РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Другие сфинголипидозы (E75.2)

Орфанные заболевания

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №11

Болезнь Гоше (БГ) - лизосомальная болезнь накопления, полисистемное заболевание, в его основе лежит дефицит фермента глюкоцереброзидазы, приводящее к прогрессирующему увеличению паренхиматозных органов, постепенной инфильтрации костного мозга макрофагами, нагруженными липидами, глубокими нарушениями гемопоэза, и у небольшой части больных поражение центральной нервной системы .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, онкогематологи.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация

В соответствии с наличием и особенностями клинического течения и вовлечения центральной нервной системы (ЦНС) выделяют три типа болезни Гоше :

· Ненейропатический (тип I) .

− I тип - б олезн и Гоше является наиболее частой формой заболевания, при которой центральная нервная система не поражается (поэтому этот тип также называется ненейропатическим).
Симптоматика крайне разнообразная - от бессимптомных форм до тяжелого поражения органов и костей. В промежутке между этими полярными клиническими группами находятся больные с умеренным увеличением селезенки и почти нормальным составом крови, с наличием или без поражения костей. Несмотря на то, что заболевание этого типа иногда называется болезнью Гоше взрослых, ею могут страдать люди любого возраста. Чем раньше проявляются клинические проявления, тем тяжелее протекает болезнь.

· Нейронопатический (тип II и III ).

− II тип - острый нейронопатический. Болезнь Гоше 2-го типа — очень редкое, быстро прогрессирующее заболевание, отличается тяжелым поражением головного мозга, а также практически всех органов и систем.
Ранее называемое болезнью Гоше новорожденных, заболевание 2-го типа характеризуется тяжелыми неврологическими нарушениями в первый год жизни ребенка, имеют место epi- приступы, косоглазие, гипертонус мышц, отставание в психическом и физическом развитии. Нередко эта форма БГ сочетается с врожденным ихтиозом. Заболевание развивается менее чем 1: 100 000 новорожденных. Прогрессирующая психомоторная дегенерация заканчивается смертью, как правило, связанной с дыхательной недостаточностью.

− III тип (хронический нейронопатический). Ранее называемое болезнью Гоше ювенильного типа, заболевание 3-го типа характеризуется медленно прогрессирующим поражением головного мозга, а также тяжелыми симптомами со стороны других органов. Болезнь этого типа также встречается очень редко. Признаки и симптомы болезни Гоше 3-го типа развиваются в раннем детстве и соответствуют таковым для 1-го типа заболевания, за исключением признаков поражения центральной нервной системы. Постановка точного диагноза возможна только при прогрессировании симптомов нейропатии, подтвержденных клиническими исследованиями. Пациенты с болезнью Гоше 3-го типа, достигшие совершеннолетия, могут прожить более 30 лет.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· слабость, повышенная утомляемость;
· повышенная восприимчивость к инфекциям (респираторные инфекций, бактериальные);
· проявления геморрагического синдрома (подкожные гематомы, кровоточивости слизистых оболочек), и/или длительные кровотечения при малых оперативных вмешательствах;
· выраженный болевой синдром в костях и суставах (характер и локализация болей, наличие в анамнезе переломов костей);
· задержка физического и полового развития;
·проявления неврологической симптоматики (глазодвигательная апраксия или сходящееся косоглазие, атаксия, потеря интеллекта, нарушения чувствительности и др.);
· семейный анамнез (наличие спленэктомии или перечисленных выше симптомов у родных братьев и сестер, родителей).
· Увеличение объема живота

Физикальное обследование:
· Общий осмотр;
· Измерение роста, массы тела, температуры тела;
· Оценка состояния костно-суставной системы;
· Выявление признаков геморрагического синдрома;
· Выявление гепатоспленомегалии, лимфаденопатии;
· Оценка кожных покровов в области коленных и локтевых суставов (наличие/отсутствие гиперпигментации).

Клинические симптомы и признаки болезни Гоше в зависимости от возраста

Система	Симптом	Новорожденные	Дети до года	Дети	Подростки
ЦНС	Задержка и регресс психомоторных навыков	-	+++	++	±
	судороги	-	+++	++	±
Кожные	Коллодиевая кожа (отек тыла стоп и кистей)	+++	-	-	-
ЖКТ	Гепатоспленомегалия	++	+++	+++	+++
	Цирроз печени	-	-	-	-
Офтальмологические	Аномальные движения глазных яблок	-	+++	++	±
Гематологические	анемия	-	+	+++	++
	Пенистые клетки	++	+++	+++	+++
	панцитопения	-	+	+	+
	тромбоцитопения	-	+	+++	+++
Скелетные	Боли в костях	-	-	+	+++
	кифоз	-	-	±	++
	остеопороз	-	-	±	++
	Патологические переломы	-	-	±	+
Респираторные	Рестриктивная болезнь легких, легочная гипертензия	-	++	++	+
Другие	Ранняя смерть	+++	+++	±	-
Специфические лабораторные тесты	β-D-глюкозидаза	↓↓↓	↓↓	↓↓	↓↓
	Хитотриозидаза

Лабораторные исследования :
· Анализ крови развернутый: тромбоцитопения, лейкопения, анемия;
· БАК: повышение уровня в крови ферментов - АЛТ, АСТ, обследование на обмен железа (сывоточное железо, ОЖСС, ферритин, трансферин) поможет в дифференциальном диагнозе между анемией хронического заболевания и железодефицитным состоянием, требующем стандартного лечения;
· Определение активности фермента глюкоцереброзидазы и хитотриазидазы в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии - для подтверждения диагноза;
· Молекулярно-генетическое исследование для подтверждения диагноза - выявление гена глюкоцереброзидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31);
· Морфологическое исследование костного мозга способствует выявлению характерных диагностических элементов - клеток Гоше и одновременно исключению диагноза гемобластоза или лимфопролиферативного заболевания как причины цитопении и гепатоспленомегалии.

Инструментальные исследования

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики болезни Гоше у детей на городском, областном уровне

Алгоритм диагностики болезни Гоше у детей на Республиканском уровне

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА А СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: смотреть амбулаторный уровень..

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий (УД - В)
· анализ крови развернутый
· биохимический анализ крови
· определение активности фермента глюкоцереброзидазы и хитотриазидазы
· молекулярно-генетическое исследование
· УЗИ печени, селезенки
· МРТ бедренных костей
· ЭКГ
· Рентгенография костей скелета

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Миелограмма - исследование костного мозга способствует выявлению характерных диагностических элементов - клеток Гоше и одновременно исключению диагноза гемобластоза или лимфопролиферативного заболевания как причины цитопении и гепатоспленомегалии.
· КТ легких - для исключения патологии легочной системы при длительной нейтропении.
· МРТ головного мозга - для дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями, исключения поражения ЦНС при длительном цитопеническом синдроме (риск ОНМК по геморрагическому типу).
· МРТ печени, селезенки - при наличии гепатоспленомегалии высокий риск инфаркта печени, селезенки за счет инфильтрации органов и тканей клетками Гоше.
· ЭхоКГ - при выраженной тахикардии, на фоне симптомов дыхательной недостаточности при длительном цитопеническом синдроме имеется риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (экссудативные перикардиты, кардиты, вегетативные дисфункции).
· Коагулограмма - при наличии цитопенического с-ма, присоединении бактериальной, вирусной инфекции возможен риск реализации геморрагического с-ма, септического состояния, ДВС синдрома.
· Доплерография сосудов портальной системы - для исключения портальной гипертензии.

Инфекционные осложнения на фоне длительного цитопенического синдрома, являются показанием для дополнительных лабораторных исследований:
· бактериологическое исследование биологических жидкостей,
· серологические (вирусологические) исследования на CMV, Гепатиты B,C, (D), ВИЧ, ЭБВ,
· определение С-реактивного белка (количественное),
· при нарастании показателей трансаминаз: провести серологические (вирусологические) исследования для исключения вирусных гепатитов: CMV, A, B, C, ЭБВ, при положительных результатах ПЦР
· коагулограмма - исследование гемостаза при риске реализации септических осложнений, профузного геморрагического синдрома
· Рентгенография костей скелета - для выявления и оценки тяжести поражения костно-суставной системы (диффузный остеопороз, характерная колбообразная деформация дистальных отделов бедренных и проксимальных отделов большеберцовых костей (колбы Эрленмейера), очаги остеолизиса, остеосклероза и остеонекроза, патологическими переломы);
· Денситометрия и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются более чувствительными методами - позволяют диагностировать поражение костей (остеопению, инфильтрацию костного мозга) на ранних стадиях, не доступных визуализации рентгенографией;
· УЗИ и МРТ печени и селезенки позволяют выявить их очаговые поражения и определить исходный объем органов, что необходимо для последующего контроля эффективности заместительной ферментной терапии;
· Допплер-эхокардиография — у спленэктомированных больных;
эзофагогастродуоденоскопия — при наличии соответствующих жалоб или признаков портальной гипертензии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Болезнь Гоше следует дифференцировать со всеми заболеваниями, протекающими с гепатоспленомегалией, цитопенией, кровоточивостью и поражением костей.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Гемобластозы и лимфомы	Геморрагический с-м, боли в костях, гепатоспленомегалия,	2.миелограмма,
Приобретенные апластические анемии	Геморрагический с-м, (+/_) боли в костях, панцитопения	1. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, 2.миелограмма, 3.молекулярно-генетическое исследование крови	1.Отсутствие снижения активности фермента глюкоцереброзидазы и повышение активности фермента хитотриазидазы (в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии); 2.не выявлен ген глюкоцереброзидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31); 3.не выявлены клетки Гоше при подсчете клеток в миелограмме
Хронические холестатические заболевания печени, цирроз печени в исходе хронических вирусных и невирусных гепатитов	Гепатоспленомегалия, повышение уровня трансаминаз, билирубина, цитопенический с-м, геморрагический с-м, болевой с-м	1.Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, 2.миелограмма, 3.молекулярно-генетическое исследование крови 4.определение активности ферментов глюкоцереброзидазы и хитриозидазы 5.Б/х анализ крови 6.УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости	1.Отсутствие снижения активности фермента глюкоцереброзидазы и повышение активности фермента хитотриазидазы (в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии); 2.не выявлен ген глюкоцереброзидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31);
Хронический остеомиелит, костный туберкулез	Оссалгии, ограничение подвижности конечности	2.миелограмма, 3.молекулярно-генетическое исследование крови 4.определение активности ферментов глюкоцереброзидазы и хитриозидазы 5.Б/х анализ крови	1.Отсутствие признаков цитопении (снижение показателей гемоглобина, тромбоцитов, лейкопения), 2.Отсутствие снижения активности фермента глюкоцереброзидазы и повышение активности фермента хитотриазидазы (в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии); 3.не выявлен ген глюкоцереброзидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31); 4.отсутствие геморраги-ческого с-ма, 5.рентгенологически не определяются характер-ные булавовидные или колбовидные вздутия большеберцовой кости (“Колбы Эрленмайера”). 5.Нет гепатоспленомегалии
Другие наследственные ферментопатии (болезнь Ниманна—Пика	Раннее начало развития болезни (3-5 месяцев), увеличение объема живота, задержка психомоторного развития, судороги, др. неврологическая симптоматика, боли в животе, кровоточивость, эмоциональная нестабильность	1..Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, 2.миелограмма, 3.молекулярно-генетическое исследование крови, (определение мутации гена SMPD1, NPC1 и NPC2, гена глюкоцере-брозидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31). 4.определение активности ферментов глюкоцереброзидазы и хитриозидазы, сфингомиелиназы 5.Б/х анализ крови 6.УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости 7.Рентгенологическое исследование костной ткани (R, МРТ, КТ) 8.Осмотр невролога	1.Отсутствие снижения активности фермента глюкоцереброзидазы и повышение активности фермента хитотриазидазы (в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии);
Гистиоцитоз	Оссалгии, ограничение подвижности конечности, панцитопения, геморрагический с-м, гепатоспленомегалия, пневмония, склонность к инфекциям	1. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, 2.миелограмма, иммунофенотипирование костного мозга 3.молекулярно-генетическое исследование крови 4.определение активности ферментов глюкоцереброзидазы и хитриозидазы 5. Б/х анализ крови 6.УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости 7.Рентгенологическое исследование костной ткани (R, МРТ, КТ)	1.Отсутствие снижения активности фермента глюкоцереброзидазы и повышение активности фермента хитотриазидазы (в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии); 2.не выявляется ген глюкоцереброзидазы, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31); 3. .рентгенологически не определяются характер-ные булавовидные или колбовидные вздутия большеберцовой кости (“Колбы Эрленмайера”).

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Болезнь Гоше – генетическое заболевание, при котором жирные вещества (липиды) накапливаются в клетках и на некоторых органах. Болезнь Гоше является наиболее распространенной из лизосомных болезней накопления. Она является одной из форм sphingolipidosis (подгруппы лизосомных болезней накопления), так как проявляется в дисфункциональности метаболизма сфинголипидов.

Расстройство характеризуется усталостью, анемией, низким уровнем тромбоцитов в крови, увеличением размеров печени и селезенки. Это обусловлено наследственным дефицитом фермента глюкоцереброзидазы, который действует на глюкозилцерамид жирных кислот. Когда фермент поврежден, глюкозилцерамид накапливается, в частности, в лейкоцитах, чаще всего в макрофагах (мононуклеарных лейкоцитах). Глюкозилцерамид может накапливаться в селезенке, печени, почках, легких, мозге и костном мозге.

Проявлениями болезни Гоше могут быть увеличение селезенки и печени, тяжелые неврологические осложнения, отек лимфатических узлов и прилегающих суставов, вздутие живота, коричневатый цвет кожи, анемия, низкий уровень тромбоцитов в крови и склеры.

Заболевание вызывается рецессивной мутацией в гене, расположенном на хромосоме 1, и влияет как на мужчин, так и на женщин. Примерно 1 из 100 человек в мире является носителем болезни Гоше. Болезнь названа в честь французского врача Филиппа Гоше, который первоначально описал ее в 1882 году.

Типы болезни Гоше

Болезнь Гоше имеет три общих клинических подтипа: тип I, тип II и тип III.

Тип I является наиболее распространенной формой заболевания, встречающейся с частотой 1 на 50000 новорожденных. Симптомы болезни Гоше этого типа могут проявляться в раннем возрасте или в зрелом возрасте и включают в себя:

• Увеличение печени и в значительной степени увеличение селезенки;
• Слабость скелетных костей;
• Анемия, тромбоцитопения и лейкопения;
• Поражение почек;
• Усталость.

Тип II обычно начинает проявляться на протяжении первых шести месяцев со дня рождения и встречается с частотой примерно 1 на 100000 новорожденных. Симптомы болезни Гоше этого типа включают в себя:

• Увеличение печени и селезенки;
• Обширные и прогрессивные повреждения головного мозга;
• Нарушения движения глаз, спастичность, судороги и ригидность конечностей;
• Слабая способность сосать и глотать.

Пострадавшие дети обычно умирают в возрасте 2 лет.

Тип III (хроническая нейропатическая форма) может начаться в любое время, в детстве или даже в зрелом возрасте, и встречается с частотой 1 на 100000 новорожденных. Основные симптомы включают увеличение селезенки или печени, судороги, нарушение координации, проблемы с дыханием, скелетные нарушения, нарушения движения глаз, заболевания крови, включая анемию.

Симптомы болезни Гоше

Общими симптомами болезни Гоше являются:

• Безболезненная гепатомегалия и спленомегалия – размеры селезенки могут быть от 1500 до 3000 мл, в отличие от нормального размера в 50-200 мл. Спленомегалия может уменьшать аппетит, оказывая давление на живот, а расширение селезенки увеличивает риск разрыва селезенки;
• Гиперспленизм и панцитопения – быстрое и преждевременное разрушение клеток крови, что приводит к анемии, нейтропении, лейкопении и тромбоцитопении (с повышенным риском инфекций и кровотечений);
• Цирроз печени;
• Сильная боль в суставах и костях, зачастую в тазобедренных и коленных суставах;
• Неврологические симптомы;
• Тип II: серьезные судороги, гипертония, умственная отсталость, апноэ;
• Тип III: подергивание мышц, судороги, деменция, апраксия глазных мышц;
• Остеопороз;
• Желтовато-коричневая пигментация кожи.

Лечение болезни Гоше

Лечение болезни Гоше подтипа 1 и 3 может начинаться с внутривенной замены фермента рекомбинантной глюкоцереброзидазы, что может значительно уменьшить размеры печени и селезенки, скелетные аномалии и обратить вспять другие проявления. Эта процедура стоит около 200000$ для одного пациента и должна повторяться ежегодно на протяжении всей жизни больного. Также лечение болезни Гоше осуществляется при помощи медикамента Velaglucerase Alfa, который был одобрен в качестве альтернативного лечения с февраля 2010 года.

Также лечением болезни Гоше может быть успешная трансплантация костного мозга, которая лечит не неврологические проявления болезни, так как во время процедуры вводятся моноциты с активной бета-глюкозидазой. Однако эта процедура несет значительный риск и редко рекомендуется при болезни Гоше.

Хирургическая операция по удалению селезенки (спленэктомия) требуется в редких случаях, если у пациента анемия или когда увеличенный орган влияет на здоровье больного. Переливание крови может иметь место для больных с симптомами анемии. Также в некоторых случаях требуется хирургическая замена суставов для улучшения мобильности и качества жизни.

Другие методы лечения болезни Гоше включают прием антибиотиков от инфекций, противоэпилептиков, бисфосфонатов для костных поражений, а также трансплантацию печени.

Болезнь Гоше также лечится при помощи перорального приема препаратов, которые действуют на молекулярном уровне. Миглустат является одним из этих препаратов и был одобрен для лечения болезни Гоше в 2003 году.

Видео с YouTube по теме статьи:

Болезнь Гоше — наследственное заболевание накопительного характера, которое является одним из самых распространённых среди лизосомных патологий. Болезнь Гоше развивается вследствие недостаточности глюкоцереброзидазы, что становится результатом накопления глюкоцереброзида в тканях и некоторых органах.

Данная болезнь относится к довольно редким заболеваниям и проявляется, по статистике, относительно низко. Но, тем не менее, она может привести к инвалидности или/и летальному исходу в раннем возрасте, если своевременно не будет начато соответствующее лечение.

Болезнь Гоше причины

На генетическом уровне происходят мутации в генах, которые отвечают за выработку фермента глюкоцереброзидазы. Этот ген с аномалиями локализуется на 1-й хромосоме. Данные мутации становятся причиной низкой активности фермента. Таким образом, происходит накопление глюкоцереброзиды в макрофагах.

Мезенхимальные клетки, получившие название клеток Гоше, постепенно разрастаются и становятся гипертрофированными. Так как в этих клетках происходят видоизменения, а они находятся в селезёнке, почках, печени, лёгких, головном и костном мозге, то они, в свою очередь, деформируют эти органы и нарушают их нормальное функционирование.

Болезнь Гоше относится к аутосомно-рецессивным заболеваниям. Поэтому любой человек может унаследовать мутацию данного фермента со всеми особенностями в одинаковом соотношении, как от отца, так и от матери. Таким образом, степень заболевания и её выраженность будут зависеть от поражения генов.

Теоретически, каждый человек может унаследовать ген глюкоцереброзиды с поражениями или абсолютно здоровый. В результате наследования гена с аномалиями, происходит мутация данного фермента, но это ещё не говорит о болезни. А вот когда ребёнок получает оба поражённых гена, то тогда выставляют диагноз болезнь Гоше. При унаследовании одного поражённого гена, ребёнок считается только носителем заболевания, поэтому присутствует вероятность передачи этого признака, с наследственной патологией, будущим поколениям. Таким образом, при носительстве заболевания обоими родителями, ребёнок может родиться с болезнью Гоше в 25% случаях, ребёнок-носитель – в 50% и здоровый – в 25%.

Частота встречаемости данной наследственной патологии среди этнических рас составляет 1:50000, но гораздо чаще она выявляется среди евреев-ашкенази.

Болезнь Гоше называется ещё болезнью накопления из-за недостаточности фермента, который должен выводить вредные продукты обмена из организма, а не накапливать их. В результате этого, эти вещества собираются в макрофагах некоторых органов и разрушают их.

Болезнь Гоше симптомы

Клиническая картина заболевания характеризуется тремя типами.

При первом типе болезни Гоше нервная система не участвует в накоплении липидов, поэтому его относят больше к гематологическому течению болезни. В первую очередь, происходит увеличение многих паренхиматозных органов, на первом месте среди которых находится селезёнка, а затем наблюдаются визуальные деформации со стороны костей. Гораздо чаще этот тип заболевания прогрессирует среди взрослых.

Младенческий, или второй тип болезни Гоше характеризуется острой формой неврологии и диагностируется, в основном, до шестимесячного возраста. В данном случае очень рано появляются характерные неврологические симптомы, при которых повреждаются стволовые клетки мозга, что становится причиной летального исхода у детей.

Третий тип болезни Гоше – это ювенильная форма течения болезни с подострым нейровисцеральным типом. В начале патологического процесса развивается спленомегалия и умственная отсталость, при которой поражаются пирамидные и экстрапирамидные системы головного мозга.

Болезнь Гоше имеет основные изменения в виде поражения костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов и печени, при церебральной форме поражается ещё и головной мозг. В паренхиматозных органах находится большое содержание клеток Гоше, а при имеющихся участках некроза, в коре головного мозга происходят диффузные изменения. При обследовании больных отмечается резко увеличенные селезёнка и печень, а иногда и лимфатические узлы. На теле появляются характерные для этого заболевания пятна тёмно-жёлтого цвета.

Болезнь Гоше имеет отличительный симптом в клинике заболевания в виде увеличения селезёнки в самом начале развивающейся патологии, а затем уже происходит увеличение в размерах и печени. Определённая пигментация наблюдается на лице, кистях рук, склерах и слизистых оболочках. А накопление липидов в костном мозге приводит к у позвонков, бедренных костей, к спонтанным переломам, тромбоцитопении и лейкопении. Иногда у новорожденных встречается даже злокачественная форма заболевания, которая протекает в виде спастического синдрома, косоглазия, коклюшеподобного кашля.

При острой форме болезни Гоше выявляется гепатоспленомегалия с увеличенными висцеральными лимфатическими узлами. Открытые части тела занимает пигментация желтовато-коричневой окраски, которая в дальнейшем становится бронзового цвета из-за откладывания определённого пигмента под кожей. Больные, как правило, жалуются на боли в костях, характерные деформации и частые переломы костей. В пожилом возрасте хорошо прослеживаются выраженные симптомы атероматоза сосудов одновременно с повышенной холестеринемией.

На последнем этапе болезни Гоше очень часто развиваются тяжёлые формы неврологического расстройства, которые приводят к смертельному исходу.

Болезнь Гоше диагностика

Сегодня для диагностирования болезни Гоше используются разные методы.

Одним из самых точных считается анализ крови, при котором определяют наличие фермента и уровень глюкоцереброзидазы в лейкоцитых.

При анализе ДНК, втором методе, рассматривают на генетическом уровне мутации и недостающее количество основного фермента. Этот метод основан на новейших технологиях молекулярной биологии. Главное преимущество этой диагностики болезни Гоше состоит в том, что она позволяет проводить обследования на ранних сроках беременности. А это позволяет на 90%, в будущем, определить носителя заболевания и даже его степень тяжести.

При третьем способе диагностики исследуют костный мозг, что даёт возможность определить дисфункции его клеток. Отрицательная сторона такого обследования состоит в том, что оно позволяет диагностировать только больных, а выявить носителей заболевания оно не может. Поэтому на сегодня такой метод практически не применяется.

К сожалению, иногда симптомы болезни Гоше оказываются не всегда легкими. Поэтому именно правильная и своевременная диагностика может продлить больному жизнь на многие годы. При этом пациент будет находиться под наблюдением специалистов (педиатров, гематологов), не прибегая к использованию медикаментозного лечения и не опасаясь появления осложнений. И, напротив, если больной, который своевременно не прошёл квалифицированную диагностику и не получил медицинскую помощь, может на протяжении всей жизни иметь симптомы болезни, страдать от них и не догадываться, что у него болезнь Гоше, соответственно, и не получить правильного лечения.

Болезнь Гоше лечение

Ещё совсем недавно заболевание лечилось по его симптомам: удалялась селезёнка или проводились операции при патологических переломах. Но в 1991 году в США появился первый медицинский препарат Аглюцераза, позволяющий лечить болезнь Гоше. Это заболевание стало первым среди болезней накопления, которое поддалось воздействию терапии с ферментозаменителями.

Второй продукт ферментозаместительной терапии при болезни Гоше, имиглюцераза, был официально принят в 1994 году. Эти препараты являются аналогами фермента человека глюкоцереброзидазы, которые вырабатываются по новейшим технологиям искусственного создания ДНК.

На данный момент во всём мире огромное количество больных болезнью Гоше постоянно получают ферментозаместительное лечение в виде модифицированных форм бета-глюкоцереброзидазы. К ним относятся церадаза (альглюцераза) или церезим (имиглюцераза в инъекциях). Эти препараты созданы таким образом, чтобы могли специально нацеливаться на белые кровяные клетки (макрофаги), которые уничтожают инфекции, для ускорения процесса расщепления глюкоцереброзидов на глюкозу и церамид.

Документально зафиксирован успех лечения болезни Гоше при использовании церезима в начальной дозе 60 ЕД на кг, которая применялась через каждые две недели. После прохождения курса, зарегистрировано, что именно эта дозировка значительно снижает органомегалию, часто уменьшает внутренние органы в размерах и осложнения гематологической этиологии, а также улучшает жизнь больных первым типом болезни Гоше.

С 1997 года эта патологическая наследственность лечится ферментозаместительной терапией и в России. Для больных первого типа назначение Церезима начинают с 30 ЕД на кг один раз в день. Через шесть месяцев после начала курса терапии болезни Гоше отмечается положительная динамика во многих паренхиматозных органах, а также в гематологических показателях.

Продолжительное лечение болезни Гоше этим препаратом полностью стабилизирует патологический процесс, снижает выраженные изменения в костях и заметно улучшает жизнь больных. Поэтому, чем раньше будет начата соответствующая терапия, тем более эффективными будут результаты.

Важным моментом является профилактика болезни Гоше, которая заключается в проведении медико-генетического консультирования семей и пренатальной диагностике. Это даёт возможность определить на ранних этапах активность глюкоцереброзидазы ещё в оболочке плода и кровяных клетках его пуповины.

В нашем сегодняшнем разговоре мы попытаемся самыми простыми словами рассказать о таком заболевании как болезнь Гоше. Оно является наследственным и нарушает липидный обмен в организме человека. Среди лизосомных заболеваний накопления именно болезнь Гоше является самой распространенной. Оно связано с недостатком или отсутствием лизосомальных ферментов.

Свое название данная болезнь приобрела в 1882 году. Она была описана французским врачом Филипом Чарльзом Эрнестом Гоше, которому именно в этом в году удалось впервые описать заболевание у больного с увеличенными селезенкой и печенью. Как вы помните, в самом начале разговора мы упомянули о редкостности этого заболевания. Так вот, чтобы не быть пустословными приведем такие цифры. Среди ста тысяч человека этой болезнью поражен всего один .

Суть заболевания базируется на присутствии в человеческом организме специальных клеток, которые называются макрофагами. Именно они отвечают за разрушение клеточных фрагментов с целью расщепления их для вторичного использования. Такой рециркуляционный процесс происходит внутри клеточных структур, которые называются лизосомами. В свою очередь они содержат некий фермент расщепляющий глюкоцереброзидаз. У людей, которые страдают болезнью Гоше, количество этого фермента недостаточно и он накапливается внутри лизосом. В свою очередь происходит увеличение числа макрофагов их рост под избыточное содержание глюкоцереброзида. Именно такие клетки и называют клетками Гоше.

Типы болезни Гоше

Современная медицина различает три типа этого заболевания.

Тип I (без выраженной нейронопатии)

Является наиболее распространенной формой этого заболевания. Встречается 1 случай на 40 или 60 000 людей. У одних пациентов протекает без каких-либо симптомов, а у других возможны развития серьезной симптоматики или даже угрожающей жизни. Поражаются нервная система и мозг.

Тип II (с ярко выраженной острой нейронопатией)

В отмену от первого встречается крайне редко, а именно на 100 000 тысяч населения всего один случай. Тем не менее, симптоматика выражена достаточно ярко и развивается на первом году жизни. Ее спутниками являются выраженные неврологические нарушения, а также иные симптомы. В большинстве случаев продолжительность жизни носителя не составляет более двух лет.

Тип III (с хронической нейронопатией)

Встречается с той же частотностью, что и в первом случае. Для больных характерным является неврологическая симптоматика, но она выражена более ярко нежели во втором типе. Симптомы проявляют себя еще в детском возрасте, но человек доживает до зрелых лет.

Болезнь Гоше - симптомы

Клиническая картина этого заболевания неоднозначна. Бывают случаи, когда его диагностирование достаточно затруднено в связи с ослабленными или нечетко выраженными симптомами. Впрочем, даже если они и ярко выражены, однозначный диагноз медикам установить крайне тяжело. Это связано в первую очередь с недостаточной осведомленностью. Именно в таких случаях все симптомы трактуются как симптомы, относящиеся к гематологическим заболеваниям. Современной медицине знакомы такие симптомы болезни Гоше:

значительные увеличения печени и селезенки.
Именно они провоцируют боли в животе, общий дискомфорт и ложное чувство насыщения. Однако бывают случаи слабого выражения увеличения печени, что наблюдается при удалении селезенки. В некоторых случаях болезнь Гоше может привести к нарушениям в работе печени. В свою очередь, изменения в селезенке могут спровоцировать:

• анемию;
• слабость;
• проявление усталости;
• бледность кожных покровов.

Тромбоцитопения или снижение в крови количества тромбоцитов , что может привести к появлению частых кровотечений из носа, десен, появлению, без видимых причин, гематом или прочих гематологическим проявлениям.

Возможны случаи проявления слабости костей , выраженные их заболевания, а также паталогические переломы, не являющиеся следствием травм. Возможен даже артродез голеностопного сустава.

Среди детей с болезнью Гоше наблюдается нарушение роста . Стоит отметить, что внешние проявления заболевания неоднозначны, а симптоматика всегда специфическая и отличается при каждом случае. Поэтому эти два фактора затрудняют процесс диагностики болезни.

Болезнь Гоше - методы диагностирования

Существует всего лишь три метода диагностирования данного заболевания.

1. Анализ крови . На сегодняшний день является самым точным методом. Этим путем проводится выявление фермента Гоше. Также определяется в лейкоцитах уровень глюкоцереброзидазы, а в культуре наличие фибробластов, что и будет самой надежной почвой для установления правильного диагноза.
2. Анализ ДНК . Является вторым, по популярности методом, с помощью которого также обнаруживаются как недостаток фермента глюкоцереброзидазы, так и генетические мутации. Разработан сравнительно недавно. Основывается на последних достижениях в области молекулярной биологии. Его преимущество кроется в возможности проведения самой ранней диагностики, а точнее на этапе беременности. С помощью этого метода выявляется носитель болезни с 90% вероятностью. Только с его помощью можно обеспечить возможность предсказания даже степени тяжести заболевания в будущем.
3. Третий метод диагностирования построен на анализе костного мозга и также предоставляет возможность выявления характерных для болезни Гоше изменений в клетках костного мозга. Еще не так давно он представлял собой единственный способ. Тем не менее, его несовершенство состояло в диагностировании заболевания исключительно у людей, которые уже больны этой болезнью. Сегодня он практически не используется.

Болезнь Гоше у детей

Различают две формы:

• острую;
• хроническую.

Острая форма

В этом случае заболеванию подвержены исключительно груднички. Болезнь начинается уже с первых месяцев внеутробной жизни младенца и характеризуется:

• задержкой в физическом и нервно-психологическом развитии;
• лихорадкой;
• значительным увеличением в объеме живота;
• дыхательная недостаточность (кашель, цианоз);
• отечность суставов;
• декальцификация.
• увеличение лимфатических узлов (редко);
• коричневая своеобразная окраска кожи;
• в области лица петехиальные высыпания (иногда и на других участках тела);
• увеличенное количество в крови холестерина и липидов;
• присутствие (всегда) анемии, лейкопении, тромбоцитопении.

Среди многочисленных неврологических симптомов наблюдаются:

• тризм;
• затруднение глотания;
• гипертония мышц;
• паралич самой разнообразной локализации;
• опистотонус;
• слепота;
• клонические и тонические судороги;
• косоглазие.

Диагностирование болезни происходит путем изучения результатов полученных в процессе клинико-рентгенологического обследования, а также на основании стернального пунктата и присутствия в нем клеток Гоше:

• крупных;
• округлой формы;
• наполненных цереброзидами.

Болезнь протекает быстро, развиваются:

• дистрофия;
• кахексия.

Прогноз таких малышей не благоприятный. Летальный исход наступает еще на первом году жизни. В доминирующем числе случаев смерть настает на 2-ой или 6-ой месяц жизни грудничка от начала заболевания. Причиной смерти всегда выступает интеркуррентное присоединившееся заболевание.

Хроническая форма

Чаще всего болеют дети в возрасте от 5-ти до 8-ми лет. Тем не менее, встречается у детей любых вековых категорий. Характеризуется:

• рано увеличенным животом или спленомегалией;
• спонтанными болями в ногах;
• возможной колбообразной деформацией бедра, напоминающего «бутылку».
• коричневой кожей лица, ладоней, шеи (с бронзовым либо охряно-желтым оттенком);
• возможным переходом пигментации в диффузную с захватом слизистой оболочки;
• возможными, различного очертания и размеров, кровоизлияниями;
• возможными носовыми и кишечными кровоизлияниями.

Относительно химического склада крови наблюдаются:

• лейкопения;
• анемия;
• тромбоцитопения;
• гранулоцитопения;
• нормальный уровень липидов и холестерина;
• повышенная активность кислой фосфазы;
• содержание р-глобулинов.

Длительное время общее состояние ребенка остается достаточно долго удовлетворительным. Затем постепенно наблюдается отставание в физическом развитии, а все перечисленные проявления заболевания начинают прогрессировать. Наблюдается снижение иммунитета, нарастает анемизация. В таком случае прогноз будет определять возраст ребенка. Чем он младше, тем усугубляется его положение.

Болезнь Гоше и лечение детей

В связи с отсутствием каких-либо препаратов лечение протекает малоэффективно. В случае выраженных:

• значительных костных изменений;
• силеномегалии;
• кровотечениях;
• кровоизлияниях

применяют спленектомию.

Иногда прибегают к использованию глюкокортикоидов в дозировке 1-ин мг. на 1-ин кг. массы тела в сутки. Его принимают в таких дозах до наступления положительного эффекта с постепенным последующим снижением дозы. После этого курса назначают цитостатики. Широкого применения получили стимуляторы:

• трансфузии крови и плазмы;
• гемопоэза,

а также введение:

• нуклеината натрия;
• витаминов;
• насыщенных жирных кислот.

Дети должны постоянно пребывать под диспансерным наблюдением у педиатра и гематолога. Им также противопоказаны любые профилактические вакцинации.

Болезнь Гоше и лечение взрослых

Еще не так давно лечение сводилось к:

• удалению селезенки;
• устранение паталогических переломов путем проведения ортопедических операций,

а также много иного, что устраняло не причины заболевания, но лишь его симптомы. Современная медицина использует метод под названием ферментотерапия. Его суть состоит в инъекциях, которые делаются один раз на четырнадцать дней. Предписываются исключительно тем больным, которые страдают от тяжелой симптоматики.

Благодаря множественным разработкам в этой области существует ряд медикаментов, которые успешно применяются в случае заболевания лизосомными болезнями с накоплением путем заместительной ферментотерапии, которая направлена на восполнение недостатка ферментов в организме человека, а также искусственное пополнение недостающей активности фермента. Его искусственный заменитель создается на основе достижений генной инженерии и позволяет в точности копировать функции и деятельность фермента натурального. Положительный результат достигается путем раннего лечения.

Не так давно были пересмотрены методы диагностирования болезни. Так увеличенная селезенка, а также низкий уровень в крови эритроцитов или красных кровяных телец не могут быть использованы, как признаки наличия у пациента болезни Гоше. Все это приводит к ошибочной диагностике .