Начиная лечение больных с неврологическими расстройствами, необхо­димо прежде всего установить, имеются ли в анамнезе данные об изменениях поз и походки, а также исследовать эти функции при осмотре. Изменения позы и походки могут возникать в результате поражения нервной системы на различ­ных уровнях, и часто тип клинических изменений указывает на локализацию поражения.

Атаксия возникает в результате дисметрии и несоразмерности движений. Дисметрией называют нарушение направления или положения конечности во вре­мя активного движения, при котором конечность опускается, не достигнув цели (гипометрия), или продвигается дальше цели (гиперметрия). Несоразмерность движений означает ошибки в последовательности и скорости отдельных состав­ляющих движения. В результате возникает потеря скорости и ловкости движе­ний, требующих плавной совместной деятельности различных мышц. Движения, бывшие до того плавными и точными, становятся неровными и неточными. Клини­чески атаксия бывает представлена в виде нарушений темпа и объема отдельных движений и обычно возникает при поражении мозжечка или нарушении различ­ных видов чувствительности. Атаксия ходьбы характеризуется неравномерным темпом, продолжительностью и последовательностью движений с пошатыва­нием из стороны в сторону.

Как по характеру изменения походки и равновесия определить тип поражения головного мозга?

Приступая к лечению больного с нарушениями походки, прежде всего необходимо выяснить, когда чаще возникают расстройства: в темноте или на свету; сопро­вождаются ли они системным или несистемным головокружением или ощуще­нием легкости в голове; отмечается ли боль или парастезия в конечностях. Ис­следование должно уточнить наличие слабости, нарушения функций тазовых органов, тугоподвижности или ригидности в конечностях. Врач должен устано­вить, имеются ли у больного затруднения с началом или завершением ходьбы.

Нормальная походка

При неизмененной походке:

• туловище должно удерживаться в вертикальном положении
• голова - прямо
• руки - свободно свисать по бокам, двигаясь в такт с движениями противоположной ноги

• Плечи и бедра должны быть выровнены, взмах руками- равномерным.
• Шаги должны быть правильными и оди наковыми по длине.
• Голова не должна качаться.
• Не должно быть заметного сколиоза или лордоза.
• При каждом шаге бедро и колено должны плавно сги баться, в голеностопном суставе происходить сгибание назад, стопа - легко отрываться от земли.

Необходимо ставить ногу сначала на пятку, а затем после довательно переносить вес тела на подошву и пальцы. При каждом шаге голова и туловище слегка поворачиваются, однако это не приводит к пошатыванию или падению. Каждый человек ходит в определенной манере, которая часто бывает наследственной. Некоторые люди при ходьбе ставят ноги носками внутрь, некоторые - носками наружу. Одни люди шагают большими шагами, а другие шаркают, делая маленькие шажки. Походка человека часто отражает особен ности его характера и может свидетельствовать о робости и застенчивости или агрессивности и самоуверенности.

Исследование поз и походки лучше всего проводить таким образом, чтобы врач смог увидеть больного с разных сторон. Больной должен быстро встать со стула, пройтись медленным, затем быстрым шагом, несколько раз повернуться вокруг своей оси. Необходимо посмотреть:

• как больной ходит на носках
• на пят­ках
• всей ступней
• ставя пятку одной ноги к носку другой ноги и пытаясь идти вперед по прямой линии.

Больной должен встать прямо, поставить ноги вместе и держать голову прямо, сначала это задание больной выполняет с открытыми глазами, затем с закрытыми, чтобы выяснить, сможет ли он удержать равновесие (проба Ромберга). Часто бывает целесообразным обратить внимание на манеру больного ходить с самого начала, когда он входит в кабинет и не подозревает, что за его походкой наблюдают.

Атаксия при гемипарезе

У больного с односторонним гемипарезом при поражении кортико-спинального тракта обычно развиваются характерные изменения поход­ки. Тяжесть заболевания у таких больных зависит от степени слабости и ригид­ности в пораженных конечностях. У больного с выраженным гемипарезом при стоянии и ходьбе будут возникать приведение в плече, сгибание в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах, а в ноге - разгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Возникают затрудненное сгибание тазобедренного сустава и сгибание назад голеностопного сустава. Паретичная конечность вы­двигается вперед таким образом, что стопа едва задевает пол. Нога удержива­ется с трудом и описывает полукруг, сначала в сторону от туловища, а затем к нему, проделывая вращательное движение. Часто движение ноги вызывает легкий наклон верхней половины туловища в противоположную сторону. Движе­ния паретичной рукой во время ходьбы обычно бывают ограниченными. Утрата взмаха руки при ходьбе может служить ранним признаком прогрессирования гемипареза. У больного с умеренным гемипарезом возникают те же расстройства, однако они менее выраженные. В этом случае уменьшение амплитуды размаха руки во время ходьбы может сочетаться с еле заметным дугообразным движе­нием ноги, без выраженной ригидности или слабости в пораженных конечностях.

Атаксия при парапарезе

При заболеваниях спинного мозга, поражающих двигатель­ные пути, идущие к мышцам нижних конечностей, возникают характерные изме­нения походки, обусловленные сочетанием спастичности и слабости в ногах. Ходьба требует определенного напряжения и осуществляется с помощью мед­ленных тугоподвижных движений, в тазобедренном и коленном суставах. Ноги обычно напряжены, слегка согнуты в тазобедренном и коленном суставах и отве­дены в тазобедренном суставе. У некоторых больных ноги могут заплетаться на каждом шагу и напоминать движения ножниц. Шаг обычно размеренный и ко­роткий, больной может раскачиваться из стороны в сторону, пытаясь этим ком­пенсировать тугоподвижность в ногах. Ноги совершают дугообразные движения, стопы шаркают об пол, подошвы обуви у таких больных стираются в носках.

Атаксия при паркинсонизме (болезни Паркинсона)

При болезни Паркинсона развиваются характерные позы и походка. В тяжелом состоянии у больных отмечают сгибательную позу, с изгибом вперед в грудном отделе позвоночника, наклоном головы вниз, согну­тыми в локтях руками и слегка согнутыми в тазобедренном и коленном суставах ногами. Больной сидит или стоит неподвижно, отмечают бедность мимики, ред­кое мигание, постоянные автоматические движения в конечностях. Больной редко скрещивает ноги или как-то иначе приспосабливает положение тела, когда сидит на стуле. Хотя руки остаются неподвижными, часто отмечают тремор пальцев и запястья с частотой 4-5 сокращений в 1 с. У некоторых больных тремор рас­пространяется на локти и плечи. На поздних стадиях могут отмечать слюнотече­ние и тремор нижней челюсти. Больной медленно приступает к ходьбе. Во время ходьбы туловище наклоняется вперед, руки остаются неподвижными или еще более сгибаются и держатся чуть впереди туловища. Отсутствуют взмахи руками при ходьбе. При движении вперед ноги остаются согнутыми в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Характерно то, что шаги становятся на­столько короткими, что ноги едва волочатся по полу, подошвы шаркают и задевают о пол. Если движение вперед продолжается, шаги становятся все более быстрыми и больной при отсутствии поддержки может упасть (семенящая походка). Если больного толкнуть вперед или назад, компенсаторные сгибательные и разгибательные движения туловища не возникнут и больной будет вынужден сделать ряд пропульсивных или ретропульсивных шагов.

Больные паркинсонизмом испытывают значительные трудности при вставании со стула или начале движения после неподвижного состояния. Больной начинает ходьбу с нескольких маленьких шажков, затем длина шага увеличивается. При попытке пройти через дверной проем или войти в лифт больной может непроиз­вольно остановиться. Временами они могут ходить довольно быстро в течение небольшого промежутка времени. Иногда в чрезвычайных ситуациях, например при пожаре, больные, прежде обездвиженные, могут быстро идти или даже какое-то время бежать.

Поражение мозжечка, мозжечковая атаксия

Поражения мозжечка и его связей приводят к значительным затруднениям при стоянии больного и ходьбе без посторонней помощи. Трудности усугубляются при попытке идти по узкой линии. Больные обычно стоят, широко расставив ноги, само по себе стояние может вызвать поша­тывание, крупноразмашистые движения туловища вперед и назад. Попытка по­ставить стопы вместе приводит к пошатыванию или падению. Неустойчивость сохраняется при открытых и закрытых глазах. Больной ходит осторожно, делая шаги различной длины и раскачиваясь из стороны в сторону; жалуется на нару­шение равновесия, боится ходить без поддержки и опирается на какие-либо предметы, например кровать или стул, осторожно продвигаясь между ними. Часто простое прикосновение к стене или какому-нибудь предмету позволяет ходить довольно уверенно. В случае умеренных нарушений походки затруднения возникают при попытке идти по прямой линии. Это приводит к потере устойчи­вости, больной вынужден делать резкое движение одной ногой в сторону, чтобы предотвратить падение. При односторонних поражениях мозжечка больной па­дает в сторону поражения.

Когда поражение ограничивается срединными образованиями мозжечка (червь), как, например, при алкогольной мозжечковой дегенерации, изменения позы и походки могут возникать без других мозжечковых расстройств, таких как атаксия или нистагм. В отличие от этого при поражении полушарий моз­жечка, одностороннем или двустороннем, нарушения походки часто возникают в сочетании с атаксией и нистагмом. При поражении одного полушария моз­жечка изменения походки часто сопровождаются нарушением поз и движений на стороне поражения. Обычно у больного, находящегося в положении стоя, плечо на стороне поражения опущено ниже, что может приводить к сколиозу. На стороне поражения выявляют снижение сопротивления конечности в ответ на пассивные движения (гипотония). При ходьбе больной пошатывается и от­клоняется в сторону поражения. В этом можно убедиться, попросив больного обойти какой-либо предмет, например стул. Поворот в сторону поражения при­ведет к тому, что больной упадет на стул, а поворот в здоровую сторону вызовет движение по спирали в направлении от него. При выполнении координаторных проб выявляют четкую атаксию в верхней и нижней конечностях на стороне поражения. Например, больной не может дотронуться пальцем до кончика соб­ственного носа или пальца врача или провести пяткой пораженной ноги по голени противоположной ноги.

Сенситивная атаксия

Характерное изменение походки развивается при потере чувствительности в ногах, возникающей вследствие поражения пери­ферических нервов, задних корешков, задних столбов спинного мозга или ме­диальной петли. Наибольшие трудности возникают при выпадении чувства пас­сивных движений в суставах, определенный вклад вносят также прерывание афферентных сигналов от рецепторов мышечных веретен, вибрационных и кож­ных рецепторов. Больные с сенситивной атаксией не ощущают положение ног, поэтому испытывают затруднения как при стоянии, так и при ходьбе; стоят они обычно с широко расставленными ногами; могут удерживать равновесие, если попросить их поставить ноги вместе и не закрывать глаза, однако с закрытыми глазами они пошатываются и часто падают (положительный симптом Ромберга). Пробу Ромберга невозможно бывает провести, если больной даже с открытыми глазами не в состоянии поставить ноги вместе, как это часто бывает при пора­жениях мозжечка.

Больные с сенситивной атаксией широко расставляют ноги при ходьбе, под­нимают их выше, чем это необходимо, и порывисто раскачиваются вперед и на­зад. Шаги различны по длине, стопы издают характерные хлопающие звуки при соприкосновении с полом. Больной обычно несколько сгибает туловище в тазо­бедренных суставах, при ходьбе часто использует палку для опоры. Дефекты зрения усугубляют нарушения походки. Нередко больные теряют устойчивость и падают при умывании, поскольку, закрывая глаза, они временно теряют зри­тельный контроль.

Атаксия при церебральном параличе (спиноцеребральная)

Этим термином называют множество раз­личных двигательных расстройств, большинство из которых возникает вследст­вие или ишемических повреждений в перинатальном периоде. Выраженность изменения походки бывает различной в зависимости от характера и тяжести поражения. Легкие ограниченные пора­жения могут вызывать повышение сухожильных рефлексов и симптом Бабинского с умеренной эквиноварусной деформацией стопы без выраженного нарушения походки. Более выраженные и обширные поражения, как правило, приводят к двустороннему гемипарезу. Возникают изменения поз и походки, характерные для парапареза; руки отведены в плечах и согнуты в локтях и запястьях.

Церебральный паралич вызывает у больных двигательные расстройства, что может приводить к изменению походки. Часто развивается атетоз, характери­зующийся медленными или умеренно быстрыми змеевидными движениями в руках и ногах, изменяющимися позами от крайней степени сгибания и супи­нации до выраженного разгибания и пронации. При ходьбе у таких больных возникают непроизвольные движения в конечностях, сопровождающиеся вра­щательными движениями шеей или гримасами на лице. Руки обычно согнуты, а ноги вытянуты, однако эта асимметрия конечностей может проявляться лишь при наблюдении за больным. Например, одна рука может быть согнута и супинирована, а другая - вытянута и пронирована. Асимметричное положение конеч­ностей обычно возникает при поворотах головы в стороны. Как правило, при по­вороте подбородка в одну из сторон рука на этой стороне разгибается, а проти­воположная рука сгибается.

Атаксия при хорее

У больных с хореиформными гиперкинезами часто возникают на­рушения походки. Хорея чаще всего развивается у детей с болезнью Сиденгама, у взрослых людей с болезнью Гентингтона и в редких случаях у больных пар­кинсонизмом, получающих чрезмерные дозы антагонистов дофамина. Хореиформный гиперкинез проявляется быстрыми движениями мышц лица, туловища, шеи и конечностей. Возникают сгибательные, разгибательные и вращательные дви­жения шеи, появляются гримасы на лице, вращающиеся движения туловища и конечностей, движения пальцев рук становятся быстрыми, как во время игры на пианино. Часто при ранней хорее появляются сгибательные и разгибательные движения в тазобедренных суставах, так что создается впечатление, что боль­ной постоянно скрещивает и выпрямляет ноги. Больной может непроизвольно хмурить брови, смотреть сердито или улыбаться. При ходьбе хореический ги­перкинез обычно усиливается. Внезапные толчкообразные движения таза вперед и в стороны и быстрые движения туловища и конечностей приводят к возник­новению пританцовывающей походки. Шаги обычно неравномерные, больному трудно пройти по прямой линии. Скорость передвижения бывает различной в за­висимости от скорости и амплитуды каждого шага.

Дистония

Дистонией называют непроизвольные изменения поз и дви­жений, развивающиеся у детей (деформирующая мышечная дистония,.или торсионная дистония) и у взрослых людей (поздняя дистония). Она может возникать спорадически, иметь наследственный характер или проявляться как часть дру­гого патологического процесса, например-, болезни Вильсона. При деформирую­щей мышечной дистонии, обычно проявляющейся в детском возрасте, первым симптомом часто бывает нарушение походки. Характерной является походка с несколько вывернутой стопой, когда больной опускает вес на наружный край стопы. При прогрессировании заболевания эти затруднения усугубляются и часто развиваются нарушения поз: приподнятое положение одного плеча и бед­ра, искривление туловища и избыточное сгибание в лучезапястном суставе и пальцах руки. Перемежающиеся напряжения мышц туловища и конечностей затрудняют ходьбу, в некоторых случаях могут развиться кривошея, искривление таза, лордоз и сколиоз. В наиболее тяжелых случаях больной теряет способ­ность передвигаться. Поздняя дистония, как правило, приводит к сходному на­растанию двигательных расстройств.

Мышечная дистрофия

Выраженная слабость мышц туловища и проксимальных отделов ног приводит к характерным-изменениям поз и походки. При попытке встать из положения сидя больной наклоняется вперед, сгибает туловище в тазобедренных суставах, кладет руки на колени и толкает туловище вверх, опираясь руками о бедра. В положении стоя отмечают сильную степень лордоза поясничного отдела позвоночника и выпячивание живота вследствие слабости абдоминальных и паравертебральных мышц. Больной ходит с широко расставленными ногами, слабость ягодичных мышц приводит к развитию «утиной походки». Плечи обычно наклонены вперед, так что при ходьбе можно видеть движения крыльев лопатки.

Поражение лобной доли

При двустороннем поражении лобных долей возникает характерное изменение походки, часто сочетающееся с деменцией и симптомами облегчения лобной доли, такими как хватательный, сосатель­ный и хоботковый рефлексы. Больной стоит с широко расставленными ногами и совершает первый шаг после предварительной довольно продолжительной за­держки. После этих сомнений больной идет очень маленькими шаркающими шажками, затем несколько шагов умеренной амплитуды, после которых больной застывает, не в силах продолжить движение, затем цикл повторяется. У таких больных обычно не выявляют мышечной слабости, изменений сухожильных реф­лексов, чувствительности или симптомов Бабинского. Обычно больной может выполнить отдельные движения, необходимые для ходьбы, если его попросить воспроизвести движения ходьбы в положении лежа на спине. Нарушение по­ходки при поражении лобных долей является разновидностью апраксии, т. е. нарушения выполнения двигательных функций при отсутствии слабости мышц, участвующих в движении.

Старение организма

С возрастом развиваются определенные изме­нения походки и возникают затруднения с удержанием равновесия. У пожилых людей верхняя часть туловища слегка наклоняется вперед, плечи опускаются, колени сгибаются, уменьшается размах рук при ходьбе, шаг становится короче. У пожилых женщин развивается походка вразвалку. Нарушения походки и устойчивости предрасполагают пожилых людей к падению. Примерно половина падений в пожилом возрасте происходит в результате факторов окружающей среды, включая плохое освещение, ступеньки и неровные или скользкие поверх­ности. Другими причинами падения являются обмороки, ортостатическая гипотензия, повороты головы и головокружения.

Сид Гилман ( Sid Gilman)

Начиная лечение больных с неврологическими расстройствами, необхо­димо прежде всего установить, имеются ли в анамнезе данные об изменениях поз и походки, а также исследовать эти функции при осмотре. Изменения позы и походки могут возникать в -результате поражения нервной системы на различ­ных уровнях, и часто тип клинических изменений указывает на локализацию поражения.

Образования нервной системы, контролирующие стояние и ходьбу. Образо­ваниями центральной нервной системы, контролирующими положение стоя и по­ходку, являются базальные ядра, «локомоторная зона» среднего мозга, мозжечок и спинной мозг. Важную роль, несомненно, играет кора больших полушарий, однако в экспериментах на животных при полном удалении коры головного мозга в периоде новорожденности с сохранением базальных ядер, зрительного бугра и нижележащих образований стояние и ходьба остаются возможными. Электростимуляция так называемой локомотивной зоны среднего мозга приводит к возникновению движений, характерных для ходьбы, а скорость и манера дви­жений могут изменяться от медленной ходьбы до быстрого шага или бега со­ответственно изменениям интенсивности раздражения. Эта зона получает проекции из базальных ядер, включая субталамическое и эндопедункулярное ядра и черное вещество.

Нервные образования, координирующие движения мышц, располагаются в спинном мозге. После экспериментальной перерезки спинного мозга на уровне средних грудных сегментов задние конечности, помещенные на движущуюся до­рожку, сохраняют способность выполнять координированное передвижение. При увеличении скорости движения дорожки движения видоизменяются и напоми­нают таковые при беге. При высокой перерезке спинного мозга и верхние, и ниж­ние конечности могут генерировать согласованные чередующиеся движения. Та­ким образом, нервная система спинного мозга может координировать движения всех четырех конечностей. Многие движения, необходимые для ходьбы, контро­лируются мозжечком, удаление его приводит к выраженным расстройствам сто­яния и ходьбы.

Таким образом, ходьба является результатом совместной деятельности ба­зальных ядер, среднего мозга, мозжечка и спинного мозга. Чувствительные сиг­налы от движений суставов и афферентного аппарата мышц обеспечивают важ­ные составляющие контроля за ходьбой. Без соответствующей чувствительной информации по типу обратной связи походка может значительно изменяться.

Мозжечок. Мозжечок сам по себе не инициирует движений, однако, взаимо­действуя с двигательной корой, базальными ядрами и некоторыми стволовыми образованиями, он участвует в контроле за выполнением большинства движений. Мозжечок необходим для поддержания правильного положения тела и устойчи­вости при ходьбе и беге, для совершения тонких целенаправленных движений, например выполняемых в процессе письма, одевания и приема пищи; для быстро­го выполнения чередующихся повторных движений, например игра на музыкаль­ных инструментах или работа на компьютере; для согласования следящих целе­направленных движений глаз. Мозжечок контролирует некоторые качественные показатели движения, такие как направление, скорость и ускорение. Произволь­ные движения могут существовать и при нарушении деятельности мозжечка, однако они будут неловкими и неорганизованными. Двигательные расстройства, вызываемые нарушением деятельности мозжечка, называют диссинергией (а так­же аснергией или атаксией).

Мозжечок состоит из центрально расположенного червя и двух полушарий, прилегающих к продолговатому мозгу, мосту и среднему мозгу и соединяющихся с ними с помощью трех ножек с каждой стороны. Поверхность мозжечка покры­вает кора мозжечка, или слой серого вещества, окружающий расположенное внутри белое вещество. Внутри мозжечка располагаются три пары глубоких ядер мозжечка, порядок расположения их от центра к периферии следующий: ядро шатра, промежутчатое (пробковидное и шаровидное) и зубчатое ядра.

16.1. Связи переднего и заднего спиномозжечкового путей с ядрами шатра и вес­тибулярными ядрами (из S. Gilman, S. S. Winans. - In Manter and Gatz s Essen­tials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology, 6th ed. Philadelphia: DavisCo., 1982).

Мозжечок состоит из трех долей. Клочково-узелковая доля, филогенетиче­ски являющаяся самой старой частью мозжечка, состоит из парных клочка и узелка. Она получает проекции преимущественно из вестибулярных ядер. Пе­редняя доля, также старая часть мозжечка, состоит из червя и расположенных около него образований в передневерхней части мозжечка. Она получает про­екции главным образом из спинного мозга. Задняя доля является самой большой и филогенетически наиболее молодой частью мозжечка и располагается между двумя другими долями. Задняя доля получает проекции из больших полушарий головного мозга через ядра моста.

Кора мозжечка состоит из трех слоев: поверхностного молекулярного слоя, среднего слоя клеток Пуркинье и внутреннего зернистого слоя. Афферентные волокна, достигающие коры мозжечка, посылают коллатеральные проекции в глу­бокие ядра мозжечка и оканчиваются либо в зернистом слое в виде моховидных волокон, либо на дендритах клеток Пуркинье в виде ползучих волокон. Аффе­рентные сигналы в моховидные волокна приходят от спинного мозга, ядер моста, вестибулярных рецепторов, ядер тройничного нерва, ретикулярной формации и глубоких ядер мозжечка. Афферентная иннервация к ползучим волокнам при­ходит исключительно от нижних олив. Импульсы, приходящие к моховидным и ползучим волокнам, являются возбуждающими для глубоких ядер мозжечка и коры мозжечка. Клетки Пуркинье обеспечивают единственный путь для всей информации, исходящей из коры мозжечка, и являются возбуждающими для глубоких мозжечковых и вестибулярных ядер.

Мозжечок также получает проекции из голубоватого места и ядер шва ствола головного мозга. Афферентные проекции в мозжечок из голубоватого места яв­ляются норадренергическими; из ядер шва - серотонинергическими; и те и дру­гие оказывают тормозное влияние. Предполагаемыми нейротрансмиттерами моз­жечка являются некоторые аминокислоты: глутаминовая, используемая зернисты­ми клетками; аспарагиновая, используемая ползучими волокнами, и гамма-аминомасляная, используемая клетками Пуркинье, Гольджи и корзинчатыми клетками.

Нижняя ножка мозжечка (веревчатое тело) состоит в основном из аф­ферентных волокон. В ножке проходит один эфферентный путь, шатрово-бульбарный, содержащий проекции к вестибулярным ядрам и завершающий вести­булярный круг, проходящий через мозжечок. Афферентные волокна приходят в нижнюю ножку мозжечка по меньшей мере из шести источников (16.1): волокна из вестибулярного нерва и его ядер; волокна оливомозжечкового пути из нижних оливных ядер; задний спиномозжечковый путь; некоторые из волокон заднего спиномозжечкового пути; клиновидно-мозжечковый пучок из добавоч­ного ядра клиновидного пучка в продолговатом мозге; ретикуломозжечковые волокна. Средняя ножка мозжечка почти полностью состоит из перекрещенных афферентных волокон, идущих от ядер моста в сером веществе основания моста (мостомозжечковые или поперечные волокна моста) (16.2). В ядра моста ведущие проекции приходят из коры головного мозга. Верхняя ножка мозжечка состоит в основном из эфферентных проекций мозжечка. Из зубчатого и промежуточного ядер идут проекции к красному ядру, зрительному бугру и ретику­лярной формации. Часть волокон шатрово-бульбарного пути также на некотором протяжении проходит в составе верхней ножки, до того как достигнет нижней ножки мозжечка. Верхняя ножка мозжечка содержит афферентные проекции переднего спиномозжечкового пути и проекции в мозжечок из ядер тройничного нерва.

16.2. Центральные связи зубчатого и промежуточного (пробковидного и шаровидного) ядер (из S. Cilman, S. S. Winans. - In Manter and Gatz Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology, 6th ed. Philadelphia: DavisCo., 1982).

За исключением прямых проекций клеток Пуркинье в вестибулярные ядра, эфферентные пути мозжечка начинаются от глубоких ядер. От ядра шатра отходят волокна к вестибулярным ядрам и ядрам ретикулярной формации ствола мозга. Эти ядра проецируются в спинной мозг и имеют отношение к управлению положением тела в пространстве и устойчивостью. Промежуточные ядра с каждой стороны посылают аксоны через верхние ножки мозжечка к красному ядру проти­воположной стороны. Красное ядро осуществляет связь со спинным мозгом по­средством красноядерно-спинномозгового пути (16.2). Этот путь пересс кает среднюю линию и проходит вниз к спинному мозгу. Начало этого пути в про­межуточных ядрах и окончание его в спинном мозге находятся с одной стороны. Зубчатое и промежуточное ядра посылают проекции через верхнюю ножку моз­жечка к контралатеральному вентролатеральному ядру зрительного бугра. Вентролатеральное ядро дает проекции к двигательным зонам лобной доли на одно­именной стороне. Окончания волокон, идущих от зрительного бугра, образуют в коре головного мозга связи с кортико-спинальными нейронами, эфферентные волокна которых проходят в составе пирамидного пути и переходят на противо­положную сторону в спинном мозге. Таким образом, начало мозжечково-таламокоркового пути в зубчатом и промежуточном ядрах и его окончание в спинном мозге находятся на одной стороне (16.2).

Для клинических целей принят метод описания мозжечка, основывающийся на наличии продольных сагиттально расположенных зон. Каждая половина моз­жечка разделяется на три продольные полоски, расположенные по направлению от центра к периферии, в них входят кора мозжечка, прилежащее белое вещество и глубокие ядра мозжечка. Различают срединную зону, состоящую из области червя и ядра шатра; промежуточную зону, включающую образования, распо­ложенные вокруг червя, и промежуточные ядра; латеральную зону, состоя­щую из полушария мозжечка и зубчатого ядра. Поражения срединной зоны приводят к изменениям поз и походки, атаксии туловища и неустойчивости при ходьбе, а также к вынужденному повороту или запрокидыванию головы. Повреждения латеральной зоны приводят к нарушениям координированных дви­жений в конечностях (атаксии), дизартрии, гипотонии, нистагму и- кинетическому тремору. Поражения промежуточной зоны вызывают симптоматику, характерную для повреждений обеих (срединной и латеральной) зон.

Атаксия возникает в результате дисметрии и несоразмерности движений. Дисметрией называют нарушение направления или положения конечности во вре­мя активного движения, при котором конечность опускается, не достигнув цели (гипометрия), или продвигается дальше цели (гиперметрия). Несоразмерность движений означает ошибки в последовательности и скорости отдельных состав­ляющих движения. В результате возникает потеря скорости и ловкости движе­ний, требующих плавной совместной деятельности различных мышц. Движения, бывшие до того плавными и точными, становятся неровными и неточными. Клини­чески атаксия бывает представлена в виде нарушений темпа и объема отдельных движений и обычно возникает при поражении мозжечка или нарушении различ­ных видов чувствительности. Атаксия ходьбы характеризуется неравномерным темпом, продолжительностью и последовательностью движений с пошатыва­нием из стороны в сторону.

Физиологические реакции, имеющие значение для стояния и ходьбы. Удерживание туловища в вертикальном положении осуществляется посредством мно­гочисленных механизмов, реагирующих на изменение постуральных рефлексов: локальными статическими реакциями отдельных конечностей; сегментарными статическими реакциями, обеспечивающими согласованность движений; общими статическими реакциями, возникающими при перемещении головы в пространстве. К локальным статическим реакциям относятся реакции растяжения мышцы и положительные реакции удержания положения. Простейший рефлекс растяжения мышцы можно представить в виде напряжения мышцы (глубокий сухожильный рефлекс), кратковременного мышечного сокращения, вызванного резким натяжением сухожилия мышцы. Удержание мышцы в состоя­нии растяжения приводит к длительному сокращению этой мышцы, происходя­щему благодаря рефлексу растяжения. Положительная реакция удержания по­ложения, как было установлено в экспериментах на животных, возникает вслед­ствие контакта кожи ступни, а также натяжения межкостных мышц, приводя­щего к возникновению проприоцептивной стимуляции. В результате этого раз­дражения возникает разгибательный толчок в конечности.

К сегментарным статическим реакциям относят перекрест­ный разгибательный рефлекс и согласованность движений конечностей. При перекрестном разгибательном рефлексе чрезмерное раздражение конечности приводит к ее сгибанию и одновременному разгибанию противоположной конечности. При более интенсивном раздражении перекрестный разгибательный рефлекс, приводящийся в действие пораженной задней конечностью, может вы­звать сгибание противоположной передней конечности и разгибание гомолатеральной передней конечности. Таким образом, все туловище движется по диаго­нали благодаря разгибанию контралатеральной задней конечности и гомолатеральной передней конечности, удаляя раздражаемую конечность от источника раздражения. Данный диагональный характер согласованных движений обеспе­чивает изменение положения тела в различных ситуациях.

Общие статические рефлекторные реакции делятся на два типа. В первом случае тонические шейные и лабиринтные рефлексы совместно обеспечивают регуляцию положения тела при различных движениях головы относительно туловища, во втором установочный рефлекс возникает при лаби­ринтных, шейных и зрительных раздражениях и помогает животному восстано­вить вертикальное положение после падения. Одним из компонентов устано­вочного рефлекса является хватательный рефлекс. Среди других видов общих статических реакций отмечают рефлексы положения и прыгания, а также регу­лирование положения тела во время движения конечностей.

Клинические методы исследования при нарушениях равновесия и походки.

Птупая к лечению больного с нарушениями походки, прежде всего необходимо выяснить, когда чаще возникают расстройства: в темноте или на свету; сопро­вождаются ли они системным или несистемным головокружением или ощуще­нием легкости в голове; отмечается ли боль или парастезия в конечностях. Ис­следование должно уточнить наличие слабости, нарушения функций тазовых органов, тугоподвижности или ригидности в конечностях. Врач должен устано­вить, имеются ли у больного затруднения с началом или завершением ходьбы.

Исследование поз и походки лучше всего проводить таким образом, чтобы врач смог увидеть больного с разных сторон. Больной должен быстро встать со стула, пройтись медленным, затем быстрым шагом, несколько раз повернуться вокруг своей оси. Необходимо посмотреть, как больной ходит на носках, на пят­ках, всей ступней, ставя пятку одной ноги к носку другой ноги и пытаясь идти вперед по прямой линии. Больной должен встать прямо, поставить ноги вместе и держать голову прямо, сначала это задание больной выполняет с открытыми глазами, затем с закрытыми, чтобы выяснить, сможет ли он удержать равновесие (проба Ромберга). Часто бывает целесообразным обратить внимание на манеру больного ходить с самого начала, когда он входит в кабинет и не подозревает, что за его походкой наблюдают.

При неизмененной походке туловище должно удерживаться в вертикальном положении, голова - прямо, а руки - свободно свисать по бокам, двигаясь в такт с движениями противоположной ноги. Плечи и бедра должны быть вы­ровнены, взмах руками- равномерным. Шаги должны быть правильными и оди­наковыми по длине. Голова не должна качаться. Не должно быть заметного сколиоза или лордоза. При каждом шаге бедро и колено должны плавно сги­баться, в голеностопном суставе происходить сгибание назад, стопа - легко отрываться от земли. Необходимо ставить ногу сначала на пятку, а затем после­довательно переносить вес тела на подошву и пальцы. При каждом шаге голова и туловище слегка поворачиваются, однако это не приводит к пошатыванию или падению. Каждый человек ходит в определенной манере, которая часто бы­вает наследственной. Некоторые люди при ходьбе ставят ноги носками внутрь, некоторые - носками наружу. Одни люди шагают большими шагами, а другие шаркают, делая маленькие шажки. Походка человека часто отражает особен­ности его характера и может свидетельствовать о робости и застенчивости или агрессивности и самоуверенности.

Гемипарез. У больного с односторонним гемипарезом при поражении кортико-спинального тракта обычно развиваются характерные изменения поход­ки. Тяжесть заболевания у таких больных зависит от степени слабости и ригид­ности в пораженных конечностях. У больного с выраженным гемипарезом при стоянии и ходьбе будут возникать приведение в плече, сгибание в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах, а в ноге - разгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Возникают затрудненное сгибание тазобедренного сустава и сгибание назад голеностопного сустава. Паретичная конечность вы­двигается вперед таким образом, что стопа едва задевает пол. Нога удержива­ется с трудом и описывает полукруг, сначала в сторону от туловища, а затем к нему, проделывая вращательное движение. Часто движение ноги вызывает легкий наклон верхней половины туловища в противоположную сторону. Движе­ния паретичной рукой во время ходьбы обычно бывают ограниченными. Утрата взмаха руки при ходьбе может служить ранним признаком прогрессирования гемипареза. У больного с умеренным гемипарезом возникают те же расстройства, однако они менее выраженные. В этом случае уменьшение амплитуды размаха руки во время ходьбы может сочетаться с еле заметным дугообразным движе­нием ноги, без выраженной ригидности или слабости в пораженных конечностях.

Па рапарез. При заболеваниях спинного мозга, поражающих двигатель­ные пути, идущие к мышцам нижних конечностей, возникают характерные изме­нения походки, обусловленные сочетанием спастичности и слабости в ногах. Ходьба требует определенного напряжения и осуществляется с помощью мед­ленных тугоподвижных движений, в тазобедренном и коленном суставах. Ноги обычно напряжены, слегка согнуты в тазобедренном и коленном суставах и отве­дены в тазобедренном суставе. У некоторых больных ноги могут заплетаться на каждом шагу и напоминать движения ножниц. Шаг обычно размеренный и ко­роткий, больной может раскачиваться из стороны в сторону, пытаясь этим ком­пенсировать тугоподвижность в ногах. Ноги совершают дугообразные движения, стопы шаркают об пол, подошвы обуви у таких больных стираются в носках.

Паркинсонизм. При болезни Паркинсона развиваются характерные позы и походка. В тяжелом состоянии у больных отмечают сгибательную позу, с изгибом вперед в грудном отделе позвоночника, наклоном головы вниз, согну­тыми в локтях руками и слегка согнутыми в тазобедренном и коленном суставах ногами. Больной сидит или стоит неподвижно, отмечают бедность мимики, ред­кое мигание, постоянные автоматические движения в конечностях. Больной редко скрещивает ноги или как-то иначе ппосабливает положение тела, когда сидит на стуле. Хотя руки остаются неподвижными, часто отмечают тремор пальцев и запястья с частотой 4-5 сокращений в 1 с. У некоторых больных тремор рас­пространяется на локти и плечи. На поздних стадиях могут отмечать слюнотече­ние и тремор нижней челюсти. Больной медленно птупает к ходьбе. Во время ходьбы туловище наклоняется вперед, руки остаются неподвижными или еще более сгибаются и держатся чуть впереди туловища. Отсутствуют взмахи руками при ходьбе. При движении вперед ноги остаются согнутыми в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Характерно то, что шаги становятся на­столько короткими, что ноги едва волочатся по полу, подошвы шаркают и задевают о пол. Если движение вперед продолжается, шаги становятся все более быстрыми и больной при отсутствии поддержки может упасть (семенящая походка). Если больного толкнуть вперед или назад, компенсаторные сгибательные и разгибательные движения туловища не возникнут и больной будет вынужден сделать ряд пропульсивных или ретропульсивных шагов.

Больные паркинсонизмом испытывают значительные трудности при вставании со стула или начале движения после неподвижного состояния. Больной начинает ходьбу с нескольких маленьких шажков, затем длина шага увеличивается. При попытке пройти через дверной проем или войти в лифт больной может непроиз­вольно остановиться. Временами они могут ходить довольно быстро в течение небольшого промежутка времени. Иногда в чрезвычайных ситуациях, например при пожаре, больные, прежде обездвиженные, могут быстро идти или даже какое-то время бежать.

Поражение мозжечка. Поражения мозжечка и его связей приводят к значительным затруднениям при стоянии больного и ходьбе без посторонней помощи. Трудности усугубляются при попытке идти по узкой линии. Больные обычно стоят, широко расставив ноги, само по себе стояние может вызвать поша­тывание, крупноразмашистые движения туловища вперед и назад. Попытка по­ставить стопы вместе приводит к пошатыванию или падению. Неустойчивость сохраняется при открытых и закрытых глазах. Больной ходит осторожно, делая шаги различной длины и раскачиваясь из стороны в сторону; жалуется на нару­шение равновесия, боится ходить без поддержки и опирается на какие-либо предметы, например кровать или стул, осторожно продвигаясь между ними. Часто простое прикосновение к стене или какому-нибудь предмету позволяет ходить довольно уверенно. В случае умеренных нарушений походки затруднения возникают при попытке идти по прямой линии. Это приводит к потере устойчи­вости, больной вынужден делать резкое движение одной ногой в сторону, чтобы предотвратить падение. При односторонних поражениях мозжечка больной па­дает в сторону поражения.

Когда поражение ограничивается срединными образованиями мозжечка (червь), как, например, при алкогольной мозжечковой дегенерации, изменения позы и походки могут возникать без других мозжечковых расстройств, таких как атаксия или нистагм. В отличие от этого при поражении полушарий моз­жечка, одностороннем или двустороннем, нарушения походки часто возникают в сочетании с атаксией и нистагмом. При поражении одного полушария моз­жечка изменения походки часто сопровождаются нарушением поз и движений на стороне поражения. Обычно у больного, находящегося в положении стоя, плечо на стороне поражения опущено ниже, что может приводить к сколиозу. На стороне поражения выявляют снижение сопротивления конечности в ответ на пассивные движения (гипотония). При ходьбе больной пошатывается и от­клоняется в сторону поражения. В этом можно убедиться, попросив больного обойти какой-либо предмет, например стул. Поворот в сторону поражения при­ведет к тому, что больной упадет на стул, а поворот в здоровую сторону вызовет движение по спирали в направлении от него. При выполнении координаторных проб выявляют четкую атаксию в верхней и нижней конечностях на стороне поражения. Например, больной не может дотронуться пальцем до кончика соб­ственного носа или пальца врача или провести пяткой пораженной ноги по голени противоположной ноги.

Сенситивная атаксия. Характерное изменение походки развивается при потере чувствительности в ногах, возникающей вследствие поражения пери­ферических нервов, задних корешков, задних столбов спинного мозга или ме­диальной петли. Наибольшие трудности возникают при выпадении чувства пас­сивных движений в суставах, определенный вклад вносят также прерывание афферентных сигналов от рецепторов мышечных веретен, вибрационных и кож­ных рецепторов. Больные с сенситивной атаксией не ощущают положение ног, поэтому испытывают затруднения как при стоянии, так и при ходьбе; стоят они обычно с широко расставленными ногами; могут удерживать равновесие, если попросить их поставить ноги вместе и не закрывать глаза, однако с закрытыми глазами они пошатываются и часто падают (положительный симптом Ромберга). Пробу Ромберга невозможно бывает провести, если больной даже с открытыми глазами не в состоянии поставить ноги вместе, как это часто бывает при пора­жениях мозжечка.

Больные с сенситивной атаксией широко расставляют ноги при ходьбе, под­нимают их выше, чем это необходимо, и порывисто раскачиваются вперед и на­зад. Шаги различны по длине, стопы издают характерные хлопающие звуки при соприкосновении с полом. Больной обычно несколько сгибает туловище в тазо­бедренных суставах, при ходьбе часто использует палку для опоры. Дефекты зрения усугубляют нарушения походки. Нередко больные теряют устойчивость и падают при умывании, поскольку, закрывая глаза, они временно теряют зри­тельный контроль.

Церебральный паралич. Этим термином называют множество раз­личных двигательных расстройств, большинство из которых возникает вследст­вие гипоксии или ишемических повреждений центральной нервной системы в перинатальном периоде. Выраженность изменения походки бывает различной в зависимости от характера и тяжести поражения. Легкие ограниченные пора­жения могут вызывать повышение сухожильных рефлексов и симптом Бабинского с умеренной эквиноварусной деформацией стопы без выраженного нарушения походки. Более выраженные и обширные поражения, как правило, приводят к двустороннему гемипарезу. Возникают изменения поз и походки, характерные для парапареза; руки отведены в плечах и согнуты в локтях и запястьях.

Церебральный паралич вызывает у больных двигательные расстройства, что может приводить к изменению походки. Часто развивается атетоз, характери­зующийся медленными или умеренно быстрыми змеевидными движениями в руках и ногах, изменяющимися позами от крайней степени сгибания и супи­нации до выраженного разгибания и пронации. При ходьбе у таких больных возникают непроизвольные движения в конечностях, сопровождающиеся вра­щательными движениями шеей или гримасами на лице. Руки обычно согнуты, а ноги вытянуты, однако эта асимметрия конечностей может проявляться лишь при наблюдении за больным. Например, одна рука может быть согнута и супинирована, а другая - вытянута и пронирована. Асимметричное положение конеч­ностей обычно возникает при поворотах головы в стороны. Как правило, при по­вороте подбородка в одну из сторон рука на этой стороне разгибается, а проти­воположная рука сгибается.

Хорея. У больных с хореиформными гиперкинезами часто возникают на­рушения походки. Хорея чаще всего развивается у детей с болезнью Сиденгама, у взрослых людей с болезнью Гентингтона и в редких случаях у больных пар­кинсонизмом, получающих чрезмерные дозы антагонистов дофамина. Хореиформный гиперкинез проявляется быстрыми движениями мышц лица, туловища, шеи и конечностей. Возникают сгибательные, разгибательные и вращательные дви­жения шеи, появляются гримасы на лице, вращающиеся движения туловища и конечностей, движения пальцев рук становятся быстрыми, как во время игры на пианино. Часто при ранней хорее появляются сгибательные и разгибательные движения в тазобедренных суставах, так что создается впечатление, что боль­ной постоянно скрещивает и выпрямляет ноги. Больной может непроизвольно хмурить брови, смотреть сердито или улыбаться. При ходьбе хореический ги­перкинез обычно усиливается. Внезапные толчкообразные движения таза вперед и в стороны и быстрые движения туловища и конечностей приводят к возник­новению пританцовывающей походки. Шаги обычно неравномерные, больному трудно пройти по прямой линии. Скорость передвижения бывает различной в за­висимости от скорости и амплитуды каждого шага.

Дистония. Дистонией называют непроизвольные изменения поз и дви­жений, развивающиеся у детей (деформирующая мышечная дистония,.или торсионная дистония) и у взрослых людей (поздняя дистония). Она может возникать спорадически, иметь наследственный характер или проявляться как часть дру­гого патологического процесса, например-, болезни Вильсона. При деформирую­щей мышечной дистонии, обычно проявляющейся в детском возрасте, первым симптомом часто бывает нарушение походки. Характерной является походка с несколько вывернутой стопой, когда больной опускает вес на наружный край стопы. При прогрессировании заболевания эти затруднения усугубляются и часто развиваются нарушения поз: приподнятое положение одного плеча и бед­ра, искривление туловища и избыточное сгибание в лучезапястном суставе и пальцах руки. Перемежающиеся напряжения мышц туловища и конечностей затрудняют ходьбу, в некоторых случаях могут развиться кривошея, искривление таза, лордоз и сколиоз. В наиболее тяжелых случаях больной теряет способ­ность передвигаться. Поздняя дистония, как правило, приводит к сходному на­растанию двигательных расстройств.

Мышечная дистрофия. Выраженная слабость мышц туловища и проксимальных отделов ног приводит к характерным-изменениям поз и походки. При попытке встать из положения сидя больной наклоняется вперед, сгибает туловище в тазобедренных суставах, кладет руки на колени и толкает туловище вверх, опираясь руками о бедра. В положении стоя отмечают сильную степень лордоза поясничного отдела позвоночника и выпячивание живота вследствие слабости абдоминальных и паравертебральных мышц. Больной ходит с широко расставленными ногами, слабость ягодичных мышц приводит к развитию «утиной походки». Плечи обычно наклонены вперед, так что при ходьбе можно видеть движения крыльев лопатки.

Поражение лобной доли. При двустороннем поражении лобных долей возникает характерное изменение походки, часто сочетающееся с деменцией и симптомами облегчения лобной доли, такими как хватательный, сосатель­ный и хоботковый рефлексы. Больной стоит с широко расставленными ногами и совершает первый шаг после предварительной довольно продолжительной за­держки. После этих сомнений больной идет очень маленькими шаркающими шажками, затем несколько шагов умеренной амплитуды, после которых больной застывает, не в силах продолжить движение, затем цикл повторяется. У таких больных обычно не выявляют мышечной слабости, изменений сухожильных реф­лексов, чувствительности или симптомов Бабинского. Обычно больной может выполнить отдельные движения, необходимые для ходьбы, если его попросить воспроизвести движения ходьбы в положении лежа на спине. Нарушение по­ходки при поражении лобных долей является разновидностью апраксии, т. е. нарушения выполнения двигательных функций при отсутствии слабости мышц, участвующих в движении.

Нормотензивная гидроцефалия. Нормотензивной гидроцефалией (НТГ) называют поражение, характеризующееся деменцией, апраксией и недержанием мочи. Аксиальная компьютерная томография выявляет расшире­ние желудочков мозга, расширение угла мозолистого тела и недостаточное за­полнение субарахноидальных пространств полушарий головного мозга спинно­мозговой жидкостью. При введении радиоактивных изотопов в.субарахноидальное пространство поясничной области позвоночника наблюдают патологический заброс изотопа в желудочковую систему и неадекватное распространение его в полушарные субарахноидальные пространства.

Походка при НТГ напоминает таковую при апраксии вследствие поражения лобных долей, она состоит из ряда мелких, шаркающих шажков, создающих впечатление, что ноги прилипают к полу. Затруднено начало движения, возни­кает медленное умеренное угловое смещение в тазобедренном, коленном и голено­стопном суставах, больной невысоко поднимает стопы над полом, как бы скользя ими по полу. Существует длительное сокращение мышц ног, действие которых направлено на преодоление силы тяжести, и сниженная активность икроножных мышц. Изменение походки при НТГ является, по-видимому, результатом нару­шения деятельности лобных долей. Примерно у половины больных с НТГ походка улучшается после проведения операции шунтирования спинномозговой жидкости из желудочков мозга в венозную систему.

Старение организма. С возрастом развиваются определенные изме­нения походки и возникают затруднения с удержанием равновесия. У пожилых людей верхняя часть туловища слегка наклоняется вперед, плечи опускаются, колени сгибаются, уменьшается размах рук при ходьбе, шаг становится короче. У пожилых женщин развивается походка вразвалку. Нарушения походки и устойчивости предрасполагают пожилых людей к падению. Примерно половина падений в пожилом возрасте происходит в результате факторов окружающей среды, включая плохое освещение, ступеньки и неровные или скользкие поверх­ности. Другими причинами падения являются обмороки, ортостатическая гипотензия, повороты головы и головокружения.

Поражения периферических мотонейронов. Поражение периферических мотонейронов или нервов приводит к возникновению слабости в дистальных отделах конечностей, провисанию стопы. При поражениях периферических мотонейронов слабость в конечностях развивается в сочетании с фасцикуляциями и атрофией мышц. Больной, как правило, не может согнуть стопу назад и компенсирует это подниманием коленей выше, чем обычно, что приводит к степпажу. При слабости проксимальных мышц развивается походка вразвалку.

Нарушения походки истерического генеза. Нарушения походки при истерии обычно возникают в сочетании с истерическими параличами одной или более конечностей. Походка обычно вычурная, очень характерная для истерии и легко отличимая от всех других изменений походки, возникающих вследствие органических поражений. В ряде случаев нарушения походки разной этиологии могут иметь сходное проявление, что крайне затрудняет диагностику. Нарушения походки истерического происхождения могут возникать независимо от пола и возраста больных.

При истерической гемиплегии больной волочит пораженную конечность по земле, не опираясь на нее. Временами он может передвигать паретичную ногу вперед и опираться на нее. Рука на пораженной стороне часто остается вялой, свисая без движений вдоль туловища, но не находится в согнутом состоянии, обычно характерном для гемиплегии органического происхождения. У больных с истерическим гемипарезом слабость проявляется в виде так называемого подкашивания. Для подтверждения этого следует попросить больного максимально напрячь группу мышц пораженной конечности. Вначале может возникнуть силь­ное сокращение мышц, но как только врач попытается этому помешать, конеч­ность внезапно расслабляется. Пытаясь напрячь определенную группу мышц, больные с истерией делают это медленно, сосредоточенно, с видимым усилием. Объективные симптомы неврологического поражения отсутствуют, выявляют нормальное сопротивление мышц в ответ на пассивное сгибание и разгибание, сухожильные рефлексы равномерные с обеих сторон, симптом Бабинского не определяют.

ОБЩИЙ ОСМОТР

При общем осмотре оцениваются следующие показатели: 1) общее состояние больного, 2) состояние сознания, 3) положение, 4) телосложение, конституция, 5) температура тела, 6) осанка, походка, 7) выражение лица, 8) голова, шея, 9) состояние кожи и видимых слизистых, 10) состояние ногтей, волосяного покрова, 11) подкожная жировая клетчатка, 12) лимфатические узлы, 13) состояние мышц, 14) кости, 15) суставы.

Осмотр больного следует проводить в помещении с оптимальной (комфортной) температурой (19-23 °С), при естественном освещении или лампах дневного света.

1. Общее состояние больного оценивают на основании полного и всестороннего исследования. Принято различать следующие градации общего состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, клиническая смерть. При удовлетворительном состоянии больной активен, свободно ходит, испытывает желание к общению с другими больными, сознание его ясное. Болезнь при этом находится в стадии относительной компенсации функций организма. При состоянии средней тяжести больной ограничивает движения, не стремится к общению, однако, способен обслуживать себя, сознание его ясное. Болезнь протекает в стадии декомпенсации основных функций организма, но непосредственной угрозы жизни в настоящее время нет. При тяжелом состоянии больной не ходит, лежит в постели, сознание может быть ясным, но часто помрачено (ступор, сопор), функции организма декомпенсированы, существует угроза для жизни. При крайне тяжелом состоянии положение больного пассивное, сознание может оставаться ясным, но часто значительно помрачено (сопор) или полностью отсутствует (кома). При таком состоянии резко нарушены основные жизненные функции организма, без срочной и энергичной лечебной помощи больной погибнет. Крайне тяжелое состояние бывает при заболеваниях, сопровождающихся комой, шоком и отеком легких. Клиническая смерть - состояние больного, при котором уже прекратилось дыхание и сердечные сокращения, не определяется артериальное давление, но еще не произошло необратимых изменений во внутренних органах и, прежде всего, в головном мозге.

2. Сознание. В клинике внутренних болезней различают следующие разновидности сознания: ясное сознание, эйфория, ступор, сопор, кома. При ясном сознании больной активно ведет беседу с врачом, ориентирован в пространстве и времени. Эйфория представляет состояние возбуждения, неадекватное общему состоянию больного. Такое состояние самим больным оценивается некритично, оптимистически. При ступоре больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно и неосмысленно отвечает на вопросы. Сопор (отупение) представляет спячку. Больной просыпается лишь при сильных раздражениях, но вновь засыпает при прекращении раздражении. При коме наступает глубокая спячка. Она характеризуется бессознательным состоянием с отсутствием реакции на раздражители, отсутствием рефлексов, расслаблением мышц, расстройством жизненно важных функций.

3. Положение больного. Принято различать следующие положения больного: активное, пассивное и вынужденное. При активном положении больной изменяет положение в зависимости от собственного желания; при пассивном - лежит неподвижно, ноги и руки расслаблены, без посторонней помощи переместить их не может. Вынужденным положением называют такое положение, которое облегчает страдания больному.

4. Телосложение. Телосложение больного может быть правильным и неправильным. При правильном телосложении обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела (головы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют деформации позвоночника, грудной клетки или других частей тела. Неправильность телосложения может проявиться в асимметрии частей тела, диспропорциях размеров их или в деформации какой-то части тела. Следует также определить конституционный тип больного (гиперстеник, нормостеник, астеник). Нормостеники имеют правильное телосложение с пропорциональным соотношением частей тела, хорошо развитую скелетную мускулатуру, правильную форму грудной клетки с реберным углом, приближающимся к прямому. Гиперстеники имеют преимущественный рост в ширину, массивность, упитанность. У них выявляется относительно длинное туловище и короткие конечности. Отмечается значительный объем головы, груди и живота. Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки, а поперечные размеры над продольными. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному. Эпигастральный угол тупой (больше 90°), ребра расположены более горизонтально. У астеников обнаруживается преимущественный рост в длину, стройность и легкость в строении тела и слабость развития мышц. У них конечности преобладают над относительно коротким туловищем, грудная клетка - над животом, продольные размеры - над поперечными. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер значительно превышает переднезадний, эпигастральный угол острый (меньше 90°), ребра идут косо.

Рост и масса. Рост больного измеряется ростомером. Измерение следует производить утром после сна, так как к вечеру он может несколько уменьшиться. Рост обозначается в см. Масса больного определяется утром натощак. Взвешивание должно производиться на весах, которые прошли контрольную проверку в палате мер и весов. Вес обозначается в кг.

5. Термометрия. Измерение температуры тела производят при помощи медицинского термометра. Температуру тела больного измеряют чаще всего в подмышечной впадине (можно измерять также в полости рта и в прямой кишке). Предварительно подмышечную впадину вытирают полотенцем, чтобы удалить пот. Конец термометра вкладывают под мышку и плотно прижимают рукой больного. Измерение производят в течение 10-15 минут. Измерение температуры тела проводят не менее 2 раз в сутки: в 7-8 и 17 часов. Полученные данные заносят в специальный (температурный) лист; затем выводят температурную кривую.

6. Осанка и походка. Осанка представляет манеру человека держаться. Ее определяют, насколько прямо человек держит голову, прямо ли он сидит и стоит. В зависимости от этого констатируют правильную или неправильную осанку. Походка - манера человека ходить. Походка здорового человека твердая, уверенная, и ходьба не вызывает у него особого напряжения.

7. Осмотр лица. Следует определять выражение лица, наличие патологической маски, деформации носа, асимметричности носогубной складки. Необходимо исследовать глаза:

Веки - определяют наличие отечности, темной окраски, птоза (опущение одного века);

Глазную щель и глазные яблоки - обращают внимание на пучеглазие (экзофтальм), западение глазных яблок (эндофтальм), одностороннее западение глаза с сужением глазной щели зрачка и опущением верхнего века (симптом Горнера);

Конъюктиву - определяют окраску. У здорового человека она розовая. Конъюктива может стать бледной, синюшной (цианоз), гиперемированной;

Склеры - определяют окраску и инъецированность сосудов. Склеры здорового человека белые. При истинной желтухе склеры желтеют. При некоторых заболеваниях сосуды склер расширяются;

Зрачки - при исследовании зрачков обращают внимание на их форму (сужение - миоз, расширение -мидриаз), равномерность (неравномерное расширение зрачков - анизокария), пульсацию (ритмичное сужение и расширение зрачков наблюдается при недостаточности клапанов аорты). Реакцию на свет (определяется следующим образом: глаза больного прикрывают рукой, после отнятия руки происходит сужение зрачков).

8. Осмотр головы и шеи. При осмотре головы выявляют изменения формы, размера и движения, при осмотре шеи: искривления шейного отдела позвоночника, деформацию шеи в переднем отделе, связанную с увеличением щитовидной железы и шейных лимфатических узлов, резко выраженную пульсацию сонных артерий (пляску каротид), пульсацию и набухание шейных вен, воротник Стокса, выраженную отечность лица, шеи и верхней половины грудной клетки.

9. Состояние кожи. Следует выделить следующие характеристики кожи: окраску, влажность, наличие патологических элементов, тургор. Врач предлагает больному раздеться так, чтобы можно было осмотреть всю поверхность тела. Внимательно осматривая больного, необходимо определить и оценить все вышеназванные характеристики. Окраска кожи здорового человека вариабельна у разных людей и обусловлена просвечиванием через нее мельчайших кровеносных сосудов, а также содержанием пигмента. Известны следующие патологические разновидности окраски кожи: бледная, розовая, красная, желтушная, синюшная, бронзовая,землистая.

Влажность кожи определяют зрительно и ощупыванием. Различают следующие степени влажности кожи: нормальная, сухая и влажная кожа. Когда кожа влажная, видны капли пота и отчетливо ощущается влага на поверхности кожи. Сухая кожа шероховата на ощупь, почти без блеска, нередко с нежным отрубевидным и пластинчатым шелушением. Нормальная по влажности кожа имеет блеск и при пальпаторном восприятии не дает ощущения влаги на ее поверхности. При осмотре кожи следует также обратить внимание на наличие или отсутствие патологических элементов. Отмечаются следующие разновидности патологических элементов на коже: высыпания, геморрагии, рубцы, расчесы, ксантелазмы, так называемые сосудистые звездочки. При наличии каких-либо из этих элементов следует дать полную их характеристику: форму, размер, количество, локализацию, распространенность по поверхности тела и т. д.

Тургор кожи представляет эластичность, степень напряжения кожи. Различают сохраненный и сниженный тургор. Для определения тургора кожа на тыльной поверхности предплечья или кисти захватывается большим и указательным пальцами в складку. При разжатии пальцев кожная складка при сохраненном тургоре сразу же расправляется, при сниженном же она расправляется медленно.

10. Состояние волосяного покрова, ногтей. При оценке волосяного покрова у больного определяют, соответствует ли он полу и возрасту, избыточен он или недостаточен, нет ли очагового или генерализованного выпадения волос, нормальны или патологически изменены сохранившиеся волосы. При осмотре ногтей определяют, соответствует ли форма и окраска их таковой у здоровых людей. При некоторых заболеваниях ногти теряют блеск, появляется продольная или поперечная исчерченность их, они становятся ломкими, приобретают форму часовых стекол, становятся вогнутыми и уплощенными.

Состояние слизистых. Следует определять следующие характеристики слизистых оболочек: окраску, влажность, наличие патологических элементов на них, выраженность сосудистого рисунка. Для определения этих показателей внимательно осматривают слизистую ротовой полости, глотки, конъюнктивы и склер.

11. Подкожная клетчатка. Определяют степень выраженности подкожной клетчатки, равномерность ее распределения по телу и наличие отечности ее.

13. Мышцы .О тонусе мышц судят по их плотности. Мышцы захватывают пальцами и сдавливают. Чем плотнее мышцы, тем выше их тонус.

При оценке мышечной силы больного основное значение имеет не абсолютная сила какой-то мышцы (или группы мышц), а одинакова ли сила симметричных мышц (или группы мышц).

Для выявления атрофии или гипертрофии каких-либо мышц (или группы мышц) сравнивают рельефы частей тела над симметричными мышцами, а для выявления атрофии в конечностях сравнивают их окружность путем измерения.

14. Кости. Для оценки состояния костной системы больного определяют наличие деформаций костей, болезненности при ощупывании их и поколачивании. Наличие деформаций костей исследующий определяет визуально и пальпацией. Внимательным и последовательным осмотром больного исследующий определяет правильность контуров и симметричность его головы, линию позвоночника в фас и профиль, симметричность конечностей и правильность их контуров. Небольшие деформации поверхностно расположенных костей могут быть выявлены пальпаторно: проводя пальцами по поверхности костей можно выявить патологические локальные западения(узуры) или выступы. При пальпации костей следует спросить больного, было ли ему больно при этом. Для выявления болезненности помимо этого нужно постучать кончиком указательного или среднего пальца по поверхностно расположенным костям. У здоровых людей ощупывание костей и поколачивание по ним не вызывает боли.

15. Суставы. Следует определить конфигурацию суставов, состояние кожных покровов над ними, болезненность при ощупывании, степень подвижности. Чтобы дать оценку формы сустава исследующий должен сравнить его с симметричным суставом. Суставы могут быть нормальной конфигурации или деформированы. При оценке учитывают окраску, температуру кожи, гладкость (натяжение). Окраску и гладкость (степень натяжения) определяют визуально. Температуру же проверяют на ощупь. Проводя тыльной поверхностью сомкнутых пальцев пальпирующей руки по поверхности кожи над суставом и смежными частями тела, определяют, одинакова ли кожная температура. Далее проводят ощупывание сустава по линии суставной щели, у здорового человека надавливание на сустав безболезненно. Для определения величины активных движений в суставах следует предложить больному выполнить все движения, возможные в каждом из суставов. При этом исследующий наблюдает за амплитудой движений в каждом суставе. При ограничении движений в каком-либо суставе проверяют возможность пассивных движений в нем. С этой целью врач производит движения в этом суставе без участия больного, сравнивая при этом амплитуду пассивных и активных движений. Также определяют болезненность и хруст при движениях.

Нарушения и их причины по алфавиту:

нарушение походки -

Ходьба - один из наиболее сложных и в то же время обычных видов двигательной активности.

Циклические шагательные движения запускают пояснично-крестцовые центры спинного мозга, регулируют - кора больших полушарий, базальные ядра, структуры ствола мозга и мозжечок. В этой регуляции участвует проприоцептивная, вестибулярная и зрительная обратная афферентация.

Походка человека представляет собой гармоничное взаимодействие мышц, костей, глаз и внутреннего уха. Координацией движений занимаются головной мозг и центральная нервная система.

При нарушениях в тех или иных отделах центральной нервной системы могут возникать различные двигательные расстройства: шаркающая походка, резкие толчкообразные движения или трудности сгибания суставов.

Абазия (греч. ἀ- приставка со значением отсутствия, не-, без- + βάσις - хождение, походка) – также дисбазия – нарушение походки (ходьбы) или невозможность ходить из-за грубых нарушений походки.

1. В широком смысле термин абазия означает нарушения походки при поражениях, вовлекающих различные уровни системы организации двигательного акта, и включает в себя такие типы нарушений походки, как атактическая походка, гемипаретическая, параспастическая, спастико-атактическая, гипокинетическая походка (при паркинсонизме, прогрессирующем надъядерном параличе и других заболеваниях), апраксия ходьбы (лобная дисбазия), идиопатическая сенильная дисбазия, перонеальная походка, утиная походка, ходьба с выраженным лордозом в поясничной области, гиперкинетическая походка, походка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, дисбазия при умственной отсталости, деменции, психогенных нарушениях, ятрогенная и лекарственная дисбазия, нарушения походки при эпилепсии и пароксизмальной дискинезии.

2. В неврологии нередко используют термин астазия-абазия , при интегративных сенсомоторных нарушениях, чаще у пожилых, связанных с нарушением позных или локомоторных синергий или постуральных рефлексов, причем нередко вариант нарушения равновесия (астазия) сочетается с нарушением ходьбы (абазия). В частности выделяют лобную дисбазию (апраксия ходьбы) при поражении лобных долей головного мозга (в результате инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии, нормотензивной гидроцефалии), дисбазию при нейродегенеративных заболеваниях, сенильную дисбазию, а также нарушения походки, наблюдаемые при истерии (психогенная дисбазия).

При каких заболеваниях возникает нарушение походки:

Определенная роль в возникновении нарушении походки расстройств принадлежит глазу и внутреннему уху.

У пожилых людей с ухудшением зрения появляются расстройства походки.

Человек с инфекционным заболеванием внутреннего уха может обнаруживать расстройства равновесия, что приводит к нарушениям его походки.

Одним из частых источников нарушений походки являются функциональные расстройства центральной нервной системы. Это могут быть состояния, связанные с приемом седативных препаратов, алкоголя и злоупотреблением лекарствами. По-видимому, определенную роль в появлении нарушений походки играет плохое питание, особенно у пожилых людей. Дефицит витамина В12 часто вызывает ощущение онемения конечностей и нарушения равновесия, что приводит к изменениям походки. Наконец, любое заболевание или состояние, при которых происходит поражение нервов или мышц, может вызывать нарушения походки.

Одним из таких состояний является ущемление межпозвоночного диска в нижних отделах спины. Это состояние поддается лечению.

К числу более серьезных поражений, сопровождающихся изменениями походки, относятся боковой амиотрофический склероз (болезнь Лу Герига), множественный склероз, мышечная дистрофия и болезнь Паркинсона.

Диабет часто вызывает потерю чувствительности в обеих ногах. Многие люди, страдающие диабетом, утрачивают способность определять положение ног по отношению к полу. Поэтому у них наблюдается неустойчивость положения и нарушения походки.

Некоторые заболевания сопровождаются нарушением походки. Если неврологической симптоматики нет, причину нарушения походки трудно выяснить даже опытному врачу.

Гемиплегическая походка наблюдается при спастическом гемипарезе. В тяжелых случаях характерно измененное положение конечностей: плечо приведено и развернуто внутрь, локоть, запястье и пальцы руки согнуты, нога разогнута в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Шаг пораженной ногой начинается с отведения бедра и движения его по кругу, туловище при этом отклоняется в противоположную сторону ("рука просит, нога косит").
При умеренной спастичности положение руки нормально, но движения ее в такт ходьбе ограничены. Пораженная нога плохо сгибается и развернута наружу.
Гемиплегическая походка - частое остаточное нарушение после инсульта.

При парапаретической походке больной переставляет обе ноги медленно и напряженно, по кругу - так же, как при гемипарезе. У многих больных ноги при ходьбе перекрещиваются, словно ножницы.
Парапаретическая походка наблюдается при поражении спинного мозга и детском церебральном параличе.

Петушиная походка обусловлена недостаточным тыльным сгибанием стопы. При шаге вперед стопа частично или полностью свисает, поэтому больной вынужден поднимать ногу выше - так, чтобы пальцы не задевали о пол.
Одностороннее нарушение бывает при пояснично-крестцовой радикулопатии, нейропатии седалищного нерва или малоберцового нерва; двустороннее - при полинейропатии и пояснично-крестцовой радикулопатии.

Утиная походка объясняется слабостью проксимальных мышц ног и наблюдается обычно при миопатиях, реже при поражениях нервно-мышечного синапса или спинальной амиотрофии.
Из-за слабости сгибателей бедра нога отрывается от пола за счет наклона туловища, поворот таза способствует движению ноги вперед. Слабость проксимальных мышц ног обычно бывает двусторонней, поэтому больной ходит переваливаясь.

При паркинсонической (акинетико-ригидной) походке больной сгорблен, ноги его полусогнуты, руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, часто заметен пронационно-супинационный тремор покоя (с частотой 4-6 Гц). Ходьба начинается с наклона вперед. Затем следуют семенящие, шаркающие шажки - скорость их неуклонно нарастает, так как туловище "обгоняет" ноги. Это наблюдается при движении как вперед (пропульсия), так и назад (ретропульсия). Потеряв равновесие, больной может упасть (см. " Экстрапирамидные расстройства").

Апраксическая походка наблюдается при двустороннем поражении лобной доли из-за нарушения способности к планированию и выполнению последовательности действий.

Апраксическая походка напоминает паркинсоническую - та же "поза просителя" и семенящие шажки, - однако при подробном исследовании выявляются существенные различия. Больной легко выполняет отдельные движения, необходимые для ходьбы, - как лежа, так и стоя. Но когда ему предлагают идти, он долго не может сдвинуться с места. Сделав же, наконец, несколько шагов, больной останавливается. Через несколько секунд попытка идти повторяется.
Апраксическая походка часто сочетается с деменцией.

При хореоатетозной походке ритм ходьбы нарушают резкие, насильственные движения. За счет хаотичных движений в тазобедренном суставе походка выглядит "разболтанной".

При мозжечковой походке больной широко расставляет ноги, скорость и длина шагов все время меняются.
При поражении медиальной зоны мозжечка наблюдаются "пьяная" походка и атаксия ног. Больной удерживает равновесие как с открытыми, так и с закрытыми глазами, но теряет его при изменении позы. Походка может быть быстрой, но она неритмична. Часто при ходьбе больной испытывает неуверенность, но она проходит, если его хотя бы слегка поддержать.
При поражении полушарий мозжечка нарушения походки сочетаются с локомоторной атаксией и нистагмом.

Походка при сенсорной атаксии напоминает мозжечковую походку - широко расставленные ноги, потеря равновесия при перемене позы.
Отличие в том, что при закрытых глазах больной сразу же теряет равновесие и, если его не поддержать, может упасть (неустойчивость в позе Ромберга).

Походка вестибулярной атаксии. При вестибулярной атаксии больной все время заваливается на одну сторону - независимо от того, стоит он или идет. Имеется явный асимметричный нистагм. Сила мышц и проприоцептивная чувствительность нормальны - в отличие от односторонней сенсорной атаксии и гемипареза.

Походка при истерии. Астазия - абазия - типичное нарушение походки при истерии. У больного сохранны согласованные движения ног - как лежа, так и сидя, но он не может стоять и передвигаться без посторонней помощи. Если больного отвлечь, он удерживает равновесие и делает несколько нормальных шагов, но затем демонстративно падает - в руки врача или на кровать.

К каким врачам обращаться, если возникает нарушение походки:

Вы заметили нарушение походки? Вы хотите узнать более детальную информацию или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас нарушилась походка? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь симптомы болезней и виды нарушений или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам , мы обязательно постараемся Вам помочь.

«Многие медики абсолютно уверены в том, что, глядя на идущего по дороге человека, можно даже поставить ему диагноз. Есть возможность узнать здоров человек или нет, а если нездоров –определить несколько характерных признаков, которые укажут конкретную проблему «, — заявляет Чарльз Блицер (Charles Blitzer), ортопедический хирург и представитель Американской академии ортопедических хирургов (American Academy of Orthopedic Surgeons). Предлагаем вашему вниманию 15 специфических признаков, характеризующих походку человека и рассказывающих о его здоровье.

1. Специфический признак: вялый и медленный шаг

О чем это может говорить? Малая продолжительность жизни

Скорость, с которой человек шагает, некоторые специалисты считают надежным показателем того, как долго проживет данный индивидуум. Ученые из Питтсбургского университета (University of Pittsburgh) подвели итог девяти исследованиям, в котором приняло участие 36000 человек старше 65-ти лет . Фактически, предсказывалось сколько человеку осталось и эти предсказания подтверждались последующим анализом возраста человека, его хронических заболеваний, индекса массы тела и так далее.

Средняя скорость, с которой шагали люди, составляла 3 шага в секунду (примерно 3 километра в час). У тех же, кто вышагивал медленнее, чем 2 шага в секунду (два километра в час), риск внезапной смерти в ближайшие годы был гораздо выше . Те же, кто шагал с частотой более чем 3,3 шага в секунду (почти 4 километра в час), жили дольше вне зависимости от возраста, пола и некоторых других признаков.

В 2006-ом году в Журнале Американской медицинской ассоциации (The Journal of the American Medical Association) появилась следующая информация: если человек, будучи в возрасте от 70-ти до 79-ти лет, не в состоянии пройти сразу расстояние в полкилометра,он имеет большие шансы покинуть этот мир в ближайшие шесть лет . Более раннее исследование, проведенное среди мужчин в возрасте от 71-го до 93-ех лет, позволило получить данные, согласно которым, те, кто способен проходить по три километра в день, в два раза меньше рискуют пострадать от сердечного приступа, чем те, кто не может пройти и пятисот метров.

К сожалению, попытки начать вышагивать быстрее и гулять дольше не сделают вдруг таких людей здоровее. Напротив, подобная активность в пожилом возрасте способна даже увеличить риск травм, так что следует подумать об этом задолго до наступления старости . Ясно одно: в пожилом возрасте тело человека само определяет наиболее подходящую для него скорость перемещения, основываясь на собственном состоянии здоровья. И если эта скорость мала, обычно это говорит о сопутствующих проблемах со здоровьем, негативно влияющих на продолжительность жизни.

2. Специфический признак: неширокие взмахи руками при ходьбе

О чем это может говорить? Проблемы с нижней частью спины

По мнению физиотерапевта Стива Бэйли (Steve Bailey), владельца медицинского центра в Ноксвилле, штат Теннеси, человеческий организм имеет крайне удивительное строение. В частности, Бэйли отметил тот факт, что когда мы выставляем левое бедро вперед при ходьбе , позвоночник совершает определенное движение и правая верхняя конечность отходит назад. Подобное координированное функционирование мышц обоих частей тела необходимо для того, чтобы оказывать поддержку нижней части спины.

Если же при ходьбе какой-нибудь человек практически не демонстрирует специфические машущие движения верхними конечностями (или если эти движения слабо выражены), это является тревожным признаком. В частности, это говорит о том, что позвоночнику не оказывается необходимая поддержка ввиду определенной ограниченности подвижности поясничного отдела или спины. Бэйли уверен, что именно маховые движения руками являются индикатором функционирования наших спинных отделов.

3. Специфический признак: одна нога сильно шлепает по полу при ходьбе

О чем это может говорить? Повреждения спинного диска, а также возможный признак инсульта

Некоторым специалистам совершенно не обязательно видеть, как ходит человек, чтобы определить его проблемы со здоровьем. Им достаточно слышать его/ее походку! Явление, которое называют отвислой (свисающей) стопой, или «хлопающей стопой»говорит о том, что вы буквально роняете стопу на землю при ходьбе . Как считает ортопед Джейн Андерсен (Jane E. Andersen), бывший президент Американской ассоциации женщин-ортопедов (American Association for Women Podiatrists), речь может идти об ослаблении передней большеберцовой мышцы.

Так сказать, правильная ходьба здорового человека начинается с опускания на землю пятки, после чего происходит плавное опускание на землю оставшейся части стопы.Затем инициатива по отрыву и поднятию стопы переходит с большого пальца к пятке. Однако при отвислой стопе человек утрачивает контроль над мышцами и стопа не в состоянии плавно возвращаться на землю. Вместо этого она просто шлепается на нее.

«Это может указывать как на инсульт или какую-нибудь другую нервно-мышечную патологию, так и на зажатие нерва», — объясняет Андерсен. Довольно распространенной причиной является повреждение поясничного диска, так как при этом происходит зажатие нерва, который простирается в нижнюю конечность . Другой, более редкой причиной, которая приводит к явлению отвислой стопы, является защемление малоберцового нерва.

4. Специфический признак: уверенная открытая походка (у женщин)

О чем это может говорить? Способность к сексуальному удовлетворению

По походке можно определять не только проблемы со здоровьем. В 2008-ом году в научном европейском издании «Журнал сексуальной медицины» (Journal of Sexual Medicine) были опубликованы результаты одного из исследований, проведенных бельгийскими и шотландскими учеными . В рамках данного исследования было обнаружено, что походка женщины действительно способна сигнализировать об ее способности легко достигать сексуального удовлетворения.

Иными словами, если у женщины плавная, но в то же время энергичная поступь, то высока вероятность того, что такая женщина довольно легко способна достичь вагинального оргазма. Для того чтобы прийти к подобному заключению, исследователи сравнили походки тех женщин , которые действительно достигают оргазма лишь посредством вагинального проникновения (без стимуляции клитора), с походками женщин, которым тяжело или почти невозможно достичь оргазма лишь посредством вагинальной стимуляции.

Что же, зависимость есть, однако какова подоплека этой связи? Каково научное объяснение данного явления? Согласно одной из теорий, регулярный оргазм влияет на мышцы, которые не становятся ни слабыми, ни чересчур зажатыми . В результате такая женщина демонстрирует более свободную и легкую походку, которая выглядит вполне гармонично на фоне постоянного сексуального удовлетворения и повышенной самооценки.

5. Специфический признак: семенящая походка

О чем это может говорить? Дегенерация коленного или тазобедренного сустава

Когда пятка касается земли в самом начале шага, коленный сустав нормально должен быть распрямлен. Если же это не так, то результатом являются проблемы с длиной перемещения. Иными словами, происходит нарушение способности коленного сустава двигаться должным образом внутри коленной чашечки . «Дегенеративные изменения в коленной чашечке иногда приводят к необходимости применения мануальной терапии, которая разрабатывает сустав и улучшает диапазон перемещения», — говорит физиотерапевт Стив Бэйли.

Подобную же проблему с семенящей походкой можно объяснить недостаточным вытяжением тазобедренного сустава. Когда человек делает маленькие шаги, он, в принципе, и не нуждается в значительном вытяжении данного сустава. «К сожалению,подобная тактика приводит к увеличению давления на спинной отдел «, — считает Бэйли. По мнению доктора, когда вытяжение тазобедренного сустава осуществляется не полностью, это впоследствии ограничивает подвижность и других суставов, приводя к боли в спине и, к примеру, к той же отвислой стопе.

6. Специфический признак: опускание таза или плеча с какой-либо стороны

О чем это может говорить? Проблемы с позвоночником или недостаточность абдукторов бедра

Так называемые отводящие мышцы, которые называют абдукторами (они расположены на внешней части бедер), фактически поддерживают таз при каждом нашем шаге. Иными словами, когда мы поднимаем одну конечность и подаем ее вперед , опираясь на вторую конечность, абдукторы поддерживают тело в прямом положении. Однако иногда эти мышцы не работают должным образом.

Итак, абдукторы играют роль компенсаторов при перемещении нашего тела. Нарушение их работы приводит к так называемому симптому Тренделенбурга, когда человек сильно заваливается при ходьбе на одну сторону. Происходит это в тот момент, когда пятка со здоровой стороны опускается на землю. Таз провисает с этой стороны, пытаясь скомпенсировать отсутствие силы , которую должны вырабатывать мышцы с другой стороны. Иногда этот провис настолько ярко выражен, что провисает и вся половина тела вместе с плечом. Терминальная стадия этого нарушения проявляется в проблемах с позвоночником.

7. Специфический признак: ноги колесом («кавалеристская» походка)

О чем это может говорить? Остеоартрит

«Только представьте себе классический образ пожилого, медленного ковбоя с кривыми ногами, — рассказывает ортопедический хирург Блицер. – Возможно, причина такого вида – это артритические колени «. Действительно, примерно 85 процентов людей с остеоартритом (особенно те, которые страдают от старческой формы болезни, приносящей наибольший физический урон) имеют «кавалеристскую» походку.

О-образное искривление ног (или просто О-образные ноги) является следствием того, что тело человека не может поддерживаться должным образом, что приводит, буквально, к искривлению колен наружу. Причиной «кавалеристской» походки может являться такое заболевание, как рахит , или даже определенное сочетание генов. Впрочем, данные причины чаще всего проявляются еще в детском возрасте. Своевременное вмешательство и специальные скобы могут помочь скорректировать данное состояние.

8. Специфический признак: вывернутые внутрь колени

О чем это может говорить? Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит является воспалительным заболеванием, которое действительно очень часто может выражаться в «ногах иксом», то есть, когда колени буквально выворачиваются внутрь по направлению друг к другу . «Примерно 85 процентов людей, страдающих от ревматоидного артрита, имеют вывернутые внутрь колени», — констатирует ортопедический хирург Чарльз Блицер.

При «ногах иксом» голени теряют прямое положение, стремясь внутрь. При этом человек демонстрирует специфическую неуклюжую походку, когда колени расположены слишком близко друг к другу , а лодыжки, напротив, значительно отстоят друг от друга. В некоторых случаях и остеоартрит способен проявиться в подобном же нарушении, в зависимости от того, какие суставы повреждены.

9. Специфический признак: укорачивание шага при поворотах и маневрировании

О чем это может говорить? Плохое общее физическое состояние

Балансирование является функцией координирования между тремя системами: зрение, внутреннее ухо и тем, что называют проприоцепцией, то есть, способностью суставов сообщать мозгу о своем положении. Подобная возможность у суставов обусловлена наличием рецепторов в соединительных тканях между ними . Однако качество работы этих рецепторов зависит от того, как много движений совершают суставы. «Если вы – активный человек, в вашей соединительной ткани функционирует больше рецепторов, следовательно ваша проприоцепция лучше», — объясняет Бэйли.

На деле это обозначает, что вы лучше сохраняете равновесие. Вот почему у болезненного или физически немощного человека существуют проблемы с соблюдением равновесия.»Если у вас есть проблемы с соблюдением равновесия, вы делаете более маленькие шаги, что особенно заметно на поворотах или при маневрировании вокруг различных объектов . Также могут быть проблемы с тем, чтобы долгое время двигаться, так как это требует балансирования на каждой ноге большее количество времени. При этом вы гораздо увереннее чувствуете себя на прямом участке», — говорит Бэйли.

Ортопедический хирург Чарльз Блицер рекомендует людям, которые нуждаются по болезни в поддерживающей трости при ходьбе, но не торопятся прибегать к ее помощи из-за боязни выглядеть старыми, отбросить предрассудки и гордость. «Лучше начать использовать соответствующие адаптационные устройства и продолжать сохранять активность, чем вести неподвижный образ жизни, который является своеобразным порочным кругом, делая вас еще более неподвижным», — утверждает Блицер.

Помимо всего прочего, проблемы с удержанием равновесия могут быть связаны с периферической нейропатией, определенным видом повреждения нервных окончаний,вызванных таким заболеванием, как сахарный диабет . Помимо этого в качестве других возможных причин нарушения равновесия американский ортопед Джейн Андерсен называет алкогольную зависимость и нехватку витаминов.

10. Специфический признак: «плоская» походка с невысоким поднятием ног

О чем это может говорить? Плоскостопие, бурсит большого пальца стопы, неврома

Кажется, что плоскостопие легко определить с первого взгляда: у человека, у которого наблюдается данное явление, практически не видна на внутренней части стопы своеобразная арка, из-за чего стопа кажется плоской . Собственно, поэтому и называют данное явление плоскостопием. Однако шаркающая походка возможна и по другим причинам.

Когда человек собирается сделать шаг, его стопа распрямляется как раз в тот момент, когда пятка отрывается от пола. Затем она снова приобретает форму арки. Пятка также немного стремится к внутренней части при поднятии стопы , а большие пальцы могут изгибаться вверх. Все вышеперечисленные сложные движения необходимы для того, чтобы обеспечить лучшую устойчивость.

Иногда это бывает тяжело реализовать из-за болезненного бурсита (аномального нароста кости или ткани рядом с основанием большого пальца). Другой причиной может быть нарушение нервного состояния стопы (неврома). Наиболее распространенным видом невромы, называемым невромой Мортона, является появление болезненного утолщения нерва между третьим и четвертым пальцами. При этом меняется манера ходьбы, что делает шаг менее болезненным и травмирующим.

11. Специфический признак: шарканье

О чем это может говорить? Болезнь Паркинсона

Шарканье при наклоненном вперед теле и на фоне серьезных усилий, прилагаемых для отрыва ступней от земли, является неотъемлемым атрибутом старения организма. Это определенный тип походки, который может указывать на то, что человек страдает от болезни Паркинсона. Больной человек при этом делает мелкие и неуверенные шаги. «Шаркающая походка, которая является одним из наиболее обычных проявлений данного нейромышечного заболевания, обусловлена нейромышечной дисфункцией», — объясняет Блицер.

Другим ранним признаком данного заболевания является появление тремора конечностей. Люди, которые страдают от запущенной формы слабоумия, вызванной, к примеру, болезнью Альцгеймера, могут также волочить ноги. При этом речь идет о нарушении когнитивного процесса – мозг и мускулатура не могут сообщаться должным образом. Со временем отмечается потеря памяти, и наблюдаются трудности с реализацией мыслительного процесса (причем, речь может идти о самых элементарных вещах).

12. Специфический признак: ходьба на кончиках пальцев обеих ног

О чем это может говорить? Церебральный паралич или травма спинного мозга

Другой примечательной манерой ходьбы является ходьба на кончиках пальцев ног. Кончики пальцев достигают пола раньше пятки, хотя обычно происходит наоборот. Это связано также с повышенным мышечным тонусом, вызванным нарушением функционирования рецепторов мозга. Когда человек наступает лишь на пальцы обеих ног, речь почти всегда идет о нарушении в верхней части спинного или даже головного мозга (церебральный паралич или травма спинного мозга).

Вы наверняка замечали, что дети маленького возраста, которые еще только-только учатся ходить, очень часто встают на носки и даже могут пройти некоторое расстояние на них.Особенно это проявляется тогда, когда дети тянут к кому-то или к чему-то свои ручки , пытаясь встать на носочки. В этом случае речь, конечно, не идет о параличе. Однако если вас одолевают тревога и сомнения, имеет смысл проконсультироваться с доктором, который поможет разобраться в ситуации.

13. Специфический признак: ходьба на кончиках пальцев одной ноги

О чем это может говорить? Инсульт

Действительно, с данным специфическим признаком все более-менее ясно. Но это лишь на первый взгляд, так как только доктора способны определить характер ассиметрии,если человек при ходьбе наступает не полной стопой одной ноги, а лишь кончиками пальцев . В некоторых случаях, даже когда ситуация кажется очевидной, далеко не всегда можно однозначно определить, наступает ли человек на пальцы одной ноги или обеих.

Если же данный признак выражен особенно явно, велика вероятность того, что речь идет о последствиях инсульта, при котором происходит поражение правой или левой части тела. Однако вспоминается ситуация со вспышками в разных концах мира такого заболевания, как полиомиелит. Многих людей эта болезнь буквально иссушала и выматывала, и тогда человек мог демонстрировать походку, при которой он также наступал на кончики пальцев одной ноги

14. Специфический признак: скачущая походка

О чем это может говорить? Чрезмерно тугие мышцы икр

Одна из наиболее необычных походок – это та, когда человек буквально подпрыгивает при каждом шаге. Специалисты часто отмечают, что при этом так называемая первая фаза нормального шага (когда начинается отрыв пятки от пола) происходит слишком быстро по причине твердости икроножных мышц . Особенно часто данное явление наблюдается у представительниц женского пола, причиной чего, по мнению Андерсен, является постоянное ношение высоких каблуков.

«Я видела женщин лет 60-ти, которым были показаны физические упражнения – причем, некоторым из них впервые в их жизни. Эти упражнения были необходимы им, однако они не могли их выполнять по той простой причине, что были не в состоянии обуть удобную обувь с плоской подошвой , — рассказывает Андерсен. – Однако подобные же вещи можно наблюдать и гораздо раньше в жизни женщин, лет в 25. А все потому, что девушки начинают носить обувь на шпильках еще в подростковом возрасте».

15. Специфический признак: арка одной ступни более ярко выражена и/или бедро слегка утоплено

О чем это может говорить? Одна нога короче другой

Разность в длине конечностей (в данном случае, ног) может быть выявлена специалистом несколькими способами. Однако чаще всего достаточно бывает понаблюдать за вашей поступью и изучить ступни . Как сообщила ортопед Джейн Андерсен, одна ступня обычно выглядит более плоской, чем другая. Как правило, более плоская ступня соответствует более короткой ноге.

Так как более короткой ноге приходится преодолевать несколько большее расстояние для достижения пола, таз может несколько западать при походке, отмечает физиотерапевт Стив Бэйли. Доктор считает, что можно самостоятельно увидеть специфические изменения в поясничном отделе позвоночника . Для этого необходимо обратить внимание на горизонтальную складку поясничного отдела. Со стороны более длинной конечности эта полоса как бы расправлена, так как спина часто разгибается именно там.

В принципе, человек может быть рожден с конечностями разной длины; или причиной этого может стать операция по замещению коленной чашечки или тазобедренного сустава (если конечности не выровнялись при заживлении после операции). Однако, по мнению ортопедического хирурга Чарльза Блицера, если только эта разница не превышает двух сантиметров, особых негативных последствий для здоровья это не вызовет . В случае, если разница не более шести миллиметров, можно подумать о специальных вставках для обуви, а операционное вмешательство рассматривают в качестве варианта решения проблемы при большей разнице.