Болезнь ниманна пика генотип. Генетические заболевания. Болезнь Ниманна пика у детей

Болезнь Пика представляет собой тяжелое заболевание, которое, к счастью, в современной медицине встречается сравнительно редко. Тем не менее информация о причинах и симптомах болезни будет интересна многим читателям. Ведь, как и в любом другом случае, ранняя диагностика повышает шансы успешного лечения.

Что представляет собой заболевание?

Сегодня многие люди интересуются вопросами о том, что же представляет собой болезнь Пика, симптомы, причины, лечение и прогнозы для пациентов. Сразу же стоит отметить, что это прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, для которого характерно поражение височных и лобных долей коры головного мозга.

Чаще всего болезнь проявляется в возрасте 50 - 60 лет. Более раннее развитие возможно, но встречается редко. Согласно статистическим данным, женщины более подвержены болезни, чем мужчины.

Болезнь Пика сопровождается постепенным отмиранием нейронов, что приводит к истончению коры головного мозга и увеличению желудочков. На фоне данных процессов у пациента развивается слабоумие, которое нарастает по мере развития заболевания.

Болезнь Пика: причины возникновения

К сожалению, на сегодняшний день точные причины развития подобного заболевания остаются неизвестными. Тем не менее исследования по механизму развития недуга активно ведутся — их результаты позволили выделить несколько основных факторов риска:

В первую очередь ученые отмечают наследственную предрасположенность к данному заболеванию. Особенно часто болезнь Пика развивается у людей, родственники которых страдали от тех или иных форм деменции.
К факторам риска можно отнести и тяжелые травмы головы, которые провоцируют отмирание нервных клеток.
Вероятность развития данной болезни повышается в том случае, если на организм человека постоянно воздействуют те или иные вредные химические вещества.
К перечню возможных причин медики также относят некоторые психические заболевания, в частности, депрессивный психоз.

Болезнь Пика: симптомы начальной стадии

Сразу же стоит отметить, что данное заболевание развивается постепенно — соответственно, признаки расстройств появляются со временем. Как правило, на начальных этапах болезнь Пика трудно диагностировать. Тем не менее есть некоторые изменения, на которые обязательно стоит обратить внимание.

Для начала у пациента исчезает критическое отношение к окружающему миру. В дальнейшем можно отметить снижение уровня эмоциональности, а также уменьшение продуктивности мышления и изменение подвижности. Нередко у человека изменяются вкусовые пристрастия, повышается интерес к сексу. Иногда на фоне нарастающего слабоумия может развиваться депрессия. Что же касается физических симптомов, то некоторые люди жалуются на слабость, головокружения и головные боли, хотя эти симптомы могут отсутствовать.

Дальнейшие изменения зависят от того, какая именно зона коры была затронута. Например, если поражены базальные части, то можно заметить, что больные становятся более подвижными и суетливыми. Они могут терять чувство такта, нередко пристают к прохожим с неуместными замечаниями и т.д. Если процесс отмирания нейронов локализован в лобных долях, то у человека, наоборот, развивается вялость, апатия, исчезает мотивация к совершению тех или иных действий. В том случае, если процесс затрагивает лобно-височные доли, у пациента отмечаются некоторые речевые расстройства.

Какими симптомами сопровождается дальнейшее развитие болезни?

По мере развития болезни симптомы становятся все более выраженными. Нередко у человека наблюдаются расстройства речи — словарный запас становится более скудным и со временем сводится к нескольким фразам, которые пациент повторяет постоянно. Естественно, подобное сказывается и на письме. К признакам болезни Пика можно отнести афазию, алексию, аграфию и т.д.

Кроме того, в некоторых случаях заболевание сопровождается появлением гипокинезов, потерей мышечного тонуса и т.д. Довольно часто пациенты с подобным диагнозом страдают от ожирения, а также отказываются соблюдать правила личной гигиены.

В любом случае на более поздних этапах пациенту необходима помощь — человек больше не в состоянии сам о себе заботиться.

Современные методы диагностики

При наличии тех или иных симптомов подобной болезни пациенту рекомендуют сразу же обратиться к врачу — как правило, людей с вышеописанными жалобами сначала обследует психиатр. Во время осмотра врач собирает максимальное количество информации, выясняет наличие генетической предрасположенности, оценивает нервно-психическое состояние. В дальнейшем пациенту рекомендуется пройти несколько исследований.

В частности, довольно информативной является электроэнцефалография, которая позволяет уловить электрические импульсы, вырабатываемые головным мозгом человека при тех или иных процессах. Поскольку кора мозга значительно истощена, а количество нейронов постепенно уменьшается, то и процессов становится меньше — это отображается на электроэнцефалограмме.

Кроме того, пациенту назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти исследования позволяют получить изображение головного мозга, а также оценить функциональную активность тех или иных участков. Результаты этих тестов дают врачу возможность определить место локализации процесса, а также стадию его развития.

Существует ли эффективное лечение?

Какой терапии требует болезнь Пика? Лечение на сегодняшний день сводится к попыткам приостановить дальнейшее прогрессирование заболевания. В первую очередь больным необходима заместительная терапия — пациентам назначают прием тех веществ, синтез которых в организме не происходит из-за атрофии нервных тканей (например, ингибиторы ацетилхолинестеразы). В некоторых случаях необходим дополнительный прием противовоспалительных веществ.

Крайне важной частью терапии является и прием нейропротекторов, которые стимулируют процесс жизнедеятельности нейронов. При наличии психических расстройств используются соответственные препараты, которые помогают ослабить симптомы, например, устранить агрессию. Иногда необходим прием антидепрессантов.

Безусловно, важной частью лечения является психологическая поддержка. Пациентам рекомендуют регулярно посещать специальные занятия и тренинги, которые помогают приостановить процесс психических и эмоциональных изменений.

Каковы прогнозы?

К сожалению, прогнозы для пациентов с подобным диагнозом неутешительные. Болезнь Пика — проблема крайне серьезная, и на сегодняшний день не существует способов остановить разрушение нейронов. Тем не менее использование подходящих препаратов, качественная реабилитация помогают замедлить процесс, сохраняя качество жизни пациента.

Но, согласно статистике, в течение 5 - 10 лет болезнь приводит к психическому и моральному разложению личности — у пациентов развивается слабоумие, маразм, кахексия и т.д. Такие больные должны находиться под постоянным присмотром, желательно — в специализированных клиниках, где за ними будут постоянно следить медицинские сотрудники.

Синдром Нимана - Пика и его отличия

Современной медицине известно и еще один недуг со схожим названием — болезнь Нимана - Пика. На самом деле это разные заболевание, которые не стоит путать. Если синдром Пика возникает в пожилом возрасте и связан с расстройствами в работе нервной системы, то болезнь Нимана, наоборот, встречается с детском возрасте и связана с нарушением нормального обмена липидов в организме.

Это заболевание носит наследственный характер. Сбой в метаболизме приводит к тому, что липиды начинают накапливаться в таких органах, как печень, костный мозг, селезенка, легкие, а иногда и головной мозг.

Основные формы болезни Нимана - Пика

Болезнь Нимана - Пика, как правило, диагностируется на первом году жизни. Подобный недуг может протекать по-разному и в современной медицине выделяют три основных формы:

Тип А — это острая нейропатическая форма заболевания, которая, как правило, проявляется в раннем детстве. При этом липиды скапливаются во внутренних органах и нервной системе, что приводит к ряду тяжелых расстройств. Например, уже спустя несколько месяцев после рождения у ребенка можно отметить трудности с кормлением, гипотрофию, значительно увеличение печени и селезенки. Дети истощены. Можно заметить характерно выступающий живот. Постепенно проявляются и реакции со стороны нервной системы — отсутствие нормальных рефлексов, остановка моторного развития, мышечная гипотония, потеря интереса к окружаемому миру. Как правило, больные дети не доживают до трехлетнего возраста.
Тип В характеризуется более смазанной картиной. При такой форме заболевания поражение нервной системы отсутствует — липиды скапливаются в основном в печени, селезенке и тканях легких. Из-за этого у детей наблюдается задержка развития органов дыхательной системы, а также склонность к различным воспалительным и инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Тем не менее пациенты при правильном лечении доживают до взрослого возраста. Именно так выглядит болезнь Нимана - Пика.
Тип С в отличие от остальных, может диагностироваться как в детском, так и в зрелом возрасте. При данной форме заболевания также наблюдается поражение висцеральных органов и нервной системы.

Методы лечения синдрома Нимана - Пика

Для начала стоит отметить, что подобное заболевание носит наследственный характер и связано с генетической мутацией. К сожалению, эффективные методы терапии на сегодняшний день не разработаны. Болезнь Нимана - Пика у детей лечат с помощью переливания крови, внутривенного введения белковых растворов, а также приема мультивитаминных комплексов. Подобная терапия позволяет добиться некоторых улучшений, но не нормализирует метаболизм и сопряженные с болезнью изменения.

Прогноз для больных неутешительный - сначала ребенок регрессирует и уже не в состоянии сам позаботиться о себе. Пациенты, как правило, умирают по достижении 15 - 17-летнего возраста. Некоторые больные доживают до 30 лет, но подобное встречается редко.

Болезнь Ниманна-Пика - это редкое семейное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается главным образом у евреев. Болезнь обусловлена дефицитом фермента сфингомиелиназы в лизосомах клеток ретикулоэндотелиальной системы, что приводит к накоплению сфингомиелина в лизосомах. Преимущественно поражаются печень и селезёнка.

Тип наследования болезни Ниманна-Пика аутосомно-рецессивный, наиболее распространенным этот тип сфинголипидоза кажется среди евреев ашкенази; существует 2 типа, А и В. Тип С болезни Ниманна-Пика - это не связанный с ними дефект ферментов, при котором происходит аномальное накопление холестерина.

Клетка имеет характерный вид: бледная, овальной или округлой формы, диаметром 20-40 мкм. В нефиксированном состоянии в ней видны гранулы; при фиксации жировыми растворителями гранулы растворяются, придавая тем самым клетке вакуолизированный и пенистый вид. Обычно имеется только одно или два ядра. При электронно-микроскопическом исследовании лизосомы видны как пластинчатые миелиноподобные образования. Они содержат аномальные липиды.

Код по МКБ-10

E75.2 Другие сфинголипидозы

F02.0* Деменция при болезни Пика G31.0

Симптомы болезни Нимана-Пика

Болезнь Нимана-Пика типа А (острая нейронопатическая форма) встречается у детей, которые погибают, не достигнув 2-летнего возраста. Заболевание начинается в первые 3 мес жизни и проявляется анорексией, уменьшением массы тела и задержкой роста. Печень и селезёнка увеличены, кожа становится восковидной и приобретает жёлто-коричневую окраску на открытых частях тела. Поверхностные лимфатические узлы увеличены. В лёгких возникают инфильтраты. Отмечаются слепота, глухота и психические нарушения.

На глазном дне выявляют вишнёво-красные пятна, появляющиеся вследствие дегенерации сетчатки в области макулы.

Анализ периферической крови выявляет микроцитарную анемию, а на более поздних стадиях могут обнаруживаться пенистые клетки Ниманна-Пика.

Заболевание может впервые проявиться перемежающееся холестатической желтухой новорождённых. По мере развития ребёнка появляются неврологические расстройства.

Болезнь Ниманна-Пика типа В (хроническая форма, протекающая без поражения нервной системы) проявляется холестазом новорождённых, который разрешается спонтанно. Цирроз развивается постепенно и может привести к развитию портальной гипертензии, асцита и печёночной недостаточности. Описаны случаи успешной трансплантации печени, произведённой в связи с печёночной недостаточностью. Хотя на протяжении 10-месячного наблюдения не было выявлено никаких признаков отложения липидов в печени, для оценки результата в отношении метаболических нарушений требуется более длительное время.

Синдром гистиоцитов цвета морской волны

Подобное состояние болезни Ниманна-Пика, проявляется наличием в костном мозге и ретикулоэндотелиальных клетках печени гистиоцитов, приобретающих при окраске по Райту или Гимзе цвет морской волны. В клетках содержатся отложения фосфосфинголипидов и глюкосфинголипидов. Отмечается увеличение размеров печени и селезёнки. Прогноз заболевания обычно благоприятный, хотя описаны случаи развития у этих больных тромбоцитопении и цирроза печени. Возможно, это состояние является одним из вариантов болезни Ниманна-Пика у взрослых.

Деменция при болезни Пика

Код по МКБ-10

F02.0. Деменция при болезни Пика (G31.0+).

Начинающаяся в среднем возрасте (обычно между 50 и 60 годами) прогрессирующая деменция нейродегенеративного типа, в основе которой лежит избирательная атрофия лобных и височных долей со специфической клинической картиной: превалирующая лобная симптоматика с эйфорией, грубым изменением социального стереотипа поведения (утрата чувства дистанции, такта, нравственных установок; выявление расторможенности низших влечений), ранними грубыми нарушениями критики в сочетании с прогрессирующим слабоумием. Характерны также речевые расстройства (стереотипии, обеднение речи, снижение речевой активности до речевой аспонтанности, амнестическая и сенсорная афазия).

Для диагностики важна клиническая картина деменции лобного типа - опережающее выявление превалирующей лобной симптоматики с эйфорией, грубым изменением социального стереотипа поведения в сочетании с прогрессирующим слабоумием, при этом "инструментальные" функции интеллекта (память, ориентировка и др.), автоматизированные формы психической деятельности нарушаются меньше.

По мере прогрессирования деменции в картине болезни всё большее место занимают очаговые корковые расстройства, прежде всего речевые: речевые стереотипии («стоячие обороты»), эхолалии, постепенное словарное, смысловое, грамматическое обеднение речи, снижение речевой активности до полной речевой аспонтанности, амнестическая и сенсорная афазия. Нарастают бездеятельность, безразличие, аспонтанность; у некоторых больных (при преимущественном поражении базальной коры) - эйфория, расторможенность низших влечений, утрата критики, грубые нарушения понятийного мышления (псевдопаралитический синдром).

Психозы для больных деменцией Пика не характерны.

Неврологические расстройства у больных проявляются паркинсоноподобным синдромом, пароксизмальной мышечной атонией без утраты сознания. Для распознания деменции Пика имеют значение результаты нейропсихотического исследования: наличие признаков афазии (сенсорной, амнестической речевых стереотипий, изменение речевой активности, специфические нарущения письма (те же стереотипии, оскудение и др.), аспонтанности. На начальных этапах болезни нарушения по результатам нейропсихологического исследовав малоспецифичны. Столь же малоспецифичны для диагностики деменции Пика Я результаты нейрофизиологического исследования: может быть выявлено общее снижение биоэлектрической активности головного мозга.

Деменцию Пика следует дифференцировать с другими вариантами деменции - эта проблема актуальна на начальных этапах болезни.

Больным необходимы уход и надзор на самых ранних стадиях деменции в связи с грубыми нарушениями поведения и эмоционально-волевыми расстройствами в начале заболевания. Лечение продуктивных психопатологических нарушений проводят согласно стандартам лечения соответствующих синдромов у пожилых больных. Показано очень осторожное применение нейролептических средств Необходима работа с членами семьи больного, психологическая поддержка людей, ухаживающих за больным, в связи с характерными для больных грубыми нарушениями поведения, требующими больших усилий от близкого окружения.

Прогноз болезни неблагоприятный.

Диагностика болезни Нимана-Пика

Диагноз устанавливается на основании пункции костного мозга, которая выявляет характерные клетки Ниманна-Пика, или на основании сниженного уровня сфингомиелиназы в лейкоцитах. Оба типа обычно подозреваются на основании анамнеза и результатов обследования, наиболее заметным из которых является гепатоспленомегалия. Диагноз можно подтвердить исследованием сфингомиелиназы в лейкоцитах и поставить пренатально с использованием амниоцентеза или хорионбиопсии.

Ежегодно по всему миру появляются сообщения о миллионах новых случаев наследственных нейродегенеративных заболеваний, которые характеризуются прогрессирующим развитием дисфункции нервной системы, неизбежно приводящей к инвалидизации пациента и раннему летальному исходу. Системные наследственные болезни лизосомального накопления, протекающие с дегенеративными изменениями в центральной нервной системе, в частности — болезнь Ниманна-Пика — являются областью особого интереса среди исследователей- неврологов.
Болезнь Ниманна-Пика – гетерогенная группа прогрессирующих нейровисцеральных лизосомных липидных болезней накопления, характеризующаяся отложением сфингомиелина и других липидов преимущественно в ретикулоэндотелиальной и нервной ткани. В 1958 г. Crocker и Farber показали вариабельность степени выраженности клинических проявлений, возраста начала заболевания и интенсивности накопления липидов в тканях. Данное наблюдение привело к выделению четырех классификационных групп A-D в составе болезни Ниманна-Пика.

Тип А характеризуется ранним тяжелым поражением ЦНС и массивным повреждением тканей в результате патологического клеточного накопления.
Тип В, напротив, поражает преимущественно паренхиматозные органы. Для типов С и D (выделен из группы С специально для описания проявлений болезни в группе больных, проживающих на территории Новой Шотландии в Канаде) характерны умеренность висцеральных проявлений, подострое поражением нервной системы и относительно медленное прогрессирование, в сравнении с предыдущими типами.

О типах А и Б известно немного. Наиболее часто данные группы болезни Ниманна-Пика встречаются у евреев Ашкенази. Обнаружено, что в основе данных типов болезни лежат мутации в гене SMPD1, кодирующего фермент кислую сфингомиелиназу. Почти полное отсутствие конкретных данных, касающихся этиологии и патогенеза этих типов заболевания, связано с их низкой распространенностью и выраженной тяжестью симптомов, приводящих к смерти больных в первые месяцы после рождения.

Болезнь Ниманна-Пика, тип С (БНП-С) – наиболее распространенный тип заболевания. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается с частотой 1:120 000 случаев живых новорожденных. Достоверной связи с этническим происхождением не имеет. Время начала манифестации заболевания, а также продолжительность жизни значительно варьируются даже у сибсов. Большая часть летальных исходов приходится на промежуток между 10 и 25 годами. С момента проявления первых неврологических симптомов до консультации со специалистом и постановки диагноза проходит в среднем 5-6 лет, что связано с низкой специфичностью и изолированностью начальных признаков. Значительная отсрочка в диагностике БНП-С, естественно, осложняет последующий процесс коррекции состояния.

Этиология

За возникновение БНП-С ответственны два гена- NPC1 и NРС2. Приблизительно в 95% случаев у пациентов наблюдается мутация в NPC1. Данный ген расположен на хромосоме 18 q11-q12 и состоит из 25 экзонов; его полная последовательность составляет 57052 kb NPC1 кодирует мембранный 13-ти доменный гликопротеин, состоящий из 1278 аминокислот и расположенный преимущественно в составе оболочки поздних эндосом. Основная функциональная стерол-чувствительная последовательность (615-797 аминокислоты) гомологична другим белкам, участвующим в липидном обмене- HMG-CoA редуктазы и SREBP (sterol regulatory element-binding protein). Кроме того, в структуре белка-продукта гена NPC1 имеются две интралюминальные последовательности, отвечающие за белок-белковые взаимодействия. Первая из них (аминокислотная последовательность 855-1098) представляет собой цистеин-содержащую петлю с мотивом типа «цинковый палец» и является мишенью 1/3 всех мутаций в исходном гене; вторая — высококонсервативный N-концевой домен, содержащий мотив «лейциновой застежки-молнии» (последовательность 25-264). К настоящему времени имеются сообщения о приблизительно 60 полиморфизмах и 334 мутациях в данном гене (данные Human Gene Mutation), из них 228 — миссенс- и нонсенс-мутации, 46 малых и 7 больших делеций, 26 мутаций, влияющих на сплайсинг, 24 малые и 1 большая инсерции. В этот перечень входят так же мутации в интронных последовательностях, которые создают дополнительные сайты сплайсинга. В литературе, посвященной генотип-фенотипической мутационной зависимости, имеются данные об отмеченной корреляции между тяжестью заболевания и нонсенс-мутациями, а также изменениями, связанными со сдвигом рамки считывания. Миссенс-мутации, в свою очередь, как правило, ответственны за нарушения функционирования стерол-связывающего домена и цистеиновой петли (клинически для этого типа нарушений характерно наиболее легкое течение заболевания).

Мажорных мутаций для данного гена нет, однако среди лиц западноевропейского происхождения самыми частыми обнаруживаемыми мутациями являются p.I1061T и p.P1007A, которые определяются в 20-25% случаев и в гомозиготном состоянии предрасполагают к развитию классической ювенильной формы БНП-С. В гетерозиготном состоянии мутация способствует проявлению симптомов болезни в более позднем возрасте. В оставшихся 5% случаев причиной заболевания служит изменение NPC2 (хромосома 14 q24.3, 5 экзонов) и его продукта — растворимого лизосомального белка, состоящего из 132 аминокислот и имеющего стерол-чувствительную гидрофобную высокоафинную (Kd = 30–50 nM) последовательность («карман») для связывания холестерола в стехиометрическом соотношении 1:1.

Некоторыми авторами отмечена вероятная способность взаимодействия продуктов генов обоих типов между собой в процессе выполнения ими их функции в метаболизме холестерола (а именно — транспорте его из лизосом). Известно, что в нормальных клетках липопротеины низкой плотности, поглощенные путем эндоцитоза ЛПНП, поступают в поздние эндосомы/лизосомы, где гидролизуются с высвобождением свободного холестерола, который, в свою очередь, быстро транспортируется из эндосом к мембране. При БНП-С поломка любого из генов NPC приводит к специфическому разобщению процессов, участвующих в метаболизме и утилизации захваченного путем эндоцитоза холестерола, что приводит к его накоплению в лизосомах клеток паренхиматозных органов и к вторичному нарушению обмена сфинголипидов (в частности — гликосфинголипидов) в нервной ткани. Последнее наблюдение заслуживает отдельного пристального внимания, так как адекватное функционирование систем, поддерживающих метаболизм холестерола, имеет большое значение в нормальной жизнедеятельности нейронов центральной нервной системы (головной мозг человека содержит 25% всего неэстерифицированного холестерола, находящегося в организме).

При БНП-С в ЦНС происходит нарушение эстерификации холестерола и отложение как его, так и ганглиозидов GM2, GM3, а также бис-моноацилглицеролфосфата в поздних эндосомах/лизосомах. Кроме того, происходит увеличение размеров ранних эндосом и повышение уровня лизосомальных гидролаз,в частности катепсина D.Особенно ярко эти процессы выражены в ЦНС, в микроглии, нейронах ствола мозга и клетках Пуркинье мозжечка. Тем не менее, несмотря на активное накопление холестерола в нейронах и глие, общее содержание холестерола в нервной ткани значительно не повышается. Вероятно, это происходит потому, что при БНП-С интенсивность синтеза холестерола значительно снижается, за счет замедления процессов образования ключевых ферментов.

С процессом накопления холестерола в ЦНС так же тесно связан феномен усиления аутофагии. Данная зависимость была доказана в результате обнаружения иммунопозитивных скоплений белка- маркера аутофагии -LC3 в непосредственной близости от филипин-окрашеного холестерола. Было отмечено увеличение числа аутофагосом в клетках, а так же развитие нейровоспалительных процессов, приводящих к нейродегенерации. Тем не менее, к настоящему моменту не существует четкого объяснения взаимосвязи всех наблюдаемых изменений в метаболизме холестерола и, несмотря на очевидность участия поломки в генах NPC в развитии дисфункции, конкретная роль белков-продуктов этих генов в описанных патологических событиях еще не определена.

Клиническая картина

Клинические проявления болезни Ниманна-Пика, тип С

Заболевание носит системный характер и преимущественно поражает селезенку, печень и головной мозг, что выражается в ряде висцеральных, неврологических и психиатрических нарушений. Именно своеобразное сочетание проявлений дисфункции этих органов позволяет заподозрить наличие у пациента Болезни Ниманна-Пика, тип С в процессе дифференциального диагноза. Висцеральные проявления включают в себя спленомегалию, гепатомегалию, длительную холестатическую желтуху новорожденных, фетальную водянку и асцит, а также спектр легочных патологий (альвеолярный липидоз, интерстициальная пневмония).

Начало заболевания, особенно в случае манифестации в раннем возрасте, чаще всего сопряжено с изолированным или сочетанным с гепатомегалией увеличением селезенки, которое, поначалу, до проявления первых неврологических симптомов, не находит рационального объяснения со стороны клиницистов. , Спленомегалия при болезни Ниманна-Пика носит продолжительный характер. Выраженность увеличения варьирует от едва заметного до значительного и, что примечательно, не находится в корреляции со степенью тяжести сопутствующего неврологического дефицита и стадией заболевания. Кроме того, изолированное отсутствие спленомегалии не является показанием для исключения БНП-С.

Изолированное увеличение печени без вовлечения селезенки в большинстве случаев характерно для позднего начала заболевания и часто обнаруживается только в процессе ультразвукового исследования. В целях постановки диагноза необходимо проведение дифференциальной диагностики с наследственными обменными болезнями — мукополисахаридозами, гликогенозами и другими типами болезни Ниманна-Пика.
Длительная холестатическая желтуха новорожденных может служить индикатором рано проявляющейся БНП-С. Тяжесть ее может варьироваться от транзиторной гипербилирубинемии (значение конъюгированного билирубина > 1.2 мг/дл) до значительного застойного повреждения печени с высокой вероятностью летального исхода в течение первого года жизни.
Имеются данные о спонтанной регрессии явлений холестаза ко 2-4 месяцам жизни, однако изменения со стороны печени персистируют в течении более длительного периода времени. При подозрении на БНП-С по наличию у ребенка продолжительной холестатической симптоматики, в особенности в случае ее сочетания со спленомегалией, необходимо исключение идиопатического неонатального гепатита и биллиарной атрезии.
Водянка плода как проявление БНП-С встречается нечасто и имеет неимунную природу. Данный признак обнаруживается при ультразвуковом исследовании в антенатальном периоде в виде генерализованного отека с преимущественным скоплением жидкости в перикардиальном пространстве и брюшной полости (асцит). Вследствие низкой специфичности, обнаружение выпотных явлений в процессе диагностики требует рассмотрения вероятности проявления не только генетической патологии (в том числе и болезни Ниманна-Пика), но и инфекционного поражения, гемоглобинопатии и пороков сердца.
Поражение легких, как и тромбоцитопения, встречается при тяжелом течении заболевания и дополняет проявления, связанные с выраженной гепато- и спленомегалией, создавая дополнительные предпосылки для подозрения на БНП-С. (рис.1)

Неврологически структуру заболевания составляют вертикальный надъядерный паралич взора, церебеллярная атаксия и геластическая катаплексия. Другие неврологические нарушения- дизартрия, дистония, дисфагия, эпилептические припадки и нейросенсорная тугоухость- имеют более низкую специфичность и в дебюте заболевания встречаются реже. Вертикальный надъядерный паралич взора представляет собой патологическое изменение саккадических движений глаз в вертикальной плоскости и является наиболее характерным признаком БНП-С. Причиной нарушения саккад в данном случае является повреждение нейрональных структур в ростральных интерстициальных ядрах медиального продольного пучка, а позднее и вестибулярных ядер, находящихся под влиянием мозжечка. Клинически этот симптом проявляется в неспособности обращения взора вверх/вниз без изменения положения головы, что значительно нарушает качество жизни пациента. Причиной атаксии является поражение клеток Пуркинье мозжечка. При этом пациенты испытывают трудности в ходьбе, неуклюжи и склонны к частым падениям. Как и в случае других заболеваний, проявляющихся атаксией (с которыми обязательно проведение дифференциального диагноза), больные оказываются неспособны к выполнению мозжечковых тестов при осмотре, что в сочетании с вертикальным параличом взора и/или имеющейся висцеральной симптоматикой позволяет заподозрить БНП-С.

Кратковременные эпизоды резкой потери мышечного тонуса, не сопровождающиеся утратой сознания – геластическая катаплексия- появляются, в среднем, с двухлетнего возраста и провоцируются эмоциональной активностью (во время смеха, плача, при испуге). Важной диагностической особенностью состояния является отсутствие ЭЭГ нарушений, которые могли бы быть характерны для эпилептических припадков.
По результатам практических наблюдений, было показано, что клиническая картина и прогноз находятся в зависимости от возраста начала заболевания. В связи с этим, по характерным для БНП-С проявлениям (в том числе и неврологическим) в структуре болезни выделяют несколько форм: перинатальная (до 2 месяцев), ранняя младенческая (от 2 месяцев до 2 лет), поздняя младенческая (от 2 до 6 лет), ювенильная (6-12/15 лет), взрослая (старше 12/15 лет).

Для перинатальной формы характерно превалирование описанной выше висцеральной симптоматики над неврологической, возможно отчасти потому, что дисфункция нервной системы, проявляющаяся в данном периоде носит тяжелый характер и приводит к смерти еще до подозрения на диагноз БНП-С.

Ранняя младенческая форма характеризуется развитием гепатоспленомегалии, проявлением признаков центральной гипотонии в качестве дебютного симптома, а также задержкой моторного развития, тяжесть которой стремительно увеличивается ко второму году жизни и сопровождается нарастающей (по мере вовлечения в патологический процесс пирамидного тракта) спастичностью. Дисфункция двигательной системы сопровождается явлениями интенционного тремора, что так же затрудняет освоение моторных задач. Многие пациенты с младенческой формой БНП-С навсегда утрачивают возможность самостоятельного передвижения. Кроме того, отмечено и замедление интеллектуального развития.

При начале манифестации заболевания в возрастном периоде от 2 до 6 лет отмечаются проявления атаксии: нарушение походки, склонность к частым падениям. По мере нарушения функции нервной системы появляются дизартрия, дисфагия (вплоть до необходимости проведения гастростомии), мышечная спастичность; прогрессирует когнитивный дефицит. Отмечается задержка развития речи и нарушение слуха (нейросенсорная тугоухость). Впервые в этом возрасте возникают эпизоды геластической катаплексии; часты генерализованные и парциальные эпилептические припадки. Присутствие последних в клинической картине является признаком неблагоприятного прогноза для жизни и высокой вероятности летального исхода к возрасту 7-12 лет.

Ювенильная форма в литературе признана классической. Первые признаки заболевания связаны с увеличением селезенки.Этот симптом, однако, получает должную оценку, как правило, только при ретроспективном анализе. Маркерными же являются неврологические проявления — сочетания вертикального надъядерного паралича взора, катаплексии, атаксических признаков, дизартрии и дисфагии. Обращают на себя внимание прогрессирующий когнитивный дефицит и психические расстройства. Продолжительность жизни зависит от скорости нарастания дисфункции нервной системы и выраженности висцеральных проявлений, но обычно не превышает 30 лет.

В случае манифестации БНП-С во взрослом возрасте диагноз ставится, как правило, на основании наличия необъяснимой другими причинами гепатомегалии в сочетании с положительными диагностическими, в т.ч. генетическими, тестами на маркеры болезни. Для позднего начала в структуре заболевания характерно превалирование психических нарушений– психозов, депрессий, эпизодов агрессивного поведения, параноий, слуховых и зрительных галлюцинаций, навязчивых состояний. Клинически значимого увеличения селезенки, как правило, не наблюдается. Неврологические симптомы ограничиваются надъядерным параличом взора и атактическими расстройствами движения.

Диагностика

Заподозрить болезнь Ниманна-Пика, тип С возможно при обнаружении комплекса висцеральных, неврологических и психиатрических симптомов во время клинического исследования. Необходимо проведение неврологической оценки мышечного тонуса и силы, проверки двигательных рефлексов, выявление особенностей походки, определение степени когнитивных и психических нарушений при тестировании. В процессе оценки функции органа зрения особенное значение придается выявлению дефицита взора в вертикальной плоскости.

Целесообразно определение остроты слуха,проведение анализа аудиограмм и исследование вызванных слуховых потенциалов.
Выявленные при наблюдении характерные симптомы анализируются в сумме с учетом шкалы индекса вероятности БНП-С, включающей в себя оценку всех неврологических, висцеральных и психиатрических нарушений по баллам. Кроме того, производится учет данных семейного анамнеза и признаков, указывающих на наследственный характер заболевания. Если сумма баллов составляет 70 и более, следует считать вероятным диагноз болезнь Ниманна-Пика, тип С, а также необходимо в срочном порядке направить пациента на прохождение медико-генетического консультирования и молекулярно-генетического анализа. При сумме баллов менее 40 подозрение на БНП-С считается необоснованным. Инструментальное МРТ и КТ исследование позволяет определить мозжечковую и корковую атрофию или, в случае тяжелых ранних младенческих форм, и дегенеративные изменения в белом веществе. (рис.2С) Часто в среднем саггитальном изображении отмечается уменьшение объема среднего мозга, а так же атрофия мозолистого тела.

Необязательным, но способствующим корректной диагностике исследованием является морфологическая оценка аспирационных биоптатов костного мозга, кожи и печени. (рис. 2А). При рассмотрении препаратов костного мозга обнаруживается множество «голубоватых» гистиоцитов, а также тучных клеток, перегруженных липидными отложениями и селективно положительно окрашивающихся на белок филипин; в случае исследовании печеночных биоптатов выявляют признаки холестатического поражения, множество тучных портальных макрофагов, купферовских клеток, отложения гранул липофусцина.

При наличии у пациента признаков холестаза или гиперспленизма имеет смысл проведение биохимических анализов, которые, помимо небольшого неспецифического повышения трансаминаз, выявляют пониженную концентрацию ЛПВП, повышенное содержание триглицеридов, а также характерное повышение активности сывороточной хитотриозидазы и кислой сфингомиелиназы (в лейкоцитах). Кроме того, в настоящее время для первичного скрининга широко применяется исследование уровня оксистеролов (D7-3,5,6-triol и 3β, 5α, 6β-Trihydrooxycholestane-d7) в плазме крови.

Нарушение транспорта холестерола и липидного равновесия может быть выявлено и продемонстрировано при использовании филипинового теста, проводимого на культуре фибробластов кожи в немногочисленных специализированных центрах. Фибробласты культивируются в среде, обогащенной ЛПНП, а затем окрашиваются на филипин (флуоресцентное вещество, полученное из Streptomyces filipinensis и образующее специфические комплексы совместно с неэстерифицированным холестеролом). Как правило (80-85% случаев), флуоресцентное микроскопическое исследование NPC-положительных клеток обнаруживает большое количество флуоресциирующих перинуклеарных везикул, наполненных неэстерифицированным холестеролом. (рис. 2В). Менее выраженное окрашивание описано у гетерозиготных носителей и у пациентов с вариантным биохимическим фенотипом -результатом ассоциации нескольких рекуррентных мутаций NPC, а также встречается среди больных, страдающих от недостаточности сфингомиелиназы, обусловленной другими причинами. Важно отметить, что выраженность филипиновой реакции не коррелирует со степенью тяжести клинических проявлений БНП-С.

Болезнь Ниманна –Пика, тип С является наследственным аутосомно-рецессивным заболеванием, поэтому для подтверждения диагноза настоятельно рекомендуется проведение генетического анализа во всех случаях подозрения на данную патологию. В основе генетического анализа при БНП-С лежит прямое секвенирование экзонов NPC1 (25 экзонов), реже NPC2 (5 экзонов), вследствие наиболее частой встречаемости локализации мутации в первом упомянутом гене.
Мажорных мутаций для данного заболевания не существует, однако отмечена высокая частота встречаемости генетических изменений в 12-22 экзонах гена NPC1.
При возможности, должно проводиться молекулярно- генетическое исследование ближайших родственников для того, чтобы удостовериться в расщеплении аллелей и подтверждении наличия гомозиготного статуса.

Рис.2 Патоморфологические и нейровизуализационные изменения при болезни Ниманна-Пика, тип С: А- Тучные клетке. Аспирационная биопсия костного мозга. В- Перинуклеарное отложение неэстерифицированного холестерола в культуре фибробластов. Филипиновая реакция. Флуоресцентная микроскопия.
С- Т2-взвешенное МРТ изображение,аксиальная проекция. Стрелками показаны специфические гиперинтенсивные области в белом веществе головного мозга [по Yang C. «Six novel NPC1 mutations in Chinese patients with Niemann–Pick disease type C», J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2013]

Лечение

Специфического лечения для болезни Ниманна-Пика типов А и В не существует. Имеются исследовательские данные об относительной эффективности пересадки донорских органов взамен утративших свою функцию в результате избыточного липидного накопления с целью продления и улучшения качества жизни у отдельных пациентов. Тем не менее, по понятным причинам, данный способ «лечения» не может применен повсеместно и дальнейшие перспективы в терапии связывают исключительно с разработкой генной терапии.
Болезнь Ниманна-Пика, тип С- прогрессирующее заболевание с очень высокой вероятностью ранней детской смерти или скорого летального исхода в случае ювенильных и взрослых форм (за исключением всего 3х задокументированных случаев, когда БНП-С манифестировала в возрасте старше 53 и не сопровождалась увеличением селезенки). Тем не менее, скорость прогрессирования отдельных групп симптомов и качество жизни являются терапевтически частично корригируемыми факторами.

Основное лечение при БНП-С – симптоматическое. Единственное доступное в настоящее время специфическое лечение осуществляется ингибитором гликозилцерамид-синтазы – препаратом Miglustat («Zavesca», Actelion Pharmaceuticals Ltd.). Препарат способен проникать через гематоэнцефилический барьер. При приеме Миглустата отмечено замедление прогрессирования неврологической симптоматики и увеличение продолжительности жизни на 20% в случае начала лечения на ранних стадиях заболевания.. Однако, препарат не оказывает значительного влияния на выраженность системных висцеральных проявлений. .Таким образом, именно прогрессирование органной недостаточности (легочный фиброз, дыхательная недостаточность и поражение печени) становится основной причиной смерти пациентов. С 2009 года в FDA рассматривается проект по изучению эффективности 2-гидроксипропил-β-циклодекстрина, способного связывать холестерин, уменьшать выраженность накопительного процесса в печени и селезенке и замедлять процесс нейродегенерации при болезни Ниманна-Пика, однако план клинического исследования до сих пор находится на стадии разработки.
В некоторых исследованиях предполагается благоприятное влияние куркумина на внутриклеточный гомеостаз кальция и метаболизм липидов. Так, повышение концентрации кальция в цитоплазме под действием куркумина вызывало нормализацию клеточного фенотипа и увеличение выживаемости у мышей с мутацией в гене NPC1.

Таким образом, Болезнь Ниманна-Пика, тип С – малоизученное наследственное заболевание с недостаточно известным механизмом нарушения липидного обмена.Сравнительно низкая частота встречаемости патологии, а так же отсутствие характерных исключительно для данного заболевания клинических признаков приводит к возникновению значительной отсрочки в диагностике БНП-С, что осложняет последующий процесс коррекции состояния и отрицательно сказывается на качестве и продолжительности жизни пациента. Большая часть рекомендованных общеклинических диагностических исследований не предоставляют достоверных данных, свидетельствующих в пользу диагноза болезнь Ниманна-Пика, тип С, не позволяют судить о клиническом типе и планировать терапию.Перспективы в исследовании закономерностей развития данной патологии связаны с разработкой методов биохимической диагностики и молекулярно-генетического анализа и подходов к лечению (в том числе — генной терапии) с целью максимально возможного улучшения качества и продолжительности жизни пациентов.

Болезнь Ниманна-Пика,тип В. Тучные клетки в препарате селезенки.

1. Захарова Е. Ю. и др. Клинико-генетические особенности болезни Ниманна-Пика, тип С //Вестник Российской академии медицинских наук. – 2012. – №. 12. – С. 60 — 65.
2. Клюшников С.А. Алгоритмы диагностики болезни Ниманна-Пика, тип С //Нервные болезни. — 2012. — №3. – С. 8-12.
3. Клюшников С. А. Болезнь Ниманна-Пика, тип С — лизосомная патология с нарушением внутриклеточного транспорта липидов //Нервные болезни. – 2014. – №. 1. – С. 4-14.
4. Михайлова С. В. и др. Болезнь Ниманна-Пика тип С. Клинические примеры //Педиатрическая фармакология. – 2010. – Т. 7, №. 5. – С. 8-17.
5. Михайлова С. В., Захарова Е. Ю., Петрухин А. С. Нейрометаболические заболевания у детей и подростков //Диагностика и подходы к лечению. — М.: Литтерра, 2011. – 289с.
6. Abel L. A. et al. Saccades in adult Niemann-Pick disease type C reflect frontal, brainstem, and biochemical deficits //Neurology. – 2009. – Vol. 72, №. 12. – P. 1083-1086.
7. Archer T. et al. Staging neurodegenerative disorders: structural, regional, biomarker, and functional progressions //Neurotoxicity research. – 2011. – Vol. 19,№. 2. – P. 211-234.
8. Aqul A. et al. Unesterified cholesterol accumulation in late endosomes/lysosomes causes neurodegeneration and is prevented by driving cholesterol export from this compartment //The Journal of Neuroscience. – 2011. – Vol. 31, №. 25. – P. 9404-9413.
9. Bauer P. et al. Genetic screening for Niemann-Pick disease type C in adults with neurological and psychiatric symptoms: findings from the ZOOM study //Human molecular genetics. – 2013.- Vol.2, №. 1 – P.284.
10. Bi X., Liao G. Cholesterol in Niemann-Pick Type C disease // Subcell Biochem. – 2010. – Vol.51. – P. 319-335.
11. Bergamin N. et al. A human neuronal model of Niemann Pick C disease developed from stem cells isolated from patient’s skin //Orphanet J Rare Dis. – 2013. – Vol. 8, №. 1. – P. 34-34.
12. Bonnot O. Niemann-Pick Disease Type C: an Example of an Inborn Error of Metabolism Producing Psychiatric Manifestations //European psychiatric rewiew. – 2011. — Vol.4, №.3.- P.84-88.
13. Carstea E. et al. Niemann-Pick C1 disease gene: homology to mediators of cholesterol homeostasis //Science. – 1997. – Vоl. 277, №. 5323. – P. 228-231.
14. Chien Y. et al. Long-term efficacy of miglustat in paediatric patients with Niemann-Pick disease type C //Journal of inherited metabolic disease. – 2013. – Vol. 36, №. 1. – P. 129-137.
15. Church H. et al. Abnormal filipin staining and phenotypic overlap between acid sphingomyelinase deficiency and Niemann-Pick C disease //Molecular Genetics and Metabolism. – 2014. – Vol. 2, №. 111. – P. 32.
16. Elrick M. J. et al. Impaired proteolysis underlies autophagic dysfunction in Niemann-Pick type C disease //Human molecular genetics. – 2012. – Vol. 36, №. 9. – P. 324.
17. Fan M. et al. Identification of Niemann-Pick C1 disease biomarkers through sphingolipid profiling //Journal of lipid research. – 2013. – Vol. 54, №. 10. – P. 2800-2814.
18. Fancello T. et al. Molecular analysis of NPC1 and NPC2 gene in 34 Niemann–Pick C Italian patients: identification and structural modeling of novel mutations //Neurogenetics. – 2009. – Vol. 10, №. 3. – P. 229-239.
19. Gabande-Rodriguez E. et al. High sphingomyelin levels induce lysosomal damage and autophagy dysfunction in Niemann Pick disease type A //Cell Death & Differentiation. – 2014. – Vol. 21,№. 6. – P. 864-875.
20. Garver W. et al. The National Niemann–Pick C1 disease database: report of clinical features and health problems //American journal of medical genetics Part A. – 2007. – Vol. 143, №. 11. – P. 1204-1211.
21. Griese M. et al. Respiratory disease in Niemann‐Pick type C2 is caused by pulmonary alveolar proteinosis //Clinical genetics. – 2010. – Vol. 77, №. 2. – P. 119-130.
22. Infante R. et al. Purified NPC1 protein I. Binding of cholesterol and oxysterols to a 1278-amino acid membrane protein //Journal of Biological Chemistry. – 2008. – Vol. 283, №. 2. – P. 1052-1063.
23. Ishibashi S., Yamazaki T., Okamoto K. Association of autophagy with cholesterol-accumulated compartments in Niemann-Pick disease type C cells //Journal of Clinical Neuroscience. – 2009. – Vol. 16, №. 7. – P. 954-959.
24. Iturriaga C. et al. Niemann–Pick C disease in Spain: clinical spectrum and development of a disability scale //Journal of the neurological sciences. – 2006. – Vol. 249, №. 1. – P. 1-6.
25. Kelly D. et al. Niemann-Pick disease type C: diagnosis and outcome in children, with particular reference to liver disease //The Journal of pediatrics. – 1993. – Vol. 123, №. 2. – P. 242-247.
26. King K. et al. Hearing Loss is an Early Consequence of Npc1 Gene Deletion in the Mouse Model of Niemann–Pick Disease, Type C //Journal of the Association for Research in Otolaryngology. – 2014. – Vol. 15, №. 4. – P. 529-541.
27. Lopez M. Genetic dissection of a cell-autonomous neurodegenerative disorder: lessons learned from mouse models of Niemann-Pick disease type //Dis. Model. Mech. — 2013. — Vol.6. — P. 1089-1100.
28. Lorenzoni P. et al. Niemann-Pick disease type C: a case series of Brazilian patients //Arquivos de neuro-psiquiatria. – 2014. – Vol. 72, №. 3. – P. 214-218.
29. Ludolph A. et al. Tauopathies with parkinsonism: clinical spectrum, neuropathologic basis, biological markers, and treatment options //European Journal of Neurology. – 2009. – Vol. 16,№. 3. – P. 297-309.
30. Macías Vidal J. et al. Molecular analysis of 30 Niemann–Pick type C patients from Spain //Clinical genetics. – 2011. – Vol. 80, №. 1. – P. 39-49.
31. McKay Bounford K., Gissen P. Genetic and laboratory diagnostic approach in Niemann Pick disease type C // J. Neurol. – 2014. – Vol. 216. – P. 569- 575.
32. Mengel E. et al. Niemann-Pick disease type C symptomatology: an expert-based clinical description // Orphanet J Rare Dis. – 2013. – Vol. 8. – P. 166.
33. Pedroso J. et al. Teaching video neuroimages: gelastic cataplexy as the first neurologic manifestation of Niemann-Pick disease type C //Neurology. – 2012. – Vol. 79, №. 22. – P. 189-189.
34. Patterson M. et al. Disease and patient characteristics in NP-C patients: findings from an international disease registry //Orphanet J Rare Dis. – 2013. – Vol. 8, №. 12. –P. 10.1186.
35. Porter F. et al. Cholesterol oxidation products are sensitive and specific blood-based biomarkers for Niemann-Pick C1 disease //Science translational medicine. – 2010. – Vol. 2, №. 56. – P.681.
36. Ramirez C. et al. Ontogenic changes in lung cholesterol metabolism, lipid content, and histology in mice with Niemann–Pick type C disease //Biochimica et Biophysica Acta (BBA)-Molecular and Cell Biology of Lipids. – 2014. – Vol. 1841, №. 1. – P. 54-61.
37. Rosenbaum A. , Maxfield F.. Niemann‐Pick type C disease: molecular mechanisms and potential therapeutic approaches //Journal of neurochemistry. – 2011. – Vol. 116, №. 5. – P. 789-795.
38. Salsano E. et al. Vertical supranuclear gaze palsy in Niemann-Pick type C disease //Neurological Sciences. – 2012. – Vol. 33.№. 6. – P. 1225-1232.
39. Sarna J. et al. Patterned Purkinje cell degeneration in mouse models of Niemann‐Pick type C disease //Journal of Comparative Neurology. – 2003. – Vol. 456, №. 3. – P. 279-291.
40. Sévin M. et al. The adult form of Niemann–Pick disease type C //Brain. – 2007. – Vol. 130, №. 1. – P. 120-133.
41. Solomon D. et al. Niemann‐Pick Type C Disease in Two Affected Sisters: Ocular Motor Recordings and Brain‐Stem Neuropathology //Annals of the New York Academy of Sciences. – 2006. – Vol. 1039, №. 1. – P. 436-445.
42. Stampfer M. et al. Niemann-Pick disease type C clinical database: cognitive and coordination deficits are early disease indicators //Orphanet J Rare Dis. – 2013. – Vol. 8, №. 1. – P. 35.
43. Staretz-Chacham O. et al. Lysosomal storage disorders in the newborn //Pediatrics. – 2009. – Vol. 123, №. 4. – P. 1191-1207.
44. Stein V. et al. Miglustat improves purkinje cell survival and alters microglial phenotype in feline Niemann-Pick disease type C //Journal of neuropathology and experimental neurology. – 2012. – Vol. 71, №. 5. – P. 434.
45. Vance J. Lipid imbalance in the neurological disorder, Niemann-Pick C disease //FEBS letters. – 2006. – Vol. 580, №. 23. – P. 5518-5524.
46. Vanier M., Millat G. Niemann–Pick disease type C //Clinical genetics. – 2003. – Vol. 64, №. 4. – P. 269-281.
47. Vanier M. Complex lipid trafficking in Niemann-Pick disease type C //Journal of inherited metabolic disease. – 2015. – Vol. 38,№. 1. – P. 187-199.
48. Walterfang M. et al. Dysphagia as a risk factor for mortality in Niemann-Pick disease type C: systematic literature review and evidence from studies with miglustat //Orphanet J Rare Dis. – 2012. – Vol. 7, №. 1. – P. 76.
49. Wraith J. et al. Niemann-Pick type C Suspicion Index tool: analyses by age and association of manifestations //Journal of inherited metabolic disease. – 2014. – Vol. 37,№. 1. – P. 93-101.
50. Wraith J. et al. Recommendations on the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C //Molecular genetics and metabolism. – 2009. – Vol. 98, №. 1. – P. 152-165.
51. Wraith J. Imrie J. New therapies in the management of Niemann-Pick type C disease: clinical utility of miglustat //Therapeutics and clinical risk management. – 2009. – Vol. 5. – P. 877.
52. Yanjanin N. et al. Linear clinical progression, independent of age of onset, in Niemann–Pick disease, type C //American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics. – 2010. – Vol. 153,№. 1. – P. 132-140.
53. Zervas M., Dobrenis K., Walkley S. Neurons in Niemann‐Pick Disease Type C Accumulate Gangliosides as Well as Unesterified Cholesterol and Undergo Dendritic and Axonal Alterations //Journal of Neuropathology & Experimental Neurology. – 2007. – Vol. 60, №. 1. – P. 49-64.
54. Zhang M. et al. Differential trafficking of the Niemann‐Pick C1 and 2 proteins highlights distinct roles in late endocytic lipid trafficking //Acta paediatrica. – 2008. – Vol. 92, №. 443. – P. 63-73.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Другие сфинголипидозы (E75.2)

Орфанные заболевания

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Определение: Болезнь Ниманна-Пика - редкое наследственное нейровисцеральное заболевание, вызываемое мутациями в генах SMPD1, NPC1 и NPC2 с последующим нарушением внутриклеточного транспорта липидов и накоплению холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других тканях .
Развитие вариантов А и В болезни Ниманна-Пика (БНП-А, БНП-В) связано с мутациями в гене сфингомиелинфосфодиэстеразы I (SMPD-I), который кодирует фермент - кислую сфингомиелиназу (ASM). Ген SMPD-I картирован на хромосоме 11, в локусе 11p15.4-p15.1.
Развитие типа С болезни Ниманна-Пика - нарушение структуры трансмембранного белка, участвующего в переносе экзогенного холестерина, которое связано с мутациями в гене NPC1 (локус 18q11-q12 хромосомы 18), ведущими к мутациям в гене NPC2 (локус 14q24 хромосомы 14) и приводящими к нарушению структуры холестеринсвязывающего белка .

Название протокола : Болезнь Ниманна-Пика.

Код протокола :

Код(ы) МКБ-10 :
Е 75.2 Болезнь Ниманна-Пика

Сокращения, используемые в протоколе :

БНП - болезнь Ниманна-Пика
БНП-А - болезнь Ниманна-Пика, тип А
БНП-В - болезнь Ниманна-Пика, тип В
БНП-С - болезнь Ниманна-Пика, тип С
БХАК - биохимический анализ крови
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
КТ - компьютерная томография
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
МРТ - магниторезонансная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
СРТ - субстрат-редуцирующая терапия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭНМГ - электронейромиография
ЭЭГ- электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола : врачи общей практики, педиатры, терапевты, невропатологи, генетики, физиотерапевты, врачи функциональной диагностики, социальный работник.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b - польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация :
Выделяют клиническую классификации по типам БНП:
· Болезнь Ниманна-Пика, тип А;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип В;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип С;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип Д.
Клинико-генетические исследования позволили разработать современную классификацию БНП по генетическим маркерам :
· Болезнь Ниманна-Пика, связанная с геном SMPD1, которая включает в себя типы А и В;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип C, который включает в себя типы C1 (ген NPC1) и C2 (ген NPC2, также обусловило развитие БНП, тип Д).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия :
· ОАК (развернутый);
· ОАМ;
· ЭКГ;
· аудиометрия;

· вызванные зрительные потенциалы;

· ЭНМГ;
· МРТ головного мозга;

· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, кальций, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды);
· определение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови;

· флуоресцентная микроскопия клеток тканей;
· окраска филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, подтверждающая нарушения внутриклеточного транспорта холестерина;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне :
· ОАК (развернутый);
· ОАМ;
· ЭКГ;
· УЗИ печени;
· УЗИ поджелудочной железы;

· коагулограмма;
· определение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенограмма печени.
· рентгенограмма легких.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· офтальмоскопия;
· аудиометрия;
· вызванные слуховые потенциалы;
· ЭЭГ, видео ЭЭГ мониторинг (дневного/ночного сна);
· МРТ головного мозга;
· УЗИ органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы);
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды);
· определение активности фермента сфингомиелиназы методом масс-спектрометрии;
· морфологическое исследование костного мозга (клетки Ниманна-Пика);
· окраски филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, подтверждающий нарушения внутриклеточного транспорта холестерина;
· молекулярно-генетическое исследование (секвенирование) мутации в генах SMPDI, NPC1.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· биопсия костного мозга;
· бинокулярная электроокулография (регистрация саккадических движений глаз);
· вызванные зрительные потенциалы
· аудиография - определение остроты слуха;
· ЭНМГ;
· КТ головного мозга.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы :
· спленомегалия, спленогепатомегалия, гепатомегалия, желтуха пролонгированная неонатальная, анорексия у детей первого года жизни, плохая прибавка в весе;
· задержка моторного, речевого, психического развития, регресс речевого развития, атаксия, непроизвольные движения, парезы, судороги, невозможность движения глазных яблок вверх и вниз;
· нарушение поведения, агрессивность, психозы, деменция, бредовые расстройства, дистония, депрессия.

Анамнез:
· первые признаки заболевания могут возникнуть в различные периоды жизни и симптомы возраст зависимы;
· характерно прогрессирующее течение и мультисистемность поражения;
· в неонатальном периоде у пациентов с БНП может отмечаться пролонгированная холестатическая желтуха, эпизоды гепатоспленомегалии;
· в семье могут наблюдаться случаи мертворождения, гибели плода;
· снижение профессиональных навыков, когнитивных функций и школьной успеваемости.
· данные семейного анамнеза о наличие родственников, сибсов со сходными клиническими проявлениями.

Физикальное обследование :

Форма/возраст дебюта/исхода	Клинические данные
БНП-А первые признаки с 3-х месяцев, быстро прогрессирующее течение, летальный исход к 2-м годам.	соматические нарушения: анорексия; снижение массы тела; задержка физического развития, роста; гепатоспленомегалия; холестатическая желтуха новорождённых; инфильтраты в легких; анемия, восковидная кожа с жёлто-коричневым цветом на открытых частях тела.
	неврологические нарушения: снижение остроты зрения, слуха до полной потери; задержка психического, речевого развития; центральные парезы, регресс двигательного развития; на глазном дне вишнёво-красные пятна.
БНП-В первые признаки в детском возрасте, медленно прогрессирующее течение, летальный исход во взрослом периоде.	соматические нарушения: холестатическая желтуха новорождённых; холестаз новорождённых со спонтанным разрешением; постепенное развитие цирроза печени; асцит, увеличение окружности живота; портальная гипертензия; печеночная недостаточность; задержка роста; нарушение функций легких; частые воспалительные заболевания легких.
БНП-С (неонатальная форма) до 3 месяцев, летальный исход на первом году жизни.	соматические нарушения: водянка плода, пролонгированная желтуха, анорексия, спленогепатомегалия, легочные инфильтраты, печеночная и дыхательная недостаточность. неврологические нарушения: центральная мышечная гипотония, задержка моторного развития, надъядерный вертикальный офтальмопарез, дисфагия, диспноэ. психиатрические нарушения : задержка психического развития.
БНП-С (ранняя младенческая форма) от 3 месяцев до 2 лет, летальный исход до пубертатного периода	соматические нарушения: гепатоспленомегалия, печеночная недостаточность. неврологические нарушения: центральная мышечная гипотония, спастический синдром, дисфагия, судороги, тремор, нейросенсорная тугоухость, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора. психиатрические нарушения : задержка психического, речевого развития.
БНП-С (поздняя младенческая форма) от 2 лет до 6 лет, летальный исход до пубертатного периода	соматические нарушения: (гепато) спленомегалия, на поздних стадиях заболевания сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. неврологические нарушения: неуклюжесть, атактический синдром, нарушение походки, дисметрия, диадохокинез, дизартрия, дисфагия, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора, бульбарный, псевдобульбарный синдром, судороги, спастический терапарез, полиневропатия, катаплексия (геластическая). психиатрические нарушения : задержка/регресс речевого развития, задержка психического развития.
БНП-С (юношеская форма) от 6 до 15 лет, летальный исход до 30 лет	соматические нарушения: (гепато)спленомегалия. неврологические нарушения: нарушение школьной успеваемости, регресс когнитивных функций, мозжечковая атаксия, нарушение походки, дисметрия, диадохокинез, дизартрия, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора, судороги, дистонические и хореиформные гиперкинезы, дисфагия, децеребрационная ригидность. психиатрические нарушения : личностные нарушения, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, нарушение поведения, расстройство экспрессивной речи, деменция, психозы, кататония, распад личности, резистентность к терапии.
БНП-С (взрослая форма) 30-40-70 лет.	соматические нарушения: спленомегалия. неврологические нарушения: мозжечковая атаксия, дисметрия, диадохокинез, дизартрия, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора, дистония, гиперкинезы. психиатрические нарушения : расстройства торможения, планирования и организации, снижение критической самооценки, нарушение когнитивных функций, деменция, обсессивно-компульсивное расстройство, психозы со зрительной, слуховой галлюцинациями, бредовой симптоматикой, депрессия, резистентность к терапии.

На современном этапе разработано специфическая, субстрат редуцирующая терапия (СРТ) БНП-С и своевременная диагностика заболевания стала актуальной. С целью существенного облегчения клинической диагностики БНП-С международной группой экспертов по изучению БНП-С под руководством голландского исследователя Ф.А. Вибурга (F.A. Wijburg) в 2011 г. была предложена балльная диагностическая шкала вероятности БНП-С, предназначенная для оценки специфичности отдельных симптомов и их сочетаний, помогающая выделить пациентов с более высокой вероятностью наличия у них заболевания .

Шкала вероятности БНП-С (по Wijburg F.A. et al., 2011) .

Индекс вероятности БНП-С	Висцеральные признаки	Неврологические признаки	Психиатрические признаки
Очень высокий 40 баллов/пункт		Вертикальный надьядерный паралич взора; Геластическая катаплексия.
Высокий 20 баллов/пункт	Затяжная желтуха новорожденных; Изолированная спленомегалия (в анамнезе ±, в настоящее время±) С гепатомегалией или без нее.		Снижение когнитивных функций или ранняя деменция.
Средний 10 баллов/пункт		Атаксия, неуклюжесть или частые падения; Дизартрияи/или дисфагия; Дистония.	Симптомы психоза.
Низкий 5 баллов/пункт		Приобретенная и прогрессирующая спастичность	Резистентные к терапии психиатрические симптомы; Другие психиатрические симптомы.
Дополнительно 1 балл/пункт	Водянка плода; Сибсы с водянкой плода.	Гипотония; Задержка моторного развития; Судороги (парциальные или генерализованные); Миоклонус.	Деструктивное или агрессивное поведение в детском или подростковом возрасте.
Комбинация категорий 40 баллов (висцеральные + психиатрические)
40 баллов (висцеральные + неврологические)
20 баллов (неврологические + психиатрические)
Семейный риск: 40 баллов/ I степени I степени - родители или сибсы с БНП-С; 10 баллов / II степени II степени - двоюродные братья или сестры с БНП-С.
Прогностический балл
Баллы 40<	Низкая вероятность БНП-С
Баллы 40-69	Необходимо дальнейшее обследование, свяжитесь с БНП-С центром для обсуждения
Баллы >70	Необходимо направить больного в БНП-С центр для немедленного тестирования на БНП-С

Лабораторные исследования :
· ОАК (тромбоцитопения);
· биохимический анализ крови (повышение активности АЛТ, АСТ; уменьшение холестерина ЛПНП и ЛПВП в плазме крови и повышение плазматических триглицеридов), снижение уровня ферментов в культуре фибробластов или лейкоцитах;
· определение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови: значительное повышение активности при БНП в детском возрасте;
· определение активности фермента сфингомиелиназы в лейкоцитах крови: при БНП-С нормальный или слегка повышенный уровень; при БНП-А и БНП-В - значительное снижение активности;
· окраски филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, мазков красного костного мозга: флуоресцентное свечение перинуклеарных скоплений неэстерифицированного холестерина;
· молекулярно-генетические исследования: прямая ДНК диагностика, секвенирование мутации генов: при БНП-А, БНП-В ген SMPD-I (хромосоме 11, локус 11p15.4-p15.1) и при БНП-С ген NPC1 (хромосома 18, q11-q12) и NPC2 (хромосома 14; q24.3).

Инструментальные исследования :
· УЗИ печени - гепатомегалия;
· УЗИ поджелудочной железы - спленомегалия;
· аудиометрия - снижение остроты слуха;
· вызванные слуховые, зрительные потенциалы - снижение амплитуды компонентов и/или увеличение межпиковых интервалов;
· офтальмоскопия - на глазном дне выявляют вишнёво-красные пятна;
· ЭЭГ - нарушения фоновой биоэлектрической активности головного мозга, очаги пароксизмальные активности;
· ЭНМГ - невральный тип нарушения проводимости;
· МРТ головного мозга - области гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2, преимущественно в перивентрикулярных отделах полушарий большого мозга, признаки атрофии полушарий большого мозга, червя и полушарий мозжечка;
· КТ головного мозга - симметричный атрофический процесс в лобной, височной долях головного мозга.
· рентгенограмма легких - очаговые изменения, инфильтраты;
· биопсия костного мозга - определяются «пенистые клетки».

Показания для консультации узких специалистов :
· консультация генетика (подтверждение диагноза, генотипирование);
· консультация невропатолога (оценка неврологического статуса, нервно-психического статуса);
· консультация дерматолога (диагностика кожной патологии при БНП-А);
· консультация психиатра (диагностика психиатрических состояний);
· консультация психотерапевта (коррекция психологических проблем);
· консультация гастроэнтеролога (коррекция нарушений желудочно-кишечного тракта);
· консультация офтальмолога (оценка состояния передних сред глаза, глазного дна, определение остроты зрения);
· консультация сурдолога (определение остроты слуха);
· консультация радиолога (анализ);
· консультация физиотерапевта (определение методов физиотерапевтического лечения).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз :

Дифференциально-диагностические критерии при БНП.

Возрастной период	Общие признаки	Нозологические формы
Пре-перинатальный	Водянка новорожденных	Хромосомные нарушения Врожденные мальформации сердца Гемоглобинопатии Внутриутробные инфекции
Пре-перинатальный	Пролонгированная холестатическая желтуха	Идиопатический неонатальный гепатит Атрезия билиарных путей Галактоземия Дефицит альфа 1 антитрипсина Нарушения синтеза желчных кислот Муковисцидоз Тирозинемия, тип I Болезнь Байлера Периксомальные нарушения
Ранний младенческий период от 3 месяцев до 2 лет и поздний младенческий период от 2 лет до 6 лет	Изолированная спленомегалия или гепатомегалия	Мукополисахаридозы Олигосахаридозы Сфинголипидозы (болезнь Гоше) Болезнь накопления липидов (болезнь Wolman) Лизосомальные болезни накопления
Поздний младенческий период и подростковый период от 6 лет до 15 лет	Дистония	Нарушения дыхательной цепи Дефицит пируват дегидрогеназы, Дефицит витамин Е Дефицит глюкозы трансферазы 1 Гомоцистинурия, Болезнь Вильсона-Коновалова Нарушения цикла мочевины Органические ацидурии
	Атаксия	Митохондриальные расстройства Атаксия Фридрейха Дефицит витамин Е Аутосомно-рецессивные мозжечковые атаксии
	Вертикальный супрануклеарный паралич взора	Прогрессирующий супрануклеарный паралич Множественная системная атрофия Деменция с тельцами Леви Спиноцеребеллярные атаксии Болезнь Тея-Сакса Болезнь Вильсона-Коновалова Дефицит витамина В12 Болезнь Гентингтона
	Геластическая катаплексия	Геластические приступы Нарколепсия
Подростковый период от 6 лет до 15 лет	Психозы	Истерия Шизофрения Болезнь Вильсона-Коновалова Нарушения цикла мочевины Острая интермиттирующая порфирия Церебротендинозный ксантоматоз Гомоцистинурия
Взрослый период старше 18 лет	Деменция Атактические расстройства Дистония Вертикальный паралич взора	Болезнь Гентингтона Синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера Прогрессирующий супрануклеарный паралич Нейродегенеративные заболевания Деменции другой этиологии Энцефалопатия Вернике Болезнь Гентингтона Болезнь Крейтцвельда Якоба Наследственные дистонии

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :
· уменьшить скорость прогрессирования заболевания;
· улучшить качество жизни пациента;
· уменьшение выраженности неврологических симптомов;
· уменьшение выраженности симптомов патологии ЖКТ;
· уменьшение выраженности симптомов расстройства психиатрического спектра.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение [ 1,4,12] :
· режим дня;
· диета с ограничением дисахаридов (для пациентов с БНП-С получающих СРТ) .

· систематические занятия лечебной физкультурой.

Медикаментозное лечение :
Для БНП - А, БНП-В применяют симптоматическое лечение. При необходимости, при БНП-В применяют трансплантацию костного мозга, печени (для пациентов без поражения нервной системы) .
Для БНП - С для коррекции прогрессирующих неврологических нарушений разработана субстрат - редуцирующая терапия Завеска, а также применяют симптоматическую терапию .
На уровне стационарной помощи - первично для подбора скорости введения препарата, оценки переносимости и наличия побочных эффектов:
При БНП-С: Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день.
На уровне ПМСП:
При БНП-С

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) ;
СРТ при БНП-С - Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день
Антиконвульсанты :

· Вигабатрин, таблетки 500мг; порошок 500 мг. Детям - доза 50-100 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы). Взрослые - начальная доза препарата 2-3 г/сутки в 2 приема. Максимальная суточная доза составляет 150мг/кг массы тела разделенных на 2 приема.
· Фенитоин, таблетка 100 мг. Максимальная доза 3-10 мг/кг/сут, в 2 приема, длительно (годы).

Антидепрессанты :
· кломипрамин, таблетки 75 мг. Внутрь 25-75 мг/сут, в 3 приема, 3-6 мес.;
· Дулоксетин кап 30 мг, 60 мг. Взрослые по 60 мг/сут, 2-4 недели.

Нейролептики:
· тиоридазина гидрохлорид, драже 10 мг, 25 мг, 100мг. Детям - от 4-7 лет по 10-20 мг/сут 2-3 раза в день; от 8-14 лет 20-30 мг/сут 2-3 раза в день; от 15-18 лет 30-50 мг/сут 2-3 раза в день. Взрослым 20-200 мг/сут 3-4 раза в день, длительно.
· хлорпротиксен, таблетки 15 мг, 50 мг. Детям (6-12 лет) из расчета 0,5 - 2 мг на 1 кг веса в 2-3 приема/сут. Взрослые - начальная доза 50 - 100 мг/сутки, постепенно наращивая дозу до достижения оптимального эффекта (300 мг/сутки), длительно.

Препараты, для улучшения сна :
· Мелатонин, таблетки 3 мг. Взрослые по 3 мг 1 раз в день, 1-2 месяца.

При дистонии:
· тригексифенидил, таблетка 2 мг. Взрослым 8-16мг/сут 3-5 раза в день, длительно.
· наком, таблетки 250мг/25 мг. Взрослые 2-6 таб/сут 2 раза в день, длительно.
· акинетон, таблетки 2 мг, 4 мг. Детям по 1-2 мг 2-3 раза в день. Взрослые по 1-4 мг 4 раза в день, 1-2 месяца.

Миорелаксанты:
· баклофен, таблетки 10 мг, 25 мг. Взрослые - 10-25 мг 3 раза в день, 1-2 месяца; Дети из расчета 0,75-2 мг/кг/сут в три приема, 1-2 месяца.
· сирдалуд, таблетки 2мг, 4мг, 6 мг; капсулы 6 мг. Детям - 4-6 мг/сут в три приема; Взрослые 12 мг/сут в два приема, 1-2 месяца.

Ферменты, пробиотики:
· энтерол 250, капсулы 250 мг, лиофилизировнный порошок 250 мг/пакет; по 1-2 пакета 1-2 раза в день.
· линекс, капсулы; по 1-2 капсулы 3 раза в день.

Ноотропная терапия:

Нейропротекторы:
· холина альфосцерат, капсулы, 400 мг. Внутрь по 400 мг 2 раза в день, 1 месяц.
· цитофлавин таблетки; раствор для в/в введения 10 мл. Взрослые по 10 мл 2 раза в день, в/в, № 5, затем по 2 таб. 2 раза в день, внутрь, 1 месяц.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [ 4,5,12-15];
При БНП-С : Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день.

Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).
Антиконвульсанты :
· Карбамазепин, таблетка 200 мг; Взрослые и дети рассчитывается доза из расчета 10-30 мг/кг/сут в 3 приема, длительно (годы); (УД - А)
· Вальпроевая кислота (натрия вальпроат), таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 300мг, 500 мг; капли для приема внутрь 300мг/мл; гранулы пролонгированного действия по 100 мг, 250 мг, 500 мг, 750 мг или 1000мг; раствор для внутривенного введения 1 мл 100 мг вещества, ампула 5 мл. Дети - начальная доза 15 мг/кг/сут с постепенным повышением по 5-10 мг/кг/нед. до оптимальной эффективной, со средней дозой 20-50 мг/кг/сут, максимальной до 100 мг/кг/сут в 2-3 приема. Взрослые - начальная доза 600 мг/сут с постепенным повышением до 2-2,5 г/сут в 2-3 приема, длительно (годы). Терапия длительная, необходим контроль концентрации препарата в крови при высоких суточных дозах. (УД - А)
· Фенобарбитал, порошок; таблетки по 5 мг; 50 мг и 100 мг; Детям в возрасте до 6 мес. - разовая доза 5 мг, 6 мес.-1 год по 10 и 20 мг, 1-2 года по 20 мг, 3-4 года по 30 мг, 5-6 лет по 40 мг, 7-9 лет по 50 мг, 10-14 лет по 75 мг. Кратность подачи 2-3 раза в день. Взрослые по 50 мг 2 раза в день с постепенным повышением дозы, не более 500 мг/сут, длительно (годы); (УД - В)
· Ламотриджин, таблетка 25 мг, 50 мг. Взрослые и дети - при монотерапии из расчета 2-10 мг мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы); при политерапии в комбинации с вальпроатами 1-5 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы);
· Топирамат, капсула 25 мг, 50 мг. Взрослые и дети - при монотерапии из расчета 3-10 мг мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы).
· Суксилеп, капсула 250 мг. Максимальная суточная доза 15-30 мг/кг/сут, в 2-3 приема, длительно (годы).
· Леветирацетам, таблетки 500 мг. Максимальная суточная доза 15-30 мг/кг/сут, в 2 приема, длительно (годы).
· Клоназепам, таблетка 0,5 мг, 2 мг. Максимальная доза 0,05-0,15 мг/кг/сут, в 2-3 приема.
· Окскарбамазепин, таблетка 150 мг, 300мг, 600 мг. Максимальная доза для детей 10-60 мг/кг/сут, для взрослых 10-40 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы).

Нейролептики :
· Тиоридазина гидрохлорид, драже 10 мг, 25 мг, 100мг. Детям - от 4-7 лет по 10-20 мг/сут 2-3 раза в день; от 8-14 лет 20-30 мг/сут 2-3 раза в день; от 15-18 лет 30-50 мг/сут 2-3 раза в день. Взрослым 20-200 мг/сут 3-4 раза в день, длительно.
· Хлорпротиксен, таблетки 15 мг, 50 мг. Детям (6-12 лет) из расчета 0,5 - 2 мг на 1 кг веса в 2-3 приема/сут. Взрослые - начальная доза 50 - 100 мг/сутки, постепенно наращивая дозу до достижения оптимального эффекта (300 мг/сутки), длительно.

При дистонии :
· Тригексифенидил, таблетка 2 мг. Взрослым 8-16мг/сут 3-5 раза в день, длительно.
· Комплекс ботулинический токсин типа А-гемагглютинин 500 ЕД/фл. Взрослым 500 ЕД в/м в пораженные мышцы с подбором дозы.
· Наком, таблетки 250мг/25 мг. Взрослые 2-6 таб/сут 2 раза в день, длительно.

Миорелаксанты :
· Баклофен, таблетки 10 мг, 25 мг; взрослые - 10-25 мг 3 раза в день, 1-2 месяца; дети из расчета 0,75-2 мг/кг/сут в три приема, 1-2 месяца.
· Сирдалуд, таблетки 2мг, 4мг, 6 мг; капсулы 6 мг; детям - 4-6 мг/сут в три приема; взрослые 12 мг/сут в два приема, 1-2 месяца.
· Мидокалм, таблетки 50мг, 150 мг; детям от 3 мес. - 6 лет из расчета 5-10 мг/кг/сут (3 раза в день); от 7-14 лет из расчета 2-4 мг/кг/сут (3 раза в день); взрослые по 150 мг 3 раза в день, 1-2 месяца.

Ферменты, пробиотики :
· Тилактаза, капсулы, таблетки, капли. 1-2капсулы (5-15 капель, 1-3 таблетки), внутрь с едой, 1-2 мес.
· Бактисубтил, капсулы; по 1капсуле 3-6 раз в день.
· Энтерол 250, капсулы 250 мг, лиофилизировнный порошок 250 мг/пакет; по 1-2 пакета 1-2 раза в день.
· Линекс, капсулы; по 1-2 капсулы 3 раза в день.

Ноотропная терапия :
· допенезил, таблетка, покрытая оболочкой 5 мг, 10 мг. Взрослые по 5-10 мг/сут 1 раз в день, 3-6 мес.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· фуросемид 10 мг/мл. В/м по 10 мг в/м;
· диазепам раствор для инъекций 10 мг/2 мл. В/м по 10 мг при судорогах;
· кломипрамин, таблетки 75 мг. Внутрь 25-75 мг/сут, при катаплексии

Другие виды лечения :
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне :
· физическая реабилитация, включает методы физиотерапии, лечебной гимнастики, дыхательной гимнастики, массаж;
· психическая реабилитация включает психотерапию, психоанализ, психологическую адаптацию, трудотерапию, терапию средой;
· социальная адаптация;
· паллиативная помощь.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне :
· лечебная физкультура;
· физиотерапия;
· занятия с психологом;
· занятия с логопедом;
· занятия с педагогом;
· коррекция глотания, слюнотечения и профилактика аспирации;

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи : не проводятся.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях : не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях :
· пересадка костного мозга (БНП-В);
· пересадка печени (БНП-В);
· гастростомия.

Дальнейшее ведение :
· пожизненная СРТ при БНП-С;
· динамический контроль 1 раз в 3 месяцев пациентов с БНП-А, БНП-В - невропатолога, врача общей практики, гастроэнтеролога;
· диспансерное наблюдение пациентов с БНП-С на фоне СРТ:

Параметры	Периодичность повторных исследований
Общие
Полное физикальное обследование	Каждые 6 мес.
Неврологический осмотр
Оценка по шкале инвалидности НПС	Каждые 6 мес.
Видеозапись основных двигательных функций	Каждые 6‒12 мес.
Видео ЭЭГ мониторинг (дневного или ночного сна)	Каждые 6‒12 мес.
Другие показатели
Оценка психоневрологического статуса	Каждые 6‒12 мес.
Аудиометрия, слуховые вызванные потенциалы	Каждые 6‒12 мес.
Зрительные вызванные потенциалы	Каждые 6‒12 мес.
Бинокулярная электроокулография (регистрация саккадических движений глаз)	Каждые 6‒12 мес.
Лабораторные показатели
Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, кальций общий)	Каждые 6‒12 мес.
Общий анализ крови	Каждые 12 мес.
Исследование активности фермента хитотриозидазы плазмы крови (по возможности)	Каждые 12 мес.
УЗИ органов брюшной полости	Каждые 12 мес.
МРТ или КТ головного мозга	Каждые 12 мес.

· контроль эффективности лечения по шкалам:
Оценка эффективности лечения при БНП на фоне СРТ :

Вид исследования	Кратность исследования
объективный тщательный осмотр специалистами, центра, имеющими опыт наблюдения за пациентами с метаболическими заболеваниями	2 раза в год
оценка моторных функций глаза	1 раз в год
мониторинг глотания (у пациентов с дисфагией)	1 раз в год
оценка движения при помощи тесты 10-метровой ходьбы	2 раза в год
оценка когнитивных функций по тестам: у взрослых - MMSE, АСЕ; у детей - тест Равена, Векслера, Айзенка, психомоторного развития Гриффитс;	1 раз в год
описание типа, частоты, интенсивность приступов и ЭЭГ	2 раза в год
психиатрическое обследование пациентов с поведенческими и психиатрическими нарушениями	не реже 1 раза в год
Оценка по шкале инвалидности БНП-С	1 раз в год

· паллиативная помощь.

Индикаторы эффективности лечения .
· улучшение качества жизни;
· купирование/уменьшение выраженности неврологических нарушений;
· купирование/ уменьшение выраженности эпилептического процесса;
· улучшение/стабилизация сенсорных функций;
· улучшение/стабилизация патологии ЖКТ;
· уменьшение скорости прогрессирования заболевания.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Баклофен (Baclofen)
Бипериден (Biperiden)
Ботулинический токсин типа А (Botulinum toxin type A)
Вальпроевая кислота (Valproic Acid)
Вигабатрин (Vigabatrin)
Гемагглютинин - комплекс ботулинического токсина типа А (Hemagglutinin - a complex of botulinum toxin type A)
Диазепам (Diazepam)
Донепезил (Donepezil)
Дулоксетин (Duloxetine)
Инозин (Inosine)
Карбамазепин (Carbamazepine)
Карбидопа (Carbidopa)
Кломипрамин (Clomipramine)
Клоназепам (Clonazepam)
Ламотриджин (Lamotrigine)
Леветирацетам (Levetiracetam)
Леводопа (Levodopa)
Мелатонин (Melatonin)
Миглустат (Miglustat)
Никотинамид (Nicotinamide)
Окскарбазепин (Oxcarbazepine)
Рибофлавин (Riboflavin)
Тизанидин (Tizanidine)
Тиоридазин (Thioridazine)
Толперизон (Tolperisone)
Топирамат (Topiramate)
Тригексифенидил (Trihexyphenidyl)
Фенитоин (Phenytoin)
Фенобарбитал (Phenobarbital)
Фуросемид (Furosemide)
Хлорпротиксен (Chlorprothixene)
Холина альфосцерат (Choline alfostserat)
Этосуксимид (Ethosuximide)
Янтарная кислота (Succinic acid)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации **

Показания для экстренной госпитализации :
· эпилептические приступы;
· катаплексия;
· психоз по типу шизофрении.

Показания для плановой госпитализации :
· комплексное обследование в связи с наличием мультисистемных поражений (желудочно-кишечный тракт, легочная, центральная нервная системы, когнитивные и психиатрические расстройства);
· очаговые неврологические синдромы;
· нарушения когнитивных функций;
· снижение остроты слуха;
· расстройства психиатрического спектра (депрессия, психоз, бредовая симптоматика, деменция);
· динамический контроль на фоне СРТ.

Профилактика

Профилактические мероприятия :
диета для пациентов с БНП-С, получающих СРТ. Для снижения побочных эффектов при приеме препарата Завеска (миглустат) необходимо соблюдение трехступенчатой диеты:1). Строгая диета с исключением дисахаридов; 2). Расширенная диета с постепенным введением продуктов питания, содержащих дисахариды; 3). Практически нормальная диета, за исключением продуктов питания, которые плохо переносятся.
· отказ от курения, приема алкогольных напитков;
· систематические занятия лечебной физкультурой;
· психологическая адаптация;
· социальная адаптация.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы: 1. Niemann-Pick Disease Group UK 2. Внутренние болезни:учебник: в2 т./под ред.В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина.-3-е изд., испр. и доп.-2013.-Т2.-896 с. 3. R.P.Cruse, M.C. Patterson, J.F.Dashe Overview of Niemann-Pick disease http://www.uptodate.com/contents/overview-of-niemann-pick-disease 4. Marc C. Patterson, Christian J. Hendriksz, Mark Walterfang, Frederic Sedel, Marie T. Vanier, Frits Wijburg on behalf of the NP-C Guidelines Working Group Recommendations for the diagnosis and management of Niemann–Pick disease type C: An update //Molecular Genetics and Metabolism xxx (2012) xxx–xxx 5. Marie T.Vanier Niemann-Pick disease type C Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:16 (http://www.ojrd.com/content/5/1/16) 6. С.А. Клюшников Алгоритм диагностики болезни Ниманна-Пика, тип С Нервные болезни 2012 .-№ 4.-С. 8-12 7. Hanna Alobaidy Recent Advances in the Diagnosis and Treatment of Niemann-Pick Disease Type C in Children: A Guide to Early Diagnosis for the General Pediatrician.- Hindawi Publishing Corporation, International Journal of Pediatrics.- 2015, Article ID 816593, 10 pages (http://dx.doi.org/10.1155/2015/816593) 8. (3)Wraith JE, Baumgartner MR, Bembi B, et al; Recommendations on the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C. Mol Genet Metab. 2009 Sep-Oct;98(1-2):152-65. Epub 2009 Jun 14. 9. (4) McGovern MM, Wasserstein MP, Giugliani R, et al; A prospective, cross-sectional survey study of the natural history of Niemann-Pick disease type B. Pediatrics. 2008 Aug;122(2):e341-9. Epub 2008 Jul 14. 10. (5). Mendelson DS, Wasserstein MP, Desnick RJ, et al; Type B Niemann-Pick disease: findings at chest radiography, thinsection CT, and pulmonary function testing. Radiology. 2006 Jan;238(1):339-45. Epub 2005 Nov 22. 11. (6) Sevin M, Lesca G, Baumann N, et al; The adult form of Niemann-Pick disease type C. Brain. 2007 Jan;130(Pt 1):120-33. Epub 2006 Sep 26. 12. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Ниманна-Пика тип С/П.В.Новиков, А.Н.Семячкина, В.Ю.Воинова, Е.Ю.Захарова –Москва, 2013.- 35 с. 13. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электронно-клинической диагностики.-М.:Альварес Паблишинг, 2004.-440 с.

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Мухамбетова Гульнар Амерзаевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры нервных болезней, врач высшей категории по специальности «Невропатология», «Невропатология, детская»
2) Текебаева Латина Айжановна - кандидат медицинских наук, доцент АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая неврологическим отделением.
3) Абильдинова Гульшара Жусуповна - доктор медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая отделением лабораторной диагностики.
4) Жанатаева Дина Жумагазыевна - АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач-генетик.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна - доцент кафедры общей фармакологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствуют.

Рецензенты: Булекбаева Шолпан Адильжановна - доктор медицинских наук, профессор, АО «Республиканский детский реабилитационный центр» председатель правления.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

По-другому эта болезнь называется сфингомиелиноз. Она относится к наследственным патологиям и связана с накоплением избытка жиров в тканях печени, головного и костного мозга, лимфатической системе, селезёнке. Существует несколько вариантов заболевания с разными прогнозами. Пока не разработаны специальные методики борьбы с этим недугом, но медицинская наука не стоит на месте. Уже имеются положительные результаты терапии болезни Ниманна-Пика.

Это заболевание имеет генетическое происхождение. Вероятность появления сфингомиелиноза у вашего ребёнка очень высока, если в семье было подобное или ваш брак близкородственный. В связи с этим перед планированием малыша нужно посетить врача-гинетика.

Причиной развития этой патологии являются нарушения в 11, 14 и 18 хромосомах. Такие изменения оказывают влияние на активность фермента, ответственного за расщепление сфингомиелина, который является разновидностью жира, что приводит к нарушению обменных процессов в организме.

Происходит накапливание холестерина и сфингомиелина в тканевых микрофагах – клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Такие микрофаги больше всего содержатся в ЦНС, лимфатических узлах, печени, селезёнке, костном мозге.

Этой болезнью страдают люди обоих полов. Самый тяжёлый случай, когда происходит совпадение патологических генов, имеющихся у обоих родителей.

Симптомы

Развитие болезни Ниманна-Пика может протекать по нескольким вариантам. Достаточно хорошо изучены четыре:

Тип А – это классическая форма патологии, острая нейропатическая или инфантильная. Симптомы появляются в течение первого года жизни. Дети погибают чаще всего до 3 лет.
Тип В – висцеральная форма. Первые признаки появляются, когда ребёнок находится в возрасте от 2 до 6 лет. Возможность смертельного исхода ниже. Некоторые пациенты живут до старости.
Тип С – неострая подростковая форма. Симптомы патологии впервые могут появиться в 2-5 лет. Интенсивность заболевания возрастает к 15-18 годам. Чаще всего дети погибают именно в этом возрасте.
Тип D выявлен у жителей Канады и полностью совпадает с типом С.

Тип А

Эту форму можно назвать самой неблагоприятной. Первые симптомы патологии становятся заметными в течение нескольких недель после появления ребёнка на свет. Малыш теряет аппетит, вес и отстаёт в росте. Часто случаются диарея и рвоты. По причине увеличения размеров печени и селезёнки у ребёнка растёт животик. На фоне большого живота ручки и ножки выглядят худыми и тонкими.

Кожный покров малыша становится сухим и менее эластичным. Приобретает желтоватый оттенок с пятнами серого и коричневого цвета. При пальпации нащупываются увеличенные лимфоузлы.

На сетчатке глазного дна образуется тёмно-красное пятно. Иногда мутнеет роговица, а хрусталик становится коричневым.

Появляются первые признаки дисфункции нервной системы, которые проявляются отставанием развития ребёнка: не держит головку, не интересуется игрушками, не переворачивается. Происходит повышение мышечного тонуса в конечностях, что приводит к мышечной слабости, происходит изменение сухожильных рефлексов. Ребёнок теряет зрение и слух, возможны приступы эпилепсии.

В разгар болезни малыш почти не реагирует на происходящее, он вял и апатичен. У него всё время открыт рот, из которого течёт слюна.

Иногда случаются гипотермические кризы, то есть внезапно повышается температура.

Дети, больные данной формой патологии, со временем истощаются и умирают к 4 годам.

Тип В

Такая форма заболевания имеет более благоприятный прогноз. При ней не происходит поражение нервной системы. Холестерин и сфингомиелин накапливается в тканях внутренних органов. Медики до сих пор не разобрались, почему не происходит затрагивание нервной системы.

К 2-6 годам селезёнка у малыша значительно увеличивается. Позже то же самое случается и с печенью. Её поражение приводит к нарушению свёртываемости крови, что выражается в появлении кровоточивости, может развиться анемия. Нарушается работа ЖКТ: случается рвота, тошнота, диарея. У ребёнка часто болит животик, увеличивающийся в размерах, хоть и не так сильно, как при форме А.

Жиры накапливаются в лёгочных тканях, образуются инфильтраты. Это становится причиной частых простудных заболеваний.

Эта форма болезни Ниманна-Пика характеризуется длительным хроническим течением. Пациенты доживают до взрослого состояния, их продолжительность жизни гораздо больше.

Тип С

Причина возникновения данного типа заболевания точно не установлена. Предполагают, что она связана с нарушением транспортировки сфингомиелина. При этом происходит медленное накопление холестерина и сфингомиелина в печени, селезёнке и головном мозге.

Первые признаки болезни могут появиться в возрасте от 2 до 20 лет. Селезёнка и печень по сравнению с типами А и В, увеличиваются не очень сильно. Кожа желтеет. На глазном дне образуется пятно – «вишнёвая косточка». Пигментация сетчатки глаза изменяется.

Первым проявлением неврологических нарушений является снижение мышечного тонуса, который со временем повышается. Появляются парезы спастического характера. Мышцы слабеют, а их тонус повышается.

Согласованное движение глаз нарушается, особенно это заметно при взгляде вверх. Развивается вертикальный офтальмопарез.

Из-за нарушения координации изменяется походка. Происходят неконтролируемые движения конечностей и их дрожание. Развивается терсионная дистония, выражающаяся выкручивающими насильственными движениями туловища и головы. Происходят припадки эпилепсии. Глотание и речь нарушаются.

Происходит постепенное разрушение умственных способностей, что приводит к развитию слабоумия. Утрачивается контроль за работой органов таза. Иногда при этом заболевании, сильные эмоции могут привести к потере мышечного тонуса в челюсти, шее, ногах.

Заболевание постепенно прогрессирует и как только достигнет своего пика, больной погибает.

Тип D

Выявлен у жителей Канады, провинции Новая Шотландия. Причина не совсем ясна, но патология развивается при небольшом накоплении сфингомиелина, при этом холестерина достаточно много.

Проявления болезни в точности повторяют тип С. Некоторые учёные не выделяют её в отдельную форму.

Диагностика

При появлении первых признаков заболевания, отставании ребёнка в физическом и психическом развитии необходимо срочно обратиться к врачу. При подозрении на генетическую патологию доктор-генетик назначит следующие анализы:

генетическое тестирование;
биопсию лимфоузла, печени и селезёнки;
анализ глазного дна,
биопсию кожи,
пункцию костного мозга,
лабораторную диагностику крови.

Осложнения

Возможные осложнения при данном заболевании: глухота, слепота, умственная отсталость, позднее развитие двигательных способностей.

Лечение

В зависимости от формы заболевания и тяжести его протекания, врач назначит лечение для уменьшения страданий малыша. Терапия включает препараты, которые улучшают работу селезёнки и печени, отток желчи. Кроме этого применяются лекарственные средства, оказывающие положительное воздействие на работу нервной системы. Назначают комплексы минералов и витаминов.

Кроме перечисленных препаратов, обычно назначают диетическое питание, ограничивающее кукурузу, соки, картофель, чёрный хлеб.

Полностью запрещаются:

белый хлеб;
молочные продукты;
капуста;
газированные напитки;
сладости;
огурцы;
варенье;
бобовые культуры.

Не попали в запретный список: мясо, яйца, гречка, морепродукты, несладкие фрукты и не перечисленные в первом списке овощи. Можно использовать фруктозу, глюкозу, мёд.

Но единства во мнениях по поводу диеты у медиков нет. Одни из них считают правильное питание – основой для лечения заболевания. Другие же доказывают, что диета при генетическом нарушении бессильна. Соблюдение диеты принесёт больному ребёнку дополнительные мучения.

Важно! Болезнь Ниманна-Пика не излечивается. Правильно подобранное лечение просто снижает тяжесть симптомов и улучшает жизнь пациента.