Надпочечники - железа внутренней секреции, вырабатывающая многие важные биологические вещества. Их наружный слой, или кора, в частности, отвечает за синтез андрогенов – мужских половых гормонов. При патологическорй активации коркового слоя надпочечников усиливается и выделение ими андрогенов. Это приводит к развитию комплекса нарушений половой и эндокринной систем.

Чаще всего заболевание возникает при наследственном увеличении коры надпочечников. Эта патология имеется у младенца с первых дней жизни, но клинически проявляется позднее, поэтому ребенок может выглядеть совершенно здоровым.

Врожденное заболевание приводит к избыточному выделению надпочечниковых андрогенов. Эти мужские половые гормоны в норме синтезируются в организме каждой женщины, но в небольшом количестве. При их избытке появляются маскулинизация, вирилизация (приоьбретение мужских внешних признаков) и даже гермафродитизм. Нарушается репродуктивное здоровье женщины.

Заболевание возникает при недостатке в организме фермента 21-гидроксилазы. Это случается в 1 случае на 10000 – 18000 родов.

Причины

Выделяют 2 главные причины адреногенитального синдрома:

• наследственный дефект 21-гидроксилазы;
• приобретенная опухоль надпочечников, синтезирующая избыток гормонов.

Признаки адреногенитального синдрома в большинстве случаев передаются по наследству. Тип наследования заболевания – аутосомно-рецессивный. Это означает, что если один из родителей – носитель патологического гена, а второй здоров, у них в 50% случаев родится здоровый ребенок, а в 50% - носитель. Больной малыш у таких родителей появиться не может.

Если же носителями патологического гена являются оба родителя, то с вероятностью 25% у них появится на свет здоровый малыш, 25% - больной, и 50% - носитель гена. Членам семьи больного необходимо при планировании семьи проконсультироваться у медицинского генетика о риске возникновения болезни у потомства.

Врожденная гиперплазия надпочечников может встречаться и у мальчиков, но чаще поражает девочек. У них имеется генетический дефект, ответственный за недостаток фермента 21-гидроксилазы. Это вещество отвечает за выработку гормонов кортизола и альдостерона, а в его отсутствие активируется выработка мужских гормонов – андрогенов. Поэтому появляются признаки вирилизации или гермафродитизм.

Иногда отмечается дефицит других ферментов коры надпочечников. При этом есть некоторые особенности симптомов.

Симптомы заболевания

Внешние признаки заболевания у девочек – относительно высокий рост в детстве. Однако они быстро прекращают расти, и во взрослом состоянии ниже, чем здоровые женщины. Обычно у них формируются нормальные внутренние половые органы – матка и придатки.

Основные симптомы адреногенитального синдрома:

• отсутствие месячных или нерегулярные редкие и скудные кровотечения;
• низкий голос;
• раннее появление волос на лобке и под мышками во время полового созревания;
• чрезмерный рост волос на лице и теле (гирсутизм);
• специфическая внешность: телосложение по «мужскому» типу;
• наружные половые органы могут напоминать мужские; половые губы имитируют мошонку, имеется крупный клитор, напоминающий пенис.

Иногда информация о заболевании может быть получена только при генетическом тестировании.

Данная патология у мальчиков проявляется начиная с 3 лет. Вначале ребенок быстро растет, но этот процесс быстро завершается, и рост у мужчины остается ниже среднего. Увеличен пенис, выражены вторичные половые признаки. Отмечается раннее половое созревание, хотя яички часто не функционируют, то есть мужчина бесплоден.

В более редких случаях дефицита других ферментов у больных отмечается высокое артериальное давление, гермафродитизм у мальчиков по женскому типу, недоразвитые половые органы.

Профилактика врожденного заболевания – своевременная генетическая консультация пар, планирующих зачатие ребенка.

Формы

Выделяют 3 формы адреногенитального синдрома.

Классическая вирильная форма сопровождается избытком андрогенов при дефиците альдостерона и кортизола. У детей отмечается быстрый, но непродолжительный рост. Наружные половые органы у них формируются по мужскому типу. В тяжелых случаях у девочек диагностируется гермафродитизм – внешне пол мужской, а внутренние половые органы женские.

Сольтеряющая форма заболевания сопровождается значительным дефицитом гормона альдостерона и кортикоидов. Состояние новорожденного ухудшается в первые дни после рождения. Появляется рвота, понос и сильное обезвоживание. Возникает острая недостаточность надпочечников – нарушение, угрожающее жизни. При подобных симптомах у новорожденного нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Постпубертатная форма проявляется лишь у девушек и женщин. Обычно у них нормально сформированы половые органы, однако отмечается избыток андрогенов. Он проявляется ростом волос на лице, угревой сыпью, нарушением менструального цикла, бесплодием.

Диагностика заболевания

Диагностикой и лечением этого заболевания занимается доктор-эндокринолог. В зависимости от формы болезни диагностика адреногенитального синдрома может проводиться как у младенцев, так и в более позднем возрасте. Заболевание относят к тому или иному виду по соответствующей классификации, используя такие исследования:

• внешний вид больного, форма наружных половых органов (гипертрофия клитора, увеличение пениса);
• клиника – жалобы на бесплодие, нарушение менструального цикла, рост волос на лице;
• гормональное и генетическое тестирование.

• повышение 17-гидроксипрогестерона;
• повышение сывороточного дегидроэпиандростерона сульфата;
• повышение 17-кетостероидов в моче;
• снижение альдостерона и кортизола в крови;
• нормальное или низкое выделение с мочой 17-гидроксикортикостероидов.

Для подтверждения диагноза необходимо хромосомное исследование.

Дополнительную информацию дает рентгенография костей: у подростков с этим заболеванием зоны роста рано закрываются, что отражается на рентгеновском снимке.

Патология зарегистрирована на фото, сделанных еще в XIX веке, когда людей с этим заболеванием демонстрировали на выставках и в цирках.

Лечение

Для устранения проявлений заболевания используются современные хирургические методики и гормональная терапия. Лечение адреногенитального синдрома начинается с момента подтверждения диагноза. Своевременная терапия и оперативное вмешательство помогают избежать тяжелых осложнений – надпочечниковой недостаточности, а затем бесплодия.

Сразу после рождения врачи должны правильно определить пол ребенка. Если есть сомнения, назначается хромосомное исследование – кариотипирование. Оно помогает уточнить генетический пол новорожденного. Девочкам с патологией гениталий делают операцию в возрасте 1 – 3 месяца.

Заболевание у новорожденных требует заместительной гормонотерапии, чтобы вернуть нормальный уровень альдостерона и кортизола. Для этого назначаются ежедневные инъекции этих препаратов. Инъекционное введение продолжается до 18 месяцев.

После этого патологию у детей лечат с использованием гормональных средств в форме таблеток. Правильно подобранное лечение позволяет добиться нормального роста и развития ребенка, несмотря на гиперплазию коры надпочечников.

При необходимости проводятся пластические операции на половых органах. Их корректируют в соответствии с генетическим полом ребенка.

Заболевание у женщин нередко никак не проявляется. В этом случае речь идет о неклассической форме болезни. Ее лечение проводят только при бесплодии и выраженных косметических дефектах. Примерно половина пациенток с таким вариантом болезни в лечении не нуждается.

Терапию, направленную на уменьшение вирилизации, нормализацию гормонального фона, стимуляцию полового развития и возможность вынашивания ребенка проводят многие клиники в Москве и других городах. В большинстве случаев прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Видео об адреногенитальном синдроме

Адреногенитальный синдром – одна из врожденных патологий. В основе заболевания лежит дефицит ферментов стероидогенеза. Из-за этого недостатка у пациентов наблюдается низкий уровень глюкокортикоидов. Также может быть снижена концентрация минералкортикоидов. В то же время адреногенитальный синдром часто сопровождается выраженным повышением андрогенов (мужских половых стероидов). Другое название болезни – врожденная дисфункция коры надпочечников.

Причины заболевания

Все формы врожденной дисфункции коры надпочечников связаны с генетическими нарушениями. Эти аномалии могут быть наследственными, то есть передаваться ребенку от обоих родителей. В других случаях (значительно реже) генетические мутации являются спорадическими, то есть возникают спонтанно на уровне гамет (яйцеклетка и сперматозоид).

Адреногенитальный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь проявляется в тех случаях, когда у отца и матери есть дефектные гены.

Обычно заболевание поражает некоторых детей у здоровых родителей.

Характерные закономерности для адреногенитального синдрома:

• если оба родителя здоровы, то и мать, и отец являются носителями мутантного гена;
• у таких родителей половина детей имеет признаки болезни, четверть здоровы и еще четверть – носители;
• если у одного из родителей есть синдром, а у второго нормальная генетика, то все дети от этого брака будут здоровы, но носители мутации;
• если у одного из родителей синдром, а второй – носитель дефектного гена, то дети такой пары в половине случаев будут носителями, а в половине – заболевшими;
• если синдром проявился и у отца, и у матери, то все их дети будут болеть аналогичным заболеванием;
• мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Распространенность патологии

Адреногенитальный синдром встречается не очень часто. Но эта патология – наиболее распространенная врожденная аномалия коры надпочечников.

Классическая форма синдрома встречается у 95 % всех пациентов. Заболеваемость этой формой синдрома сильно разнится в зависимости от этнической принадлежности. Во всем мире в среднем один ребенок с врожденной дисфункцией коры надпочечников приходится на 14000 новорожденных. Но в разных популяциях это соотношение варьирует от 1:5000 до 1:20000. У ряда национальностей заболеваемость еще выше. Так, у эскимосов рождается больным 1 ребенок из 282-490, а у еврев-ашкинази 19 из 100. В России распространенность адреногенитального синдрома относительно невысока и составляет 1:9500. Носительство мутантных генов встречается гораздо чаще. Неклассические формы адреногенитального синдрома выявляются реже.

Классификация врожденной дисфункции коры надпочечников

Классификация синдрома учитывает генетическую основу заболевания и отсутствующий фермент стероидогенеза.

Медики выделяют следующие формы адреногенитального синдрома:

• дефицит 21-гидроксилазы;
• дефицит 11α-гидроксилазы;
• дефицит STAR-протеина;
• дефицит Зβ-гидроксистероиддегидрогеназы;
• дефицит 17α-гидроксилазы;
• дефект 20, 22 десмолазы;
• дефицит оксидоредуктазы.

Большинство случаев приходится на частичный или полный дефект выработки фермента 21-гидроксилазы. Больные с такой мутацией составляют около 90 % от всех пациентов с адреногенитальным синдромом.

Дефицит 21-гидроксилазы

Этот фермент один из ключевых в биосинтезе надпочечниковых стероидов. Если у человека возникает дефицит 21-гидроксилазы, то трансформация 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в дезоксикортикостерон подавляется. Из-за этого формируется стойкий дефицит альдостерона и кортизола. Далее недостаток глюкокортикоидов активирует выработку АКТГ (адренокортикотропин). Это вещество действует на кору надпочечников, провоцируя ее гиперплазию. Масса эндокринной ткани увеличивается. В коре начинает вырабатываться избыток андрогенов.

Самочувствие больного и проявления болезни зависят от степени утраты 21-гидроксилазы.

Выделяют 3 формы болезни:

• простая вирильная;
• сольтеряющая;
• постпубертатная (неклассическая).

Простая вирильная форма является скомпенсированной. При таком варианте синдрома наблюдается явный избыток андрогенов, но с признаками дефицита альдостерона или кортизола. Единственное проявление болезни – аномальное строение гениталий. У мальчиков эти врожденные изменения не всегда очевидны. Наружные половые органы у них формируются правильно (то есть по мужскому типу), но наблюдается увеличение размеров и выраженная пигментация.

У девочек аномалии строения наружных половых органов могут быть разной степени тяжести. В легких случаях наблюдается только гипертрофия клитора. В более тяжелых ситуациях формируется гермафродитное строение гениталий.

Для него характерны:

• пенисообразный клитор;
• узкий вход во влагалище;
• sinus urogenitalis;
• клитор с уретрой;
• недоразвитие малых половых губ;
• пигментация больших половых губ;
• сращение и складчатость больших половых губ;
• частичная атрезия влагалища.

Тяжелая вирилизация наружных половых органов приводит к появлению на свет девочек с признаками гермафродитизма. В таких ситуациях части новорожденных присваивается мужской пол (по документам). Это приводит к соответствующему воспитанию и формированию у ребенка восприятия себя как мальчика.

Дети с простой вирильной формой синдрома в первые годы жизни обгоняют сверстников по физическому развитию и росту. У них рано наступает пубертат. К 13-14 годам наблюдается закрытие эпифизарных зон роста в трубчатых костях. Из-за этого к взрослому возрасту у пациентов наблюдается низкорослость и непропорциональность телосложения. Такие больные имеют широкие плечи, узкий таз, большую мышечную массу.

У девушек в пубертат не развиваются молочные железы, внутренние половые органы. Менструального цикла нет. В подростковом возрасте усиливается вирилизация гениталий, снижается тембр голоса, начинается рост волос в адренозависимых зонах.

У мальчиков в детском возрасте отмечается гипертрофия пениса. Размеры яичек могут быть нормальными или сниженными. Во взрослом возрасте заболевание повышает риск развития опухоли из клеток Лейдига. Часть мужчин с врожденной дисфункцией надпочечников бесплодны. При анализе эякулята у них находят азооспермию.

Сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы – более тяжелая. При этом варианте заболевания наблюдают недостаток минералокортикоидов и глюкокортикоидов. Дети рождаются с такими же аномалиями наружных половых органов как при простой вирильной форме синдрома. Если лечение не начато сразу, то в течение 2-14 дней происходит резкое ухудшение самочувствия.

У ребенка начинается:

• рвота фонтаном;
• диарея;
• обезвоживание.

Затем появляются признаки коллапса. Сольтеряющая форма приводит к острой надпочечниковой недостаточности.

Порстпубертатная (неклассическая форма) встречается у людей с незначительным дефицитом 21-гидроксилазы. Такой адреногенитальный синдром у новорожденных не проявляется. Девочки и мальчики имеют нормально развитые наружные половые органы. Дефицит фермента приводит к умеренному повышению уровня андрогенов. Недостатка минералокортикоидов и глюкокортикоидов нет.

В результате у взрослых женщин могут быть жалобы на:

• угревую сыпь (акне);
• избыток волос на лице и теле;
• нарушение менструального цикла;
• бесплодие.

У 20-50 % всех женщин с неклассической формой адреногенитального синдрома нет никаких проявлений заболевания. У них дефицит 21-гидроксилазы практически полностью скомпенсирован.

Другие формы врожденной дисфункции коры надпочечников

При дефиците 11α-гидроксилазы симптомы адреногенитального синдрома похожи на признаки простой вирильной формы заболевания. Единственное отличие – присоединение артериальной гипертензии.

Если нарушена секреция фермента 20, 22-десмолазы, то блокируется превращение холестерина во все стероидные гормоны. У пациентов имеется недостаток глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов. Мальчики с такой формой синдрома рождаются с гениталиями близкими по строению к женским (псевдогермафродитизм). Заболевание дифференцируют с синдромом Морриса (тестикулярная феминизация). Надпочечники подвергаются липоидной гиперплазии. Такой адреногенитальный синдром у детей приводит к смерти в раннем возрасте.

Дефицит Зβ-гидроксистероиддегидрогеназы протекает тяжело. У пациентов наблюдают низкие уровни кортизола и альдостерона. Заболевание приводит к потере соли и обезвоживанию. Избыток андрогенов практически не наблюдается. У мальчиков могут быть признаки гипоандрогении.

Недостаток 17α -гидроксилазы приводит к подавлению выработки андрогенов, эстрогенов и кортизола. У новорожденных мальчиков наблюдают недоразвитие половых органов. У всех пациентов выявляют гипертонию, гипокалиемию, алколоз. Эти нарушения возникают из-за чрезмерной секреции кортикостерона и 11- дезоксикортикостерона корой надпочечников.

Остальные формы адреногенитального синдрома крайне редки.

Диагностика и лечение

Если у новорожденного есть симптомы адреногенитального синдрома, то ему проводится комплексное обследование.

Врачи назначают исследования уровня.

Адреногенитальный синдром. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

АГС является следствием врожденного дефицита фермент­ных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Этот генетический дефект имеет рецессивный путь наследования, носителя­ми дефектного гена могут быть и мужчины и женщины.

Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном АГС является следствием мутации гена, врожденного генетически обусловленного дефицита ферментной системы. При этом нарушается синтез кортизола - основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников, образование которого уменьшается. При этом по принципу обратной связи возрастает образование АКТГ в передней доле гипо­физа и усиливается синтез предшественников кортизола, из которых вследст­вие дефицита фермента образуются андрогены. В физиологических условиях андрогены синтезируются в женском организме в небольшом количестве.

В зависимости от характера дефицита ферментных систем АГС делится на 3 формы, общим симптомом которых является вирилизация.

АГС с синдромом потери соли : дефицит ЗР-дегидрогеназы приводит к рез­кому уменьшению образования кортизола, вследствие чего развивается час­тая рвота, обезвоживание организма с нарушением сердечной деятельности.

АГС с гипертензией : дефицит 11 (З-гидроксилазы приводит к накоплению кортикостерона и, как следствие, к развитию гипертензии на фоне нарушения водного и электролитного обмена.

АГС простая вирилизирующая форма : дефицит С21-гидроксилазы вызыва­ет увеличение образования андрогенов и развитие симптомов гиперандроге-нии без существенного снижения синтеза кортизола. Эта форма АГС наибо­лее частая.

АГС с потерей соли и гипертензией встречается редко: 1 на 20000-30000 родившихся. Обе эти формы нарушают не только половое развитие, но и функцию сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем орга­низма. Симптомы АГС с потерей соли проявляются в первые часы после рож­дения, а гипертензивной формы - в первое десятилетие жизни. Эти больные составляют контингент общих эндокринологов и педиатров. Что касается простой вирилизирующей формы АГС, то она не сопровождается соматичес­кими нарушениями развития.

Дефицит С21-гидроксилазы, несмотря на врожденный характер, может проявляться в различные периоды жизни; в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную и постпубертатную формы. При врожденном адре-ногенитальном синдроме нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эн­докринной железы. Эта форма характеризуется вирилизацией наружных по­ловых органов: увеличением клитора (вплоть до пенисообразного), слиянием больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса, представля­ющего собой слияние нижних двух третей влагалища и уретры и открываю­щегося под увеличенным клитором. При рождении ребенка нередко ошиба­ются в определении его пола - девочку с врожденным АГС принимают за мальчика с гипоспадией и крипторхизмом. Следует отметить, что даже при выраженном врожденном АГС яичники и матка развиты правильно, хромо­сомный набор женский (46 XX), так как внутриутробная гиперпродукция ан­дрогенов начинается в тот период, когда наружные половые органы еще не за­вершили половую дифференцировку.

Для этой формы АГС характерна гиперплазия коры надпочечников, в ко­торой синтезируются андрогены. Поэтому второе ее название - врожденная гиперплазия коры надпочечников. В случае выраженной вирилизации наруж­ных половых органов, отмечаемой при рождении, эту форму называют лож­ным женским гермафродитизмом. Это самая частая у женщин форма гермаф­родитизма среди нарушений половой дифференцировки).

В первом десятилетии жизни у девочек с врожденной формой АГС раз­вивается картина преждевременного полового развития по гетеросексуаль­ному типу.

В возрасте 3-5 лет у девочек под влиянием продолжающейся гиперандрогении развивается картина ППР по мужскому типу: начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, в 8-10 лет появляются стержневые волосы на верх­ней губе и подбородке, "бакенбарды".

Гиперандрогения благодаря выраженному анаболическому действию андрогенов стимулирует развитие мышечной и костной тканей, происходит быс­трый рост трубчатых костей в длину, телосложение, распределение мышеч­ной и жировой тканей приобретает мужской тип. У девочек с врожденным АГС к 10-12 годам длина тела достигает 150-155 см, дети уже не растут более, т.к. происходит окостенение зон роста костей. Костный возраст детей в это время соответствует 20 годам.

Диагностика. Для диагностики используются данные семейного анамнеза (нарушение полового развития у родственников, сочетание низкорослости с бесплодием, рано умершие новорожденные с неправильным строением генита­лий). Существенную роль в диагностике играет клиническая картина заболева­ния. Возможна пренатальная диагностика путем определения концентрации 17-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости, а также выявления мута­ции гена.

Из лабораторных данных следует обратить внимание на повышение экс­креции 17-КС с мочой, а в сыворотке крови - уровня 17-гидроксипрогестеро­на и АКТГ. При сольтеряющей форме АГС кроме перечисленных изменений выявляются рвота, обезвоживание, гипохлоремия и гиперкалиемия.

Дифференциальная диагностика. АГС необходимо дифференцировать с другими формами раннего полового созревания, ускорения роста, нанизма и интерсексуализма. Сольтеряющая форма дифференцируется также с пилоро-стенозом, несахарным диабетом, т. е. с заболеваниями, которые могут сопро­вождаться обезвоживанием. Также с СПКЯ.

Лечение и профилактика. Лечение зависит от формы АГС. При простой форме проводится лечение глюкокортикоидами в течение всей жизни больно­го. Преднизолон назначается в суточной дозе от 4 до 10 мг/м 2 тела в 3-4 при­ема. У девочек приходится прибегать к хирургической пластике наружных гениталий в 3-4-летнем возрасте. В остром периоде сольтеряющей формы за­болевания показаны солезамещающие растворы (изотонический раствор хло­ристого натрия, раствор Рингера и пр.) и 5-10% раствор глюкозы в соотно­шении 1: 1 внутривенно капельно в сутки до 150-170 мл на 1 кг массы тела. Как гормональный препарат предпочтительнее гидрокортизона гемисукцинат (Солукортеф) в суточной дозе 10-15 мг/кг, разделенной на 4-6 внутривен­ных или внутримышечных введений. В случаях возникновения стрессовых си­туаций (интеркурентное заболевание, травма, операция и т. п.) доза глюкокор-тикоидов повышается в 1,5-2 раза во избежание развития острой надпочеч-никовой недостаточности (гипоадреналового криза). Если терапию проводят преднизолоном, то одновременно внутримышечно вводят дезоксикортикосте-рона ацетат (ДОКСА) по 10-15 мг в сутки. В дальнейшем дозу ДОКСА сни­жают, вводят через день или два.

При рано начатом и регулярно проводимом лечении дети развиваются нормально. При сольтеряющей форме АГС прогноз хуже, дети нередко поги­бают на 1-м году жизни.

Наследственное заболевание надпочечников, при котором вследствие функциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей или олигоменореей, бесплодием. В ходе диагностики определяют уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов, андростендиона, АКТГ, проводят УЗИ яичников. Пациенткам назначают заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, эстрогены в комбинации с андрогенами или прогестинами нового поколения. При необходимости выполняют пластику половых органов.

Общие сведения

Адреногенитальный синдром, или врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников, - наиболее частое из наследуемых заболеваний. Распространенность патологии отличается у представителей разных национальностей. Классические варианты АГС у лиц европеоидной расы встречаются с частотой 1:14 000 младенцев, в то время как у эскимосов Аляски этот показатель составляет 1:282. Существенно выше заболеваемость у евреев. Так, неклассическую форму адреногенитального расстройства выявляют у 19% лиц еврейской национальности группы ашкенази. Патология передается по аутосомно-рецессивному типу. Вероятность рождения ребенка с таким синдромом при носительстве патологического гена у обоих родителей достигает 25%, в браке носителя и больного - 75%. Если один из родителей имеет полноценные ДНК, клинические проявления синдрома у детей не развиваются. При наличии АДС у отца и матери ребенок также будет болен.

Причины адреногенитального синдрома

Симптомы адреногенитального синдрома

При антенатальных формах заболевания (простой вирильной и сольтеряющей) основным клиническим симптомом является видимая вирилизация гениталий. У новорожденных девочек обнаруживаются признаки женского псевдогермафродитизма . Клитор большой по размерам или имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, большие и малые половые губы увеличены, промежность высокая. Внутренние половые органы развиты нормально. У младенцев-мальчиков увеличен половой член и гиперпигментирована мошонка. Кроме того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой недостаточности с тяжелыми, зачастую несовместимыми с жизнью соматическими нарушениями (понос, рвота, судороги, обезвоживание и др.), которые проявляются с 2-3-недельного возраста.

У девочек с простым вирильным АГС по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение. Из-за ускорения процессов окостенения пациентки отличаются невысоким ростом, широкими плечами, узким тазом, короткими конечностями. Трубчатые кости массивные. Половое созревание начинается рано (до 7 лет) и протекает с развитием вторичных мужских половых признаков. Отмечается увеличение клитора, снижение тембра голоса, нарастание мышечной силы, формирование типичной для мужчин формы перстневидного хряща щитовидной железы. Грудь не растет, менархе отсутствует.

Менее специфичны клинические симптомы при неклассических формах вирилизирующего синдрома, возникшие в пубертате и после стрессовых нагрузок (выкидыша на ранних сроках беременности, медицинского аборта , операции и др.). Обычно пациентки вспоминают, что у них еще в младшем школьном возрасте появилось небольшое оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. В последующем развились признаки гирсутизма с ростом стержневых волос над верхней губой, по белой линии живота, в области грудины, в сосково-ареолярной зоне. Женщины с АГС предъявляют жалобы на стойкую угревую сыпь , пористость и повышенную жирность кожи .

Менархе наступает поздно - к 15-16 годам. Менструальный цикл неустойчив, интервалы между менструациями достигают 35-45 дней и более. Кровянистые выделения во время месячных скудные. Молочные железы небольшие. Клитор несколько увеличен. Такие девушки и женщины могут иметь высокий рост, узкий таз , широкие плечи. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии , чем позже развиваются адреногенитальные расстройства, тем менее заметны внешние признаки, характерные для мужчин, и тем чаще ведущим симптомом становится нарушение месячного цикла . При более редких генетических дефектах пациентки могут жаловаться на повышение артериального давления или, наоборот, гипотонию с низкой работоспособностью и частыми головными болями, гиперпигментацию кожи с минимальными симптомами вирилизации.

Осложнения

Основным осложнением адреногенитального синдрома, по поводу которого пациентки обращаются к акушерам-гинекологам, является стойкое бесплодие. Чем раньше проявилось заболевание, тем меньше вероятность забеременеть. При значительной ферментной недостаточности и клинических проявлениях простого вирилизирующего синдрома беременность вообще не наступает. У забеременевших пациенток с пубертатными и постпубертатными формами заболевания возникают самопроизвольные выкидыши на раннем сроке. В родах возможна функциональная истмико-цервикальная недостаточность . Такие женщины более склонны к возникновению психоэмоциональных расстройств - склонности к депрессии , суицидальному поведению, проявлениям агрессии.

Диагностика

Постановка диагноза при антенатальных типах АГС с характерными изменениями половых органов не представляет сложности и проводится сразу после родов. В сомнительных случаях применяют кариотипирование для подтверждения женского кариотипа (46ХХ). Большее значение диагностический поиск приобретает при позднем клиническом дебюте или скрытом течении с минимальными внешними проявлениями вирилизации. В подобных ситуациях для выявления адреногенитального синдрома используют следующие лабораторные и инструментальные методы:

• Уровень 17-ОН-прогестерона . Высокая концентрация 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола - ключевой признак недостаточности 21-гидроксилазы. Его содержание увеличено в 3-9 раз (от 15 нмоль/л и выше).
• Стероидный профиль (17-КС) . Повышение уровня 17-кетостероидов в моче у женщин в 6-8 раз свидетельствует о высоком содержании андрогенов, производимых корой надпочечников. При выполнении преднизолоновой пробы концентрация 17-КС уменьшается на 50-75%.
• Содержание андростендиона в сыворотке крови . Повышенные показатели этого высокоспецифичного метода лабораторной диагностики подтверждают усиленную секрецию предшественников мужских половых гормонов.
• Уровень АКТГ в крови . Для классических форм заболевания характерна компенсаторная гиперсекреция адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза. Поэтому при синдроме вирилизирующей дисфункции показатель повышен.
• УЗИ яичников . В корковом веществе определяются фолликулы на разных стадиях созревания, не достигающие преовуляторных размеров. Яичники могут быть несколько увеличены, однако разрастания стромы не наблюдается.
• Измерение базальной температуры . Температурная кривая типична для ановуляторного цикла: первая фаза растянута, вторая укорочена, что обусловлено недостаточностью желтого тела, которое не образуется из-за отсутствия овуляции.

Для сольтеряющего варианта АГС также характерна повышенная концентрация ренина в плазме крови. Дифференциальная диагностика адреногенитальных расстройств, возникших в пубертатном и детородном возрасте, проводится с синдромом поликистозных яичников , овариальными андробластомами, андростеромами надпочечников, вирильным синдромом гипоталамического происхождения и конституциональным гирсутизмом. В сложных случаях к диагностике привлекают эндокринологов, урологов , врачей-генетиков.

Лечение адреногенитального синдрома

Основным способом коррекции вирильной дисфункции надпочечников является заместительная гормональная терапия, восполняющая дефицит глюкокортикоидов. Если у женщины со скрытым АГС нет репродуктивных планов, кожные проявления гиперандрогении незначительны и месячные ритмичны, гормоны не применяют. В остальных случаях выбор схемы лечения зависит от формы эндокринной патологии, ведущей симптоматики и степени ее выраженности. Зачастую назначение глюкокортикоидных препаратов дополняют другими медикаментозными и хирургическими методами, подобранными в соответствии с конкретной терапевтической целью:

• Лечение бесплодия . При наличии планов по деторождению женщина под контролем андрогенов крови принимает глюкокортикоиды до полного восстановления овуляторного месячного цикла и наступления беременности. В резистентных случаях дополнительно назначают стимуляторы овуляции. Во избежание выкидыша гормонотерапию продолжают до 13-й недели гестационного срока. В I триместре также рекомендованы эстрогены, во II-III - аналоги прогестерона, не обладающие андрогенным эффектом.
• Коррекция нерегулярных месячных и вирилизации . Если пациентка не планирует беременность, но жалуется на расстройство менструального цикла, гирсутизм, угри, предпочтительны средства с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, оральные контрацептивы, содержащие гестагены последнего поколения. Терапевтический эффект достигается за 3-6 месяцев, однако по окончании лечения при отсутствии заместительной гормонотерапии признаки гиперандрогении восстанавливаются.
• Лечение врожденных форм АГС . Девочкам с признаками ложного гермафродитизма проводят адекватную гормонотерапию и выполняют хирургическую коррекцию формы половых органов - клитеротомию, интроитопластику (вскрытие урогенитального синуса). При сольтеряющих адреногенитальных расстройствах кроме глюкокортикоидов под контролем рениновой активности назначают минералокортикоиды с увеличением терапевтических доз при возникновении интеркуррентных заболеваний.

Определенные сложности в ведении пациентки возникают в тех случаях, когда заболевание не диагностировано в акушерском стационаре, и девочка с выраженной вирилизацией гениталий регистрируется и воспитывается как мальчик. При решении о восстановлении женской половой идентичности хирургическую пластику и гормонотерапию дополняют психотерапевтической поддержкой. Решение о сохранении гражданского мужского пола и удалении матки с придатками принимается в исключительных случаях по настоянию больных, однако такой подход считается ошибочным.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном обнаружении адреногенитального синдрома и адекватно подобранной терапии благоприятный. Даже у пациенток со значительной вирилизацией гениталий после пластической операции возможна нормальная половая жизнь и естественные роды . Заместительная гормонотерапия при любой форме АГС способствует быстрой феминизации - развитию грудных желез, появлению месячных, нормализации овариального цикла, восстановлению генеративной функции. Профилактика заболевания осуществляется на этапе планирования беременности.

Если в роду наблюдались случаи подобной патологии, показана консультация генетика. Проведение пробы с АКТГ обоим супругам позволяет диагностировать гетерозиготное носительство или скрытые формы адреногенитального расстройства. При беременности синдром может быть обнаружен по результатам генетического анализа клеток хорионических ворсин или содержимого околоплодных вод, полученных методом амниоцентеза. Неонатальный скрининг, проводимый на 5-е сутки после родов, направлен на выявление повышенной концентрации 17-гидропрогестерона для быстрого выбора терапевтической тактики.

Адрено-генитальный синдром

Адрено-генитальный синдром (латинский adrenal is - надпочечный и genitalis - половой, детородный; синоним синдром Кука - Апера - Галле) - заболевание, обусловленное гиперфункцией коры надпочечников с чрезмерной секрецией андрогенов. Впервые синдром был описан Куком (Cook) в 1756 г. В дальнейшем он описывался различными авторами, причем чаще на секции обнаруживали опухоли коркового вещества надпочечников. В 1886 г. Филлипс (J. Phillips) описал этот синдром у девочки с гиперплазией коркового вещества надпочечников в возрасте 19 дней. Патогенез и характер гормональных нарушений при врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников был изучен в 50-х годах 20 века Уилкинсом (L. J. Wilkins) и Бонджованни (A. Bongiovanni). В 1950 г. Уилкинс предложил патогенетическое лечение адрено-генитального синдрома, связанного с врожденной гиперплазией коркового вещества надпочечников. У детей частота адрено-генитального синдрома, связанного с врожденной гиперплазией коркового вещества надпочечников, по Прадеру (A. Prader), составляет 1: 5000, по Уилльямсу (R. H. Williams) - 1: 50 000.

Этиология

Этиология может быть различной. Заболевание возникает в результате опухоли коркового вещества надпочечников или ее врожденной гиперплазии; в последнем случае оно является наследственным.

Опухоли коркового вещества надпочечников развиваются в любом возрасте. Гиперплазия его - наследственное заболевание, и симптомы его могут появиться сразу после рождения или позднее. Заболевание часто развивается у нескольких детей в семье. Наследование связано с аутосомным рецессивным геном.

Патологическая анатомия

Патологическая анатомия определяется наличием опухоли коркового вещества надпочечника (смотри Андростерома) или его гиперплазии. В последнем случае вес надпочечников может достигать 80 - 90 г. Отмечается гиперплазия сетчатой зоны коркового вещества надпочечников, иногда гиперплазия всех его трех зон. Иногда в корковом веществе надпочечника обнаруживаются аденомы, состоящие из клеток сетчатой зоны. В яичниках наблюдается атрофия с полным отсутствием первичных и атретических фолликулов, кисты с утолщением белочной оболочки. В яичках - атрофия, торможение сперматогенеза с отсутствием интерстициальных клеток.

Патогенез адрено-генитального синдрома при врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников связан с генетическими нарушениями биосинтеза стероидных гормонов в результате недостаточности отдельных ферментов (смотри схему). Различают следующие основные формы нарушений. Блокада Δ-5-прегненолона (недостаточность 20, 22 десмолаз и гидроксилаз). При этой форме нарушается образование кортизола на самых ранних этапах его биосинтеза. Развивается выраженная недостаточность кортикоидов, что находит клиническое проявление в тяжелых, иногда несовместимых с жизнью формах адрено-генитального синдрома. Отсутствие 3-β-о1-дегидрогеназы и изомеразы, в результате чего нарушается превращение Δ-5-прегненолона в прогестерон.

Блокада С-21-гидроксилирования. Этот тип поражения наиболее характерен для адрено-генитального синдрома, он связан с недостаточностью 21-гидроксилазы, необходимой для превращения 17-α-гидроксипрогестерона в кортизол через 11-дезоксикортизол. Хотя при этой форме образуется достаточное количество альдостерона, у 1/3 больных определяется, кроме вирилизации, синдром потери соли, а образование кортизола и альдостерона оченьнизкое.

Блокада С-11-гидроксилирования- сравнительно редкая форма нарушения, характеризуется недостаточностью 11-гидроксилазы, нарушает синтез кортизола. Образование 11-дезоксикортикостерона при этом повышено. Последний обладает выраженной минералокортикоидной активностью, в связи с чем клинически этот тип адрено-генитального синдрома проявляется гипертензией. Вирилизация может быть выражена несколько меньше, чем при блокаде С-21.

Описываются также формы адрено-генитального синдрома, характеризующиеся избыточной продукцией этиохоланолона, вызывающего у детей повторяющиеся лихорадочные состояния, которые успешно купируются лечением глюкокортикоидами, подавляющими избыточную секрецию этиохоланолона.

Недостаточность образования кортизола приводит к избыточному выделению АКТГ, в результате чего синтез андрогенов усиливается, отмечается избыточное образование производных прогестерона, в особенности прегнантриола, значительно увеличивается выделение с мочой 17-кетостероидов.

Большое число исследователей считает возможным определить адрено-генитальный синдром как дисфункцию коры надпочечников, при которой происходит усиление образования одних кортикостероидных гормонов и уменьшение образования других. Избыток андрогенов может тормозить половое развитие по изосексуальному (интерсексуальному) типу у женщин. Возможно также антагонистическое действие андрогенов по отношению к эстрогенам на тканевом уровне.

Клиническая картина.

Различают следующие наиболее распространенные формы заболевания.

1. Вирильная форма - наиболее частая, определяющаяся действием андрогенов, без грубых нарушений глюко- и минералокортикоидной функции.

2. Сольтеряющая форма (синдром потери соли) - смотри ниже Адреногенитальный синдром у новорожденных.

3. Гипертензионная форма, характеризующаяся стойкой гипертонией, вирилизацией.

4. Вирильная форма с периодическими лихорадками, вызванными поступлением в кровь значительных количеств этиохоланолона. Отмечаются головные боли, ознобы, боли в животе, поты, иногда прострация, тошнота, рвота, менингеальные симптомы. В крови обнаруживаются лейкоцитоз и значительные количества этиохоланолона.

При всех формах адрено-генитального синдрома с вирилизацией заболевание у женщин характеризуется возникновением мужских вторичных половых признаков: низкого голоса, чрезмерного развития мускулатуры тела, оволосения на лобке по мужскому типу, гипертрихоза, появлением усов, бороды (смотри Гирсутизм). Отмечается гипертрофия клитора и прекращаются менструации (смотри Вирилизация).

Если заболевание развивается во внутриутробном периоде, то у девочек при рождении могут быть неправильно сформированы наружные половые органы, и бывает трудно правильно определить пол ребенка (смотри Псевдогермафродитизм). Иногда нарушения формирования наружных половых органов выражены настолько резко, что гипертрофированный клитор напоминает мужской половой член, мочеиспускательный канал и влагалище открываются одним щелевидным или круглым отверстием у основания клитора.

У мужчин нарушения чаще выражены слабо. Может наблюдаться гипертензионная форма. Если заболевание развивается с детского возраста, появляются симптомы раннего полового и физического развития по изосексуальному типу (смотри Гипергонадизм).

Больные низкого роста, в детстве отмечаются признаки раннего полового развития, вследствие чего и происходит раннее закрытие эпифизов костей и остановка в росте.

Заболевание характеризуется также ускоренным ростом ребенка, приблизительно до 11-12 лет (анаболическое действие андрогенов) и быстрой остановкой роста ввиду раннего закрытия зон роста.

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования больного и данных лабораторных исследований. Быстрое развитие заболевания характерно при опухоли коры надпочечников. У мужчин опухоли коркового вещества надпочечников-андростеромы -диагностируются в основном по лабораторным данным и при рентгенологическом исследовании. Клинические данные, такие как ожирение, гипертрихоз, малоубедительны. У женщин характерно появление признаков вирилизации. Развитие симптомов заболевания с детства обычно бывает при врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников. У мужчин это заболевание может быть долгое время не распознано, особенно в тех случаях, когда течение его благоприятное и нет никаких осложнений.

Основным лабораторным диагностическим тестом адрено-генитального синдрома является повышение содержания в моче общих, нейтральных 17-кетостероидов. При гиперплазии коркового вещества надпочечников повышается в моче содержание прегнантриола.

Для дифференциальной диагностики опухоли коркового вещества надпочечников с гиперплазией больным вводят дексаметазон (в дозе по 8 мг в сутки в течение двух дней), который в случае опухоли не вызывает снижения содержания 17-кетостероидов в моче, тогда как у больных с гиперплазией коркового вещества надпочечников наступает резкое снижение их содержания. Детям вводят дексаметазон в дозах, зависящих от возраста (смотри Дексаметазоновая проба). При супраренорентгенографии с введением кислорода в забрюшинную клетчатку (через параректальную клетчатку) с последующей томографией можно обнаружить опухоль коркового вещества надпочечников или увеличение обоих надпочечников, что указывает на возможную гиперплазию коркового вещества надпочечников.

Дифференцировать это заболевание надо у женщин с вирилизирующими опухолями яичников, у мужчин - с опухолями яичек и с заболеваниями центральной нервной системы, протекающими с признаками раннего полового созревания (поражение гипофиза).

Прогноз

Прогноз сольтеряющей и гипертензионной форм адрено-генитального синдрома неблагоприятный, вирильной - для жизни благоприятный.

Лечение

Лечение при опухолях коры надпочечников - оперативное. При врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников - заместительная терапия кортикостероидными препаратами в зависимости от возраста больных и клинического течения заболевания под контролем определения содержания 17-кетостероидов в моче.

Лечение вирильной формы адрено-генитального синдрома начинается с назначения кортизона внутримышечно для детей до 2 лет в дозе 25 мг в сутки, для детей старшего возраста и взрослых 50-100 мг в сутки, через 5-7 дней после уменьшения экскреции 17-кетостероидов доза снижается до поддерживающей, которая подбирается индивидуально. При пероральном применении доза кортизона обычно в 2-4 раза выше, чем при внутримышечном. Поддерживающая доза кортизона при лечении адрено-генитального синдрома соответствует поддерживающей дозе при лечении надпочечниковой недостаточности. В случаях стрессовых состояний она должна быть увеличена. Лечение сольтеряющей формы - смотри ниже Адрено-генитальный синдром у новорожденных.

Адрено-генитальный синдром у новорожденных.

Наследственные дефекты биосинтеза кортикостероидов у детей периода новорожденности могут проявляться в виде тяжелых клинических синдромов, нередко являющихся причиной гибели ребенка,- сольтеряющая форма адрено-генитального синдрома (вирильная, гипертензионная форма, а также вирильная форма в сочетании с периодическими лихорадками - смотри выше).

Клиническая картина.

Синдром потери соли (сольтеряющая форма адрено-генитального синдрома по Уилкинсу, синдром Дебре - Фибигера, интерреналовая интоксикация, парадоксальная недостаточность надпочечников, дискортицизм, псевдопилоростеноз) проявляется в первые недели жизни упорной рвотой, иногда фонтаном. Ребенок теряет в весе, развивается обезвоживание, черты лица заостряются, кожа приобретает серо-землистый оттенок. Выражена недостаточностьпериферическогокро-вообращения - сосудистый коллапс, появляются расстройства сердечного ритма, судорожный синдром. Нередко на высоте криза наступает летальный исход, причиной которого является острая сосудистая недостаточность или гиперкалиемия.

Синдром потери соли, развивающийся при недостаточности в ферментной системе 18-оксидаз, получил название гипоальдостеронизма.

При сольтеряющей форме адрено-генитального синдрома в крови обнаруживается гиперкалиемия, выраженный метаболический ацидоз, азотемия, гипонатриемия. Значительно увеличена экскреция натрия и хлора с мочой.

Диагноз сольтеряющей формы адрено-генитального синдрома у детей периода новорожденности основывается на следующих клинических и биохимических признаках: 1) появление упорной рвоты и признаков дегидратации на 2-3-й неделе жизни; 2) отсутствие признаков гипертрофии привратника при пальпации брюшной полости; 3) отсутствие аномалий со стороны желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании; 4) характерные биохимические изменения в крови (гиперкалиемия, ацидоз); под влиянием лечения или интеркуррентных заболеваний характерная для адрено-генитального синдрома гиперкалиемия может смениться гипокалиемией; 5) значительная экскреция натрия и хлора с мочой; 6) повышенная экскреция с мочой 17-кетостероидов и прегнантриола (кроме некоторых форм); выведение 17-оксикортикостероидов может быть нормальным; 7) характерные изменения спектра С-21 кортикостероидов мочи - отсутствие или сниженное выведение кортизола, кортизона и их тетрагидропроизводных; 8) наличие адрено-генитального синдрома у братьев или сестер больного.

Разрабатываются методы антенатальной диагностики адрено-генитального синдрома. С этой целью в амниотической жидкости, полученной путем амниоцентеза, определяется содержание 17-кетостероидов [Джеффкоут (Т. N. А. Jeffcoate) и сотрудники, 1965] или прегнантриола [Николе (J. Nichols), 1969]. Повышенное содержание этих соединений свидетельствует о возможности заболевания у плода и позволяет начать лечение кортикостероидами еще во внутриутробном периоде.

При истинном пилоростенозе у новорожденных наблюдается гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз, выведение натрия и хлора с мочой резко уменьшено, иногда эти электролиты в моче вообще не определяются.

Прогноз для жизни неблагоприятный. Проведение заместительной терапии позволяет улучшить прогноз.

Лечение направлено на замещение потерь воды и электролитов, на устранение сердечно-сосудистой недостаточности и дефицита основных кортикостероидов. Для борьбы с сосудистым коллапсом и обезвоживанием назначают капельные внутривенные вливания глюкозо-солевых растворов из следующего расчета: на вторые сутки жизни ребенок получает 60-90 мл жидкости (в зависимости от веса при рождении); с каждым последующим днем к этому количеству прибавляют 15-20 мл. После 16-го дня жизни жидкость вводят парентерально из расчета до 100 мл на 1 кг веса в сутки. Натрий вводят в количествах, необходимых для восстановления его нормального уровня в плазме крови. Для расчета общего количества натрия, требую¬щегося для устранения дефицита, может быть использована следующая формула: натрий в миллиэквива-лентах =140-натрий сыворотки в

где 140 - среднее нормальное содержание натрия на литр; вторая часть формулы позволяет ориентировочно определить объем внеклеточной жидкости в литрах, так как он составляет у новорожденных примерно 40% от их веса. Примерно 1 мэкв натрия содержится в 1 мл 5% раствора хлорида натрия. Поэтому приведенная формула может быть преобразована: количество 5.% раствора NaCl в мл= 140 - натрий сыворотки в

Это количество 5% раствора хлорида натрия следует добавить в капельницу к рассчитанному объему 5% раствора глюкозы. Целесообразно в капельницу добавить также гидрокортизон из расчета 5 мг/кг, внутримышечно ввести ДОК из расчета 0,5-1 мг/кг. Показано применение аскорбиновой кислоты в больших дозах (0,5 г в сутки), препаратов, тонизирующих сосудистую систему (кордиамин, норадреналин).

Причиной тяжелого состояния новорожденного с адрено-генитальным синдромом может служить выраженная гиперкалиемия даже при отсутствии сосудистого коллапса и признаков гипонатриемии. В этом случае также показано капельное внутривенное вливание изотонического или гипертонического раствора глюкозы (10%) в сочетании с изотоническим раствором хлорида натрия (соотношение 4:1), целесообразно введение 10% раствора глю-коната кальция - 1-2 мл внутривенно (разовая доза), инсулина (1 ЕД на каждые 2-4 г глюкозы, введенной парентерально). Тяжелая, неустранимая гиперкалиемия может служить показанием для перитонеального диализа.

Предупреждение кризов потери соли, а также явлений вирилизации достигается путем длительного применения преднизолона по общепринятым схемам. По М. А. Жуковскому, профилактический эффект дает подкожная подсадка кристаллов ДОК (50-125 мг). Лечение других форм адрено-генитального синдрома у детей -смотри выше.

Психические расстройства при адрено-генитальном синдроме.

Случаи выраженных психозов, развивающихся в связи с адрено-генитальным синдромом, редки. Однако при психиатрическом обследовании больных с этим заболеванием могут быть выявлены те или иные психические отклонения и изменения личности. В целом они укладываются в психопатологические синдромы, характерные для эндокринных заболеваний, - психопатоподобный [эндокринный психосиндром по Блейлеру (М. Bleuler)] и амнестическо-органический. Для первого характерны снижение психической активности, эмоциональные нарушения и расстройства влечений; для второго - нарушения интеллекта. При адрено-генитальном синдроме эти синдромы имеют ряд особенностей. Преобладание в их структуре тех или иных нарушений определяется характером самого заболевания (гиперплазия, опухоль надпочечника), его тяжестью, возрастом и полом больных.

При врожденном адрено-генитальном синдроме в случаях преяедевременного полового развития (с явлениями псевдогермафродитизма у девочек) не наблюдается столь же преждевременного психосексуального созревания. Напротив, такие больные (как девочки, так и мальчики) в своем поведении и эмоциональных проявлениях могут быть крайне инфантильны, а их сексуальные интересы мало дифференцированы и слабо выражены. Болъшая часть таких детей замкнута, застенчива, внушаема и сенситивна. Для эмоциональной сферы детей и подростков с адрено-генитальным синдромом характерно отсутствие непосредственности и живости эмоций. Нередко большая физическая сила таких детей и мужские черты у девочек в моторике (соответствующая походка, резкость и порывистость движений, склонность к видам спорта, требующим физической силы) сочетаются с преобладанием в характере черт пассивности и робости.

Интеллектуальное развитие детей с адрено-генитальным синдромом обычно нормальное или незначительно отстает от нормы; такие дети могут быть очень целеустремленными и организованными в учебе и работе. Вместе с тем наблюдаются также случаи с резкой задержкой интеллектуального развития, повышенными влечениями и сексуальной импульсивностью (иногда приводящей к сексуальным преступлениям).

При адрено-генитальном синдроме у взрослых женщин на первый план выступают эмоциональные расстройства в виде депрессий (астенической, астено-ипохондрической, ипохондрическо-сенестопатической); нередки также псевдоневротические состояния (астенические, истерические, с навязчивостями), а также собственно психопатоподобные изменения личности (чаще типа шизоидной психопатии). Некоторые авторы наблюдали психотические состояния (депрессивно-параноидные, параноидно-ипохондрические и другие). Расстройства влечений у женщин с адрено-генитальным синдромом могут проявляться как повышением, так и понижением сексуальности, что находит отражение в содержании их переживаний (депрессивных, ипохондрических, параноидных).

Важной особенностью психических изменений при адрено-генитальном синдроме как у взрослых, так и у детей (особенно подростков) является сочетание изменений, связанных с основным патологическим процессом, с изменениями реактивного характера (реакция на изменение внешности). У девочек это выражается элементами раздражительности, аффективной напряженности, замкнутости, пониженным фоном настроения; у взрослых женщин могут наблюдаться реактивные депрессии.

В процессе диагностики и клинической оценки психических нарушений (особенно психозов) при адрено-генитальном синдроме важно учитывать, что эндокринные сдвиги в виде гирсутизма или вирилизма часто встречаются при истинных психозах у женщин (при шизофрении, инволюционных психозах и другом). Психозы в этих случаях протекают особенно неблагоприятно и быстро приводят к деменции; в картине психоза отмечаются черты повышенной эротичности, обилие сенестопатических ощущений, часто локализованных преимущественно в области гениталий, и бредовые идеи соответствующего содержания. У мальчиков и мужчин психические расстройства изучены недостаточно, поскольку такие больные хорошо адаптируются в жизни и часто отличаются высоким интеллектом. Как правило, их относят к сильному типу половой конституции.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы пытаетесь найти ответ на вопрос как победить смерть? То, что Вам нужно, Вы найдете, щёлкнув по ссылке: