыми аутоантителами, разделяют на две формы: идиопатическую и симптоматическую (при наличии опухоли лимфоидной ткани, системных заболеваний соединительной ткани у первых и инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии у вторых).

Этиология ГАВТА и ГАВХА неизвестна. ГАВДГ наблюдают при острых вирусных инфекциях, реже при сифилисе. ГАВЛ развивается при появлении аутоантител на прием некоторых лекарственных средств (пенициллина, стрептомицина, ПАСК, индометацина, фенацетина, хинина, цефалоспорина, тетрациклина, аспирина, цефотаксима, лейкерана, 5-фторурацила, изониазида, рифампицина, тиазидов, клофелина).

Патогенез ГАВТА связан с изменением мембраны эритроцитов под влиянием тепловых аутоантител, относящихся к IgG, и образованием нового антигена.

При ГАВХА холодовые аутоантитела (IgM) с комплементом фиксируются на эритроцитах в мелких сосудах дистальных участков тела при охлаждении их до температуры ниже 32С.

Патогенетическим механизмом возникновения ГАВДГ является появление в крови двухфазных гемолизинов (IgG), которые оседают на эритроцитах при охлаждении организма (1-ая фаза) и осуществляют гемолиз их при температуре 37С (2-ая фаза).

В основе патогенеза ГАВЛ лежит механизм образования антилекарственных антител типа IgG при соединении препарата с комплементами поверхности эритроцита.

Гемолиз у больных с ГАВТА преимущественно внесосудистый, с ГАВХА и ГАВЛ – смешанный, с ГАВДГ – сосудистый.

Течение ГАВТА и ГАВХА хроническое с наличием желтухи, умеренной или выраженной анемии с ретикулоцитозом и с раздраженным костным мозгом. Однако для ГАВХА характерно наличие синдрома Рейно , которого не бывает у больных с ГАВТА. Отмечается темный стул и уробилинурия, некоторое увеличение селезенки и печени. Эритроциты при ГАВХА мало изменены, в то время как у больных с ГАВТА наблюдается анизоцитоз, микро- и макроцитоз. ГАВТА нередко осложняется инфарктами внутренних органов , ГАВХА – гангреной пальцев рук или ног .

У больных с ГАВДГ клиника отличается тяжелым общим состоянием с наличием лихорадки, одышки, головной боли, боли в мышцах, суставах, иногда неукротимой рвоты, жидкого стула, желтухи, черной мочи, умеренного увеличения селезенки и печени, а также реактивного эритропоэза в костном мозге. Осложняется ГАВДГ почечной недостаточностью, анурией.

ГАВЛ протекает остро с преобладанием легких и средних форм. После отмены препарата все антитела быстро исчезают.

Диагноз ставится на основании выявления иммуноглобулинов, присоединенных к эритроциту, компонента комплемента, холодовых или лекарственных антител с помощью прямого антиглобулинового теста (реакция Кумбса ).

Лечение быстрого гемолиза у больных с ГАВТА проводят путем трансфузии эритроцитов. Во всех случаях назначаются кортикостероиды , которые быстро снимают или останавливают гемолиз: преднизолон по 60–100 мг в сутки. При противопоказаниях к кортикостероидам проводят спленэктомию . При их неэффективности назначают цитостатики: циклофосфан по 60 мг/м 2 или азатиоприн по 80 мг/м 2 в течение 3–6 месяцев.

Адекватным лечением больных с ГАВХА является согревание . При тяжелых случаях назначаются цитостатики: хлорбутин по 2,5–5 мг в сутки, циклофосфан по 400 мг через день или в комбинации с кортикостероидами. Показан плазмаферез (получение плазмы крови с возвращением форменных элементов в кровеносное русло.).

Лечение больных с ГАВДГ заключается в исключении низких температур . Трансфузии эритроцитов показаны только 50% больных. При кожных проявлениях назначаются десенсибилизирующие препараты. Лечение проводится только при обострении заболевания, когда концентрация гемоглобина падает до низкого уровня.

Основным лечебным мероприятием при ГАВЛ является отмена лекарственных препаратов . Трансфузии назначаются только при тяжелых формах, угрожающих жизни больного. Кортикостероиды не показаны.

Прогноз. При ГАВТА наблюдается 10-летняя выживаемость у 70% больных. Больным ГАВХА с постинфекционным синдромом лечение не требуется. Пациенты с ГАВДГ обычно самоизлечиваются. В случаях с ГАВЛ может быть почечная недостаточность со смертельным исходом в результате появления в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Изоиммунные гемолитические анемии могут развиваться у новорожденных с несовместимостью групп крови и резус плода и матери, а также как осложнение при переливаниях крови, несовместимой по системе АВ0 и резус (посттрансфузионные ГА).

Патогенез. При переходе эритроцитов плода через плаценту происходит иммунизация матери и образование антител, которые попадают в циркуляцию плода, вызывая деструкцию его эритроцитов. Наиболее частой причиной гемолиза является Д-антиген Rh-групповой системы крови. АВ0-несовместимость между матерью и плодом тоже играет определенную роль в возникновении гемолитической болезни новорожденных. При тяжелом гемолизе происходит компенсаторное стимулирование эритропоэза в печени, что приводит к развитию портальной и пуповинной венозной гипертензии, отеку гипертрофированной плаценты. Из-за нарушения поступления питания к плоду развивается выраженная гипопротеинемия. В результате портальной гипертензии, гипоальбуминемии развивается асцит плода, переходящий в анасарку , что обусловливает неэффективность послеродовой реанимации плода. В большинстве случаев наступает внутриутробная его смерть. Если ребенок рождается, желтуха развивается в течение первых 24 часов, а пик билирубинемии наблюдается на 4–5-й дни жизни. У выживших детей в результате гипербилирубинемии развиваются необратимые изменения нервной системы : глухота, асимметрическая спастичность. Для гемолитической болезни новорожденных типична гепатоспленомегалия, анемия, ретикулоцитоз . Первое обследование матери на содержание IgG-антител необходимо проводить на 16-й неделе беременности, второе – на 28–32-й неделях. При титре антител 1:16 (подозрение на присутствие IgG-антител) следует рекомендовать проведение амниоцентеза (пункция плодного пузыря для извлечения околоплодных вод с диагностической целью или с целью прерывания беременности по медицинским показаниям).

Гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом.

Это острые заболевания, которые чаще развиваются под влиянием неблагоприятных внешних воздействий, лекарств, токсинов.

Гемолиз происходит главным образом в капиллярах почек – почечный гемолиз. При разрушении эритроцитов кусочки их стромы забивают капилляры почек и развивается почечная недостаточность. При гемолизе эритроцитов освобождается свободный гемоглобин, он связывается с гаптоглобином плазмы, образует комплекс, который не проходит через почечный фильтр. Если гемолиз приводит к разрушению большого количества эритроцитов, концентрация свободного гемоглобина резко увеличивается, он не весь связывается с гаптоглобином, избыток его проходит через почечный фильтр. Почечный эпителий адсорбирует свободный гемоглобин, и окисляет до гемосидерина.

Эпителий канальцев почек, нагруженный гемосидерином, слущивается и появляется в моче, в осадке – зерна гемосидерина. Часть свободного гемоглобина, не связанного с гаптоглобином, проходит через сосуды печени, где гемоглобин распадается на гем и глобин. Гем попадает в кровь, присоединяется к альбумину и образуется метгемальбумин, за счет которого кровь при внутрисосудистом гемолизе приобретает коричневый лаковый цвет.

Метгемальбумин легко определяется в плазме и сыворотке на спектрофотометре. В норме его нет, появляется при внутрисосудистом гемолизе. Если внутрисосудистый гемолиз резко выражен - свободный гемоглобин появляется в моче, моча почти черного цвета.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия (за счет свободного гемоглобина) и гемосидеринурия- не является абсолютным доказательством острого внутрисосудистого гемолиза, т.к. они встречаются и при других заболеваниях, например при гемохроматозе

(избыток железа в организме, когда место отложения его – канальцы почек).

Таким образом, острый внутрисосудистый гемолиз – приобретенное заболевание. Нужно дифференцировать внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Тактика лечения их различна. При внутриклеточном гемолизе необходима спленэктомия, при внутрисосудистом - не показана.

Это приобретенные заболевания, чаще иммунного генеза. Место гемолиза зависит от типа образовавшихся антител. Если образуются гемолизины –гемолиз

внутрисосудистый, если агглютинины – гемолиз внутриклеточный.

Гемолитические анемии клинически могут протекать в виде хронических заболеваний, которые периодически обостряются гемолизом или кризами под влиянием неблагоприятных факторов.

Гемолитические кризы развиваются периодически, вне криза – больные здоровы. Для диагностики гемолитических анемий применяют определенный набор тестов (лабораторные признаки гемлиза). В результате выявляются:

1. Анемия, чаще нормо-хромная, нормо-цитарная.

2. Изменение морфологии эритроцитов (микросфероциты), сфероциты, мишеневидные эритроциты).

При наследственных гемолитических анемиях количество эритроцитов

такой измененной формы – 60 – 70%.

3. Высокий ретикулоцитоз. Ретикулоциты отражают регенераторную функцию костного мозга в отношении эритропоэза. Особенно высокий ретикулоцитоз после гемолитических кризов (30 – 40- 50 – 70 %). При обычной окраске мазка ретикулоциты выглядят полихроматофилами.

4. Снижение осмотической резистентности эритроцитов при некоторых

видах гемолитической анемии, например, наследственном

микросфероцитозе Минковского-Шоффара или наследственном

сфероцитозе.

5. В эритроцитах – включения в виде телец Гейнца или включения

нестабильного гемоглобина.

При остром внутрисосудистом гемолизе гемоглобинемия за счет свободного гемоглобина, гемоглобинурия за счет связанного гемоглобина, гемосидеринурия, в крови метгемальбумин. При внутриклеточном гемолизе – билирубинемия (за счет свободного). Если гемолиз легкий и печень обладает хорошей способностью перевода свободного билирубина в связанный, то у больного будет невысокая билирубинемия и даже может отсутствовать.

При выраженном внутриклеточном гемолизе уробилирубинурия, повышен стеркобилин в кале, насыщенная окраска желчи.

Увеличено количество сидероцитов в костном мозге –сидеробластов. Чаще повышение сывороточного железа. При необходимости (подозрение на наследственный микросфероцитоз) проводится дополнительная проба на аутогемолиз эритроцитов. При гемолитической болезни новорожденных – проба Кумбса на наличие антител к эритроцитам. После гемолитического криза в периферической крови появляются нормобласты.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара) наследуется по доминантному типу. Нарушается структура белка мембран эритроцитов, увеличивается проницаемость для натрия и воды, клетки набухают приобретают форму сфероцитов, нарушается способность деформироваться, в кровотоке застой эритроцитов. Они проходят через синусы селезенки и теряют часть оболочки, но не гемолизируется и поступают снова в кровоток, уменьшаются в размере, образуется микросфероцит, поступает в синусы селезенки. Несколько таких циклов, приводит к разрушению эритроцитов. Проявляется у подростков и взрослых, у детей – в тяжелой форме. Это гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом: анемия, желтуха, спленомегалия. Склонность к

ЖКБ, часто трофические язвы на ногах. Тяжелая форма – редко. У детей наблюдается башенный череп, монголоидные черты лица, широкая плоская переносица, часто-умственная отсталость, задержка роста, «Больные более желтушны, чем больны» (Шоффар).

Кровь: умеренная анемия, гемоглобин снижен, ретикулоцитоз, анизоцитоз за счет микроцитоза, пойкилоцитоз за счет микросфероцитоза.

Количество микросфероцитов – от 5 – 10 до подавляющее большинства.

После криза ретикулоцитов 40 и более %. В крови – нормобласты, их считают на 100 клеток лейкоцитарной формулы.

Осмотическая резистентность снижена, делать только на ФЭКе: в день

забора крови и через сутки после суточной инкубации в термостате.

Дополнительная проба – аутогемолиз эритроцитов. После инкубации крови в термостате при 37 0 , через 48 часов у больных гемолизируется до 50% эритроцитов, у здоровых 0,4 – 0,5% эритроцитов, лейкоциты в норме, тромбоциты в норме, СОЭ повышена, билирубинемия (за счет свободного билирубина). В костном мозге гиперплазия красного ростка (60-70% клеток красного ряда), лейко/эритро – 2:1; 1: 1; 0,5:1; 0,2: 1; (норма 3:1, 4:1).

После тяжелых кризов: «синий» костный мозг (преобладают эритробласты и базофильный нормобласт). Эритроциты живут 14 – 20 дней.