Природа злокачественных опухолей весьма многообразна. Существует множество различных форм раковых образований, различающихся по структуре, степени злокачественности, происхождению и виду клеток. Одним из опасных образований считается саркома, о которой и пойдет речь.

Что это за болезнь?

Саркома – это злокачественный опухолевый процесс, который исходит из соединительнотканных клеточных структур.

По статистике, распространенность сарком среди всех составляет порядка 5%. Подобные опухоли отличаются очень высокой летальностью, поскольку характеризуются агрессивным течением.

Локализация

У данного вида опухолей нет какой-то строгой локализации, поскольку соединительнотканные элементы присутствуют во всех структурах организма, поэтому саркомы могут возникнуть в любом органе.

На фото можно увидеть, как выглядит начальная стадия саркомы Капоши

Опасность саркомы еще и в том, что данная опухоль в трети случае поражает молодых пациентов до 30 лет.

Классификация

Саркома имеет множество классификаций. В соответствии с происхождением саркомы делятся:

• На опухоли, происходящие из твердых тканей;
• Из мягкотканных структур.

По степени злокачественности саркомы делятся на:

1. Высокозлокачественные – быстрое деление и рост опухолевых клеточных структур, мало стромы, широко развита сосудистая система опухоли;
2. С низкой злокачественностью – деление клеток происходит с невысокой активностью, они отлично дифференцируются, содержание опухолевых клеток сравнительно низкое, сосудов в опухоли мало, а стромы, наоборот, много.

В зависимости от типа тканей, саркомы классифицируются на , ретикулосаркомы, цистосаркомы, и пр.

По степени дифференцировки саркомы подразделяются на несколько разновидностей:

• GX – невозможно определить дифференцировку клеточных структур;
• G1 – высокодифференцированная саркома;
• G2 – умеренно дифференцированная саркома;
• G3 – низкодифференцированная саркома;
• G4 – недифференцированные саркомы.

Клеточная дифференциация предполагает определение типа клеток, вида ткани, к которой они относятся и пр. С понижением дифференциации клеток возрастает злокачественность саркомного образования.

С ростом злокачественности опухоль начинает интенсивно увеличиваться, что приводит к повышенной инфильтративности и еще более быстрому развитию опухолевого процесса.

Причины заболевания

Точных причин возникновения сарком не установлено, однако, ученые установили связь между некоторыми факторами и опухолью.

1. Наследственность, генетическая обусловленность, наличие хромосомных патологий;
2. Ионизирующее радиационное излучение;
3. Канцерогенное влияние вроде кобальта, никеля или асбеста;
4. Злоупотребление ультрафиолетом при частых посещениях солярия или длительного пребывания под палящим солнцем;
5. Вирусы вроде , герпесвируса, ВИЧ или вирус Эпштейн-Барра;
6. Вредные производства связанные с химической промышленностью или нефтепереработкой;
7. Иммунные сбои, вызывающие развитие аутоиммунных патологий;
8. Наличие предраковых или ;
9. Длительная ;
10. Гормональные сбои в процессе полового созревания, которые приводят к интенсивному росту костных структур.

Подобные факторы вызывают бесконтрольное деление клеточных соединительнотканных структур. В результате аномальные клетки образуют опухоль и прорастают в соседние органы и разрушают их.

Симптомы саркомы различных органов

Клинические проявления саркомы различаются в соответствии с конкретной формой опухоли, ее локализации, степени развития саркомы.

На первой стадии опухолевого процесса обычно выявляется быстро прогрессирующее образование, но с его развитием в опухолевый процесс вовлекаются и соседние структуры.

Брюшная полость

Саркомы, формирующиеся в брюшной полости, имеют симптоматику, как при раке. Брюшные саркомы развиваются в тканях различных органов.

• Печени. Встречается редко, проявляется болезненной симптоматикой в области правого подреберья. Пациенты заметно убавляют в весе, кожа становится желтушной, вечерами беспокоит гипертермия;
• Желудка. Характеризуется длительным бессимптомным началом. Часто выявляются случайно. Пациенты отмечают появление диспепсических нарушений вроде тошноты, тяжести, метеоризм и вздутие, урчание и пр. Постепенно нарастают признаки истощения, пациент постоянно чувствует себя утомленным, ослабленным, депрессивным и раздражительным;
• Кишечника. Подобные саркомы сопровождаются болями в зоне живота, похудением, тошнотой и отрыжкой, отсутствием аппетита, частыми диареями, кровянисто-слизистые выделениями из кишки, учащенными дефекационными позывами, быстрым истощением организма;
• Почки. Саркома в почечных тканях характеризуется ярко выраженной гематурией, болезненностью в области расположения образования, при пальпации опухоль можно прощупать. Кровь в моче не вызывает каких-либо других дискомфортных ощущений или мочеиспускательных расстройств;
• Забрюшинного пространства. Чаще всего саркома вырастает до значительных размеров, сдавливая соседние ткани. Опухоль может разрушить нервные корешки, позвоночные элементы, что сопровождается интенсивной болезненностью в соответствующих зонах. Иногда подобная саркома становится причиной паралича или пареза. При пережимании опухолью кровеносных сосудов могут возникать отеки конечностей и брюшных стенок. Если нарушается печеночное кровообращение, то развивается и пр.
• Селезенки. На ранних этапах развития саркома никак не проявляется, но с ростом образования орган увеличивается, затем опухоль начинает распадаться, что сопровождается клиникой интоксикации вроде субфебрильной температуры, анемии и прогрессирующей слабости. Также селезеночная саркома характеризуется постоянным ощущением жажды, отсутствием аппетита, апатией, тошнотно-рвотным синдромом, частыми позывами к мочеиспусканию, болевыми ощущениями и пр.;
• Поджелудочной железы. Такая саркомная опухоль характеризуется болезненностью, гипертермией, похудением, утратой аппетита, диареей или запорами, желтухой, недомоганиями и общей слабостью, тошнотно-рвотной симптоматикой, отрыжкой и пр.

Как видно, саркомы органов, располагающихся в брюшной полости, часто сопровождаются схожей симптоматикой.

Органы грудной полости

Опухоли подобной локализации чаще всего возникают вследствие метастазирования из других очагов. Симптоматика в зависимости от локализации несколько отличается.

1. Саркома ребер. Поначалу пациент ощущает болезненность в области ребер, груди и окружающих тканей, постепенно боли нарастают, вскоре с ними не могут справиться даже анестетики. На ребрах прощупывается припухлость, которая при давлении вызывает боль. Пациента беспокоят симптомы вроде раздражительности, чрезмерной возбудимости, беспокойства, анемии, лихорадки, местной гипертермии, дыхательные нарушения.
2. . На подобные образования указывают симптом вроде чрезмерной утомляемости, одышки, дисфагии (при метастазировании в пищевод), тошнотно-рвотной симптоматики, осиплости голоса, плеврита, простудные признаки, длительные пневмонии и пр.
3. Сердца и перикарда. Проявляется опухоль небольшой гипертермией, похудением, суставными болями и общеорганической слабостью. Затем на теле и конечностях появляются высыпания, складывается клиническая картина недостаточности сердца. У пациентов отекает лицо и верхние конечности. Если саркома локализуется в перикарде, то симптоматика предполагает наличие геморрагического выпота и тампонады.
4. Пищевода. Симптомы пищеводной саркомы основываются на нарушениях глотательных процессов и болезненности. Болевая симптоматика концентрируется за грудиной, однако может иррадиировать в позвоночные отделы и лопаточную область. Всегда имеет место воспаление пищеводных стенок. Как и в остальных случаях, саркома сопровождается анемией, слабостью и похудением. Подобная патология в конечном итоге приводит к полному истощению пациента.
5. Средостения. Опухоль распространяется по всем тканям средостения и сдавливая и прорастая в органы, в нем находящиеся. При проникновении опухоли в плевру в ее полостях появляется экссудат.

Позвоночник

Саркомой позвоночника называют опухолевое злокачественное образование в спинномозговых тканях и прилегающих к ним структурах. Опасность патологии в сдавлении или повреждении спинного мозга либо его корешков.

Симптомы позвоночной саркомы обуславливаются ее локализацией, например, в шейном, грудном, пояснично-крестцовом отделе или в «конском хвосте».

Однако у всех поясничных опухолей есть общие признаки:

• Быстрое развитие опухоли (за год или меньше);
• В отделе, пораженном опухолью, ощущается боль, отличающаяся постоянным характером, которая не устраняется анестетиками. Хотя сначала она выражена слабо;
• Ограниченная подвижность пораженных позвонков, заставляющая пациентов принимать вынужденную позу;
• Осложнения неврологического характера в форме парезов, параличей, нарушений функций таза, проявляющиеся одними из первых;
• Общее состояние больного при позвоночной саркоме оценивается врачами как тяжелое.

Головной мозг

Основными симптомами головномозговой саркомы являются:

1. Необъяснимые головные боли;
2. Частые головокружения с потерей сознания, движения становятся раскоординированными, нередко беспокоит рвота;
3. Поведенческие нарушения, расстройства психики;
4. Частые случаи эпилептических припадков;
5. Временные зрительные нарушения, однако, на фоне постоянно повышенного ВЧД велик риск развития атрофии зрительного нерва;
6. Развитие частичного либо полного паралича.

Яичник

Саркоме яичника свойственны крупные размеры и быстрый рост, скудная симптоматика вроде тянуще-ноющих болей, тяжести внизу живота, менструальных нарушений, иногда асцита. Саркома часто бывает двухсторонней и отличается очень быстрым развитием.

Глаза

Первичные саркомы обычно формируются в верхних частях глазницы, причем подобная форма чаще встречается у детей.

Такие опухоли быстро растут, увеличивая свои размеры. В глазнице ощущается распирание и болезненность. Глазное яблоко ограничивается в подвижности и смещается, развивается экзофтальм.

Кровь и лимфа

Клиническая картина лимфосаркомы зависит от первичного очага, точнее, его локализации. Лимфосаркомы чаще всего носят В-клеточный характер и похожа по течению на острый лейкоз.

Диагностика

Диагностические мероприятия предполагают проведение стандартных процедур вроде:

• МРТ либо ;
• Рентгенографии;
• Радионуклидного исследования
• Нейроваскулярной или морфологической диагностики;
• и пр.

Как лечить саркому?

Лечение саркомы преимущественно оперативное с дополнительной или . Именно комбинированное лечение обеспечивает максимальную эффективность.

Подобный подход способствует увеличению выживаемости до 70% случаев. Поскольку опухоль чувствительна к облучению, то подобная методика обязательно дополняет хирургическое удаление.

Прогноз и выживаемость

Прогнозы при саркоме обуславливаются стадией опухолевого процесса, его формой и локализацией, наличием метастазов и пр.

Например, желудочная саркома в трети случаев характеризуется ранним метастазированием, что негативно отражается на прогнозах. Забрюшинная саркома отличается трудностями в прогнозировании, потому как имеет массу вариантов клинического течения с различными исходами.

Выживаемость зависит от стадии развития подобной опухоли, наличием метастазов и ответом на терапевтическое воздействие. Если опухоль была выявлена на завершающей или термальной стадии, то выживаемость отличается низкими показателями.

Более точные прогнозы выживаемости зависят от конкретного вида саркомы, к каждому из которых необходим индивидуальный подход. Немаловажное значение имеет ответ на лечение, состояние пациента и прочие факторы.

Злокачественная опухоль, опухоль, которой присущи инвазионность (способность прорастать в окружающие ткани и разрушать их) и метастазирование. Два основных типа злокачественной опухоли - рак и саркома. К злокачественным опухолям относят также лейкозы.

Саркома

Саркома (от греч. sбrx, родительный падеж sarkуs - мясо и - oma - окончание в названиях опухолей; название обусловлено тем, что С. на разрезе напоминает сырое рыбье мясо), злокачественная опухоль из соединительной ткани. Различают мезенхимому - саркома из эмбриональной соединительной ткани и саркому из зрелых тканей мезенхимального происхождения - костной (остеосаркома) и хрящевой (хондросаркома), сосудистой (ангиосаркома) и кроветворной (ретикулосаркома), мышечной (лейомиосаркома, рабдомиосаркома) и опорных элементов нервной ткани (глиосаркома). Саркомы составляют до 10% всех злокачественных опухолей, в некоторых странах Африки и Азии они встречаются относительно чаще. Среди сарком наиболее часты костные опухоли, затем опухоли мягких тканей - мышечной, сосудистой, нервной; реже наблюдаются саркома кроветворных органов. По гистоморфологической картине выделяют круглоклеточные, полиморфноклеточные (иногда гигантоклеточные), веретёноклет - очные саркомы (все они различаются по форме и величине клеток) и фибросаркомы (отличаются преобладанием волокнистых элементов над клеточными). Свойство всех злокачественных опухолей - прорастать в окружающие ткани и разрушать их - выражено у саркомы особенно резко. В отличие от рака метастазирующего на относительно ранних стадиях в ближайшие лимфатические узлы, саркомы обычно распространяются по кровеносным путям и часто дают ранние метастазы в отдалённые органы. Принципы и методы диагностики, профилактики и лечения саркомы те же, что и при других злокачественных опухолях.

Лейкоз

Лейкоз (от греч. leukуs - белый), лейкемия, белокровие, опухолевое системное заболевание кроветворной ткани. При Л. происходит нарушение кроветворения, выражающееся в разрастании незрелых патологических клеточных элементов как в собственно кроветворных органах, так и в др. органах (почках, стенке сосудов, по ходу нервов, в коже и т.п.).Л. - редкое заболевание (1 на 50 тыс. человек). Различают спонтанные лейкозы, причина которых не установлена, радиационные (лучевые) лейкозы, возникающие под воздействием ионизирующих излучений и лейкозы, возникающие под влиянием некоторых химических, так называемых лейкозогенных (бластомогенных), веществ. У ряда животных (кур, мышей, крыс и собак, кошек и крупного рогатого скота), болеющих лейкозом, удалось выделить лейкозогенные вирусы. Вирусная этиология лейкоза человека не доказана. В зависимости от клеточной морфологии лейкоз разделяют на ретикулёз и гемоцитобластоз, миелолейкоз и эритромиелоз, мегакариоцитарный лейкоз и др. От степени увеличения общего числа лейкоцитов и «наводнения» крови молодыми, патологическими клетками различают следующие формы лейкоза: лейкемические, сублейкемические, лейкопени - ческие и а лейкемические (количество лейкоцитов в крови не увеличено, и при этом совершенно не отмечается молодых, патологических форм). Алейкемические Л., протекающие с выраженным опухолевым ростом, принято обозначать как ретикулёзы.

По течению различают острые и хронические лейкозы. Острые отличаются быстрым течением и характерной картиной крови, которая обусловлена обрывом кроветворения на определённом этапе, в результате чего не происходит вызревания наиболее незрелых форм - бластов в зрелые кровяные клетки, гемограмма характеризуется той или иной степенью «бластемии» при незначительном числе зрелых лейкоцитов и отсутствии переходных форм. Как правило, острый лейкоз протекает с лихорадкой, резким малокровием, кровоточивостью, изъязвлениями и некрозами в различных органах. Хронические лейкозы различают в зависимости от поражения той или иной ветви кроветворения: хронические миелозы (миелолейкозы), лимфаденозы (лимфолейкозы), гистио-моноцитарные Л., эритромиелозы, мегакариоцитарные Л. Наиболее частой формой являются хронические миелозы, характеризующиеся гиперплазией (разрастанием) элементов костномозгового (миелоидного) кроветворения как в самом костном мозге (жировой костный мозг длинных трубчатых костей замещается красным, кроветворным костным мозгом), так и в селезёнке, которая достигает значительных размеров, в печени, в лимфатических узлах, где нормальная лимфоидная ткань замещается патологическими миелоидными элементами. Кровь наводняется зернистыми лейкоцитами (молодыми, зрелыми и переходными формами). Хронический лимфаденоз, как правило, протекает длительно, сравнительно доброкачественно. Болезнь развивается исподволь, характеризуется увеличением преимущественно лимфатических узлов, хотя иногда преобладает увеличение селезёнки и печени. В костном мозге наблюдается замещение нормального, миелоидного костного мозга лимфоидным. Кровь наводняется лимфоцитами с преобладанием зрелых форм. При обострениях появляются бласты. Со временем развивается малокровие вследствие подавления лимфоидными инфильтратами нормальной кроветворной функции костного мозга, а также в результате потери патологическими лимфоцитами функции иммунной компетентности, выработки ими аутоагрессивных антител, в частности антиэритроцитарных, вызывающих гемолиз; в некоторых случаях патологические лимфоциты вырабатывают антитромбоцитарные антитела, приводящие к тромбоцитопении и развитию кровотечений. При обострении хронического Л. наблюдаются повышение температуры, потливость, истощение, боли в костях и нарастание общей слабости, малокровия, кровоточивости и др.

Лечение острых лейкозов, а также обострений хронических лейкозов проводят в стационарах (предпочтительно специализированных гематологических) под контролем анализов крови и костного мозга. Применяют сочетания цитостатических средств со стероидными гормонами. В ряде случаев назначают рентгенотерапию, переливания крови, общеукрепляющие, антианемические средства, поливитамины; для предупреждения и борьбы с инфекционными осложнениями - антибиотики. В период ремиссий больным острыми и хроническими Л. проводят поддерживающее лечение под диспансерным наблюдением в специализированных гематологических отделениях поликлиники. Согласно существующему положению в СССР все больные Л. получают бесплатно все показанные им медикаментозные средства.

Эпителиоидная саркома

Эпителиоидная саркома – это опухоль размером до пяти сантиметров, которая выглядит как плотной консистенции узел. При разрезе ее тела, определяется светлого цвета структура с редкими вкраплениями коричневого или красного цвета. При гистологическом исследовании, эпителиоидная саркома включает в своем составе эозинофильные эпителиоидные и веретеноподобные клетки.

На фото: Гистология эпителоидной саркомы

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, физикального обследования, инструментальных и лабораторных данных. Дифференциальной диагностике эпителиоидная саркома подвергается для того, чтоб отличить ее от таких опухолей как гистиоцитома, фиброматоз, рабдомиосаркома. Эпителиоидная саркома должны быть подвержена комплексной терапии, только в таком случае возможен благоприятный исход этой патологии.

Глиосаркома

Глиосаркома – это злокачественное новообразование, которое развивается в структурах центральной нервной системы из глии. В ее составе присутствуют клетки нейроглии, а также компоненты саркоматозного происхождения. Глиосаркома берет свое начало в результате мезодермального и эктодермального клеточного перерождения.

Диагностика основывается на применении таких мероприятий как:

• Проведение эхоэнцефалоскопии.
• Магнитно-резонансная томография.
• Применение компьютерной томографии.
• Забор материала при помощи биопсии для гистологического исследования.

Лечебная тактика в случае обнаружения глиосаркома, сводится к вмешательству нейрохирургов, применении цитостатиков и других компонентов химиотерапии, а также лучевого воздействия на опухоль.

Нейросаркома

Нейросаркома – еще один вид опухоли, которая развивается в центральной нервной системе из нейробластов и ганглиоцитов. Выделяют такие ее виды:

• Ганглионейробластома.
• Астробластома.
• Нейробластома.
• Глиобластома.
• Шванновская опухоль

Среди причин ее образования, специалисты часто упоминают половую принадлежность, определенный возраст, генетическую предрасположенность, воздействие радиации и других канцерогенов, а также профессиональные вредности. Характерными симптомами принято считать частые эпилептические припадки, вплоть до эпистатуса, наличие очаговой мозговой симптоматики, а также геморрагические инсульты.

В качестве диагностических методов используют томографию, магнитно-резонансное обследование, радиоизотопный анализ, англиографию, а также обследование ликвора. Лечебная тактика заключается в радиохирургии и химиотерапии.

Нейрофибросаркома

Нейрофибросаркома – это опухоль, которая включает в своей структуре вхождение нервных клеток. К опухолям этого класса относят следующие:

• Нейрогенная саркома.
• Нейрофибросаркома.
• Невринома.

Нейрогенная саркома встречается в пяти процентах случаев среди всех сарком, Развитие этой патологии чаще всего наблюдается при злокачественной трансформации нейрофиброматоза. Субстратом является оболочка нервных волокон. В группу риска входят молодые люди до тридцати пяти лет. Макроскопически определяется утолщение нервного ствола. Иногда развивается прорастание в кровеносные сосуды. Редкое метастазирование является хорошим прогностическим критерием для выживаемости, которая составляет девяносто процентов.

Веретеноклеточная саркома

Веретеноклеточная саркома – один из подвидов, который характеризуется особенностью в гистологическом строении. На срезе микропрепарата, она состоит из клеток, которые похожи на веретено, а именно имеют вытянутую форму и гиперхромное ядро.

Полиморфноклеточная саркома

Полиморфноклеточная саркома – первично развивающая опухоль, которая представляет из себя дермальный плотный узел, который характеризуется более периферическим ростом и наличием каймы из покрасневшей кожи. Особенность заключается в полном отсутствии симптомов с наличием кахексии и синдрома полного истощения. Лечение применяемое сегодня – только хирургическое.

Гистиоцитарная саркома

Гистиоцитарная саркома – редкая агрессивная опухоль, которая чаще всего вовлекает в процесс пищеварительный тракт, кожные покровы и мягкие ткани. Метастатическое поражение селезенки, печени, костного мозга и структур центральной нервной системы – наиболее частые.

Светлоклеточная саркома

Светлоклеточная саркома – медленно развивающийся вид опухолевого поражения мягких тканей, который чаще всего наблюдается в области дистальных отделов верхних конечностей.

Плеоморфная саркома

Плеоморфная саркома – диагноз, который устанавливается на основании иммуногистохимического исследования при наличии недифференцированной опухоли.

Миелоидная саркома

Миелоидная саркома, или как ее еще называют, гранулоцитарная саркома, является злокачественным новообразованием, которое развивается в системе кроветворения. Ее относят к миелобластным лейкозам. Точные причины развития до сих пор не известны современной медицине, однако доказана генетическая предрасположенность. Миелоидная саркома проявляет себя на начальных этапах своего развития как уплотнение кожных покровов, которое слегка приподнято над уровнем других тканей.

Далее она развивается в гиперплазию фиолетового цвета, к которой присоединяется болевой синдром. Миелосаркома является достаточно опасным заболеванием, так как длительное время себя не проявляет. Возможны симптомы железодефицитной анемии, которая позже переходит в статус апластической. При длительном течении миелоидная саркома может характеризоваться гематогенным метастазированием в отдаленные ткани с их вторичным поражением. Миелоидная саркома диагностируется на основании таких методов:

• Гистологического исследования материала, забранного при трепанобиопсии.
• Исследование спинномозговой жидкости.
• Клинический анализ крови.
• Ультразвуковое исследование селезенки и печени.
• Компьютерная, магнитно-резонансная томография.

Миелоидная саркома обязательно должна быть подвержена комплексному лечению, которое включает в себя химиотерапию и воздействие терапевтическими дозами радиации.

Миелоидная саркома

Миелоидная саркома (устаревшие названия «хлорома », «хлоролейкоз », «гранулоцитарная саркома », «гранулосаркома », :744 «экстрамедуллярная миелоидная ткань/опухоль »), - это солидная злокачественная опухоль , состоящая из незрелых клеток белого кровяного ростка костного мозга , так называемых миелобластов, аналогичных тем, которые вызывают острый миелоидный лейкоз . . Другими словами, миелоидная саркома («хлорома», «гранулоцитома») - это одно из экстрамедуллярных (то есть вне-костномозговых) проявлений острого миелоидного лейкоза. То есть это скопление лейкозных клеток, характерных для острого миелоидного лейкоза, где-либо за пределами костного мозга и крови.

Исторические сведения

Заболевание, ныне известное как миелоидная саркома, было впервые описано британским врачом А. Бернсом в 1811 году . . Однако термин «хлорома » по отношению к этому заболеванию был впервые употреблён лишь в 1853 году . Этот термин произошёл от греческого χλωροΣ (хлорос, chloros), означающего «зелёный», «бледно-зелёный», так как эти опухоли часто имеют зелёный или бледно-зелёный цвет из-за присутствия в них миелопероксидазы . Тесная взаимосвязь между «хлоромой» и острым миелоидным лейкозом была впервые обнаружена в 1902 году Уортином и Доком. Однако, поскольку до 30 % этих опухолей могут иметь белый, серый, розовый или коричневый цвет вместо «классического» зелёного или зеленоватого, а также в целях более точной гистологической классификации этих опухолей, Раппапорт в 1967 году предложил называть их не по цвету, а по типу клеток - термином «гранулоцитарная саркома». С тех пор этот термин стал практически синонимом устаревшего термина «хлорома». Но, поскольку клетки, составляющие эту опухоль, всё-таки являются не зрелыми гранулоцитами , а бластными клетками, и, кроме того, могут принадлежать не гранулоцитарному, а, например, моноцитарному (при остром моноцитарном лейкозе), эритроидному и т. п. ростку кроветворения, в соответствии с формой ОМЛ по ФАБ, то в последние годы вместо термина «гранулоцитарная саркома» применяется более научно корректный термин «миелоидная саркома».

В настоящее время, согласно определению термина, любое экстрамедуллярное (внекостномозговое) проявление острого миелоидного лейкоза может быть названо миелоидной саркомой. Однако по сложившейся исторической традиции некоторые особые лейкозные поражения называют своими специфическими именами:

• Кожные лейкемиды , термин, описывающий инфильтрацию кожи лейкозными клетками с образованием специфических узелков-инфильтратов, их также называют «кожная миелоидная саркома» (ранее «кожная гранулоцитарная саркома»).
• «Менинголейкоз » или «менингеальный лейкоз », термин, описывающий инвазию лейкозных клеток в субарахноидальное пространство и вовлечение в лейкозный процесс мозговых оболочек, обычно рассматривается отдельно от миелоидной саркомы («хлоромы»). Однако те очень редкие случаи, когда в ЦНС возникает солидная опухоль из лейкозных клеток, тем не менее могут, согласно определению, называться миелоидной саркомой ЦНС.

Частота и типичные клинические проявления

При остром лейкозе

Миелоидные саркомы являются редким заболеванием. Точная частота их встречаемости неизвестна, однако их нечасто наблюдают даже онкогематологи , специализирующиеся на лечении острого миелоидного лейкоза.

Миелоидные саркомы могут несколько чаще встречаться у пациентов со следующими особенностями заболевания :

• Класс М2 по ФАБ, то есть Острый миелобластный лейкоз с созреванием ;
• Больные, у которых лейкозные клетки имеют определённые специфические цитогенетические аномалии, такие, как t(8;21) или inv(16);
• Больные, у которых миелобласты экспрессируют Т-клеточные поверхностные антигены CD13 или CD14
• Больные с высоким количеством бластных клеток в крови или высоким уровнем ЛДГ, то есть с большой общей опухолевой массой.

Однако даже у пациентов с вышеупомянутыми факторами риска или их комбинацией, миелоидная саркома является редким осложнением ОМЛ.

Иногда миелоидная саркома может развиться как первое (и до поры до времени единственное) проявление рецидива после, казалось бы, успешного лечения острого миелоидного лейкоза. В соответствии с клиническим поведением миелоидных сарком, которые всегда являются системным заболеванием с самого начала (к ним не применима концепция «метастазирования»), все эти случаи должны рассматриваться и лечиться как ранние признаки системного рецидива ОМЛ, а не как локализованный процесс. Так, в одном обзоре 24 пациентов, у которых после, казалось бы, успешного лечения ОМЛ развились рецидивы в виде изолированных миелоидных сарком, было показано, что среднее время от возникновения миелоидной саркомы до констатации явного костномозгового рецидива составляло всего 7 месяцев (диапазон - от 1 до 19 месяцев). А этот обзор был опубликован в 1994 году , задолго до изобретения современных молекулярных техник, которые позволяют продемонстрировать наличие костномозгового «молекулярного» рецидива гораздо раньше, чем он станет очевиден гистологически.

При миелодиспластических и миелопролиферативных синдромах, включая хронические лейкозы

Миелоидные саркомы могут возникнуть у пациентов с диагнозом миелодиспластического синдрома или миелопролиферативного синдрома, такого, например, как хронический миелоидный лейкоз , истинная полицитемия , эссенциальный тромбоцитоз или миелофиброз. Обнаружение миелоидной саркомы любой локализации у пациента с таким диагнозом считается де-факто доказательством того, что эти предопухолевые или низкозлокачественные хронические заболевания трансформировались в острый миелоидный лейкоз , требующий немедленного адекватного лечения. Например, появление миелоидной саркомы у больного с хроническим миелоидным лейкозом является достаточным доказательством того, что у этого больного ХМЛ перешёл в фазу «бластного криза». При этом наличие других признаков, таких, как костномозговой бластоз или бластоз в крови, для констатации факта бластного криза не является обязательным.

Первичная миелоидная саркома

В очень редких случаях миелоидная саркома может возникнуть у больного без одновременного соответствия критериям для постановки диагноза острого миелоидного лейкоза (по костному мозгу и крови), миелодиспластического или миелопролиферативного синдрома (в том числе хронического миелоидного лейкоза) и без предшествующей истории страдания этими заболеваниями. Это состояние известно как «первичная миелоидная саркома». Диагностика в этих случаях может быть особенно трудной. Практически во всех случаях первичной миелоидной саркомы вскоре развивается классический, системный («костномозговой») острый миелоидный лейкоз. Медиана времени от постановки диагноза «первичной миелоидной саркомы» до развития явного острого миелоидного лейкоза составляет 7 месяцев (диапазон от 1 до 25 месяцев). Поэтому выявление первичной миелоидной саркомы должно рассматриваться как раннее начальное проявление острого миелоидного лейкоза, а не как локализованный процесс, и, соответственно, служить основанием для диагноза «острый миелоидный лейкоз» соответствующей гистологической формы и назначения лечения, соответствующего гистологической форме ОМЛ, группе риска, цитогенетике и иммунофенотипу опухоли. В частности, если выявляется миелоидная саркома, состоящая из промиелоцитов (тип ОМЛ М3 по ФАБ, острый промиелоцитарный лейкоз), то лечение должно соответствовать ОМЛ М3 и предусматривать не только и не столько химиотерапию , но, прежде всего, применение полностью транс-ретиноевой кислоты (ATRA) и триоксида мышьяка.

Расположение и симптоматика

Миелоидная саркома может возникнуть в практически любом органе или ткани . Однако наиболее частые локализации процесса - это кожа (состояние, известное как «кожные лейкемиды», англ. leukemia cutis ) и дёсны . Вовлечение кожи в лейкозный процесс обычно выглядит как бледные, иногда с фиолетовым или зеленоватым оттенком, безболезненные, приподнятые над поверхностью кожи бляшки или узелки, которые при биопсии оказываются инфильтрированы лейкозными клетками (миелобластами). Следует отличать кожные лейкемиды от так называемого «синдрома Свита», при котором кожа инфильтрируется здоровыми (не злокачественными) зрелыми нейтрофилами, что представляет собой реактивный паранеопластический процесс. Вовлечение в лейкозный процесс дёсен приводит к характерному проявлению - бледным, опухшим, гиперплазированным, иногда болезненным дёснам, которые легко кровоточат при чистке зубов щёткой или другой небольшой травме.

Другие органы и ткани, которые могут быть вовлечены в лейкозный процесс, включают в себя, в частности, лимфатические узлы , желудок , тонкий и толстый кишечник , брюшную полость и средостение , лёгкие , эпидуральные пространства, яички , матку и яичники , орбиту глаза . Симптомы миелоидной саркомы при этом зависят от её анатомической локализации. Миелоидные саркомы могут также быть бессимптомными и обнаруживаться случайно в процессе обследования пациента, особенно пациента с острым миелоидным лейкозом.

Однако с появлением современных диагностических техник, таких, как иммунофенотипирование и иммуногистохимия, диагноз миелоидной саркомы сегодня можно поставить гораздо более надёжно, чем раньше, с меньшей задержкой в установлении правильного диагноза и с меньшим числом изначальных диагностических ошибок (неправильных диагнозов). Так, Травек с соавторами описал успешное использование для иммуногистохимического окрашивания ткани коммерчески доступной панели моноклональных антител против миелопероксидазы , поверхностных антигенов CD68 , CD43 и CD20 для того, чтобы аккуратно и правильно диагностировать миелоидные саркомы и отличать их от лимфом. Сегодня в целях диагностики и дифференцировки миелоидных сарком и лимфом в основном используется иммуногистохимическая окраска при помощи моноклональных антител к антигенам CD33 и CD117 . Увеличивающаяся доступность и всё более точное и правильное использование проточной цитометрии также способствовала улучшению ранней и правильной диагностики этих опухолей.

Прогностическое значение

Специалисты расходятся во мнениях относительно прогностического значения наличия миелоидных сарком у пациентов с острым миелоидным лейкозом. В целом, принято считать, что наличие миелоидных сарком означает более худший прогноз, с худшим ответом на терапию, меньшей вероятностью получить ремиссию и худшей общей и безрецидивной выживаемостью. Однако другие специалисты считают, что само по себе наличие миелоидных сарком ассоциируется с другими неблагоприятными биологическими маркерами опухоли, такими, как экспрессия молекул адгезии, Т-клеточных антигенов, неблагоприятные цитогенетические аномалии, большая опухолевая масса (высокий уровень ЛДГ в крови или высокий бластный лейкоцитоз), и поэтому само по себе наличие миелоидных сарком не несёт никакой дополнительной прогностической информации и не является независимым прогностическим фактором.

Лечение

Как описано выше, миелоидные саркомы должны всегда рассматриваться как ещё одно проявление системного заболевания - острого миелоидного лейкоза, а не как изолированный локальный феномен, и потому должны лечиться системно по протоколам, предназначенным для лечения острого миелоидного лейкоза. Соответственно, у пациента как с первичной миелоидной саркомой, так и с недавно диагностированным острым миелоидным лейкозом, системная химиотерапия по протоколам, предназначенным для лечения острого миелоидного лейкоза (таким, как 7+3 , ADE , FLAG и др.), должна использоваться в качестве терапии первой линии . С учётом менее благоприятного, в среднем, прогноза у пациентов с миелоидной саркомой по сравнению с пациентами с ОМЛ с отсутствием экстрамедуллярных проявлений, может иметь смысл применение более агрессивных схем индукционной и консолидационной химиотерапии (например, ADE или HDAC вместо «7+3») и ранняя - в первой ремиссии - высокодозная химиотерапия и аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток . Локальное лечение в целом не показано и не является необходимым, так как миелоидные саркомы, как правило, довольно чувствительны к стандартной системной антилейкозной химиотерапии. Кроме того, локальное лечение (операция или лучевая терапия) сопряжено с риском осложнений (например, в случае операции - инфекций и кровотечений) и откладыванием начала химиотерапии, что при ОМЛ с его быстрым прогрессированием опасно. Исключением являются случаи, когда анатомическая локализация миелоидной саркомы угрожает функционированию того или иного жизненно важного органа (например, вызывает сдавление спинного мозга с нарушением функций тазовых органов или угрозу разрыва селезёнки, или непроходимость кишечника). В этом случае может быть показана экстренная операция или лучевая терапия на область поражения параллельно с возможно более ранним началом интенсивной противолейкозной химиотерапии. Также локальная лучевая терапия или операция могут быть паллиативной мерой для тех, кому нельзя химиотерапию ни в каком виде (что бывает редко - существуют альтернативные режимы для пожилых, ослабленных) или кто отказывается от неё.

Если миелоидная саркома персистирует (остаётся на месте) после завершения индукционной химиотерапии, тактика должна быть такой же, как и при резистентном (рефрактерном) остром миелоидном лейкозе - то есть, пробовать химиотерапию второй и третьей линии, не имеющую перекрёстной устойчивости с первым режимом, высокодозную химиотерапию и аллогенную трансплантацию стволовых гемопоэтических клеток. В дополнение или в качестве паллиативной меры (для тех кому нельзя дальнейшую химиотерапию) - но лишь в дополнение, а не вместо системной химиотерапии II или III линии, аллотрансплантации - может быть рассмотрено хирургическое удаление миелосаркомы или локальная лучевая терапия . Однако ни один из локальных методов не увеличивает выживаемость больных.

Пациенты с изолированной первичной миелоидной саркомой также должны получать системную противолейкозную терапию, а не местное лечение, так как развитие типичного «костномозгового» острого миелоидного лейкоза в скором времени (измеряемом неделями или месяцами) после установления диагноза первичной миелоидной саркомы практически неизбежно, а лечение обоих состояний одинаково. По факту таким пациентам в большинстве случаев и ставится диагноз «острый миелоидный лейкоз, начальные внекостномозговые проявления» соответствующей гистологической формы, а не диагноз «первичной миелоидной саркомы».

Пациенты, получавшие лечение по поводу острого миелоидного лейкоза, давшие после лечения рецидив в виде изолированной миелоидной саркомы, должны лечиться так же, как пациенты с системным рецидивом (то есть, при помощи химиотерапии II и III линий, аллогенной трансплантации костного мозга). Однако, как и в случае с любым рецидивом острого миелоидного лейкоза, прогноз обычно плохой, особенно если это не первый рецидив (чем больше количество уже перенесённых рецидивов, тем труднее добиться ремиссии при помощи химиотерапии, тем короче ремиссии, агрессивнее поведение опухоли и выше её устойчивость к химиотерапии).

Пациенты с «предлейкозными» состояниями, такими, как миелодиспластический синдром , хронический миелоидный лейкоз , истинная полицитемия и другие миелопролиферативные заболевания, в случае развития у них миелоидной саркомы должны получать лечение так, как если бы их заболевание трансформировалось в острый миелоидный лейкоз (или, в случае ХМЛ, претерпело «бластный криз»). То есть, опять-таки, они должны получать системную противолейкозную химиотерапию. С учётом того, что у пациентов с историей миелодиспластического или миелопролиферативного синдрома (в частности с бласттрансформацией ХМЛ) прогноз всегда хуже, чем у пациентов с de novo ОМЛ, для них имеет смысл более агрессивная индукционная и консолидационная химиотерапия и ранняя - в первой ремиссии - аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Ссылки

1. James, William D.; Berger, Timothy G.; et al. Andrews" Diseases of the Skin: clinical Dermatology. - Saunders Elsevier, 2006. - ISBN 0-7216-2921-0 .
2. Karlin L, Itti E, Pautas C; et al. (December 2006). «PET-imaging as a useful tool for early detection of the relapse site in the management of primary myeloid sarcoma» . Haematologica . 91 (12 Suppl): ECR54. PMID .
3. Burns A. Observations of surgical anatomy, in Head and Neck. - London: Royce, 1811. - P. 364.
4. King A (1853). «A case of chloroma». Monthly J Med . 17 : 17.
5. Dock G, Warthin AS (1904). «A new case of chloroma with leukemia». Trans Assoc Am Phys . 19 (64): 115.
6. Rappaport H. Tumors of the hematopoietic system // Atlas of Tumor Pathology, Section III, Fascicle 8. - Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1967. - P. 241–7.
7. Chevallier P, Mohty M, Lioure B; et al. (July 2008). «Allogeneic Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Myeloid Sarcoma: A Retrospective Study From the SFGM-TC» . J. Clin. Oncol . 26 (30): 4940. DOI :10.1200/JCO.2007.15.6315 . PMID . (недоступная ссылка)

Определение

Миелоидная саркома (хлорлейкоз, гранулоцитарная саркома, экстрамедуллярная миелоидная опухоль), представляет собой твердая опухоль, состоящая из незрелых белых кровяных клеток называемых миелобласты. Хлорома является экстрамедуллярным проявлением острого миелоидного лейкоза; другими словами, это сплошная масса лейкемических клеток, возникающих вне костного мозга.

Эпидемиология

Хлоромы встречаются редко; точных оценок их распространенности не хватает, но они встречаются редко даже врачами, специализирующимися на лечении лейкемии. Редко, хлорома может развиваться как единственное проявление рецидива после, по-видимому, успешного лечения острого миелоидного лейкоза. В соответствии с общим поведением хлоромов такое событие следует рассматривать как ранний вестник системного рецидива, а не как локализованный процесс. В одном обзоре 24 пациентов, у которых развились изолированные хлоромы после лечения острого миелоидного лейкоза, средний интервал до рецидива костного мозга составлял 7 месяцев (диапазон от 1 до 19 месяцев).

Хлоромы могут возникать у пациентов с диагнозом миелодиспластический синдром (МДС) или миелопролиферативные синдромы (например, хроническая миелогенная лейкемия (ХМЛ), полицитемия, существенный тромбоцитоз или миелофиброз). Обнаружение хлоромы считается фактическим доказательством того, что эти предраковые состояния превратились в острый лейкоз, требующий соответствующего лечения. Например, наличие хлоромы достаточно, чтобы указать, что хроническая миелогенная лейкемия вошла в фазу «взрыва».

Первичная хлорома

Почти во всех зарегистрированных случаях первичной хлоромы вскоре после этого развился острый лейкоз (медианное время развития острого лейкоза 7 месяцев, в пределах 1-25 месяцев). Таким образом, первичная хлорома может считаться начальным проявлением острого лейкоза, а не локализованным процессом и может рассматриваться как таковой. В тех случаях, когда развитие заболевания или маркеры указывают на прогрессирование острого промилеоцитарного лейкоза (AML3), лечение должно быть адаптировано к этой форме заболевания.

Локализация и симптомы

Хлоромы могут встречаться практически в любом органе или ткани. Наиболее распространенными областями поражения являются кожа (также известная как лейкемия cutis) и десны. Причастность кожи обычно проявляется в виде белесовых, поднятых, бляшек или узелков, которые на биопсии обнаруживаются в виде инфильтрации миелобластами. Обратите внимание, что лейкемия cutis отличается от синдрома Свитта, при котором кожа инфильтрируется зрелыми нейтрофилами в паранеопластический процесс.

К другим тканям, которые могут быть вовлечены, относятся:

• лимфатические узлы,
• тонкая кишка,
• средостение,
• легкие,
• эпидуральные области,
• матка,
• яичники,
• орбиты.

Симптомы хлоромы на этих участках связаны с их анатомическим расположением; хлоромы также могут быть бессимптомными и обнаруживаться случайно при оценке человека с острой миелоидной лейкемией.

Вовлечение центральной нервной системы, чаще всего принимает форму менингеального лейкоза или инвазии субарахноидального пространства лейкемическими клетками. Это состояние обычно рассматривается отдельно от хлоромы, так как оно требует других методов лечения. Истинные хлоромы (т.е. твердые лейкозные опухоли) центральной нервной системы чрезвычайно редки, но были описаны.

Диагностика

Окончательный диагноз хлоромы обычно требует биопсии рассматриваемого поражения. Исторически даже при биопсии тканей патологическая диагностика была важной проблемой, особенно у пациентов без явного ранее существовавшего диагноза острого миелоидного лейкоза. В одной из опубликованных серий по хлороме авторы заявили, что 47% пациентов изначально ошибочно диагностировались, чаще всего имели злокачественную лимфому.

Диагноз хлоромы можно сделать более надежным с использованием панели моноклональных антител против миелопероксидазы, CD68 , CD43 и CD20 , чтобы точно диагностировать хлорому посредством иммуногистохимии и дифференцировать ее от лимфомы. В настоящее время иммуногистохимическое окрашивание с использованием моноклональных антител против CD33 и CD117 основа диагностики.

Прогноз

Доказательные методы противоречат прогностическому значению хлором у пациентов с острым миелоидным лейкозом. В целом, они предсказывают более худший прогноз, с более слабым ответом на лечение и худшим выживанием, однако, есть сообщения о ассоциировании хлоромов в качестве биологического маркера с другими неблагоприятными прогностическими факторами и, следовательно, не имеют независимого прогностического значения.

Лечение

Как описано выше, хлоромы всегда следует рассматривать как проявления системного заболевания, а не изолированные локальные явления и рассматриваться как таковые. У пациента с недавно диагностированным лейкемией и связанной с ним хлорой систематическая химиотерапия против лейкемии обычно используется в качестве лечения первой линии, если не появляется указание на местное лечение хлоромы (например, компрессии спинного мозга). Хлоромы обычно довольно чувствительны к стандартной антилейкемической химиотерапии. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток следует рассматривать в подходящих пациентах с подходящим доступным донором, поскольку сообщалось о длительных ремиссиях.

Если после завершения индукционной химиотерапии сохраняется хлорома, можно рассмотреть местное лечение, такое как хирургическое лечение или лучевая терапия, хотя ни одно из них не влияет на выживание.

Пациенты с первичной хлорой обычно получают системную химиотерапию, поскольку развитие острого лейкоза является почти универсальным в краткосрочной перспективе после обнаружения хлоромы.

Пациенты с «прелейкемическими» состояниями, такими как миелодиспластические синдромы или миелопролиферативные синдромы, которые предрасполагают к развитию хлоромы, часто лечатся так, как если бы они уже трансформировались в острый лейкоз.