При пальпации печень твердая. Печень: расположение в организме, как ее прощупать. Какие болезни можно диагностировать

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Home » О печени »

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "Печень: расположение в организме, как ее прощупать" на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Где находится печень у человека и зачем она необходима, знает далеко не каждый. Знать расположение данного органа очень важно, так как рано или поздно, печень даст о себе знать и попросит о помощи.

Печень расположена под самой диафрагмой в брюшной части в правом подреберье. Однако, если быть чуть точнее, то она занимает настолько много места в организме, что будет правильнее отметить, что в правой части организма находится большая часть органа (правая доля). Левая доля органа значительно меньше правой и находится в левой части. Нижние границы органа прикрываются ребрами, а верхние края находятся на одной линии с сосками.

Являясь самым большим и крупным органом в теле человека, печенка отвечает за выполнение множества важных функций и связана со всеми органами желудочно-кишечного тракта. Расположение печени, ее масса и размер уже говорят о том, что без нее организм не способен существовать. Орган фильтрует кровь, контролирует все обменные процессы, является мощным и единственным нейтрализатором вредоносных веществ, которые каждый день поступают в организм разными способами.

На любых медицинских снимках можно увидеть, с какой стороны находится

печень человека

Это не только наш защитник от бактерий и вирусов, он еще и объемный резервуар «запасной» крови. Именно благодаря этому запасу у человека существует возможность не умереть сразу от потери крови при несчастных случаях, орган тщательно следит за тем, чтобы кровь была обогащена полезными ферментами, которые разносятся дальше по организму.

Расположение печени у человека таково, что о ее проблемах может говорить другой орган пищеварения. Этим органом является поджелудочная железа, которая весьма коварна и специфична. Печень вырабатывает желчь, которая хранится в желчном пузыре. Когда поступает сигнал о начатом процессе пищеварения, желчь направляется по протокам и канальцам к двенадцатиперстной кишке. Там она встречается с панкреатическим соком, выработанным поджелудочной. В норме эта два компонента, синхронно работающих в паре, однако если существуют нарушения в работе органа, нарушен естественный отток желчи, это отражается на поджелудочной железе. Желчь может не попасть по назначению из-за плохой проходимости протоков, а может попасть в саму железу.

Перкуссия и границы печени

Перкуссия печени дает тупой звук, однако так как нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

Перкуссия печени проделывается в горизонтальном положении пациента. Палец-плессиметр размещают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для определения нижнего края легких, но обычно выполняется перкуссия по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом проделывается тихая перкуссия. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени расположена на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям с правой стороны, по передней срединной линии, слева - по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

Метод Курлова

Границы печени также можно определять и по Курлову. С этой целью по срединно-ключичной линии справа определяют верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край, и по передней срединной линии выявляют нижнюю границу. Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения данной границы через точку, расположение которой находится на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией. Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Далее по Курлову границы печени определяются по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии. Перкуссия проводится по реберной дуге до возникновения тупого звука и ставится точка. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Пальпация

Определить размеры печени можно лишь после проведения пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

При пальпации печени следует соблюдать определенные правила и технику выполнения. Пациент должен находится в горизонтальном положении на спине с немного приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны находиться на груди (с целью ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3 - 5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец - на реберной дуге. Это ограничивает подвижность грудной клетки человека при вдохе и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе пациента исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит человека сделать глубокий вдох. При этом нижняя часть печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной.

Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют вновь, переместив кончики пальцев на 1 - 2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не про пальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Обратите внимание!

Наличие таких симптомов как:

запах изо рта
боли в животе
изжога
понос
запор
тошнота, рвота
отрыжка
повышенное газообразование (метеоризм)

Если у вас есть хотя бы 2 из этих симптомов, то это свидетельствует о развивающемся

гастрите или язве. Эти заболевания опасны развитием серьезный осложнений (пенетрация, желудочное кровотечение и т.д.), многие из которых могут привести к

ЛЕТАЛЬНОМУ

исходу. Лечение нужно начинать уже сейчас.

Читайте статью о том, как женщина избавилась от этих симптомов победив их основную причину.Читать материал…

Где находится печень, и каковы ее функции? Такой вопрос интересен многим людям. В сравнении с другими органами человеческого организма она является наиболее крупной и весомой. Она примерно в 20 раз тяжелее поджелудочной железы (90 грамм), а гипофиз (по размеру, но не по значимости) теряется на ее фоне. Какие же функции выполняет этот почти двухкилограммовый жизненно важный орган человеческого тела, и что он собой представляет? С какой стороны расположена, отчего болит печень? На эти и другие вопросы вы получите ответ далее.

Печень человека по физическим параметрам представляет собой мягкую коричнево-красную блестящую субстанцию, имеющую форму неправильного конуса. Блеск ей придает оболочка, которая называется серозной.

Верхняя часть органа получила название диафрагмальной, так как она примыкает к диафрагме, и она выпуклая, а вогнутая нижняя часть хранит на себе отпечатки прилегающих внутренних органов и называется висцеральной.

С какой стороны печень находится в организме?

Если у человека по какой-либо причине удалена одна почка, то ее функции берет на себя оставшаяся. Без печени же существование человека просто невозможно. Но в то же время у железы есть чудесное свойство - она способна восстановиться всего из 25% оставшейся части. В далекие времена уже было известно об этих удивительных восстановительных процессах, происходящих в ней.

Подтверждением служит легенда о Прометее, который был наказан Зевсом за дарованный людям огонь. Хищная птица своим острым клювом регулярно терзала печень прикованного узника. Но железа быстро восстанавливалась, и муки героя продолжались снова и снова.

Как известно, железа состоит из большой правой доли и значительно уступающей ей в размерах левой. У детей левая и правая доли равнозначны, но впоследствии рост левой доли замедляется. В процентном отношении величина железы в организме новорожденных детей гораздо выше, чем у взрослых людей.

С какой стороны печень человека расположена? Если кратко охарактеризовать ее местоположение в организме человека, то это будет звучать так: справа в подреберье. Объективности ради, нужно отметить, что печень слева все-таки на 5 сантиметров заходит за левый край грудины, и от находящегося выше сердца ее отделяет только тонкая диафрагма. Но все же основная часть печени находится именно справа.

Каким же образом эта тяжелая пищеварительная железа удерживается в отведенном ей в организме месте? В упрощенном виде это выглядит так: сверху она крепится к диафрагме, а снизу кишечник и желудок служат ей, как бы мягкой подставкой. Железа удерживается нижней полой веной за счет ее фиксации в диафрагме и прочной связи с позвоночником. Большую роль играют и внутрибрюшное давление, и крепость мышц живота.

Если мы внимательно поглядим, с какой стороны печень, то поймем, что она настолько привязана к диафрагме, что следует за каждым ее движением. В положении лежа она смещается вверх, при вертикальном положении тела стремится вниз. При кажущейся прочной фиксации железы она все-таки не обладает полной неподвижностью. Если нарушается ее крепкое соединение с диафрагмой в связи с удлинением серповидной и коронарной связок, она приобретает статус hepar mobile.

Если составить схему расположения железы в человеческом теле, то она займет площадь от 5-го и 6-го ребер сверху до 9-го и 8-го реберных хрящей снизу, и ее верхняя грань пролегает на 1 см ниже правого соска, на 2 см ниже левого, а нижняя граница проходит посередине между мечевидным отростком и пупком.

Из чего состоит печень

В здоровом состоянии железа никогда не выступает из-под реберного каркаса, поэтому пальпировать ее не представляется возможным. Расположение печени в организме предусматривает ее надежную защиту ребрами как справа, так и слева.

Основные функции печени

Печень - это многофункциональный орган. Ее по праву сравнивают с химической лабораторией, так как она контролирует более 500 химических реакций, ее называют «вторым сердцем» человека. Печень в сутки вырабатывает один литр желчи, которая благодаря протокам изливается в двенадцатиперстную кишку и желчный пузырь. Процесс выработки желчи идет непрерывно.

Желчный пузырь находится под печенью и представляет собой небольшой резервуарчик, где желчь переходит в сильно концентрированное состояние. За это свойство ее принято называть «зрелой». Желчь - это в основном вода с присутствующими в ней желчными кислотами, холестерином, билирубином, пигментами. Благодаря желчи происходит эмульгирование жиров.

Печень выполняет, как бы роль кладовки, где глюкоза откладывается в виде гликогена до наступления какого-либо неблагоприятного момента, когда гликоген вновь преобразуется в глюкозу.

Печень - это мощнейший фильтр внутри тела человека. Фильтрация происходит через мембраны печеночных клеток - гепатоцитов, с помощью которых печень активно борется с ядами и токсинами. Например, она превращает аммиак в мочевину, которая является менее ядовитой, к тому же обладает свойством хорошо растворяться в воде, что способствует ее выведению с мочой наружу.

Печень утилизирует погибшие эритроциты, а также бактерии. В печени хранится запас крови, предназначенный на случай большой кровопотери, а также витамины А, D, B. Клетки печени способны синтезировать альбумин, глобулин, протромбин и гепарин. Печень вносит свой вклад и в процесс регулирования температуры человеческого тела.

Итак, мы разобрались, с какой стороны печень, и какие функции она выполняет в организме человека. Но что делать, если болит печень?

Заболевания органа

Когда человек знает, с где находится печень, что находится рядом с ней, каковы ее свойства, отчего болит печень - ему легче справляться с неполадками в организме. Общеизвестно, что сильный удар по печени наносят пристрастие к алкоголю, никотин и наркотики. Не менее опасны и вирусы, вызывающие гепатиты А, С и В. Лекарства также могут отрицательно влиять на печень.

Если у человека возникает головная боль, он говорит, что у него болит голова. Если же болит печень, он никогда не скажет, что у него именно болит печень. Она априори не может испытывать сильный болевой синдром из-за небольшого количества расположенных на ней нервных окончаний.

Чтобы облегчить печени тяжелую каждодневную работу, нужно стараться не переедать и не обременять желудок большим количеством жирной пищи, не злоупотреблять алкоголем и курением, не ложиться спать на полный желудок, побольше двигаться.

Симптомы вирусного гепатита ярко выражены. Желтый цвет кожи и склер глаз - такие симптомы трудно с чем-либо спутать. Желтуха возникает из-за большого содержания билирубина в крови в связи с тем, что он не перерабатывается печенью.

Иногда воспаление печени как бы маскируется под грипп, и тогда симптомы следующие:

высокая температура,
ломота во всем теле,
сильная слабость, сопровождаемая головной болью.

Гепатит бывает не только вирусный, но и алкогольный. Если человек постоянно пьет на протяжении многих лет, то алкогольный гепатит, а в дальнейшем и цирроз печени, ему обеспечены.

Клетки печени отмирают и замещаются жировой тканью. Поэтому понятия «алкогольный гепатит» и «жировой гепатит» - синонимы. Печень больного алкогольным гепатитом приобретает устрашающий вид. Каковы симптомы алкогольного гепатита?

моча меняет свой цвет на более темный, а кал, наоборот, обесцвечивается;
возникает кожный зуд, как при сахарном диабете;
все время тошнит и появляется горькая отрыжка;
стабильно держится повышенная температура тела.

Такие симптомы усугубляются резкой потерей веса и сильной слабостью. Находящиеся в алкогольной зависимости люди должны знать симптомы надвигающейся на них опасности.

Печень – важная и достаточно неприхотливая железа нашего организма. Она выполняет множество функций, способна переносить большие нагрузки и восстанавливаться за короткий период. Однако приходит момент, когда возникшие проблемы в железе заставляют задуматься о ее лечении. Ведь от работы печени во многом зависит общее самочувствие организма, поэтому забота о здоровье органа – задача любого, кто желает жить еще долго и полноценно.

Расположение печени

Для первичной самодиагностики каждому человеку необходимо представлять,

где печень находится

Давайте разделим живот на 4 условных квадрата. При этом железа в основной массе разместиться в верхнем квадрате справа и целиком спрячется под ребра. Ее верхняя граница будеткасаться нижней поверхности диафрагмы и пройдет под сосками. Поэтому, если ощущается боль за правой частью грудины, высока вероятность, что это проблемы с печенью.

Данный орган состоит из двух долей, причем правая по объему в 5 раз больше левой. Печень плотно удерживается на месте соседними органами, потому определить ее границы несложно.

Границы

Установить верхний и нижний края железыпомогает перкуссия (простукивание) трех правых линий:

окологрудинной –первая граница пройдетверхнимкраемVI ребра, вторая отступит от дуги ребер на 2 см вниз;
околососковой – граничные черты расположатся вдоль нижнего краяVI ребра и коснутся низа дуги ребер;
подмышечнойпередней – пройдутнижним краем VII и X ребер.

Нижнюю границу устанавливают, также используя срединную (проходящую вдоль грудины) и левую окологрудинную (расположенную по центру между левой околососковой и краем грудины) линии.

Кроме распознавания границ печени, срединная, правая окологрудинная и левая среднеключичная линии дают возможность определить высоту печеночной тупости (речь идет о размерах железы), в норме соответствующей таким показателям: 9-11 см, 8-10 см, 7-9 см.

Самостоятельное прощупывание

Очень хорошим навыком для человека, ощущающего проблемы с печенью, является умение пальпировать (прощупывать) орган самостоятельно.

Во время этого процесса нам важно определить только нижнюю границу железы по правой стороне. Именно ее местонахождение дает возможность судить о смещении либо же увеличении печени.

Для проведения пальпации необходимо расположиться на ровной поверхности. Правой рукой обхватываем ребра с правой стороны так, чтобы большой палец лежал спереди параллельно ребрам, а другие легли на ребра спины – по сути вы должны ухватиться за бок.

Такой прием поможет зафиксировать диафрагменные и реберные движения при прощупывании приближения железы к дуге ребер.Со стороны пупка пальцами левой руки заходим под реберную дугу справа (при этом придерживаемся околососковой оси). Одновременно глубоко вдыхаем – легкие, раздуваясь, оттеснят печень книзу и сделают более заметной.

Пальпируют орган по правой околососковой оси. Левее определению мешают мышцы брюшины, правее – она прячется под ребра.

Если печень здорова, вы или ничего не ощутите, или кончики второго и третьего пальцев скользнут по границе правой доли. Она будет тонкой и мягкой.

Если нормальная жизнедеятельность нарушена, орган легко пальпируется. Граница может ощущаться твердой, неоднородной, бугристой. Когда же воспален желчный пузырь, прощупывание проводить невозможно.

Выводы

Нормальными размерами печени считаются такие, когда ее нижняя граница не выходит за край реберной дуги более, чем на сантиметр.

Знания о месторасположении печени очень важны, так как:

Дают возможность самостоятельно диагностировать увеличение и получить своевременную медицинскую помощь;
Исключают наличие редкой патологии – врожденного поворота внутренних органов, при которомпечень размещена слева, а сердце – на противоположной стороне.

Статья предоставлена проектом VseProPechen.ru. Больше информации

читайте здесь

Где находится печень у человека, точно знают далеко не все. Кто хорошо учился в школе, помнит что она справа, а не слева, но на этом обычно знания заканчиваются. Большинство людей о строении и расположении печени начинает задумываться только тогда, когда ощущает непонятный дискомфорт. Эта железа - крупнейший орган человека, массой около 1/20 веса взрослого или 1/50 массы тела новорожденного ребенка, выполняющий сотни функций и пропускающий через себя почти 100 литров крови ежеминутно. Давайте исправим несправедливость и выясним все о печени.

Расположение печени

Печень человека располагается в подреберье, справа, непосредственно под диафрагмой. Условно разделена на правую и левую доли. Большая часть органа размещена в правой части подреберья. Частично печень продолжается влево от срединной линии грудины. Верхний край находится на уровне VI правого межреберья, а верх левой части немного приподнят относительно правого и достает до V межреберного промежутка. Правая нижняя граница протянулась до последнего межреберного промежутка, ее топография совпадает правой реберной дугой. Справа налево печень протянулась диагонально, до центральной линии грудины, достигая левой реберной дуги на уровне V межреберного промежутка. Таким образом, по форме этот орган напоминает треугольник, растянувшийся внутри грудной клетки. На своем месте печень удерживается связками, прикрепляясь к диафрагме, желудку, правой почке и 12-перстной кишке.

Передний (нижний) край печени не должен выходить за край реберной дуги. Если же это происходит и расположение органа сместилось, такое состояние требует выяснения причин.

Однако не всегда можно с уверенностью сказать, с какой стороны находится печень. В редчайших случаях она может располагаться слева. Это состояние организма называется транспозицией (зеркальным отображением) органов.

Внешний вид и строение

Этот орган имеет диафрагмальную (внешнюю) и висцеральную (внутреннюю) поверхности. На внешней поверхности видны вмятины от органов – сердца, нижней полой вены, грудного отдела позвоночника, аорты. А внутренняя поверхность этой железы отмечена вдавлениями правой почки и надпочечника, 12-перстной и восходящей ободочной кишки.

Серповидная связка разделяет орган на большую и малую доли, располагающиеся соответственно справа и слева. В состав правой доли входят квадратная (справа) и хвостатая (слева) доли. Примечательно, что правая почка размещена приблизительно на 1,5 см ниже левой, поскольку она смещается правой долей печени. По этой же причине правая почка обычно немного меньше. В силу такой близости, эти органы взаимосвязаны, вслед за возникновением серьезного заболевания печени может развиться недостаточность почек.

Орган изнутри

Самая наружная оболочка печени – это брюшина (серозная оболочка). Она покрывает орган с трех сторон. Сразу под нею находится глиссонова капсула – фиброзная оболочка. Основное задание этой капсулы - поддерживать форму железы.

Клетками печени являются гепатоциты. В них проходит большое количество обменных процессов (например, запасание гликогена). Кроме того, гепатоциты участвуют в формировании печеночных канальцев - это будущие печеночные протоки. Постепенно увеличивая свой диаметр, канальцы образовывают междольковые, сегментарные и долевые протоки. Гепатоциты располагаются радиальными рядами вокруг одной из центральных вен.

Основной структурной единицей печени является печеночная долька. Ее функции зависят от места расположения в органе и анатомических элементов, входящих в состав. У взрослого здорового человека их количество может составлять около полумиллиона.

При выходе в соединительную ткань, окружающую дольки печени, канальцы превращаются в междольковые, затем они сливаются, переходя в более крупные протоки. Из междольковых канальцев состоят правый и левый каналы печени. Иногда каналов бывает и больше – до пяти штук, хотя это и редкость. Они образовывают общий печеночный проток протяженностью 4–6 см, впадающий в пузырный проток. Сформированный таким образом общий желчный проток находится в 12-перстной кишке.

В поперечной борозде находятся печеночные ворота, в которые открываются кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы и общий желчный проток.

Понятие о сегментах и секторах печени

С развитием гепатологии и полостной хирургии понадобилось более точное определение местоположения нарушений в печени. Поэтому в 50-х годах XX ст. было создано учение о сегментарной анатомии печени. Соответственно этому учению, печень состоит из правой и левой долей, которые формируются из восьми сегментов. Последние группируются радиально вокруг ворот печени и составляют собой пять секторов (зон).

Сегментом называется промежуток ткани, прилежащий к триаде печени, в которую входят ответвления воротной вены, печеночной артерии и желчного протока.

Кровоснабжение

Уникальность печени состоит в получении ею не только артериальной – из печеночной артерии, но и венозной крови из воротной вены. По этой вене через нее проходит кровь почти со всего организма. А основная артерия печени питает орган, поставляя ему кислород и прочие немаловажные вещества. Отток венозной крови происходит по печеночным венам, ведущим в нижнюю полую вену. У плода существуют еще и пупочные вены, но после рождения они зарастают.

Иннервация печени

В самой печени нет нервных окончаний, поэтому мы и не испытываем боли при проблемах с нею. В основном она иннервируется ветвями блуждающего нерва. Болевые ощущения возможны также за счет растяжения капсулы, если ее растягивает увеличенный или деформированный орган.

Желчный пузырь

Где находится печень, там и желчный пузырь, а именно на её висцеральной поверхности. Это полый орган грушевидной формы и объёмом порядка 50 мл. Строение желчного пузыря представляет собой тело, шейку и пузырный проток.
Пузырный проток сливаясь с общим печеночным протоком образовывает общий желчный проток. Он через сфинктер Одди открывается в просвет 12-перстной кишки. Основание желчного пузыря выступает из-под передненижнего края печени на несколько сантиметров, и контактирует с брюшиной, а тело - с желудком, участками толстой и тонкой кишок.

Печень продуцирует желчь круглосуточно, в кишечник же она поступает только в процессе переваривания пищи. Поэтому в организме существует необходимость в хранилище желчи, функцию которого и исполняет желчный пузырь.

В ответ на определенный рефлекс желчный пузырь сокращается, расслабляется сфинктер Одди, и желчь оказывается в 12-перстной кишке. Концентрация пузырной желчи отличается от печеночной желчи из-за обратного всасывания воды пузырной стенкой. Концентрированная желчь в желчном пузыре приобретает маслянисто-зеленый, оливковый оттенок. При застоях желчи могут образовываться камни, приводящие к болям и коликам в желчном пузыре.

Source: TvoyaPechenka.ru

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию " печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Печень – это важный элемент в человеческом организме, который первым принимает на себя удар отравляющих веществ, вредных привычек. Но многие и не догадываются, где находится печень у человека, с какой стороны печень болит и тем более не подозревают как за ней следует ухаживать.

Хронические болезни зачастую принимают скрытое течение, человеку ничего не болит, а при прощупывании печени, а результатах лабораторных анализов обнаруживаются существенные изменения.

Расположение печени

Большинство людей не знают с какой стороны печень искать в организме у человека – справа или слева, поэтому разберем этот вопрос поподробнее.

Если живот условно разделить на 4 квадрата, то основная ее масса расположена в верхнем квадрате с правой стороны и полностью спрятана под ребрами, при увеличении она будет занимать правую часть верхней, возможно и средней трети живота. Верхняя граница расположена под сосками человека, т.е. она соприкасается с нижней поверхностью диафрагмы. Поэтому, если болит за грудиной справой стороны, то скорее всего это болит печень.

Расположение органов человека

В органе выделяют две доли – правую и левую, правая в 5 раз крупнее. Левая небольшая, поэтому ее не прощупывают, только перкутируют для определения истинного печеночного размера.

Печень легко удерживается на своем месте, так как очень плотно соприкасается с соседними внутренними органами, которые оставляют на ней вдавления, снизу это двенадцатиперстная кишка, левая почка и левый надпочечник, поперечная часть толстой кишки и сверху своей верхушкой касается сердце.

Строение печени

Чтобы было проще запомнить с какой стороны находится печень, помним, что с противоположной стороны от сердца.

Границы

Расположение верхней границы определяют по трем линиям и только справа:

По окологрудинной правой – край VI ребра сверху.
По околососковой правой – край VI ребра снизу.
По передней подмышечной – край VII ребра снизу.

Расположение нижней границы определяют по тем же линям и дополнительно по срединной (линия груди, которая является осью прохождения грудины) и левой окологрудинной (которая равно отдалена от края грудины и левой околососковой линии):

Помимо определения границ по левой среднеключичной, срединной и правой окологрудинной линиям определяют высоту печеночной тупости (размеры печени), которая в норме соответствует следующим цифрам:9–11 см, 8–10 и 7–9 см.

Можно ли прощупать самостоятельно

Очень хорошо, если человек, подозревающий у себя заболевания печени, сможет пропальпировать (прощупать) ее самостоятельно.

При прощупывании нас интересует только нижний край печени справой стороны, так как именно он смещаясь показывает настоящее смещение или увеличение органа.

Для этого нужно лечь на ровную поверхность, правой рукой обхватить себя за правую часть ребер так, чтобы большой палец лег спереди параллельно ходу ребер, а остальные четыре на ребра со стороны спины, как будто вы держитесь за бок.

Нужно это для фиксации движения ребер и диафрагмы во время пальпации, приближения печени к реберной дуге. Четыре пальца левой руки заводим со стороны пупка под правую реберную дугу придерживаясь околососковой оси, при этом делаем глубокий вдох, во время вдоха легкие раздуваются и оттесняют печеночный книзу, что делает ее более заметной.

Прощупать ее можно по правой околососковой линии, правее она спрятана под ребрами, левее ее мешают определить брюшные мышцы.

В норме вы либо ничего не почувствуете, либо скользнете кончиками второго и третьего пальцев по тонкому и мягкому краю правой доли печени.

При заболеваниях она будет увеличена и ее легко можно пропальпировать. Ее край может быть твердым или мягким, возможно неоднородным и бугристым. Воспаленный желчный пузырь сильно болит, и тогда пальпацию провести невозможно.

Пальпация печени

Перкуссия печени

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, который непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыт легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относи тельной тупости печени трудно определить. На конец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Перкуссию печени проводят с соблюдением общих правил топографической перкуссии. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой срединно-ключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая срединно-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит в правой передней подмышечной линии на Х ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной, линии на 3 6 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка), слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 - 1.5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют рас стояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см. по правой срединно-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Перкуссия печени по Курлову. При перкуссии печени по Курлову определяют следующие три ее размера: первый размер по правой срединно-ключичной линии от верхней до нижний границы абсолютной тупости печени (в норме 9 11 см), второй размер по передней срединной линии от верхней границы печени до нижней (в норме7 9 см), третий размер по краю ребер ной дуги (в норме 6 8 см).

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы) наличие поддиафрагмального абсцесса, пневмоторакса, экссудативного плеврита). Только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх. Смещение нижней границе печени вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров, но может отмечаться также при метеоризме и асците, оттесняющих печень вверх. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.), но иногда объясняется низким стоянием диафрагмы. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печении изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

Желчный пузырь перкуторно обычно не определяется, однако при значительном увеличении его можно определить с помощью очень тихой перкуссии.

Перкуссию применяют не только для определения размеров печени и желчного пузыря(топографическая перкуссия), но и для оценки их состояния: перкуссия(осторожная) по поверхности увеличенной печени или над зоной расположения желчного пузыря вызывает болезненные ощущения при воспалительных процессах(гепатит, холецистит, перихолецистит и др.). Поколачивание (succusio) по правой реберной дуге также вызывает боль при заболеваниях печени и желчных путей, особенно при желчнокаменной болезни (симптом Ортнера).

Пальпация селезенки

Пальпацию селезенки проводят в положении больного лежа на спине или на правом боку. В первом случае больной лежит на койке с низким изголовьем, его руки вытянуты вдоль туловища, ноги также вытянуты. Во втором случае больного укладывают на правый бок, голова его несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. В этом положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе смещается кпереди. Все это облегчает ее определение пальпацией даже при незначительном увеличении. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки больного между VII и Х ребрами по подмышечным линиям и несколько сдавливает ее, ограничивая ее движения при дыхании. Правую руку со слегка согнутыми пальцами врач располагает на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного у края реберной дуги, у места соединения с ней конца Х ребра, или, если данные осмотра и предварительной перкуссии позволяют заподозрить увеличение селезенки, у предполагаемого расположения ее передненижнего края. Затем на выдохе больного правой рукой врач слегка вдавливает брюшную стенку, образуя карман; далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенка доступна пальпации и она проводится правильно, селезенка, смещаясь вниз опускающейся диафрагмой, своим передненижним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирается в них и при дальнейшем своем движении проскальзывает под ними. Этот прием повторяют несколько раз, стараясь исследовать весь доступный пальпации край селезенки. При этом обращают внимание на размеры, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность селезенки, определяют наличие вырезок на переднем крае. Характерные для селезенки одна или несколько вырезок на переднем крае определяются при большом ее увеличении. Они позволяют отличить селезенку от других увеличенных органов брюшной полости, например левой почки. При значительном увеличении селезенки удается также исследовать ее переднюю поверхность, выходящую из-под края реберной дуги.

В норме селезенка не прощупывается. Она становится доступной пальпации лишь при значительном опущении (редко при крайней степени энтероптоза), чаще всего при увеличении. Увеличение селезенки наблюдается при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (брюшной и возвратные тифы, болезнь Боткина, сепсис, малярия и др.), циррозах печени, тромбозе или сдавливании селезеночной вены, а также при многих заболеваниях кроветворной системы (гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура, острые и хронические лейкозы). Значительное увеличение селезенки носит название спленомегалии (от греч. Splen - селезенка, megas - большой). Наибольшее увеличение селезенки наблюдается в конечной стадиихронического миелолейкоза, при котором она нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз.

При острых инфекционных заболеваниях плотность селезенки невелика; особенно мягка, тестоватой консистенции селезенка при сепсисе. При хронических инфекционных заболеваниях, циррозах печени и лейкозах селезенка становится плотной; очень плотная она при амилоидозе.

При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна. Она становится болезненной при инфаркте селезенки, перисплените, а также в случае быстрого увеличения из-за растяжения капсулы, например при застое в ней венозной крови при тромбозе селезеночной вены. Поверхность селезенки обычно ровная, неровность ее края и поверхности определяется при перисплените и старых инфарктах (имеются втяжения), бугристость ее поверхности наблюдается при сифилитических гуммах, эхинококковых и иных кистах и крайне редко встречающихся опухолях селезенки.

Подвижность селезенки обычно довольно значительная; она ограничивается приперисплените. Резко увеличенная селезенка при дыхании остается не-подвижной, однако ее обычно все же удается смещать рукой во время пальпации. Нередко при лейкозах увеличивается не только селезенка, но и печень (вследствие метаплазии), которую также исследуют пальпацией.

Перкуссия селезенки

При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченное значение: она используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Вследствие того, что селезенка окружена полыми органами (желудок, кишечник), содержащими воздух и дающими при перкуссии громкий тимпанический звук, точно определить ее размеры и границы этим методом нельзя.

Перкуссию проводят в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо от ясного звука к тупому; лучше всего пользоваться методом Образцова. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами: ее размер 4 6 см. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см

Source: StudFiles.net

Прежде чем пальпировать печень, необходимо предварительно определить методом перкуссии ее нижнюю границу по среднеключичной линии с тем, чтобы ориентироваться, где поставить правую руку для пальпации.

Бимануальная пальпация состоит из 5 моментов (рис. 51).

а) установка рук: левая фиксирует реберную дугу, правая - параллельно реберной дуге;
б) кожная складка собирается вниз на вдохе;	б
в) на выдохе правая рука уходит в подреберье;	в
г) на следующем вдохе обследуемый выталкивает правую руку врача, край печени может стать доступным пальпации (пальпация на вдохе);	г
д) затем на выдохе, край печени вновь проходит под пальцами врача и в этот момент опять доступен пальпации (пальпация на выдохе).	д

Рис. 51. Бимануальная пальпация печени

Пальпацию печени больного в положении стоя следует проводить по методу Образцова и Стражеско. Пальпация печени производится в положении больного стоя лицом к исследующему. Врач, сидя, кладет ладонь и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на правую реберную дугу. Ладонь правой руки кладет плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже реберной дуги, на среднеключичной линии и слегка надавливает кончиками пальцев на брюшную стенку. Больной должен сделать глубокий вдох, печень опускается, подходя сначала к пальцам, а затем, их обходя, выскальзывает из-под пальцев. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяется несколько раз. При пальпации нижнего края печени определяют его физические свойства: мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный. Аналогично проводят пальпацию печени в положении на левом боку.

Возьмем пример описания:

1) печень не пальпируется;

2) печень пальпируется у края реберной дуги, край закруглен, мягко эластической консистенции, гладкий, безболезненный (у здорового человека);

3) печень увеличена, пальпируется на 3 - 4 см ниже края реберной дуги, край плотный, бугристый, безболезненный (цирроз);

4) увеличена + 2-3 см ниже края реберной дуги, край болезненный, плотноватый, гладкий (гепатит в фазе обострения), пальпация производится в положении больного на спине и на левом боку.

Пальпация желчного пузыря

Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположенная на пересечении нижнего края печени и края прямой мышцы живота

Рис. 52. Определение точки Кера

При пальпации желчного пузыря установка рук такая же, как и при пальпации печени (рис. 53). Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен. Если при пальпации большим пальцем в момент вдоха в т. Кера появляется боль и пациент реагирует на это гримасой- симптом Мерфи положителен.

Рис. 53. Пальпация желчного пузыря

Если нащупывается увеличенный, болезненный, в виде округлого образования желчный пузырь - симптом Курвуазье положителен. Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации, в момент вдоха. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен.

Симптом Ортнера - проводится поколачивание ребром ладони перпендикулярно реберной дуге слева и справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота (вначале слева, потом справа). При наличии болезненности справа - симптом Ортнера положителен (рис. 54).

Рис. 54. Определение симптома Ортнера

Симптом диафрагмального нерва (Мюсси)- производится равномерное надавливание 2 и 3 пальцами в области ямок, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55). Болезненность справа в месте надавливания встречается при холецистите, а слева - при панкреатите.