Знание различных форм изменчивости позвонков имеет большое практическое значение, так как аномалии нередко приводят к деформациям позвоночника, нарушению движений и сопровождаются болезненными расстройствами. С точки зрения генеза варианты и аномалии позвонков подразделяются на три главные группы:

1. Расщепление позвонков в результате неслияния их частей, которые развиваются из отдельных точек окостенения.

2. Дефекты позвонков, образующиеся в результате незакладки точек окостенения. При этом та или иная часть позвонка остается неокостеневшей. В эту же группу входит врожденное отсутствие одного или нескольких позвонков.

3. Варианты и аномалии переходных отделов, связанные с нарушением процессов дифференцировки позвоночного столба. При этом позвонок, находящийся на границе какой-либо части позвоночника, уподобляется соседнему позвонку из другого отдела и как бы переходит в другую часть позвоночного столба.

С клинической точки зрения варианты и аномалии позвонков подразделяются по другому принципу:

1. Аномалии развития тел позвонков.

2. Аномалии развития задних отделов позвонков.

3. Аномалии развития числа позвонков.

Каждая группа аномалий развития весьма многочисленна. Остановимся только на наиболее важных или часто встречающихся пороках.

Аномалии развития тел позвонков

1. Аномалии развития зуба II шейного позвонка : неслияние зуба с телом II шейного позвонка, неслияние верхушки зуба с самим зубом II шейного позвонка, агенезия апикального отдела зуба II шейного позвонка, агенезия среднего отдела зуба II шейного позвонка, агенезия всего зуба II шейного позвонка.

2. Брахиспондилия – врожденное укорочение тела одного или нескольких позвонков.

3. Микроспондилия – малые размеры позвонков.

4. Платиспондилия – уплощение отдельных позвонков, приобретающих форму усеченного конуса. Может сочетаться со сращением или гипертрофией позвонков.

5. Позвонок клиновидный – результат недоразвития или агенезии одной или двух частей тела позвонка. Диспластический процесс в обоих случаях захватывает две части тел грудных или поясничных позвонков (либо обе боковые, либо обе вентральные). Позвонки под действием нагрузки сдавливаются и располагаются в виде клиновидных костных масс между нормальными позвонками. При наличии двух или нескольких клиновидных позвонков возникают деформации позвоночного столба.

6. Позвонок бабочковидный – нерезко выраженное расщепление тела позвонка, распространяющееся от вентральной поверхности в дорсальном направлении на глубину не более ½ сагиттального размера тела позвонка.

7. Расщепление тел позвонков (син.: spina bifida anterior) – возникает при неслиянии парных центров окостенения в теле позвонка, обычно в верхнегрудной части позвоночного столба. Щель имеет сагиттальное направление.

8. Спондилолиз – несращение тела и дуги позвонка, наблюдается с одной или обеих сторон. Встречается почти исключительно у V поясничного позвонка.

9. Спондилолистез – соскальзывание или смещение тела вышележащего позвонка кпереди (крайне редко – кзади) по отношению к нижележащему позвонку. Внешне в поясничной области при спондилолистезе заметна впадина, образующаяся в результате западания остистых отростков вышележащих позвонков.

Уменьшение тела позвонка по высоте, уплощение и укорочение его называют брахиспондилией. Расширение тела позвонка в поперечнике обозначают платисиондилией. Сочетание расширения и сплющивания называется плат и брахиспондилией.

Уменьшение высоты тела позвонка или уплощение наступает в результате некоторых врожденных аномалий к приобретенных страданий, например при бабочковидной аномалии, при синдроме -Вернейя, при спондилите и др. Это симптоматическое уплощение позвонков необходимо отличать от настоящего заболевания.

В узком смысле слова под уплощением позвонков понимают определенное заболевание, которое относят к группе остеохондроиатий, Bulow-Hansen описал заболевание Келера, поражающее один из грудных позвонков». Вскоре после него в 1925 г. французский ортопед Calve написал статью «О своеобразном заболевании позвоночного столба, симулирующем болезнь Потта», т. е. туберкулезный спондилит. Harrenstein предложил название «уплощение позвонка». В дальнейшем внедрилось название уплощения позвонка с добавлением фамилии Кальве.

Частота заболевания. До недавнего прошлого это заболевание считалось весьма редким. Sundt до 1935 г. в литературе собрал сведения только о 21 случае. На самом деле это заболевание встречается значительно чаще. Его начали лучше диагностировать в туберкулезных диспансерах и в детских костнотуберкулезных учреждениях. Однако пока это только единичные случаи, диагноз которых подтверждается с этих учреждениях.

Заболевают дети в возрасте 2-11 лет, редко старше. Согласно данным литературы заболевание описано чаще всего у детей 4-7 лет.

Этиология заболевания. Известные патологоанатомические исследования Mezzari позвоночника 7-летнего ребенка с данным заболеванием, погибшего от дифтерии, свидетельствовали о наличии асептического костного некроза без признаков воспаления.

Согласно современным данным, заболевание следует считать асептическим некрозом кости. Возникновение самого некроза связано с расстройством циркуляции, возможны трофоацгионевротические изменения.

Преимущественная локализация заболевания в пояснично-грудном отделе позвоночника, подверженного самой большой нагрузке, указывает на возможную роль функциональной длительной травматизации.

Симптоматология. Боль в спине, в области очага является первым и основным симптомом. При соблюдении постельного режима боль быстро проходит. При новой нагрузке, т. е. при вставании, боль появляется снова. Ограничение подвижности позвоночника в данном его отделе наступает в результате рефлекторного напряжения мышц вследствие болей. Выстояние позвонка, проявляется позднее в виде небольшого выступа, реже явного . При надавливании и постукивании по выступающему остистому отростку это место не только чувствительно, но и болезненно.

Отмеченные симптомы в первые месяцы заболевания довольно быстро нарастают. Поэтому возникает подозрение на начало туберкулезного спондилита. С этим подозрением больных детей направляют к врачу. Данные рентгенограмм в большинстве случаев сразу позволяют поставить диагноз, так как боковая проекция показывает почти патогномоничный симптомокомплекс. В зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания, рентгенологические изменения выражены в различной степени.

Сплющивание тела позвонка происходит равномерно, с небольшой клиновидной деформацией спереди. Rosselet наблюдал в ранней стадии сильную декальцинацию позвонка. Форма позвонка вначале была неизмененной, затем постепенно сплющивалась.

При достаточной осторожности родителей и при раннем лечении сплющивание не всегда и не обязательно проходит все дальнейшие стадии остеохондропатии. Если первое начало пропущено, то позвонок неизбежно некротизи-руется и сплющивается; наконец, обнаруживается в виде узкой интенсивной тени, слегка пятнистой или неравномерно слоистой.

По С. А. Репнбергу, контуры сплющенного тела позвонка зазубрены и резко обрываются; они обычно выступают вперед. Дуга позвонка остается неизмененной, сохраняется также межпозвоночное отверстие. Межпозвонковые диски остаются нетронутыми. Они даже расширены и, как это охарактеризовал Calve, «кости при данном заболевании слишком много».

Туберкулезный спондилит в начале заболевания может протекать с подобными же клиническими проявлениями. Однако благоприятное течение процесса, рентгенограммы и рентгенологическое прослеживание динамики изменений в кости помогают быстрому выяснению истинного характера изменений.

Как при туберкулезном спондилите, так и при спондилитах другой этиологии клиническое течение и рентгенологические изменения совершенно иные. Травматический спондилит в свою очередь отличается наличием, травмы в анамнезе, совершенно иной клинической и рентгенологической картиной.

Изменения позвонков при некоторых заболеваниях иногда сопровождаются уплощением: при опухолях них метастазах, при сирпнгомиелии или сухотке спинного мозга, при эозинофильной гранулеме и т. д. Однако эти симптоматические уплощения позвонков обычно нетрудно правильно распознать, если принять во внимание основное заболевание.

Лечение по сравнению со спондилитами представляет благодарную задачу, но требует весьма длительного времени, обычно нескольких лет. Принципы консервативного ортопедического лечения такие же, как при лечении туберкулезного спондилита. Необходима длительная разгрузка позвоночника постельным режимом и реклинация, лучше всего в гипсовой кроватке, на все время регенерации тела позвонка.

В комплекс консервативного ортопедического лечения входят санаторно-курортное и клиническое лечение, облучение ультрафиолетовыми лучами, A, D, Е и т. д. Успех лечения в санатории обычно хороший. Тело позвонка медленно восстанавливается.

Сроки постельного режима и реклинации решает динамика рентгенологически прослеживаемого восстановления. Обычно это длится 2-3 года, т. е. больше, чем при современном лечении туберкулезного спондилита. Лучше всего детей лечить в костнотуберкулезном санатории.

Рентгенологическое исследование позвоночника показано во всех случаях при подозрении на его первичные или вторичные изменения. Все применяемые при рентгенологическом исследовании позвоночника проекции можно разделить на основные и дополнительные. Основными проекциями для всех отделов позвоночника являются прямая и боковая, дополнительными для шейного отдела (рис.27) - проекция с поворотом на 15-20° (при этом хорошо выявляются суставные отростки и дужки шейных позвонков) и рентгенограммы атланто-окципитальной зоны в прямой проекции через открытый рот. Для грудного отдела в целях уточнения состояния суставов весьма пригодна полубоковая проекция при повороте туловища на 15-20°, аналогичная проекция применима также для получения «трудных» для проецирования верхних грудных позвонков. Для поясничного отдела в качестве дополнительных проекций применяют рентгенограммы в I и II косых положениях, т. е. с поворотом туловища пациента на 45°. Подобные рентгенограммы производят отдельно для каждой стороны (правой и левой); они незаменимы для уточнения состояния суставных отростков и щелей крестцово-подвздошных сочленений (рис. 28).

Рис. 27. Специальная проекция шейного отдела для изолированного выявления суставных отростков и дужек одной стороны.

Рис. 28. Проекция в I косом положении пояснично-крестцового отдела.

Рис. 29. Остеокластическая форма метастазов рака молочной железы, резкое разрежение губчатого вещества, патологическая компрессия VII позвонка. Томограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции.

Рис. 30. Резко выраженные дегенеративные изменения в шейном отделе: артроз, (функциональная рентгенография; снимок в положении разгибания, смещение лестницеобразного типа мало заметно).

За последнее время в диагностике заболеваний позвоночника получили большое распространение еще две методики рентгенологического исследования - послойное (см. Томография) и функциональное. При томографии значительно увеличивается разрешающая способность метода в выявлении очаговых и диффузных остеокластических процессов в губчатом веществе тел позвонков при таких поражениях, как туберкулезный спондилит, метастазы злокачественных опухолей, миеломная болезнь (рис. 29). Функциональное исследование (рентгенография в положении сгибания позвоночника и максимального разгибания) оказалось весьма полезным для уточнения степени смещения позвонков и функционального состояния межпозвонковых дисков при дегенеративных процессах в них («разболтанность дисков» при дегенеративных остеохондрозах позвоночника) (рис. 30, 31). Высокое качество рентгенограмм позвоночника может быть достигнуто только при применении отсеивающих решеток, оптимальных для каждого из отделов позвоночника укладок и (специально для пояснично-крестцовой области) надлежащей компрессии живота люфой и компрессионным поясом для рентгенографии в прямой проекции.

При травме позвоночника в задачи рентгенологического исследования входят определение типа перелома и его уточненной локализации и выявление наличия или отсутствия травматических смещений (переломовывихи). Практически следует иметь в виду, что при некоторых типах переломов, а особенно при переломовывихах, состояние дужек позвонков, их отростков (в частности, суставных) может иметь большее клиническое значение, чем перелом тела позвонка. Это особенно важно при травме шейного отдела позвоночника, когда односторонний вывих в какой-либо суставной паре (правой или левой) может быть просмотрен при использовании только шаблонной боковой проекции. При компрессионных переломах позвоночника симптом уплощения или клиновидной деформации тела позвонка (или тел при множественных переломах) при относительной сохранности высоты межпозвонковой щели является характерным. При часто встречающихся компрессионно-отрывных переломах тел позвонков, кроме снижения высоты тела позвонка, легко выявляются (на боковых рентгенограммах) отрыв и смещение кпереди передне-верхнего края его (анатомически - передне-верхней части апофизарного компактного кольца с частью губчатого слоя). Травматическое внедрение межпозвонкового диска в тело позвонка может быть легко просмотрено в тех случаях, когда при свежей травме хрящ диска внедряется в центральную часть верхней губчатой пластинки. В результате подобной травматической «хрящевой грыжи»), просмотренной при первоначальном рентгенологическом исследовании, впоследствии может развиться асептический некроз позвонка с прогрессирующим уплощением и другими рентгенологическими признаками (так называемый травматический спондилит Кюммеля - Вернея). При рентгенологическом динамическом наблюдении за последствиями травмы тел позвонков следует иметь в виду, что компрессионные переломы тел позвонков консолидируются по эндостальному типу, а следовательно, без рентгенологически выявляемого образования периостальной мозоли. Как правило, не срастаются переломы суставных и остистых отростков. Напротив, переломы поперечных отростков консолидируются иногда с обильным развитием костной мозоли. Как правило, при переломовывихах тел позвонков со смещениями образуется хорошо заметная мозоль, что объясняется костеобразующей функцией продольных связок позвонков (рис. 32 и 33).

Рис. 31. То же наблюдение, что и на рис. 30. Снимок в положении сгибания кпереди. Отчетливо видно смещение II и III позвонков.

Рис. 32. Консолидировавшийся компрессионно-отрывной перелом III поясничного позвонка (травматическая передняя хрящевая грыжа).

Рис. 33. Переломовывих I поясничного позвонка в стадии консолидации. Разрыв диска и перелом правого нижнего суставного отростка I поясничного позвонка, вывих I поясничного позвонка со смещением вправо, образование костной мозоли (указано стрелкой).

Рис. 34. Выраженные дегенеративные изменения тел суставов и дисков позвонков (слева полубоковая проекция, справа боковая проекция). Рентгенограмма полумацерированного препарата поясничного и крестцового отделов позвоночника.

При туберкулезном спондилите основными рентгенологическими признаками являются: 1) сужение межпозвонковой щели; 2) деструктивные деформации тел позвонков с образованием краевых дефектов на смежных поверхностях позвонков; 3) развитие натечного абсцесса в виде паравертебральной тени; 4) длительное отсутствие репаративного костеобразования (в отличие от других инфекционных спондилитов, при которых наблюдается быстрое анкилозирование с окостенением связок). Следует подчеркнуть большое значение послойного исследования именно при туберкулезе позвоночника, главным образом для выявления невидимых на обычных рентгенограммах свежих и остаточных каверн в телах позвонков, натечных абсцессов, уточнения наличия или отсутствия костных спаяний и т. д. (подробнее - см. Спондилит).

При опухолевых поражениях позвоночника наибольшее значение имеет выявление метастазов.

В то время как выявление остеосклеротических метастазов не представляет трудностей, метастазы остеокластического типа, особенно так называемые диффузные, нередко выявляются с трудом. В этом отношении томография оказывает неоценимую помощь. Самыми общими рентгенологическими признаками остеоклазии при метастазах злокачественных опухолей являются следующие: 1) очаговое или диффузное разрежение структуры; 2) уплощение тел позвонков, часто с патологической компрессией (при этом, в отличие от травматической компрессии, вдавливаются и каудальная, и краниальная пластинки); 3) нередкое распространение процесса на дужки и их элементы; 4) отсутствие сужения межпозвонковых щелей, за исключением случаев патологических компрессий с внедрением диска в тело позвонка. Аналогичные рентгенологические признаки могут давать некоторые системные поражения позвоночника и всего скелета, в частности эндокринно-дистрофические платиспондилии у пожилых людей (так называемая старческая платиспондилия), болезнь Кушинга, миеломная болезнь, ретикулезы и т. д. Во многих случаях только при учете клинико-лабораторных данных (включая пункцию костного мозга), эндокринологического профиля и т. п. удается расшифровать полученные рентгенологические данные.

Дегенеративные процессы в позвоночнике - наиболее частая находка при рентгенологическом исследовании. Следует различать (образование клювовидных остеофитов на телах позвонков), межпозвонковый остеохондроз (сужение межпозвонковых щелей с краевыми остеофитами) и спондилоартроз (дегенеративная деформация суставов позвоночника). Нередко все эти три состояния комбинируются, однако наибольшее значение имеют дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках как причина сдавлений корешков и вторичных радикулоплекситов. Снимки в косых положениях, томография и функциональная рентгенография дают в этом отношении очень ценную информацию (рис. 34).

– недоразвитие матки, характеризующееся уменьшением ее размеров по сравнению с возрастной и физиологической нормой. Клинически гипоплазия матки проявляется поздним началом менструаций (после 16 лет), их нерегулярностью и повышенной болезненностью; выкидышами, аномалиями родовой деятельности, бесплодием; снижением либидо и аноргазмией. Диагностируется с помощью влагалищного исследования, УЗИ, зондирования полости матки. Лечение гипоплазии матки требует проведения гормонотерапии, физиотерапии, ЛФК. Прогноз на возможность и успешность беременности определяется степенью гипоплазии матки.

Общие сведения

Имеет синонимы инфантилизм или детская матка. Недостаточная выработка женских половых стероидов приводит к недоразвитию матки, которая остается гипопластической – с длинной конической шейкой, малым телом и гиперантефлексией. Гипоплазии матки сопутствует наличие длинных извитых труб, что может сопровождаться бесплодием . В случае наступления зачатия, нередко развивается внематочная беременность , поскольку прохождение зиготы по измененным маточным трубам затрудняется. При гипоплазии матки также часто недоразвиты другие органы репродуктивной системы – половые губы, влагалище, яичники. Нередко гипоплазии матки сопутствует поликистоз яичников .

Причины и степени гипоплазии матки

Врожденная гипоплазия матки служит проявлением генитального или общего инфантилизма вследствие повреждающего влияния на эмбрион в антенатальном периоде или наследственных факторов. Чаще причины гипоплазии матки кроются в нарушениях системы регуляции «гипоталамус-матка» или яичниковой недостаточности при повышенной гонадотропной активности гипофиза. Такие регуляторные сбои возникают у девочек в детстве или периоде полового созревания и могут развиться при гиповитаминозах , интоксикациях (наркотической, никотиновой), нервных расстройствах, повышенных учебных и спортивных нагрузках на детский организм, анорексии , частых инфекциях (тонзиллите , ОРВИ , гриппе) и т. д. При этом наступает задержка в развитии изначально правильно сформированной матки.

Основной характеристикой гипоплазии матки служит уменьшение ее размеров. В норме у половозрелых нерожавших женщин матка имеет длину полости не менее 7 см, у рожавших - 8 см, длина шейки составляет 2,5 см. В зависимости от времени остановки развития гинекология выделяет три степени гипоплазии матки: зародышевую, сформированную внутриутробно; инфантильную и подростковую, сформированные после рождения. Зародышевая (фетальная) матка характеризуется длиной до 3 см, полость практически не сформирована, весь размер приходится на шейку. Инфантильная (детская) матка имеет длину от 3 см до 5,5 см с соотношением длины шейки матки к ее полости 3:1. Подростковая матка при гипоплазии обладает длиной от 5,5 см до 7 см, с менее выраженным преобладанием шейки - 1:3.

Симптомы гипоплазии матки

Для гипоплазии матки характерно позднее (после 16 лет) начало менструаций. После становления менструальной функции месячные обычно протекают болезненно (в форме альгодисменореи), нерегулярно, имеют непродолжительный, скудный или обильный характер. При гипоплазии матки возможно отставание девушки в общефизическом и половом развитии: подросток небольшого роста, с равномерно суженным тазом , узкой грудной клеткой, гипопластичными молочными железами, отсутствующими или невыраженными вторичными половыми признаками.

В дальнейшем у половозрелых женщин с гипоплазией матки отмечается сниженное половое чувство, аноргазмия . Репродуктивные нарушения при гипоплазии матки могут включать бесплодие, внематочную беременность, самопроизвольное прерывание беременности , выраженные токсикозы , слабую родовую деятельность , недостаточное раскрытие маточного зева в родах, атонические послеродовые кровотечения . У женщин с гипоплазией матки часто развиваются цервициты , эндометриты в связи со слабой устойчивостью половой системы к инфекциям. Указанные симптомы должны заставить женщину обратиться к гинекологу-эндокринологу .

Диагностика гипоплазии матки

При гинекологическом осмотре пациенток с гипоплазией матки выявляются признаки генитального инфантилизма: недостаточное оволосение, недоразвитые половые губы, выступающая за пределы вульвы головка клитора. При влагалищном исследовании определяется короткое узкое влагалище со слабовыраженными сводами, удлинение и коническая форма шейки, уменьшение и уплощение тела матки, гиперантефлексия . В ходе УЗИ малого таза исследуются размеры тела и шейки, что позволяет судить о степени гипоплазии матки.

Рентгеновская или ультразвуковая гистеросальпингоскопия подтверждает уменьшенные размеры матки, извитость маточных труб, гипоплазию яичников. При подозрении на гипоплазию матки проводится лабораторное исследование уровня половых гормонов (ФСГ, прогестерона, пролактина, ЛГ, эстрадиола, тестостерона), а также тиреоидных гормонов (ТТГ, Т4). Дополнительно при подозрении на гипоплазию матки прибегают к зондированию полости матки, определению костного возраста пациентки, рентгенографии турецкого седла, МРТ головного мозга.

Лечение гипоплазии матки

Характер лечения определяется степенью гипоплазии матки и причинами ее недоразвития. Основу лечения гипоплазии матки составляет заместительная или стимулирующая гормональная терапия, при адекватности которой гинекологу удается достичь увеличения размеров матки до нормальных и восстановления нормального менструального цикла.ВРТ . При невозможности наступления самостоятельной беременности, но сохранности функции яичников, прибегают к методу экстракорпорального оплодотворения с использованием яйцеклетки пациентки. При синдроме невынашивания беременности искусственное оплодотворение (ИМСИ , ИКСИ , ПИКСИ) проводят в рамках суррогатного материнства . При небольшой степени гипоплазии матки и нормальной структуре и функции яичников шансы на беременность благоприятные. Течение и ведение беременности у пациенток с гипоплазией матки сопряжено с рисками самопроизвольного аборта, осложненных родов.

Для нормального формирования и развития репродуктивной системы женщины требуется устранение неблагоприятных факторов воздействия, особенно в подростковом возрасте. Для профилактики гипоплазии матки девочкам необходимо полноценное питание, отказ от изнуряющих диет, исключение стрессовых ситуаций, своевременное предупреждение и лечение инфекций.