Распространение различных форм аллергических реакций среди как взрослого, так и детского населения с каждым годом увеличивается. Сложно установить причины и механизмы такого явления, но столкнуться с аллергической сыпью, ринитом, конъюнктивитом и другими вариантами этой патологии может каждый человек без исключения.

Анафилактический шок у детей – это неотложная ситуация, которая характеризуется острой ярко выраженной аллергической реакцией, в результате которой нарушаются жизненно важные процессы в организме. Такая ситуация является одной из форм протекания аллергических процессов у маленьких пациентов, повторно сталкиващихся с веществами, которые их иммунная система распознает как аллергены. Правильное поведение взрослых и их действия при анафилактическом шоке у детей очень важны, поскольку позволяют сохранить жизнь ребенка при внезапном развитии такой реакции.

Предугадать развитие такой ярко выраженной формы аллергии часто не представляется возможным, а ситуации, при которых она возникает, довольно часто очень нестандартные и непредсказуемые.

Возникает анафилактический шок по причине повторных контактов с аллергенами, к которым есть очень выраженная сенсибилизация (патологически повышенная чувствительность) организма. Достоверного ответа на вопрос, почему у одних детей развивается аллергия, а у других нет при контакте с одним и тем же веществом, нет. Считается, что аллергия возникает из-за генетических особенностей организма, нарушения в работе его иммунной системы, а также при попадании в организм веществ определенной природы.

Анафилактический шок всегда связан с повторным, а не первичным попаданием аллергенов в организм. При первом контакте с ними иммунная система только сенсибилизируется, но еще не отвечает клинической симптоматикой.

Важно знать и отличать такой шок от других видов неотложных состояний, поскольку они провоцируются совершенно разными причинами и имеют некоторые различия в клинической симптоматике.

• Инфекционно-токсический шок у детей возникает на фоне тяжело протекающих инфекций или сепсиса, характеризуется резким и стойким снижением артериального давления, в том числе из-за поражения надпочечников. Такой вид шока довольно сложно купируется.
• Ожоговый шок у детей возникает при большой площади термического поражения кожи, что ведет не только к болевым ощущениям (дополнительно может присоединяться болевой шок), но в большей степени к потере межтканевой жидкости, что ведет к снижению объема циркулирующей крови.
• Кардиогенный шок возникает на фоне сердечной патологии, когда сердце не выполняет в полной мере свою насосную функцию.
• Травматический шок соответственно может возникнуть у ребенка при тяжелой травме, которая сопровождается болью, переломом костей и возникшей из-за этого кровопотерей.

Основными причинами развития анафилактической реакции у детей чаще всего являются:

1. Укусы насекомых (пчел, ос и т.д.) и контакты с новыми домашними животными (кошками, собаками и т.д.).
2. Прием или инъекции лекарственных препаратов.
3. Контакты с растениями, их соком и пыльцой.
4. Употребление в пищу продуктов, являющихся для ребенка аллергенами (чаще всего это орехи, рыба, некоторые фрукты, иногда коровье молоко).
5. Контакт с бытовой химией и парфюмерией.
6. Начало ношения новой одежды.

Теоретически аллергенами для иммунитета человека могут стать любые вещества.

Но чаще всего анафилактическая реакция наблюдается при попадании в организм веществ животного и растительного происхождения. Также самыми аллергенными лекарствами считаются антибиотики, полученные из грибков (в частности пенициллины), животный инсулин и т.д.

Механизм развития

Основой развития анафилактического шока служит аллергическая реакция 1 типа (немедленного действия). Она возникает в организме ребенка, который после первого контакта с аллергеном выработал иммуноглобулины специфичного класса Е.

Такие антитела вместо борьбы с антигеном, оседают на мембранах тучных клеток в коже и других органах. В зависимости от того, какое количество иммуноглобулина класса Е выработано иммунной системой в ответ на попадание аллергена, будет зависеть не только степень проявления симптомов аллергии, но и вероятность развития анафилактического шока (степень сенсибилизации).

Повторное попадание аллергена в организм приводит к реакции иммуноглобулинов класса Е с антигенами, которые представлены попавшим в организм веществом. Это ведет к последующему разрушению мембраны тучных клеток (дегрануляции). В итоге происходит выход из клетки в высокой концентрации биологически активного медиатора гистамина. Это вещество повышает проницаемость сосудистой стенки капилляров. Местно – это проявляется покраснением кожи, ее отеком и зудом.

При анафилактическом шоке из-за высокой степени сенсибилизации подобный процесс происходит во всем организме одновременно, что и приводит к развитию неотложной жизнеугрожающей ситуации.

Симптомы такого вида шока обычно развиваются стремительно. Существует некоторая взаимосвязь между путем попадания аллергена в организм и скоростью возникновения симптомов анафилактического шока. Так, инъекционное введение вещества внутривенно вызывает практически мгновенное развитие анафилактоидной реакции. Основными ее признаками и симптомами развития шока являются:

• Беспокойство, резкое ухудшение самочувствия, ощущение страха смерти.
• Одышка, тяжелое дыхание, признаки дыхательной недостаточности.
• Жалобы на головокружение.
• Бледность, холодный пот.
• Потеря сознания.
• Появление пены изо рта и боли в груди.
• Резкое и стойкое снижение артериального давления, пульс слабого наполнения.
• Отеки шеи, лица, конечностей.
• Крапивница.

Признаки анафилактического шока практически всегда связаны с предшествующим контактом ребенка с предположительным аллергеном (укус пчелы, инъекция лекарства и т.д.). Скорость нарастания тяжести общего состоянии также может быть индивидуальная и зависит от дозы аллергена, а также степени сенсибилизации организма. Но грамотная первая помощь ребенку должна быть оказана в любом случае, поскольку именно от этого зависит сохранность его жизни и здоровья.

Первая помощь лечение и профилактика анафилактического шока

Неотложная помощь при анафилактическом шоке у детей заключается в прекращении контакта с аллергеном, обеспечении проходимости верхних дыхательных путей и психологической поддержке ребенка. Если такая ситуация возникла вне медицинских учреждений, то обязателен вызов скорой медицинской помощи и объяснение диспетчеру точного местоположения и характера симптомов, развившихся у ребенка. Также если есть в наличии или доступен специальный шприц-ручка с адреналином, проводят введение этого препарата.

От того, насколько быстро прибудет бригада скорой медицинской помощи, часто зависит жизнь ребенка. Поэтому каждый родитель должен приложить максимальные усилия для обеспечения экстренной помощи. Если наблюдается остановка сердца и дыхания у ребенка, необходимо не паниковать, а немедленно начинать реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца и искусственное дыхание).

Даже не совсем верное проведение таких манипуляций все равно повышает шансы успешной реанимации маленького пациента на момент приезда бригады скорой медицинской помощи.

Развитие анафилактического шока у детей в медицинских учреждениях требует быстрого купирования состояния со стороны медицинского персонала (в том числе и медицинских сестер и фельдшеров). Специальные противошоковые укладки всегда есть в наличии во всех манипуляционных кабинетах больниц любого профиля. Медицинская помощь при анафилактическом шоке у детей заключается в следующих мероприятиях:

1. Обкол кожи в месте попадания аллергена раствором адреналина. Жгут наложить выше места инъекции.
2. Внутривенное введение глюкокортикостероидов, которые подавляют аллергическую реакцию.
3. Внутривенное введение антигистаминных препаратов.
4. Контроль дыхания и пульса. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи, подача кислорода.
5. Массивная инфузия растворов кристаллоидов, которые должны восполнить объем циркулирующей крови.
6. При стойком снижении артериального давления – вазопрессоры (вещества, вызывающие спазм сосудов и подъем АД).
7. Ребенок в экстренном порядке доставляется в палату детской реанимации.
8. Проведение дальнейшей симптоматической и патогенетической терапии и поддержание жизненных показателей.

Дальнейшее лечение ребенка заключается в купировании последствий анафилактического шока. Маленький пациент наблюдается в течение нескольких суток с момента стабилизации состояния. Это связано с возможным рецидивом, наступающим после первичного после купирования. К сожалению, часто именно позднее введение гормонов надпочечников и адреналина не позволяет спасти ребенка с такой формой аллергической реакции.

Медицинский термин шок определяет тяжелое состояние организма ребенка, при котором развивается тяжелое функциональное нарушение работы структур центральной нервной системы, поступления кислорода и питательных веществ к клеткам, ухудшается кровообращение и внешнее дыхание. Такое тяжелое состояние при несвоевременном или неправильном оказании неотложной помощи может привести к развитию смертельного (летального) исхода или тяжелых осложнений в последующем, отражающихся на процессе развития ребенка.

При виде человека в шоковом состоянии, обычно у того, кто пытается оказывать помощь развивается выраженный стресс, поэтому в таких случаях необходимо максимально собраться и постараться оставаться спокойным. Излишняя суета вредит процессу оказания неотложной помощи.

Самые частые причины шока

Нарушение кровотока, дыхания и развитие шока развивается вследствие нескольких основных групп этиологических (причинных) факторов, к которым относятся:

• Выраженное снижение объема крови - имеет место при значительной кровопотери (различные нарушения целостности тканей, затрагивающие крупные сосуды), обезвоживании (длительная, выраженная рвота и понос), ожогах больших площадей кожи (в области локализации ожога из кровеносных сосудов происходит выход большого количества плазмы в ткани), полиурии (патологическое повышение объема выводимой в течение суток мочи).
• Значительное перераспределение крови в сосудистом русле при ее преимущественном скоплении в крупных венах (венозное депонирование) - развивается вследствие снижения тонуса и расширения артерий при анафилаксии (тяжелая системная аллергическая реакция), тяжелой интоксикации организма (отравление или инфекционный процесс в организме), острая недостаточность функциональной активности надпочечников с выраженным снижением концентрации соответствующих гормонов (адреналин, глюкокортикостероиды), острое нарушение работы вегетативной и центральной нервной системы (часто на фоне выраженной болевой импульсации при травмах).
• Резкое снижение насосной функции сердца, при котором происходит недостаточное кровенаполнения артериальных сосудов с резким снижением уровня системного артериального давления (констриктивный миокардит , перикардит), наличием закупорки крупных артериальных или венозных сосудов.

Под воздействием различных причин шок у ребенка имеет различные механизмы развития, но следствие всегда одно - выраженное нарушение дыхания и тканевой перфузии, которое в первую очередь отражается на структурах нервной системы.

Нейроциты (клетки нервной системы) являются очень чувствительными к недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ. Поэтому усугубление состояния при шоке без оказания своевременной адекватной помощи связано со снижением функциональной активности нервной системы и ее регулирующего влияния на дыхательную и сердечно-сосудистую систему.

Проявления

Развитие шока у ребенка в большинстве случаев имеет несколько фаз, которые характеризуются определенной клинической симптоматикой:

• Ранняя фаза (компенсированный шок) - для этой фазы характерно учащение сердцебиений (тахикардия), артериальное давление может быть несколько повышено (обычно выше 120/70 мм рт. ст.), кожа становится бледной и холодной на ощупь (особенно на конечностях), сознание сохранено, нередко отмечается повышенное беспокойство и чувство тревоги у ребенка. Остальная симптоматика зависит от причины шока (может быть видимое кровотечение, высокая температура при инфекционном процессе, неукротимая рвота и понос).
• Фаза выраженного шока - артериальное давление снижается (ниже 80 мм рт. ст.), сознание ребенка становится спутанным, развивается заторможенность, нитевидный пульс слабого наполнения (определяется посредством прижатия пальцами к кости лучевой артерии в области запястья), учащенное сердцебиение (свыше 150% от возрастной нормы) и дыхание (тахипноэ), на фоне выраженной бледности кожи появляется акроцианоз (синюшное окрашивание конечностей, губ, кончика носа).
• Поздняя фаза (декомпенсированный шок) - систолическое давление (давление оказываемое кровью на стенки артерий во время сокращения сердца) ниже 60 мм рт. ст., бледность кожи сменяется тотальным цианозом (синюшное окрашивание), мочеиспускание отсутствует. Сознание значительно нарушено (ребенок находится в состоянии прострации) или отсутствует.

При отсутствии оказания адекватной неотложной помощи фаза декомпенсированного шока переходит в агонию и клиническую смерть (проведение реанимации на стадии клинической смерти может спасти жизнь!), которая длится несколько минут и переходит в биологическую смерть (необратимый процесс, связанный с гибелью всех нейроцитов головного мозга).

Течение фаз шокового состояния не всегда имеет строгую последовательность. Так шок, вызванный тяжелой травмой, острой кровопотерей может протекать без фазы компенсации или она является очень короткой по времени.

Неотложная помощь

В случае развития шока у ребенка в первую очередь необходимо собраться и без суеты выполнять рекомендации по неотложной помощи:

До прибытия медиков необходимо внимательно следить за состоянием ребенка. В случае отсутствия дыхательных движений и пульса на магистральных артериях - начинают реанимационные мероприятия. Они включают непрямой массаж сердца (надавливание на нижнюю треть грудины, выпрямленными руками, с частотой не менее 60 раз в минуту, у маленьких детей надавливание проводят осторожно для предотвращения перелома ребер и грудины). Параллельно с непрямым массажем сердца выполнятся искусственное дыхание (рот в рот или рот в нос, при запрокинутой голове ребенка). Эффективность таких мероприятий оценивается по сужению зрачков после их значительного расширения, приобретению кожей розового окрашивания, а также восстановлению самостоятельного дыхания и сердцебиения.

Своевременное оказание такой помощи позволит спасти жизнь ребенка и предотвратить необратимые изменения в структурах нервной системы, вызванные частичной гибелью нейроцитов.

{youtube} N858HTQoMws{/youtube}

Когда у ребёнка развивается мгновенная реакция на аллерген, может наступить анафилактический шок. Это очень опасное, тяжёлое состояние. Его главная отличительная особенность - внезапность. Только что малыш чувствовал себя хорошо, выглядел совершенно здоровым, и вдруг его накрывает эта волна быстро нарастающих симптомов, от которых становится страшно даже взрослому человеку.

Всего за несколько минут развиваются осложнения, приводящие к необратимым процессам внутри организма вплоть до летального исхода. Так что при первых же симптомах нужно срочно принимать меры, чтобы избежать пагубных последствий.

Механизм развития столь мощной аллергической реакции ещё до конца не изучен. Предполагается, что такое состояние - следствие повторного попадания аллергена в организм, который высвобождает огромное количество гистаминов. Это биологически активные вещества, которые как раз и вызывают такую экстраординарную клиническую картину.

Медики называют следующие причины анафилактического шока у детей:

• инъекции лекарств (очень часто - антибиотиков);
• применение местных обезболивающих препаратов;
• введение контрастного реагента перед рентгеном;
• укус насекомого;
• употребление некоторых продуктов питания;
• попадание в организм химического вещества;
• внутрикожные пробы на аллергические реакции;
• вакцинация, введение гамма-глобулина или сывороточных средств.

Иногда развивается анафилактический шок у грудного ребёнка, который до этого казался абсолютно здоровым, ни на что не реагировал никакими высыпаниями. В таких случаях первый контакт с вредным аллергеном мог произойти ещё во время беременности - через плаценту.

Скорость распространения симптомов анафилактического шока зависит от того, как аллерген попал в организм ребёнка:

• внутривенное введение - мгновенная анафилаксия;
• применение таблеток или мази - постепенное развитие, по мере всасывания лекарства;
• через пищу - клиническая картина проявляется только через несколько часов.

Чем быстрее взрослые отреагируют на такое состояние, тем больше будет шансов на спасение жизни. Но для этого нужно знать, как проявляется анафилактический шок у ребёнка - какие симптомы указывают на то, что в его организм попал аллерген.

Симптомы

В зависимости от аллергена признаки анафилактического шока могут быть самыми разными, так как в таком состоянии могут поражаться практически любые внутренние органы. Специалисты для удобства диагностики выделяют несколько форм анафилаксии, каждая из которых сопровождается характерными симптомами.

Асфиктическая:

• острая дыхательная недостаточность из-за отёка гортани и спазма бронхов;
• резкое падение давления до минимума, что приводит к потере сознания;
• мучительный кашель;
• свистящее дыхание;
• ангионевротический отёк лица;
• внезапность возникновения симптомов с их последующим нарастанием.

Гемодинамическая:

• острая сердечная недостаточность;
• резкая боль за грудиной;
• понижение давления;
• бледность кожных покровов;
• нитевидный пульс;
• слабость;
• шум в ушах;
• проливной пот.

Церебральная:

• эпилептический припадок;
• судороги;
• пена изо рта;
• остановка сердца;
• прекращение дыхания.

Абдоминальная:

• острая боль в животе;
• внутрибрюшное кровотечение.

• характерное покраснение кожного покрова;
• высыпания на теле;
• отёчность.

При этом тяжесть анафилактического шока не зависит от дозы аллергена, попавшей в организм.

Бывает и такое. В медицинской практике есть случаи, когда данное состояние развивается у малыша, страдающего от непереносимости пенициллина, при общении с врачом, ранее имевшим контакт с этим препаратом.

Клиническая картина осложняется ещё и тем, что анафилактический шок трудно дифференцировать от других похожих болезненных состояний.

Диагностикой в столь опасных для жизни ребёнка случаях должен заниматься исключительно специалист. Но так как в такие моменты бывает дорога каждая минута, нужно обязательно знать алгоритм действий при анафилактическом шоке, чтобы оказать маленькому больному первую медицинскую помощь.

Первая медицинская помощь

Итак, что делать, если у ребёнка анафилактический шок? Какая неотложная помощь оказывается в таких случаях? Для начала нужно срочно вызвать Скорую помощь и подробно описать диспетчеру все симптомы.

В ожидании врача нужно попытаться реанимировать больного своими силами:

1. Уложить его на горизонтальную поверхность, приподнять ножки, повернуть голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть, чтобы язык не запал в горло.
2. Удалить капы.
3. Очистить рот от рвотных масс.
4. По телефону проконсультироваться с врачом по поводу использования антигистаминных препаратов или адреналина.
5. Обеспечить доступ кислорода: расстегнуть воротничок, снять шарф, открыть окно.
6. Следить за пульсом и артериальным давлением.
7. Запомнить точное время анафилаксии, наложения жгута, названия применяемых лекарств.

Параллельно с этим нужно постараться обязательно остановить поступление аллергена в организм ребёнка:

• при инъекции приложить к месту укола лёд, сделать повязку чуть выше на полчаса;
• при укусе удалить жало, приложить лёд к месту кожного прокола;
• при закапывании лекарства в нос или глаза тщательно промыть их проточной водой;
• при употреблении таблеток или пищевом анафилактическом шоке срочно промыть ребёнку желудок, дать ему активированный уголь.

Если первая помощь при анафилактическом шоке у детей была проведена правильно и своевременно, есть шанс на выздоровление при минимальных рисках для жизни и здоровья.

Так как спрогнозировать наступление такого опасного состояния невозможно, родители должны всегда держать под рукой аптечку, укомплектованную препаратами, которые пригодятся в таких ситуациях:

• ампульный раствор адреналина;
• антигистамины (Тавегил, Димедрол, Супрастин);
• раствор Преднизолона;
• медицинский спирт для проведения дезинфекции;
• физраствор;
• жгуты;
• бинты, вата, марля;
• шприцы.

Дозировки и способы применения лекарств нужно обязательно согласовывать с лечащим врачом. Особенно это касается тех случаев, когда вы купируете анафилактический шок у детей до года, так как им большинство препаратов противопоказано.

Лечение

Медицинское лечение анафилактического шока у детей осуществляется в зависимости от тяжести состояния маленького больного:

1. Введение адреналина для восстановления организма.
2. Внутривенные инъекции противоаллергических препаратов.
3. При спазмах бронхов и острой дыхательной недостаточности - бронхолитические средства.
4. Во избежание побочных симптомов - введение стероидных гормонов.
5. При аллергии на пенициллин ребёнку дают фермент пенициллиназа.
6. При понижении давления - периодическое введение норадреналина.
7. Если ситуация вышла из-под контроля и грозит летальным исходом, проводится искусственная вентиляция лёгких и непрямой массаж сердца.

Если всё обошлось, анафилактический шок удалось купировать, ребёнок находится 10 суток на стационарном лечении. Ему продолжают вводить гормональные препараты, делают капельницы для восстановления водно-солевого баланса.

В дальнейшем во избежание таких ситуаций нужно обезопасить его от контактов с аллергеном. Ведь однажды анафилаксия может закончиться летальным исходом или серьёзными последствиями для здоровья.

Осложнения

Одно из самых серьёзных осложнений при наступлении анафилактического шока - коллапс. Ребёнок не может дышать, сердце может остановиться в любую минуту, давление падает. При отсутствии реанимационных мероприятий возможен летальный исход.

После анафилактического шока в течение какого-то времени малыша могут мучить боли в мышцах, лихорадка, сильный зуд, аллергические кожные высыпания.

Возможные последствия шока:

• бронхиальная астма;
• неинфекционная желтуха;
• воспаления сердечной мышцы.

Нужно понимать, что анафилактический шок у детей не возникает на пустом месте. Если есть склонность к аллергии, родители должны знать максимум информации об этом опасном состоянии и уметь предотвращать его при первых же симптомах.

Можно положить памятку с алгоритмом действий на видное место, чтобы в нужный момент не растеряться и сделать всё максимально быстро и правильно.

Перфузия тканей зависит в основном от комбинации 3 факторов:

• сердечного выброса;
• системного сосудистого сопротивления;
• способности крови доставлять метаболические субстраты в ткани и удалять продукты обмена.

На ударный объем влияют 3 переменные:

• преднагрузка - отражает длину волокон миокарда в конце диастолы;
• постнагрузка - показывает сопротивление системных и легочных сосудов и клапанов, которое преодолевает миокард во время систолы. Снижение постнагрузки повышает ударный объем, если остальные переменные остаются постоянными;
• сократимость - является полуколичественной мерой функции желудочков. Повышение сократимости увеличивает ударный объем, если пред- и постнагрузка не меняются.

Все переменные зависят от изменения ОЦК, назначения инотропов и вазопрессоров. У новорожденного сердечный выброс будет в большей степени зависеть от ЧСС, чем от ударного объема, так как сократительные возможности миокарда ограничены.

Причины шока у новорожденных детей

Основные виды шока, причины и последствия

Организм включает следующие основные компенсаторные механизмы для попытки нормализовать тканевую перфузию:

• Барорецепторные рефлексы.Стимулируются снижением вагального тонуса: повышается ЧСС и снижается сопротивление сосудов миокарда (повышается доставка кислорода миокарду). Также стимулируются повышением симпатического тонуса: вазоконстрикция и сокращение резервуаров циркулирующей крови (кожа, скелетная мускулатура) в попытке увеличить ОЦК.
• Хеморецепторы. Расположены в периферических тканях, чувствительны к гипоксии. При стимуляции вызывают вазоконстрикцию и стимулируют дыхательные центры в попытке поддержать кислотно-основной баланс.
• Церебральный вазомоторный центр. Стимулируется ишемией мозга и вызывает стимуляцию симпатической нервной системы. Повышается выброс катехоламинов.
• Выброс эндогенных вазоконстрикторов: адреналина, норадреналина, ангиотензина, вазопрессина.
• Задержка натрия и воды с целью повысить ОЦК.

Симптомы и признаки шока у новорожденных детей

• Тахи- или брадикардия, тахипноэ, апноэ, холодные конечности.
• Респираторный дистресс, снижение SaO 2 , постепенное увеличение потребности в кислороде.
• Нарушение сознания (любое изменение уровня сознания может быть связано с нарушением перфузии мозга).
• Уменьшение диуреза.
• Сниженная пульсация периферических артерий, уменьшение пульсового давления.
• Артериальная гипотензия (возможны гипотензия без шока и шок без гипотензии).

Признаки, характерные для различных видов шока

Диагностика шока у новорожденных детей

Шок является клиническим диагнозом. Для его постановки необходимы как данные физикального осмотра (уровень сознания, пульсация периферических артерий и т.д.), гемодинамические переменные, так и метаболические параметры (дефицит оснований, лактат, глюкоза и т.д.), которые отражают современный подход к диагностике шока и показывают адекватность терапии. Первыми признаками шока чаще всего являются большой (нарастающий) дефицит оснований и сниженный диурез.

Обследование

• Инвазивный или неинвазивный мониторинг АД. Лучше использовать показатель АДср, так как на его величину меньше влияют артефакты измерения.
• КОС в анализах артериальной крови. Дефицит оснований дает приблизительную оценку гипоперфузии тканей. BE: -2-5 ммоль/л легкая степень, -6-15 ммоль/л - средняя, ниже -15 ммоль/л - тяжелая.
• Клинический анализ крови, посевы крови.
• Рентгенография органов грудной клетки. Следует оценить размеры сердца, патологию легких, положение ЭТТ, артериального и венозных катетеров.
• ЭхоКГ. Визуализирует АП, показывает направление шунта: праволевый (ПЛГ), левоправый (ОАП). Возможна оценка преднагрузки и сердечного выброса. Раннее обследование с помощью ЭхоКГ должно быть обязательным у больных в состоянии шока.
• Лактат артериальной крови. Повышение концентрации лактата связывают с анаэробным гликолизом. Уровень более 3-4 ммоль/л считают маркером тканевой гипоперфузии. У гемодинамически стабильного больного без клинически очевидной гипоперфузии небольшая гиперлактатемия отражает, скорее, изменения в клиренсе лактата, чем гипоксию клеток. На клиренс лактата влияет введение адреналина (лактат растет).
• УЗИ головного мозга (диагностика внутричерепного кровоизлияния, отека мозга).
• Клинические показатели регионарной перфузии: скорость диуреза, уровень сознания, илеус, мальабсорбция и др.
• Электролиты (К, Na, ионизированный Са, Mg), глюкоза сыворотки крови.
• По показаниям: концентрация мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, показатели коагуляции и др.

Мониторинг

• Температура тела.
• Пульсоксиметрия.
• Постоянная ЭКГ. Сердечный выброс может снижаться вследствие экстремальной тахикардии, брадикардии и любой аритмии с потерей синхронности работы предсердий и желудочков.
• КОС. В начале терапии, чтобы оценить ее эффективность, требуется частое определение КОС (каждые 1-2 часа). В этих обстоятельствах взятие крови на анализ КОС из крупной вены кажется более предпочтительным, чем многократные капиллярные исследования при плохой периферической перфузии.
• Почасовой (ежечасный) диурез.
• АД инвазивное (пупочная или периферическая артерия) или неинвазивное. Прямое АД: постоянное, быстрое и более точное измерение АД.
• ЭхоКГ.
• SvO 2 . Показатели SvO 2 будут зависеть от сердечного выброса, потребления кислорода тканями, концентрации гемоглобина и SaO 2 . Нормальные показатели: 65-80%.
• Концентрация лактата в артериальной крови. Высокая концентрация лактата, сохраняющаяся через 12 ч после начала реанимационных мероприятий, отражает высокий риск развития полиорганной недостаточности. Повышение уровня лактата, несмотря на проводимое лечение, - показатель неадекватности терапии или необратимости состояния.
• Глюкоза и ионизированный кальций.

Лечение шока у новорожденных детей

Предположив, что у больного шок, необходимо начать лечебные мероприятия как можно быстрее. Каждый дополнительный час шока у детей увеличивает смертность более чем в 2 раза. Задачей интенсивной терапии является необходимость в течение нескольких часов достичь следующих показателей:

• симптом «белого пятна» <2 с;
• нормальный пульс с отсутствием разницы между центральным и периферическим пульсом;
• диурез >1 мл/кг/ч;
• теплые конечности;
• повышение уровня сознания;
• АД, нормальное для гестационного возраста;
• разница в SaO 2 пре- и постдуктальной крови менее 5%;
• SaO 2 =95%;
• нормальная концентрация глюкозы и кальция;
• снижение уровня лактата и повышение BE.

Предпочтительные сосудистые доступы у детей первых суток жизни для контроля гемодинамики и лабораторных показателей: центральный внутривенный (пупочная вена), артериальный (пупочная артерия).

Гипотензия и шоку детей с экстремально низкой массой тела при рождении

Недоношенные новорожденные имеют некоторые физиологические особенности, которые следует учитывать при проведении терапии шока:

• Наличие шунта через ОАП.
• Высокая ЧСС в покое, что ограничивает способность повышения сердечного выброса путем увеличения ЧСС.
• Миокард у недоношенных детей очень чувствителен к повышению постнагрузки, и при увеличении сосудистого сопротивления сократимость быстро снижается.
• У недоношенного ребенка может быть сниженное количество адренергических рецепторов в миокарде и хуже иннервация, и, таким образом, возможно нарушение ответа на инотропную поддержку.
• Миокард имеет меньше митохондрий, сниженные энергетические запасы, незрелую саркоплазматическую сеть и относительно большее количество соединительной ткани. Все эти изменения нарушают сократимость и ответ на инотропную поддержку.

Сами по себе низкие показатели АД без признаков плохой перфузии тканей не нуждаются в коррекции.

Если вы заподозрили у больного с ЭНМТ или ОНМТ шок, то терапия должна назначаться в зависимости от лежащих в основе физиологических изменений. Необходимо учитывать следующие факторы: гестационный и постнатальный возраст, показатели работы сердечно-сосудистой системы (сердечный выброс, системный кровоток) и сопутствующую патологию. Раннее проведение ЭхоКГ может значительно облегчить диагностический процесс, обеспечивая следующую информацию: наличие, размер и направление шунта через АП, наличие легочной гипертензии, оценку сократимости миокарда, адекватность венозного притока и измерение сердечного выброса или системного кровотока. Также следует учитывать наличие ОАП, гиповолемию от потери крови или жидкости, пневмоторакс, высокое MAP, возможные сепсис и недостаточность надпочечников. Терапевтический выбор включает в себя объемную нагрузку, инотропы+вазопрессоры, гидрокортизон или дексаметазон.

Шок без гипотензии

У новорожденного с признаками шока, но с нормальными показателями АД терапия должна быть направлена на увеличение сердечного выброса и одновременное снижение системного и легочного сосудистого сопротивления. Вероятно, для этой цели лучше подойдет добутамин с возможной альтернативой в виде низкой дозы адреналина. Некоторые новорожденные с подобным гемодинамическим профилем могут иметь ПЛГ и снижение легочного сосудистого сопротивления, и ингаляция NO может улучшить функцию правого желудочка. Если высока вероятность сепсиса, рекомендуется введение болюса жидкости, возможно, после назначения добутамина или низкой дозы адреналина.

Дифференциальная диагностика: врожденные нарушения метаболизма могут приводить к гипераммониемии или гипогликемии и симулировать шок. Необходимо выполнить определенные тесты, чтобы исключить эти состояния.

Шок - это клиническое состояние, которое характеризуется нарушением кровообращения и перфузии тканей, приводя, таким образом, к нарушению доставки к ним кислорода и энергетических субстратов для обеспечения их метаболических потребностей. Низкий сердечный выброс ведёт к снижению доставки кислорода и глюкозы тканям и к накоплению в них токсичных продуктов обмена, в особенности двуокиси углерода и ионов водорода. Несмотря на низкий сердечный выброс, артериальное давление может поддерживаться на нормальном уровне на ранних стадиях шока в результате повышения системного сосудистой сопротивления.

Классификация шока

Гиповолемический шок . Гиповолемический шок у детей встречается наиболее часто. Он развивается в результате снижения внутрисосудистого объема крови, что приводит к снижению венозного возврата и преднагрузки. К гиповолемии может привести потеря крови, плазмы или воды (повторная рвота, диарея).

Объём циркулирующей крови (ОЦК) ребёнка можно рассчитать, если известна масса тела. У ново рожденных ОЦК составляет 85 мл/кг, у младенцев (до 1 года) - 80 мл/кг у детей - 75 мл/кг массы тела. Острая кровопотеря 5-10% ОЦК может быть существенной для ребенка. При острой кровопотере более 25% ОЦК обычно развивается гипотензия - признак декомпенсированного шока. Например, потеря только 200 мл крови у ребенка с массой тела 10 кг (общий объем крови 800 мл) уменьшает общий объем крови на 25%. Поэтому быстрая остановка любого кровотечения жизненно важна для успеха реанимации у младенцев и детей.

Кардиогенный шок . Кардиогенный шок развивается в результате нарушения сократительной способности миокарда и менее характерен для детей. Наиболее типично для них развитие сердечной недостаточности на фоне врожденного порока сердца или миокардита. Поэтому клинические симптомы кардиогенного шока нередко сочетаются с симптомами сердечной правожелудочковой или левожелудочковой недостаточности. У детей с миокардитом или выраженной гипертрофией желудочков при врожденном пороке сердца на ЭКГ регистрируется снижение вольтажа, изменения интервала S - T и зубца Т. На рентгенограмме грудной клетки обычно наблюдаются признаки кардиомегалии.

Перераспределительный шок . Перераспределительный шок связан с нарушением сосудистого тонуса и развивается в результате вазодилатации, которая в результате перераспределения крови приводит к относительной гиповолемии, ее депонированию и появлению выраженного несоответствия объема кровеносного русла и объёма циркулирующей крови. Наиболее распространённой причиной развития этого вида шока является сепсис . Другими причинами могут быть: анафилаксия, травма спинного мозга и некоторые виды лекарственных отравлений (например, препаратами железа и трициклическими антидепрессантами).

Симптомы и диагностика шока

Ранняя диагностика шока у детей во многом зависит от способности медицинского персонала предвидеть вероятность его развития. Симптомами шока являются: тахикардия, тахипноэ, нарушение микроциркуляции, нарушение сознания, слабый пульс на периферических артериях.

Ранние признаки (компенсированный шок): Увеличение ЧСС. Нарушение микроциркуляции - бледность или «мраморность» кожи, симптом «белого пятна» более 2 секунд. Поздние признаки (декомпенснрованный шок): Слабый центральный пульс. Артериальная гипотензия Снижение диуреза. Нарушение сознания.

Диагностика ранних стадий шока у детей представляет некоторые трудности. Характерными симптомами шока у младенцев являются сонливость, снижение контактности, отказ от еды, бледность кожи, замедление наполнения капилляров, тахикардия и олигурия. Ни один из отдельных клинических симптомов не важен так, как время наполнения капилляров.

У детей с гастроэнтеритом оценка потерь жидкости с рвотой и диареей может повышать или понижать информативность показателей, позволяющих распознать шок. У детей с диабетическим кетоацидозом, при дефиците ОЦК 20% и более, нередко отмечается выраженная дегидратация. Как правило, у них в анамнезе имеется указание на полидипсию и полиурию, а также отмечаются: сонливость, боль в животе , тахипноэ, тахикардия и характерный запах ацетона.

Компенсированный шок характеризуется поддержанием перфузии органов и тканей посредством усилия собственных компенсаторных механизмов. Декомпенсированный шок характеризуется нарушением перфузии тканей, в то время как компенсаторные возможности исчерпаны либо недостаточны. Необратимый шок характеризуется неотвратимостью летального исхода, даже несмотря на возможность восстановления показателей гемодинамики.

Длительность стадии компенсации зависит от причин возникновения шока и может быть очень короткой. Задержка начала проведения интенсивных лечебных мероприятий может привести к остановке сердечной деятельности или отсроченной смерти в результате полиорганной недостаточности.

Ранний диагноз компенсированного шока у детей зависит от своевременного распознавания симптомов нарушения перфузии кожи, центральной нервной системы и мышц. Тахикардия представляет собой компенсаторную реакцию на снижение ударного объёма сердца в результате гиповолемии и снижения преднагрузки. Другими показателями снижения ударного объема являются: холодные конечности, исчезновение периферического пульса, увеличение времени наполнения капилляров.

Артериальная гипотензия нередко является поздним и терминальным симптомом. Независимо от этиологии шока при гипотензивной стадии наблюдается сходная гемодинамика. Однако лечебные мероприятия, направленные на восстановление кровообращения, назначаются в зависимости от причин низкого сердечного выброса.

Лечение шока у детей

Своевременное начало проведения терапевтических мероприятий может предотвратить прогрессирование недостаточности кровообращения, развитие сердечно-лёгочной недостаточности у детей и способствовать быстрому выздоровлению. Реанимационные мероприятия должны быть направлены на купирование циркуляторных нарушений и поддержку витальных функций организма. Своевременно начатое лечение позволяет сократить период гипоперфузии и снизить риск возникновения полиорганной недостаточности.

Вне зависимости от вида шока, при появлении первых его симптомов всем детям показана оксигенотерапия. Выбор терапии определяется причиной развития шока. Для осуществления лечебных мероприятий, будь то восполнение объёма циркулирующей крови или введение инотропных и вазоактивных средств, необходимо в первую очередь обеспечить доступ к венозному руслу. Если удаётся быстро выполнить чрескожную катетеризацию вены, то альтернативными методами являются введение внутрикостной канюли, чрескожная катетеризация бедренной вены или венесекция на подкожной вене в области медиальной лодыжки.

При развитии абсолютной или относительной гиповолемии важно как можно скорее компенсировать дефицит ОЦК для восстановления преднагрузки и достаточного наполнения желудочков сердца. При гиповолемическом шоке объём и сроки введения плазмозаменителей очень важны для восстановления перфузии и предотвращения ишемии тканей. Первоначально вводят изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 20 мл/кг массы тела в течение 20 минут, после чего оценивают ответ на волемическую нагрузку. Улучшение ЧСС, АД и периферического пульса являются первыми положительными прогностическими признаками. Восполнение объема жидкости проводят до восстановления признаков нормального кровоснабжения ЦНС, кожи и почек. Для этого может потребоваться введение жидкости в объеме 60-100 мл/кг за короткий период времени. Риск развития перегрузки жидкостью должен соизмеряться с риском возникновения осложнений от гипоперфузии органов и тканей. Отёк легких, как правило, быстро купируется, в то время как полиорганная недостаточность, обусловленная длительной гипоперфузией тканей, обычно приводит к смерти. Важно отметить, что введение инотропных препаратов до устранения гиповолемии бесполезно и может лишь ухудшить состояние больного.

Кардиогенный шок, несмотря на то, что он редко наблюдается у детей, следует своевременно диагностировать и проводить принципиально иную терапию, направленную на ограничение введения жидкости и снижение преднагрузки. Параллельно с этим проводят мероприятия, направленные на увеличение сократимости миокарда, что обеспечивает инфузия инотропных препаратов.

При ведении больного с шоком необходимо постоянно контролировать оксигенацию и вентиляцию и быть готовым к интубации трахеи. Шок приводит к гипоперфузии головного мозга с изменением ритма дыхания от тахипноэ к нерегулярному дыханию и апноэ. Следствием являются брадикардия и асистолия, часто необратимая. Однако интубации трахеи и проведения ИВЛ у ребенка на ранних стадиях шока следует стараться избегать, так как ИВЛ через эндотрахеальную трубку может снизить сердечный выброс из-за нарушения венозного возврата крови к сердцу. Кроме того, седация, необходимая для синхронизации с аппаратом ИВЛ, угнетает симпатическую нервную систему, нарушая компенсаторные реакции в виде тахикардии и повышения системного сосудистого сопротивления, В случаях, когда перфузия улучшается после первичных мероприятий, потребность в интубации трахеи и переводе на ИВЛ может отпасть. Однако, если выраженные нарушения перфузии сохраняются или прогрессируют, то интубацию и перевод ребенка на управляемую ИВЛ следует осуществить прежде, чем разовьются нарушения ритма дыхания.