Показания для лапароцентеза

В поликлинических условиях разрез-прокол передней брюшной стенки (лапароцентез) производят преимущественно для эвакуации асцитической жидкости у больных с циррозом печени различного генеза; в хирургических стационарах - с диагностической целью при закрытых травмах живота для обнаружения излившейся крови в брюшную полость, а также при проведении лапароскопии.

Техника выполнения лапроцентеза

При асците больной обычно сидит, в других случаях вмешательство производят в положении больного лежа на спине. Предварительно освобождают кишечник и мочевой пузырь. Применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Лапароцентез осуществляют чаще по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобком.

Остроконечным скальпелем на анестезированном и обработанном антисептиками участке передней брюшной стенки производят разрез-прокол несколько шире диаметра троакара. Рассекают кожу, поверхностную фасцию. Не следует с усилием «протыкать» скальпелем брюшную стенку, так как после преодоления значительного сопротивления кожи скальпель затем легко может соскользнуть вглубь, проникнуть в брюшную полость и повредить прилегающие петли кишки. Задача заключается в дозированном разрезе-проколе практически только кожи. В образовавшуюся рану вставляют троакар со стилетом и вращательными движениями относительно свободно продвигают его через фасцию, мышцы и париетальную брюшину, проникая в брюшную полость. Апоневроз белой линии живота на этой уровне выражен слабо.

Извлекают стилет троакара. Если вытекает струей асци-тическая жидкость, значит трубка троакара находится в брюшной полости. Наружный конец трубки наклоняют вниз и продвигают еще на 1-2 см в брюшную полость, чтобы проксимальный конец ее не сместился в мягкие ткани брюшной стенки во время относительно продолжительной манипуляции выведения асцитической жидкости. В таком положении трубку держат за канюлю пальцами. Жидкость стекает в таз по заранее подвязанной к нижней части живота больного клеенке (пленке) в виде фартука. Соблюдение асептики обязательно. Манипуляцию производят в стерильных перчатках.

Жидкость выпускают без форсирования, ориентируясь на общее состояние больного. Для поддержания стабильного давления в брюшной полости помощник постепенно стягивает живот больного полотенцем. По завершении эвакуации асцитической жидкости извлекают трубку троакара и на рану брюшной стенки накладывают один шов и марлевую повязку. Живот целесообразно «ушить в полотенце» с некоторым натяжением, чтобы сохранить привычное для больного внутрибрюшное давление.

В стационаре для диагностики внутрибрюшного кровотечения или определения характера имеющегося экссудата производят лапароцентез и через трубку троакара в брюшную полость вводят «шарящий» катетер, по которому шприцем отсасывают содержимое (рис. 71). Если оно не поступает в шприц, то в брюшную полость вводят 200 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь аспирируют жидкость. По цвету и запаху этой жидкости можно судить о кровоизлиянии в брюшную полость или повреждении полого органа. Для проведения лапароскопии - визуального осмотра брюшной полости через трубку троакара, вводят специальный эндоскопический аппарат - лапароскоп.

Рис. 71. Лапароцентез для эвакуации асцитической жидкости и с диагностической целью. а - введение троакара в брюшную полость; б - введение через трубку троакара «шарящего» катетера; в - получение в шприце патологического содержимого брюшной полости.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Одним из способов диагностики при водянке брюшной полости является лапароцентез. При асците эта процедура является наиболее информативной. Сама процедура представляет собой несложную хирургическую манипуляцию по проколу живота и забору содержимого с целью лабораторного исследования.

Что такое лапароцентез брюшной полости

При асците этот вид диагностического хирургического вмешательства необходим для уточнения характера содержимого в брюшине. Первые попытки осуществить процедуру были предприняты в позапрошлом веке. Тогда лекари пытались проколоть живот при патологическом увеличении его объема. Лапароцентез при асците помог установить разрыв желчного пузыря после травмирования брюшной полости. В середине прошлого века методика активно осваивалась хирургами в разных странах. Сегодня манипуляция является не только одной из самых информативных и эффективных, но и безопасных для человека.

В наши дни такая хирургическая операция проводится не только при асците. К лапароцентезу брюшной полости часто прибегают при необходимости точного обследования пациентов после травм, при подозрении на кровотечение, прободение стенок кишечника. Благодаря малой инвазивности и минимальной травматичности, после лапароцентеза не развиваются осложнения. Главное - это соблюдение правил асептики и точной техники выполнения манипуляции врачом-хирургом.

Пункция брюшной полости назначается исключительно в целях диагностики и постановки точного достоверного диагноза при смазанной клинической картине. Отдельные техники лапароцентеза при асците позволяют использовать данную процедуру для лечения патологии путем эвакуации жидкости. Исследовательскую пункцию можно назвать лечебной в том случае, если, помимо обнаружения аномального образования, хирург сразу же удалит его.

Лапароцентез проводится амбулаторно, в стационарном отделении к нему прибегают в случае травматических повреждений и невыясненного диагноза. Процедуру проводят не только при асците. Показаниями для лапароцентеза могут служить и другие патологические состояния:

• подозрение на внутреннее кровотечение в животе;
• перитонит;
• перфорация кишечных стенок в результате закрытых травм;
• прободение язвы желудка или 12-перстной кишки;
• разрыв кисты;
• тупые травмы брюшной полости у пациента, находящегося в коме, тяжелом алкогольном или наркотическом опьянении и не способного указать конкретные симптомы;
• многочисленные травмы у человека без сознания в случае, если имели место серьезные повреждения и разрыв внутренних органов;
• раны с проникновением в область грудины из-за риска повреждения диафрагмы.

Жидкий материал, полученный через прокол брюшной полости, направляется на лабораторное исследование. Асцитический экссудат должен быть детально изучен на предмет примесей крови, гноя, фекалий, мочи, желчи и желудочного сока.

Противопоказания

В некоторых случаях хирургическое вмешательство в брюшную полость является недопустимым из большой вероятности неблагоприятных последствий при асците. Лапароцентез зачастую служит единственным вариантом исследования, особенно тогда, когда другие способы диагностики оказываются недостаточно информативными по поводу содержимого брюшной полости.

Прокол живота противопоказан при:

• заболеваниях свертываемости крови из-за высоких рисков развития кровотечения;
• осложненной спаечной болезни;
• сильном вздутии живота;
• рецидивирующей пупочной или эпигастральной грыже;
• кишечная непроходимость;
• вероятности травматизации кишечника или опухоли;
• беременности.

Лапароцентез нужно крайне осторожно проводить на участке, близко расположенном к мочевому пузырю, а также органах, увеличенных в размере. Стоит отметить, что наличие спаек — это не абсолютное противопоказание для осуществления манипуляции. Все дело в том, что сама по себе патология обуславливает высокую вероятность повреждения кровеносных сосудов и соседних органов. Показания к лапароцентезу при асците должны оцениваться врачом в индивидуальном порядке.

Можно ли проколоть живот дома

В ходе подготовки к запланированному вмешательству в брюшную полость при асците, техника лапароцентеза подбирается индивидуально. Пациенту назначают предварительные стандартные обследования. Больной должен сдать общие анализы мочи и крови, коагулограмму, пройти УЗИ внутренних органов и, если врач посчитает нужным и необходимым, рентгенографию с контрастным веществом.

Лапароцентез брюшной полости при асците на дому не выполняется. Степень подготовки к проведению лапароцентеза приближена к такой, какая требуется перед любым другим хирургическим вмешательством. К тому же, хирург, выполняющий манипуляцию, всегда должен быть готов к переходу от диагностического лапароцентеза к лечебной лапаротомии.

Как готовиться пациенту

За сутки до хирургического вмешательства больной должен отказаться от еды, а непосредственно перед манипуляцией опорожнить мочевой пузырь, кишечник и желудок. При серьезных повреждениях и сопровождающихся шоком или коматозным состоянием, осуществляется искусственная вентиляция легких. Лапароцентез при асците проводят в операционной, где всегда имеется возможность экстренно перейти открытому хирургическому вмешательству.

Прокол живота осуществляется при местной анестезии, а в общем наркозе, как считают врачи, нет никакой необходимости. Перед лапароцентезом при асците, по отзывам некоторых пациентов, проводят премедикацию, которая показана людям с психическими отклонениями, а также особо впечатлительным и нервным лицам. Суть премедикации заключается в предварительном введении подкожной инъекции «Атропина сульфата», «Промедола», «Лидокаина» или «Новокаина».

Перед пункцией больному следует пройти тест на чувствительность к анестетикам, так как большинство обезболивающих препаратов вызывает аллергические реакции. Чтобы убедиться в безопасности выбранного средства, на коже предплечья пациенту делают легкую царапину стерильной иглой и наносят пару капель лекарства. Если спустя 20-30 минут никакой реакции не последовало, в том числе остался прежним цвет кожных покровов, отсутствует зуд и отечность, пробу считают удачной. При положительной реакции, сопровождающейся покраснением кожи, анестетик меняют.

О технике лапароцентеза

Для осуществления данной процедуру потребуются специальные медицинские инструменты. Прокол брюшной стенки проводится с помощью специального троакара, трубки для отвода жидкости, шприцев и зажимов. Асцитическую жидкость, извлеченную из живота, собирают в стерильную емкость, которую впоследствии отправят на Хирург в обязательном порядке должен использовать стерильные перчатки.

Техника лапароцентеза при асците подразумевает сидячее положение пациента, но в некоторых случаях допускается проведение операции лежа на спине. Под его ягодицы кладут клеенчатый материал, одноразовую пеленку. Для хирурга такая манипуляция не представляет особой сложности. Перед проколом место предполагаемого доступа обрабатывают антисептическим раствором.

Пункцию делают посередине живота, отступив 2-3 см вниз от пупка, иногда немного левее. Намного реже иглу запускают в срединную точку между пупком и лобковой областью. Перед тем как проникнуть троакаром внутрь брюшной полости, врач делает незначительный надрез скальпелем, чтобы рассечь кожу, слой подкожно-жировой клетчатки и мышц. Хирург должен действовать максимально осторожно, чтобы случайно соскользнувший скальпель не повредил внутренности. Сегодня хирурги все чаще начинают операцию с раздвижения тканей тупым методом, без использования ножа.

По мере продвижения троакара вглубь полости задачей хирурга является своевременная остановка кровотечения из сосудов кожи и клетчатки. В противном случае не исключаются погрешности в результатах исследования асцитической жидкости. Троакар направляют в отверстие брюшины под острым углом в 45° по отношению к мечевидному отростку грудины. Врач должен обеспечить пространство для проникновения иглы, захватив пупочное кольцо и слегка приподняв брюшную стенку. Правильная техника выполнения лапароцентеза при асците позволит совершить пункцию безопасно для пациента. Часто в процессе хирурги используют специальную нить, которую вводят в область прокола живота через апоневроз прямой мышцы брюшного пресса. Прикрепив к этому мускулу, появляется возможность приподнять мягкие ткани живота.

Особенности процедуры

Техника выполнения лапароцентеза при асците брюшной полости не мешает проводить манипуляцию в амбулаторных условиях. Введение иглы осуществляется по описанному ранее принципу. Как только их полости троакара появится жидкость, инструмент наклоняют к емкости, приготовленной заранее. Во процессе оттока жидкости важно удерживать пальцами дистальный конец, чтобы он не соскочил.

При асците нельзя извлекать брюшную жидкость слишком быстро. Стремительная потеря асцитической воды может привести к резкому снижению артериального давления, в тяжелых случаях вплоть до коллапса. Это происходит из-за резкого перенаправления крови по сосудам брюшной полости, которые до этого были сдавлены жидкостью. Чтобы не допустить подобного осложнения, жидкость извлекают медленно - каждый час по 400 мл. При этом пациента не оставляют без внимания. Рядом с ним должен постоянно находиться персонал медучреждения. Ассистент хирурга в ходе процедуры, по мере уменьшения объемов живота, стягивает брюшную полость полотенцем с целью предотвращения гемодинамических расстройств.

После окончательного удаления асцитической жидкости, иглу осторожно извлекают, а разрез зашивают и накладывают стерильную повязку. Сжимающее полотенце нежелательно снимать, так как в первое время оно поможет создать правильное внутрибрюшное давление и помочь больному привыкнуть к новым условиям кровоснабжения. В случае оставления трубки для поэтапной эвакуации жидкости, больному следует периодически менять положение тела для улучшения оттока жидкости.

Чем отличается диагностический лапароцентез?

Если решение о проведении данной манипуляции принималось с целью полного обследования пациента, процедура будет проходить немного иначе. Для того чтобы обнаружить патологическое содержимое в брюшной полости, хирург использует так называемый шарящий катетер. Он соединяется со шприцем, который отсасывает асцитический экссудат. Если шприц остается пустым, то в живот вводится физраствор (приблизительно 300 мл), затем его извлекают и отправляют на исследование.

Если в ходе осуществления манипуляции потребуется осмотреть внутренние органы, то в трубку троакара помещают лапароскоп. Врач, обнаруживая тяжелые повреждения, может принять решение об оперативном лечении прямо в процессе лапароцентеза. В этом случае диагностическая процедура принимает масштабы серьезного полостного вмешательства.

Лабораторный анализ жидкости из живота

По завершении лапароцентеза полученное содержимое отправляют на исследование в лабораторию. Там оценивается не только внешний вид жидкой массы, но и составляется заключение о ее биохимических показателях. Если в биоматериале обнаруживается кровь, присутствуют элементы фекалий или примеси мочи, пациента необходимо срочно оперировать. Вызывать серьезные опасения может и характерный для перитонита гнойный серо-зеленый или желтоватый цвет. Такой внешний вид брюшной жидкости, полученной в ходе лапароцентеза, может свидетельствовать о внутрибрюшном кровотечении, прободении стенки кишечника или желудка, гнойно-воспалительном или некротическом процессе, что означает лишь одно: нельзя терять ни минуты.

Распознать кровотечение при исследовании жидкой массы из живота пациента можно по примеси эритроцитов и лейкоцитов. Кстати, с помощью лапароцентеза могут проводиться пробы для уточнения, удалось ли остановить кровотечение или нет. При этом присутствие кровяных частиц в незначительном объеме может являться ложноположительным признаком активного кровотечения.

Если в асцитическом экссудате обнаружилась моча, скорее всего, имеет место разрыв стенки мочевого пузыря. Присутствие фекалий - прямое подтверждение прободения кишечной стенки. Мутный вид жидкости и большой процент фибрина (белка) в ней указывает на перитонит, который является показанием к экстренному хирургическому лечению.

Прокол живота чаще всего делают при асците. Лапароцентез может быть показан даже при стабильном состоянии больного и отсутствии патологического содержимого в животе, если факт тупой травмы живота не исключает вероятность повреждения органа или кровотечения. Так, например, при разрыве селезенки или гематоме печени возможно их увеличение в размере и излитие крови в полость. В подобных случаях хирург устанавливает силиконовый дренаж после лапароцентеза на двое суток, обеспечивая нормальный отток жидкости.

Осложнения после лапароцентеза

Негативные последствия манипуляции развиваются в исключительных случаях. С наибольшей вероятностью может развиться инфекционный процесс в месте пункции при игнорировании правил асептики. У больных с тяжелыми заболеваниями печени и желудочно-кишечного имеется риск появления флегмоны брюшной стенки. Если врач повредит крупные сосуды, не исключено внутреннее кровотечение. Причиной повреждения внутренних органов после лапароцентеза также может стать неосторожность хирурга.

Неблагоприятным последствием лапароцентеза брюшной полости при асците может стать коллапс и кровотечение на фоне длительного истечения асцитической жидкости после пункции. При этом послеоперационный период всегда протекает без осложнений, так как данное вмешательство не требует применения общего наркоза и значительного повреждения тканей. Швы после лапароцентеза снимают спустя неделю после операции. После прокола живота больному рекомендуют воздерживаться от физических нагрузок, придерживаться ограничений в питании и соблюдать постельный режим.

Б.С. Суковатых

Неоперативные хирургические манипуляции, к которым относятся зондирование полых органов через естественные отверстия, пункции полостей и суставов, приобрели особое значение именно в хирургии, хотя широко применяются и в других клинических дисциплинах. Поэтому знание и умение выполнения данных манипуляций является необходимым для врача любой специальности, тем более для врача общей практики.

10.1. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Катетеризацию мочевого пузыря перед операцией производят с целью контроля за функциональным состоянием мочевыделительной системы. Для катетеризации необходимо иметь стерильный резиновый катетер, два стерильных пинцета, стерильное вазелиновое масло, ватные шарики, раствор фурацилина 1:5000 или 2% раствор борной кислоты. Все это укладывают на стерильный лоток. Руки моют проточной водой с мылом и обрабатывают в течение 3 мин спиртом.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин

Обработать руки.

Надеть маску.

Со стерильного стола пинцетом в стерильный лоток положить 4 шарика, пинцет, салфетки.

Закрыть стол.

Взять стерильным рабочим пинцетом из бикса стерильный катетер. Положить его в стерильный лоток на рабочий стол.

Стерильным пинцетом смочить стерильные шарики стерильным фурацилином, поливая на шарики из флакона.

Обработать катетер вазелином.

Надеть перчатки.

Уложить больную на спину, колени согнуть, ноги развести.

Положить под больную судно и клеенку.

Развести I и II пальцами левой руки большие и малые половые губы, обнажив отверстие мочеиспускательного канала.

Взять пинцетом шарик со стерильного стола, промокательным движением обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала фурацилином. Отработанные шарики сбросить в судно.

Взять пинцетом катетер со стерильного лотка и ввести в мочеиспускательный канал на 3-5 см, опустить наружный конец в судно.

Извлечь катетер из мочеиспускательного канала при уменьшении количества выделенной мочи, так чтобы остатки мочи промывали мочеиспускательный канал.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин

Больного укладывают на спину с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Между ногами больного устанавливают судно или лоток для сбора мочи. Головку полового члена и область наружного отверстия уретры тщательно протирают шариком с раствором антисептика. Пинцетом берут катетер в 2-3 см от его клюва и смазывают вазелиновым маслом. Левой рукой между III и IV пальцами берут половой член в области шейки, а I и II пальцами раздвигают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Пинцетом вставляют в наружное отверстие мочеиспускательного канала катетер и, перемещая пинцет, постепенно продвигают катетер. Небольшое ощущение сопротивления при продвижении катетера возможно при прохождении его в истмической части мочеиспускательного канала. Появление из катетера мочи говорит о нахождении его в мочевом пузыре. При выделении мочи отмечают ее цвет, прозрачность, количество.

При неудавшейся попытке вывести мочу мягким катетером прибегают к катетеризации пузыря металлическим катетером, что требует определенных навыков из-за опасности повреждениям мочеиспускательного канала.

10.2. ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Катетеризация желудка тонким зондом

Постановка желудочного зонда необходима для промывания желудка и предотвращения аспирации желудочным содержимым во время операции и в послеоперационном периоде. Манипуляцию производят следующим образом. Конец тонкого зонда смазывают вазелиновым маслом, вводят через носовой ход в глотку, заставляя больного глотать, и слегка продвигают зонд по пищеводу. При достижении первой метки на зонде (50 см) конец зонда находится в кардиальном отделе желудка. При переполненном желудке из зонда сразу начинает выделяться его содержимое, которое свободно стекает в таз. Зонд продвигают дальше в желудок до второй метки (конец зонда находится в антральном отделе) и фиксируют полоской пластыря к спинке и боковой поверхности носа.

Промывание желудка толстым зондом

Оснащение: толстый желудочный зонд, резиновая трубка, воронка вместимостью 1 л, ведро для промывных вод, ведро с чистой водой комнатной температуры 10-12 л, языкодержатель, металлический напаличник, резиновые перчатки, клеенчатый фартук.

Собрать систему для промывания желудка.

Надеть на себя и на больного фартуки, усадить больного на стул, завести его руки за спинку стула и зафиксировать их полотенцем или простыней.

Встать сзади или сбоку от больного.

Второй палец левой руки с надетым металлическим наконечником или роторасширитель ввести между коренными зубами больного, слегка отвести его голову назад.

Правой рукой положить на корень языка смоченный водой слепой конец зонда, предложить больному сделать глотательные движения и глубоко дышать через нос.

Как только больной сделает глотательные движения, провести зонд в пищевод (это нужно делать медленно, так как поспешное введение может привести к закручиванию зонда).

Необходимо запомнить: если при введении зонда больной начинает кашлять, задыхаться, а лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд, потому что он попал в трахею или гортань, а не в пищевод.

Довести зонд до нужной метки, прекратить дальнейшее его введение, подсоединить воронку и опустить ее до уровня колен больного. Из нее начинает выделяться желудочное содержимое, что свидетельствует о правильном положении зонда.

Держать воронку слегка наклонно на уровне колен и налить в нее воды.

Медленно поднять воронку вверх, и как только уровень воды достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения, при этом количество введенной воды должно быть равной выведенной.

Вылить содержимое воронки в таз.

Повторить процедуру 8-10 раз до чистых промывных вод.

Необходимо запомнить: промывание желудка больному, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашля и ларингиального рефлекса проводят только после предварительной интубации трахеи.

10.3. ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Показания к очистительной клизме.

При подготовке к рентгенологическим исследованиям органов пищеварения, органов малого таза.

При подготовке к эндоскопическим исследованиям толстой кишки.

При запорах, перед операциями, перед родами, при отравлениях, перед постановкой лекарственной клизмы.

Противопоказания.

Кровотечения из пищеварительного тракта.

Острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода.

Злокачественные новообразования в прямой кишке.

Первые дни после операции на органах пищеварительного тракта.

Трещины в области заднего прохода или выпадения прямой кишки. Последовательность действий.

Налить в кружку Эсмарха 1-1,5 л воды комнатной температуры.

Открыть вентиль на резиновой трубке и заполнить ее водой, закрыть вентиль.

Подвесить кружку на стойке, смазать наконечник вазелином.

На кушетку уложить больного на левый бок, при этом ноги должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу.

Первым и вторым пальцами руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку на 3-4 см, а затем параллельно позвоночнику на 8-10 см.

Приоткрыть вентиль; вода начинает поступать в кишечник.

После введения воды в кишечник закрыть вентиль и извлечь наконечник.

10.4. СИФОННАЯ КЛИЗМА

Оснащение: два толстых желудочных зонда длиной 1 м, диаметром 10 мм, воронка вместимостью 1 л, 10-12 л воды комнатной температуры, ведро для промывных вод, клеенка, фартук, вазелин.

Показания.

Отсутствие эффекта от очистительной клизмы и приема слабительных средств.

Необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших через рот.

Подозрение на кишечную непроходимость. Последовательность действий.

Уложить больного так же как и при очистительной клизме.

Слепой конец зонда смазать вазелином на протяжении 30-40 см.

Раздвинуть ягодицы больного и ввести слепой конец зонда в прямую кишку.

Подсоединить воронку.

Вылить последнюю порцию промывных вод и медленно извлечь зонд.

10.5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ КЛИЗМА

Послабляющая клизма Масляная клизма

Оснащение: грушевидный баллон или шприц Жане, газоотводная трубка, вазелин, 100-200 мл масла растительного, подогретого до температуры 37-38 °С. Последовательность действий.

Предупредить больного о том, чтобы после клизмы он не вставал до утра.

Набрать в грушевидный баллон масло.

Смазать газоотводную трубку вазелином.

Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.

Раздвинуть ягодицы, ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 15- 20 см.

Подсоединить грушевидный баллон и медленно ввести масло.

Извлечь газоотводную трубку и поместить в дез. раствор, а баллон промыть с мылом.

Гипертоническая клизма

Оснащение: то же, что и при масляной клизме + 10% раствор натрия хлорида 50-100 мл, 20-30% раствор магния сульфата.

Противопоказания.

Острые воспалительные и язвенные процессы в нижних отделах толстой кишки, трещины в области анального отверстия.

Последовательность действий аналогична последовательности постановки послабляющей клизмы.

Газоотводная трубка

Назначение: при метеоризме. Последовательность действий.

Уложить больного на спину, подложив под него клеенку.

Между ногами поставить судно (в судне немного воды).

Смазать закругленный конец трубки вазелином.

Ввести трубку на 20-30 см в прямую кишку (наружный конец трубки опустите в судно, так как через нее могут выделяться и каловые массы).

Через один час осторожно извлечь трубку и обтереть заднепроходное отверстие салфеткой.

10.6. ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Цель операции: эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости.

Методика: прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно поверхности живота, прокалывает брюшную стенку, вынимает стилет и направляет струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшинного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

10.7. ЛАПАРОЦЕНТЕЗ

Лапароцентезом называют прокол брюшины с введением в полость дренажной трубки. Пункцию проводит врач (рис. 10-1).

Рис. 10-1. Техника лапароцентеза.

1 - лигатура, проведенная через мягкие ткани брюшной стенки; 2 - троакар, введенный в брюшную полость

Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25% раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько милилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений. Осложнения.

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связано с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.

10.8. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания. У здорового человека в плевральной полости находится до 50 мл жидкости. При заболеваниях легких и плевры между листками плевры может скапливаться воспалительная или отечная жидкость, которая отягощает состояние больного и удаляется при плевральной пункции. Если в плевральной полости находится небольшое количество жидкости, то больному делают диагностичес-

кую пункцию для определения характера скопившейся жидкости и наличия в ней патологических клеток. Пункцию (прокол) плевры производят для уточнения диагноза, а также для удаления жидкого содержимого из полости плевры. С лечебной целью пункция плевры показана при экссудативных и гнойных плевритах, гемотораксе.

Оборудование и инструменты. Для такой пункции используют шприц на 20 мл и иглу длиной 7-10 см, диаметром 1-1,2 мм с круто скошенным острием, которая соединяется со шприцем через резиновую трубочку. На соединительную трубочку накладывают специальный зажим, чтобы во время пункции воздух не попал в плевральную полость. Для лабораторного исследования нужны 2-3 пробирки. Кроме того, готовят предметные стекла; йод, спирт; коллодий, стерильный лоток с тампонами, палочками с ватой, пинцетом; нашатырный спирт, кордиамин на случай обморочного состояния у слабых больных.

Методика. Пункцию проводит врач (рис. 10-2). Больной сидит верхом на стуле, лицом к спинке стула. На ребро спинки кладут подушку, на которую больной опирается согнутыми в локтях руками, Голову можно слегка наклонить вперед или опустить на руки. Туловище немного наклонено в сторону, противоположную стороне пункции. Иногда предлагают больному скрестить руки на груди или положить руку со стороны пункции на голову, на противоположное плечо. Для удаления жидкости из плевральной полости производят пункцию в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а для удаления воздуха - во втором межреберье по средней ключичной линии. При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием. Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаще в седьмом- восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Тщательно стерилизуют кожу этиловым спиртом, раствором йода. Пункцию производят по

верхнему краю ребра, что предупреждает повреждение межреберных сосудов и нервов. Предварительно выполняют местную анестезию раствором новокаина, который сестра набирает в шприц разового пользования. После местной анестезии мягких тканей прокалывают плевру, что ощущается чувством «провала» иглы. К этому моменту медицинская сестра собирает систему, состоящую из тройника с двумя кранами, один из которых соединен со шприцем, а другой - с аппаратом Боброва. После пункции плевры содержимое из плевральной полости насасывают в шприц. Медицинская сестра переключает переходник таким образом,

Рис. 10-2. Пункция плевральная

что закрывается кран, соединяющий шприц с иглой и открывается кран в трубочку, ведущую в аппарат Боброва, куда выпускают жидкость из шприца. Данную процедуру повторяют многократно. При этом медицинская сестра по команде врача проводит подсчет пульса и частоты дыхательных движений, измеряет АД.

По окончании плевральной пункции сестра подает врачу ватный шарик, смоченный спиртом, для дезинфекции места пункции. Затем накладывает стерильную салфетку, фиксируя ее полоской лейкопластыря. После окончания процедуры больного транспортируют в палату на кресле, а дежурная медицинская сестра в течение суток следит за состоянием больного, в том числе за состоянием повязки.

После проведения пункции плевральное содержимое немедленно отправляют в лабораторию в специально маркированной пробирке или чашке Петри.

Плевральную жидкость отправляют на анализ в стерильных пробирках с указанием фамилии больного и цели исследования. При значительном скоплении жидкости в плевральной полости можно пользоваться аппаратом Потена (плевроаспиратор). Аппарат представляет собой стеклянный сосуд вместимостью от 0,5 до 2 л с резиновой пробкой, закрывающей расположенное сверху горло сосуда. Через пробку проходит металлическая трубка, которая снаружи делится на 2 колена, закрывающиеся кранами. Одно колено служит для отсасывания насосом воздуха из сосуда и создания в нем отрицательного давления. Другое колено соединяют резиновой трубкой с иглой, находящейся в плевральной полости. Иногда в пробку плевроаспиратора вставлены 2 стеклянные трубки - короткая через резиновую трубку соединяется с насосом, а длинная соединена с резиновой трубкой, надетой на иглу.

Особенность проведения плевральной пункции при пневмотораксе. Помимо аспирации жидкости, пункция плевральной полости может потребоваться по экстренным показаниям при спонтанном пневмотораксе. Еще раз следует подчеркнуть, что пункцию плевры при пневмотораксе необходимо проводить во втором или третьем межреберьях по средней ключичной линии. Техника процедуры не отличается от описанной выше. При неклапанном пневмотораксе отсасывают воздух из плевральной полости шприцем или плевроаспиратором (осторожно). При клапанном пневмотораксе воздух постоянно поступает в плевральную полость во время вдоха, а обратный дренаж отсутствует, поэтому после пункции не накладывают зажим на трубку, а оставляют воздушный дренаж и срочно переправляют больного в хирургическое отделение.

10.9. МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАЖ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

ПО БЮЛАУ

Показания. Хроническая эмпиема плевры. Обезболивание. Местная анестезия.

Техника манипуляции. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят полиэтиленовый дре-

наж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера на полиэтиленовый дренаж у поверхности кожи. Снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем (а лучше прошивной лигатурой) и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с полиэтиленовой трубкой длиной около 1 м.

Чтобы создать отток гноя из полости плевры, конец полиэтиленовой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на конец трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.

С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса- Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей (рис. 10-3).

Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором. В настоящее время для активной аспирации из плевральной полости используют промышленные установки, создающие вакуумное разряжение в 20 мм рт.ст. К сожалению, их применение экономически целесообразно только в крупных многопрофильных больницах.

Рис. 10-3. Дренирование и аспирация содержимого плевральной полости

10.10. ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ И СВИЩЕЙ

Зондирование полостей и свищей - наиболее простой метод исследования, который может применяться в амбулаторных условиях. При помощи зондов можно определить размеры и содержимое полости, направление и протяженность

свищевого хода, присутствие в них инородных тел. Зонды стерилизуют по правилам асептики. Предварительно моделируют зонд по предполагаемой форме исследуемой полости или канала. Больного укладывают в удобное для зондирования положение, которое определяется ходом свища. Чаще всего зондируют свищевые ходы в области анального отверстия, копчика и послеоперационных ран. Зонд берут тремя пальцами (большим, указательным и средним) и вводят в наружное отверстие свищевого хода. Осторожно, без насилия, медленно проводят зонд по каналу. При наличии препятствия стараются определить его причину. Если причиной является инородное тело, то последнее определяется путем ощущения твердого тела и металлического звука при постукивании. При изогнутом канале можно извлечь зонд и вновь отмоделировать его по предполагаемой форме канала. Данный метод можно сочетать с введением красящих (метиленовый синий) и рентгенологических веществ (водорастворимые контрастные вещества), что повышает информационность исследования. При помощи зондов можно проводить и различные лекарственные процедуры: введение в свищевые ходы и полости тампонов и дренажей с различными лекарственными препаратами.

Зонды - инструменты, предназначенные для исследования полости и ее содержимого, а также каналов, ходов тела человека как естественных, так и образованных в результате патологического процесса. 3онды также применяются в качестве проводников режущего инструмента и в качестве дилататоров.

Конструкция зондов, их форма и материал для изготовления зависят от цели, для которой они предназначены. Для зондирования зонды изготовляются из легко гнущегося металла, зонды-проводники изготовляются из гнущегося и обычной твердости металла, а для исследования содержимого полостей - из резины. В хирургии применяются пуговчатый и желобоватые зонды. Пуговчатый зонд (рис. 10-4) представляет собой круглый, легко гнущийся металлический стержень длиной 15-20 см и толщиной 2-3 мм с булавовидным утолщением на одном или на обоих концах. Если булавовидное утолщение находится лишь на одном конце, то другой конец заканчивается или пластинкой, служащей рукояткой, или ушком, к которому привязывают нитку с резиновой дренажной трубкой. Таким зондом пользуются для проведения дренажа в нужном направлении.

В отолярингологии применяются пуговчатые зонды с рукояткой, находящейся под разным углом к стержню; в гинекологии - длинные, легко гнущиеся, металлические, пуговчатые зонды с нарезками и цифрами и без них. Желобоватый зонд (рис. 10-5) представляет собой изогнутую желобом металлическую пластинку из гнущегося металла длиной 15-20 см и шириной 3-4 мм.

Один конец зонда закруглен, а к другому прикреплена металлическая пластинка с вырезкой посередине. Пластинка служит рукояткой и, кроме того, используется для фиксации и защиты языка при операции надсечения уздечки его. Желобоватый зонд также применяется в качестве проводника режущего инструмента при рассечении во время операции узких, ущемляющих колец, например при фимозе, ущемленной грыже, при непроходимости кишечника и пр. Кольцо рассекают по желобу зонда, введенного под кольцо. Это защищает от режущего

Рис. 10-4. Пуговчатый зонд

Рис. 10-5. Желобоватый зонд

инструмента окружающие мягкие ткани. По желобу желобоватого зонда производят также рассечение свищевых ходов. Для этих же целей служит желобоватый зонд Кохера (рис. 10-6) - металлическая негнущаяся пластинка с закругленными краями. Одна треть зонда представляет собой овальную, немного вогнутую пластинку с тремя продольными желобами на вогнутой стороне. На суживающемся конце зонда имеется отверстие, куда продевают лигатурную нить. Остальные две трети зонда занимает более широкая пластинка, которая служит рукояткой. Зонд Кохера применяют также для тупого разъединения тканей (мышц, фасций) и послойного их рассечения при операциях на щитовидной железе, при аппендэктомии и пр.

Рис. 10-6. Желобоватый зонд Кохера

В глазной практике для слезопроводящих путей применяются главным образом в качестве дилататоров тонкие, цилиндрические, волосяные, двухсторонние зонды, к середине которых для удобства пользования припаяна тонкая металлическая пластинка (рис. 10-7). Эти же зонды применяются и для зондирования слюнных каналов.

Рис. 10-7. Глазной зонд

10.11. пункция СУСТАВОВ

Показания. Пункция суставов применяется с диагностической и лечебной целями для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических растворов или

антибиотиков. Для прокола пользуются 10-20-граммовым шприцем, снабженным толстой иглой, реже применяют тонкий троакар (для коленного сустава). Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как для всякого хирургического вмешательства.

Обезболивание - местная новокаиновая анестезия. Для выполнения прокола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того как игла будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно, до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной.

10.11.1. ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Прокол плечевого сустава

Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают прокол. Иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, на глубину 3-4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см (рис. 10-8 а).

Рис. 10-8. Пункция плечевого (а), локтевого (б) и лучезапястного (в) суставов

Прокол локтевого сустава

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondilis lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка, продвигая иглу вниз и кпереди. Пункцию сустава по медиальному краю локтевого отростка не применяют из-за опасности повреждения локтевого нерва (см. рис. 10-8 б).

Прокол лучезапястного сустава

Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежутку между сухожилиями m. extensor policis longus et m. extensor indicis (см. рис. 10-8 в).

10.11.2. ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Пункция коленного сустава

Показания: гемартроз, внутрисуставные переломы.

Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома (рис. 10-9).

Рис. 10-9. Пункция коленного сустава

Прокол верхнего заворота коленного сустава чаще всего производят у латерального края основания надколенника. Иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-5 см. Из этой точки можно осуществить и пункцию коленного сустава. При этом иглу направляют вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью эпифиза бедренной кости.

Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.

Пункция тазобедренного сустава

Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава (рис. 10-10). Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.

Рис. 10-10. Пункция тазобедренного сустава.

а - схема пункции тазобедренного сустава; б - методика пункции тазобедренного сустава

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава можно осуществлять с наружной или внутренней поверхности. Для определения точки прокола пользуются схемой проекции сустава (рис. 10-11 а, б). Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus). Точка пункции по внутренней поверхности сустава расположена на 1,5 см выше медиальной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между внутренней лодыжкой и m. extensor halucis longus). После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Удаляют жидкость или кровь из полости сустава, при необходимости вводят лекарственное вещество (антибиотики, антисептики).

Лапароцентез – хирургическая процедура, которое представляет собой прокол брюшной стенки для извлечения патологического содержимого (например, при асците).

Причиной возникновения асцита является нарушение оттока венозной крови через печень и повышение давления в сосудистых коллекторах живота, в результате чего перитонеальная жидкость просачивается в брюшную полость.

В зависимости от количества жидкости в полости врач принимает решение о назначении лапароцентеза. В тех случаях, когда количество жидкости не очень большое, пациенту назначаются мочегонные средства, с помощью которых за некоторое время можно избавиться от лишней воды естественным путем. Вместе с тем, встречаются случаи, когда количество жидкости в брюшной полости достигает 15-20 л, и без лапароцентеза не обойтись.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

В Юсуповской больнице врачи могут назначать лапароцентез не только при асците, но и для обнаружения, исключения или удаления патологического содержимого в брюшной полости. Показаниями к проведению этой процедуры являются:

• наличие закрытой травмы живота, если установить повреждения не удалось с помощью рентгеновских, клинических и лабораторных исследований;
• наличие повреждений нескольких органов;
• травма, осложненная шоком или коматозным состоянием;
• закрытая травма живота у пациентов в тяжелом алкогольном или наркотическом опьянении;
• стремительное угасание жизненных функций при травмах головы, груди и конечностей;
• проникающие раны в грудную клетку с возможным повреждением диафрагмы;
• подозрение на внутрибрюшное кровотечение, разрыв кисты;
• скопление свободной жидкости в брюшной полости – асцит (наиболее частая причина применения лапароцентеза).

В каждой клинической ситуации к решению вопроса о проведении лапароцентеза доктор подходит индивидуально. Если есть резерв времени, то лапароцентезу предшествует тщательное исследование (лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование) и сбор анамнеза. В критических ситуациях, когда речь идет о жизни пациента, лапароцентез позволяет быстро обнаружить причину патологии и принять своевременные меры.

Среди противопоказаний к лапароцентезу отмечают спаечную болезнь, выраженный метеоризм, высокий процент повреждения стенок кишечника, наличие опухолей больших размеров в брюшной полости, присутствие воспалительных и гнойных процессов, наличие послеоперационной вентральной грыжи.

Подготовка к процедуре лапароцентеза

Перед лапароцентезом доктор назначает ряд необходимых анализов и диагностических процедур, среди которых:

• физический осмотр;
• анализ на свертываемость крови;
• рентгеновское обследование;

Все диагностические процедуры можно пройти на месте, ведь оснащение Юсуповской больницы находится на высоте. Здесь есть все необходимое оборудование новейших образцов, которое позволяет быстро и точно установить диагноз с минимальным негативным воздействием на организм пациента.

Также пациент должен сообщить врачу об аллергии на препараты, беременности или если он уже принимает медикаменты. Непосредственно перед процедурой нужно опорожнить мочевой пузырь и кишечник, а за 12 часов до операции не есть и не пить.

Техника выполнения лапароцентеза

Такое мини-вмешательство, как лапароцентез, осуществляется под местной анестезией, при этом пациент чаще находится в положении сидя, иногда его кладут на спину. Область, где будет производиться прокол, очищается и стерилизуется. После введения анестетика специальной иглой производится прокол внизу живота (примерно посредине между пупком и лобком), куда вводят небольшую трубку. С ее помощью будет удаляться жидкость. Количество выведенной жидкости за одну процедуру в среднем колеблется от 3 до 5 л, но в более тяжелых случаях доктор может принять решение и об извлечении 10 л.

Обычно лапароцентез занимает около получаса, но может длиться больше. Время будет зависеть от объема удаляемой жидкости и состояния пациента.

После завершения процедуры место прокола туго перевязывают. У пациента всегда измеряют температуру, пульс, давление. Перед лапароцентезом и после него измеряют вес.

После лапароцентеза образцы полученной жидкости исследуют для определения ее происхождения (цитологическое исследование). Пациенту не придется искать учреждение, где смогут исследовать полученную жидкость, ведь на базе Юсуповской больницы есть собственная лаборатория.

Если жидкость имеет отечную природу, то это может «говорить» о сердечной недостаточности, циррозе печени или нефротическом синдроме. При получении жидкости воспалительной природы следует говорить о наличии опухолей или метастазов в органах брюшной полости.

Осложнения при лапароцентезе

Процент возникновения осложнений при проведении лапароцентеза в Юсуповской больнице очень низкий (меньше 1%), но никакая операция не может гарантировать их отсутствие. Среди осложнений у пациента может возникнуть:

• кровотечение;
• случайный прокол органов, расположенных в брюшной полости;
• инфекция.

Увеличивается риск осложнений при беременности, проведении операции с полным мочевым пузырем, кровотечении и плохом питании. Поэтому, по возможности, стоит исключить эти факторы.

Что делать после операции: несколько нюансов

Немедленно стоит обратиться в больницу, если наблюдаются симптомы:

• лихорадка, озноб и другие признаки инфекции;
• выбухание брюшной стенки;
• покраснение, сильная боль, опухоль в месте прокола;
• болезненные ощущения, которые не проходят даже после приема обезболивающих средств;
• слабость и боль в груди, одышка, кашель.

Стоимость лапароцентеза

Цена лапароцентеза зависит от сложности операции, анестезии и клиники, в которой проводилась процедура. Более подробно узнать о стоимости процедуры можно по телефону.

В Юсуповской больнице лапароцентез проводят достаточно часто. В клинике работают врачи высшей категории и кандидаты медицинских наук, у которых большой практический опыт.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Черенков В. Г. Клиническая онкология. - 3-е изд. - М.: Медицинская книга, 2010. - 434 с. - ISBN 978-5-91894-002-0.
• Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. - 2013. - № 4. - С. 10-13.
• Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
• John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff"s Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Цены на диагностику онкологических заболеваний

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25% раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько милилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений. Осложнения.

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связано с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.