Как определить недостаточность второй фазы. О чем говорит недостаточность лютеиновой фазы

Женский организм можно сравнить со сложным часовым механизмом, имеющим множество шестеренок, отвечающих за его бесперебойное функционирование. У женщин они представлены стадиями цикла, отвечающими за возможность воспроизведения потомства. Одной из таких фаз является лютеиновая фаза.

Понятие лютеиновой фазы

Что же она собой представляет? Эту фазу считают периодом в менструальном цикле, в котором благодаря морфологическим и функциональным процессам, происходящим в яичниках, осуществляется разрыв фолликула.

Первая стадия лютеиновой фазы

Во время овуляции гранулезная мембрана разрывается, если говорить на медицинском языке - лопается стенка граафова фолликула. После того как произошел разрыв, жидкость из фолликула попадает из яйценосных бугорков, содержащих яйцеклетку, в брюшину. Эта стадия называется спадом фолликула. Когда происходит нарушение целостности в васкулязированном эпителии, в мембране происходит процесс разрушения целостности мелких сосудов. Они начинают кровить в том месте, где фолликул был разорван, из-за того, что снижается давление внутри него. На этом участке происходит свертывание крови, а спустя некоторое время с этим сгустком крови происходят метаморфозы.

Оставшаяся часть гранулезной мембраны, являющаяся фолликулярными клетками эпителия, соединяется с внутренней текой, становится профильной и гипертрофируется. После чего запускается процесс прорастания в сгусток, и по краю лопнувшей перепонки начинается образование крупных эпителиальных бластомеров. Они начинают увеличиваться, а их тело округляется и возрастает их численность.

Лютеин - важная составляющая желтого тела

Цитоплазма в это время накапливает сферосомы, имеющие оранжево-желтый оттенок (лютеин), содержащий капельки жира. В зависимости от того, откуда вышли клетки, отличают элементы, берущие начало из гранулезной мембраны (лютеиновых фолликулярных клеток), а также из теки (тековых лютеиновых бластомеров). Так протекает процесс образования фибробластового узла, в центре которого на месте лопнувшего гаафового фолликула остается небольшая часть кровяного сгустка, поросшего соединительной тканью.

Из кровяного сгустка в желтое тело

Это образование носит название sanguinolentum. Лютеин, представленный желтоватой субстанцией, окрашивает начинающую увеличиваться оболочку в желто-оранжевый оттенок. Именно поэтому его и называют «желтым телом». Лютеиновая фаза, прогестерон в период которой достигает пика и секретируется, является благоприятным временем для образования желтого тела. По краю в месте сосредоточения лютеиновых клеток начинают прорастать тонкие сосудистые пучки и соединительная ткань. Во время этого процесса происходит образование маленького органа, структура которого напоминает эндокринную железу.

Лютеиновая фаза представлена клеточными образованиями с узелками и перекладинами, заполняющими все желтое тело. Результатом появления этих клеток становятся остатки находившегося на этом месте сгустка крови.

Вторая стадия лютеиновой фазы

С каждым днем желтое тело растет и там, где был фолликул, оно начинает выходить за общую границу яичников. Если яйцеклетка, освобождённая во время предыдущей овуляции, не оплодотворилась и не привилась, то по прошествии недели его размер достигает вишни. После этого оно перестает развиваться и начинается потихоньку угасать, во время угасания происходит полная регрессия.

Дегенеративные процессы в желтом теле

Желтое тело, которое образуется и дегенерирует каждый 28-й день, называют «менструальным телом». Когда оканчивается лютеиновая фаза, прогестерон, норма которого не превышена, оказывает дегенеративное воздействие на клетки «желтого менструального тела», на месте которых в итоге образуется соединительная ткань.

После окончания данного процесса желтое тело заменяется белесоватым слегка блестящим рубцом, состоящим из плотной соединительной ткани. Оно называется белесоватое или фиброзное. Если же женщина беременеет, то оно не только не покидает пределы яичника, но и увеличивается и выполняет свои функции до второго триместра беременности. Его эндокринная деятельность подавляет действие других мембран, проще говоря, не позволяет появляться сгусткам крови. В итоге норма лютеиновой фазы означает, что репродуктивная система работает нормально, а значит, для зачатия потомства препятствий нет.

Для желающих забеременеть лютеиновая фаза, день цикла которой припадает на середину овуляции, очень важна, ведь при правильных расчетах может произойти долгожданное зачатие. Но не все всегда так просто, ведь у некоторых женщин встречается и ее нарушение.

НЛФ или же недостаточность лютеиновой фазы - довольно распространённое нарушение функции работы яичников у женской половины человечества. Эта проблема обычно беспокоит тех, у кого не получается зачать, или же у тех, у кого случались неоднократные выкидыши на раннем сроке.

Недостаточность лютеиновой фазы вызвана тем, что в желтом теле не вырабатывается прогестерон в необходимом количестве, который необходим для оплодотворения и вынашивания беременности.

О причине возникновения НЛФ

Основными причинами недостаточности могут являться несколько довольно распространённых причин, заключающихся в нарушении центральных регуляторных механизмов функции репродукции, которое оказывает пагубное воздействие на различные уровни системы, от гипоталамуса и гипофиза до функционирования яичников.

В таком случае яичники вырабатывают малое количество гормонов, а также врач при осмотре определяет гиперпролактинемию и гиперандронению - нарушения в щитовидке и коре надпочечников.

Во-первых, данное состояние вызывает гормональный дисбаланс.

Во-вторых, оказывает неправильное влияние на формирующуюся яйцеклетку. В третьих происходят дегенеративные изменения в рецепторном аппарате эндометрия внутренней выстилающей поверхности матки.

На этот фактор оказывают влияние инфекции и воспаления, спайки после проведения кесарева сечения, аборты и выкидыши, а также в этом могут быть виноваты аномалии развития придатков и собственно матки или задержки, наблюдающиеся при половом созревании.

В таких случаях бесплодие возникнет из-за того, что яйцеклетке не удается закрепиться на маточной стенке, что в дальнейшем не даст ей получать жизненно необходимые вещества и другие компоненты для развития малыша.

Вторая причина может заключаться в недостатке липопротеидов из-за низкой кровяной плотности, а также необходимого в ней количества прогестерона, и изменении биохимического состава перитонеальной жидкости.

О симптомах и методах диагностики

При данной проблеме появляются скудные выделения перед месячными, нарушения в менструальном цикле, бесплодие, частые выкидыши в первом и втором триместре беременности.

Для того чтобы определить лютеиновую недостаточность, можно воспользоваться парой методов. Измерить базальную температуру. Если гормон будет наблюдаться в малом количестве, то во второй фазе будут видны изменения. Сделать УЗИ и исследовать динамику фолликулярного роста и толщину слоя эндометрия, а также исследовать гормональный статус и сделать биопсию оболочки выстилающей матку. Такой метод эффективен и тем, что поможет выявить и другие отклонения в менструальном цикле.

Иногда врачи говорят о гистеросальпинтографии для определения уровня проходимости маточных труб, а также определения их тонуса.

Об основных методах лечения недостаточности лютеиновой фазы

Такое осложнение чревато сбоями не только гормональными, но и проблемами с репродуктивной функцией, из-за которых обычно и бывают выкидыши и длительное бесплодие.

Зачастую гинекологи отдают предпочтение монолечению при помощи различных препаратов, которые восстанавливают прогестерон, но это практически безрезультатно. Чтобы оно было результативным, нужно в первую очередь отрегулировать фолликулярную фазу, без которой нормальное развитие и созревание яйцеклеток невозможно. Значит, в лечении необходимо использовать не только препараты для поднятия уровня гормонов, но и те, которые снизят пролактин и андрогены до нормы.

Также назначают и физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение, совмещенное с акупунктурой, витаминотерапией и приемом адаптогенных препаратов. Не менее важно и эмоциональное и психологическое состояние женщины. Через месяц после проведения процедур наступит новая лютеиновая фаза. Какой день цикла будет самым удачным для определения правильности лечения, можно определить при помощи специального теста. В случае если недостаточность удалось победить, можно приступать к планированию беременности.

Нормальный менструальный цикл состоит из двух фаз. Первая, фолликулярная, длится от первого дня месячных до овуляции. В это время доминируют эстрогены. Вторая фаза называется лютеиновая и длится она около 14 дней после выхода яйцеклетки в маточную трубу. Сразу после этого фолликул лопается и на его месте образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Он обеспечивает имплантацию зиготы и способствует нормальному течению беременности. Нарушения в работе желтого тела, которое приводит к недостаточной выработки прогестерона, называется лютеиновой недостаточностью.

Показать всё

Симптомы недостаточности второй фазы

Такое патологическое состояние проявляется следующими признаками:

1. Различные нарушения в менструальном цикле:

нерегулярность цикла. Он становится то меньше 21 дня, то происходит задержка;
обильные кровянистые выделения со сгустками в период месячных;
мажущие выделения, которые длятся менее 3 дней.

2. Самопроизвольное прерывание беременности, особенно в первом триместре.
3. Бесплодие - отсутствие наступления зачатия в течение года регулярной (т. е. 2-3 раза в неделю) половой жизни.

Причины возникновения патологии

Существуют три основных вида причин, из-за которых происходит нарушения во второй фазе цикла. Это функциональные, органические и ятрогенные:

1. Функциональные - связаны с патологиями в работе репродуктивных и других органов, влияющих на цикл. К ним относятся:

синдромом Сэвиджа (синдром резистентных яичников) - патология, при которой яичники перестают вырабатывать гормоны;
синдром гиперторможения яичников - подавление функций яичников вследствие приема лекарственных средств, которые влияют на их стимуляцию. Вследствие чего менструальные выделения отсутствуют;
поликистоз яичников - заболевание, при котором яичники вырабатывают большое количество фолликулов;
истощение яичников - прекращение менструальных выделений вследствие недостаточности яичников раньше 40 лет;
заболевания щитовидной железы - гипотиреоз (недостаточная выработка гормонов) и гипертиреоз (чрезмерная выработка гормонов);
гиперпролактинемия - патология, при которой уровень пролактина повышен;
гипофизарный гипогонадизм – уменьшенное продуцирование гормонов в гипофизе, которое оказывает влияние на функционирование половых желез.

2. Органические причины связаны с нарушением функционирования органов в сочетании с изменениями в их строении. Такие патологии способствуют развитию нарушений в работе яичников и других органов. К ним относятся:

синдром Ашермана - формирование синехий внутри матки;
эндометриоз - образование слизистой матки вне ее пределов;
аденомиоз - прорастание эндометрия в мышечный слой;
миома – доброкачественное новообразование, расположенное в мышечной ткани;
разрастание эндометрия или эндометриоз;
полипы - доброкачественные образования, расположенные в эндометрии;
злокачественные опухоли эндометрия и ячников;
воспаление внутреннего слоя матки;
жировая дистрофия печени (стеатоз)- замена нормальных клеток печени жировой тканью;
цирроз печени - замена здоровой ткани соединительными клетками, вследствие чего меняется строение и функции органа;
гепатит - вирусное заболевание печени;
черепно-мозговые травмы.

3. Ятрогенные причины возникают после лечебных мероприятий. К ним относятся:

выскабливание матки с диагностической или лечебной целью;
аборт.

Могут быть и другие причины возникновения лютеиновой недостаточности:

дефицит массы тела – недостаток калорий в пище;
резкое похудение вследствие соблюдения диеты;
стресс, депрессия;
смена климата и часового пояса;
употребление наркотиков;
сильные физические нагрузки.

Диагностика заболевания

При обнаружении симптомов недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) необходимо посетить гинеколога для установления причины данной патологии. На приеме врач проведет общий и гинекологический осмотр, соберет информацию для анамнеза, узнает о том, какие лекарства принимает женщина.

Для определения длины второй фазы гинеколог посоветует каждое утро измерять базальную температуру – в норме прогестерон увеличивает температуру. Вместо ее измерения можно воспользоваться тестами на определение овуляции, которые продаются в аптеках. Диагноз недостаточности второй фазы подтверждается, если после этих методов выясняется, что она длится меньше, чем 12 дней.

Врач назначит различные анализы:

общий и биохимический анализ крови;
кровь на половые гормоны и гормоны щитовидной железы;
коагулограмму (анализ на свертываемость).

При подозрении на опухоли или воспаления пациентку направят на МРТ, УЗИ и биопсию. Для информации о состоянии эндометрия применяется гистероскопия (исследование полости матки, выполняемое эндоскопически).

Лечение недостаточности второй фазы

Лечение данной патологии должно быть комплексным и только консервативным. Для этого используют:

1. В первую очередь лечат причину патологии. Если это воспалительный процесс, то применяется антибактериальная терапия. Если причиной недостаточности второй фазы стал стресс или депрессия, то прописываются успокаивающие средства.
2. Немаловажную роль играет восполнение прогестерона. С этой целью назначаются препараты, содержащие этот гормон – Утрожестан или Дюфастон. Кроме этих препаратов могут быть назначены уколы или суппозитории с прогестероном. Если причиной нарушения выработки гормона стала ненадлежащая работа желтого тела, то проблема с помощью прогестеронсодержащих препаратов решится.
3. Чтобы устранить избыток эстрогена, который является антагонистом, назначают антиэстрогеные препараты – Тамоксифен, Ралоксифен.
4. Для достаточного развития фолликула рекомендуется принимать фоллитропины. Это препараты, используемые для усиления процесса овуляции и созревания фолликула. Такие средства выпускаются в форме инъекций, суппозиториев и таблеток.
5. Физиотерапевтическое лечение также является эффективным. Одним из таких методов является внутривагинальный фонофорез. С помощью него вводится лекарство в глубокие слои посредством ультразвука.
6. Некоторые врачи назначают уколы ХГЧ для стимулирования желтого тела и повышения прогестерона. Обычно инъекции назначаются после зачатия для поддержания желтого тела.
7. Для улучшения общего состояния рекомендуется санаторно-курортное лечение, прием витаминов.

Народные рецепты в лечении заболевания

В некоторых случаях, с разрешения лечащего гинеколога, можно использовать рецепты народной медицины:

Чай из сушеных листов малины. Сухие листья измельчить, взять 2 ложки и заварить в 500 мл кипящей воды. Настаивать полчаса, процедить и пить получившийся отвар в течение всего дня небольшими глотками.
Измельчить семена подорожника, взять 1 ч. л. и 1 ст. л. манжетки обыкновенной, заварить стаканом кипятка. Дать отвару остыть, процедить и принимать по 15 мл утром, днем и вечером.
1 ст. л. травы горицвета заварить в стакане кипящей воды. Укутать на 2 часа, процедить. Пить вместо чая 3 раза в день.
3 ст. л. рамишии однобокой залить пол-литром кипятка и оставить на всю ночь отвар в термосе. Полученное средство пить по 150 мл 3 раза в день через час после приема пищи.

Следует помнить, что народные средства используются лишь в качестве вспомогательного средства. Ни в коем случае нельзя отказываться от основного лечения с помощью медицинских препаратов.

Стараться избегать стрессов.

Недостаточность лютеиновой фазы – достаточно серьезное заболевание. Без лечения оно приводит к бесплодию, нарушению менструального цикла, раку репродуктивных органов и пр. Поэтому при любых отклонениях в здоровье необходимо обращаться к врачу.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) - одна из распространенных репродуктивных проблем, связанная с нарушением функции яичников. С ней сталкиваются не только женщины, длительно страдающие , но и те, кто неоднократно потерял малышей на самых ранних сроках беременности. Причина такого неблагоприятного развития событий - в снижении выработки гормона прогестерона («главного» гормона беременности) желтым телом яичника, которое приводит к неполноценности эндометрия и нарушению процесса имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Основные причины НЛФ

Недостаточность лютеиновой фазы цикла обусловлена рядом самых разных факторов, среди которых:

нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивных функций, оказывающие повреждающее воздействие на разные уровни системы «гипоталамус-гипофиз-яичники»

Сюда относят недостаточную выработку гормонов яичниками, гиперпролактинемию и гиперандрогению, патологические состояния щитовидной железы и надпочечников. В большинстве случаев все они формируются в результате травм, нейроинфекции, физических и психических стрессовых воздействий и т.п. и приводят к дисбалансу стероидных и гонадотропных гормонов, а в дальнейшем - к неправильному и неполноценному созреванию яйцеклетки, в том числе при сохранившейся овуляции.

изменения рецепторного аппарата внутренней оболочки матки – эндометрия

Эта группа факторов может быть вызвана хроническими инфекционно-воспалительными процессами в половых органах, спаечными процессами после выкидышей и абортов, аномалиями развития матки и придатков, задержкой полового созревания, гипо- или гиперфункцией щитовидной железы. Причина или невынашивания при неполноценном эндометрии - невозможность оплодотворенной яйцеклетки правильно прикрепиться к стенке матки и получать необходимые вещества для дальнейшего развития.

Сюда можно отнести недостаток липопротеидов низкой плотности в крови, необходимого для биосинтеза прогестерона (наблюдается при неполноценном питании, нарушениях обмена веществ, плохом кровоснабжении желтого тела), а также биохимические изменения состава перитонеальной жидкости.

Симптомы и методы диагностики НЛФ

Основными симптомами недостаточности лютеиновой фазы цикла, как правило, выступают:

нарушения менструального цикла (укорочение или удлинение продолжительности, болезненность менструаций)
появление скудных мажущих выделений перед менструацией
привычное невынашивание беременности
длительное бесплодие

Подтвердить же наличие подобных репродуктивных нарушений можно с помощью разных диагностических методов, таких как:

измерение базальной температуры (при НЛФ отмечается небольшая разница температур между фазами, укорочение продолжительности второй фазы цикла)
УЗИ с оценкой динамики роста фолликулов, толщины эндометрия и интенсивности кровотока в яичниках (часто определяется несоответствие размеров желтого тела и толщины эндометрия дню менструального цикла, изменение структуры желтого тела и снижение интенсивности кровотока вокруг него)
исследование гормонального статуса (может быть выявлен аномальный характер секреции ЛГ, снижение уровня ФСГ в первой фазе, эстрадиола - на всем протяжении цикла, низкий прогестерон в лютеиновой фазе , повышение уровня пролактина или андрогенов)
биопсия эндометрия (позволяет определить «запаздывание» секреторной реакции эндометрия на изменения гормонального фона)

В качестве дополнительного исследования при НЛФ иногда проводится гистеросальпингография, при которой довольно часто выявляется частичная или полная непроходимость маточных труб и снижение их тонуса.

Основные методы лечения НЛФ

За понятием недостаточности лютеиновой фазы могут скрываться не только гормональные, но и другие нарушения репродуктивной функции (генетические, иммунные и др.), являющиеся основной причиной невынашивания беременности и бесплодия. Поэтому проводимая терапия должна быть комплексной, направленной на устранение причины НЛФ и общее восстановление функций организма. Назначение врачами монолечения препаратами для восстановления уровня прогестерона во второй фазе цикла нередко оказывается безуспешным, поскольку лечение зачастую следует начинать с регуляции фолликулярной фазы, играющей важную роль в созревании яйцеклетки и росте эндометрия.

Так, наряду с прогестинами для восстановления способности к зачатию при гиперпролактинемии или гиперандрогении требуется длительное лечение препаратами, снижающими уровень пролактина и андрогенов. При гормональной недостаточности 1-й и 2-й фаз цикла возможно применение заместительной гормональной терапии, для формирования ребаунд эффекта - комбинированных оральных контрацептивов, а при ановуляции рекомендован прием препаратов для стимуляции яичников. При нарушении рецептивности эндометрия используются препараты, подавляющие местные воспалительные реакции (напроссин, индометацин), антибиотики (при наличии инфекции), иммуномодуляторы.

Кроме того, для улучшения работы яичников и восстановления эндометрия в зависимости от показаний могут применяться методы физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, акупунктура, метаболическая, энзимо- и витаминотерапия (витамин Е, фолиевая кислота, витамины группы В, аскорбиновая кислота), прием адаптогенов. Также важно обратить внимание и на нормализацию психоэмоционального состояния, поэтому врач может рекомендовать пациентке прием седативных средств и психотерапевтическое лечение.

Лютеиновая фаза

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) проявляется в гипофункции желтого тела вследствие недостаточности синтеза прогестерона, что вызывает нарушение секреторной трансформации эндометрия. Все это является основой бесплодия и раннего выкидыша.

Впервые на НЛФ как возможную причину бесплодия указали J.Rock и M.Bartelt (1937).

Синдром недостаточности лютеиновой фазы составляет от 9 до 38% среди других причин бесплодия (Побединский Н.М. и др., 1988), а по данным В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997), - от 3 до 35%. При обследовании пациенток с привычным выкидышем В.М.Сидельникова (2002) выявила данный синдром в пределах до 85% случаев.

Патогенез. В генезе НЛФ рассматриваются различные факторы, и нет единого мнения. В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997) допускают, что механизмы, контролирующие функцию желтого тела, включают факторы, вырабатываемые самим желтым телом, и внеовари-альные (белки, пептиды, стероиды и простагландины, окситоцин, вазопрессин, особенно в комбинации с ЛГ, ПРЛ, эстрогенами).

Н.И.Кондриков (1983) объясняет патогенез низким уровнем прогестерона или эстрогенов в крови, вызывающим уменьшение продолжительности второй половины менструального цикла и неадекватную секреторную трасформацию эндометрия, характерную для недостаточной лютеиновой фазы.

В последующем гранулоциты, выделяя релаксин, способствуют расплавлению аргирофильных волокон в период менструации. Регенерация эндометрия при этом осуществляется за счет индифферентных клеток, имеющих стромальное происхождение и располагающихся на границе между эпителием и стромой слизистой оболочки матки. Некоторые авторы считают, что индифферентными клетками являются мигрирующие лимфоидные элементы.

В литературе имеются сведения и о значении объема и гормональной активности перитонеальной жидкости при бесплодии неясного генеза. Перитонеальная жидкость (ПЖ) образуется из отделяемого маточных труб, секреторных выделений яичника и брюшины. Оказалось, что объем ПЖ непостоянен и меняется на протяжении менструального цикла, количество ее регулируется эстрадиолом, который повышает проницаемость сосудов. Количество ее возрастает во время овуляции и особенно в лютеиновой фазе цикла до 13-18-22 мл, увеличивается у больных с эндометриозом и спаечным процессом в малом тазу. Уровень Э 2 и П в перитонеальной жидкости резко повышается в лютеиновой фазе и сохраняется в течение одной недели. После овуляции количество эстрогенов уменьшается, а прогестерона, тестостерона и андростендиола - возрастает.

Таким образом, использование этого теста для уточнения диагноза НЛФ имеет большое значение, особенно в комплексе с одновременным исследованием гормонов в периферической крови, изучением характера базальной температуры, прогестеронового индекса и других тестов функциональной диагностики.

В патогенезе данного синдрома имеет значение и гормональный статус больных. Выявлены уменьшение секреции фоллитро-пина, лютеотропина в начале цикла, недостаточный выброс люте-отропина в середине цикла (Побединский Н.М. и др., 1991; Левченко Р.Г. и др., 1989). Авторы пришли к заключению, что все это приводит к неадекватному развитию фолликула и желтого тела, т.е. недостаточной секреции прогестерона, приводящей к бесплодию. Однако ряд авторов определение количества только гонадотроп-ных гормонов гипофиза считают малоинформативным для суждения о генезе НЛФ (Souleis M.B., 1987; Neelym M.J., Souleis M.B., 1988). Они связывают его с повышенным уровнем простагланди-нов, при этом снижается функция желтого тела, что отрицательно влияет на процессы овуляции и приводит к бесплодию. Подобного мнения придерживаются Л.С.Ситнова и З.Ш.Гилязутдинова (1991). При исследовании люминесцентно-гистохимическим методом уровня простагландина (ПГЕ 2а) У пациенток ими было выявлено повышение его уровня в периовуляторном периоде, что свидетельствует об отсутствии овуляции. Следовательно, лютеиновая недостаточность связана с резким увеличением в крови ПГЕ 2а во 2-й фазе цикла. Подтверждением данных исследований явились положительные результаты лечения при помощи ингибитора биосинтеза ПГ — индометацином (Окаев Г.Г., Хачикян М.А., 1989). Это позволило авторам подтвердить концепцию о лютеолитическом действии ПГЕ 2а и рекомендовать индометацин для больных с НЛФ (75 мг в 21-23-й дни цикла).

Таким образом, повышение уровня гистамина и ПГЕ 2а при снижении показателей гонадных гормонов в периовуляторном периоде позволило авторам говорить о нарушении периферического звена

гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у больных с НЛФ в результате перенесенного воспалительного процесса гениталий.

Кроме того, нам удалось отметить, что возрастание пика ПГЕ 2 совпало со снижением показателя прогестеронового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой - 136+2, что свидетельствует о несостоятельности секреторной фазы эндометрия.

Следовательно, на основании вышеизложенных данных причины развития недостаточности лютеиновой фазы можно разделить на две группы.

Первая группа - периферический механизм, т.е. первичная или вторичная недостаточность гонад (наличие в анамнезе первичной недостаточности гонад и воспалительных процессов гениталий). Известно, что перенесенный воспалительный процесс в половом аппарате влияет на состояние биологически активных веществ (простаг-ландины, гистамин), что влечет нарушение стероидогенеза в яичниках, и по обратной связи вторично вызывает подавление гипотала-мо-гипофизарной системы. Кроме того, при функциональной недостаточности желтого тела в маточных железах в секреторной фазе выявлено недостаточное количество гликогена - «гликопения матки», что является препятствующим моментом для нидации оплодотворенной яйцеклетки.

Вторая группа — это нарушение центральных механизмов репродуктивной системы (нейротрансмиттеры, ГРГ, гипофизарные гона-дотропные гормоны) со вторичным включением яичников. Обусловливающими моментами центрального генеза НЛФ усматривается патология щитовидной железы, надпочечников, не исключаются психогенные, производственные и алиментарные факторы. Все эти заболевания могут оказать повреждающее воздействие на репродуктивную функцию на различном уровне гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

В.М.Сидельникова (2002) патогенез данного синдрома и последствия объясняет следующими факторами:

Недостаточность синтеза прогестерона желтым телом, что вызывает нарушение секреторной трансформации эндометрия и бесплодие.
Поражение рецепторов прогестерона при воспалительных процессах, что в последующем обусловливает низкий показатель PJBF (прогестерониндуцированного блокирующего фактора). При этом иммунный ответ матери на трофобласт сдвигается в сторону лимфокинак-тивированных киллеров (LAK), т.е. в сторону более активного ответа через Т-хелперы I типа (ТЫ) с продукцией противовоспалительных ци-токинов. Автор считает, противовоспалительные цитокины обладают не только прямым эмбриотоксическим эффектом, но также ограничивают инвазию трофобласта, нарушая его нормальное формирование.

Кроме того, эти цитокины ведут к активации протромбокиназы, вызывая тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, что вызывает выкидыш в I триместре.

Обобщая данные литературы о патогенезе этого синдрома и его последствиях, следует отметить многофакторность этой патологии и неполную разрешенность данного вопроса.

Исходя из вышеизложенного, нами (Гилязутдинова З.Ш. и др., 1991-1998) для выяснения некоторых сторон патогенеза данного синдрома и выбора патогенетически обоснованной терапии проведены исследования в двух направлениях.

Всего обследовано 100 больных с синдромом НЛФ при наличии поствоспалительных процессов в гениталиях. Клиническими особенностями этих больных были длительное бесплодие (эндокрин-но-перитонеальное) и небольшие периодические боли внизу живота при нормальном менструальном цикле.

В анамнезе: высокая частота заболеваемости ОРЗ, ОРВИ (инфекционный индекс составил 2,36); у 20% больных выявлены признаки хронического стресса, связанного с длительным бесплодием и неэффективностью проводимой гормональной терапии и санаторно-курортного лечения. Менструации в основном были цикличные, однако у 70% больных отмечена поздняя менархе. Первичное бесплодие у 60% больных, вторичное - у 40%. В 100% случаев - поствоспалительные процессы в половом аппарате.

Объективный статус. Индекс Bray составил 25,06+1,1 (в пределах нормы). Гирсутное число у 90% пациенток в пределах нормы. Структура молочных желез не была изменена. В половом аппарате у всех больных выявлены различного характера поствоспалительные изменения, неправильное положение матки, спаечный процесс, подтвержденные УЗИ в 78% случаев. Базальная температура — укорочение 2-й фазы с небольшой разницей температуры между 1-й и 2-й фазами.

При фолликулометрии: размеры доминантного фолликула в пре-овуляторный период оказались от 12 до 16 мм с наличием признаков, характерных для недостаточности желтого тела (гетерогенность внутренней структуры и истончение его клеток); эти изменения у 3 больных подтверждены допплерометрией - отмечено обеднение сосудистого рисунка вокруг стенки предполагаемого неполноценного желтого тела. Однако наличие овуляции не означает полноценности желтого тела (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997).

При гистеросальпингографии: у большинства больных трубы оказались проходимыми только до ампулярного отдела, были гипо-тоничными, с расширением ампулярных отделов и спаечным процессом, охватившим яичники и тазовую брюшину; у 25 больных тру-бы оказались проходимыми, но с наличием перитубарных спаек.

Рентгенокраниография. У ряда больных выявлены те или иные признаки эндокраниоза или эндокринопатии.

Гормональный статус: низкая величина прогестеронового индекса, низкий уровень ФСГ в 1-й фазе цикла, аномальный характер секреции ЛГ со снижением его в периовуляторном периоде, снижение уровня эстрадиола и прогестерона в течение всего менструального цикла. Все эти показатели подтверждали неполноценность лютеиновой фазы.

Как было сказано, исследование шло в двух направлениях.

Первое направление - изучение гормонального и гуморального статуса 50 больных. Проведено исследование содержания ФСГ, ЛГ, ПЛ, эстрадиола, прогестерона и гуморального звена КТ, серотонина, простагландина, гистамина.

Оказалось, что при одновременном снижении количества гормонов гипофиза и катехоламинов в периовуляторном периоде происходило повышение уровня серотонина, гистамина, простагландина Е2 и снижение количества эстрадиола и прогестерона. За период менструального цикла показатели простагландина Е 2 оказались следующими:

в фолликулярной фазе цикла - (1,25+0,05) усл. ед. [контроль (1,3+0,04) усл. ед.];
в периовуляторном периоде — (1,02+0,05) усл. ед. [контроль (0,7±0,06) усл. ед.] - резкое снижение;
в лютеиновой фазе - (1,95+0,687) усл. ед. [контроль (1,7+ 0,092) усл. ед.].

Уровень ПГЕ 2а в периовуляторном периоде и лютеиновой фазе цикла при НЛФ оказался повышенным, что свидетельствует о нарушении процессов овуляции и несостоятельности лютеиновой фазы. Кроме того, нами было отмечено, что возрастание пика ПГЕ 2а совпадало со снижением показателя прогестеронового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой 136+2, что подтверждало несостоятельность секреторной фазы эндометрия.

С учетом наличия в анамнезе больных значительного числа инфекционных заболеваний, поствоспалительных процессов в половом аппарате нами проведены исследования состояния системы ПОЛ и АОЗ. В решении вопроса патогенеза синдрома НЛФ это было второе направление. Мы допускаем, что одним из возможных механизмов патогенеза многофакторного синдрома НЛФ является и изменение состояния перекисного окисления липидов и антиок-сидантной защиты, проявляющееся в молекулярных механизмах адаптационных реакций на действие экстремальных и постоянных раздражителей (стресс, инфекция, психические переживания вследствие бесплодия и др.) у больных данной категории.

Результаты обследования оказались следующими: содержание липидов и количество перекисных радикалов превышали показатели контрольной группы, а активность про- и антиоксидантной системы была снижена по сравнению с контролем.

Таким образом, состояние системы ПОЛ и АОЗ было несколько нарушено у больных с синдромом НЛФ при наличии поствоспалительных процессов в гениталиях (табл. 16).

Таблица 16 Состояние системы ПОЛ и АОЗ у больных с синдромом НЛФ до и после лечения

Показатели	До лечения	После лечения	Контрольная группа (здоровые)
Общие липиды, г/л	3,785+0,12	3,651+0,21	3,71+0,17
h, усл. ед.	20,35±0,43	20,35+0,68	20,55+0,60
Н, усл. ед.	14,37+0,20	13,68+0,51	14,04+0,59
S, усл. ед.	4500+79	4469,9+87	4365,1 + 135,1
t, с	55,65+0,89	57,6+0,36	56,5+1,44
Т,с	626,3+3,92	626,6+4,3	626,3+5,44
tga	0,855+0,065	0,825+0,125	0,825+0,075
Витамин Е, мг/%	0,993+0,05	1,117+0,037	1,16+0,08

Следовательно, нами были получены однозначные результаты исследований в двух направлениях: как в отношении изменения уровней нейротранс-миттеров (КТ, серотонин и биологически активные вещества - гистамин, простагландин Е 2), так и показателей системы ПОЛ и АОЗ, свидетельствующие о причастности нарушения гормонального и гуморального гомеостаза к патогенезу синдрома НЛФ. Все это указывает на многофакторность патогенеза синдрома НЛФ, что обусловливает сложность как диагностики, так и подбора патогенетической терапии.

Диагностика. С учетом многофакторности причин возникновения синдрома НЛФ рекомендуем комплексное обследование больных.

1. Тщательно проанализировать анамнез, выяснить наличие общих инфекций и в половом аппарате, факт лечения гормональными препаратами и другими методами.

УЗ-исследование половых органов для исключения поствоспалительных процессов и одновременного наблюдения за ростом фолликулов, овуляцией, выяснения толщины эндометрия, для уточнения состоятельности секреторной фазы. Наличие овуляции не означает полноценности функции желтого тела.

Ch.M.March, D.Shoun (1991) считают, что ведущими ультразвуковыми признаками являются отсутствие у желтого тела характерной гетерогенной внутренней эхоструктуры и истончение его стенок. При цветном допплерографическом картировании уже в ранней лютеиновой фазе выявляется картина обеднения сосудистого Рисунка вокруг стенок патологически измененного желтого тела в отличие от нормы, когда кровоток вокруг него обычно определяется в виде сложного цветного ореола (Зыкин Б.И. и др., 1997). При исследовании кровотока в стенке желтого тела при недостаточности лютеиновой фазы выявляются снижение V max и повышение HP по сравнению с нормой.

Биопсия эндометрия за 2-3 дня до менструации. Ценным для диагностики является гистологическое исследование эндометрия в период расцвета желтого тела (выраженное отставание секреторной реакции эндометрия с параллельным снижением количества прогестерона свидетельствует о неполноценности лютеиновой фазы).
Провести тесты функциональной диагностики: кольпоцито-логия, прогестероновый индекс, базальная температура - обратить внимание на продолжительность 2-й фазы температуры (в норме 10-14 дней) и разницу температуры 1-й и 2-й фаз, она не должна быть менее 0,6°С. При этом учесть АД больных (гипотония) и общую температуру.
Исследование гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, гонадные гормоны) по фазам цикла. Определить уровень прогестерона за 5-8 дней до менструации.

Б.К.Арутюнян и соавт. (1990) для диагностики НЛФ считают наиболее информативным определение уровня прогестерона на 20-й день цикла в связи с тем, что в этот период прогестеронемия зависит от степени развития эндометрия.

6. Для выяснения генеза НЛФ (центральный или периферический) рекомендуем исследование нейротрансмиттеров (КТ, серотонин) и биологически активных веществ (простагландин - ПГЕ 2а,
гистамин) с одновременным исследованием гонадотропных и гонадных гормонов.

На основании полученных данных - прогестеронового индекса и уровня свечения ПГЕ 2а в периовуляторном периоде и в лютеиновой фазе мы рекомендуем проводить подсчет соотношения ПГЕ 2а и прогестеронового индекса. При НЛФ возрастание пика ПГЕ 2а в лютеиновой фазе совпадает со снижением показателя прогестеронового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой 136±27.

Как было уже сказано, многофакторность патогенеза синдрома НЛФ определяет сложность его диагностики. Поэтому необходимо применение различных методов обследования не только для установления диагноза, но и для выяснения уровня поражения гипота-ламо-гипофизарно-гонадной системы с целью выбора соответствующей патогенетической терапии.

Лечение. Поданным литературы, при синдроме НЛФ в основном рекомендуется гормональная стимуляция овуляции. (Эти сведения приводятся ниже).

Исходя из того, что определяющими факторами возникновения синдрома НЛФ являются несостоятельность желтого тела и неполноценная трансформация эндометрия во 2-й фазе цикла, мы рекомендуем более широкое применение средств неспецифического воздействия на организм в целом, на яичники и эндометрий.

Применение только гормональных стимуляторов овуляции не всегда эффективно, более того - зачастую приводит к нежелательным явлениям - гиперстимуляции яичников, синдрому вегетативной дистонии (Пшеничникова Т.Я., 1991), росту аллергических реакций, аутосенсибилизации организма с выработкой антител к эндогенным гонадотропным гормонам и другим осложнениям.

1. Акупунктура, направленная на общую стимуляцию и торможение процессов перекисного окисления липидов, активацию антиоксидантной защиты и стимуляцию рецепторных зон органов малого таза, способствующая стероидогенезу в яичниках.

Мы считаем, что эффект акупунктуры достигается усилением активности саногенетических механизмов и повышением резервных возможностей функциональной активности гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой системы с активацией процессов саморегуляции репродуктивной системы, без гормонов и лекарственных веществ. Хорошие результаты при лечении синдрома НЛФ посредством акупунктуры получены О.К.Петуховой (1993), Г.М.Воронцовой (1982) и др.

2. Физиотерапия, направленная на гипоталамо-гипофизарную область и половой аппарат, - при центральном генезе НЛФ.

Для воздействия на область половой сферы рекомендуется инт-равагинальный фонофорез антиоксиданта - токоферол-ацетата для ликвидации поствоспалительных процессов в половом аппарате и стимуляции стероидогенеза в яичниках (Гилязутдинова З.Ш. и др., 1998). Подведение витамина Е - мощного антиоксиданта, участвующего в метаболизме стероидных гормонов в яичниках, - близко к гонадам является фактором, способствующим восстановлению репродуктивной функции путем восстановления морфологических и ферментативных процессов в половом аппарате. В.М.Сидельнико-ва (2002) рекомендует при поражении рецепторного аппарата эндометрия воспалительным процессом у больных с синдромом НЛФ при нормальном уровне эстрогенов и прогестерона во 2-й фазе цикла проводить электрофорез меди, начиная с 5-го дня цикла, - 15 процедур. Лечение проводится подряд 2 цикла. О.В.Паршутина (1989) считает целесообразным применение в лечении больных данной категории электромагнитного поля мощностью 0,1 мВт/см, частотой 57 Гц при экспозиции 30 мин в течение 10 дней в 1-й фазе Цикла. Автор отмечает в ходе лечения повышение уровня прогестерона, нормализацию активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия.

3. Для гормональной стимуляции овуляции и восстановления полноценной секреторной фазы эндометрия мы рекомендуем циклическую стимуляцию по следующей схеме: в течение 28 дней микро-
фоллин по 0,02 или 0,05 мг и с 16-го по 26-й день цикла утрожестан по 3 капсулы (1 капсулу утром, 2 - на ночь) в течение 2-3 циклов. Дополнительно фолиевую, аскорбиновую кислоту по фазам цикла и комплекс витаминов В (В 6 , В 12) и Е.

Исключить применение норстероидов (норколут, премолют), так как они обладают лютеолитическим эффектом (Сметник В.П., Ту-милевич Л.Г., 1998). Норколут влияет на гемостаз, вызывая гиперкоагуляцию и склонность к тромбозам, неблагоприятно влияет на эмбрион, если при циклическом лечении произошло зачатие (Сидель-никова В.М., 2002).

4. Санаторно-курортное лечение особенно показано больным с наличием поствоспалительных процессов в половом аппарате.

Результаты лечения в двух группах больных (по 50 человек в каждой) оказались следующими.

В первой группе под влиянием акупунктурной терапии выявлена положительная динамика показателей гуморального и гормонального звеньев репродуктивной системы. В этой группе репродуктивная функция восстановлена в 36% случаев.

Отмечено усиление активности саногенетических механизмов: нормализация содержания нейротрансмиттеров (катехоламины и серотонин), стимуляция биологически активных веществ (ПГЕ 2а, гистамин) и стероидных гормонов гонад (Э 2 и П), повышение резервных возможностей функциональной активности гипотала-мо-гипофизарно-яичниковой системы с нормализацией уровня ФСГ, ЛГ, с последующей саморегуляцией репродуктивной системы.

В лечении пациенток второй группы использовали акупунктуру, фонофорез витамина Е, а в отношении некоторых из них - дополнительно физиотерапию. В конце лечения отмечено повышение уровня гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ), количества прогестерона во 2-й фазе цикла и некоторое снижение интенсивности ПОЛ и повышение активности АОЗ-системы. Все это свидетельствует о благоприятном воздействии комплексной терапии на ГГЯ-систе-му: достигнуто восстановление 2-фазного менструального цикла у 56,6% пациенток, репродуктивной функции с благоприятным исходом беременности у 42%, проходимости труб в 80% случаев. Кроме того, у 32 пациенток нам удалось при УЗ-исследовании выявить прогрессивное развитие доминантного фолликула с дальнейшей овуляцией и формированием образования, напоминающего желтое тело, а у 3 из них при допплерографии удалось подтвердить не только овуляцию, но и полноценность желтого тела. Отрицательный эффект лечения наблюдался у больных со значительно выраженными поствоспалительными процессами. Им было предложено санаторно-курортное лечение.

Таким образом, благоприятные результаты, полученные нами в лечении синдрома НЛФ при наличии поствоспалительных процессов гениталий, позволяют рекомендовать предварительное, до гормональной стимуляции овуляции, проведение немедикаментозной терапии.

В.М.Сидельникова (2002) при гормональной стимуляции в лечении синдрома НЛФ рекомендует исходить из причинных факторов формирования данного синдрома.

1. При сниженном уровне эстрадиола, что ведет к неполноценной продукции прогестерона с последующей несостоятельностью трансформации секреторной фазы эндометрия, — циклическую гормональную терапию в течение 2-3 циклов под контролем базальной температуры. С этой целью: 2 мг микронизированного 17-р-эстради-ола в течение 28 дней и с 16-го дня - дюфастон по 10 мг. При отсутствии эффекта - стимуляция овуляции клостилбегитом в дозе 50 мг 1 раз в день с 5-го по 9-й день цикла, во 2-й фазе цикла - дюфастон.

При поражении рецепторного аппарата эндометрия (пороки развития матки, инфантилизм, гипоплазия матки) и нормальном уровне гормонов -использование иглорефлексотерапии, электрофореза меди с 5-го дня цикла (15 раз) в сочетании с циклической гормональной терапией и комплексами метаболической терапии.
При повышенном уровне андрогенов: снижение массы тела, в течение 2-3 циклов - гестагены во 2-й фазе цикла. При отсутствии овуляции - циклическую гормональную стимуляцию 2-3 цикла.
При наличии хронического эндометрита - лечение антибиотиками, антимикотиками, системная энзимотерапия, иммуномоду-лирующие средства и индуктор интерферона. Дополнительно дюфастон с 14-го по 25-й день цикла с целью стимуляции продукции PJBF (прогестерон-ингибирующего фактора) для снижения продукции провоспалительных цитокинов.

Основные причины НЛФ

Недостаточность лютеиновой фазы цикла обусловлена рядом самых разных факторов, среди которых:

нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивных функций, оказывающие повреждающее воздействие на разные уровни системы «гипоталамус-гипофиз-яичники»

изменения рецепторного аппарата внутренней оболочки матки – эндометрия

Симптомы и методы диагностики НЛФ

Основными симптомами недостаточности лютеиновой фазы цикла, как правило, выступают:

нарушения менструального цикла (укорочение или удлинение продолжительности, болезненность менструаций)
появление скудных мажущих выделений перед менструацией
привычное невынашивание беременности
длительное бесплодие

измерение базальной температуры (при НЛФ отмечается небольшая разница температур между фазами, укорочение продолжительности второй фазы цикла)
УЗИ с оценкой динамики роста фолликулов, толщины эндометрия и интенсивности кровотока в яичниках (часто определяется несоответствие размеров желтого тела и толщины эндометрия дню менструального цикла, изменение структуры желтого тела и снижение интенсивности кровотока вокруг него)
исследование гормонального статуса (может быть выявлен аномальный характер секреции ЛГ, снижение уровня ФСГ в первой фазе, эстрадиола - на всем протяжении цикла, низкий прогестерон в лютеиновой фазе , повышение уровня пролактина или андрогенов)
биопсия эндометрия (позволяет определить «запаздывание» секреторной реакции эндометрия на изменения гормонального фона)