| Наименование параметра | Значение |
| Тема статьи: | Биомеханизм родов. |
| Рубрика (тематическая категория) | Медицина |
Это совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути. Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, для которого характерно состояние сгибания головки над входом в малый таз, благодаря чему ко входу в малый таз обращен затылок плода.
Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Различают 4 момента механизма Родов.
Первый момент - сгибание головки плода. Во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз, малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, являясь ведущей (проводной) точкой, которая первой опускается во вход малого таза, следует проводной оси таза и первой показывается при рождении. Сгибание головки приводит к относительному уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наименьшим, малым косым размером, диаметр которого 9,5 см, с окружностью в 32 см.
Второй момент - внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочленению, а личико - кзади, к крестцу.
Третий момент - разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Согнутая головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление ее дальнейшему продвижению. В результате головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления - бульварному кольцу, вращается вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди - разгибается.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. В начале под лонную дугу подходит переднее плечико, после фиксации которого туловище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико. После рождения легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери исходя из позиции плода: при первой позиции - к правому бедру, при второй позиции - к левому.
Биомеханизм родов. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Биомеханизм родов." 2017, 2018.
II. Ведение родов в период изгнания 1. Наблюдение за общим состоянием роженицы: Выясняется самочувствие, характер и сила болей, поведение роженицы. Систематически определяется пульс и артериальное давление. Оценивается степень сокращения матки и её расслабление вне... .
Тесты 1. Искусственный аборт? это прерывание беременности на сроке до 1. 10 недель 2. 8 недель 3. 15 недель 4. 12 недель 2. Привычный выкидыш? это аборт 1. на раннем сроке беременности 2. самопроизвольный два и более 3. криминальный 4. раз по медицинским показаниям 3. Масса... .
Классификация тазовых предлежаний. Ягодичное: делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные).При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты воль туловища (тазобедренные суставы согнуты, а коленные- разогнуты). При... .
При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в... .
Биомеханизм родов при общеравномерносуженном (инфантильном, карликовом) тазе состоит из 4 моментов: I момент - вставление и максимальное сгибание головки плода. Головка своим стреловидным швом иногда вставляется в поперечный, а в большинстве случаев в косой размер... .
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит в следующем. 1-й момент - вставление головки плода во вход в малый таз. Так же как и при переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с... .
Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути, называется биомеханизмом Родов.
Наиболее часто встречающимся нормальным является механизм родов при переднем виде затьлочного предлежания. Для нормального механизма родов характерно состояние сгибания головки над входом в малый таз, в результате чего ко входу в малый таз обращен затылок плода. Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Различают 4 момента механизма Родов.
Первый момент – сгибавие головки плода. Во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз,малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, являясь ведущей точкой.
Ведущей (проводной) точкой называется та точка плода, которая первой опускается во вход малого таза,
следует проводной оси таза и первой показывается при рождении. Сгибание головки приводит к относительному уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наименьшим, малым косым размером, диаметр которого составляет 9,5 см, с окружностью в 32 см.
Второй момент - внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочленению, а личико - кзади, к крестцу.
Третий момент - разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Согнутая головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление ее дальнейшему продвижению. В результате головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления - вульварному кольцу, вращаетяс вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди - разгибается.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. В начале под лонную дугу подходит переднее плечико, после фиксации которого туловище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико. После рождения легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери в зависимости от позиции плода: при первой позиции – к правому бедру, при второй позиции – к левому.
Последовый период
Третий период родов – последовый – начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа осуществляется под влиявием потуг.
После Рождения последа матка сильно сокращается, в результате чего происходит пережатие маточных сосудов в области плацентарной площадки и остановка кровотечения. При нормальном теченни родов общая кровопотеря не превышает 250 мл, нередко она составляет лишь 50 – 100 мл. Такая кровопотеря считается физиологической. Кровопотеря от 250 до 400 мл называется пограничной, а свьппе 400мл – патологической.
С момента окончания последового периода завершается родовой процесс и женщина называют родильни цей.
Продолжительность последового периода колеблется от 5 – 10 мин до 2 ч. Общая продолжительность физиологических родов у первородящих составляет в среднем 10 – 12 ч, у повторнородящих – от 8 до 10 ч.
Наблюдение и уход за роженицей в периоде раскрытия
Первый период родов – период раскрытия – роженица проводит в кровати в предродовой палате, вставать ей разрешают только при целости вод и при уловии фиксации предлежащей части во входе в малый таз. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в предродовой, наблюдать за общим состоянием, самочувствием и поведением роженицы в родах, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, осведомляться о наличии головной боли, расстройства зрения. Медицинская сестра, акушерка должны тщательно соблюдать п р а в и л а д е о н т о л о г и и при работе в предродовой: внимательно, чутко относиться к роженице, четко и своевременно выполнять назначения врача, вселять уверенность в благополучный исход родов.
Акушерка (медицинская сестра), наблюдая за общим состоянием роженицы, каждые 2 ч измеряет артериальное давление, определяет пульс, 2 раза в сутки следит за температурой тела.
В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется по продолжительности схватки, ее силе и периодичности. Технически это выполняется следующим образом: акушерка (медицинская сестра) правую руку кладет на переднюю брюшную стенку, стремясь через брюшную стенку определить состояние матки. По секундомеру определяют продолжительность схваток и пауз между ними. Схватка ощущается рукой как уплотнение матки, пауза – как расслабление ее.
Большое внимание уделяется в первом периоде родов контролю за состоянием плода. Информацию о его состоянии получают при выслушивании сердцебиения плода акушерским стетоскопом, или аппаратом «Малыш», а также путем регистрации злектро- и фонокардиограммы плода. При этом учитывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 ударов в минуту.
Если акушерка (медицинская сестра) замечает изменения сердцебиения плода, то она должна немедленно сообщить об этом врачу. Может измениться ритм сердцебиения плода, вместо постоянного устойчивого ритм начинает меняться, то урежаясь до 90 – 100 ударов в минуту, то учащаясь до 140 – 150 в минуту. Нередко изменения ритма сочетаются с изменениями его звучности.-Сердцебиение плода становится глухим или, напротив,чрезмерно звучным. Изменения ритма и звучности сердцебиения плода являются наиболее типичными проявлениями гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Дополнительным проявлением гипоксии плода является увеличение его двигательной активности, роженица при этом отмечает бурное шевеление плода или, напротив, ослабленное (тихое) шевеление. В связи с этим акушерка должна постоянно осведомляться у роженицы о ее ощущениях.
Если врач подтверждает возникновение гипоксии плода, медицинская сестра (акушерка) тщательно выполняет его назначения (ингаляция кислорода, введение в вену 40 мл 40% Раствора глюкозы, 4 мл 5% Раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл кокарбоксилазы, 4 мл 1% раствора сигетина), что способствует обычно улучшению состояния плода.
Немаловажное значение для нормального течения родового акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2 – 3 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если Роженица не может опорожнить моче вой пузырь самостоятельно, прибегают к его катетеризации. С этой целью наружные половые органы обмывают раствором перманганата калия.
С неменьшей тщательностью необходимо наблюдать в первом периоде родов за функцией кишечника. Обычно кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не было дефекации, ставят очистительную клизму повторно.
С целью профилактики восходящей инфекции следят за чистотой наружных половых органов роженицы, каждые 6 ч проводят их туалет раствором перманганата калия 1:1000. Кроме того, туалет наружных половых органов осуществляют перед производством влагалищного исследования с последующей сменой стерильной подкладной пеленки.
При полном открытии маточного зева и опускании головки плода в полость малого таза роженицу переводят в родовой зал, где продолжают наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания.
Наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания
В течение всего периода изгнания около роженицы должны находиться врач и акушерка (медицинская
сестра).В периоде изгнания наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизи стых оболочек, регулярно следят за пульсом, артериальным давлением; осведомляются о самочувствии роженицы, учитывая возможность появления чувства нехватки воздуха, головной боли, Расстройства зрения и др. Тщательно контролируют характер родовой деятельности, определяя частоту, силу и продолжительность потуг, обращают внимание на состояние нижнего маточного сегмента (истончение, болезненность), в ы с о т у стояния контракционного кольца.
Кроме наблюдения за общим состоянием роженицы, уровнем артериального давления, частотой пульса, выраженностью родовой деятельности, продвижением плода по родовому каналу, необходим контроль за состоянием плода. После каждой потуги определяют сердцебиение плода, обращая внимание на его частоту, звучность, ритм.
Большое значение в периоде изгнания придают наблюдению за состоянием наружных половых органов. Отек малых и больших половых губ свидетельствует о сдавлении мягких тканей родовых путей, чаще всего при наличии узкого таза. Появление кровянистых выделений из половых путей указывает на начавшийся разрыв мягких тканей (влагалище, промежность) или на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Подтекание околоплодных вод, окрашенных меконием, указывает на гипоксию плода, примесь к околоплодным водам гноя – на инфицирование родовых путей и т. д. Во время прорезывания головки плода мышцы и фасции тазового дна подвергаются выраженномуперерастяжению, особенно область промежности. Головка плода в процессе прорезывания подвергается сдавлению со стороны родового канала. Специальными приемами, совокупность которых носит название акушерского пособия в родах, акушерка осушествляет защиту промежности от повреждений и бережно выводит плод из родовых путей. Наружные половые органы роженицы, внутреннюю поверхность бедер обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, или 1% раствором йодоната, область анального отверстия закрывают стерильной марлей, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку.
Акушерское пособие в родах заключается в следующем:
1. Регулирование продвижения врезывающейся головки. С этой целью во время врезывания головкиакушерка, стоя справа от роженицы, располагает левкою руку на лобке роженицы, концевыми фалангами 4-х пальцев осторожно надавливает на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное рождение.
Правую руку акушерка располагает на промежности таким образом, чтобы ладонь находилась в области промежности ниже задней спайки, большой и 4 остальных пальца располагались по сторонам от вульварного кольца – большой палец на правой большой половой губе, 4 – на левой большой половой губе. В паузах между потугами акушерка осуществляет так называемый заем тканей: ткань клитора и малых половых губ, т. е. менее растянутые ткани вульварного кольца, низводит в сторону промежности, подвергающейся при прорезывании головки наибольшему напряжению.
2. Выведение головки. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. С этого времени роженице запрещают тужиться и выводят головку вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают положить руки на грудь и глубоко дышать, ритмичное дыхание помогает преодолевать потугу.
Акушерка правой рукой продолжает удерживать промежность, а левой рукой захватывает головку плода и постепенно, осторожно разгибая ее, сводит с головки ткани промежности. Таким образом постепенно рождается лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком кпереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживают обвитие пуповины, осторожно подтягивают и снимают ее с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.
3. Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в течение 1 – 2 потуг Рождается плечевой пояс и весь плод.
Во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного переходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода.
При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности почти такой же, как при рождении головки, поэтому акушерка должна с неменьшей тщателностью проводить защиту промежности в момент рождения плечиков.
При прорезывании плечиков оказывается следующая помощь. Переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры. После этого осторожно сводят ткани промежности с заднего плечика.
4. Выведение туловища. После рождения плечевогоо пояса обеими руками осторожно захватывают груд ную клетку плода, вводя указательные пальцы обеих рук в подмьппечные впадины, и приподнимают туловище плода кпереди. В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную подогретую пеленку, роженице придают горизонтальное положение.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ
РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО АКУШЕРСТВУ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ И
ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ
ЗАПОРОЖЬЕ - 2004
Разработки составили
ассистенты кафедры: канд. мед. наук.
Канд. мед. наук.
Утверждено на заседании Центрального методического Совета ЗГМУ от «27» мая 2004 г. протокол
I . БИОМЕХАНИЗМЫ РОДОВ
Цель занятия
На основе полученных ранее знаний анатомии, нормального и патологического акушерства, используя материал лекций и дополнительную литературу, студенты на практических занятиях должны освоить биомеханизмы родов при различных видах предлежаний и вставлений головки.
После изучения данной темы студент должен знать:
1.Особенности биомеханизма родов при головных предлежаниях у женщин с нормальными размерами таза.
2. Особенности биомеханизма родов при головных предлежаниях у женщин с часто встречающимися формами узких тазов.
3. Особенности биомеханизма родов при тазовых предлежаниях.
4. Усвоить фантомный курс по ведению родов.
Студенты должны уметь:
1.Освоить диагностику различных видов вставления головки и тазовых предлежаний плода.
2.Уметь оказывать ручные пособия при головных и тазовых предлежаниях.
План занятия
1.Учет посещаемости и вводное слово преподавателя – 5 мин.
2.Контроль исходного уровня занятий – 40мин.
3.Самостоятельная работа – 30 мин.:
· курация рожениц;
· интерпретация результатов наружного и внутреннего акушерского исследования;
· работа с медицинской документацией;
· решение клинических задач.
Подведение итогов занятия – 15 мин.
Продолжительность занятия – 90 мин.
Тема рассчитана на 4 занятия.
Место проведения: занятие проводится в учебной комнате, смотровой, в предродовой палате, в родильном зале, в палатах отделения патологии беременных.
Оснащение занятия: таблицы, фантом, акушерская кукла, муляжи.
Социальная значимость темы
Знание особенностей биомеханизма родов позволяет предупредить осложнения в родах, обосновать целесообразный для каждой отдельно взятой акушерской ситуации план ведения родов, снизить перинатальную смертность.
Совокупность всех движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери, называется б и о м е х а н и з м о м р о д о в.
Вступление головки во вход в таз совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по средней линии – на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. Срединное вставление головки называется синклитическим, внесрединное ее вставление – стреловидным швом ближе к лонному сочленению или к мысу – называется асинклитическим.
Различают передний асинклитизм (негелевский), когда головка вставляется передней теменной костью (стреловидный шов находитися ближе к мысу) и задний асинклитизм (литцмановский), когда головка вставляется задней теменной костью (стреловидный шов находится ближе к лонному сочленению).
Совокупность различных движений, совершаемых плодом, входящих в понятие биомеханизма родов, возникают при наличии основных условий:
1) действующих на плод сил, развиваемых маткой, брюшной стенкой, диафрагмой, мышечно-фасциальной системой тазового дна;
2) противодействующих сил (родовые пути).
Дополнительные или коррегирующие факторы, способствующие развитию биомеханизма родов:
1) степень упругости тела плода, в частности его позвоночника;
2) состояние родничков и швов;
3) состояние сочленений таза роженицы.
II. СИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ
А. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания
Первый момент – сгибание головки ( flexio capitis ).
Он состоит из комбинации движений: поступательного, сгибательного и вращательного. Но наиболее выраженным, определяющим в это время основной характер движения головки, является ее сгибание. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок устанавливается ниже большого и становится ведущей точкой.
Второй момент – внутренний поворот головки ( rotatio capitis internum ).
Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а находящаяся под малым родничком подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент – разгибание головки ( deflexio capitis ).
Разгибание при физиологическом течении родов происходит в выходе таза: головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации – нижнего края лонного сочленения – и полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит окружностью по малому косому размеру (9,5см).
Четвертый момент –внутренний поворот туловища и наружный поворот головки ( rotatio trunci internum et capitis externum ).
Во время разгибания головки плечики плода вставились в поперечный или в один из косых размеров входа, затем переходят в косой, а в выходе в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.
Б. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
При первоначальном заднем виде первой или второй позиции стреловидный шов находится в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция) косом размере, а малый родничок обращен влево и кзади (первая позиция) или вправо и кзади (вторая позиция). При заднем виде первой позиции стреловидный шов вращается против часовой стрелки, при второй позиции, которая встречается значительно чаще первой, стреловидный шов вращается по часовой стрелке. Малый родничок в связи с этим описывает при задних видах большую дугу – около 135º, и первоначальный задний вид превращается в дальнейшем в передний вид. В 1% всех затылочных предлежаний малый родничок описывает дугу в 45º и ребенок рождается в заднем виде.
При заднем виде затылочного предлежания биомеханизм родов слагается из следующих моментов:
Первый момент – сгибание головки;
Второй момент – внутренний поворот головки (малый родничок поворачивается кзади);
Третий момент – дальнейшее (максимальное) сгибание головки;
Четвертый момент – разгибание головки;
Пятый момент –
III. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ И ВСТАВЛЕНИЯХ ГОЛОВКИ
1. ПЕРЕДНЕ-ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Причины: 1. Пространственное несоответствие между размерами головки плода и емкостью таза матери;
2. Потеря плодом нормальной упругости туловища и головки, чаще всего при мертвых плодах;
3. Недостаточность тазового дна.
Конфигурация головки- брахицефалическая (башенная)
Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом и частью лобного шва в поперечном размере, реже – в одном из косых его размеров.
Первый момент – умеренное разгибание головки.
Большой родничок располагается на одном уровне с малым или ниже его и постепенно становится ведущей точкой. Достигнув узкой части, она совершает второй момент – внутренний поворот. При окончании этого момента стреловидный шов находится в прямом размере, под лонным сочленением находится большой родничок, затылок обращен кзади.
Третий момент – сгибание головки. Точкой фиксации является надпереносица или граница волосистой части лба.
Четвертый момент – разгибание головки. При этом точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, упирающийся в переднюю поверхность копчика. Рождается головка окружностью по прямому размеру (12см).
Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предлежании.
Б. ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Частота родов в лобном вставлении - одни на 2500 родов.
Первый момент – разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа большим косым размером (13,5м). Резко конфигурируясь, доходит до тазового дна, где начинается второй момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Головка устанавливается в выходе таза лобным швом в прямом размере, верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лонного сочленения, где образуется точка фиксации (задний вид).
Третий момент – сгибание головки.
Четвертый момент – разгибание.
Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при передне-головном предлежании.
3. ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ - является крайней степенью разгибания, встречаются в 0,23% и чаще у повторнородящих.
Первый момент – разгибание головки. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. Проводной точкой становится подбородок.
Второй момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Протекает одновременно с первым, но более выражен при переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Головка устанавливается большим своим сегментом в выходе, при этом она упирается подъязычной областью в нижний край лонного сочленения, где и образуется точка фиксации.
Третий момент – сгибание головки.
Четвертый момент –
V I. АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ
А. ПЕРЕДНИЙ АСИНКЛИТИЗМ
Первой проходит через родовой канал передняя теменная кость, задняя же некоторое время задерживается мысом. После того как передняя теменная кость опустится в широкую часть полости малого таза, без особого труда опускается задняя теменная кость.
Б. ЗАДНИЙ АСИНКЛИТИЗМ
Опустившаяся первой задняя теменная кость выполняет крестцовую впадину, затрудняет опускание нависающей над лоном передней теменной кости. Роды могут принять выраженный патологический характер.
V . БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ СТОЯНИЯХ ГОЛОВКИ
Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва, после отхождения вод о высоком прямом вставлении стреловидного шва (головки).
В зависимости от расположения малого родничка различают передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва.
А. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ВЫСОКОГО ПРЯМОГО СТОЯНИЯ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА
Первый момент – сгибание головки. Простым поступательным движением, не совершая внутренний поворот, опускается в широкую часть, а затем в узкую часть полости таза.
Второй момент –разгибание головки,
Третий момент –внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Второй и третий моменты совершаются как при родах в переднем виде затылочного предлежания.
Б. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ВЫСОКОГО ПРЯМОГО СТОЯНИЯ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА
Первый момент – максимальное сгибание головки.
Второй момент –внутренний поворот головки. В узкой части стреловидный шов переходит из прямого в один их косых размеров таза, далее в поперечный, в противоположный косой, и наконец, в прямой размер, но затылком кпереди. Подзатылочная ямка подходит под лонное сочленение.
Третий момент –разгибание головки.
Четвертый момент –внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Третий и четвертый моменты совершаются как при родах в переднем виде затылочного предлежания.
В. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ НИЗКОМ ПОПЕРЕЧНОМ СТОЯНИИ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА
Низким поперечным стоянием стреловидного шва называется патология, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода.
Основным отличием биомеханизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва является то, что не происходит внутреннего поворота головки.
V I. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИХ ТАЗАХ
А. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ
К началу родов в силу обычного членорасположения плода головка находится в слегка согнутом положении над входом в таз – стреловидным швом над поперечным или одним из косых размеров.
1.Начало сгибания головки во входе составляет первую особенность биомеханизма родов.
2. Максимальное сгибание головки при переходе из широкой в узкую части полости малого таза составляет вторую особенность биомеханизма родов.
3.Резкая долихоцефалическая конфигурация головки является третьей особенностью биомеханизма родов.
В дальнейшем биомеханизм родов протекает также, как и при нормальном тазе, но значительно медленнее, и отличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза.
Б. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ.
1. Вставление головки стреловидным швом в поперечный размер входа и долгое стояние ее здесь составляют первую особенность биомеханизма родов.
2.Незначительное разгибание головки во входе – вторая особенность биомеханизма родов.
3.Дополнительный момент биомеханизма родов – сгибание головки по сагиттальной оси. В связи с этим создается боковое склонение головки, что приводит к асинклитическому вставлению (негелевское или литцмановское).
4.Резкая конфигурация головки составляет четвертую особенность биомеханизма родов.
5.Головка может не совершить внутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров, и тогда стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва.
В. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ОБЩЕСУЖЕННОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ.
1.Длительное стояние головки над входом стреловидным швом в поперечном размере в таз.
В дальнейшем течение биомеханизма родов является смешанным.
Различия зависят от того, что преобладает в таких комбинированно-суженных тазах –уплощение или равномерное сужение всех его размеров. В первом случае биомеханизм родов протекает как при плоских тазах, во втором – как при общеравномерносуженных .
Нередко наблюдаются резко выраженные патологические асинклитизмы.
Г. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ.
1.В первом моменте биомеханизма родов происходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз как наиболее удобном и выгодном.
2.Внеосевое вставление головки (передний или задний асинклитизм).
Д. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ.
1.Асинклитическое вставление в одном из косых размеров (косое асинклитическое).
2.Высокое прямое стояние стреловидного шва.
VII. ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
А. Биомеханизм родов при ягодичных предлежаниях
Первый момент – внутренний поворот ягодиц.
Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию.
Второй момент – боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.
При этом рождается задняя и передняя ягодицы. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы.
Третий момент – внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.
Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода.
Четвертый момент – боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника.
С этим моментом связано рождение из родового канала плечевого пояса и ручек.
Пятый момент – внутренний поворот головки.
Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в итоге – стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка под лонным сочленением.
Шестой момент –сгибание головки.
Прорезывается головка окружностью по малому косому размеру.
Б. Биомеханизм родов при ножных предлежаниях
Отличается от ягодичного тем, что из половой щели показываются ножки
(при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании).
Контрольные вопросы: 1. Дать определение биомеханизма родов.
2.Какие моменты биомеханизма родов при заднем виде отличаются от таковых при переднем виде?
3.С каким вставлением головного предлежания следует дифференцировать тазовые предлежания?
4.Укажите виды разгибательных предлежаний и вставлений головки.
5.Перечислите отличительные особенности биомеханизмов родов при узких тазах.
6.Что такое асинклитическое вставление и какие их виды Вы знаете?
Практические навыки: 1.Освоить на фантоме все существующие виды биомеханизмов родов при головных и тазовых предлежаниях.
2.Уметь дифференцировать различные виды вставлений головки плода.
3.Оценивать последовательность клинического течения каждого момента биомеханизма родов.
Литература:
1. Абрамченко. Активное ведение родов.-С.-Петербург.-спец. литература.-1999г.
2. Акушерство. Практикум. Часть ІІ. Патологическое акушерство под ред. проф. .-Москва: изд-во Рос. университета дружбы народов.-2002г.
1. Акушерский семинар под ред. , - «Медицина».-М.-1968г.
2. Жорданиа родов.-М.-1964г.
3. Колганова таз в современном акушерстве.-М.-1965г.
4. Малиновский по оперативному акушерству.-М.-1974г
5. Чернуха блок.-М.-1991г.
Совокупность сгибательных, поступательных, вращательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом родов.
В изучение механизма родов большой вклад внесли А. Я. Крассовский, И. И. Яковлев.
При рассмотрении биомеханизма родов используют следующие понятия:
Ведущая (проводная) точка -- это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая входит в малый таз, проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели.
Точка фиксации -- это точка, с помощью которой предлежащая или проходящая часть плода упирается в нижний край симфиза, крестец или верхушку копчика, чтобы согнуться или разогнуться.
Момент биомеханизма родов -- это наиболее выраженное или основное движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.
Следует различать понятия -- предлежание и вставление головки плода.
Предлежание -- это когда головка плода не зафиксирована и стоит над входом в малый таз.
Вставление -- головка фиксирована к плоскости входа в малый таз малым или большим сегментом, размещена в одной из ее последующих плоскостей: в широкой, узкой части или у выхода из таза.
Итак, биомеханизм родов -- совокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери.
На особенности биомеханизма родов влияют предлежание, вставление, вид, форма и размеры таза и головки плода. Сначала головка плода, а потом и туловище с конечностями продвигаются по родовому каналу, ось которого проходит через центр классических плоскостей таза. Продвижению плода способствуют сокращения матки и пристеночных мышц таза.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления головки плода.
I момент -- вставление и сгибание головки плода. Под действием изгоняющих сил головка своим стреловидным швом вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Затылок и малый родничок обращены кпереди. При первой позиции головка стреловидным швом вставляется в правый косой размер, а при второй позиции -- в левый косой размер плоскости входа в малый таз.
В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на позвоночник плода и через него на головку. Позвоночник соединяется с головкой не в центре, а ближе к затылку (эксцентрично). Образуется двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, на длинном -- лоб. Сила давления изгоняющих сил передается через позвоночник прежде всего на область затылка -- короткое плечо рычага. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке. Малый родничок располагается ниже большого, становится ведущей точкой. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером -- малым косым (9,5 см). Этой уменьшенной окружностью (32 см) головка проходит через все плоскости таза и половую щель.
И. И. Яковлев предлагал разделять I момент на два (отдельно рассматривать вставление головки и сгибание головки). Он отмечал также, что даже при нормальных родах возможно отклонение стреловидного шва от оси таза кпереди или кзади, т. е. асинклитпическое вставление (см.: «Основные акушерские понятия»). Правда, при нормальных родах этот физиологический асинклитизм с отклонением в каждую сторону примерно на 1 см. В качестве другого момента И. И. Яковлев выделял крестцовую ротацию, т. е. маятникообразное продвижение головки плода с попеременным отклонением сагиттального шва: то в сторону мыса {передний асинклитизм), то в сторону лобка (задний асинклитизм). Одна из теменных косточек опускается вперед, в то время как другая задерживается, а потом соскальзывает. Выравнивание головки относительно оси таза обусловлено конфигурацией костей. Вследствие маятникообразного движения головка опускается в полость малого таза.
II момент -- внутренний поворот головки плода. Внутренний поворот начинается при переходе ее из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне. Головка совершает поступательное движение вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок поворачивается кпереди, а лоб -- кзади. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции -- в правый косой, а при второй -- в левый. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. В процессе поворота затылок продвигается по дуге на 90° или 45°.
При внутреннем повороте головки стреловидный шов переходит из поперечного в косой и на тазовом дне -- в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Внутренний поворот головки связывают с разными причинами. Возможно, что этому способствует приспособление продвигающейся головки к размерам таза: головка своей наименьшей окружностью проходит через наибольшие размеры таза. Во входе наибольший размер поперечный, в полости -- косой, в выходе -- прямой. Соответственно происходит вращение головки из поперечного размера в косой и далее в прямой. И. И. Яковлев связывал вращение головки с сокращением мышц тазового дна.
III момент -- разгибание головки. Сокращение матки и брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди, к половой щели. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. При разгибании прорезываются лоб, личико и подбородок -- рождается вся головка. Разгибание головки происходит во время врезывания и прорезывания ее через вульву окружностью (32 см), проходящей через малый косой размер.
IV момент-- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики своим наибольшим размером (биакромиальным) вставляются в поперечный размер или в один из косых размеров таза -- противоположный тому, куда вставлялся стреловидный шов головки.
При переходе из широкой части малого таза в узкую плечики, винтообразно продвигаясь, начинают внутренний поворот и благодаря этому переходят в косой, а на тазовом дне -- в прямой размер выхода из малого таза. Внутренний поворот плечиков через шею передается рожденной головке. При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери. Затылок ребенка поворачивается к бедру матери, которое соответствует позиции плода (при первой позиции к левому, при второй -- к правому).
Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса быстро и без препятствий происходит рождение туловища ребенка, менее объемистого по сравнению с головкой и плечевым поясом.
Биомеханизм родов в заднем виде затылочного вставления головки плода.
Образование заднего вида затылочного предлежания может зависеть от состояния плода (наибольшие размеры головки, плохая подвижность шейных позвонков и т. д.), от родовых путей беременной (аномалии таза или мышц тазового дна и т. д.). Задний вид нередко переходит впередний в процессе изгнания. Головка при этом совершает поворот на 135°.
Однако в части случаев (1% при внутреннем повороте) головка вращается затылком к крестцу, и роды происходят в заднем виде.
I момент -- сгибание головки. Малый родничок становится проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым и большим родничками. Головка своим стреловидным швом (малый родничок сзади) вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Головка сгибается до среднего косого размера.
II момент -- внутренний поворот головки. Начинается при переходе головки из широкой в узкую часть малого таза и заканчивается на тазовом дне. При этом может быть несколько вариантов поворота в задний или передний вид затылочного предлежания. Если первоначальный задний вид остается в этом виде, то повороты головки могут происходить таким образом:
- 1. При вставлении в один из косых размеров плоскости входа в малый таз головка описывает дугу в 45° или меньше; малый родничок поворачивается кзади, а большой -- кпереди.
- 2. При вставлении головки в поперечный размер плоскости входа в малый таз она поворачивается на 90° таким образом, чтобы стреловидный шов переходил из поперечного в косой (соответственно позиции), а потом в прямой размер плоскости выхода из малого таза, при этом малый родничок поворачивается к крестцу, а большой -- к симфизу.
- 3. Если задний вид переходит в передний вид, то поворот головки происходит таким образом:
- * при заднем виде второй позиции стреловидный шов поворачивается по часовой стрелке, переходя из правого косого в поперечный, потом в левый косой и, наконец, в прямой размер плоскости выхода из малого таза;
- * при заднем виде первой позиции стреловидный шов головки поворачивается против часовой стрелки, переходя из левого косого сначала в поперечный, потом в правый косой и, наконец, в прямой размер выхода из малого таза; при этом малый родничок описывает большую дугу -- около 135° и останавливается около лонного сочленения малым родничком.
III момент -- дополнительное сгибание головки плода. После окончания внутреннего поворота головка подходит под лонное сочленение границей волосистой части лба. Образуется первая точка фиксации. Головка максимально сгибается, чтобы затылочная часть опустилась как можно ниже. Прорезываются теменные и затылочный бугры.
IV момент -- разгибание головки плода. После рождения теменных бугров и затылочного бугра головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки -- вторая точка фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание, и рождается остальная часть лба и лицо. Головка прорезывается через половую щель средним косым размером (10 см, окружность 33 см).
V момент -- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Происходит так же, как при переднем виде затылочногопредлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению, чаще происходят разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу нередко возникают нарушения газообмена плода.
Влияние механизма родов на форму головки. Головка, проходя через родовые пути, приспосабливается к форме и размерам таза матери. Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков, например, одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобные кости могут заходить под теменные. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.
Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Особенно значительной бывает конфигурация при сужении таза. Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму. При переднеголовном предлежании головка вытянута в направлении темени, при лобном -- в направлении лба и т. д. Чаще всего конфигурация головки бывает нерезкой, не отражается на здоровье и исчезает вскоре после родов.
На предлежащей части в области проводной точки возникает родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части. Отечность тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения. Она образуется после излития вод только у живых плодов. Усугубляется при ригидности шейки. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость в зависимости от позиции.
При первой позиции большая часть родовой опухоли находится на правой теменной кости, при второй позиции -- на левой. В случаях лицевого предлежания родовая опухоль образуется на лице, ягодичного -- на ягодице. При нормальных родах родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. Если период изгнания затяжной (например, при узком тазе), опухоль достигает большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.
При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке может возникнуть кровяная опухоль, или кефалгематома, которая образуется вследствие кровоизлияния под надкостницу одной, реже обеих теменных костей; она представляет собой мягковато, неправильной формы припухлость, расположенную в пределах одной кости, и не переходит за линию пограничных швов и родничков.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода.
Принято различать 6 моментов механизма родов при тазовом предлежании плода.
В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде, первой позиции – над левым косым размером). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.
В течение всего периода изгнания плод и родовые пути непрерывно воздействуют друг на друга. При этом плод стремится растянуть соответственно своей форме родовые пути, которые стремятся плотно охватить плод с окружающими его задними водами и приспособить к своей форме. В результате взаимодействия плода и родовых путей и родовых путей форма плодного яйца и родового канала постепенно проходят в полное соответствие друг другу. Стенки родового канала плотно охватывают все плодное яйцо, за исключением самого нижнего отрезка (сегмента) головки. В результате создаются благоприятные условия для изгнания плода из родового канала.
Все процессы перемещения плода проходят под влиянием родовой деятельности и изгоняющей силы схваток, при наличии сопротивления мышц тазового дна.
1. Первый момент – внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию выпуклостью кзади в соответствии с изгибом крестца.
2. Второй момент – боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
3. Третий момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу (на границе верхней и вредней трети), а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
4. Четвертый момент – боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек, которые выпадают сами или освобождаются с помощью ручного пособия.
5. Пятый момент – внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики (то есть в правом косом). При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка – под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
6. Шестой момент – сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки (рождение): последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером. Реже наблюдается прорезывание головки средним косым размером, что приводит к сильному растяжению промежности и к возможному ее разрыву.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: в данном случае (первая позиция) – на левой ягодице. Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурация, и она имеет округлую форму.
Биомеханизм родов при затылочном предлежании плода.
1. Первый момент – сгибание головки. Под влиянием внутриматочного и внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной (проводной) линии таза и становится наконец наиболее низко расположенной частью головки – проводной точкой. Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим или близким к нему размером – малым косым (9,5 см). Однако при нормальном соотношении размеров таза и головки необходимости в максимальном сгибании головки не бывает: головка сгибается настолько, насколько это необходимо для прохождения из широкой в узкую часть полости малого таза.
2. Второй момент – внутренний поворот головки. Головка плода при своем поступательном движении в полости малого таза при переходе ее из широкой в узкую часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению, одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов, располагаясь до описываемого поворота в полости малого таза в поперечном или одном из косых размеров, в дальнейшем переходит в прямой размер. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Этот поворот головки является подготовительным к третьему моменту родов, который без этого совершился бы с большим трудом или вовсе не произошел.
3. Третий момент – разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологическом течении родов происходит в выходе таза. Разгибание начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации (нижнего края лонного сочленения) и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение головки через вульварное кольцо происходит ее малым косым размером.
4. Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых его размеров по мере продвижения головки. В плоскости выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Они своим поперечным размером переходят из поперечного в косой, а при выходе – в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому бедру матери (первая позиция). Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее – к крестцу. Затем рождается плечевой пояс в следующей последовательности: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, а затем за счет бокового сгибания позвоночника плечико, обращенное кзади. Далее рождается все туловище плода.
Все перечисленные моменты механизма родов совершаются при поступательном движении головки плода, и строго разграничения между ними нет.
Первичная обработка новорожденного и обработка пуповины.
Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натянутой. Перед первичной обработкой новорожденного тщательно моют руки, протирают их спиртом и надевают стерильные перчатки; нос и рот закрывают стерильный маской.
Обязательна профилактика офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования глаз новорожденного при прохождении его через родовые пути. Для предупреждения офтальмобленнореи пользуются 2% раствором нитрата серебра (ляписа). Раствор хранят в склянке из темного стекла с притертой пробкой. Он должен быть свежим (меняться ежедневно), а надпись на этикетке – отчетливой. Для каждого новорожденного используют отдельную стерильную пипетку.
В настоящее время для профилактики гонорейной бленнореи используется 30% раствор натриевой соли альбуцида (сульфацил-натрий).
Профилактику производит акушерка после предварительной обработки рук антисептическим раствором и вытирания их стерильной марлевой салфеткой и шариком со спиртом.
Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают к обработке глаз, для чего вначале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки глаза одну каплю 30% раствора натриевой соли альбуцида. Промывания глаз после закапывания не производится.
Обработку пуповины у новорожденного ребенка осуществляют в 2 этапа. Перед приемом родов акушерка обрабатывает рука, как перед хирургической операцией одним из принятых методов.
Первый этап: после прекращения пульсации пуповины на нее накладывают 2 зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его.
Второй этап: отделенного от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол, после чего акушерка вновь обрабатывает руки. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большим пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край ее был расположен на расстоянии 0,5-0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защелкивания.
Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови, то новорожденному вместо скобки на остаток пуповины длиной 5 см накладывают стерильную шелковую лигатуру, чтобы в случае необходимости можно было провести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Перевязка пуповины шелковой лигатурой практикуется во всех случаях, если отсутствуют скобки. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с наложенной на него скобкой остается открытым, и уход за ним осуществляют без повязки. Если на остаток пуповины наложена шелковая лигатура, то культю завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка.
После обработки пуповины производят первичную обработку кожных покровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Закончив туалет, новорожденного взвешивают, измеряют его рост (от макушки до пяток), размеры головки и плечиков, на ручки надевают браслеты из белой стерильной клеенки. На браслетах предварительно чернилами пишут фамилию, имя, отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, массу тела и рост, дату рождения. После этого на ребенка надевают стерильную теплую распашонку, завертывают его в трерильную пеленку и одеяло, кладут в кроватку и оставляют на 2 часа под наблюдением акушерки. Затем ребенка переводят в палату новорожденных. На новорожденного заполняется следующая документация: историю развития новорожденного, справку о рождении, паспорт новорожденного и 4 браслетки.
Советы при выписке:
Уход за молочными железами:
1. Рекомендуется обмывать их 0,5% раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом до и после кормления. Соски обрабатывают 1% раствором борной кислоты и просушивают стерильным ватным тампоном. Возможна также обработка их спиртовым раствором бриллиантовой зелени или риванолом.
3. После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя молока (это способствует улучшению лактации и является профилактикой нагрубания и инфицирования желез). В норме молочные железы должны быть равномерно плотными, безболезненными, при надавливании на сосок должно выделяться молоко. На поверхности соска не должно быть трещин.
5. При значительном нагрубании молочных желез рекомендуется ограничить питье, по назначению врача принимать слабительные, мочегонные средства.
Уход за телом.
1. Ежедневно нужно принимать душ. Температура воды не должна быть горячей, а приятно теплой или чуть бодрящей.
2. Наружные половые органы следует обмывать кипяченой водой с добавлением 1-2 кристалликов марганцовки (бледно-розовый раствор) не менее 2 раз в день – утром и вечером. Молочные железы следует обмывать теплой водой с мылом перед каждым кормлением.
3. Принимать ванну можно не ранее, чем через 4 недели после родов.
4. Нательное белье следует менять ежедневно, постельное – не реже 1 раза в неделю, но лучше – 2-3 раза в неделю.
1. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Суточная калорийность рациона кормящей матери должен составлять 3200 ккал. Режим питания – 5-6 раз в сутки. Пищу следует принимать за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.
2. Основная роль в рационе принадлежит белку. Из 120 г белков, которые женщине следует получать в сутки, не менее 67 г должны составлять белки животного происхождения. Общее количество входящих в рацион жиров должно составлять 90 г, из них около 30% растительных. Углеводов требуется в сутки не более 310-330 г. Большое количество легкоусвояемых углеводов (сахара, сладостей) способствует отложению жира и тормозит лактацию.
3. Потребление жидкости – до 2000 мл в сутки. Рекомендуется пить настои смородины, шиповника, так как они усиливают лактацию. этому способствуют также пивные дрожжи, грецкие орехи, сок картофеля, никотиновая кислота, апилак.
4. Для профилактики анемии следует включать в рацион продукты, богатые железом: печень, бобовые, гематоген, гречка, салат, шпинат, укроп, петрушка. Необходимы витамины А, Е, В12, В1, В2, РР, С, фолиевая кислота, никотиновая кислота.
5. Не рекомендуются острые блюда, консервы, трудноперевариваемая пица (жирное мясо, горох), высокоаллергенные продукты (кофе, большое количество цитрусовых, синтетические продукты, продукты с высоким содержанием красителей, ароматизаторов и других пищевых добавок). Алкогольные напитки запрещаются.
6. Курение запрещается.
Гимнастику можно начинать уже со 2-3 дня после родов.
Упражнения должны быть направлены на:
1) правильное диафрагмальное дыхание, особенно выдох, при котором сокращаются брюшные мышцы,
2) восстановление упругости и двигательной способности мышц брюшного пресса – для устранения застоев венозной крови в тазовой полости
3) профилактику и устранение запоров и задержки мочеиспускания
4) профилактику отвисания живота, улучшение кровообращения.
Следует исключить чрезмерно сложные движения, требующие большой ловкости, гибкости, резких изменений положения тела.
Запрещается тяжелый физический труд, поднятие тяжестей. Рекомендуется работа, не требующая значительных мышечных усилий, не вызывающая значительного утомления.
· рекомендуется наблюдение у акушера-гинеколога по месту жительства, который будет давать ответы на возникающие вопросы, а также сможет посоветовать подходящие противозачаточные средства, так как не исключено наступление овуляции и беременности на фоне лактации в течение первых месяцев после родов, несмотря на нередкое наличие ановуляторных циклов.
· половая жизнь разрешается не ранее, чем через 42 дня после родов после консультации и осмотра акушера-гинеколога.
· если во время родов выполнялась эпизео- или перинеотомия, в течение первых 3 недель после родов женщине нельзя сидеть.
· у кормящих женщин из-за высокого уровня пролактина тормозится гонадотропная функция гипофиза, что обусловливает лактационную аменорею.
· следует избегать стрессов, излишних треволнений, стараться поддерживать хорошие отношения с родственниками.
Список литературы:
1. Акушерство. Под ред. акад. Г.М. Савельевой. Москва, 2000.
2. И.В. Дуда, В.И. Дуда. Клиническое акушерство. Минск, 1997.
3. В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков. Акушерство. Москва, 1986.
4. Руководство по акушерству и гинекологии. Т 2. Москва, 1963.
5. Физиологическое акушерство (Методические указания для студентов к практическим занятиям по акушерству).Под ред. проф. А.И. Мацуева. Воронеж, 1983.
