Пневмоторакс - опаснейшее для жизни состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Острая патология часто сопровождает ранения грудной клетки, включая огнестрел и ДТП, а также может возникнуть по причине заболевания легкого или как осложнение некоторых медицинских манипуляций.

Пневмоторакс грудной клетки несложно заподозрить без инструментального обследования. Знание симптомов состояния поможет безотлагательному обращению за квалифицированной помощью и сохранению человеческой жизни.

Пневмоторакс - что это такое?

Немного анатомии. Легкие покрыты плеврой, состоящей из двух листков. В плевральной полости отсутствует воздух, поэтому давление в ней отрицательное. Именно этот факт обуславливает работу легких: расправление во время вдоха и спадение при выдохе.

Пневмоторакс - это патологическое попадание воздуха в плевральную полость вследствие ее разгерметизации по причине внешней травмы, легочной болезни и других причин.

При этом нарастает внутриплевральное давление, препятствуя расправлению легких на вдохе. Частично или полностью спавшееся легкое выключается из процесса дыхания, нарушается кровообращение.

Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Причины возникновения и виды пневмоторакса

В зависимости провоцирующего фактора разделяют следующие виды пневмоторакса:

• Травматический

Разрыв плевральных листков возникает при открытых повреждениях (удар ножом, огнестрел) и закрытых травмах (повреждение плевры сломанным ребром, тупой удар в грудную клетку при сохранении целостности кожи).

• Спонтанный

Основная причина спонтанного пневмоторакса - разрыв легочных пузырей при буллезной болезни. Механизм возникновения эмфизематозных расширений легочной ткани (булл) до сих пор не изучен.

Однако данное заболевание регистрируется у большинства здоровых людей, особенно после 40 лет. Также спонтанный разрыв внутреннего листка плевры и легкого возникает при врожденно развившейся слабости плевры, кавернозном туберкулезе, абсцессе/гангрене легкого.

• Ятрогенный

Повреждение легкого с развитием пневмоторакса нередко является осложнением некоторых медицинских манипуляций: установки подключичного катетера, пункции плевры, блокаде межреберного нерва, сердечно-легочной реанимации (баротравма).

• Искусственный

К намеренному созданию пневмоторакса прибегают при распространенном туберкулезе легких и для проведения диагностической торакоскопии.

Также пневмоторакс определяют следующие показатели:

• по степени поражения дыхательной системы - односторонний и двухсторонний;
• в зависимости от степени спадения легкого: малый или ограниченный - из дыхания выключено меньше 1/3 легкого, средний - 1/3 - 1/2, тотальный - более половины легкого;
• по характеру поступления воздуха в плевру: закрытый - объем воздуха, поступивший однажды, не увеличивается, открытый - имеется прямое сообщение полости плевры с окружающей средой, а объем поступающего воздуха постоянно увеличивается до полного спадения легкого, самый опасный напряженный (клапанный) пневмоторакс - формируется клапан, пропускающий воздух в направлении окружающая среда - плевральная полость и закрывающий его выход;
• в зависимости от осложняющий последствий - осложненный и неосложненный.

Спонтанный пневмоторакс

Если другие виды пневмоторакса легких имеют четко определенную внешнюю причину, спонтанный пневмоторакс может возникнуть даже у здорового человека, не имеющего в анамнезе ни травмы, ни заболевания легких. Идиопатический (первичный) пневмоторакс возникает при следующих ситуациях:

• резкие перепады давление при авиаперелетах, дайвинге;
• генетическая слабость плевры - разрыв легочной ткани и плеврального листка может спровоцировать смех, физическое напряжение (включая натуживание при запорах), сильный кашель;
• врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина - провоцирует развитие патологических изменений легочной ткани.

Вторичный спонтанный пневмоторакс, обусловленный развитием легочного заболевания, возникает при патологиях:

• повреждение дыхательных путей - муковисцидоз, эмфизема, тяжелая бронхиальная астма;
• соединительнотканные болезни, поразившие легкие - , лимфангиолейомиоматоз;
• инфекции - абсцесс, гангрена, туберкулез, а также обычная пневмония у ВИЧ-инфицированных;
• системные заболевания, протекающие с поражением легких - системная склеродермия, ревматоидный артрит, полимиозит;
• онкопатология легких.

Развитие пневмоторакса всегда внезапное, тяжесть симптомов зависит от степени спадения легкого и наличия осложнений.

6 основных признаков пневмоторакса:

1. Проблемы с дыханием - сухой кашель, одышка, дыхание становится поверхностным.
2. Боль - резкая, усиливается при вдохе, иррадиирует в плечо со стороны повреждения.
3. Подкожная эмфизема - возникает при разрыве внешнего листка плевры, воздух на выдохе попадает в подкожную клетчатку, внешне обнаруживается припухлость с крепитацией (хруст снега) при надавливании на нее.
4. Пенящаяся кровь, выделяемая из раны - характерна для открытого пневмоторакса.
5. Внешние признаки - вынужденная сидячая поза, бледность и синюшность кожи (указывает на развивающуюся недостаточность кровообращения и дыхания), холодный пот.
6. Общие симптомы - усиливающаяся слабость, паническое состояние, учащенное сердцебиение, падение а/д, возможен обморок.

Первая помощь при пневмотораксе

При возникновении симптомов пневмоторакса единственно верной тактикой является:

1. Незамедлительный вызов скорой помощи и срочная госпитализация.
2. Обычная стерильная повязка при открытом пневмотораксе. Неправильно наложенная окклюзионная повязка может привести к напряженному пневмотораксу и стремительному ухудшению состояния. Поэтому ее наложение проводит только медик.
3. Возможно введение Анальгина (таблетки, в/м инъекция).

Наложение окклюзионной повязки при пневмотораксе:

• Успокоить больного, объяснив алгоритм действий.
• Возможно применение Промедола для обезболивания.
• Соблюдение стерильности при вскрытии пакетов с инструментами и перевязочным материалом, использование стерильных перчаток.
• Положение больного - слегка приподнятая рука с поврежденной стороны. Наложение повязки производится на выдохе.
• Послойное наложение на рану ватно-марлевых дисков, герметичной упаковки стерильной стороной к ране и полностью закрывающей наложенные на рану подушечки, тугое бинтование.

Диагностика

1. Перкуссия (простукивание) - «коробочный» звук на стороне пневмоторакса.
2. Аускультация (прослушивание) - ослабление дыхания на пораженной стороне вплоть до его отсутствия.
3. Рентген - воздух в плевре (темное пятно), спавшееся легкое, при развитии напряженного пневмоторакса - сдвиг средостения в здоровую сторону.
4. КТ - не только выявляет даже небольшие объемы воздуха в плевре, но и четко определяет причинное заболевание.

К дополнительным диагностическим обследованиям относится лабораторный анализ газовой составляющей крови и ЭКГ (определяет степень нарушения кровообращения при напряженной форме пневмоторакса).

Лечение пневмоторакса

После спонтанного пневмоторакса с ограниченным объемом поступившего воздуха никаких серьезных последствий, как правило, не возникает. Даже без лечения малые «воздушные» подушки в плевральной полости могут самостоятельно рассосаться, не давая выраженных клинических симптомов. Однако медицинское наблюдение такого пациента обязательно.

В других случаях требуется хирургическое вмешательство:

1. Закрытый пневмоторакс - пункция плевральной полости и откачка воздуха. Неэффективность данной тактики указывает на поступление воздуха в плевру через легкие. В этом случае применяется дренажирование по Бюлау или активная аспирация электровакуумной аппаратурой.
2. Открытый пневмоторакс - операция со вскрытием грудной клетки (торакоскопия, торакотомия) и ревизией легочной ткани и плевры, ушивание повреждения, установка дренажа.

Если во время операции обнаруживаются неразорвавшиеся буллы, во избежание повторного пневмоторакса принимается решение о резекции сегмента/доли легкого, процедура создания искусственного плеврита (плевродез).

Прогноз

Неосложненные формы спонтанного пневмоторакса обычно благоприятно заканчиваются. Исход острого состояния при значительном спадении легкого зависит от скорости оказанной медицинской помощи, так как уже через 4-6 часов начинает развиваться воспаление. Также не исключены рецидивы.

Незамедлительное хирургическое вмешательство требуется при клапанном пневмотораксе.

Последствия

• Плеврит и гнойная эмпиема легких с последующим образованием спаек и вторичная недостаточность дыхания.
• Внутриплевральное кровотечение.
• Сдавление сердца и коронарных сосудов попавшим в средостение воздухом, развитие острой сердечной недостаточности.
• Смертельная опасность при большом объеме поражения и глубоком ранении легочной ткани.

Пневмоторакс - код по МКБ 10

В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится:

Раздел X. J00-J99 - Болезни органов дыхания

J93 - Пневмоторакс

• J93.0 - Спонтанный пневмоторакс напряжения
• J93.1 - Другой спонтанный пневмоторакс
• J93.8 - Другой пневмоторакс
• J93.9 - Пневмоторакс неуточненный

Дополнительно:

• S27.0 - Травматический пневмоторакс
• P25.1 - Пневмоторакс, возникший в перинатальном периоде

Пневмоторакс – это патология, название которой происходит от греческих слов – thorax и pneuma (грудная клетка и воздух). Острое заболевание, которое довольно часто встречается в наши дни, собой представляет концентрацию воздуха в плевральной полости. Пациенту требуется незамедлительная медицинская помощь.

Что такое пневмоторакс?

Пневмоторакс – это угрожающее жизни заболевание, когда воздух проникает в те места организма, в которых его не должно быть в норме – в плевральную полость.

Воздух, который оказался в полости плевры, может провоцировать коллапс легкого, имеющий частичную или полную форму. Появление патологии может носить спонтанный характер или развиться в результате с уже находящимися у человека заболеваниями легких, лечебными манипуляциями, полученными травмами. Нарушается вентиляционная работа легких, они сдавливаются, появляется дыхательная недостаточность и дефицит кислорода. Смещаются органы средостения (сердце, крупные сосуды), отмечаются сбои процессов циркуляции крови.

Разновидности пневмоторакса легких

Отсутствие или наличие связи с внешней средой делит эту патологию на следующие виды:

Причины появления пневмоторакса легкого

Спонтанные, травматические, ятрогенные – так называют основные причины, по которым у человека может появиться это заболевание.

Спонтанные причины

Заболевание, когда неожиданно нарушается целостности плевры, происходит наполнение воздухом ее полости. Причем человек не получает внешних травм. С учетом этой причины имеет первичный или вторичный пневмоторакс.

Появление первичной патологии не имеет наглядных причин. Принадлежность к мужскому полу, высокий рост, наличие нездоровых привычек (курение), 25–30 лет – это основные факторы риска. Очень редко заболевание отмечается после 40, женщины от него страдают еще реже.

Причинами спонтанного заболевания могут являться такие патологии:

Спонтанный вторичный пневмоторакс появляется в связи с патологией легких. Это возможны:

• злокачественные образования (саркома, рак легкого);
• заболевания легких, которые травмируют соединительную ткань (лимфангиолейомиоматоз, саркоидоз, туберозный склероз, идиопатический пневмосклероз);
• системные заболевания соединительной ткани, которые включают поражение легких (ревматоидный артрит, дерматомиозит, синдром Марфана, полимиозит, системная склеродермия);
• инфекционные заболевания легких (пневмония на фоне ВИЧ, туберкулез) абсцесс легкого;
• заболевания дыхательных путей (ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз).

Чаще всего с этой патологией сталкиваются в престарелом возрасте.

Ятрогенный пневмоторакс

Главный источник данной формы – разные врачебные манипуляции. Активировать заболевание могут:

• вентиляция легких;
• установка центрального (венозного) катетера;
• сердечно-легочная реанимация;
• пункция плевральной полости;
• выполнение биопсии плевры.

Травматический пневмоторакс

Травмы и ранения грудной клетки – это главный источник этой формы патологии:

• проникающее грудные ранение (колото-резаные, огнестрельные раны, которые вызывают разрыв легких);
• закрытая травма груди , которая получена вследствие драки, падения с высоты и т. д.

Пневмоторакс: Симптомы заболевания

Заболевание может проявляться такими симптомами, которые будут зависеть от конкретного вида болезни, тяжести прохождения, отсутствия или наличия осложнений и иных факторов:

Симптомы спонтанного пневмоторакса

Практически все больные с диагнозом первичный спонтанный пневмоторакс, отмечают боль в груди, которая появляется со стороны дефекта, а также резко возникшую одышку. Отличается интенсивность болевых синдромов – от незначительных до очень сильных. Многие пациенты боль описывают вначале как острую, а после как ноющую или тупую. Клиническая картина сохраняется не больше суток, независимо от того, лечится ли болезнь.

Когда у пациента вторичный спонтанный пневмоторакс, то у него непременно появляется одышка независимо от того, какое количество воздуха попало в плевральную полость. Как правило, появляется и боль, которая происходит с деформированной стороны. Возможно, присоединение гипотонии и гипоксемии.

Симптомы клапанного пневмоторакса

Больной отмечает в груди резкую боль, находится в возбужденном состоянии. Ощущения боли могут носить кинжальный или колющий характер, отдают в брюшную полость, плечо, лопатку. Мгновенно развиваются одышка, цианоз, слабость.

Симптомы у новорожденных

Симптомы пневмоторакса у детей до года могут выглядеть таким образом:

Осложнения

Согласно статистике последствия пневмоторакса отмечались примерно у 55% пациентов:

• Попадание воздуха в клетчатку, сжимание сердца и крупных сосудов.
• Плеврит (воспаление плевры). Иногда сопровождается появлением спаек, которые нарушают расправление легкого.
• Подкожная эмфизема – патология, когда воздух проходит в подкожно-жировую клетчатку.
• Внутриплевральное кровотечение.
• Летальный исход. Вероятен в тяжелых случаях – проникающее ранение в грудь, значительный объем поражения.

Пневмоторакс: Лечение заболевания

Пневмоторакс имеет угрозу для жизни пациента, потому лечение начинают еще до прибытия в больницу.

По дороге в стационар

При этом производится:

Стационарное лечение

Пациенты с пневмотораксом непременно подлежат госпитализации. Медицинская помощь состоит в формировании в полости плевры отрицательного давления, удалении воздуха, пункции плевральной полости. Лечение будет зависеть от вида заболевания.

Выжидательное консервативное лечение актуально, когда идет речь о малом ограниченном закрытом пневмотораксе. Больному вводятся обезболивающие препараты, и обеспечивается покой. Если необходимо, то производится аспирация воздуха при помощи пункционной системы. Плевральная пункция выполняется на поврежденной стороне во втором межреберье по среднеключичной линии.

При тотальной форме для быстрого расправления легкого и предотвращения шоковой реакции в полость плевры устанавливается дренаж, затем следует пассивная (по Бюлау) или активная (при помощи электровакуумного прибора) аспирация воздуха.

При открытом пневмотораксе основная задача – это перевод его в закрытую форму. Для чего рана ушивается, прекращается попадание воздуха в плевральную полость. Затем производят манипуляции, которые аналогичны при закрытой форме.

Когда у пациента клапанный пневмоторакс, то необходимо внутри плевры снижение давления. Вначале его делают открытым при помощи пункции, затем выполняется хирургическое лечение.

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс, который спровоцирован буллезной эмфиземой, лечится операционным вмешательством.

Обезболивание

Это немаловажный момент при лечении пневмоторакса, обезболивающие препараты необходимы больному и на этапе спада легкого, и во время его расправления. Чтобы исключить рецидив заболевания производится плевродез глюкозным раствором, тальком, нитратом серебра и другими склерозирующими средствами. Так умышленно в полости плевры активизируется спаечный процесс.

Профилактика и реабилитация

Больной, перенесший пневмоторакс, после выписки из больницы обязан на протяжении месяца воздерживаться от каких-либо значительных нагрузок. После лечения в течение 2 недель запрещены полеты на самолете. Противопоказано заниматься дайвингом, прыжками с парашютом – все эти занятия вызывают перепады давления. Полностью запрет на курение, обязательно нужно бросить такую опасную привычку. Также врачи рекомендуют провести обследование на ХНЗЛ и туберкулез.

Способов профилактики, которые могут стать надежной защитой от этого заболевания, увы, нет, но определенные действия все-таки предпринять можно:

• Обследование на наличие болезней легких, их своевременное лечение.
• Отказ от сигарет.
• Дыхательная гимнастика.
• Проведение на свежем воздухе большого количества времени.

Пневмоторакс – совершенно не приговор, многие пациенты успешно справляются с этим заболеванием. Неосложненные стадии болезни при их своевременном лечении имеют благополучный прогноз, однако, не отсутствие появления рецидива.

По статистике, спонтанный первичный пневмоторакс возвращается к пациентам примерно в 35% случаев, как правило, это случается уже в первые 6 месяцев после лечения. В случае спонтанного вторичного пневмоторакса показатели рецидивов еще больше – до 50%. Чем раньше пациент, у которого диагностированы симптомы пневмоторакса, будет отправлен в больницу, тем больше шанс на успешное лечение.

Закрытый пневмоторакс – острое, угрожающее жизни заболевание. Но это наиболее безопасный вид болезни, так как зачастую он имеет возможность для самопроизвольного рассасывания. Это способствует расправлению легкого в первоначальном объеме и полному восстановлению его функций. Возникает закрытая форма болезни при повреждениях тканей плевры, легкого, бронхов.

Вконтакте

Определение

Закрытый пневмоторакс – острое состояние, при котором в полости плевры образуется скопление воздуха. При этом взаимосвязь с внешней средой отсутствует, объем попавшего воздуха не увеличивается.

Распространение

Закрытый пневмоторакс чаще встречается у молодых мужчин до 40 лет, высоких и худощавых.

На них приходится больше 70 % всех зафиксированных случаев заболевания. Риск возникновения пневмоторакса выше у курящих людей, а также имеющих врожденные или приобретенные легочные заболевания.

Происхождение

При повреждении легкого или бронха воздух из них выходит и скапливается в плевральной полости. Давление внутри плевры при этом резко возрастает. В результате легочные ткани сдавливаются частично или полностью – на степень сдавливания влияет объем скопившегося воздуха.

Причины

Разрыв легочных или бронхиальных тканей образуется по следующим причинам:

• Механические травмы – основная причина. Травмы могут быть получены при автомобильной аварии, ударе о землю при падении, во время драки;
• хронические болезни легких – , ХОБЛ, ;
• врожденные патологии легких и плевры – приводящие к их разрывам при интенсивных физических и дыхательных нагрузках;
• хирургические манипуляции – вентиляция легких.

Симптомы закрытого пневмоторакса

При небольшом количестве скопившегося воздуха признаки могут быть выражены неявно или вообще отсутствовать. Основные симптомы закрытого пневмоторакса:

• Боль в груди – острая, колющая;
• внезапно появившаяся одышка – дыхание учащенное, затрудненное;
• подкожная эмфизема – в результате травмирования клетчатки сломанными ребрами;
• тахикардия ;
• цианоз – синюшность.

Виды заболевания

Виды закрытого пневмоторакса определяются по степени спадания легкого:

• Малый – легкое спало на треть. Наименее опасный, часто самостоятельно рассасывающийся вид;
• средний – спадание легкого на половину;
• большой – легкое спадает полностью. Тяжелый вид, грозящий появлением осложнений (плеврит, кровотечения в плевре) и летальным исходом в результате гипоксии.

Диагностика

Первичный диагноз устанавливается на месте при выявлении симптомов, окончательный – в отделении пульмонологии:

• Сбор анамнеза – выясняется наличие хронический болезней или травмы;
• клинический осмотр – выявление характерных симптомов;
• аускультация – при прослушивании дыхательных шумов наблюдается их уменьшение вплоть до полного отсутствия;
• рентгенологическое обследование – самый достоверный метод. Легочный рисунок в области пневмоторакса отсутствует. Виден сдвиг трахеи, пищевода, крупных сосудов и сердца в неповрежденную сторону при большом объеме попавшего воздуха;
• торакоскопия – обследование полости плевры для выяснения размера повреждения
• плевральная пункция – позволяет определить количество попавшего воздуха и провести лечебные манипуляции по его удалению.

Дифференциальный диагноз

Закрытый пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:

• При помощи манометрии – с открытым и клапанным пневмотораксом. При закрытом виде болезни давление постоянно;
• при помощи рентгенограммы или компьютерной томографии – , плевритом, перикардитом, инфарктом миокарда, гемотораксом.

Лечение закрытого пневмоторакса

Лечение состоит из экстренной неотложной помощи и последующего квалифицированного лечения.

Первая помощь

Первая помощь оказывается в экстренном порядке, сразу же при появлении симптомов. Промедление недопустимо!

Необходимы следующие действия:

• Срочный вызов скорой помощи по телефонам 03, 112;
• открывание окон, форточек для поступления свежего воздуха;
• успокаивание больного ;
• придание ему удобного положения полусидя.

Квалифицированная помощь

Скорая помощь немедленно доставляет больного в хирургическое отделение, лучше – в пульмонологический стационар. Там в зависимости от степени заболевания больному проводят лечение:

• Устанавливается строгий постельный режим в полу сидячем положении;
• при малом пневмотораксе без явных нарушений дыхательной и сердечной деятельности – терапия симптоматическая (противокашлевые, обезболивающие, сердечные препараты);
• кислородотерапия – с использованием кислородного баллона;
• пункция – с помощью трубки с длинной иглой освобождают полость плевры от воздуха, что создает в ней отрицательное давление, необходимое для нормального дыхания;
• торакотомия полости плевры – при неэффективности пункции для расправления легкого;
• операция – если легкое не расправляется после пункции и дренажа, при рецидивах или осложнениях.

Профилактика

Специфических мероприятий по профилактике не существует.

Замучил гайморит, но нет возможности пойти на больничный? Выберите наиболее эффективные и лечитесь без отрыва от производства!
Работаете на вредном химическом производстве и при этом курите? Риск развития саркоидоза легких очень велик. Прочитайте об опасности заболевания и примите меры профилактики!

Первичная

Основана на укреплении организма и соблюдении общих правил:

• Отказ от курения ;
• регулярный продолжительный рацион питания ;
• дыхательные упражнения ;
• полноценное лечение при болезнях дыхательной системы;
• избегание травмирования грудной клетки.

Вторичная

С целью недопущения рецидивов проводят следующие мероприятия:

• Плевродез – во избежание рецидивов искусственно вызывают образование спаек с использованием нитрата серебра, талька, глюкозы;
• операционное удаление причины заболевания.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный. В случае, когда причина развития закрытого пневмоторакса – хроническая болезнь легких, прогноз зависит от характера причины.

Закрытый пневмоторакс – острое, угрожающее жизни заболевание. При его развитии необходимо экстренное оказание первой помощи и последующая госпитализация. В стационарах лечением данной болезни занимаются пульмонологи и торакальные хирурги.

Опросите больного с синдромом наличия газа в плевральной полости и выявите жалобы на острые интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием, смешанную одышку. Соберите анамнез - острое внезапное начало, которое может быть связано со значительной физической нагрузкой, рвотой, кашлем, в результате хирургических манипуляций (пункция вен, артерий). В анамнезе - указания на частые физические перенапряжения, туберкулез легких, эмфизему легких, особенно буллезную, бронхиальную астму, абсцесс, рак легкого и др. (спонтанный пневмоторакс); травму, ранение грудной клетки (травматический пневмоторакс). Пневмоторакс может быть создан искусственно с лечебной целью при туберкулезном процессе в легких (искусственный пневмоторакс). В зависимости от механизма поступления воздуха в полость плевры выделяют открытый пневмоторакс, когда отверстие остается открытым как на вдохе, так и на выдохе, и воздух движется свободно в полость и из плевральной полости; клапанный пневмоторакс, когда во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух из плевральной полости не выходит; закрытый пневмоторакс, когда отверстие прорыва закрывается и воздух не входит и не выходит из полости плевры. Пневмоторакс называется внутренним, если имеется сообщение плевральной полости с бронхом, и наружным - при сообщении плевральной полости с внешней средой.

Выявите симптомы пневмоторакса при объективном исследовании органов дыхания: наличие диффузного разлитого цианоза, больной занимает вынужденное положение на больной стороне.

При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание выбухание (выпячивание) больной половины, отставание в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков. Число дыханий в 1 минуту: 25-30.

При сравнительной перкуссии легких выявляется тимпанический звук над зоной скопления воздуха. При открытом и клапанном пневмотораксе - с металлическим оттенком.

При топографической перкуссии определяются границы плевральной полости, заполненной воздухом, при этом верхние границы смещены вверх, нижние границы опущены. Истинные границы легкого определить невозможно, т.к. оно поджато к корню.

При аускультации над зоной скопления воздуха выслушивается резко ослабленное дыхание или оно совсем не проводится (закрытый пневмоторакс), бронхофония не проводится. При открытом пневмотораксе - бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена.

30.Синдром скопления жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс).

Опросите больного и выявите жалобы на постепенно нарастающую смешанную одышку, кашель, тяжесть в грудной клетке на стороне поражения, повышение температуры до фебрильных цифр, озноб и другие симптомы интоксикации у больных экссудативным плевритом.

Соберите анамнез: при расспросе больного следует обратить внимание на наличие пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма, системной красной волчанки, приводящих к экссудативному плевриту, а также заболевания сердца с наличием недостаточности кровообращения (гидроторакс). Скопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, спадению альвеол, т.е. развитию компрессионного ателектаза.

Проведите общий осмотр больного: обратите внимание на наличие цианоза губ, кожных покровов, вынужденное положение на больной стороне (при экссудативном плеврите).

Проведите исследование органов дыхания:

Проведите осмотр грудной клетки: обратите внимание на асимметрию грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление жидкости в плевральной полости, при этом пораженная половина отстает в акте дыхания.

Проведите пальпацию грудной клетки. Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится, а над зоной сдавления легкого(компрессионного ателектаза) - усилено. Резистентность грудной клетки повышена за счет скопления жидкости.

Проведите перкуссию грудной клетки. При перкуссии экссудат дает зону тупости, верхняя граница которого представлена кривой линией, имеющей вид параболы (пиния Дамуазо). Эта линия, начинаясь от позвоночника, дугой резко поднимается вверх, достигая высшей точки по задней подмышечной линии, а затем круто спускается вниз к грудинной линии. В отличие от экссудата транссудат имеет почти горизонтальную верхнюю границу. Причина такого дугообразного расположения уровня жидкости при экссудативном плеврите объясняется тем, что выпот более свободно накапливается в области реберно-диафрагмального синуса (заднебоковые отделы), и в то же время здесь альвеолярная ткань наиболее удалена от корня легкого и более легко сжимаема. Несомненно, верхняя параболообразная граница экссудата зависит и от наличия воспалительных изменений в плевре и от свойств самого экссудата (высокая относительная плотность, высокая вязкость), склеивающего листки плевры. Под давлением накапливающейся жидкости разлипание листков происходит неравномерно и по краям этой линии отстает (в отличие от невоспалительной жидкости в полости плевры - транссудата). При экссудативном плеврите выделяют два треугольника. Треугольник Гарлянда располагается на больной стороне выше зоны экссудата и ограничен линией Дамуазо, позвоночником и перпендикуляром, опущенным из верхней точки тупости на позвоночник. В треугольнике Гарлянда находится поджатое легкое, зона компрессионного ателектаза. При перкуссии над этой областью определяется притупленно-тимпанический звук, что обусловлено уплотнением легочной ткани и снижением ее эластичности при сохранении небольшого количества воздуха в альвеолах. Треугольник Раухфуса-Грокко располагается на здоровой стороне и ограничен позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено смещением средостения в здоровую сторону. При перкуссии в этой зоне определяется притупленный звук. При топографической перкуссии - нижние границы легких поджаты вверх, экскурсия нижнего легочного края отсутствует или значительно ограничена. При левостороннем экссудативном плеврите исчезает полулунное пространство Траубе.

Проведите аускультацию легких: над зоной скопления жидкости ниже линии Дамуазо дыхание не проводится или резко ослаблено, над областью сдавления легкого (компрессионного ателектаза) (треугольник Гарлянда) выслушивается тихое бронхиальное дыхание, крепитация, бронхофония усилена. На здоровой половине грудной клетки в зоне треугольника Раухфуса-Грокко выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена.

Исследуйте сердечно-сосудистую систему: при осмотре и пальпации области сердца выявляется смещение верхушечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии - смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. При аускультация сердца - тоны ослаблены, тахикардия.

Исследование крови может выявить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (при гнойном плеврите), лимфоцитоз (при туберкулезном плеврите).

Исследование плевральной жидкости. Плевральный выпот может оказаться транссудатом (невоспалительная жидкость) или экссудатом (воспалительная жидкость). По характеру экссудаты плеврита делятся на: серозные, серозно-фибринозные, эозинофильные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилезоподобные. В экссудатах можно обнаружить опухолевые клетки, LE (волчаночные) - клетки, микобактерии туберкулеза и др., что помогает в диагностике различных заболеваний.

Рентгенологическое исследование позволяет при экссудативном плеврите определить гомогенные затемнения с четкими границами, соответствующими границам тупости, полученным при перкуссии грудной клетки (линия Дамуазо). При небольшом количестве жидкости она обычно скапливается в наружном синусе и рентгенологически можно обнаружить отсутствие расправления при вдохе и заполнения синуса. При скоплении большого количества жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма оттеснена вниз.

• Внезапно возникшая боль в грудной клетке – острая, усиливающаяся во время вдоха; может отдавать в плечо пораженной стороны.
• Внезапно возникшая одышка – затруднение дыхания, учащенное поверхностное дыхание.
• Возможен сухой кашель.
• Учащение ритма сердца.
• На коже появляется холодный липкий пот.
• Общая слабость.
• Чувство страха.
• При выраженных нарушениях дыхания и кровообращения – синюшность кожных покровов.
• При открытом пневмотораксе (наличие раны грудной клетки, через которую плевральная полость сообщается с внешней средой) во время вдоха через рану происходит подсасывание воздуха со свистом, во время выдоха воздух выходит через рану, « вспенивая» выделяющуюся из раны кровь.

Формы

• Закрытый пневмоторакс – развивается в тех случаях, когда воздух попадает в плевральную полость через дефект плевры, но дефект небольшой и быстро закрывается. Сообщения полости плевры с окружающей средой не происходит, и объем попавшего в плевральную полость воздуха не увеличивается. Клинически имеет самое легкое течение: небольшое количество воздуха может рассасываться самостоятельно.
• Открытый пневмоторакс – такое скопление воздуха в плевральной полости, которое через рану грудной стенки или через поврежденный крупный бронх сообщается с окружающей средой. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит обратно. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, что приводит к спадению легкого и выключению его из дыхания.
• Клапанный (напряженный) пневмоторакс – самый тяжелый вариант. Если рана велика и поврежден бронх средней величины, формируется клапанная структура, пропускающая воздух в плевральную полость в момент вдоха и препятствующая его выходу в окружающую среду на выдохе, при этом объем воздуха в полости плевры постепенно нарастает. Это ведет к смещению и сдавлению органов средостения (сердце, крупные сосуды) со значительными расстройствами дыхания и кровообращения.

Причины

По причинам возникновения выделяют следующие виды пневмоторакса.

• Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс – разрыв бронха или участка легкого, не связанный с механическим повреждением легких или грудной клетки.
  • Первичный (идиопатический) – возникает без видимых причин. Чаще встречается у молодых мужчин высокого роста в возрасте 20-40 лет. Как правило, в его основе лежат:
    • генетически обусловленная недостаточность фермента альфа-1-антитрипсина, что ведет к патологическим изменениям в легких;
    • врожденная слабость плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии;
    • возможно развитие спонтанного пневмоторакса при глубоком погружении в воду, нырянии, полете на самолете на большой высоте (связано с перепадами давления).
  • Вторичный (симптоматический) – на фоне имеющейся легочной патологии:
    • заболевания дыхательных путей, например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ - хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, возникающее под воздействием различных экологических факторов, главным из которых является табакокурение, приводящее к развитию хронической дыхательной недостаточности), муковисцидоз (наследственное заболевание, характеризующееся нарушением функции желез внешней секреции, в том числе и бронхиальных, что ведет к появлению вязкой густой мокроты), тяжелое обострение бронхиальной астмы;
    • инфекционные заболевания легких: например, туберкулез (инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза), абсцесс легкого (ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее расплавлением и образованием полости, заполненной гнойными массами), пневмония (воспаление легких) на фоне ВИЧ-инфекции;
    • заболевания легких, при которых поражается соединительная ткань: фиброзирующие альвеолиты, лимфангиолейомиоматоз, саркоидоз, гистиоцитоз Х;
    • системные заболевания соединительной ткани с поражением легких (системная склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит);
    • опухоли (рак легкого).
• Травматический пневмоторакс – при травмах грудной клетки:
  • проникающее ранение грудной клетки;
  • тупая травма грудной клетки.
• Ятрогенный пневмоторакс, связанный с медицинскими манипуляциями:
  • при биопсии (взятии небольшого участка для исследования) легких или плевры;
  • при пункции (прокол плевральной полости с целью откачивания патологического содержимого);
  • при постановке подключичного катетера;
  • во время искусственной вентиляции легких (баротравма).

Диагностика

• Общий осмотр (осмотр грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
• Рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет обнаружить воздух в плевральной полости (полость, образованная листками плевры – внешней оболочки легких). Является основным методом диагностики пневмоторакса.
• Компьютерная томография – для выявления причин вторичного спонтанного пневмоторакса и при недостаточной информативности рентгенографии.
• Исследование газового состава крови. Метод является вспомогательным.
• Электрокардиография (ЭКГ) – позволяет обнаружить изменения в работе сердца при напряженном (клапанном) пневмотораксе. Метод является вспомогательным.
• Возможна также консультация торакального хирурга, .

Лечение пневмоторакса

• Если в плевральной полости находится небольшое количество воздуха, не нарушающее механизма дыхания, оно может рассасываться самостоятельно и не требует лечения.
• Плевральная пункция с отсасыванием воздуха из плевральной полости (полость, образованная листками плевры – внешней оболочки легких).
• Дренирование плевральной полости с установлением дренажной трубки, по которой воздух будет удаляться из плевральной полости.
• Хирургическое ушивание разрывов легкого, бронхов, ран грудной стенки.
• Обезболивающие средства (при выраженных болях).
• Кислородотерапия (длительная подача кислорода через специальные системы трубок).
• Плевродез - сращение листков плевры с помощью вводимых в плевральную полость специальных препаратов или хирургическим путем (при часто повторяющихся пневмотораксах).

Осложнения и последствия

• Внутриплевральное кровотечение.
• Плеврит – воспаление плевры с возможным образованием спаек, ведущих к нарушению расправления легкого.
• Подкожная эмфизема – выход воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Определяется как участки вздутия, припухлости подкожной клетчатки, при нажатии на которые возникает звук, напоминающий хруст сухого снега.
• Проникновения воздуха в клетчатку средостения со сдавлением сердца и крупных сосудов.
• В тяжелых случаях (большой объем поражения, значительное проникающее ранение грудной клетки) возможен летальный исход.

Профилактика пневмоторакса

• Своевременное лечение заболеваний легких.
• Отказ от курения.
• Недопущение травм грудной клетки.
• Профилактика повторных пневмотораксов (при частом их повторении) – плевродез (сращение листков плевры с помощью вводимых в плевральную полость специальных препаратов или хирургическим путем).