Нажав на кнопку "Скачать архив", вы скачаете нужный вам файл совершенно бесплатно.
Перед скачиванием данного файла вспомните о тех хороших рефератах, контрольных, курсовых, дипломных работах, статьях и других документах, которые лежат невостребованными в вашем компьютере. Это ваш труд, он должен участвовать в развитии общества и приносить пользу людям. Найдите эти работы и отправьте в базу знаний.
Мы и все студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будем вам очень благодарны.

Чтобы скачать архив с документом, в поле, расположенное ниже, впишите пятизначное число и нажмите кнопку "Скачать архив"

Подобные документы

Пороки развития мочеполовых органов. Пять групп аномалии почек: аномалии количества (аплазия или агенезия), гипоплазия (уменьшение почки в размерах), дистопия (необычное расположение в организме), сращение, аномалии структуры (необратимые изменения).

презентация , добавлен 25.09.2016


Аномалии количества почек, их величины. Аномалии расположения почек (дистопия) - торакальная, поясничная, повздошная, тазовая, перекрестная. Удвоение почки. Добавочная почка. Галетообразная почка. Причины образования солитарных и губчатых кист почек.

презентация , добавлен 19.04.2014


Топография почек, их скелетотопия. Особенности топографической анатомии почек, почечных сосудов, мочеточников и мочевого пузыря в детском возрасте. Солитарные кисты почек. Последствия и причины развития гипоплазии. Патология удвоения почек, ее виды.

презентация , добавлен 07.09.2015


Распространенность, эпидемиология, этиология и патогенез аномалий почек и мочевыводящих путей. Клиническая симптоматика и диагностика аномалий почек. Аномалии расположения, формы, структуры и величины почек. Поликистоз почек, ее причины и особенности.

реферат , добавлен 16.01.2012


Аномалии количества, величины, расположения, взаимоотношения и структуры почек. Изучение тазовой, повздошной, поясничной, торакальной и перекрестной дистопии. Происхождение и основные симптомы солитарной и губчатой кисты. Характеристика гипоплазии почки.

презентация , добавлен 19.04.2015


Общая характеристика и причины возникновения аномалий количества почек. Показания к удалению почки и мочеточников, этапы приведения данной операции. Виды дистопий и гипоплазий, механизм их лечения и диагностики. Кистозные аномалии почек, их типы.

презентация , добавлен 13.12.2010


Наследственные, врожденные и приобретенные нефропатии у детей: анатомические аномалии строения почек и органов мочевыделения, пороки развития, гипертензия. Клинические проявления заболеваний почек: малые и большие почечные синдромы, диагностика и лечение.

К органам мочевыделительной системы относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Среди них почки являются мочеобразующими органами, а остальные составляют мочевыводящие пути.

Развитие

В течение эмбрионального периода закладываются последовательно три парных выделительных органа:

• передняя почка (предпочка, pronephros);
• первичная почка (mesonephros);
• постоянная почка (окончательная, metanephros).

Предпочка образуется из передних 8-10 сегментных ножек (нефротомов) мезодермы . У зародыша человека предпочка не функционирует в качестве мочеобразующего органа и вскоре после закладки подвергается атрофии.

Первичная почка (мезонефрос) формируется из большого числа сегментных ножек (около 25), расположенных в области туловища зародыша. Сегментные ножки, или нефротомы, отшнуровываются от сомитов и спланхнотома и превращаются в канальцы первичной почки. Канальцы растут по направлению к мезонефральному протоку, образующемуся еще при развитии предпочки, и вступают с ним в сообщение. Навстречу им от аорты отходят сосуды, распадающиеся на капиллярные клубочки. Канальцы своим слепым концом обрастают эти клубочки, образуя их капсулы. Капиллярные клубочки и капсулы вместе формируют почечные тельца. Возникший еще при развитии предпочки мезонефральный проток открывается в заднюю кишку.

Окончательная почка (метанефрос) закладывается у зародыша на 2-м месяце, но развитие ее заканчивается лишь после рождения ребенка. Эта почка образуется из двух источников - мезонефрального (Вольфова) протока и нефрогенной ткани, представляющей собой не разделенные на сегментные ножки участки мезодермы в каудальной части зародыша. Мезонефральный проток дает начало мочеточнику, почечной лоханке, почечным чашкам, сосочковым каналам и собирательным трубкам. Из нефрогенной ткани дифференцируются почечные канальцы. На одном их конце образуются капсулы, охватывающие сосудистые клубочки; другим концом они соединяются с собирательными трубками. Образовавшись, окончательная почка начинает быстро расти и с 3-го месяца оказывается лежащей выше первичной почки, которая во второй половине беременности атрофируется. С этих пор окончательная почка берет на себя все функции мочеобразования в организме плода.

ПОЧКИ

Почка (ren ) - это парный орган, в котором непрерывно образуется моча. Почки регулируют водно-солевой обмен между кровью и тканями, поддерживают кислотно-щелочное равновесие в организме, а также выполняют эндокринные функции (включая регуляцию артериального давления и регуляцию ).

Строение

Почка покрыта соединительнотканной капсулой и, кроме того, спереди - серозной оболочкой. Вещество почки подразделяется на корковое и мозговое . Корковое вещество (cortex renis ) образует сплошной слой под капсулой органа. В процессе развития почки ее корковое вещество, увеличиваясь в массе, проникает между основаниями пирамид в виде почечных колонок (столбы Бертена). Мозговое вещество (medulla renis ) состоит из 10-18 конических мозговых пирамид, от основания которых в корковое вещество врастают мозговые лучи.

Пирамида с покрывающим ее участком коры образует почечную долю, а мозговой луч с окружающим его корковым веществом - почечную дольку.

Строму почки составляет (интерстиций).

Паренхима почки представлена почечными тельцами и эпителиальными канальцами, которые при участии кровеносных сосудов образуют нефроны. В каждой почке их насчитывают около 1 млн.

Нефрон (nephronum ) – это структурно-функциональная единица почки. Общая длина его канальцев достигает 5 см, а всех нефронов - около 100 км. Нефрон переходит в собирательную трубочку, которая продолжается в сосочковый канал, открывающийся на вершине пирамиды в полость почечной чашки.

Каждый нефрон включает: двустенную чашеобразную капсулу - капсулу Шумлянского-Боумена и отходящий от неё длинный эпителиальный каналец (с различными отделами). Концом нефрона считается место его впадения в одну из собирательных почечных трубочек. Капсула Шумлянского-Боумена почти со всех сторон окружает капиллярный клубочек (glomerulus). Соответственно, почечное тельце (тельце Мальпиги) включает капиллярный клубочек и окружающую его капсулу.

От капсулы клубочка отходит проксимальный извитой каналец, делающий несколько петель возле почечного тельца. Проксимальный извитой каналец продолжается в петлю нефрона (петлю Генле). Нисходящая часть петли Генле (тонкий каналец) спускается вниз - по направлению к мозговому веществу (чаще всего, входя в него); восходящая часть (дистальный прямой каналец), более широкая, вновь поднимается по направлению к почечному тельцу нефрона.

В районе почечного тельца петля Генле переходит в дистальный извитой каналец. Дистальный извитой каналец одной своей петлёй обязательно касается почечного тельца - между 2 сосудами (входящим и выходящим из клубочка на его вершине). Дистальный извитой каналец - последний отдел нефрона. Он впадает в собирательную почечную трубочку. Собирательные трубочки расположены почти перпендикулярно поверхности почки: вначале идут в составе мозговых лучей в корковом веществе, затем входят в мозговое вещество и у вершин пирамид впадают в сосочковые каналы, которые далее открываются в почечные чашки.

Все почечные тельца лежат в корковом веществе. Извитые канальцы (проксимальный и дистальный) тоже находятся в коре, но положение петли Генле нефронов может существенно различаться. В связи с этим нефроны подразделяют на 3 типа:

1. Короткие корковые нефроны. Составляют не более 1% от всех нефронов. Имеют очень короткую петлю, не достигающую мозгового вещества. Поэтому нефрон целиком лежит в коре.

2. Промежуточные корковые нефроны. Преобладают по численности (~ 80% всех нефронов). Часть петли «спускается» в наружную зону мозгового вещества.

3. Длинные (юкстамедуллярные, околомозговые) нефроны. Составляют не более 20% всех нефронов. Почечные тельца их находятся в корковом веществе на границе с мозговым веществом. Петля Генле - очень длинная и почти целиком находится в мозговом веществе.

Таким образом, корковое и мозговое вещества почек образованы различными отделами трех разновидностей нефронов. Их топография в почках имеет определяющее значение для процессов мочеобразования, что в большой степени связано с особенностями кровоснабжения. В связи с наличием указанных типов нефронов в почке различают две системы кровообращения - кортикальную и юкстамедуллярную. Они совпадают в области крупных сосудов, но различаются ходом мелких сосудов.

Васкуляризация

Кровь поступает к почкам по почечным артериям, которые, войдя в почки, распадаются на междолевые артерии, идущие между мозговыми пирамидами. На границе между корковым и мозговым веществом они разветвляются на дуговые (аркуатные) артерии. От них в корковое вещество отходят междольковые артерии, от которых в стороны расходятся внутридольковые артерии. От этих артерий начинаются приносящие артериолы клубочков, причем от верхних внутридольковых артерий приносящие артериолы направляются к коротким и промежуточным нефронам (кортикальная система), от нижних - к юкстамедуллярным нефронам (юкстамедуллярная система).

Схема кровотока в кортикальной системе

Приносящая артериола входит в почечное тельце и распадается на 45-50 капиллярных петель (сосудистый клубочек, glomerulus ), которые «распластываются» вблизи внутреннего листка капсулы и взаимодействуют с его клетками (см. ниже). Сформировав своими петлями «первичную» сеть, капилляры собираются в выносящую артериолу, которая покидает почечное тельце вплотную к месту вхождения приносящей артериолы (сосудистый полюс почечного тельца). Итак, на "входе" и на "выходе" из клубочка имеются две артериолы - приносящая (vas afferens ) и выносящая (vas efferens ), в результате чего «первичную» капиллярную сеть можно отнести к разряду rete mirabile (чудесных сетей). Важно подчеркнуть, что внутренний диаметр выносящей артериолы значительно уже, чем приносящей; благодаря этому создается своеобразный гемодинамический подпор крови в «первичной» сети и, как следствие, феноменально высокое давление крови в капиллярах - около 60 мм.рт.ст. Именно это высокое давление и является одним из главных условий основного процесса, происходящего в почечном тельце, - процесса фильтрации.

Выносящие артериолы, пройдя короткий путь, вновь распадаются на капилляры, оплетающие канальцы нефрона и образующие перитубулярную капиллярную сеть. В этих «вторичных» капиллярах давление крови значительно ниже, чем в «первичных» - около 10-12 мм.рт.ст., что способствует второй фазе мочеобразования - процессу реабсорбции (обратного всасывания) части жидкости и веществ из мочи в кровь. Из капилляров кровь перитубулярной сети собирается в верхних отделах коркового вещества сначала в звездчатые вены, а затем - в междольковые, в средних отделах коркового вещества - непосредственно в междольковые вены. Последние впадают в дуговые вены, переходящие в междолевые, которые образуют почечные вены, выходящие из ворот почек.

Таким образом, нефроны в связи с особенностями кортикального кровообращения (высокое давление крови в капиллярах сосудистых клубочков и наличие перитубулярной сети капилляров с низким давлением крови) активно участвуют в мочеобразовании.

Схема кровотока в юкстамедуллярной системе

Приносящие и выносящие артериолы сосудистых клубочков околомозговых нефронов примерно одинакового диаметра или выносящие артериолы даже несколько шире. Поэтому давление крови в капиллярах этих клубочков ниже, чем в клубочках корковых нефронов. Выносящие клубочковые артериолы юкстамедуллярных нефронов идут в мозговое вещество, распадаясь на пучки тонкостенных сосудов, несколько более крупных, чем обычные капилляры, - т.н. прямые сосуды (vasa recta ). В мозговом веществе как от выносящих артериол, так и от прямых сосудов отходят ветви для формирования мозговой перитубулярной капиллярной сети. Прямые сосуды образуют петли на различных уровнях мозгового вещества, поворачивая обратно. Нисходящие и восходящие части этих петель образуют особую противоточную систему сосудов, называемую сосудистым пучком (fasciculus vasculans ). Капилляры мозгового вещества собираются в прямые вены, впадающие в дуговые вены.

Вследствие этих особенностей околомозговые нефроны участвуют в мочеобразовании менее активно. В то же время юкстамедуллярное кровообращение играет роль шунта, т.е. более короткого и легкого пути, по которому проходит часть крови через почки в условиях сильного кровенаполнения, например, при выполнении человеком тяжелой физической работы.

Фильтрация

Фильтрация (главный процесс мочеобразования) происходит благодаря высокому давлению крови в капиллярах клубочков (50-60 мм.рт.ст.). В фильтрат (т.е первичную мочу) попадают многие компоненты плазмы крови - вода, неорганические ионы (например, Na+, K+, Cl- и другие ионы плазмы), низкомолекулярные органические вещества (в т.ч. глюкоза и продукты метаболизма - мочевина, мочевая кислота, желчные пигменты и др.), не очень крупные (до 50 кД) белки плазмы (альбумины, некоторые глобулины), составляющие 60-70 % всех плазменных белков. За сутки через почки проходит примерно 1800 л крови; из них в состав фильтрата перемещается почти 10 % жидкости. В итоге, суточный объём первичной мочи - около 180 л. Это более чем в 100 раз больше суточного объёма конечной мочи (около 1,5 л). Следовательно, более 99 % воды, а также вся глюкоза, все белки, почти все прочие компоненты (кроме конечных продуктов обмена) должны возвращаться в кровь. Место, где разворачиваются все события процесса фильтрации - это почечное тельце.

Почечное тельце

Почечное тельце состоит из двух структурных компонентов - сосудистого клубочка и капсулы. Диаметр почечного тельца составляет в среднем 200 мкм. Сосудистый клубочек (glomerulus ) состоит из 40-50 петель кровеносных капилляров. Их эндотелиальные клетки имеют многочисленные поры и фенестры (диаметром до 100 нм), которые занимают не менее 1/3 всей площади эндотелиальной выстилки капилляров. Эндотелиоциты располагаются на внутренней поверхности гломерулярной базальной мембраны. С наружной стороны на ней лежит эпителий внутреннего листка капсулы клубочка.

Капсула клубочка (capsula glomeruli ) по форме напоминает двустенную чашу, образованную внутренним и наружным листками, между которыми расположена щелевидная полость - полость капсулы, переходящая в просвет проксимального канальца нефрона. Наружный листок капсулы - гладкий, внутренний - комплементарно повторяет контуры капиллярных петель, покрывая 80% площади поверхности капилляров. Внутренний листок образован крупными (до 30 мкм) неправильной формы эпителиальными клетками - подоцитами (podocyti - буквально: клетки с ногами, см. ниже).

Гломерулярная базальная мембрана, являющаяся общей для эндотелия кровеносных капилляров и подоцитов (и сформировавшаяся путем слияния эндотелиальной и эпителиальной базальных мембран), включает 3 слоя (пластинки): менее плотные (светлые) наружную и внутреннюю пластинки (laminae rara externa et interna ) и более плотную (темную) промежуточную пластинку (lamina densa). Структурная основа темной пластинки представлена коллагеном IV типа, волокна которого формируют прочную решетку с размерами ячеек до 7 нм. Благодаря данной решетке темная пластинка играет роль механического сита, задерживающего частицы с большим диаметром. Светлые пластинки обогащены сульфатированными протеогликанами, которые поддерживают высокую гидрофильность мембраны и формируют ее отрицательный заряд, нарастающий и концентрирующийся от эндотелия и ее внутреннего слоя к наружному и к подоцитам. Данный заряд обеспечивает электрохимическое удерживание низкомолекулярных веществ, прошедших через эндотелиальный барьер. Помимо протеогликанов, светлые пластинки базальной мембраны содержат белок ламинин, обеспечивающий адгезию (прикрепление) к мембране ножек подоцитов и эндотелиоцитов капилляров.

Подоциты - клетки внутреннего листка капсулы - имеют характерную отросчатую форму: от центральной ядросодержащей части (тела) отходят несколько больших широких отростков 1-го порядка - цитотрабекул, от которых в свою очередь начинаются многочисленные мелкие отростки 2-го порядка - цитоподии, прикрепляющиеся к гломерулярной базальной мембране несколько утолщенными «подошвами» с помощью ламинина. Между цитоподиями располагаются узкие фильтрационные щели, сообщающиеся через промежутки между телами подоцитов с полостью капсулы. Фильтрационные щели шириной до 40 нм закрыты фильтрационными щелевыми диафрагмами. Каждая такая диафрагма - сеточка переплетающихся тончайших нитей из белка нефрина (ширина ячеек - от 4 нм до 7 нм), представляющая собой барьер для большинства альбуминов и других крупномолекулярных веществ. Кроме того, на поверхности подоцитов и их ножек имеется отрицательно заряженный слой гликокаликса, «усиливающий» отрицательный заряд базальной мембраны. Подоциты синтезируют компоненты гломерулярной базальной мембраны, образуют вещества, регулирующие кровоток в капиллярах и ингибирующие пролиферацию мезангиоцитов (см. ниже). На поверхности подоцитов есть рецепторы к белкам системы комплемента и антигенам, что свидетельствует об активном участии этих клеток в иммуновоспалительных реакциях.

Фильтрационный барьер

Все три названных компонента - эндотелий капилляров сосудистого клубочка, подоциты внутреннего листка капсулы и общую для них гломерулярную базальную мембрану - принято перечислять в составе фильтрационного барьера, через который из крови в полость капсулы фильтруются составные части плазмы крови, образующие первичную мочу. Если более внимательно проанализировать данную ситуацию, то к данному перечислению необходимо внести некоторые уточнения; в этом случае состав собственно фильтрационного барьера будет выглядеть следующим образом:

1. 1. фенестры и щели эндотелия капилляров;
2. 2. 3-слойная базальная мембрана;
3. 3. щелевые диафрагмы подоцитов.

Примечание: избирательная проницаемость фильтрационного барьера может регулироваться некоторыми биологически активными веществами: например, повышению скорости фильтрации способствует предсердный натрийуретический фактор (пептид), а также ряд воздействий со стороны мезангиальных компонентов.

Мезангий

В сосудистых клубочках почечных телец в тех местах, куда между капиллярами не могут проникнуть цитоподии подоцитов (т.е. около 20% площади поверхности), находится мезангий - комплекс клеток (мезангиоцитов) и основного вещества (матрикса).

В большинстве руководств термин мезангий переводят как «межсосудистые клетки», хотя справедливости ради переведем правильно - брыжейка сосуда (в данном случае трофико-регуляторный компонент капиллярной петли сосудистого клубочка).

Выделяют три популяции мезангиоцитов: гладкомышечную, макрофагическую и транзиторную (моноциты из кровотока). Мезангиоциты гладкомышечного типа способны синтезировать все компоненты матрикса, а также сокращаться под влиянием ангиотензина, гистамина, вазопрессина и таким образом регулировать клубочковый кровоток, изменяя общую «геометрию» капиллярных петель. Мезангиоциты макрофагического типа несут на своей поверхности Fc-рецепторы и другие компоненты главного комплекса гистосовместимости 2-го типа, необходимые для фагоцитарной функции, а также la-антиген. Благодаря этому создается возможность для локальной реализации в клубочках иммуновоспалительной реакции (к сожалению, в некоторых случаях и аутоиммунной).

Основными компонентами матрикса являются адгезивный белок ламинин и коллаген, образующий тонкофибриллярную сеть. Вероятно, матрикс также участвует в фильтрации веществ из плазмы крови капилляров клубочка, хотя окончательно данный вопрос еще не решен.

Некоторые термины из практической медицины:

• диурез 1 (diuresis ; ди- + греч. uresis мочеиспускание; diureo выделять мочу) -- процесс образования и выделения мочи;
  - диурез водный (hydruresis ; син. гидрурез) -- усиленный диурез с увеличением выведения воды;
  - диурез осмотический (diuresis osmotica ) -- усиленный диурез при повышенной концентрации в крови осмотически активных веществ (солей калия, глюкозы и др.);
  - диурез солевой (diuresis salina ) -- усиленный диурез с увеличением концентрации солей в моче;
• диурез 2 -- количество мочи, выводимой из организма за определенный период времени (минутный диурез, суточный диурез);
• гломерулонефрит (glomerulonephritis , брайтова болезнь) -- двустороннее диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков;

Мочевыделительная система человека начинает своё развитие на 3-й неделе эмбрионального периода и отражает этапы эволюционного развития этой системы.

Пронефрос (предпочка) это простая система агломерулярных канальцев, которые не связаны с кровеносной системой и не обладают экскреторной функцией. Основная функция предпочки заключается в том, что она вызывает рост мезонефрального протока, а сама подвергается апоптозу.

Мезонефрос – парное образование, формирующееся на 4 – й неделе гестации и имеет первую функциональную единицу гломерулонефрон, который выполняет функции: неизбирательная фильтрация, выделение азотистых продуктов обмена в гипотоничной моче, реабсорбция глюкозы, солей, воды.

Метанефрос (окончательная почка) развивается на 5 – й неделе гестации из двух источников: мезонефроса, и промежуточной мезодермы.

При нарушении процессов эмбриогенеза происходит формирование таких врождённых пороков развития , как аплазия, гипоплазия почек, добавочная почка, удвоение почек, подковообразная почка.

На 7 – 9 неделе внутриутробного развития происходит перемещение и поворот почки из таза в поясничную часть, при воздействии неблагоприятных факторов на этом этапе возможно возникновение нарушение положения – дистопии, аномалии поворота — незавершённый поворот почек.

Позднее происходит прорастание кровеносных сосудов в мезодерму, формирование капиллярных сетей клубочков. Выделительные канальцы нефрона срастаются с собирательными канальцами, происходит прорыв мембраны и образуется сообщение между почечной лоханкой и нефроном.

Нарушение этого процесса ведёт к образованию кистозной почки, гидронефрозу. Нарушение дальнейшей дифференцировки почечной ткани приводит к дисплазиям почек, наследственным нефритам, наследственным тубулопатиям.

АФО почек

У новорожденного почка имеет вес 10 – 12 г, имеет более округлую форму с четкими границами. По отношению к массе тела почки составляют 1/100, что больше чем у взрослых (1/220).
Они проходят три этапа усиленного роста: на 1, 7 и 14 годах жизни. Располагаются на 1 позвонок ниже: верхний полюс находится на уровне XІ, XІІ грудного позвонка, а нижний – на уровне верхнего края 4 поясничного позвонка, т. е. ниже гребешка подвздошной кости.
Эта особенность исчезает к 2-м годам. Учитывая недостаточное развитие околопочечной клетчатки, а также пред — и позадипочечных фасций почки ребёнка отличаются большей подвижностью. Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5 – 8 годам.

Почки у детей до 2 – 5 летнего возраста имеют дольчатый характер, соединительнотканные прослойки выражены слабо, клубочки расположены компактно. Внутреннее строение отличается недостаточным развитием коры, но хорошо развитым мозговым веществом, отношение коркового слоя к мозговому — 1: 4, впоследствии корковое вещество увеличивается более интенсивно. Особенностью кровоснабжения является тесная связь лимфатических и кровеносных сосудов почек и кишечника, что часто бывает причиной перехода инфекции из кишечника в лоханки. У доношенного новорождённого имеется достаточное количество нефронов. Число клубочков в единице объёма почечной ткани больше, чем у детей старшего возраста, однако, у новорожденного клубочки имеют маленький диаметр, многие из них слабо дифференцированы и не функционируют, примерно, до двухлетнего возраста. Висцеральный листок капсулы почечного клубочка у новорожденных состоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. После 5 лет строение клубочков такое же, как у взрослого.

Канальцы и петля Генле у новорожденного короче и просвет их в 2 раза уже, чем у взрослого. Юкстагломерулярный аппарат, который играет важную роль в образовании ренина и контроле за выведением натрия, формируется к 2 годам. Длина нефрона увеличивается до периода полового созревания. По мере нарастания массы канальцев, количество клубочков на единицу объёма почечной ткани уменьшается. Окончательное созревание почки в целом заканчивается к школьному возрасту.

В физиологических условиях почки выполняют следующие функции.

1. Гомеостатическая: почки регулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно-основного состояния организма. Частично этот процесс обеспечивается путем удаления продуктов азотистого обмена, воды, электролитов, в избытке поступивших с пищей или высвободившихся в процессах обмена веществ. Однако экскреторная функция почек направлена не только на выведение метаболических шлаков, почки должны обеспечить и экономию необходимых веществ, что особенно важно для растущего организма. Эту уникальную способность — осуществлять экскрецию избытков и в то же время экономию нужных соединений принято называть гомеостатической функцией почек, назначение которой состоит в поддержании гомеостаза – постоянства внутренней среды. Процесс мочеобразования рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, происходящих в нефроне.

Общий почечный кровоток у новорожденного по сравнению со взрослыми низкий, что не может не отражаться на клуюочковой фильтрации и реабсорбции. В первые часы жизни он значительно варьирует. Объём крови, проходящий через почки только что появившегося на свет ребёнка, не превышает 5% сердечного выброса, тогда как у взрослого он составляет 20 – 25%. С 3 недели жизни ребёнка происходит перераспределение кровотока в почке – он значительно повышается в корковом слое. Резкое увеличение почечного кровотока происходит с 8 – 10 недели постнатального онтогенеза и достигает цифр, характерных для взрослых, к пятимесячному возрасту.

У детей, особенно на первом году жизни, относительно низкая клубочковая фильтрация, в расчёте на единицу поверхности тела она составляет 27% от величины у взрослых. Это объясняется меньшей фильтрующей поверхностью, большей толщиной базальной мембраны за счёт кубического эпителия, выстилающего висцеральный листок капсулы клубочка и более низким фильтрационным давлением. Так, скорость клубочковой фильтрации у новорожденных соответствует всего лишь 12 мл/мин/м 2 , но уже в течение первых 3 недель жизни она увеличивается в 2 раза, а к году достигает таких же значений, как и у взрослого человека. Поэтому у детей раннего возраста ограниченная экскреция почками воды и солей. Несовершенством водовыделительной функция почек у младенцев объясняется быстрое перенасыщение организма жидкостью, что может привести к таким состояниям, как отёк мозга, лёгких. Почки новорожденных способны к дробному выведению жидкости на протяжении суток. Эти особенности необходимо учитывать в организации водного режима, питания ребёнка грудного возраста, проведения инфузионной терапии. Одной из отличительных черт водно-солевого обмена ребёнка является относительно большее, чем у взрослых, выделение воды через легкие и кожу: при перегревании, одышке может выводиться более половины принятой жидкости. Потери воды при дыхании и за счет испарения с поверхности кожи составляют около 1,0 г (кг/ч), у взрослых – 0,3 г (кг/ч).

У детей сразу после рождения имеет место транзиторная почечная недостаточность («физиологическая олигурия»), которая связана, с низким уровнем клубочковой фильтрации, малым поступлением жидкости в организм, повышением нагрузки на почки вследствие выключения выделительной функции плаценты. После одного года жизни показатель клубочковой фильтрации приближается к уровню взрослого, но не обладает достаточной амплитудой колебаний (65мл/мин – у детей 12 месяцев, 80 – 120 мл/мин – у взрослых).

Процессы реабсорбции и секреции у новорожденных и детей первого года жизни имеют некоторые особенности. Сниженная концентрационная функция объясняется незрелостью осморецепторов, низкой чувствительностью дистальных канальцев и собирательных трубочек к антидиуретическому гормону, малой длиной петли Генле, осуществляющим вместе с интерстицием осмотическое концентрирование мочи, низкой гломерулярной фильтрацией и несовершенством регуляторных влияний надпочечников. Концентрационная способность становится более совершенной к 1 – 2 годам жизни ребёнка.

Канальцевая реабсорбция воды у новорождённого также снижена, но она постепенно повышается до 18лет. Окончательной степени зрелости системы транспорта ионов достигают на втором году жизни ребёнка. У новорожденных довольно часто наблюдается глюкозурия, исчезающая уже на первой неделе жизни. В то же время максимально канальцевый транспорт глюкозы достигает уровня взрослых только к подростковому возрасту, что является причиной физиологической глюкозурии у детей после обильного приёма углеводной пищи.

Становление системы транспорта аминокислот у детей осуществляется на протяжении двух первых лет жизни.

Механизмы почечной регуляции кислотно – основного состояния у ребёнка первых месяцев жизни, в том числе ограниченная способность экскретировать кислотные радикалы и задерживать основания также незрелые. В связи с этим грудной ребёнок склонен к развитию ацидоза при различных заболеваниях, а также возникновению физиологического ацидоза при переводе на искусственное вскармливание неадаптированными смесями вследствие повышенной белковой нагрузки.

Процесс секреции (удаление из организма чужеродных и токсических веществ, избытка ионов, минуя клубочковы й фильтр) в канальцах у детей также происходит медленнее, чем у взрослых, особенно у новорожденных и это следует учитывать при назначении им некоторых медикаментозных препаратов, введении солевых растворов.

Следует отметить, что интегральная функция мочеобразования у ребёнка развивается неравномерно. Наиболее интенсивно это происходит в период новорождённости и до 4 – 5 лет. Затем темп развития мочеобразовательной функции почек снижается и вновь резко возрастает в 10 – 11 лет. Окончательно эта функция стабилизируется лишь в юношеском возрасте. Периоды 7 – 8 и 13 – 15 лет некоторые исследователи относят к критическим этапам функционального развития почек, ибо в указанных возрастных группах нередко наблюдается десинхронизация основных процессов мочеобразования.

2. Эндокринная функция – это секреция ренина и местных тканевых гормонов (кининов, простогландинов), влияющих на тонус сосудов и величину почечного кровотока. Кроме того, почки осуществляют преобразование витамина Д в гормоноподобное состояние – 1,25 дигидрооксикальциферол, который стимулирует синтез белка, специфически связывающий кальций. Важным звеном эндокринной активности является секреция эритропоэтинов, ‌а также ингибиторов эритропоэза. В норме почки выделяют в кровь и мочу ряд факторов – прокоагулянтов (VІІ,VІІІ, ІX, X, и др.), а также экскретируют урокиназу, тканевой активатор плазминогена и соединения, ингибирующие фибринолиз.

Мочевыводящие пути у детей младших возрастных групп отличаются недостаточным развитием в их стенках мышечной и эластической ткани. Лоханки у ребёнка до 5 лет имеют преимущественно внутрипочечный тип расположения, так как слабо выражен почечный синус, они относительно шире и мочеточники отходят от них под прямым углом. Мочеточники более извиты, гипотоничны, имеют относительно большой диаметр, что предрасполагает к нарушению пассажа, застою мочи и последующему присоединению микробно – воспалительного процесса в вышележащих отделах.

Мочевой пузырь у детей из-за малой полости таза располагается в брюшной полости и имеет веретенообразную форму, хорошо развитую слизистую оболочку. Анатомическая и физиологическая ёмкости его увеличиваются с возрастом. Длина мочеиспускательного канала у мальчиков 5-6 см (у взрослых 14-18 см), в период полового созревания 10-12 см; у девочек короче – всего 1-2 см, а его диаметр шире, чем у мальчиков.

Суточный диурез у детей в возрасте 1 месяца составляет 100-350 мл, в 6 месяцев – 250-500 мл, к году — 300-600 мл, в 10 лет – 1000-1300 мл. Суточное количество мочи можно рассчитать по формуле: 100(n +5) , где -n-количество лет. Количество мочеиспусканий постоянно уменьшается от 20 — 25 у младенцев до 5 – 6 у подростков и взрослых. Способность к выведению принятой жидкости при водной нагрузке становится максимально выраженной только к концу первого года жизни. Удельная плотность мочи при рождении очень низкая, что связано с вышеперечисленными физиологическими особенностями почек и, примерно, равна 1004 — 1008, с возрастом постепенно увеличивается, в 1 – 3 года – 1010 – 1015, а у взрослого человека в норме составляет от 1015 до 1025

Возрастные показатели ёмкости мочевого пузыря, частоты мочеиспусканий, удельной плотности мочи

Возраст	Количество мочеиспусканий в сутки	Емкость (мл) Мочевого пузыря	Удельная плотность
Новорожденные
12 месяцев
1 – 3 года
12 – 15 лет

Моча новорожденного мало содержит натрия, калия, хлора, фосфатов. В сутки с мочой может выделяться до 30 – 50 мг белка. На первой неделе жизни (3 – 5день) у большинства новорожденных отмечается физиологическое состояние «мочекислый инфаркт почек» – отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек и сосочковых каналов. Причинами подобного состояния является катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток, в основном лейкоцитов, из нуклеиновых ядер которых образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований (конечный продукт их обмена – мочевая кислота). Моча ребёнка в этот период мутная, красновато – кирпичного цвета, оставляет на пелёнке пятна соответствующей окраски.

Итак, к моменту рождения в мочевом пузыре содержится около 5-6 мл мочи, отличающейся гипотоничностью, низким содержанием электролитов и низкой удельной плотностью. Моча новорожденного имеет очень кислую среду.

Суточная потребность грудного ребенка в воде достигает 150 мл/кг, у взрослого – 50 мл/кг.

Лабораторные методы исследования мочевыделительной системы включают:

общий анализ мочи; оценивают цвет, прозрачность, рН, относительную плотность, писутствие сахара, белка, слизи, солей, бактерий, желчных пигментов; при микроскопии осадка — определение количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в поле зрения;

количественное определение форменных элементов крови в 1 мл мочи (проба Нечипоренко); в норме содержание эритроцитов у мальчиков и девочек не должно превышать 1000 в 1 мл. Допустимое количество лейкоцитов у девочек — 4000, у мальчиков – 2000 в 1 мл мочи.

Функциональные методы исследования почек .

Проба Зимницкого является одним из наиболее простых и достаточно информативных методов, широко применяемых в клинической практике. Проба позволяет исследовать водовыделительную, концентрационную, адаптационную функции почек, а также функцию ритма мочеобразования. Сущность метода заключается в том, что после опорожнения мочевого пузыря (первая порция мочи удаляется) в 6 часов утра, через каждые 3 часа собирают мочу в отдельную чистую посуду в течение суток, всего 8 порций. При исследовании мочи по Зимницкому основным является учёт количества и колебаний плотности в отдельных порциях мочи.

1. Водовыделительная функция оценивается по количеству мочи, выделенной за сутки с учётом объема принятой жидкости внутрь и проводимой инфузии. Диурез это отношение выпитой и выделенной жидкости. У здоровых детей старше 1 года с мочой выводится 70-80% от выпитой и находящейся в пище жидкости. У младенцев суточный диурез не превышает 50-60%.

2. Функция ритма мочеобразования считается нормальной, если дневной диурез (сумма объемов первых четырёх порций) в 2 — 3 раза превышает ночной (сумма 5-8-й порций). В случае если дневной и ночной диурез одинаковы или ночной выше (никтурия), то речь идёт о нарушении функции ритма.

3. Концентрационная функция. Объем отдельных порций мочи, и их относительная плотность колеблется в зависимости от количества выпитой жидкости. В норме разница между максимальным и минимальным значениями относительной плотности в различных порциях мочи должна быть не меньше 10, а максимальная удельная плотность – не ниже 1020. Более низкие показатели относительной плотности мочи указывают на гипостенурию и свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек. Низкая относительная плотность, близкая удельной плотность плазмы, при резком сужении амплитуды ее колебаний в различных порциях (1004-1008, 1006-1010) расценивается как гипоизостенурия. Повышение относительной плотности мочи вышенормальных величин называется гиперстенурией.

4. Адаптационная функция считается сохранной, если объём порций и удельная плотность в каждой из них находятся в обратной зависимости, то есть, чем больше порция мочи, тем удельная плотность в ней должна быть ниже.

Проба Реберга проводится для оценки фильтрационной способности почек. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – показатель, который лучше всего характеризует объём функционирующей почечной ткани. Данный показатель имеет клиническое значение для всех пациентов с заболеваниями почечной ткани, а также, для расчёта адекватных доз фармакологических препаратов, экскретируемых почками. Определение СКФ в динамике необходимо для контроля тяжести и течения заболевания. СКФ – объём плазмы, фильтруемой в клубочках в единицу времени. Коэффициент фильтрации – это то количество плазмы, которое освобождается от исследуемого вещества в единицу времени. С целью определения клубочковой фильтрации используют коэффициент очищения по креатинину, так как он фильтруется в клубочках и практически не подвергается реабсорбции и секреции в канальцах.

Обследуемый натощак выпивает 200-400-500 мл воды или слабого чая и мочится – эту порцию мочи не учитывают. Время мочеиспускания точно отмечают. Ровно через час собирают мочу полностью. В середине этого периода забирают 5-8 мл венозной крови. По объёму собранной мочи устанавливают минутный диурез. В крови и моче определяют концентрацию креатинина. Концентрация креатинина в норме от 70 до 114 мкмоль/л. Фильтрацию и реабсорбцию рассчитывают по формулам:

Ф=М:П×dмин

Ф – скорость клубочковой фильтрации, М – концентрация креатининав моче, П – концентрация креатинина в плазме крови,d мин – минутный диурез. В среднем у здоровых людей клиренс креатинина составляет 80 – 120 мл/мин и зависимости от возраста и пола (табл. 35).

Таблица 35

Показатели функции почек в зависимости от возраста

	Клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину (мл/мин на 1,73 м 2)	Почечный кровоток-единицы измерения?	Диурез, мл/сут
До 1 месяца
1 год – 6 лет

Зная эти показатели, можно вычислить коэффициент канальцевой реабсорбции воды:

Ф-dмин ×100

У здоровых людей он составляет 97-99%.

Инструментальные методы исследования

УЗИ – достаточно распространённый метод исследования, который позволяет определить размеры, положение, подвижность почек, размеры и плотность почечной паренхимы, наличие конкрементов в мочевых путях, состояние слизистой мочевого пузыря, величину, форму, дополнительные образования, возможные пороки развития мочевой системы. В современных условиях существует возможность оценки почечного кровотока с помощью Доплера.

Экскректорная урография проводится для оценки рентгеноанатомического и функционального состояния мочевых путей, выявления поражения почек, чашечно–лоханочной системы, мочеточников. В клинической практике используется при подозрении на наличие пороков развития мочевой системы, опухолевидных образований, травм, конкрементов. Показаниями к проведению экскреторной урографии являются артериальная гипертензия, повторяющиеся изменения в анализах мочи, боли в животе неясной этиологии, неэффективность терапии у больных с гломерулонефритом, а также наличие симптомов общей интоксикации у детей грудного и раннего возраста с указанием на имеющуюся в анамнезе высокую частоту почечных заболеваний в семье.

Перед исследованием необходима подготовка пациента, направленная на очищение кишечника для лучшей визуализации мочевых путей (очистительные клизмы, приём сорбентов, голод). Утром, непосредственно перед исследованием ребёнку дают выпить стакан несладкого чая для профилактики повышенного газообразования. Сначала проводится обзорная рентенография органов брюшной полости для оценки подготовки больного к исследованию. При проведении данного исследования используют внутривенное введение рентгеноконтрастного вещества, доза которого определяется в зависимости от возраста и массы тела ребёнка, фиксируется время введения контраста. Затем делается серия снимков, на которых оценивается наличие, количество, форма, размеры, положение почек и мочевыводящих путей, прослеживается распределение и выведение контрастного вещества по мочевым путям.

Противопоказаниями к исследованию являются:

— тяжёлые заболевания почек с азотемией;

— выраженные нарушения концентрационной функции почек;

— тяжёлые поражения печени с функциональной недостаточностью;

— повышенная чувствительность к препаратам йода.

Микционная цистотуретерография — ренгеноконтрастное исследование, позволяющее диагностировать пороки развития мочевого пузыря и уретры, оценить функциональное состояние мочевого пузыря, обнаружить пузырно – мочеточниковые рефлюксы.

Показаниями к исследованию являются:

— нарушение ритма и продолжительности мочеиспускания;

— хронический пиелонефрит;

— недержания мочи;

— боли в животе, поясничной области неясной этиологии;

— стойкие изменения в анализах мочи (гематурия, лейкоцитурия);

— воспалительные заболевания мочевой системы, особенно тяжело протекающие, склонные к хроническому течению.

Ребёнку в мочевой пузырь с помощью мочевого катетера вводится асептический раствор с содержанием контрастного вещества, количество которого зависит от возраста ребёнка. После чего выполняются снимки мочевыводящих путей до — и во время микции.

Радиоизотопная ренография позволяет определить характер кровоснабжения почек, величину канальцевой секреции, клубочковой фильтрации, эффективного почечного кровотока, оценить раздельные функции почек.

План:

1. Общая характеристика, функции мочевыделительной системы.

2. Источники, принцип строения 3-х последовательных закладок почек в эмбриональном периоде. Возрастные изменения в гистологическом строении почек.

3. Гистологическое строение, гистофизиология нефрона.

4. Эндокринная функция почек.

5. Регуляция функции почек.

В результате обмена веществ в клетках и тканях образуется энергия, но паралелльно образуются и конечные продукты обмена, вредные для организма и подлежащие удалению. Эти шлаки из клеток поступают в кровь. Газообразная часть конечных продуктов обмена веществ, например СО2, удаляется через легкие, а продукты белкового обмена - через почки. Итак, главная функция почек - удаление из организма конечных продуктов обмена веществ (выделительная или экскреторная функция). Но почки выполняют и другие функции:

1. Участие в водно-солевом обмене.

2. Участие в поддержании нормального кислотно-щелочного равновесия в организме.

3. Участие в регуляции артериального давления (гормонами простогландины и ренин).

4. Участие в регуляции эритроцитопоэза (гормоном эритропоэтин).

II. Источники развития, принцип строения 3-х последовательных закладок почек.

В эмбриональном периоде последовательно закладываются 3 выделительных органа: предпочка (пронеф-рос), I почка (мезонефрос) и окончательная почка (метанефрос).

Предпочка закладывается из передних 10 сегментных ножек. Сегментные ножки отрываются от сомитов и пре-вращаются в канальцы - протонефридии; на конце прикрепления к спланхнотомам протонефридии свободно открываются в целомическую полость (полость между париетальным и висцеральными листками спланхното-мов), а другие концы соединяясь образуют мезонефральный (Вольфов) проток впадающий в расширенний уча-сток задней кишки - клоаку. Предпочка у человека не функционирует (пример повторения филогенеза в онтоге-незе), вскоре протонефридии подвергаются обратному развитию, но мезонефральный проток сохраняется и участвует при закладки I и окончательной почки и половой системы.

I почка (мезонефрос ) закладывается из следующих 25 сегментных ножек, расположенных в области туловища. Сегментные ножки отрываются и от сомитов и от спланхнотомов, превращаются в канальцы I почки (мета-нефридии). Один конец канальцев заканчивается слепо пузырьковидным расширением. К слепому концу ка-нальцев подходят веточки от аорты и вдавливаются в него, превращая слепой конец метанефридий в 2-х стен-ный бокал - образуется почечное тельце. Другой конец канальцев впадает в мезонефральный (Вольфов) проток, оставшийся от предпочки. I почка функционирует и является главным выделительным органом в эмбриональ-ном периоде. В почечных тельцах из крови в канальцы фильтруются шлаки и поступают через Вольфов проток в клоаку.

Впоследствии часть канальцев I почки подвергаются обратному развитию, часть - принимает участие при закладке половой системы (у мужчин). Мезонефральный проток сохраняется и принимает участие при закладке половой системы.

Окончательная почка закладывается на 2-ом месяце эмбрионального развития из нефрогенной ткани (несег-ментированная часть мезодермы, соединяющая сомиты со спланхнатомами), мезонефрального протока и мезенхимы. Из нефрогенной ткани образуются почечные канальцы, которые слепым концом взаимодействуя с кровеносными сосудами образуют почечные тельца (см. выше I почку); канальцы окончательной почки в отли-чие от канальцев I почки сильно удлинняются и последовательно образуют проксимальные извитые канальцы, петлю Генле и дистальные извитые канальцы, т.е. из нефрогеноой ткани в целом образуется эпителий нефрона. Навстречу дистальным извитым канальцам окончательной почки растет выпячивание стенки Вольфого протока из его нижнего отдела  образуются эпителий мочеточника, лоханок, почечных чашечек, сосочковых канальцев и собирательных трубок.

Кроме нефрогенной ткани и Вольфого протока при закладке мочевыделительной системы участвуют:

1. Переходный эпителий мочевого пузыря образуется из энтодермы аллантоиса (мочевой мешок - выпячива-ние энтодермы заднего конца I кишки) и эктодермы.

2. Эпителий мочеиспускательного канала - из эктодермы.

3. Из мезенхимы - соединительнотканные и гладкомышечные элементы всей мочевыделительной системы.

4. Из висцерального листка спланхнотомов - мезотелий брюшинного покрова почек и мочевого пузыря.

Возрастные особенности строения почек:

У новорожденных: в препарате очень много близко друг к другу расположенных почечных телец, канальцы почек короткие, корковое вещество относительно тонкое;

У 5-летнего ребенка: количество почечных телец в поле зрения уменьшается (расходятся друг от друга из-за увеличения длины канальцев почек; но канальцев меньше и их диаметр меньше, чем у взрослых;

К моменту полового созревания: гистологическая картина не отличается от взрослых.

III. Гистологическое строение почек. Почка покрыта соединительнотканной капсулой. В паренхиме почек различают:

1. Корковое вещество - располагается под капсулой, макроскопически темно-красного цвета. Состоит в ос-новном из почечных телец, проксимальных и дистальных извитых канальцев нефрона, т.е. из почечных те-лец, канальцев нефрона и соединительнотканных прослоек между ними.

2. Мозговое вещество - лежит в центральной части органа, макроскопически более светлое, состоит из: часть петел нефронов, собирательные трубочки, сосчковые канальцы и соединительнотканные прослойки между ними.

Структурно-функциональной единицей почек является нефрон. Нефрон состоит из почечного тельца (кап-сула клубочка и сосудистый клубочек) и почечных канальцев (проксимальные извитые и прямые канальцы, петля нефрона, дистальные прямые и извитые канальцы.

Капсула клубочка - по форме представляет собой 2-х стенный бокал, состоит из париетального (наружного) и висцерального (внутреннего) листков, между ними - полость капсулы, продолжающиаяся в проксимальные из-витые канальцы. Наружный листок капсулы клубочка имеет более простое строение, состоит из 1-слойного плоского эпителия на базальной мемебране. Внутренний листок капсулы клубочка имеет очень сложную кон-фигурацию, снаружи покрывает все находящиеся внутри капсулы капилляры клубочка (каждого по отдельно-сти), состоит из клеток подоцитов («клетки с ножками»). Подоциты имеют несколько длинных ножек-отростков (цитотрабекулы), которыми они обхватывают капилляры. От цитотрабекул отходят многочисленные мелкие отростки - цитоподии. Внутренний листок собственной базальной мембраны не имеет и располагается на ба-зальной мембране капилляров снаружи.

В полость капсулы из капилляров профильровывается I моча объемом около 100 л/сутки и далее поступает в проксимальные извитые канальцы.

Сосудистый клубочек находится внутри капсулы клубочка (2-х стенного бокала) и состоит из приносящей артериолы, капиллярного клубочка и выносящей артериолы. Приносящая артериола имеет больший диаметр, чем выносящая - поэтому в капиллярах между ними создается давление, необходимое для фильтрации.

Капилляры клубочка относятся к капиллярам фенестрированного (висцерального) типа, снутри выстланы эндотелием с фенестрами (истонченные участки в цитоплазме) и щелями, базальная мембрана капилляров утолщена (3-х слойная) - внутренний и наружные слои менее плотные и светлые, а средний слой более плотный и темный (состоит из тонких фибрилл, образующих сетку диаметром ячеек около 7 нм); из-за того что диаметр приносящей артериолы больше, чем выносящей, давление в капиллярах высокое (50 и более мм рт.ст.) - обеспечивает фильтрацию из крови I-ной мочи); снаружи капилляры обхвачены цитотрабекулами подоцитов висцерального листка капсулы клубочка. Между подоцитами встречаются в небольшом количестве мезангиальные клетки (отрстчатые, по своей структуре близки к перицитам; функция: фагоцитируют, участвуют при выработке гормона ренина и основного вещества, способны к сокращению и регулируют кровоток в капиллярах клубочка).

Между кровью в капиллярах клубочка и полостью капсулы клубочка находится почечный фильтр или филь-трационный барьер, состоящщий из следующих компонентов:

1. Эндотелий капилляров клубочка.

2. 3-х слойная базальная мембрана, общая для эндотелия и подоцитов.

3. Подоциты внутреннего листка капсулы клубочка.

Почечный фильтр обладает избирательной проницаемостью, пропускает все компоненты крови кроме формен-ных элементов крови, крупномолекулярных белков плазмы (А-тела, фибриноген и др.).

Почечные канальцы начинаются с проксимальных извитых канальцев, куда поступает I моча из полости капсулы клубочка, далее продолжаются: проксимальные прямые канальцы  петля нефрона (Генле)  дис-тальные прямые канальцы  дистальные извитые канальцы.

Ф КГМУ 4/3-04/02

ИП № 6 УМС при КазГМА

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра: гистологии

ЛЕКЦИЯ

Тема:

Дисциплина: гистология-2

Модуль: мочеполовая система

Специальность: 051301 – «Общая медицина»

Курс : 3

Время (продолжительность): 1 час

Караганда 2012

Утверждена на заседании кафедры гистологии

03.09.2012г. Протокол № 4

Заведующий кафедрой Есимова Р.Ж.

Тема: «Гистология мочевыделительной системы. Дети»

Цель: ознакомить студентов с особенностями гистофизиологии органов мочевыделительной системы у детей.

План лекции:

1. 
   Кровоснабжение нефронов
2. 
   Строение и значение юкстагломерулярного аппарата
3. 
   Развитие почек
1. 
   Пронефрос
2. 
   Мезонефрос
3. 
   Метанефрос
4. Изменения в строении почки по периодам детства

Кровоснабжение почек

Сосуды почки имеют характерную архитектонику корковых и юкстамедуллярных нефронов. Почечная артерия → междолевые (терминальные) ветви → дуговые артерии → междольковые артерии → приносящие артериолы, к-рые в капсуле нефрона распадаются на первичную капиллярную сеть.

Функция первичной капиллярной сети - фильтрация первичной мочи. Первичная капиллярная сеть собирается в выносящие артериолы, диаметр к-рых в корковых нефронах меньше, чем приносящих артериол, чем создается высокое фильтрационное давление – 70-90мм рт.ст. Выносящие артериолы распадаются на вторичную, перитубулярную капиллярную сеть, к-рая выполняет обратную реабсорбцию веществ из первичной мочи и трофику паренхимы почки.

Вторичная капиллярная сеть собирается в звездчатые венулы → междольковые вены → дуговые вены → междолевые вены → почечную вену. Выносящие артериолы юкстамедуллярных почечных телец не распадаются на вторичную капиллярную сеть, а в виде ложных дуговых артериол спускаются в мозговое вещество и переходят в прямые венулы и вены, которые впадают в дуговые вены.

Юкстамедуллярные нефроны играют роль шунта, по к-рым кровь может миновать корковый путь и вернуться в венозное русло (например при кровопотере).

С нарушением функционирования кровеносной системы связаны различные виды почечной патологии (например СДР с ишемией сосудов). Причина гибели людей - анурия, она развивается из-за спазма 2/3 междольковых артерий почек, что ведет к гибели почечной паренхимы и ОПН. По этой причине почку иногда называют «шоковым» органом.

Строение и значение юкстагломерулярного аппарата (ЮГА)

В составе ЮГА выделяют следующие типы клеток:

Юкстагломерулярные клетки

Клетки плотного пятна

Юкставаскулярные клетки

Мезангиальные клетки

Юкстагломерулярные клетки средней оболочки приносящей и выносящей артериол. Они содержат белоксинтезирующий аппарат и гранулы ренина.

Клетки плотного пятна находятся в участке стенки дистального канальца, лежащего между приносящей и выносящей артериолами. Эти клетки являются осморецепторами: передают на юкстагломерулярные и юкставаскулярные клетки информацию о содержании в моче ионов натрия.

Юкставаскулярные клетки лежат в треугольном пространстве между приносящей, выносящей артериолами и клетками плотного пятна. Содержат гранулы ренина. Они секретируют ренин после истощения юкстагломерулярных клеток.

Мезангиальные клетки продуцируют ренин при истощении юкстагломерулярных клеток.

Кроме гипертензивной в почках действует гипотензивная система из интерстициальных клеток мозгового вещества и светлых клеток собирательных трубок. Интерстициальные клетки отростками окружают капилляры вторичной сети и канальцы нефрона. Часть клеток вырабатывает брадикинин с вазодилататорным действием. Вторая часть интерстициальных клеток и светлые клетки собирательных трубок вырабатывают простагландины.

Юкстагломерулярные, юкставаскулярные клетки, подоциты и мезангиальные клетки секретируют эритропоэтин, биогенные амины, регулирующие почечный кровоток.

Развитие почек .

Развитие почек начинается на первом месяце эмбриогенеза и продолжается после рождения. Источником развития является промежуточная мезодерма – нефротом. У зародыша человека нефротом сегментирован только в головном конце, а в каудальном нет. Эта несегментированная часть называется нефрогенной тканью. В развитии почек выделяют три стадии: пронефроса (головной почки, предпочки), мезонефроса (туловищной, первичной почки) и метанефроса (тазавой, дефинитивной почки).

Пронефрос развивается из 8-10 передних сегментов нефротома. Из них образуются трубочки протонефридии, которые вентральным концом открываются в целом, а дорсальным обращены в сторону сомитов, от которых отделяются и соединяются друг с другом, образуя парные пронефрические протоки. Эти протоки постепенно удлиняются за счет присоединения к ним все новых канальцев и достигают клоаки. У низших животных (ланцетник, низшие рыбы и др.) пронефрос существует во взрослом организме в несколько модифицированном варианте (имеются клубочки и более тесная связь с сосудистой системой). При этом шлаки вначале выделяются в целом, а затем поступают в пронефридии и далее, после реабсорбции, через пронефрические протоки и клоаку выводятся из организма. У зародыша человека пронефрос не функционирует и редуцируется, но пронефрический проток, соединяясь с канальцами мезонефроса, превращается в важный зачаток – мезонефральный (вольфов) проток.

На втором месяце эмбриогенеза из 25 пар сегментов нефротома начинает развиваться первичная почка – мезонефрос . Из этих сегментов образуются канальцы метанефридии S-образной формы. Одним (дорсальным) концом они впадают в пронефрический проток, который с этого момента называется мезонефральным (вольфовым) протоком, другим (вентральным) концом формируют капсулу, которая обволакивает сосудистые веточки, отходящие от аорты, образуя вместе с ними почечное тельце. Благодаря почечным тельцам происходит фильтрация из плазмы крови конечных продуктов обмена веществ. В метанефридиях затем осуществляется реабсорбция ряда веществ, однако концентрирование мочи в мезонефросе небольшое из-за отсутствия специальных структур мозгового вещества, удерживающих воду (элементов противоточно-множительной системы). Мезонефрос функционирует в течение 5 месяцев беременности, а затем редуцируется, однако в мужском организме часть его канальцев используется для образования некоторых структур яичка и его придатка. Во взрослом организме как дефинитивный орган мочевыделения мезонефрос существует у высших рыб и амфибий.

Метанефрос (окончательная почка) начинает формироваться на 2-м месяце эмбриогенеза, а к 5-му – уже функционирует. Она образуется из несегментированных частей нефротома – нефрогенной ткани – и мезонефрального протока. Каудальный конец мезонефрального протока непосредственно над областью впадения его в клоаку дает так называемый метанефрический дивертикул, который внедряется в нефрогенную ткань. Нефрогенная ткань концентрируется вокруг дивертикула, образуя метанефрогенную бластему. Из метанефрогенной бластемы формируются все части нефрона дефинитивной почки. При этом нефрогенная ткань сохраняется в корковом веществе детей примерно до 3-летнего возраста, давая новые нефроны. Из мезонефральных протоков (метанефрических дивертикулов) образуется эпителий собирательных трубок, сосочковых каналов, лоханок, чашечек, мочеточников. Сосудистая система почки и ее соединительная ткань развиваются из мезенхимы. Эпителий различных участков слизистой оболочки мочевого пузыря имеет различное происхождение – из аллантоиса, мезонефрального протока и частично из кожной эктодермы.

Изменения в строении почки по периодам детства.

Развитие почек к моменту рождения не заканчивается, и они сохраняют признаки структурной и функциональной незрелости. Почка новорожденного имеет выраженное дольчатое строение и состоит из 10-20 долей. Корковое вещество тонкое, мозговое – в два раза шире. Пирамиды очерчены нечетко, сосочки узкие. Нефроны недоразвиты, особенно их канальцевый аппарат. Почечные тельца многочисленны (их в 3 раза больше, чем у годовалого ребенка), но имеют разную величину и степень зрелости. В первые недели жизни продолжается новообразование почечных телец, которое прекращается к 1-2,5 месяцам. К 2,5 годам почечные тельца становятся одинаковыми по размеру, их количество уменьшается. Компоненты почечного фильтра недоразвиты, и фильтрующая поверхность клубочков мала. В течение 1-го года жизни идет интенсивный прирост длины канальцев нефрона, особенно проксимального отдела. Несмотря на морфологическую и функциональную незрелость, почки у детей раннего возраста поддерживают постоянство водно-солевого состава организма. Однако это возможно только при строго определенных условиях питания и водно-солевого режима. Окончательное структурно-функциональное созревание почек завершается лишь к моменту наступления половой зрелости.

Иллюстративный материал



Литература.

1. Кузнецов С.Л., Мушкамбаров Н.Н. Гистология, цитология и эмбриология: Учеб. для мед. вузов / М.: Медицинское информационное агентство, 2007. – 600 с.

2. Улумбеков Э.Г., Челышев Ю.А. Гистология, эмбриология, цитология: Учебник / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 408 с.

3. Абильдинов Р.Б., Аяпова Ж.О., Юй Р.И. Атлас по гистологии, цитологии и эмбриологии /. – Алматы: Эффект, 2006. - 416 с.

4. Юй Р.И., Абильдинов Р.Б. Атлас микрофотографий по гистологии, цитологии и эмбриологии для практических занятий.-Алматы,- 2010.-232 с.

5. Гарстукова Л.Г., Кузнецов С.Л., Деревянко В.Г. Наглядная гистология (общая и частная): Учеб. пос. для студентов мед. вузов / М. : Мед. информ. агентство, 2008. - 200 с.

6. Бойчук Н.В. и др. Гистология: Атлас для практических занятий / - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 160 с. 50

7. Данилов Р.К. Гистология. Эмбриология. Цитология: Учебник для студентов мед. вузов / М. : Мед. информ. агентство, 2006. - 456 с.

8. Пуликов А.С. Возрастная гистология: Учеб. пособие / Ростов н/Д, Красноярск: Феникс, Издат. проекты, 2006. - 173 с

9. Кузнецов С.Л., Челышев Ю.А. Гистология: Учеб. пособие: Комплексные тесты: ответы и пояснения / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 288 с.

Контрольные вопросы (обратная связь):

1. 
   Какие особенности имеет кровоснабжение кортикальных и юкстамедуллярных нефронов
2. 
   Какие структуры осуществляют гормональную функцию почек?
3. 
   Какие органы мочевыделения закладываются у эмбриона?
4. 
   Назовите источники развития органов мочевыводящей системы.
5. 
   Какие особенности имеют почки новорожденных и детей?